1. Culturally adapted health care, why and how?Kulturelt tilpassede helsetjenester, hvorfor oghvordan?Ole Mathis Hetta Senior Adviser Saami Public Health, MD Seniorrdgiver samisk samfunnsmedisin, lege21.12.2011 Ole Mathis Hetta

2. SMI NATION (PEOPLE)-SMIS - SAMENE Indigenous people of: Urbefolkning i Norge,Norway, Sweden, Finland, Sverige, Finland, Nord-Northern RussiaRussland Appr. 150.000, 50% of them Ca 150.000 i alt, ca 50%live in Norway bor i Norge Lapp or Lapplander is not an Lapp er ikke lenger enappropriate term about us, - akseptabel betegnelse foruse the term:same, heller ikke finn Smi people (Saami)bruk ordet same. 21.12.2011 Ole Mathis Hetta 3. ETT FOLK I 4 LANDONE PEOPLE ACROSS THE BORDERS - Smis live across borders of four Samene bor i 4 land , er ett folk, harcountries, but we are one peoplebodd her fra lenge fr nasjonalstatene We have in common across theble etablertstate borders: Vi har flgende felles symboler og Smi flagorganer p tvers av grensene: Smi National Day Febr. 6th Samisk flagg Smi National Anthem Samefolkets dag 6. februar Smi Parliaments in Norway, Samefolkets sangSweden, FinlandSameting i Norge, Sverige og Smi Council across theFinlandborders, including the Smis Samisk Rd hvor parlamentarikereliving in Russia. fra Sametingene og repr. forsamer i Russland mtesOle Mathis Hetta, 4. Indigenous and Tribal Peoples ConventionILO Convention no.169 1989 - Article 25 about Health1. Governments shall ensure that adequate health services are made available to the peoples concerned, or shall provide them with resources to allow them to design and deliver such services under their own responsibility and control, so that they may enjoy the highest attainable standard of physical and mental health.2. Health services shall, to the extent possible, be community-based. These services shall be planned and administered in co-operation with the peoples concerned and take into account their economic, geographic, social and cultural conditions as well as their traditional preventive care, healing practices and medicines.3. The health care system shall give preference to the training and employment of local community health workers, and focus on primary health care while maintaining strong links with other levels of health care services.Ole Mathis Hetta, 5. Communication as tool Kommunikasjon et ndvendig verkty Proper communication between patient and God kommunikasjon mellom pasient oghealth care provider is the most important helsetjenesteyter er det viktigstetool in all health care, - more important than verktyet i helsetjenesten, viktigere ennsurgery and drugs. kirurgi og medisiner. Communication is basic for creating trust and Kommunikasjon er avgjrende for confidence, making diagnosis and for the skape opp tillit, for stille diagnose ogtherapeutic process. for behandlingen. Communication is a complex process and too Kommunikasjon kan vre vanskelig ogoften underestimated.altfor ofte er betydningen av god Communication is not only a challengekommunikasjon ikke verdsatt hyt nok.language-wise, but as much a cultural Kommunikasjonsutfordringene er ikkechallenge. bare sprklige, men vel s mye kulturelle Obviously communication is even more God kommunikasjon er selvsagtchallenging and important when dealing withekstremt viktig nr det er tale ommental health, preventive health care andpsykisk helse, forbygging av sykdom oghealth promoton. helsefremmende arbeid.21.12.2011Ole Mathis Hetta 6. Pitfalls --- Fallgruber 1 Smi way of expressing is often Samisk uttrykksmte er ofte indirekteindirect and allegoric and outsiders willog billedlig, og fremmede vil ofteoften perceive the Smi patient as oppfatte samiske pasienters fram-being unclear, inaccurate and diffuse in stilling av sine symptomer som uklarhis/her description of symptoms. og diffus. In Smi language we often do not P samisk er det ikke vanlig snakkecompare pain as serious or weak pain,om sterke/store smerter, men enbut we use different words for beskriver med ulike betegnelser hvadescribing different kinds of pain.slag smerte en fler. Derfor vil en delTherefore many Smi patients do notsamiske pasienter ikke forst nrunderstand when a physician asks how legen spr om hvor alvorlig smertenserious the pain is. er. Handshaking in Smi context is Hndtrykk i samisk kontekst erdifferentforskjellig fra norsk og lst samisk hndtrykk blir lett feiltolket 21.12.2011Ole Mathis Hetta 7. Pitfalls --- Fallgruber 2 An important Smi core value is to En av de viktigste kjerneverdier ibe self-reliant. This is learnt from samisk tenking og oppdragelse er ie-early childhood through thebiergejupmi klare seg selv. Derforupbringing process. As a resultskjer det at mange samiske pasientermany Smi will not seek help and sker helsehjelp mye seinere ennhealth care as early as advisable. nskelig. Being silent to a proposal does not Den som tier samtykker er helt feil imean agreeing in Smi context. samisk kontekst. Consultations by traditional Bruk av tradisjonelle healere/practitioners is more common thanhelbredere er vanligere enn iamong the majority population. befolkningen for vrig. There are considerable differences Det er store forskjeller i oppfattelsenin world view and understanding of av helse og sykdom blant samer andhealth and disease compared to the majoritetsbefolkningenmajority population.21.12.2011 Ole Mathis Hetta 8. Expectations to Health Care Forventninger til helsetjenesten Particularly the elderly Smi belong to a Eldre samer, srskilt den eldre generasjonen tilhrerstigmatized generation.en stigmatisert gruppe. Many elderly consider the State and the Mange gamle/eldre betrakter staten og offentligePublic services as a threat they have atjenester som noe en m holde seg unna dypdeep mistrust. mistillit . Smi patients, living in the Smi Samiske pasienter som bor i de samiske kommunenemunicipalities, are more dissatisfied with the er mindre fornyd med helsetjenester ennhealth care services than the majority majoritetsbefolkningen i Nord-Norge:population in Northern Norway: Mindre fornyd med legetjenester Less satisfied with the services of the Mindre fornyd med at legen ikke kanphysicians kommunisere p samisk Less satisfied with the lack of Smi Misforstelser pga sprk, oppsto ofterefluency by the physician Mange nsker ikke bruke tolk Misunderstandings due to language (Tdnlf, 6,2006 Nystad)occurred more often Many do not want to use interpreter(Tdnlf, 6,2006 Nystad)21.12.2011 Ole Mathis Hetta 9. Psykotisk eller samisk? Psychotic or Smi?Prof. Tore Srli has made this statement in 2003:Norwegian psychotherapists treatsmi and norwegian patients alike.The result may become pressuretowards assimilation, wrongdiagnosis and inadequate treatment.Lack of insight into smi culture mayresult in misinterpretation ofsymptoms.Ole Mathis Hetta 10. 4 mter mte utfordringer p4 ways of approaching problems/challenges incultural context The skilled observation (= det kyndige blikk) The unskilled observation (= det ukyndige blikk) The blinded observation(= det dde blikk) The declining observation(= det vegrende blikk)Merete Saus: Kontekstuelt barnevern. Lokalsamfunnet som klient i barnevernet, 2006 Grethe Dunfjeld: Nr likheten er s stor, er det vanskelig se forskjellen, 200621.12.2011Ole Mathis Hetta 11. Det kyndige blikkThe skilled observationWhen an insider observes andunderstands an observedDet kyndige blikk ersituation or practice; he/sheblikk fra innsiderenknows what the observation som forstr detmeans and he/she is conscioushan/hun ser og vet at han/hun forstr detabout his/her own knowledgeabout the phenomena.(e.g: Case 1a,1b,1c) (Eksempel: case 1a,1b,1c)21.12.2011Ole Mathis Hetta 12. Case 1aA Saami nurse is helping En samisk sykepleier stelleran elderly Saami woman,en eldre samisk kvinne,and they talk together praten mellom dem grnaturally and in a uanstrengt og i en litthumoristic tone. The nurse humoristisk tone. Sykepleierexplains what the doctor forteller og forklarer om hvahas told about the patientslegen har sagt om pasientensdisease and the old womansykdom og den gamle sprasks questions to get to for f vite mer.know more. 21.12.2011 Ole Mathis Hetta 13. Case 1bAn old Smi man was admitted to a local hospital forEn eldre same ble innlagt p et lokalsykehus fordiagnostics and observation of a bad cough.observasjon og diagnostisering pga alvorlig hoste. AltEverybody on the health care side were concernedhelsepersonell fryktet TB som kunne smitte tilabout him having TB that could be transmitted to andre. Han var svrt urolig p sykehuset ogother people. He was very restless and wanderedvandret omkring og ville slett ikke vre p rommetaround and would not stay in the room he was given.som han hadde ftt anvist. P den tredje dagen etterOn the third day after he had not slept for 2 nights,at han ikke hadde sovet de siste 2 nettene, var hanhe started to become confused and aggressive. Anforvirret og aggressiv. En eldre samisk sykepleierelder Smi nurse asked the man why he would notspurte han hvorfor han ikke ville sove, hvortil hansleep. He answered that he could not find hissvarte at ikke kunne finne sin soveplass.restingplace. The nurse got hold of a reindeer-skinSykepleieren fikk tak i et reinskinn som hun la overthat she put on top of a madrass on the floor in theen madrass p rommet og fjernet sykehussengen.room and removed the hospitalbed. The manMannen gikk og la seg og sov i timevis og klarnetimmediately got down on the skin and slept foropp.hours and cleared up.21.12.2011Ole Mathis Hetta 14. Case 1cMeahccastan-terapija =Out-in-the-nature therapyUtmarks-terapiSami men are often not talkative in therapy-Samiske menn har en tendens til bli svrt stille og siersituations, they rather keep silent and close their ikke meget i terapisituasjoner, lukker seg inne.mouth and mind. For bte p dett har SANKS (Samisk nasjonaltIn order to overcome this situation SANKS kompetansesenter psykisk helse) utviklet en(Sami National Centre for Mental Health) have behandlingsmodell kalt Meahccastan-terapija,developed the concept out in the nature(Utmarks-terapi) hvor scenen for samtale og behandlingtherapy the scene for psychiatric treatment is flyttes fra et kontor eller behandlingsrom ut i naturen,not an office or a therapy-room, but out inunder pen himmel eller et telt.nature under open sky or in a tent. They move En flytter ut i en situasjon hvor den samiske mannento a scene where the man masters the common normalt kan vise sine mestringsevner, og der er det ogschallenges and will be able to talk also aboutlettere snakke om hverdagslige ting, men ogs ompersonal matters. This is used in treatment ofproblematiske temaer.psychiatric patients, in family therapy and Dette er brukt i behandlingen av psykiatriske problemer,alcohol and drug addicted patients in primary innen familieterapi, alkohol- og stoffavhengighet bde icare and specialistcare. primr og i spesialisthelsetjenesten. 21.12.2011Ole Mathis Hetta 15. Det ukyndige blikk The unskilled observationDet ukyndige blikk erWhen a stranger who isblikket til denunfamiliar with the culture and utenforstende. Han/hundoes not understand the vet at han/hun ikke ser altsom er se. Han/hun vetsituation/practice that isat det er mye i denneobserved, and he/she is aware kulturen han/hun ikke ser,of his /her lack of og derfor ikke forstr.understanding. (Eksempel: case 2)(e.g.: Case 2) 21.12.2011Ole Mathis Hetta 16. Case 2 En norsk barnevernpedagog er pA Norwegian child welfare officer is senthjemmebesk hos en reindriftsame-on home visit to a reindeer-rearingfamilie for vurdere en bekymrings-family to assess a notification of worry melding som barnevernet harthat the child welfare office hadmottatt.received.Under samtalen og besket skjnnerDuring the visit the child welfare officer barnevernspedagogen at hun ikkeunderstands that she is not able to do er i stand til gjre en fagligher job due to cultural incompetency . forsvarlig vurdering fordi hun ikkeShe returns to the office and asks a kan tolke signalene og forklaringene.person with Saami cultural competenceHun ber om at en samiskto accompany her at a new visit to the barnevernskyndig foretar et nyttsame family to assist her in that job. hjemmebesk sammen med henne.21.12.2011 Ole Mathis Hetta 17. Det dde blikkThe blinded observationWhen a person does notDet dde blikk er blikket tilunderstand what is observed,den utenforstende som ikkeis unfamiliar with the situationser alt som er se, men erhelt uten mistanke om ator practice, but is unaware ofhan ikke ser alt.this shortcoming.(det ukjente er og forblir(= the unknown realitiesikke-eksisterende, det become/remain non- ukjente fornektes existant)eksistere)(e.g: Case 3a, 3b)(Eksempel: case 3a, 3b)21.12.2011 Ole Mathis Hetta 18. Case 3aThe municipal medical officer in a Saami Kommunelegen i en samiskmunicipality in Northern Norway denies kommune benekter at det erthat he can notice any cultural differenceskulturforskjeller mellom dein his medical practice between the Saamisamiske innbyggerne og de norske innflytterne iinhabitants and the others. legekonsultasjoner. SamtidigAt the same time he tells that hesier han at han opplever svrtexperiences the Saami patients as beingmange av de samiskevery odd, not communicative and having pasientene som sre, som litevery high expectations about what he pne og ofte med altfor store krav og forventninger til hvashould do for them. han kan hjelpe dem med.21.12.2011 Ole Mathis Hetta 19. Case 3bA young Smi woman was givenEn ung samisk kvinne ble satt p antipsykotiskantipsychotic drugs by a psychiatrist after behandling av en psykiater etter at hun haddeshe had told him about her dreams. Shefortalt han om sin drm. Hun fortalte at huntold him that she had dreamt about an hadde drmt om at en ulykke kom til hende,accident that was going to happen in nearog hadde i drmmen ftt vite hvem som kom tilfuture and that she in the dream told whowould be killed in that accident. Her omkomme i ulykken. Hun fortalte at hennesgrandmother had come to her in thebestemor hadde kommet til henne og advartdream and warned her. Only about a week henne i drmmen.after her dream a snowmobile accident Bare en uke etter drmmen skjedde enkilled her brother and her boyfriend; shesnscooterulykke hvor hennes bror og kjrestewas pregnant with his child. After thisincident she was having a lot of self-omkom ,og hun var gravid med hans barn. Etterreproach for failing to prevent the ulykken hadde hun mye selvbebreidelser fordiaccident. She had no other psychotichun ikke hadde klart forhindre ulykken. Hunsymptoms or signs beside of telling about hadde ingen andre tegn p psykisk sykdom ennher dream.denne drmmen. 21.12.2011 Ole Mathis Hetta 20. Det vegrende blikkThe declining observationWhen somebody observes Er blikket som ser og forstr,and understands what ismen ikke vil forholde seg tilobserved, but declines to dette, men velger oversetake into account what isseen and understood. utfordringen, vil ikke forholde(= consciously declines to seg til det. relate himself/herself to (=fornekter sannhet med the truth)vitende og vilje)(e.g.: case 4) (Eksempel: case 4) 21.12.2011Ole Mathis Hetta 21. Case 4 En sosialsjef i en kommune i Nord-A Chief Social Welfare Officer in a municipality inNorge blir oppmerksom p at i etNorthern-Norway becomes aware of that a greatbygdelag i kommunen bor det nesten bare samer og de utgjr faktisk enproportion of the inhabitants in that municipality betydelig del av kommunens totalehave Saami heritage. He had never been toldinnbyggertall. Han har aldri hrt dette omtalt av andre p kommunehuset ogabout this by anybody, and he had never seen thishan har heller ikke sett samer omtalt imentioned in any documents or municipal plans. noen slags kommunale dokumenter eller kommunens internettsider.He does not want to bother anybody about his Han nsker ikke ta dette opp meddiscovery since he does not expect that thisrdmannen eller andre da han ikkeinformation is unknown for his colleagues or willventer mte noen positiv forstelse for sin oppdagelse, samtidig tenkerbe appreciated. He also thinks that taking the han at tjenesteytingen vil bliSaami perspective into his work will justvanskeliggjort og bli mer komplisert om samisk kulturell innfallsvinkel skullecomplicate and create more work. He thereforenyttes i saksbehandling ogkeeps quiet about the Saami problem as manyklientbehandling for personer fra dette bygdelaget.of his colleagues at the municipal administration. Han tier, som svrt mange andre p kommunehuset!! 21.12.2011 Ole Mathis Hetta 22. Kulturkompetanse og kulturforstelse(Kilde: Vigdis Stordahl: Kulturmte og terapi i Spmi, 2004)Cultural competency and Cultural understanding Kulturforstelse: En innsikt som gir Cultural understanding: Knowledgekompetanse i jobbe analytiskaquired that makes you competentmed mellommenneskelig to work i an analytical way withproblematikk i flerkulturelle s velchallenges in multicultural andsom enkulturelle kontekster monocultural contexes. Kulturkompetanse: Det kunnskaps- Cultural competence: The insights,, handlings- og vurderingsgrunnlagknowledge , and competence wevi utstyres med gjennom vokse aquire by growing up in a certainopp i en bestemt kultur. Dennecultural context. This competencykompetansen kvalifiserer primrtprimarily enables us to master thefor deltakelse i et spesifikt moralsk challenges within that specificog kulturelt fellesskap.cultural and moral society. 21.12.2011Ole Mathis Hetta 23. Like tjenester likeverdige tjenesterEqual services - equivalent services Equal health care to all De fleste vil vre enig i atcitizens most people will like helsetjenester til alleagree to this er riktig og viktig Equal health care to all Like helsetjenester er ikkecitizens does not imply det samme somequivalent health care to all likeverdige helsetjenester To provide equivalent health For oppn likeverdigecare to minority populationshelsetjenester til enrequires that culturalminoritetsbefolkning, madaptation is implemented tjenestene tilpasseskulturelt og sprklig21.12.2011Ole Mathis Hetta 24. Tjenester for mindretalls- ogflertallsbefolkningMinority and majority careEqual services may on theLike helsetjenester kan psurface be alike, but in overflaten synes vre likereality not suited for the gode, men er i virkelighetenSmi. They are not knapt brukbare for denequivalent when they are samiske befolkningen. De ernot adapted to Smi cultureikke likeverdige uten vreand Smi living conditions,tilpasset samisk kultur,and Smi language is not samisk virkelighetsoppfatningused in communication with og levekr og kommunisertthe patients. In this wayp samisk.they do not reach toeveryone equally.Ole Mathis Hetta, 25. Hva er det samiske som skal vektlegges?What are the Saami aspects to beemphasized?3 grupper problemstillinger 3 themes Sprk og kommunikasjon Language and communication Samisk identitet Saami identity Samisk kultur i helse Saami culture i the health context21.12.2011 Ole Mathis Hetta