รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

ค ำแนะน ำกำรใชรำยงำนกำรประเมนตนเอง

รายงานการประเมนตนเองส าหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน

ใหระบผลลพธของการด าเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใชประเดนส าคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร

ตววดตางๆ ควรระบหนวยของตววดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะส าคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการดวย

ii) บรบท

เปนการระบขอมลส าคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความส าเรจ ซงทมสามารถระบขอมลส าคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได

Iii) กระบวนกำร

ควรเขยนสรปประเดนส าคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน

(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

(Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดด าเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

(Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยด าเนนการตอไปน..... ท าใหเกดบทเรยน.......

(Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......

* สถานพยาบาลไมจ าเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขนในชวงท

ผานมา

iv) ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวชอ iii) กระบวนการอยแลว

v) คะแนนและแผนกำรพฒนำ ในแตละหมวดจะมหวขอส าหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนา Score ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนในระดบ 0.5 ดวยกได DALI Gap เปนตวชวยส าหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได

D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวม

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

A = gap ในการน าไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2 L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3 I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3

ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนส าคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน

การปฏบตตามมาตรฐาน o Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณ o Gap ทพบจากการวเคราะห DALI o การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดยอาศย scoring guideline o ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

บรบทขององคกร o โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา) o กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 3 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-1 กำรน ำ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (2) (3) (4) (5) (6)] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: การสอสารและการสรางความผกพนกบก าลงคนและผรบผลงาน การก ากบดแลกจการ ความรบผดชอบดานการเงน การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ การประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม ความเชอมนของผมสวนไดสวนเสย ความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชน

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท วสยทศน: พนธกจ: คานยม: ระบบก ากบดแลองคกร:

iii. กระบวนกำร I-1.1 ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม: (1) ผน าชน าองคกร: การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: ผน าเปนแบบอยางในการปฏบตตามคานยม:

(2)(3) ผน าสงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม: I-1.1 ข. การสอสาร (1) ผน าสอสารและสรางความผกพน: กบก าลงคน (สอสารการตดสนใจทส าคญ/ความจ าเปนในการเปลยนแปลง, สรางแรงจงใจ): กบผรบบรการ: I-1.1 ค. ผลการด าเนนงานขององคกร (1) ผน าสรางสงแวดลอมทท าใหองคกระประสบความส าเรจ: การบรรลพนธกจ: การเปนองคกรทคลองตว: การมวฒนธรรมความปลอดภย: การเรยนร: การพฒนาและสรางนวตกรรม: การสรางความผกพนกบผรบบรการ:

(2) ผน าก าหนดจดเนนทการปฏบต (focus on action): I-1.2 ก. การก ากบดแลองคกร (1) ระบบก ากบดแลองคกร:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 4 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

การปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบก ากบดแลองคกร:

(2) การประเมนและปรบปรงผน าและระบบการน า: การปรบปรงระบบการน าและ managerial competency ของผน าทเปนผลจากการทบทวน: (3) ระบบก ากบดแลทางคลนก: I-1.2 ข. การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (1) การปฏบตตามกฎหมายและความหวงกงวลของสาธารณะ: การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ: การตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ผลกระทบเชงลบ/ความหวงกงวลของสาธารณะ: การใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม:

(2) การก ากบดแลเรองจรยธรรม: (3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ: I-1.2 ค. ความรบผดชอบตอสงคม (1) ความรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (ดานสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ):

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

1. การชน าองคกรโดยผน าระดบสง 2. การสอสาร สรางความผกพนโดย

ผน า

3. การสรางสงแวดลอมทเออตอการพฒนา

4. ระบบก ากบดแลกจการ การประเมนผน า/ระบบการน า

5. ระบบก ากบดแลทางคลนก 6. การปฏบตตามกฎหมาย ความ

รบผดชอบตอสาธารณะและการด าเนนงานอยางมจรยธรรม

I-2 กลยทธ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4(1)] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 5 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

ii. บรบท ปญหาและความตองการดานสขภาพทส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: ความทาทายเชงกลยทธ: ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยความส าเรจทส าคญ:

iii. กระบวนกำร I-2.1 ก. กระบวนการจดท ากลยทธ: (1) กระบวนการจดท ากลยทธ: (2) การก าหนดโอกาสเชงกลยทธ การเลอกโอกาสพฒนา และการสงเสรมนวตกรรมในโอกาสทเลอกด าเนนการ: (3) การวเคราะหขอมลและปจจยส าคญทมผลตอการก าหนดกลยทธ: (4) การก าหนดสมรรถนะหลกขององคกร: (5) การตดสนใจเรองระบบงาน กระบวนการใดทท าเอง กระบวนการใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท า: I-2.1 ข. วตถประสงคเชงกลยทธ (1)(2)(3) กลยทธในดานคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ:

ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบเวลา ตวชวดทใชตดตาม

I-2.2 ก. การจดท าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต (1) การจดท าแผนปฏบตการระยะสน และระยะยาว: (2) การถายทอดประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต ทงในองคกร และรวมกบผสงมอบ/พนธมตร:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 6 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(3) การจดสรรทรพยากรดานการเงนและอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ: (4) การจดท าแผนและจดการก าลงคนเพอปฏบตตามกลยทธ: (5) การก าหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา: I-2.2 ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ การตอบสนองตอผลการด าเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

7. กระบวนการจดท ากลยทธและการวเคราะหขอมล

8. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ

9. การจดท าแผนปฏบตการ การถายทอดสการปฏบต และการจดสรรทรพยากร

10. การก าหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 7 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-3 ผปวย/ผรบผลงำน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-2] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความพงพอใจ ความไมพงพอใจ คณคา การคงอย การแนะน า การสรางความสมพนธ

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท สวนการตลาดทส าคญ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ (ระบความตองการส าคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ): ผรบผลงานอนๆ (และความตองการส าคญ): ผมสวนไดสวนเสย:

iii. กระบวนกำร I-3.1 ก. การรบฟงผปวย/ผรบผลงาน (1) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบน ดวยวธทเหมาะสมกบกลมตางๆ เพอใหไดขอมลทใชประโยชน

ได: การรบฟงความตองการและความคาดหวง: การรบฟงขอมลปอนกลบหลงเขารบบรการ:

(2) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต:

I-3.1 ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงาน (1) วธการประเมนทเหมาะสมกบกลมตางๆ:

I-3.2 ก. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก (1) การน าขอมลความตองการ/ความคาดหวงมาก าหนดคณลกษณะของบรการ: (2) ชองทางการคนหาขอมล การเขารบบรการ และการรบการชวยเหลอ ทจดใหผปวย/ผรบผลงาน: (3) การก าหนดกลมผปวยทจะใหความส าคญ:

I-3.2 ข. ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน (1) การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความผกพน: (2) การจดการค ารองเรยน ผลการวเคราะหลกษณะของค ารองเรยนและแนวโนม และการน าไปปรบปรง:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 8 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-3.3 สทธผปวย ข(1) การสรางความตระหนกใหแกบคลากร: ก(1) ข(2)-(6) การคมครองสทธผปวยทเปนประเดนส าคญของ รพ.: ข(7) การคมครองสทธผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก: ค การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ: ผปวยระยะสดทาย ผปวยเดก ผสงอาย ผพการ ผปวยทตองแยกหรอผกยด

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

11. การรบฟง/เรยนรความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

12. การประเมนความพงพอใจและความผกพน

13. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก

14. การสรางความสมพนธและจดการค ารองเรยน

15. การคมครองสทธผปวย

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 9 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-4 กำรวด วเครำะห และจดกำรควำมร i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: alignment & integration, การใชประโยชนจากขอมล, คณภาพของขอมลและสารสนเทศ, ความมนคงปลอดภยและพรอมใชของระบบสารสนเทศ, การจดการความรและการเรยนรทด

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท วตถประสงคเชงกลยทธ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ: แหลงขอมลเปรยบเทยบ: เทคโนโลยสารสนเทศทส าคญ:

iii. กระบวนกำร I-4.1 ก. การวดผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) การเลอก รวบรวม เชอมโยงตวชวด, การม alignment ทวทงองคกร, การใชประโยชนเพอตดตามการปฏบตงาน

ประจ าวนและความกาวหนาตามกลยทธ (ยกตวอยางการตดสนใจทเปนผลจากการตดตามตวชวด): (2) การเลอกและใชขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบองคกรภายนอก: (3) การใชขอมลเสยงของผปวยเพอสรางวฒนธรรมทมงเนนคนเปนศนยกลาง (ยกตวอยาง): (4) การปรบปรงระบบวดผลด าเนนการขององคกร:

I-4.1 ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ประเดนส าคญทไดจากการวเคราะหขอมลผลการด าเนนการขององคกร (ความส าเรจ/ความกาวหนา) ในรอบปท

ผานมา:

I-4.1 ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ล าดบความส าคญเพอการปรบปรงผลการด าเนนการขององคกรทเกดจากการทบทวน [เชอมโยงกบ II-1.1ก(7)]:

I-4.2 ก. ขอมลและสารสนเทศ (1) การท าใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศ (accuracy, validity, integrity, reliability, current): (2) การท าใหมนใจในความพรอมใชของขอมลและสารสนเทศ, ระบบทมใชงานในปจจบน, ระบบทก าลงพฒนาหรอม

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 10 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

แผนจะพฒนา:

I-4.2 ข. การจดการระบบสารสนเทศ (1)(2) การท าใหมนใจในความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ ความมนคงปลอดภยของขอมล/สารสนเทศ: (3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย:

I-4.2 ค. ความรขององคกร (1) การสรางและจดการความร: (2) การระบ good practice และขยายผล: (3) การท าใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงานขององคกร:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

16. การวดผลการด าเนนงาน 17. การวเคราะหขอมล การทบทวน

ผลการด าเนนงาน และน าไปใชปรบปรง

18. คณภาพของขอมลและสารสนเทศ

19. การจดการระบบสารสนเทศ 20. ความรขององคกร

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 11 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-5 ก ำลงคน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-3] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ขดความสามารถ อตราก าลง การรกษาไว ทกษะทเหมาะสม บรรยากาศการท างาน สขอนามย ความปลอดภย สทธประโยชน บรการ ความพงพอใจ ความผกพน การพฒนาก าลงคนและผน า

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ก าลงคนประเภทตางๆ ขององคกร: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยทมผลตอความผกพนของก าลงคน: ความเสยงดานสขภาพและความปลอดภยของก าลงคน:

iii. กระบวนกำร I-5.1 ก. ขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน (1) ผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน และการตอบสนอง: (2) การสรรหา วาจาง บรรจ และรกษาก าลงคน: (3) การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการเตรยมก าลงคนใหพรอมรบ: (4) การจดระบบการท างานและบรหารก าลงคนเพอใหงานขององคกรประสบความส าเรจ:

I-5.1 ข. บรรยากาศการท างานของก าลงคน (2) นโยบาย บรการ สทธประโยชน:

I-5.1 ค. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน: (2) การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน: (3) การประเมนสขภาพเมอแรกเขาและการตรวจเปนระยะ: (4) การดแลก าลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการท างาน:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 12 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-5.2 ก.ความผกพนและผลการปฏบตงานของก าลงคน (1) การสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด: (2)(3) การประเมนและปรบปรงความผกพนของก าลงคน: (4) ระบบการจดการผลการปฏบตงาน:

I-5.2 ข. การพฒนาก าลงคนและผน า (1) learning need ทส าคญของก าลงคนกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมก าลงคนและผน า Learning need ทส าคญ วธการพฒนา/เรยนร

(2) การประเมนผลการพฒนาและเรยนร: (3) การจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานและแผนการสรางผน าเพอสบทอดการด าเนนงาน:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ

มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

21. ขดความสามารถและความเพยงพอ

22. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน

23. การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน

24. ความผกพนและระบบการจดการผลการปฏบตงาน

25. การพฒนาก าลงคนและผน า

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 13 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-6 กำรปฏบตกำร i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-5 ในสวนทมไดรายงานไวในหมวดอนๆ] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพของกระบวนการส าคญ, ประสทธผลของระบบความปลอดภยขององคกร, การเตรยมพรอมรบภยพบตและภาวะฉกเฉน, ผลดานหวงโซอปทาน

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ขอก าหนดของบรการสขภาพส าคญ: ผสงมอบและพนธมตรส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:

iii. กระบวนกำร I-6.1 ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ (1) การระบขอก าหนดของบรการสขภาพทส าคญ: (2) การระบกระบวนการท างานทส าคญ และขอก าหนดของกระบวนการ: (3) การออกแบบบรการและกระบวนการท างานโดยใชแนวคดตางๆ: หลกฐานทางวชาการ แนวทางปฏบตของวชาชพ: เทคโนโลย: ความรขององคกร: คณคาในมมมองของผปวย/ผรบผลงานอน: ความคลองตว: ความปลอดภย: มตคณภาพอนๆ: (4) การควบคมเอกสาร: I-6.1 ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ (1)(2)(3) การท าใหเปนไปตามขอก าหนดของกระบวนการ การใชตวชวด การปรบปรงกระบวนการ บทเรยนจากการใช 3P หรอPDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจ า: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย และการตดตามก ากบงาน

ประจ าวน: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธการจดบรการสขภาพทส าคญ: I-6.1 ค. การจดการหวงโซอปทาน

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 14 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

I-6.1 ง. การจดการนวตกรรม I-6.1 จ. การจดการการเรยนการสอนทางคลนก I-6.2 ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ (1) การควบคมตนทนโดยรวม การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ การปรบปรงประสทธภาพและ

ประสทธผล: I-6.2 ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะตอบใน II-3) (1) การท าใหสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย การปองกนอบตเหต การตรวจสอบ การวเคราะห การฟนฟ: (2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน: บทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน: ความพรอมใชตอเนองของระบบสารสนเทศ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

26. การออกแบบบรการและกระบวนการท างาน การจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน ประสทธภาพและประสทธผล

27. การจดการหวงโซอปทาน 28. การจดการนวตกรรม 29. การจดการดานการเรยนการสอน

ทางคลนก

30. ความพรอมส าหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 15 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-1 กำรบรหำรควำมเสยง ควำมปลอดภย และคณภำพ i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: บรรยากาศทสงเสรมการพฒนาคณภาพ ระดบความกาวหนาของการพฒนาคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย ประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงและกระบวนการบรหารความเสยง (risk register)

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท โครงสรางการบรหารงานคณภาพและความปลอดภย: วตถประสงคเชงกลยทธทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภย: จดเนนหรอเขมมงขององคกรดานคณภาพและความปลอดภย: เปาหมายความปลอดภย: โรคทมความเสยงสง: หตถการทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร II-1.1 ก. ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การน าระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: (2) บทบาทของผน าในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: (3) การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM และการท าใหสอดคลองกบแผนกลยทธ: (4) การท างานเปนทม (5) การประเมนตนเอง: (8) การท าแผนพฒนาคณภาพ: (9) การด าเนนการตามแผน และการตดตามประเมนผล: (10) การประเมนตนเอง การท าแผนพฒนาคณภาพ การด าเนนการตามแผน: II-1.1 ข. คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 16 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(2)(3) การก าหนดเปาหมายและการตดตามตวชวดการดแลผปวย: (4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย: II-1.2 ก. ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบส าคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบบรหารความเสยง): (2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การประเมนความเสยง และ risk

register: (4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณและเหตเกอบพลาด: (5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG): (6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

31. ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงานและบรณาการ การท างานเปนทม

32. การประเมนตนเองและจดท าแผนพฒนาคณภาพ

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

36. กระบวนการบรหารความเสยง 37. การเรยนรจากอบตการณ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 17 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-2.1 กำรก ำกบดแลวชำชพดำนกำรพยำบำล i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ประสทธภาพประสทธผลของการก ากบดแลวชาชพ ผลลพธของปฏบตการพยาบาลทมตอผปวย (เชน ความปลอดภย ความสามารถในการดแลตนเอง ฯลฯ)

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จ านวนก าลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:

iii. กระบวนกำร II-2.1 ก. การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: (2) การจดอตราก าลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอขาดแคลนบคลากร: (3) โครงสรางและกลไกก ากบดแลการก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การนเทศ ก ากบดแลปฏบตการพยาบาล: การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒต ากวาเกณฑ: การจดการความรและสงเสรมการวจย: (4) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ: (5) การเชอมโยงการจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ กบภาพรวมขององคกร: (6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล: II-2.1 ข. ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 18 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ: (3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม: (4) บนทกทางการพยาบาล: (5) การประเมนและปรบปรงปฏบตการพยาบาล:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

38. ระบบบรหารการพยาบาล 39. ปฏบตการทางการพยาบาล

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 19 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-2.2 กำรก ำกบดแลวชำชพแพทย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ประสทธภาพประสทธผลของการก ากบดแลวชาชพ การศกษาตอเนอง มาตรฐานและจรยธรรม

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร (1)(2) บทบาทหนาทและวธการท างานขององคกรแพทย (5) การท าหนาทขององคกรแพทย การก าหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน: การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร: การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจ า: การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ การสงเสรมการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสงเสรมการพฒนาคณภาพเวชระเบยน การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม การก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย (6) การปฏบตตามขอตกลงและแนวปฏบต: (7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

40. องคกรแพทย

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 20 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-3 สงแวดลอมในกำรดแลผปวย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความพรอมใช ประสทธภาพ ความปลอดภย การพทกษสงแวดลอม ความเออตอสขภาพและการเรยนร

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนกำร II-3.1 ก. ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏหมาย เออตอความปลอดภย/

ประสทธภาพ (2) การก ากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย (3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การปรบปรง) (4) ความเสยงดานสงแวดลอมทส าคญและการปองกน (5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม

วนท เนอหา จ านวนผเขารวม

II-3.1 ข. วสดและของเสยอนตราย (1) วสดและของเสยอนตรายทส าคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบตการณ II-3.1 ค. การจดการกบภาวะฉกเฉน (1) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบรการทเพมขน การน าแผนไปปฏบต (2) การจดท าแผนรองรบภาวะฉกเฉนหรอภยพบต และการน าแผนไปปฏบต

(3) การฝกซอมแผน II-3.1 ง. ความปลอดภยจากอคคภย

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 21 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(1) แผนปองกนและควบคมอคคภย (2) การสรางความตระหนก การซอมแผนและปรบปรง การประเมนผลระบบ (3) การตรวจสอบ ทดสอบ บ ารงรกษาระบบและเครองมอในการปองกนและควบคมอคคภย II-3.2 ก. เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา (2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจ าเปนพรอมใช (3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอ II-3.2 ข. ระบบสาธารณปโภค (1) แผนบรหารระบบสาธารณปโภค (2) ระบบไฟฟาส ารองและระบบส ารองส าหรบแกสทใชทางการแพทย ความครอบคลม ระยะเวลาทส ารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาส ารอง: ระบบส ารองส าหรบแกสทใชทางการแพทย: การบ ารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบ: (3) การตดตามขอมลระบบสาธารณปโภค เพอวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทน II-3.3 ก. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1) สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพด (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร (3)(4) การเขาถงอาหาร/ผลตภณฑเพอการสรางเสรมสขภาพ การใชวสดครภณฑทไมมอนตรายตอสขภาพ II-3.3 ข. การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบ าบดน าเสย: (2) การลดปรมาณของเสย: (3) การก าจดขยะ: (4) การรวมมอกบชมชนในการปรบปรงและปกปองสงแวดลอม:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 22 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

41. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

42. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย

43. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค

44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ

45. การพทกษสงแวดลอม

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 23 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-4 กำรปองกนและควบคมกำรตดเชอ i. ผลลพธ เปำหมำย/ประเดนคณภำพทส ำคญ: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท จ านวนเตยง จ านวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอส าคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จ านวน ICN และการศกษาอบรม:

iii. กระบวนกำร II-4.1 ก. ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการก ากบดแล การตดสนใจทส าคญ (2) การวเคราะหความเสยงเพอก าหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม (3)(4) การน าความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การก าหนดนโยบายและเกณฑปฏบต (5)(6) การประสานงาน IPC ทวทงองคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย (7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ (8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย (9)(10) ICN กลไกการด าเนนงานและประสานงาน II-4.1 ข. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ (1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted surveillance (2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดท า active prospective surveillance

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 24 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน (4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา) II-4.2 ก. การปองกนการตดเชอทวไป (1) มาตรการปองกนการตดเชอและท าใหปราศจากเชอ Hand hygiene: Isolation precautions: Standard precaution อนๆ: การท าความสะอาด ท าลายเชอ ท าใหปราศจากเชอ: การ reprocess กลองสองอวยวะ: การจดการกบวสดหมดอายและ single-use device reprocessing: (2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอโรคและการปนเปอนในสงแวดลอม (3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ II-4.2 ข. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การด าเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทส าคญขององคกร (2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานต า การตดเชอทดอยาและเชออบตใหม (3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการท างาน

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

46. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ

47. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ

48. การปองกนการตดเชอทวไป 49. การปองกนการตดเชอในกลม

เฉพาะ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 25 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-5 ระบบเวชระเบยน i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจ าเปน (ส าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ปรมาณผปวยนอกและผปวยใน: ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบยน:

iii. กระบวนกำร II-5.1 ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การก าหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซ าซอน/การไมไดใชประโยชน: (3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน: (4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการน าขอมลทประมวลไดไปใช: (5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน: II-5.1 ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย: (2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน: (4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน: II-5.2 เวชระเบยนผปวย (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอก าหนด (2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง การบนทกในเวลาทก าหนด):

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 26 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

50. ระบบบรหารเวชระเบยน 51. การทบทวนและความสมบรณ

ของการบนทก

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 27 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-6 ระบบกำรจดกำรดำนยำ i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ประสทธภาพ

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ยาทตองระมดระวงสง:

iii. กระบวนกำร II-6.1 ก. การก ากบดแลการจดการดานยา (1) การท าหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการจดการระบบยา: (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายส าคญ จ านวนยาในบญช (3) ผลการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอเกด ME/ADE (4) ผลการตดตามการใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง (HAD) (5) ผลการด าเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผลและแผนงานดแลการใชยาตานจลชพ: (6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบจดการดานยา: II-6.1 ข. สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ: (2) การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย: (3) การเขาถงขอมลยาทจ าเปน: (4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา การสงสญญาณเตอน: (5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา: II-6.1 ค. การจดหาและเกบรกษายา (1) การจดหายา:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 28 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(2) การเกบส ารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภย: (3) การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉนในหนวยดแลผปวย: (4) การจายยาเมอหองยาปด: (5) การจดการกบยาทสงคนมาหองยา: II-6.2 ก. การสงใชและถายทอดค าสง (1) การเขยนค าสงใชยาและถายทอดค าสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม ปลอดภย: (2) medication reconciliation: (3) ถามการใช CPOE ระบบมฐานขอมลทเปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ: II-6.2 ข. การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนค าสงใชยา: (2) การจดเตรยมยา: (3) การตดฉลากยา: (4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย: (5) การสงมอบยาใหแกผปวย: II-6.2 ค. การบรหารยา (1) การบรหารยา การใช MAR การตรวจสอบซ า: (2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว: (3) การตดตามผลการใชยา: (4) การจดการกบยาทผปวยน าตดตวมา:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 29 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

52. การก ากบดแลการจดการดานยา 53. สงแวดลอมสนบสนน การจดหา

และเกบรกษายา

54. การสงใชยาและการถายทอดค าสง

55. การทบทวนค าสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย และสงมอบยา

56. การบรหารยาและตตตามผล

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 30 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-7.1 บรกำรรงสวทยำ/ภำพกำรแพทย i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): การตรวจพเศษ/การท า intervention ทางรงส: จ านวนผถายภาพรงส (ปรญญา/ต ากวาปรญญา): จ านวนรงสแพทย: เทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนกำร II-7.1 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: (2) ทรพยากรบคคล: (3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย: (5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา: (6) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก: (7) การสอสารกบแพทยผสงตรวจ: II-7.1 ข. การใหบรการรงสวทยา (1) ค าขอสงตรวจ: (2) การใหขอมลและเตรยมผปวย: (3) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม: (4) การดแลระหวางไดรบบรการ: (5) กระบวนการถายภาพรงส:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 31 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(6) การแสดงขอมลส าคญบนภาพรงส: (7) การแปลผลภาพรงส: II-7.1 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย: (2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส: (3) ระบบบรหารคณภาพ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

57. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 32 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-7.2 บรกำรหองปฏบตกำรทำงกำรแพทย/พยำธวทยำคลนก i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง แมนย า รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): จ านวนผท าการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ต ากวาปรญญา):

iii. กระบวนกำร II-7.2 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: (2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ: (3) ทรพยากรบคคล: (5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด น ายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ

ผใหค าปรกษา: (7) การสอสารกบผสงตรวจ: II-7.2 ข. การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ: (2) กระบวนการตรวจวเคราะห: (3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ: (4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห: II-7.2 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ: (2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความช านาญระหวางหองปฏบตการ:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 33 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(3) ระบบควบคมคณภาพ: (4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะน าจากองคกรทมาประเมน:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

58. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 34 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-7.4 ธนำคำรเลอดและงำนบรกำรโลหต i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ขอบเขตบรการ: การเตรยมสวนประกอบของเลอดทท าได:

iii. กระบวนกำร ระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผก ากบดแล: ระดบขนต าของการส ารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต: ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จ านวนผตดเชอในรอบปทผานมา: มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker): ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ: ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง: ประเดนทยงไมสามารถด าเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตได: การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก: การรบรองคณภาพทไดรบ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

59. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 35 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 36 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-7.3 พยำธวทยำกำยวภำค & II-7.5 บรกำรตรวจวนจฉยอนๆ i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท การตรวจวนจฉยทใหบรการ:

iii. กระบวนกำร II-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: (2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

60. พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจวนจฉยอนๆ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 37 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-8 กำรเฝำระวงโรคและภยสขภำพ i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท โรคและภยสขภาพส าคญในพนท: โรค โรคและภยสขภาพส าคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนกำร II-8 ก. การบรหารจดการและทรพยากร: (1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: (5) การสรางความรความเขาใจ: II-8 ข. การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง: (1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการระบาด: (5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน: II-8 ค. การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ: (1) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม: (2) ทม SRRT: (3) มาตรการปองกนทจ าเปน: (4) ชองทางรบรายงาน: (5) การสอบสวนผปวยเฉพาะราย: (6) การสบคนและควบคมการระบาด:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 38 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-8 ง. การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย: (1) การจดท ารายงานและเผยแพรสถานการณโรคตอสาธารณะ: (2) การรายงานโรคตามกฎหมาย:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

61. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 39 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

II-9 กำรท ำงำนกบชมชน i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความครอบคลม ผลกระทบ

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายส าคญ:

iii. กระบวนกำร II-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน (1)(2) การก าหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบ

ชมชน: (3) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพส าหรบชมชน: (4) การประเมนและปรบปรง: II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการท างานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขาย: (2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทส าคญของชมชน: (3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล: (4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การชแนะและสนบสนนนโยบาย

สาธารณะ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

62. การท างานกบชมชน

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 40 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-1 กำรเขำถงและเขำรบบรกำร i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: การเขาถง ความครอบคลม ประสทธผล ประสทธภาพ ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรเขำถงและเขำรบบรกำร

(1) การตอบสนองปญหาและความตองการบรการสขภาพของชมชน: (2) การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา: (3) การคดแยก (triage) การดแลผปวยฉกเฉนหรอเรงดวนอยางเหมาะสม: (4) การดแลเบองตนและสงตอ ส าหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได: (5) การรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ: (6) การใหขอมลและการขอ informed consent:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

63. การเขาถงบรการทจ าเปนและบรการเรงดวน

64. กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ informed consent

III-2 กำรประเมนผปวย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย ประสทธภาพ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 41 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรประเมนผปวยและกำร

วนจฉยโรค

III-2 ก.การประเมนผปวย (1) การประเมนทครอบคลมรอบดาน การเชอมโยงและประสานการประเมน การระบปญหาเรงดวน: (2) ความสมบรณของการประเมนแรกรบ (ประวต ตรวจรางกาย การรบรความตองการของตน ความชอบสวนบคคล

จตใจ สงคม เศรษฐกจ: (3) ผประเมน วธการประเมน สงแวดลอม ทรพยากร การใชขอมลวชาการเพอชน าการประเมน (ยกตวอยางโรคทใช

CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน): (4)(5) การประเมนในเวลาทเหมาะสม การบนทกในเวชระเบยน การใชประโยชนจากบนทก การประเมนซ า: (6) การอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: III-2 ข. การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค (1)(2) ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจ าเปน ในเวลาทเหมาะสม ผลการตรวจมความนาเชอถอ: (3) การสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: (4) การอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย: III-2 ค. การวนจฉยโรค (1)(2) การวนจฉยโรคทถกตอง การมขอมลเพยงพอสนบสนน การบนทกในเวลาทก าหนด การบนทกการเปลยนแปลง

การวนจฉยโรค: (3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 42 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(4) การก าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวย:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

65. การประเมนผปวยและการสงตรวจเพอการวนจฉยโรค

66. การวนจฉยโรค

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 43 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-3 กำรวำงแผน i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความเหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ องครวม ตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความส าคญ: ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจ าหนายมความส าคญ:

iii. กระบวนกำร III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรวำงแผนกำรดแลผปวย

(1) การเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย: (2) แผนตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางครบถวน: (3) การใชขอมลวชาการเพอชน าการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและ

ประโยชนทเกดขน): (4) การใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน: (5) แผนการดแลผปวยระบเปาหมายทตองการบรรล และบรการทจะให: (6) การสอสาร ประสานงาน เพอน าแผนไปปฏบต เขาใจบทบาทของผเกยวของ: (7) การทบทวนและปรบแผนตามสภาวะหรออาการของผปวย: III-3.2 การวางแผนจ าหนาย

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรวำงแผนจ ำหนำย

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 44 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(1) การก าหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายส าคญส าหรบการวางแผนจ าหนาย (โรคทวางแผนจ าหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจ าหนาย):

(2) การพจารณาความจ าเปนในการวางแผนจ าหนายผปวยแตละราย: (3) การมสวนรวมในการวางแผนจ าหนาย (แพทย พยาบาล วชาชพทเกยวของ ผปวย ครอบครว): (4) การประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจ าหนาย เพอประโยชนในการวางแผนจ าหนาย: (5) การเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเองหลงจ าหนาย เชอมโยงกบแผนการ

ดแลระหวางอยใน รพ.:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

67. การวางแผนการดแลผปวย 68. การวางแผนจ าหนาย

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 45 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-4 กำรดแลผปวย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ทนเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ คนเปนศนยกลาง ตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท : :

iii. กระบวนกำร III-4.1 การดแลทวไป

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลทวไป

(1) การมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม การดแลตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ: (2) การจดสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ ปลอดภย ค านงถงศกดศร เปนสวนตว สะดวกสบาย ปองกน

อนตราย/สงรบกวน: (3) การจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน: (4) การตอบสนองความตองการของครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวย: (5) การแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล: III-4.2 การดแลและบรการทมความเสยงสง

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลและบรกำรทมควำมเสยงสง

(1) การวเคราะหและจดท าแนวทางการดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง: (2) การฝกอบรมการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง และการน ามาปฏบต:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 46 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

(3) การท าหตถการทมความเสยง: (4) การเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษา: (5) การตอบสนองและความชวยเหลอเมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤต (rapid response

system): (6) การตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอน ามาปรบปรง:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

69. การดแลทวไป 70. การดแลและบรการทมความ

เสยงสง

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 47 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-4.3 ก. กำรระงบควำมรสก i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงผปวยทเสยงสง กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพและควำมปลอดภยของกำรระงบ

ควำมรสก

(1) การประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย : (2) การเตรยมความพรอมผปวย การใหขอมล และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: (3) การใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย โดยบคลากรทมคณวฒ รวมถงการฝกอบรม/ฟนฟทกษะของ

บคลากรทท าหนาทระงบความรสก : (4) การเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟน การแกไขภาวะฉกเฉน การจ าหนายจากบรเวณรอฟน: (5) การปฏบตตามค าแนะน าของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา): การดแลการใช deep sedation

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

71. การระงบความรสก

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 48 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-4.3 ข. กำรผำตด i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด (ตวอยำง) เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงผปวยทเสยงสง กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพและควำมปลอดภยของกำรผำตด

(1) การประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ: (2) การอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: (3) การเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: (4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผดหตถการ: (5) การจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตดใหมความพรอม มประสทธภาพ ปลอดภย (ด SPA): (6) บนทกการผาตด การใชประโยชนเพอการสอสารและความตอเนองในการดแล: (7) การดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด: (8) การเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

72. การผาตด

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 49 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-4.3 ค. อำหำรและโภชนบ ำบด i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลทำงโภชนำกำร

(1) การจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการพนฐาน ระบบบรการอาหาร การปองกนความเสยง: (2) การคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช การวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/

โภชนบ าบดในกลมผปวยส าคญ: (3) การใหความรดานโภชนาการและโภชนบ าบดแกผปวยและครอบครว: (4) บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

73. อาหารและโภชนบ าบด

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 50 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-4.3 ง/จ กำรดแลผปวยระยะสดทำย/กำรจดกำรควำมปวด i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล: กลมเปาหมายในการจดการความปวด:

iii. กระบวนกำร III-4.3 ง. การดแลผปวยระยะสดทาย (1) การสรางความตระหนกแกบคลากรในความตองการของผปวยระยะสดทาย: (2) บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย: (3) การตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ) และการใหผปวย/

ครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ: III-4.3 จ. การจดการความปวด (1) การคดกรองและการประเมนความปวด: (2) การแจงโอกาสทจะเกดความปวด และการใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวด: (3) การจดการความปวด การเฝาระวงผลขางเคยง และการจดการความปวดในผปวยซงรกษาตวทบาน:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

74. การดแลผปวยระยะสดทาย 75. การจดการความปวด

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 51 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-4.3 ฉ. กำรฟนฟสภำพ i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทการฟนฟสภาพมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรฟนฟสภำพ

(1) การประเมนและวางแผนฟนฟสภาพ: (2) การใหบรการฟนฟสภาพในสถานพยาบาล การชวยเหลอผพการและฟนฟสภาพผปวยในชมชน: (3) การปฏบตตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

76. การฟนฟสภาพ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 52 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-4.3 ช. กำรดแลผปวยโรคไตเรอรง i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล องครวม ตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท :

iii. กระบวนกำร (1) การปฏบตตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน: (2) การปฏบตตามขอแนะน าของคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

77. การดแลผปวยโรคไตเรอรง

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 53 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-5 กำรใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ประสทธผล ตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความส าคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรใหขอมลและเสรมพลง

(1) การประเมน การวางแผนและก าหนดกจกรรมการเรยนร: (2) การใหขอมลทจ าเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม: (3) การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และค าปรกษา: (4) การรวมกนก าหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว: (5) การจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถในการดแลตนเอง: (6) การประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

78. การใหขอมลและเสรมพลง

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 54 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

III-6 กำรดแลตอเนอง i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ประสทธผล องครวม ตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ระดบการใหบรการ: ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย: ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความส าคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพชวตของผปวย:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลตอเนอง

(1) การระบกลมผปวยส าคญทตองใชข นตอนจ าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ: (2) การดแลขณะสงตอ บคลากร การสอสาร: (3) ยานพาหนะและอปกรณทางการแพทยทใชในการสงตอ: (4) ระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง ระบบชวยเหลอและใหค าปรกษาหลงจ าหนาย: (5) ความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผปวย (รวมทงการพฒนาศกยภาพแก

หนวยบรการทใหการดแลตอเนอง) และบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ: (6) การสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง: (7) การทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง: (8) การตดตามผลการดแลตอเนองและน าผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรงบรการ:

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

79. การดแลตอเนอง

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 55 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

ตอนท IV ผลกำรด ำเนนกำร

น าเสนอขอมลตวชวดส าคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยอาจใช run chart หรอ control chart ทม (annotation) ประกอบ

IV-1 ผลดำนกำรดแลสขภำพ 80 ผลลพธกำรดแลผปวยในมตกำรเขำถง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

81 ผลลพธกำรดแลผปวยในมตกำรดแลตอเนอง

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

82 ผลลพธกำรดแลผปวยในมตควำมเหมำะสมในกำรดแล

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

83 ผลลพธกำรดแลผปวยในมตประสทธผลในกำรดแล

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

84 ผลลพธกำรดแลผปวยในมตประสทธภำพในกำรดแล

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 56 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

85 ผลลพธกำรดแลผปวยในมตควำมปลอดภยในกำรดแล

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

86 ผลลพธกำรดแลผปวยในมตคนเปนศนยกลำง (รวมทงควำมพงพอใจของผปวย)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

87 ผลลพธดำนกำรสรำงเสรมสขภำพ [IV-1(2)]

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

88 ผลลพธของ PSG:S (กำรผำตดทปลอดภย)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

89 ผลลพธของ PSG:I (กำรปองกนกำรตดเชอ, ระบบปองกนและควบคมกำรตดเชอ)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

90 ผลลพธของ PSG:M (ควำมปลอดภยในกำรใชยำ กำรจดกำรระบบยำ กำรใหเลอดและองคประกอบของเลอด)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 57 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

91 ผลลพธของ PSG:P (กระบวนกำรวนจฉยและกำรดแล)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

92 ผลลพธของ PSG:L (line, tube, catheter, lab)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

93 ผลลพธของ PSG: E (กำรตอบสนองตอสถำนกำรณเรงดวน)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 58 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

IV-3 ผลดำนก ำลงคน 94 ผลลพธดำนก ำลงคน (IV-3)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

IV-4 ผลดำนกำรน ำ 95 ผลลพธดำนกำรน ำ (IV-4)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

IV-6 ผลดำนกำรเงน 96 ผลลพธดำนกำรเงน (IV-6)

ตวชวด เปำหมำย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 59 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

รำยงำนกำรประเมนตนเองของ CLT/PCT

พนธกจ/ควำมมงหมำย:

ขอบเขตบรกำร:

ผรบบรกำรส ำคญและควำมตองกำร:

จดเนนของกำรจดบรกำรและกำรพฒนำ:

กลมโรคส ำคญ (Key Clinical Population)

โรค Disease

เกณฑ

มควำมเสยงสงHigh risk

มคำใชจำยสง/นอนโรงพยำบำลนำนHigh cost/

Long LOS

มปรมำณผปวยมำก

High volume

มหลกฐำนใหมหรอเทคโนโลยใหมทน ำมำใชในกำรดแลผปวย New evidence/

technology

กำรดแลมควำมซบซอน

Complex Care

หมายเหต: เปนการบอกภาพรวมวากลมผปวยทส าคญของ CLT/PCT มอะไรบาง เพอเปนฐานส าหรบพจารณาตอวาจะ

ทบทวน/สรปผลคณภาพการดแลผปวยในกลมใดบาง ในประเดนใดบาง ระบโรคส าคญใหมากทสด ใหคะแนนน าหนกความส าคญของแตละโรคตามเกณฑตางๆ โดยใหน าหนกคะแนน 1-5 ความส าคญอาจจะมาจากเกณฑขอใดขอหนงหรอหลายขอรวมกนกได

ตวชวดของกลมโรคส ำคญจ ำแนกตำมมตคณภำพ

โรค Disease

กำรเขำถงและเขำรบ

บรกำร Access

กำรดแลตอเนอง

Continuity

ควำมเหมำะสม

Appropriate

ประสทธผล Effective

ประสทธภำพ Efficient

ควำมปลอดภย

Safe

กำรดแลทยดคนเปนศนยกลำง People-centered

กำรสรำงเสรมสขภำพHealth

Promotion

หมายเหต: น าโรคทวเคราะหไวในตารางแรกมาระบตวชวดตามมตตางๆ (ไมจ าเปนตองครบทกมต) ผลลพธของตวชวดทระบจะมรายละเอยดในขอมลรายโรค และน าไปสรปรวมในรายงานประเมนตนเองตอนท IV

ควำมเสยงและมำตรกำรปองกน โรค/กระบวนกำร ควำมเสยง มำตรกำรปองกน

ผลกำรด ำเนนกำรส ำคญในภำพรวม:

สรปกำรพฒนำ กำรสรำงนวตกรรม และกำรวจยส ำคญ:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 60 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

แผนกำรพฒนำในอนำคต:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 61 SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00 Date: 15/06/2561

Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: กำรดแลผปวย (โรค/หตถกำร)

สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน 1. Purpose: แสดงเปาหมายของการดแลผปวยและอาจแสดง Driver Diagram ทแสดงองคประกอบส าคญใน

การใหบรการทมคณภาพ 2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญใน

แตละขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)

3. Performance: อาจแสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมค าอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง

4. Improvement Summary: สรปการพฒนาคณภาพ การวจย นวตกรรม และผลลพธทเกดขน 5. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต