1

แนวทางการฟ นฟสภาพผปวยบาดเจบไขสนหลง (spinal cord injury rehabilitation) รวบรวมโดย

นพ.อรญ รตนพล กลมงานเวชกรรมฟ นฟ รพ.ลำาปาง

คำาจำากดความบาดเจบไขสนหลง (spinal cord injury) หมายถง การบาดเจบไขสนหลงรวมถงรากประสาททอยในโพรงของกระดกสนหลง ดงนนจงรวมถง cauda equina ซงเปนรากประสาททออกจากสวนปลายของไขสนหลงดวย นอกจากนยงสามารถแบงระดบการบาดเจบของไขสนหลงไดเปน 2 ประเภทใหญๆ คอ1.Tetraplegia (อมพาตของแขนขาทงสองขาง) หมายถง ภาวะออนแรงของแขนและขาทงสองขางจากการบาดเจบไขสนหลงตงแตระดบ T1 ขนไป2. Paraplegia (อมพาตครงลาง) หมายถง ภาวะขาออนแรงทงสองขาง จากการบาดเจบไขสนหลงสวนอกระดบท T2 ลงมาและสามารถแบงประเภทความรนแรงของการบาดเจบไดเปน 2 ประเภท คอ1. Complete cord injury (ไขสนหลงบาดเจบทงหมด) หมายถง ไขสนหลงระดบนนเสยหายทงหมด ไขสนหลงสวน กระเบนเหนบซงอยลางสด (S4-5) ขาดการตดตอกบสมอง โดยทราบจากการตรวจการทำางานของกลามเนอและการรบความรสกในระดบ S4-5 (กลามเนอหรดทวารหนก การรบความรสกรอบทวารหนกและในรทวารหนก) 2. Incomplete cord injury (ไขสนหลงบาดเจบไมทงหมด)

2

หมายถงไขสนหลงทบาดเจบเสยหายไมทงหมด ไขสนหลงสวนกระเบนเหนบซงอยลางสด (S4-5) ยงสามารถทำางานได (ม sacral sparing) โดยสามารถทราบไดจากการตรวจการทำางานของกลามเนอและการรบความรสกในระดบ S4-5 (กลามเนอหรดทวารหนก การรบความรสกรอบทวารหนกและในรทวารหนก)เปนพยาธสภาพชนดไมสมบรณ ผปวยมกำาลงกลามเนอ หรอมการรบร หมายเหต : การตรวจการทำางานของประสาทในระดบ S4-5 ทำาไดโดย ตรวจความสามารถในการขมบกลามเนอหรด และการตรวจความรสกรอบๆ และภายในทวารหนกการประเมนระดบการบาดเจบไขสนหลง ปจจบนนยมใขการประเมนตามรปแบบของ American Spinal Injury Association (ASIA) โดยมการแบงประเมนเปน 3 สวน ไดแกสวนท 1 การตรวจระบบประสาทสงการ เพอประเมน motor level โดยการตรวจประเมนระดบกำาลงกลามเนอมดหลก ขางละ 10 มด ทง 2 ขางของรางกายในทานอนหงายสวนท 2 การตรวจระบบประสาทรบความรสก pin prick และ light touch เพอประเมน sensory level ตามจดหลกของ 28 dermatome ทง 2 ขางของรางกายสวนท 3 การตรวจทวารหนก (PR) เพอประเมนการทำางานของประสาทในระดบ S4-5 รวมถงการตรวจ reflex ในระดบ S4-5 เชน bulbocavernosus reflex และ anal reflex เพอใหทราบวาผปวยพนจากภาวะ spinal shock แลวหรอไม ซงสวนใหญอยระหวาง 3 วนถง 6 สปดาห

3

การประเมนขางตนจะทำาใหทราบถง ระดบการบาดเจบไขสนหลง หรอ Neurological level of injury (NLI) ซงนอกจะทำาใหทราบระดบและความรนแรงของการบาดเจบไขสนหลง ยงนำาไปสการกำาหนดเปาหมายและวางแผนการรกษาฟ นฟ การตดตามการฟ นตวของพยาธสภาพของไขสนหลง รวมทงชวยในการพยากรณโรค นอกจากนยงมการประเมนความรนแรงของพยาธสภาพ ซงเรยกวา ASIA Impairment Scale (AIS) โดยแบงแบงเปน 5 ระดบ ดงน A = Complete คอ เปนอมพาตสมบรณ ไมสามารถควบคมกลามเนอหรดทวารหนก และไมสามารถรบรความรสกจากใน และ/หรอรอบทวารหนก (No sacral sparing) B = Sensory Incomplete คอ เปนอมพาตแตยงรบรความรสกไดในสวนทตำากวา NLI รวมกบสามารถรบความรสกในทวารหนก และ/หรอ

4

รอบทวารหนก แตไมมการทำางานของประสาทสงการในสวนทเปนอมพาต (sacral sparing) C = Motor incomplete คอ ยงมการทำางานของประสาทสงการตำากวา NLI และมากกวาครงหนงของจำานวนกลามเนอมดหลกทใตตอ NLI มกำาลงกลามเนอนอยกวาระดบ 3 D = Motor incomplete คอ ยงมการทำางานของประสาทสงการตำากวา NLI และจำานวนกลามเนอมดหลกอยางนอยครงหนงทอยตำากวา NLI มกำาลงกลามเนอตงแตระดบ 3 ขนไป E = Normal คอ ประสาทสงงาน ประสาทรบความรสกและการขบถายกลบฟ นเปนปกต

การฟ นฟสภาพผปวยบาดเจบไขสนหลง เปนกระบวนการดแลซงประกอบดวย

1. การดแลและจดการปญหาทเกดจากโครงสรางและหนาทของรางกายทเปลยนไป เชน ปญหาเรองการหายใจ ปญหาเรองการขบถายปสสาวะอจจาระ การปองกนและรกษาอาการปวด เปนตน *

2. การฟ นฟความสามารถดานตางๆ เชนการดแลตนเอง (self care) และการเคลอนท (mobility) ดวยวธการทางกายภาพบำาบดและกจกรรมบำาบด

3. การชวยเหลอใหผปวยสามารถกลบเขาสสงคมได

ทงนโดยผปวยและครอบครวมสวนรวมในการกำาหนดเปาหมายการฟ นฟ**

5

การดแลและจดการปญหาทเกดจากโครงสรางและหนาทการทำางานของรางกายทเปลยนไป

1.การดแลกระดกสนหลงทหก 1.1 การรกษาแบบ conservative เชน skull traction 1.2 การรกษาโดยการผาตด เปนวธทเหมาะสมทสดสำาหรบ unstable fractures หรอในกรณทมเศษกระดกกดทไขสนหลงหรอรากประสาท โดยขอดของการผาตดคอ - ชวยลดการกดทบทไขสนหลงหรอรากประสาท จะเพมโอกาสทำาใหไขสนหลงและรากประสาทฟ นตวได มากยงขน - ชวยตรงใหกระดกสนหลงมความมนคงใกลเคยงของเดม - ชวยใหผปวยออกลกออกฝกนอกเตยงไดไวขน โดยในระยะฟ นฟสภาพ ควรมการใสประกบลำาตว (spinal orthosis) หลงจากผาตด 3-5 เดอน ไดแก

- Philadelphia collar, SOMI brace เหมาะกบ Fx สงกวา T8

- Taylor brace เหมาะกบ FX ระดบ T8-T10

- Jewette brace เหมาะกบ Fx ระดบ T11,12 และ L1

- Chairback brace เหมาะกบ Fx ระดบ L2-5

2. การดแลระบบหายใจ

6

ผปวยบาดเจบไขสนหลงทสงกวาระดบ C4 มกจำาเปนตองอาศยเครองชวยหายใจ สวนการบาดเจบของไขสนหลงตงแตระดบ C4 ลงมาถง T6 ผปวยมกใชกลามเนอกะบงลม (diaphragm) หายใจเขาไดแตยงมการออนแรงของกลามเนอระหวางชองซโครง (intercostal muscle) และกลามเนอหนาทอง สงผลใหความจปอด (vital capacity ;VC) ลดลงและไมสามารถไอไดอยางมประสทธภาพ จงเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจไดงาย

ภาวะแทรกซอนทมกพบ

1.ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) 2. เสมหะอดกน (secretion obstruction) 3.ปอดอกเสบ (pneumonia) 4. ระบบหายใจลมเหลว (respiratory failure) การดแล ประกอบดวย

1.การใหออกซเจน อาจตองใสทอตอกบเครองชวยหายใจ กรณทม respiratory failure 2.การใหยาขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะ

3. การใชวธการทางกายภาพบำาบด ไดแก

3.1 การจดทาถายเทเสมหะ (postural drainage) รวมกบการเคาะ/กดสนปอด การดดเสมหะ เพอปองกน

7

การคงคางของเสมหะอยางนอยวนละ 2 ครง

3.2 การฝกหายใจ (breathing exercise)

- การฝกหายใจโดยใชกลามเนอกะบงลม ซงเรมทำาไดตงแตผปวยเรมหายใจไดเองขณะใสเครองชวย

หายใจอย

- การฝกหายใจโดยใชแรงตานนำาหนกวางบนหนาทอง เมอผปวยหายใจไดเองโดยไมใชเครองชวยแลว

อาจคอยๆ เพมนน. 0.5 -2 กก.วางบนหนาทองตานการหายใจ ทำาประมาณ 5-10 ครง/รอบ ทก 1-2

ชม. เพอชวยใหกลามเนอกะบงลมแขงแรงขน

- การฝกกลามเนอหายใจโดยใชเครองมอ (inspiratory muscle training ; IMT) โดยใช incentive

spirometer โดยฝกบรหาร 1 ครงเวน 1 นาท ชดละ 5 ครง วนละ 3-4 ชดหรอทก 1-2 ชม.

3.3 การชวยไอ (assisted cough) ในกรณทผปวยไอออกเองไมไดหรอไอไดเบาๆ อาจชวยไอโดยการใชมอ

สองขางกดหนาทองบรเวณใตลนป ในจงหวะทผปวยหายใจออกหลงการหายใจเขาลกๆ

8

หมายเหต : หอผปวยอาจมการบนทก VC ผปวยกลม tetraplegia ทกวน เพอตดตามดผลการฝกและเฝา ระวงภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจ

3. การดแลระบบหวใจและหลอดเลอด

ในระยะ spinal shock จะมการขยายตวของหลอดเลอดทำาใหความดนโลหตลดตำาลงจากระบบประสาทซมพาเทตกบกพรอง โดยเฉพาะอยางยงในรายทมพยาธสภาพสงกวาไขสนหลงระดบ T6 ( T6-L2 เปนตนกำาเนดของ ระบบประสาทซมพาเทตกทควบคมการทำางานของหลอดเลอดตางๆ ในชองทอง) เปาหมายของการฟ นฟคอ ใหผปวยนงหรอยนไดโดยไมมอาการหนามด เปนลม และปองกนภาวะแทรกซอน ไดแก

3.1 ภาวะความดนโลหตตกขณะเปลยนทา (postural hypotension) มกเกดในผปวยบาดเจบไขสนหลงระดบสงทมการสญเสยการทำางานของระบบประสาท sympathetic ในชวงแรกหลงการบาดเจบ โดยเฉพาะขณะเปลยนทาจากทานอนราบเปนทานงหรอทายนอยางรวดเรว ทำาใหเลอดทไหลเวยนในชองทองและขาไมสามารถไหลกลบไดตามปกต สงผลใหเลอดไหลกลบสหวใจลดลงและเกดภาวะความดนโลหตตำาขณะเปลยนทาได ผปวยจะรสกหวว เวยนศรษะ หนามดและหนาซดในขณะทเปลยนทาเอาศรษะขน กรณวดความดนโลหต systolic จะลดลง > 20 มม.ปรอท และ/หรอ ความดนโลหต diastolic ลดลง > 10 มม.ปรอท ภายใน 3 นาทหลงเปลยนทาจากนอนเปนนง หากการบาดเจบไขสนหลงอยในระดบตำากวา T6 หรอเปน incomplete injury อาการดงกลาวมกไมรนแรงและดขนเรวภายในสองสามสปดาหหลงเรมการฟ นฟ

9

การปองกน - หลกเลยงการนอนนานหรอการเปลยนทาทางอยางทนททนใด และเฝาระวงความดนโลหตขณะเปลยนทา - หลกเลยงภาวะขาดนำา และแกไขภาวะซด (ถาม) - ใชผายด (elastic bandage) พนขาทงสองขางหรอใสถงนองผายด (elastic stocking) กอนใหผปวยลกนง หรอลงจากเตยง หากยงมอาการ อาจพจารณาใชผายดพนหนาทอง (abdominal binder) รวมดวย - คอยๆ ปรบองศาของหวเตยงขนครงละ 15 องศา คงไวนานอยางนอย 4 นาท แลวคอยๆ ปรบหวเตยงขนเรอยๆ จนกวาจะนงตวตรงได 90 องศา รวมกบตดตามอาการและวดความดนโลหตเปนระยะ หรอฝกโดยใชเตยงปรบยน (tilt table)

การรกษา

- โดยการปรบศรษะผปวยใหตำาลงบนเตยง กรณทกำาลงนงรถเขนแบบมาตรฐาน ใหกระดกรถเขนไปขางหลงใหศรษะผปวยตำาลงหรอปรบพนกเอนลงกรณนงรถเขนแบบปรบเอนนอนได

3.2 ภาวะรเฟลกซประสาทอตโนมตผดปกต (Autonomic dysreflexia : AD)

เปนภาวะฉกเฉนทมกเกดกบผปวยบาดเจบไขสนหลงในระดบทสงกวา sympathetic outflow ทมาเลยงบรเวณชองทอง (ระดบ T6 ขนไป) ทำาใหสมองไมสามารถควบคมรเฟลกซซมพาเทตกไดตามปกต เมอมสงเรามากระตนอวยวะภายในหรอบรเวณตำากวาการบาดเจบของไขสนหลง จะเกด

10

การทำางานของระบบประสาท sympathetic ทมากเกนไปในบรเวณใตตอการบาดเจบไขสนหลง ทำาใหหลอดเลอดจะหดตวและความดนโลหตสงขนอยางเฉยบพลนมากกวา 20 มม.ปรอท ทำาใหผปวยมอาการปวดศรษะ ขนลก ในขณะทระบบประสาท parasympathetic ทยงปกตจะตอบสนองเพอใหเกดภาวะสมดล โดยทำาใหหวใจเตนชาลง หลอดเลอดสวนบนขยายตวทำาใหมหนาแดง คดจมก เหงอออกบรเวณใบหนาและแขน หากเกดภาวะนและไมไดดแลจนมระดบความดนโลหตสงเปนเวลานาน อาจเกดอนตรายถงชวต ขณะทในรายทมพยาธสภาพแบบ incomplete กมโอกาสพบไดแตมความรนแรงนอยกวา

สาเหต เกดจากมสงเราทกอใหเกดความเจบปวด (noxious stimuli) มากระตนในบรเวณใตตอระดบการบาดเจบไขสนหลง โดยตวอยางสงกระตนทพบบอย ตามลำาดบ ไดแก - กระเพาะปสสาวะโปงพองเกน (overdistended bladder) จากสายสวนอดตนหรอหกพบ หรอมนวในกระเพาะปสสาวะ - อจจาระแขงคางอดแนนในลำาไสสวนปลาย (fecal impaction) จากทองผกหลายๆ วน - มการกระตนปลายประสาทรบความเจบปวดทผวหนง เชน แผลกดทบ แผลไหม เลบขบ ฯลฯ - ปวดประจำาเดอน หรอขณะคลอดบตร

การรกษา ถอเปนกรณทตองใหการรกษาอยางรบดวน เพราะถาความดนโลหตสงมากทำาใหเกดเสนเลอดในสมองแตกได โดย

- จดผปวยอยในทานงหรอใหศรษะสง เพอลดความดนโลหต

11

- ประเมนสญญาณชพทก 3 – 5 นาท ในระหวางดแลจนกวาความดนโลหตจะปกต

- หาสาเหตและรบจดการกบสงเราทกระตนผปวย เชน ประเมนและแกไขภาวะคงคางของปสสาวะ

(urinary retention) โดยการแกไขการหก พบ งอของสายสวนหรอเปลยนสายสวนกรณอดตน/สวน

ปสสาวะทง

- ถากำาจดสาเหตแลวอาการไมดขน ยงมระดบความดน systolic สงกวา 150 มม.ปรอท อาจพจารณาใหยา

ลดความดน เชน Nifedipine (ใหเคยวกลน) หรอ hydralazine จนความดนลงมาปกต

4. การดแลระบบขบถายปสสาวะ

ภาวะกระเพราะปสสาวะทำางานผดปกตจากระบบประสาท (Neurogenic bladder dysfunction) ในผปวยบาดเจบไขสนหลง อาจแบงไดเปน 2 ประเภทหลกๆ คอ

Neurogenic detrusor overactivity

Detrusor acontractility

สาเหต ภาวะกระเพาะปสสาวะทมความไวเกน พบในผทมไขสนหลงบาดเจบระดบ

ภาวะทกระเพาะปสสาวะไมมการหดตว หรอหดตวนอย มกเกดในผบาด

12

เหนอสวนควบคมการขบถายปสสาวะ (S2-4)

เจบไขสนหลงท conus medullaris หรอ cauda equina

อาการ - มกพบอาการปสสาวะไมออกหรอปสสาวะออกแตเหลอคางมาก และมกพบปสสาวะเลดราดหรอกลนไมอย-สวนใหญมกพบรวมกบภาวะกลามเนอหรดไมคลายตวขณะกระเพาะปสสาวะบบตว (Detrusor-Sphincter-Dyssynergia ; DSD) ซงมกทำาใหความดนในกระเพาะปสสาวะสงมากจนสงผลใหมภาวะแทรกซอนในไต เชน vesicoureteric reflux (VUR) ได

มกพบอาการปสสาวะไมออก แตมปสสาวะเลดออกมาเมอมปสสาวะในกระเพาะปสสาวะมากจนไหลทนออกมา (overflow incontinence) หรออาจมปสสาวะเลดราดเวลาไอ จาม หรอเบง เนองจากหรดทอปสสาวะคลายตว (stress incontinence)

เปาหมายของการฟ นฟระบบขบถายปสสาวะ

1. ใหถายปสสาวะออกไดและมปสสาวะเหลอคาง (postvoiding residual urine ; PVR) นอยทสด โดยแรงดนของกระเพาะปสสาวะอยในเกณฑทไมเปนอนตรายตอระบบทางเดนปสสาวะ

13

2. คงสภาพการทำางานของไตและ ปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกบระบบทางเดนปสสาวะ เชน ตดเชอทางเดนปสสาวะ. นว ปสสาวะไหลยอนกลบไปทไต (vesicoureteric reflux) และภาวะไตวาย

3. ปสสาวะไมเลดราด

วธการฝกการขบถายปสสาวะ 1. การสวนปสสาวะเปนระยะ (Intermittent catheterization, IC) โดยผปวยทมคณสมบตเหมาะสมกบวธนควรจะสามารถนงทรงตวไดด มกำาลงกลามเนอมอและแขนเพยงพอ ไมมปญหาดานการรบร และใหความรวมมอในการฝก เปนการสวนปสสาวะเปนระยะวนละ 4-6 ครงรวมกบการควบคมนำาดมของผปวย โดยใหดมนำา 400 มล.ในชวงรบประทานอาหารแตละมอและ 200 มล. ในเวลา 10.00, 14.00, 16.00, 20.00 หลงจากนนใหงดดมนำา การดมนำาสมำาเสมอตลอดวนจะทำาใหมปสสาวะลงสกระเพาะปสสาวะอยางสมำาเสมอใกลเคยงปกตกลาวคอไมนอยเกนไปอนอาจทำาใหความเขมของปสสาวะเพมขนจนเกดการตดเชอและเกดนวไดงาย และไมมากขนาดททำาใหกระเพาะปสสาวะถกดนจนโปงพอง สวนการสวนปสสาวะเปนการสวนดวยเทคนคสะอาด (clean intermittent catheterisation ; CIC) ในชวงแรกมกใหสวนเปนเวลาทก 4-6 ชวโมง เชน เวลา 6.00, 10.00, 14.00, 18.00, 22.00 น. หรอถกวาน ทงนกำาหนดเวลาในการสวนปสสาวะควรไมใหรบกวนการใชชวตประจำาวน

14

หลงฝกจนผปวยสามารถสวนปสสาวะไดเอง จะทำาใหกระเพาะปสสาวะอยในภาวะสมดล (balance bladder) จงไมตองคาสายสวน เมอตองกลบไปอยบานกยงคงตองควบคมการดมนำาและสวนปสสาวะตามเวลา

ในกรณทมปสสาวะซมโดยผปวยไมรสกระหวางเวลาสวน อาจมการพจารณาให bladder relaxant รวมดวย เชน oxybutinin chloride, trospium chloride

ในกรณทผปวยเรมปสสาวะไดเอง และจำานวนปสสาวะทสวนไดนอยลง กลดจำานวนการสวนลง

นอยกวา 200 มล. เปลยนเปนสวนทก 8 ชม.

นอยกวา 150 มล. เปลยนเปนสวนทก 12 ชม.

นอยกวา 100 มล. Check residual urine วนละ 1 ครง

นอยกวา 80 มล. Check residual urine สปดาหละ 2 ครง

นอยกวา 50 มล. Check residual urine สปดาหละครง

เมอ residual urine < 50 มล. ยตการสวนและถอวาการฝกหดประสบความสำาเรจ

ขอควรระวง ปรมาณปสสาวะทสวนไดในแตละครง ไมควรมากกวา 500 มล. เนองจากจะทำาใหเกดภาวะกระเพาะปสสาวะคราก ( bladder

15

overdistension ) ทำาใหการฟ นตวของกลามเนอผนงกระเพาะปสสาวะชาลง ควรพจารณาปรบนำาดมหรอระยะเวลาในการสวนใหม

ภาวะแทรกซอนทอาจพบไดในผปวยทสวนปสสาวะเปนระยะ ไดแก การตดเชอทางเดนปสสาวะ นวในกระเพาะปสสาวะ การบาดเจบทอปสสาวะ

ทงนการขบถายปสสาวะดวยวธการสวนปสสาวะเปนระยะ ควรใหผปวยบนทกปรมาณนำาดม ความถในการปสสาวะหรอสวนปสสาวะ ปรมาณปสสาวะทเบงถายไดในแตละครง ปรมาณปสสาวะเหลอคางทสวนได รวมถงความถและปรมาณปสสาวะเลดราด โดยบนทกตามเวลาในแตละวนเพอพจารณาปรบเวลาและปรมาณการดมนำาใหเหมาะสมและสมพนธกบปรมาณปสสาวะ (Bladder diary)

2. การคาสายสวนปสสาวะ (Indwelling Urethral Catheterization) มกเปนทางเลอกสำาหรบผทไมตองการสวนปสสาวะเปนระยะ ไมสามารถสวนปสสาวะไดเองเชน ผปวย tetraplegia และไมมผดแลทสามารถสวนปสสาวะเปนระยะตามเวลาใหได หรอปสสาวะเลดราดควบคมไมได ซงมขอดอยกวาวธแรกคอมความเสยงทจะทำาใหเกดการตดเชอหรอเกดนวในทางเดนปสสาวะมากกวา และอาจทำาใหกระเพาะปสสาวะหดเลกลงในระยะยาวถากระเพาะปสสาวะหดเกรง (ปองกนไดดวยการใหทาน anticholinergic)

ขอควรปฏบตสำาหรบผปวยคาสายสวนปสสาวะ

- แนะนำาใหดมนำาอยางนอยวนละ 2-3 ลตร

16

- คอยดแลสายปสสาวะไมใหอดตน หรอหกงอ การตดเทปตรงสายสวนควรทำาใหถกตองไมดงรงจนเกดแผลบรเวณอวยวะเพศ

- เลอกขนาดสายสวนใหเหมาะสม สำาหรบเพศชายควรเลอกใชขนาด 16 F ซงมบอลลนขนาด 5 มลเพราะสายใหญกวาน อาจทำาใหสารคดหลงของตอมตางๆ ในทอปสสาวะออกไมสะดวก เกดการตดเชอหรอเกดฝหนองไดงาย

- เปลยนสายสวนอยางสมำาเสมอ ทก 2 – 4 สปดาห โดย sterile technique- พจารณาใหยาลดความดนกระเพาะปสสาวะกลม anti-cholinergic ในกรณทวดความดนกระเพาะปสสาวะสงเกน. 40. เซนตเมตรนำา เพอปองกนปญหากระเพาะปสสาวะหดคาง (contracted bladder) ในระยะยาว

ภาวะแทรกซอนทอาจพบไดในผปวยทคาสายสวนปสสาวะผานทางทอปสสาวะ ไดแก การตดเชอทางเดนปสสาวะ นวในกระเพาะปสสาวะ การบาดเจบตอทอปสสาวะ ทอปสสาวะตบและมความเสยงตอการเกดมะเรงกระเพาะปสสาวะ โดยเฉพาะในรายทคาสายมาเปนเวลานานและมปจจยเสยงอน เชน การสบบหร

3. การคาสายสวนปสสาวะทางหนาทอง (Indwelling Suprapubic Catheterization) มกใชในผปวยทจำาเปนตองคาสายสวนปสสาวะ แตมปญหาทอปสสาวะตบ อกเสบหรอฉกขาด ผทเคยคาสายผานทางทอปสสาวะแตประสบปญหาสายตนบอยหรอใสสาย

17

ผานทอปสสาวะยาก วธนมขอดคอ ไมเกดการบาดเจบของทอปสสาวะ สะดวกสำาหรบการมเพสสมพนธ(โดยเฉพาะในผชาย) และสะดวกสำาหรบการทำาความสะอาด (โดยเฉพาะในผหญง)

4.การสวมถงยางตอลงถงเกบปสสาวะ ใชสำาหรบผปวยชายทมปสสาวะซมเลดตลอดและไมตองการสวน ซงขอเสยของวธการนคอตดเชองาย อาจเปนแผลทผวหนง และปสสาวะมกเหลอคางมาก

5.การใชผารองซบปสสาวะ (diaper) เปนวธทผปวยหญงมกเลอกใช เมอปสสาวะซมเลด ควบคมไมได

การใชยา

1.ยาลดความดนกระเพาะปสสาวะหรอยาคลายการหดเกรงของกระเพาะปสสาวะ (Bladder relaxant) ชวยเพมความจกระเพาะปสสาวะและลดการเลดราด ใชในกรณทมความดนในกระเพาะปสสาวะสงโดยเฉพาะในกลม detrusor overactivity. ซงไดแก ยารบประทานในกลม anti-cholinergic เชน oxybutynine , trospium chloride, tolterodine. เปนตน มกพบผลขางเคยงเชน ปากแหง คอแหง ทองผก ตาพรา เปนตน. สวนยาฉดลดการหดเกรงกลามเนอกระเพาะปสสาวะ เชน botulinum toxin

2.ยาลดการบบเกรงของกลามเนอหรดช นในและบรเวณคอกระเพาะปสสาวะ ไดแก ยารบประทานในกลม alpha-blockers เชน prozosin, doxazosin ซงควรระวงผลขางเคยง orthostatic hypotension

18

3.ยาคลายกลามเนอหรดชนนอก ไดแก diazepam หรอ baclofen ซงผลการรกษาไมดเทาการใชยาลดเกรงของกลามเนอหรดชนในกลม alpha-blockers หรอใชการฉดยา botulinum ลดกลามเนอเกรงทหรดปสสาวะ

การผาตด อาจพจารณาทำา sphincterotomy รวมกบ bladder neck incision ในรายทม detrusor sphincter dyssynergia หรอ bladder augmentation cystoplasty รวมกบ urinary diversion ในกรณทมกระเพาะปสสาวะ หดเลก เพอเพมความจกระเพาะปสสาวะ

ภาวะแทรกซอนทางระบบปสสาวะทพบบอย ไดแก

1.Urinary tract infection (UTI) หากพบเฉพาะภาวะ bacteriuria โดยไมมอาการทแสดงถงการตดเชอ ไมแนะนำาใหรกษาดวยยาปฏชวนะ 2.KUB stone 3.Hydronephrosis, hydroureter เกดไดจากหลายสาเหต เชน การอดกนโดยนวหรอทอไตตบ

4.Chronic pyelonephritis 5.Vesico-ureteric reflux (VUR) สามารถประเมนจากการตรวจ VCUG 6.Renal failure เกดไดจากหลายสาเหต เชน renal calculi, VUR, recurrent pyelonephritis เปนตน 7.Bladder cancer มกพบในผปวยทคาสายสวนปสสาวะนานกวา 10 ป

5.การดแลระบบทางเดนอาหาร

19

ปญหาการขบถายอจจาระผดปกตจากระบบประสาท (Neurogenic bowel dysfunction) ทมกพบในผปวยบาดเจบไขสนหลงคออาการทองผก (Constipation) หรอกอนอจจาระอดแนนในลำาไสใหญ (Fecal impaction) มากกวากลนอจจาระไมได ซงเปนผลมาจากการเคลอนไหวของลำาไสใหญลดลงและหรดทวารหนกหดเกรง หากมอจจาระจบแขงเปนกอนนานๆ อาจตามมาดวยมอาการอจจาระเลดราด (Fecal incontinence) ซงสงจะผลกระทบทางดานจตใจในการทำากจกรรมทางสงคมได

ปญหาถายอจจาระผดปกตจากระบบประสาท แบงเปน 2 ประเภท คอ

Reflexic bowel Areflexic bowelสาเหต การบาดเจบไขสนหลง

ระดบสงกวาS 2-4 และรอยโรคในระบบประสาทสวนกลางทงหมด

การบาดเจบไขสนหลงระดบ conus medullaris หรอทรากประสาท cauda equina

ความตงตวของกลามเนอหรด (Sphincter tone)

ปกตหรอเพมขน ลดลง

ความสามารถในการขมบหรดดวยตนเอง (Volitional contraction)

ไมสามารถทำาได ไมสามารถทำาได

Bulbocarvernosus reflex

Positive Absent

อาการทพบ ทองผกอาจมอจจาระอดแนนใน

ทองผกอาจมอจจาระอดแนนใน

20

ลำาไสใหญไมสามารถกลนอจจาระได

ลำาไสใหญไมสามารถกลนอจจาระได

การประเมน

1. ประเมนอาการกลนอจจาระไมไดหรออาการทองผก - ความถในการขบถาย ระยะเวลาทใชในการขบถาย ความถของอจจาระเลดราด ทงกอนและหลงการบาดเจบ - อาการอนทเกยวของ เชนทองอด คลนไส เลอดออกทางทวารหนก- ประเมนลกษณะของอจจาระ โดยใช Bristol Stool Form Scale และลกษณะอนๆ ทพบรวม เชน ถายมเลอดปน

2. ประเมนปจจยอนๆ ทมผลตออาการทองผกหรออจจาระเลดราด - อปนสยการทานอาหาร/ดมนำา - ยาทเกยวของไดแก ยาระบายหรอยาทมผลทำาใหทองผกเชน ยาลดปวดกลม opioid ยาลดความดนกระเพาะปสสาวะ (Oxybutynin chloride, Trospium chloride)

3. ประเมนปจจยอนๆ ทมผลตอการฝกขบถายอจจาระ เชน ความสามารถในการชวยเหลอตนเอง การใชมอ สภาพหองนำาในบาน เปนตน

เปาหมายหลกในการดแลปญหาถายอจจาระผดปกตจากระบบประสาท

21

1. มการชบถายอยางสมำาเสมอ ควรถายอจจาระไมนอยกวา 3 ครง/สปดาห และใชเวลาในขนตอนการขบถายทงหมดไมเกน 1 ชม. และลกษณะอจจาระควรเปนตาม Bristol stool scale 3 หรอ 4

2. ปองกนภาวะแทรกซอน เชน รดสดวงทวารหนก3. ปองกนการถายอจจาระเลดราดเพอใหสามารถเขาสงคมได

วธการดแลปญหาการถายอจจาระผดปกตจากระบบประสาท

1. รบประทานอาหารและนำาอยางเหมาะสม2. ควรรบประทานอาหารเสนใยสง ไดแก ผกและผลไมเชน มะละกอ กลวย

นำาวา3. ดมนำาอยางนอย วนละ 1.5 – 2 ลตร (ในกรณไมมขอหาม)4. งดหรอลดยาทมผลขางเคยงทำาใหทองผก5. กระตนใหผปวยมการเคลอนไหวของรางกายเพอสงเสรมการเคลอนไหว

ของลำาไส หรอใชวธการนวดหนาทองทดแทน6. ฝกการขบถายอจจาระตามโปรแกรมใหเปนเวลาอยางสมำาเสมอ อาจ

อาศย Gastrocolic reflex ชวยในการบบตวของลำาไส หรอใชการกระตนทวารดวยนวมอ (Digital rectal stimulation)

7. หากผปวยมความผดปกตแบบ Areflexic bowel การกระตนทวารดวยนวมอมกไมไดผลเทาทควร มกจำาเปนตองลวงอจจาระออกรวมดวย (Manual evacuation)

8. อาจพจารณาใชยาระบายชนดรบประทานรวมดวย ซงมหลายกลมไดแก

22

ก. กลมยาทชวยเพมปรมาณเนออจจาระ (Bulk-forming agents) เชน Mutamucil หากใชยากลมนตองดมนำาใหมากเพยงพอเพอไมใหอจจาระแขง

ข. กลมยาททำาใหอจจาระออนนม (Stool softeners) เชน E.L.P, Agarol

ค. กลมยาทกระตนการบบตวของลำาไส (Stimulant laxatives) เชน senokot, bisacodyl, milk of magnesia (MOM) ยากลมน หากใชตดตอกนนานๆ อาจทำาใหลำาไสบบตวลดลง จงควรหลกเลยงการใชตอเนองระยะยาว

9. อาจพจารณาใชยาเหนบทวารหรอสวนอจจาระ (unison enema) รวมดวย

6.การดแลผวหนง

เนนการปองกนภาวะแทรกซอนทพบบอยในผปวยบาดเจบไขสนหลงคอแผลกดทบ เนองจากกลามเนอบางสวนในรางกายออนแรงประกอบกบสญเสยการรบความรสกทผวหนง การกดทบบรเวณผวหนงเฉพาะสวนเปนเวลานานจงสงผลใหเลอดไมสามารถไปหลอเลยงเนอเยอและผวหนง เกดการตายของเซลลและเนอเยอใตผวหนงบรเวณดงกลาว โดยเฉพาะตามปมกระดกในสวนทขยบไมได เชนกระดกกนกบ ดานขางของขอสะโพก กระดกเชงกราน สนเทา ตาตม ขอศอก เปนตน

ปจจยเสยงททำาใหเกดแผลกดทบ

ปจจยภายนอก ไดแก แรงกด (pressure) เฉพาะท/เปนเวลานาน, แรงเฉอน (shear force) จากทรางกายมการเคลอนทไปในทศทาง

23

ตางๆ, แรงเสยดทาน (friction) จากการเสยดสของผวหนงกบผววตถภายนอก รวมถงสภาพแวดลอมบรเวณผวหนง เชน ความชนแฉะ (moisture) โดยเฉพาะจากปสสาวะ อจจาระเลดราดหรอการใชแผนรองซบตอเนองนานๆ

ปจจยภายใน เชน ภาวะทพโภชนาการ ภาวะโลหตจาง กลามเนอฝอลบ การสญเสยการรบความรสก การสญเสยความสามารถในการเคลอนท ภาวะเกรง เปนตน

ระดบของแผลกดทบ

ระดบท 1

ผวหนงยงคงสภาพเดม มเพยงรอยแดงเมอกดนวแลวปลอยรอยแดงไมจางหาย

ระดบท 2

ผวหนงชนหนงกำาพราถกทำาลายเพยงบางสวน เปนแผลตนๆ กนแผลสชมพแดง ไมมเนอตายหรออาจมตมนำาพอง

ระดบท 3

ผวหนงทกชนถกทำาลายและลามถงชนไขมนใตผวหนง แตไมลามถงชนกลามเนอหรอกระดก

ระดบท 4

มการทำาลายเนอเยอทงหมดถงชนกลามเนอหรอเอน อาจลกจนเหนกระดกหรอขอตอ

การปองกนการเกดแผลกดทบ

1.แนะนำาการตรวจสอบสภาพผวหนงอยางสมำาเสมอ ควรตรวจสอบผวหนงบรเวณทไมมความรสกโดยการดและคลำาทกครงหลงอาบนำา หากเรมเกดรอยแดงชำาตามปมกระดกทไมหายไปเองภายใน 15-30 นาท แสดงวาเรมเกดแผลกดทบระดบ 1

24

2.ลดแรงกดทบตอผวหนง โดยจดทาใหเหมาะสมและลดแรงกดตอผวหนงเปนระยะ

- ทานอนหงาย ควรจดใหเปน 30-30 องศา โดยจดใหศรษะสงไมเกน 30 องศาและเขาสงในมมประมาณ 30 องศา สวนทานอนตะแคง ควรจดใหอยในทาตะแคงกงควำาหรอกงหงาย ศรษะสงไมเกน 30 องศา โดยอาจจดใหนอนทากอดหมอนขาง และพลกตวผปวยทก 2-3 ชม. นอกจากนการนอนบนหมอนเรยงเปนชวงๆ ใหปมกระดกลอยอยระหวางหมอน (pillow gap) จะชวยยดระยะเวลาในการพลกตวใหยาวขนเปน 4-6 ชม. ได

- ทานงทเหมาะสม การจดทานงรบประทานอาหารบนเตยง ควรจดใหศรษะสงประมาณ. 60 องศาสวนการจดทานงบนรถเขน ควรนงพงพนกรถเขน และเทาวางบนทพกเทา และควรลดแรงกดในทานงโดยใชการยกตวเองขนนานอยางนอย 20 วนาททกๆ ครงชวโมง หรอถามแขนออนแรงอาจใหใชวธโนมตวไปดานหนาใหหนาอกแนบไปกบตนขาหรอใชขอศอกยนหนาขาหรอเอยงตวสลบซายขวาทก 15 – 20 นาท (ถาทำาเองไมไดควรมผชวย)

3. พจารณาใชเบาะรองนงหรอทนอนทเหมาะสมเพอชวยลดหรอกระจายแรงกดทบ

4. ทำาความสะอาดรางกายทกครงทมการถายเลอะ เปลยนผาทนททกครงทเปยกชนแฉะ

25

5. ระวงอนตรายจากความรอน แรงกดทบจากพนผวทไมเรยบ เชน หลกเลยงการวางกระเปานำารอนในบรเวณทสญเสยความรสก การปผาทเรยบตงบนเตยง เปนตน

6. แกไขปจจยภายใน (ถาม) เชน ภาวะทพโภชนาการหรอภาวะโลหตจาง ภาวะเกรงมากจนเสยงตอการ

เกดแผลกดทบ

7. ใหความรแกผปวยในการลดแรงกดทบทผวหนง

7. การดแลระบบการเคลอนไหว

ปญหาทพบบอยคอ ภาวะเกรงกระตกของกลามเนอและภาวะขอยดตด - เกดจากความผดปกตของประสาทสงการทสงผลใหกลามเนอตงตวมากกวาปกต มกเกดในกลมโรคระบบประสาทชนด upper motor neuron lesion โดยในภาวะบาดเจบไขสนหลงจะพจารณารกษาอาการเกรงเมออาการนนกอใหเกดผลกระทบกบผปวย เชน ทำาใหปวด ขดขวางการเคลอนไหวทำาใหไมสามารถทำากจวตรได รบกวนการนอนหรอทำาใหเกดแผลกดทบ

การดแลสำาหรบภาวะกลามเนอหดเกรง มดงน

1.การแกไขสาเหตทเปนปจจยกระตนใหเกดอาการเกรงมากขน เชน อากาศเยน ภาวะตดเชอทางเดน ปสสาวะ นวในทางเดนปสสาวะ ทองผก แผลกดทบ ภาวะเครยด เปนตน

26

2.การจดทา (positioning) ในแตละอรยาบถใหถกตอง โดยการจดทาใหอยในทศทางตรงขามกบอาการเกรงและอาจจดทาเหลานประยกตรวมกบการจดทาปองกนแผลกดทบ หรออาจพจารณาใช กายอปกรณเสรมชวยจดทา

3.การบรหารเพอคงพสยการเคลอนไหวของขอตอ (passive range of motion exercise) และการยด กลามเนอ (passive stretching exercise) โดยการบรหารขอทาละ 10 – 15 ครง วนละ 1 – 2 รอบ และอาจรวมกบการยดคางไว ในกรณทกลามเนอเกรงหรอหดรง ประมาณ 10 – 15 วนาทหรอจนกวาอาการเกรงจะลดลง นอกจากนการลงนำาหนกโดยยนใน tilt table หรอ standing frame เพอชวยยดกลามเนอนอง

4.การรกษาโดยยา

- ยาลดเกรงแบบรบประทาน เชน diazepam, baclofen, tizanidine - ยาฉดลดเกรงเฉพาะท เชน phenol block, alcohol block, botulinum toxin โดยผลของยาฉด

ลดเกรงจะอยไดชวคราวประมาณ 6 – 12 เดอน

5.การรกษาโดยการผาตดยดเสนเอนหรอการผาตดเสนประสาท หรอรากประสาท

8. การดแลระบบสบพนธ

27

ปญหาเรองเพศสมพนธในเพศชายทบาดเจบไขสนหลง ไดแก

1. ภาวะการแขงตวของอวยวะเพศไมเพยงพอตอการมเพศสมพนธ (electile dysfunction) สวนใหญจากความผดปกตของระบบประสาทจากการบาดเจบไขสนหลง รวมกบปญหาทางดานจตใจ

2. ภาวะการหลงนำาอสจบกพรอง (ejaculatory dysfunction) เกดจากความผดปกตของระบบประสาทจากการบาดเจบไขสนหลง โดยอาจมไมเกดการหลงเลย (anejaculation) หรอหลงยอนกลบเขาไปในกระเพาะปสสาวะ (retrograde ejaculation) นอกจากนคณภาพของตวอสจกจะมปญหาการเคลอนทไดนอย สงผลตอความสามารถในการมบตรของผปวย (infertility)

ปญหาเรองระบบสบพนธและการตงครรภในเพศหญงทบาดเจบไขสนหลง ไดแก

1. ความตองการและความสนใจทางเพศลดลง ความรสกถงจดสดยอดลดลงหรออาจไมม

2. การหลงนำาหลอลนทเกดจากการกระตนทางเพศลดลง

3.ในรอยโรคสงกวาระดบ T6 ระยะถงจดสดยอด อาจกระตนใหเกด AD ได

4.ประมาณ 3- 9 เดอนหลงการบาดเจบ ผปวยมกมประจำาเดอนตามปกต จงสามารถตงครรภได แตในผทมรอยโรคเหนอระดบ T6 อาจเกดภาวะ AD เมอมการบบตวของมดลก โดยเฉพาะในตอนคลอด

28

ปญหาของระบบอนๆ ทเกดจากการบาดเจบไขสนหลง ซงสงผลตอการมเพศสมพนธ

1.กลามเนอออนแรงและกลามเนอเกรง สงผลจำากดการเคลอนไหวของผปวย ทำาใหมกเปนฝายตงรบ และอาจตองมการทดลองหาทาทางกบคนอนททำาใหเกดอาการเกรงนอยทสดขณะมเพศสมพนธ

2.ภาวะกลนปสสาวะ อจจาระไมได ( urinary-fecal incontinence ) อาจทำาใหเกดการผายลมหรอเลดราดขณะมเพศสมพนธ ซงสามารถปองกนโดยการเตรยมสวนอจจาระ ปสสาวะกอนมเพศสมพนธ

3.ภาวะ.autonomic dysreflexia เกดไดในผทมรอยโรคสงกวาระดบ T6. โดยขณะมเพศสมพนธอาจกระตนใหเกด AD สงผลใหความดนโลหตสงขนมากอยางเฉยบพลนและเกดอนตรายได แตภาวะ AD จากการมเพศสมพนธมกจะเกดขนชวคราว เมอหยดการมเพศสมพนธความดนโลหตจะลดลง ดงนนผปวยควรมความรเกยวกบอาการ AD และการดแลเบองตนเปนอยางด

การดแลรกษา

1. การชวยใหอวยวะเพศแขงตวเพยงพอตอการรวมเพศ เชนการใชยารบประทาน Sildenal (Viagra) โดยมขอหามของการใชยาในกลมนรวมกบยาโรคหวใจกลมไนเตรท เนองจากจะเสรมฤทธการขยายหลอดเลอด เกดความดนโลหตตำาจนเสยชวตได. การใชกระบอกสญญากาศ (Vacuum erection device)

2. การแนะนำาทารวมเพศทเหมาะสม

29

3. การใช vibrator หรอ electrical stimulation เพอกระตนใหมการหลงของนำาอสจ แลวเกบนำาอสจทไดไปทำาการผสมเทยม

9. การบำาบดรกษาอาการปวด

International Association for the Study of Pain (IASP) ไดจำาแนวกอาการเจบปวดในผปวยบาดเจบไขสนหลงเปน 3 ชน ตามตาราง

ชนท 1Broad type

ชนท 2Broad system

ชนท 3Specific structure/ pathology

Nociceptive Musculoskeletal system

การบาดเจบทกระดก ขอ กลามเนอกระดก-ขอ ไมมนคงเชงกลMuscle spasm, myofascial pain syndromeการใชงานมากเกนไป

Visceral organ นวในไต ลำาไสทำาหนาทผดปกต หรดทำาหนาทผดปกต อาการปวดศรษะจากภาวะ AD

Neuropathic Above level Compressive mononeuropathiesComplex regional pain syndrome

At level Nerve root/cauda equine compression

30

Syringomyeliaบาดเจบไขสนหลง/ไขสนหลงขาดเลอด

Below level บาดเจบไขสนหลง/ไขสนหลงขาดเลอด

การปองกน บรหารเพมความแขงแรงของกลามเนอทคงเหลออย –

-ใหคำาแนะนำาหลกการยศาสตรทเหมาะสมกบพยาธสภาพ -ใหความรเกยวกบอาการเจบปวดของผปวย รวมถงการปองกน/แกไขปจจยกระตน

การรกษา 1.Musculoskeletal pain - ชวง 24 – 48 ชม.แรก ใหลดหรอพกการใชงานกลามเนอ/เอน/ขอตอสวนนนๆ ประคบเยน และพจารณาใหยา กลม analgesics หรอ NSAIDs - หลง 48 ชม. อาจพจารณาการรกษาดวยวธทางกายภาพบำาบด เชน การให superficial heat (เชน hotpack) ความรอนลก (เชน ultrasound therapy) การให electrotherapy (เชน transcutaneous electrical nerve stimulation ; TENS) การยดกลามเนอ - เมออาการปวดลดลง คอยเรมปรบเพมโปรแกรมบรหารขอและเพมกำาลง/ความทนทานของกลามเนอ - หากอาการเจบปวดดงกลาวเกดจากกลามเนอหดเกรง อาจพจารณาใหยาลดเกรง - หากอาการเจบปวดเกดจากอวยวะภายใน ควรพจารณาแกไขตามสาเหต 2.Neuropathic pain

31

- ใหยาลดปวดจากระบบประสาท ไดแก tricyclic antidepressant (เชน amitriptyline, nortriptyline) antiepilectic (เชน gabapentin, pregabalin) หรอ opioid (เชน tramadol) - ใชวธทางกายภาพบำาบด เชน TENS - ลดปจจยกระตนททำาใหเกดอาการปวด เชน ความเครยด - .ใหทำากจกรรมเบยงเบนความสนใจอนๆ (diversional activities) - หากตรวจพบสาเหตทางกายภาพทแกไขได เชน syringomyelia, nerve root compression ควรพจารณาการรกษาทเจาะจงตอโรคนนๆ

10. การแกไขภาวะควบคมอณหภมของรางกายผดปกต

ผปวยอมพาตระดบสงสวนใหญมกไมสามารถควบคมอณหภมของรางกายได เนองจากระบบประสาทอตโนมตทำางานไมปกต ดงนนเมออากาศรอน จงไมสามารถสรางเหงอในบรเวณทเปนอมพาต จงไมสามารถระบายความรอนออกจากรางกายได ในทางกลบกนเมออากาศหนาวเยน รางกายกมอณหภมลดตำาลงกวาปกต เรยกวา poikilothermia

วธการปองกน แกไข

- อยในหองทมเครองปรบอากาศ

- พนนำาตามใบหนาและลำาตวหรอเชดตวบอยๆ เมออากาศรอน

การฟ นฟความสามารถดานตางๆ เชนการดแลตนเอง (self care) และ การเคลอนท (mobility) ดวยวธการทางกายภาพบำาบดและกจกรรม บำาบด

32

โดยมการกำาหนดเปาหมายการฟ นฟสภาพสำาหรบผปวยบาดเจบไขสนหลงแตละระดบในกลม complete spinal cord lesion.ดงน

33

34

**************************************************************

เอกสารอางอง

1.ศนยสรนธรเพอการฟ นฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางปฏบต การฟ นฟสมรรถภาพคนพการทบาดเจบไขสนหลง. กรงเทพฯ: บรษท สหมตรพรนตงแอนดพบสสชง จำากด; 2556.

2 อภชนา โฆวนทะ. ตำาราบาดเจบไขสนหลง การฟ นสภาพอยางครอบคลม เลม 1 ไขสนหลง- กระดกสนหลง- การเคลอนไหว. เชยงใหม: สทนการพมพ; 2555.