Nefropatía por contraste hot topics 4.0
-
Upload
epistemonikos -
Category
Healthcare
-
view
53 -
download
0
Transcript of Nefropatía por contraste hot topics 4.0
![Page 1: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/1.jpg)
HOT TOPICSNefropatía por Contraste
Reunión ClínicaServicio Medicina InternaHospital Dr. Sótero del Río
Dr. Felipe ErpelDra. Erica Koch
Dr. Arnaldo MarínDra. Cristina Meneses
Santiago, 28 de enero de 2014
![Page 2: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/2.jpg)
TEMARIO
Generalidades sobre la Nefropatía por Contraste (NPC).
Controversias sobre las Terapias Preventivas actualmente usadas.
Importancia de los Outcomes críticos.
Conclusiones y recomendaciones finales.
![Page 3: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/3.jpg)
INTRODUCCIÓN:Relevancia del Problema
1.- Frecuente o ¿ frecuentemente temido?
Cada año se realizan 60 millones de estudios radiológicos con contraste. (1)
Tercera causa de falla renal aguda en pacientes hospitalizados. (2)
En pacientes con riesgo incidencia hasta 25%. (3)
(1) Johnson et al. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 17:5, 1989.
(2) Nash K et al. Am J Kidney Dis 2002;39:930-6.
(3) Morcos et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-13.
![Page 4: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/4.jpg)
2.- Consecuencias
0,44 % de incidencia de nefropatía que requiere diálisis. (1)
Aumenta tiempo de estadía y costos. Deterioro de función renal puede ser
irreversible. Aumenta mortalidad. (2)
INTRODUCCIÓN: Relevancia del Problema
(1) Freeman et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-73.
(2) McCullough et al. Am J Med. 1997;103:368-75.
![Page 5: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/5.jpg)
Nefropatía por Contraste: Generalidades
Aumento de 0,5 mg/dl o 25% de creatinina posterior a exposición de contraste.
Función renal basal es el principal determinante de su deterioro. (1)
Suele ser transitoria (peak 3 días, retorno a basal 10 días). (2)
En pacientes sin factores de riesgo, el riesgo es menor al 1%.
Patogénesis: vasoconstricción renal, bajo flujo medular, daño tóxico/oxidativo tubular.
(1) Freeman et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-73.(2) Marenzi et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1780-5
![Page 6: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/6.jpg)
Barret et al. N ENGL J MED 2006; 354: 379-86.
![Page 7: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/7.jpg)
Nefropatía por Contraste: Fisiopatología
European Heart Journal 2012; 33: 2007-2015
![Page 8: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/8.jpg)
Nefropatía por Contraste: Generalidades
Medidas preventivas propuestas: Contrastes no iónicos iso-osmolares o de baja osmolaridad. Volemización con solución salina vs solución de bicarbonato
de sodio. N-acetilcisteína. Hemofiltración/hemodiálisis profiláctica. Vasodilatadores: teofilina, análogos de prostaciclina
(iloprost), fenoldopam, etc. Estatinas. Citrato de sodio oral. Ácido ascórbico. Suspensión de fármacos pre-procedimiento: AINEs, IECA,
ARA-II.
![Page 9: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/9.jpg)
OBJETIVOS
Determinar “hot topics” en NPC. Seleccionar la mejor evidencia
relacionada al “hot topic”. Analizar la evidencia obtenida. Asumir una postura respecto al “hot
topic” planteado. Objetivos secundarios:
Introducir al concepto de outcome crítico para la toma de decisiones
![Page 10: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/10.jpg)
METODOLOGÍA
Equipo de residentes plantea 10 preguntas consideradas “hot topic”.
Staffs seleccionan las 5 preguntas más relevantes.
Se realiza búsqueda amplia de la evidencia disponible en: Epistemonikos Tripdatabase Pubmed Google scholar
![Page 11: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/11.jpg)
Fig. 1
MBE: Outocomes Sustitutos
JAMA evidence 2 edition 2008; 317
![Page 12: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/12.jpg)
Fig. 1
MBE: Outcomes Sustitutos
JAMA evidence 2 edition 2008; 317
![Page 13: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/13.jpg)
Fig. 1
MBE: Outcomes Sustitutos
Nefropatía por contraste
Intervención
Cambio en la diuresis, cambio en la creatinina
MortalidadNecesidad de
diálisisMorbilidad
derivada de falla renal
![Page 14: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/14.jpg)
MBE: ¿Qué considerar para seleccionar un outcome?
Definir los outcomes: críticos, importantes pero no críticos, baja importancia (por los investigadores, pacientes y público).
Redefinir los outcomes a la luz de la evidencia encontrada.
Elaborar un juicio clínico considerando los outcomes encontrados y su relevancia consensuada al respecto. J Clin Epidem 2011;64;4; 395-400
![Page 15: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/15.jpg)
Fig. 1
MBE: ¿Qué considerar para seleccionar un outcome?
J Clin Epidem 2011;64;4; 395-400
![Page 16: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/16.jpg)
PREGUNTAS CLÍNICAS “HOT TOPIC”
1. En pacientes adultos, ¿es mejor la solución de bicarbonato de sodio isotónica versus solución salina isotónica, para prevenir la nefropatía por contraste?
2. En pacientes adultos con falla renal crónica, ¿el uso de N-acetilcisteína versus placebo previene la nefropatía por contraste?
3. En pacientes adultos con nefropatía por contraste, ¿es mejor la hemodiálisis/hemofiltración versus el aporte de volumen para mejorar la función renal?
4. En pacientes con falla renal, ¿el uso de medios de contraste iso osmolares en comparación con los de baja osmolaridad, son mejores para prevenir la nefropatía por contraste?
5. En pacientes que están recibiendo tratamiento con IECA o ARA-II, ¿su retiro previo a examen con contraste versus su mantención ayuda a prevenir la nefropatía por contraste?
![Page 17: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/17.jpg)
En pacientes adultos,
¿es mejor la solución de bicarbonato de sodio isotónica versus solución salina isotónica, para prevenir la nefropatía por contraste?
![Page 18: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/18.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 19: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/19.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 20: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/20.jpg)
2. Selección de la mejor RS
![Page 21: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/21.jpg)
3. Generación de la Matriz
Creador del protocolo de bicarbonato
![Page 22: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/22.jpg)
4. SoF (Summary of Findings) y Conclusión
El uso de bicarbonato no disminuye la necesidad
de hemodiálisis ni la mortalidad.
![Page 23: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/23.jpg)
En pacientes adultos con falla renal crónica, ¿el uso de N-acetilcisteína
versus placebo previene la nefropatía por contraste?
![Page 24: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/24.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 25: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/25.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 26: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/26.jpg)
2. Selección de la mejor RS
![Page 27: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/27.jpg)
3. Generación de la Matriz
![Page 28: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/28.jpg)
3. Generación de la Matriz
![Page 29: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/30.jpg)
4. SoF y Conclusión
El uso de n-acetilcisteína no disminuye la necesidad de
hemodiálisis ni la mortalidad.
![Page 31: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/31.jpg)
En pacientes adultos con nefropatía por contraste,
¿es mejor la hemodiálisis/hemofiltración versus el aporte de volumen para mejorar la función renal?
![Page 32: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/32.jpg)
Sin evidencia disponible
Todos los estudios orientados a prevención.
Pregunta mal formulada.
Diálisis tiene indicaciones específicas.
Poco ético comparar diálisis (gold standard) con aporte de volumen como tratamiento.
![Page 33: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/33.jpg)
En pacientes con falla renal,
¿el uso de medios de contraste iso osmolares en comparación con los de baja osmolaridad, son mejores para prevenir la nefropatía por contraste?
![Page 34: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/34.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 35: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/35.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 36: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/36.jpg)
2. Selección de la mejor RS
![Page 37: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/37.jpg)
3. Generación de la Matriz
![Page 38: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/38.jpg)
3. Generación de la Matriz
![Page 39: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/39.jpg)
4. SoF y Conclusión
low osmolar for contrast nephropathy Patient or population: patients with contrast nephropathy Settings: Intervention: low osmolar
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect (95% CI)
No of Participants (studies)
Quality of the evidence (GRADE)
Comments Assumed risk Corresponding risk
Control Low osmolar Mortality 7 per 1000 9 per 1000
(2 to 39) RR 1.38 (0.33 to 5.79)
1491 (9 studies)
⊕ ⊕ ⊕ ⊕ * high
El uso de Iodinaxol no reduce mortalidad
![Page 40: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/40.jpg)
En pacientes que están recibiendo tratamiento con IECA o ARA-II,
¿su retiro previo a examen con contraste versus su mantención ayuda a prevenir la nefropatía por contraste?
![Page 41: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/41.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 42: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/42.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 43: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/43.jpg)
1. Búsqueda de la evidencia
![Page 44: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/44.jpg)
2. Selección de la mejor Evidencia
![Page 45: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/45.jpg)
Existe sólo 1 estudio clínico randomizado en donde se evalúe la suspensión de los IECAS o ARAII en la prevención de la nefropatía por contraste, que no muestra diferencias significativas.
El estudio, de mala calidad metodológica, no permite realizar conclusiones al respecto.
3. Conclusión
![Page 46: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/46.jpg)
Y usted, recomendaría…
N- acetilcisteína?
Bicarbonato de sodio versus solución salina?
Medio de contraste iso-osmolar o de baja osmolaridad?
Suspensión de IECA-ARA II?
![Page 47: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/47.jpg)
Links a Matrices
http://www.epistemonikos.org/documents/183aa2fbedc85c6791fe746b637f6136fb72ae48/shared_matrix/52d5329fd5d70f22c2ee9269
http://www.epistemonikos.org/documents/f1d7a453dfd3d05951a1d4cd80f887700c4161e7/shared_matrix/523376b7a2e3a9531556f29b
http://www.epistemonikos.org/documents/f70df83d25e532c59db67a7fecaf9f56852eb176/shared_matrix/52e67a51d5d70f2dbf908727
![Page 48: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/48.jpg)
Muchas gracias
![Page 49: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/49.jpg)
Recomendaciones finales
La NPC es frecuente, grave, costosa y de alguna forma un marcador de calidad en seguridad de los servicios médicos, a este respecto, recomendamos para la población en riesgos:
Mantener un intravascular adecuado con hidratación
Es posible considerar eventualmente el uso de bicarbonato para prevención
A pesar de ser bastante inocuo N-acetilcisteína, no recomendamos su uso
![Page 50: Nefropatía por contraste hot topics 4.0](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051101/58e7398c1a28ab49038b4ee1/html5/thumbnails/50.jpg)
Recomendaciones finales
La NPC es frecuente, grave, costosa y de alguna forma un marcador de calidad en seguridad de los servicios médicos, a este respecto, recomendamos para la población en riesgos:
No existe evidencia categórica respecto al tipo de contraste. A pesar de ello en el Sótero hay disponible contraste de baja osmolaridad (Ioversol)
Hay evidencia escasa y de mala calidad para suspender IECA o ARA II para prevenir NPTC
No recomendamos, el uso de terapias de reemplazo renal para tratar la NPTC, a no ser que paciente además con criterios específicos de mecerla