Expediente clinico nom 168-ssa1-1993

Expediente ClinicoExpediente ClinicoNOM-168-SSA1-1998NOM-168-SSA1-1998

Hospital General XOCOHospital General XOCO6 marzo 20076 marzo 2007

Dr Rodrigo Rene Hernandez Malagon Dr Rodrigo Rene Hernandez Malagon R3R3

Expediente ClinicoExpediente Clinico

Norma Oficial Mexicana NOM-168-Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998SSA1-1998

DefinicionesDefiniciones

Atension medica:Atension medica:

Conjunto de servicios que se proporcionan Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.proteger y restaurar su salud.


Expediente clinicoExpediente clinico: :

Conjunto de documentos escritos, Conjunto de documentos escritos, graficos e imagenologicos o de cualquier graficos e imagenologicos o de cualquier indole, en los cuales el personal de salud, indole, en los cuales el personal de salud, debera hacer los registros, anotaciones y debera hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su certificaciones correspondientes a su intervencion, con arreglo a las intervencion, con arreglo a las disposiciones sanitarias.disposiciones sanitarias.


InterconsultasInterconsultas::

Procedimiento que permite la participacion de otro Procedimiento que permite la participacion de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencion profesional de la salud a fin de proporcionar atencion integral al paciente, a solicitud del medico tratante.integral al paciente, a solicitud del medico tratante.

Los prestadores de servicios medicos de Los prestadores de servicios medicos de caracter publico, social y privado estaran caracter publico, social y privado estaran obligados a integrar y conservar el expediente obligados a integrar y conservar el expediente clinico en los terminos previstos en la NOM-168clinico en los terminos previstos en la NOM-168

Expediente ClinicoExpediente Clinico Datos generalesDatos generales::

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, nombre de la institucion a la que pertenece.nombre de la institucion a la que pertenece.

Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. Demas que senale las disposiciones sanitarias.Demas que senale las disposiciones sanitarias.

Los expedientes clinicos son propiedad de la Los expedientes clinicos son propiedad de la institucion y del prestador de servicios institucion y del prestador de servicios medicos, sin embargo, y en razon de tratarse medicos, sin embargo, y en razon de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberan conservarlos por un pacientes, deberan conservarlos por un periodo minimo de 5 anos.periodo minimo de 5 anos.


El medico, asi como otros profecionales o El medico, asi como otros profecionales o personal tecnico y auxiliar que personal tecnico y auxiliar que intervengan en la atencion del paciente, intervengan en la atencion del paciente, tendran la obligacion de cumplir los tendran la obligacion de cumplir los lineamientos de la NOM en forma lineamientos de la NOM en forma eticaetica..

La informacion contenida en el La informacion contenida en el expediente clinico sera manejada con expediente clinico sera manejada con discreciondiscrecion y y confidencialidadconfidencialidad, atendiendo , atendiendo a los principios a los principios cientificos y eticoscientificos y eticos que que orientan la practica medica.orientan la practica medica.


Las notas medicas, reportes y otros Las notas medicas, reportes y otros documentos que surjan como documentos que surjan como consecuencia de la aplicacion de la NOM-consecuencia de la aplicacion de la NOM-168, debera apegarse a los 168, debera apegarse a los procedimientos que dispongan las procedimientos que dispongan las Normas Normas Oficiales MexicanasOficiales Mexicanas relacionadas con la relacionadas con la prestacion de servicios de atencion prestacion de servicios de atencion medica.medica.

Expediente ClinicoExpediente Clinico ReferenciasReferencias::

NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicion de sangre humana y sus NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicion de sangre humana y sus componentes con fines terapeuticos.componentes con fines terapeuticos.

NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificacion Familiar.NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificacion Familiar. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencion y control de Tuberculosis en NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencion y control de Tuberculosis en

la Atencion Primaria de la Salud.la Atencion Primaria de la Salud. NOM-007-SSA2-1993, Atencion a la Mujer durante el embarazo, Parto y NOM-007-SSA2-1993, Atencion a la Mujer durante el embarazo, Parto y

Puerperio y del Recien Nacido.Puerperio y del Recien Nacido. NOM-008-SSA2-1993,Control de la Nutricion, Crecimiento y Desarrollo NOM-008-SSA2-1993,Control de la Nutricion, Crecimiento y Desarrollo

del Nino y del Adolescente.del Nino y del Adolescente. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencion, tratamiento y control de NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencion, tratamiento y control de

Enfermedades Bucales.Enfermedades Bucales. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencion, tratamiento y control del NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencion, tratamiento y control del

Cancer Del Utero y de la Mama en la Atencion Primaria.Cancer Del Utero y de la Mama en la Atencion Primaria. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencion, tratamiento y control de la NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencion, tratamiento y control de la

Diabetes Mellitus en la Atencion Primaria.Diabetes Mellitus en la Atencion Primaria. NOM-015-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiologica.NOM-015-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiologica. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevencion y control de las Infeccion es NOM-024-SSA2-1994, Para la prevencion y control de las Infeccion es

Respiratorias Agudas.Respiratorias Agudas. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacion de Servicios de Salud en NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacion de Servicios de Salud en

Unidades de Atencion Integral Hospitalaria Medico-Psiquiatrica.Unidades de Atencion Integral Hospitalaria Medico-Psiquiatrica.


Las notas medicas y reportes deberan contenerLas notas medicas y reportes deberan contener::

Nombre completo del paciente, edad, sexo, y en su Nombre completo del paciente, edad, sexo, y en su caso numero de cama o expediente.caso numero de cama o expediente.

Fecha, hora, nombre completo, y firma del que lo Fecha, hora, nombre completo, y firma del que lo elabora.elabora.

Expresarse en lenguaje tecnico medico, sin Expresarse en lenguaje tecnico medico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.tachaduras y conservarse en buen estado.

El expediente clinico se integrara atendienrdo a los El expediente clinico se integrara atendienrdo a los servicios prestados en: servicios prestados en: Consulta externa, urgencias y Consulta externa, urgencias y hospitalizacion.hospitalizacion.

Expediente ClinicoExpediente Clinico Del expediente en consulta Del expediente en consulta

externaexterna

Historia ClinicaHistoria Clinica:: Ser elaborada por el medico.Ser elaborada por el medico. Interrogatorio, exploracion fisica, Interrogatorio, exploracion fisica,

diagnosticos, tratamientos:diagnosticos, tratamientos:

Interrogatorio: ficha de Interrogatorio: ficha de identificacion, antecedentes identificacion, antecedentes heredo familiares, personales heredo familiares, personales patologicos ( ex-fumador, ex-patologicos ( ex-fumador, ex-alcoholico, ex-adicto), y no alcoholico, ex-adicto), y no patologicos, padecimiento actual patologicos, padecimiento actual (tabaquismo, alcoholismo y otras (tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones ) e interrogatorio por adicciones ) e interrogatorio por aparatos y sistemas.aparatos y sistemas.

Expediente ClinicoExpediente Clinico Exploracion fisica: habitus Exploracion fisica: habitus

exterior, signos vitales (pulso, exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tension arterial, temperatura, tension arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia cardiaca y respiratoria), asi como datos de respiratoria), asi como datos de cabeza, cuello, torax, abdomen, cabeza, cuello, torax, abdomen, miembros y genitales.miembros y genitales.

Resultados previos y actuales de Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y estudios de laboratorio, gabinete y otros.otros.

Terapeutica empleada y Terapeutica empleada y resultados obtenidos.resultados obtenidos.

Diagnosticos o problemas clinicosDiagnosticos o problemas clinicos

Expediente ClinicoExpediente Clinico Nota de evolucionNota de evolucion::

Elaborada por el medico cada vez que Elaborada por el medico cada vez que proporciona atencion al paciente proporciona atencion al paciente ambulatorio, de acuerdo al estado ambulatorio, de acuerdo al estado clinico del paciente.clinico del paciente.

Evolucion y actualizacion del cuadro Evolucion y actualizacion del cuadro clinico (tabaquismo, alcoholismo y clinico (tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones).otras adicciones).

Signos vitales.Signos vitales.

Resultados de los estudios de los Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnosticos y servicios auxiliares de diagnosticos y tratamiento.tratamiento.

Diagnosticos.Diagnosticos.

Tratamientos e indicaciones medicas, Tratamientos e indicaciones medicas, dosis via y perioricidad.dosis via y perioricidad.


Nota de interconsulta:Nota de interconsulta: Elaborada por el medico, requierida y quedara Elaborada por el medico, requierida y quedara

asentada en el expediente clinico.asentada en el expediente clinico. Criterios diagnosticos.Criterios diagnosticos. Plan de estudios.Plan de estudios. Sugerencias diagnosticas y tratamiento.Sugerencias diagnosticas y tratamiento.

Nota de referencia-trasladoNota de referencia-traslado:: Establecimiento que envia.Establecimiento que envia. Establecimiento receptor.Establecimiento receptor. Resumen clinico, motivo de envio, impresion Resumen clinico, motivo de envio, impresion

diagnostica, terapeutica empleada.diagnostica, terapeutica empleada.

Expediente ClinicoExpediente Clinico De las Notas medicas de De las Notas medicas de

UrgenciasUrgencias

InicialInicial:: Elaborada por el medico y Elaborada por el medico y

contener lo siguiente:contener lo siguiente: Fecha y hora en que se otorga Fecha y hora en que se otorga

el servicio.el servicio. Signos vitales.Signos vitales. Motivo de consulta.Motivo de consulta. Resumen del interrogatorio, Resumen del interrogatorio,

exploracion fisica, estado exploracion fisica, estado mental en su caso.mental en su caso.

Diagnostico o problemas Diagnostico o problemas clinicos.clinicos.

Resultados de estudios de los Resultados de estudios de los servicios auxiliares de servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento.diagnostico y tratamiento.

Tratamiento.Tratamiento. Pronostico.Pronostico.

Expediente ClinicoExpediente Clinico Nota de evolucionNota de evolucion::

Por el medico cada vez que proporciona Por el medico cada vez que proporciona atencion al paciente.atencion al paciente.

Interconsulta; debera quedar por escrito, tanto la Interconsulta; debera quedar por escrito, tanto la solicitud y la nota de interconsulta por el medico solicitud y la nota de interconsulta por el medico especialista.especialista.

De referencia-traslado.De referencia-traslado.


De las notas medicas en HospitalizacionDe las notas medicas en Hospitalizacion

De ingresoDe ingreso:: Por el medico que ingresa al paciente.Por el medico que ingresa al paciente. Signos vitales.Signos vitales. Resumen del interrogatorio, exploracion fisica y estado Resumen del interrogatorio, exploracion fisica y estado

mental en su caso.mental en su caso. Resultados de estudios en los servicios auxiliares y Resultados de estudios en los servicios auxiliares y

tratamiento.tratamiento. Tratamiento.Tratamiento. Pronostico.Pronostico.

Historia clinicaHistoria clinica


Nota de evolucionNota de evolucion:: Por el medico por lo menos una vez al dia.Por el medico por lo menos una vez al dia.

Nota de referencia-trasladoNota de referencia-traslado

Nota pre-operatoriaNota pre-operatoria::

Elaborada por el cirujano que va a intervenir al paciente.Elaborada por el cirujano que va a intervenir al paciente. Fecha de cirugia.Fecha de cirugia. Diagnostico.Diagnostico. Plan quirurgico.Plan quirurgico. Tipo de intervencion quirurgica.Tipo de intervencion quirurgica. Riesgo quirurgico (incluido, tabaquismo,alcoholismo y Riesgo quirurgico (incluido, tabaquismo,alcoholismo y

otras adicciones).otras adicciones). Cuidados y plan terapeutico pre-operatorio.Cuidados y plan terapeutico pre-operatorio. Pronostico.Pronostico.


Nota post-operatoriaNota post-operatoria:: Diagnostico pre-operatorio.Diagnostico pre-operatorio. Operacion planeada.Operacion planeada. Operacion realizada.Operacion realizada. Diagnostico post-operatorio.Diagnostico post-operatorio. Descripcion de la tecnica quirurgica.Descripcion de la tecnica quirurgica. Hallazgos transoperatorio.Hallazgos transoperatorio. Reporte de gasas y compresas.Reporte de gasas y compresas. Incidentes y accidentes.Incidentes y accidentes. Cuantificacion de sangrado.Cuantificacion de sangrado. Estudios de servicios auxiliares de diagnostico y Estudios de servicios auxiliares de diagnostico y

tratamiento transoperatorio.tratamiento transoperatorio.

Expediente ClinicoExpediente Clinico Ayudantes, instrumentistas, Ayudantes, instrumentistas,

anestesiologo y circulantes.anestesiologo y circulantes. Estado post-operatorio Estado post-operatorio

inmediato.inmediato. Plan de manejo y tratamiento Plan de manejo y tratamiento

postoperatorio inmediato.postoperatorio inmediato. Pronostico.Pronostico. Envio de piezas o biopsias Envio de piezas o biopsias

quirurgicas para examen quirurgicas para examen macroscopico e histopatologico.macroscopico e histopatologico.

Otros hallazgos de importancia Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados para el paciente relacionados con el quehacer medico.con el quehacer medico.

Nombre completo y firma del Nombre completo y firma del responsable de la cirugia.responsable de la cirugia.


Nota de egresoNota de egreso::

Elaborada por el Elaborada por el medico.medico.

Fecha de Fecha de ingreso/egreso.ingreso/egreso.

Motivo de egreso.Motivo de egreso. Diagnosticos finales.Diagnosticos finales. Resumen de la Resumen de la

evolucion y el estado evolucion y el estado actual.actual.

Manejo durante la Manejo durante la estancia hospitalaria.estancia hospitalaria.

Problemas cliicos Problemas cliicos pendientes.pendientes.

Plan de manejo y Plan de manejo y tratamiento.tratamiento.

Recomendaciones para Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.vigilancia ambulatoria.

Atencion de factores Atencion de factores de riesgo (tabaquismo, de riesgo (tabaquismo, alcoholismo y otras alcoholismo y otras adicciones).adicciones).

Pronostico.Pronostico. En caso defuncion, las En caso defuncion, las

causas de muerte causas de muerte acorde al certificado de acorde al certificado de defuncion y si se defuncion y si se solicito y obtuvo solicito y obtuvo estudio de necropsia estudio de necropsia hospitalaria.hospitalaria.

Expediente ClinicoExpediente Clinico Otros documentosOtros documentos::

Cartas de consentimiento bajo informacionCartas de consentimiento bajo informacion:: Nombre de la institucion.Nombre de la institucion. Nombre, razon o denominacion solcial del Nombre, razon o denominacion solcial del

establecimiento.establecimiento. Titulo del documento.Titulo del documento. Lugar y fehca en que se emite.Lugar y fehca en que se emite. Acto autorizado.Acto autorizado. Senalamiento de los riesgos y beneficios esperados Senalamiento de los riesgos y beneficios esperados

del acto medico.del acto medico. Autorizacion al personal de salud para la atencion de Autorizacion al personal de salud para la atencion de

contingencias y urgencias.contingencias y urgencias. Nombre completo y firma de testigos.Nombre completo y firma de testigos.

Expediente ClinicoExpediente Clinico Eventos minimos que requieren carta de Eventos minimos que requieren carta de

consentmiento bajo informacionconsentmiento bajo informacion::

Ingresos hospitalarios.Ingresos hospitalarios. Procedimientos de cirugia mayor.Procedimientos de cirugia mayor. Procedimientos que requieren anestesia general.Procedimientos que requieren anestesia general. Salpingoclasia y vasectomia.Salpingoclasia y vasectomia. Trasplantes.Trasplantes. Investigacion clinica en seres humanos.Investigacion clinica en seres humanos. De necropsia hospitalaria.De necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnosticos y terapeuticos considerados Procedimientos diagnosticos y terapeuticos considerados

por el medico como de alto riesgo.por el medico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrane mutilacion.Cualquier procedimiento que entrane mutilacion.


Hoja de egreso voluntarioHoja de egreso voluntario::

Por el medico.Por el medico. Nombre y direccion del establecimiento.Nombre y direccion del establecimiento. Fecha y hora de alta.Fecha y hora de alta. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita

el alta.el alta. Resumen clinico en su caso.Resumen clinico en su caso. Medidas recomendadas para proteccion de la salud del Medidas recomendadas para proteccion de la salud del

paciente y para la atencion de factores de riesgo.paciente y para la atencion de factores de riesgo. Nombre completo y firma del medico que otorge la responsiva.Nombre completo y firma del medico que otorge la responsiva. Nombre completo y firma de los testigos.Nombre completo y firma de los testigos.


Hoja de notificacion al Ministerio PublicoHoja de notificacion al Ministerio Publico::

Nombre, razon o denominacion social del establecimiento Nombre, razon o denominacion social del establecimiento notificador.notificador.

Fecha de elaboracion.Fecha de elaboracion. Identificacion del paciente.Identificacion del paciente. Acto notificado.Acto notificado. Reporte de lesiones del paciente,Reporte de lesiones del paciente, Agencia del Ministerio Publico a la que se notifica.Agencia del Ministerio Publico a la que se notifica. Nombre completo y firma del medico que realiza la Nombre completo y firma del medico que realiza la

notificacion.notificacion. Reporte de la causa de muerte sujeta a vigilancia Reporte de la causa de muerte sujeta a vigilancia

epidemiologica.epidemiologica.


La NOM-168-SSA1-1998 tiene La NOM-168-SSA1-1998 tiene concordancia parcialmente con concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la internacionales, establecidas por la OMSOMS..


BibliografiaBibliografia::

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clinico.1998, Del Expediente Clinico.

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