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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL

EXPEDIENTE CLINICO. JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidene de! C"#i$

C"ns%!i&" N'(i"n'! de N"r#'!i)'(i*n de Re+%!'(i*n F"#en"S'ni'ri", ("n %nd'#en" en !" dis%es" en !"s 'r/(%!"s 09r'((i"nes I, II XXI de !' Le Or+2ni(' de !' Ad#inisr'(i*nP34!i(' Feder'!5 0". r'((i"nes I, II, III, II, IX, X, XI, XII XXII5 10 ''r'd" A, r'((i"nes I IX, 7 r'((i"nes II, III, , 0,00, , 7 3!i#" 2rr'", 8 1 de !' LeGener'! de S'!%d5 1"., ". r'((i*n II in(is" (:, 08 r'((i*n II, ;,r'((i"nes III, XI XIII, 1, , 6 7 de !' Le Feder'! s"4re

Mer"!"+/' N"r#'!i)'(i*n5 1; 0 de! Re+!'#en" de !' LeGener'! de S'!%d en M'eri' de Pres'(i*n de Ser&i(i"s deAen(i*n M$di('5 0 r'((i"nes II III de! Re+!'#en" Ineri"r de!' Se(re'r/' de S'!%d, #e er#i" "rden'r !' %4!i('(i*n en e!Diario Ofcial de la Federacinde !' N"r#' O


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CONSIDERANDO >%e ("n e(?' 7 de di(ie#4re de 1998, en (%#!i#ien" de!'(%erd" de! C"#i$ de !" re&is" en e! 'r/(%!" 7, r'((i*n I de!' Le Feder'! s"4re Mer"!"+/' N"r#'!i)'(i*n, se %4!i(* en e!Diario Ofcial de la Federacine! r"e(" de !' reseneN"r#' O


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NOM-168-SSA1-1998

SECRETARIA DE SALBDS%4se(re'r/' de Re+%!'(i*n F"#en"S'ni'ri"Dire((i*n Gener'! de Re+%!'(i*n de !"sSer&i(i"s de S'!%dDire((i*n Gener'! de C'!id'd S'ni'ri' deienes Ser&i(i"sS%4se(re'r/' de C""rdin'(i*n Se("ri'!Se(re'ri'd" de! C"nse" N'(i"n'! de S'!%d

C""rdin'(i*n de S'!%d Men'! "si'! Psi@%i2ri(" Fr' ern'rdin"

A!&'re)"si'! Psi@%i2ri(" In'ni! Dr. J%'n N.N'&'rr""si'! Psi@%i2ri(" Dr. S'#%e! R'#/re)M"ren"

S%4se(re'r/' de Pre&en(i*n C"nr"! deEner#ed'desC""rdin'(i*n de i+i!'n(i' Eide#i"!*+i('Dire((i*n Gener'! Ad%n' de Eide#i"!"+/'Dire((i*n Gener'! de S'!%d Rer"d%(i&'Dire((i*n Gener'! de Es'd/si(' eIn"r#2i('Dire((i*n Gener'! de Ense'n)' en S'!%dDire((i*n Gener'! de Pr"#"(i*n ' !' S'!%dC"nse" N'(i"n'! de '(%n'(i*nC"nse" N'(i"n'! ("nr' !'s Adi((i"nesCenr" N'(i"n'! de Re?'4i!i'(i*nC""rdin'(i*n de Insi%"s N'(i"n'!es deS'!%dC"#isi*n N'(i"n'! de Ar4ir'e M$di("

CONSEJO DE SALBRIDAD GENERAL INSTITBTO DE SALBD EN EL ESTADO DE AGBASCALIENTES INSTITBTO DE SALBD EN EL ESTADO DE AJA CALIFORNIA SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE AJA CALIFORNIA SBR INSTITBTO GENERAL DE SERICIOS DESCENTRALIADOS DE SALBD

PBLICA EN EL ESTADO DE CAMPECE SECRETARIA DE SALBD H DESARROLLO COMBNITARIO EN EL ESTADO

DE COABILA SECRETARIA DE SALBD H IENESTAR SOCIAL EN EL ESTADO DE

COLIMA INSTITBTO DE SALBD EN EL ESTADO DE CIAPAS

DIRECCION GENERAL DE SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DECIBABA SECRETARIA DE SALBD DEL GOIERNO DEL D.F. SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE DBRANGO SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE GBANAJBATO SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE GBERRERO SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE IDALGO SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE JALISCO INSTITBTO DE SALBD EN EL ESTADO DE MEXICO SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE MICOACAN SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE MORELOS SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE NAHARIT SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE NBEO LEON SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE OAXACA SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE PBELA COORDINACION DE SALBD EN EL ESTADO DE >BERETARO SECRETARIA ESTATAL DE SALBD DE >BINTANA ROO SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE SAN LBIS POTOSI SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE SINALOA SECRETARIA DE SALBD PBLICA EN EL ESTADO DE SONORA SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE TAASCO SECRETARIA DE SALBD EN EL ESTADO DE TAMABLIPAS SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE TLAXCALA SECRETARIA DE SALBD H ASISTENCIA H SERICIOS DE SALBD EN EL

ESTADO DE ERACRB SECRETARIA DE SALBD H SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE

HBCATAN SERICIOS DE SALBD EN EL ESTADO DE ACATECAS


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NOM-168-SSA1-1998 SECRETARIA DE MARINA

Dire((i*n Gener'! de S'nid'd N'&'! SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

Dire((i*n Gener'! de S'nid'd Mi!i'r INSTITBTO MEXICANO DEL SEGBRO SOCIAL

Dire((i*n de Pres'(i"nes M$di('s INSTITBTO DE SEGBRIDAD H SERICIOS

SOCIALES PARA LOS TRAAJADORES DEL ESTADO

S%4dire((i*n Gener'! M$di(' SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO

INTEGRAL DE LA FAMILIADire((i*n de Re?'4i!i'(i*n Asisen(i' S"(i'!

PETROLEOS MEXICANOSGeren(i' de Ser&i(i"s M$di("s

INSTITBTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA INSTITBTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO

CAE INSTITBTO NACIONAL DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS INSTITBTO NACIONAL DE NEBROLOGIA H

NEBROCIRBGIA MANBEL ELACO SBARE INSTITBTO NACIONAL DE LA NBTRICION

SALADOR BIRAN INSTITBTO NACIONAL DE PEDIATRIA INSTITBTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA INSTITBTO MEXICANO DE PSI>BIATRIA INSTITBTO NACIONAL DE SALBD PBLICA

OSPITAL GENERAL DE MEXICO OSPITAL GENERAL DR. MANBEL GEA GONALE OSPITAL GENERAL DR. JBAN GRAAM CASASBS,

TAASCO OSPITAL INFANTIL DE MEXICO DR. FEDERICO

GOME ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA ACADEMIA MEXICANA DE CIRBGIA, A. C. ASOCIACION MEXICANA DE FACBLTADES H

ESCBELAS DE MEDICINA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA H

OSTETRICIA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE OSPITALES, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C. BNIERSIDAD NACIONAL ABTONOMA DE MEXICO

F'(%!'d de Medi(in' INSTITBTO POLITECNICO NACIONAL

Es(%e!' N'(i"n'! de Medi(in' "#e"'/' PROCBRADBRIA FEDERAL DEL CONSBMIDOR

Dire((i*n de In&esi+'(i*n >%/#i(" i"!*+i('


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0 In!rod"ccin E! Pr"+r'#' de Re"r#' de! Se("r S'!%d !'s#' !' #e"r/' de !' ('!id'd de !'

'en(i*n en !' res'(i*n de !"s ser&i(i"s de s'!%d, ("#" %n" de !"s rin(i'!es"4ei&"s @%e en #'eri' de s'!%d se de


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# O$%e!i&o

Es' N"r#' O


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'# (os pres!adores de ser&iciosmdicos de car)c!er p*$lico+ social, pri&ado es!ar)n o$ligados '

In!egrar , conser&ar el e-pedien!e clnicoen !"s $r#in"s re&is"s en !' reseneN"r#'5 !"s es'4!e(i#ien"s, ser2n

s"!id'ri'#ene res"ns'4!es, rese(" de!(%#!i#ien" de es' "4!i+'(i*n "r (%'n"?'(e '! ers"n'! @%e rese s%s ser&i(i"s en!"s #is#"s, indeendiene#ene de !' "r#'en @%e %ere ("nr''d" di(?" ers"n'!.

NOM-168-SSA1-1998 de! E=ediene C!/ni(". Gener'!id'des


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'. /odo e-pedien!e clnico+ de$er)

!ener los sig"ien!es da!os generales

'.#Ti", n"#4re d"#i(i!i" de! es'4!e(i#ien" , en s%('s", n"#4re de !' insi%(i*n ' !' @%e erene(e5

'.. En s% ('s", !' r')*n den"#in'(i*n s"(i'! de!r"ie'ri" " ("n(esi"n'ri"5

'.1 N"#4re, se=", ed'd d"#i(i!i" de! %s%'ri"5

'.2 L"s de#2s @%e se'!en !'s dis"si(i"nes s'ni'ri's.

'1 L"s e=edienes (!/ni("s s"n r"ied'd de !' insi%(i*n de! res'd"r de ser&i(i"s #$di("s, sin e#4'r+", enr')*n de r''rse de insr%#en"s e=edid"s en 4ene


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'2 El mdico, 's/ ("#" "r"s r"esi"n'!es " ers"n'! $(ni(" '%=i!i'r @%e

iner&en+'n en !' 'en(i*n de! '(iene,!endr)n la o$ligacin de c"mplirlos lineamien!os de la presen!e Norma+ en 3orma !ica ,pro3esional

'' (os pres!adores de ser&icios o!orgar)n lain3ormacin &er$al , el res"men clnicode4er2 ser s"!i(i'd""r es(ri", ese(i


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'7 /odas las no!asen e! E-pedien!e

ClnicoDe4er2n ("nener Fec8a+ 9ora+Nom$re Comple!o+As/ ("#"

!' Firma de :"ien la Ela$ora.

'#0 (as no!as en el e-pedien!e de$er)n

e-presarse en leng"a%e !cnico mdico+ sina$re&ia!"ras+ con le!ra legi$le+ sin enmendad"rasni !ac8ad"ras , conser&arse en $"en es!ado

NOM-168-SSA1-1998 de! E=ediene C!/ni(". Gener'!id'des


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4# is"ri' C!/ni('. De4er2 e!'4"r'r!' e! #$di(" ("ns'r2 de inerr"+'"ri",

e=!"r'(i*n /si(', di'+n*si("s, r''#ien"s, en e! "rdensi+%iene

4## Inerr"+'"ri".- De4er2 ener ("#" #/ni#"


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4. N"' de e&"!%(i*n. De4er2 e!'4"r'r!' e! #$di(" ('d' &e) @%e r""r(i"n''en(i*n '! '(iene '#4%!'"ri", de '(%erd" ("n e!es'd" (!/ni(" de! '(iene. Des(ri4ir2 !" si+%iene

4.# E&"!%(i*n '(%'!i)'(i*n de! (%'dr" (!/ni("in(!%id" '4'@%is#", '!("?"!is#" "r's 'di((i"nes:5

4.. Si+n"s &i'!es5 4.1 Res%!'d"s de !"s es%di"s de !"s ser&i(i"s

'%=i!i'res de di'+n*si(" r''#ien"5 4.2 Di'+n*si("s 4.'Tr''#ien" e Indi('(i"nes #$di('s, en e! ('s"

de #edi('#en"s, se'!'nd" ("#" #/ni#" d"sis, &/' eri"di(id'd5 En e! ('s" de ("nr"! de e#4'r')'d's, ni"s s'n"s,

di'4$i("s, ?ierens"s, enre "r"s, !'s n"'s de4er2nine+r'rse ("n"r#e ' !" es'4!e(id" en !'s N"r#'sO


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41 N"' de Iner("ns%!'. L' s"!i(i%d de4er2 e!'4"r'r!' e! #$di(" (%'nd" se re@%ier'

@%ed'r2 'sen'd' en e! e=ediene (!/ni(". L' e!'4"r' e! #$di(" ("ns%!'d", de4er2 ("n'r ("n 41# Crieri"s di'+n*si("s5 41. P!'n de es%di"s5 411 S%+eren(i's di'+n*si('s r''#ien"5 412 De#2s @%e #'r(' e! n%#er'! 7.1. 42 N"' de reeren(i'Kr's!'d". De re@%erirse, de4er2 e!'4"r'r!' %n #$di(" de! es'4!e(i#ien"

de4er2 'ne='rse ("i' de! res%#en ("n @%e se en&/' '!'(iene5 ("ns'r2 de

42# Es'4!e(i#ien" @%e en&/'5 42. Es'4!e(i#ien" re(e"r5 421 Res%#en (!/ni(", @%e in(!%ir2 ("#" #/ni#" I M"i&" de en&/"5 II I#resi*n di'+n*si(' in(!%id" '4'@%is#", '!("?"!is#"

"r's 'di((i"nes:5

IIITer'$%i(' e#!e'd', si !' ?%4".

NOM-168-SSA1-1998 C"ns%!'E=ern'


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5 De las No!as ;dicas en


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5. N"' de e&"!%(i*n. De4er2 e!'4"r'r!' e! #$di(" ('d' &e) @%e

r""r(i"n' 'en(i*n '! '(iene !'s n"'s se!!e&'r2n ' ee(" ("n"r#e ' !" re&is" en e!n%#er'! 6.. de !' resene N"r#'.

5.# En !"s ('s"s en @%e e! '(iene re@%ier'iner("ns%!' "r #$di(" ese(i'!is' de4er2@%ed'r "r es(ri", 'n" !' s"!i(i%d, !' (%'!re'!i)'r2 e! #$di(" s"!i(i'ne, ("#" !' n"' deiner("ns%!' @%e de4er2 re'!i)'r e! #$di("

ese(i'!is'. 51 De reeren(i'Kr's!'d". L's n"'s se !!e&'r2n ' ee(" ("n"r#e ' !"

re&is" en e! n%#er'! 6.0. de !' reseneN"r#'.

NOM-168-SSA1-1998


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6# De in+res". De4er2 e!'4"r'r!' e! #$di(" @%e in+res' '! '(iene

de4er2 ("nener ("#" #/ni#" !"s d'"s

si+%ienes 6## Si+n"s &i'!es5 6#. Res%#en de! inerr"+'"ri", e=!"r'(i*n /si('

es'd" #en'!, en s% ('s"5 6#1 Res%!'d"s de es%di"s en !"s ser&i(i"s

'%=i!i'res de di'+n*si(" r''#ien"5 6#2Tr''#ien"5 6#' Pr"n*si(". 6. is"ri' (!/ni('. L's n"'s se !!e&'r2n ' ee(" ("n"r#e ' !" re&is"

en e! n%#er'! 6.1. de !' resene N"r#'

NOM-168-SSA1-19988. De !'s n"'s #$di('s en "si'!i)'(i*n


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61 N"' de e&"!%(i*n. De4er2 e!'4"r'r!' e! #$di(" @%e ""r+'

!' 'en(i*n '! '(iene (%'nd" #en"s%n' &e) "r d/' !'s n"'s se !!e&'r2n 'ee(" ("n"r#e ' !" re&is" en e!n%#er'! 6.. de !' resene N"r#'.

62 N"' de reeren(i'Kr's!'d". L's n"'s se !!e&'r2n ' ee(" ("n"r#e

' !" re&is" en e! n%#er'! 6.0. de !'resene N"r#'.

NOM-168-SSA1-19988. De !'s n"'s #$di('s en "si'!i)'(i*n


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6' N"' Pre-"er'"ri'

De4er2 e!'4"r'r!' e! (ir%'n" @%e &' ' iner&enir '! '(ienein(!%end" ' !"s (ir%'n"s denis's e=(e" e! n%#er'! 8..7'r' es"s 3!i#"s:, de4er2 ("nener ("#" #/ni#"

6'# Fe(?' de !' (ir%+/'5

6'. Di'+n*si("5 6'1 P!'n @%ir3r+i("5 6'2Ti" de iner&en(i*n @%ir3r+i('5 6'' Ries+" @%ir3r+i(" in(!%id" '4'@%is#", '!("?"!is#"

"r's 'di((i"nes:5 6'4 C%id'd"s !'n er'$%i(" re-"er'"ri"s5

6'5 Pr"n*si(".

64 N"' Pre-'nes$si(', &i+i!'n(i' re+isr" 'nes$si(".

Se re'!i)'r2 4'" !"s !ine'#ien"s de !' N"r#'i&id'd O


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25/44

65 N"' P"s-"er'"ri'. De4er2 e!'4"r'r!' e! (ir%'n" @%e iner&in" '! '(iene, '! $r#in" de !' (ir%+/',

("nsi%e %n res%#en de !' "er'(i*n r'(i('d', de4er2 ("nener ("#"#/ni#"

65# Di'+n*si(" re-"er'"ri"5 65. Oer'(i*n !'ne'd'5 651 Oer'(i*n re'!i)'d'5 652 Di'+n*si(" "s-"er'"ri"5

65' Des(ri(i*n de !' $(ni(' @%ir3r+i('5 654 '!!')+"s r'ns"er'"ri"s5 655 Re"re de +'s's ("#res's5 656 In(idenes '((idenes5 657 C%'ni


26/44

66 N"' de e+res". De4er2 e!'4"r'r!' e! #$di(" de4er2 ("nener ("#"#/ni#"

66#Fe(?' de in+res"Ke+res"5 66.M"i&" de! e+res"5

661Di'+n*si("s


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7 De los repor!es del personal pro3esional+ !cnico ,

a"-iliar 7# "' de ener#er/'. 7. De !"s ser&i(i"s '%=i!i'res de di'+n*si("

r''#ien" #0 O!ros doc"men!os #0## Car!as de Consen!imien!o $a%o in3ormacin #0#. 9o%a de egreso &ol"n!ario #0#1 "' de n"i


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6.1 is"ri' C!/ni('

6.1.1 Inerr"+'"ri"

6.1. E=!"r'(i*n F/si(' 6.1.0 Res%!'d"s Pre&i"s A(%'!es de

L'4"r'"ri" G'4inee

6.1. Tr''#ien" E#!e'd" Res%!'d"s

O4enid"s 6.1. Di'+n"si(" Pr"4!e#'s C!/ni("s

NOM-168-SSA1-1998


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NOM-168-SSA1-1998

6.2 NOTA DE EVOLUCION

6.2.1 Evolucin y cuadro clnico6.2.2 Signos Vitales

6.2.3 Rdos Lab y Gabinete

6.2.4 iagnostico

6.2.! "to # osis$ Va$ %eriodicidad


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NOM-168-SSA1-1998

8 NOTAS MEDICAS HOSPITAL

&.1 '(GRES)

&.1.1 Signos Vitales

&.1.2 'nterrogatorio$ E*$ Edo +ental

&.1.3 Rdos Lab y Gabinete

&.1.4 "rata+iento

&.1.! %ronostico


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NOM-168-SSA1-1998

8.5 NOTA PREOPERATORIA

&.!.1 *ec,a de -iruga

&.!.2 iagnostico

&.!.3 %lan uir/rgico

&.!.4 "i0o de 'nterv. uir/rgica

&.!.! Riesgo uir/rgico

&.!.6 -uidados y "to 0reo0

&.!. %ronostico


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NOM-168-SSA1-1998

&..1 %reo0eratorio

&..2 )0eracin %laneada

&..3 )0eracin Realiada

&..4 %osto0eratorio

&..! escri0cin

&..6 5allagos "ranso0eratorios

&.. Re0orte de Gasasco+0resas

&..& 'ncidentes y accidentes

&..7 -uanti8icacin de sangrado

&..19 Estudios lab y gab transo0

&..11:yudante$ 'nstru+entista$

:nestesilogo

&..12 Edo 0ost; in+ediato

&..13


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1. DIETA .

. SOLBCIONES0. MEDICAMENTOS

. MEDIDAS ESPECIALESDECBIDADOS

. PROCEDIMIENTOS

6. SOLICITBD DE PARACLINICOS

INDICACIONES MEDICAS


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DIETA

Die' L/@%id"s C!'r"s

Die' L/@%id"s C"#!e"s Die' !'nd'

Die' sin irri'nes ni (/ri("s

Die' Asrin+ene

Die' 'r' di'4ei(", 18;; ('!"ri's

Die' !i(%'d' "r SNG, re'rir 0;; (( (K 6 ?s

Die' N"r#'!



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SOLBCIONES PARENTERALES

TIPO DE SOLBCIONES

INTERALOS ADITIOS

EJEMPLO SOL ARTMANN 1;;;(( 1 AMP CL PK8 S

SOL MIXTA 1;;; (( 1 AMP CL PK8 S



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MEDICAMENTOS

N"#4re de! Medi('#en"

Presen'(i*n D"sis e Iner&'!"s

Ani#i(r"4i'n"s Ceri'="n' 1 +. I (K1 ?s ini(i' :



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INDICACIONES MEDICASMedid's C%id'd"s

Si+n"s i'!es, &K %rn".

C%'ni


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PROCEDIMIENTOS

C"!"('(i*n de S. F"!e Tr'ns%rer'!

C"!"('r SNG

C"!"('r C'$er Tri!e L%#en

C"!"('r S"nd' Inr'!e%r'!

Reir'r S. F"!e Reir" de P%n"s de erid' >%ir%r+i(' ,

#''n' ;8 ?s .



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SOLICITBD DE PARACLINICOS

R= T*r'= P"r2i!, '?"r' .

L'4 C, >S, C"!eser"!, Tri+!i($rid"s

L'4 De%r'(i*n de Cre'inin' en Orin' de ?s

Pr"+r'#'r 'r' TC de Cr2ne"

Pr"+r'#'r 'r' C"!"n "r Ene#'


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