Regional Anesthesia for Orthopedics Patients

Preeyanuch Siriya , MD FRCATAnesthesiologist Nan Hospital

Objectives

• Patient Preparation• Type of Anesthesia• Post Operative Care• Post Operative Pain Control

PNB for Upper Extremity

Patient Preparation❖ Patient factor❖ Surgical factor❖ Anesthetic factor

Patient factor

❖ การประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ต้องประเมินสภาพร่างกายโดยทั่วไป

❖ ในทางวิสัญญีนิยมใช้ ASA Classification

❖ ระยะเวลา งดน้ำ/งดอาหาร ( NPO Time )

❖ ปัญหาโรคร่วม/โรคประจำตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Pulmonary / Cardiovascular system /Diabetes

Patient Factor❖ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น จำแนกตามกลุ่มอายุ

❖ ยาประจำตัวของผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ยากลุ่ม Antihypertensive , Antihyperglycemic , Antiplatelet ,Anticoagulant

❖ การประเมินโดยบุคลากรทางวิสัญญี (Pre operative visit and Pre medication)

ASA Classification

NPO time

❖ ใส่รูปตารางnpo

Surgical Factor

❖ อายุ/น้ำหนัก/เพศ : เด็ก / ผู้ใหญ่ / ผู้สูงอายุ❖ การวินิจฉัยโรคและส่วนของร่างกายที่จะถูกผ่าตัด❖ ความเร่งด่วนของการผ่าตัด❖ การประเมินการเสียเลือด ระหว่างและหลังการผ่าตัด❖ กระบวนการฟื้นฟูหลังการผ่าตัดระยะแรกและระยะยาว

Orthopedic Points

Anesthetic Factor

Orthopedic Surgery❖ โครงสร้างทาง Orthopedic มี

ทั้งแกนกลางและระยางค์❖ ตำแหน่งต่างๆของการผ่าตัด จึง

มีผลต่อการตัดสินใจเลือกวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก

❖ Emergency / Urgency/Elective

❖ Traumatic VS Non-Traumatic

❖ ใสรูปเค้สผ่าตัดในตำนาน

Anesthetic technique

❖ General Anesthesia : การระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย❖ Regional Anesthesia : การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน❖ Conscious Sedation : การให้ยาสงบประสาท❖ Local / Topical Anesthesia : การบริหารยาชาเฉพาะที่❖ Monitor Anesthetic Care (MAC) : การเฝ้าระวังผู้ป่วย

General Anesthesia : GA : การให้ยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย โดยการบริหารยาหลายชนิดซึ่งมีผลเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกัน ทำให้ผู้ป่วยหมดสติ

และไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าใดๆในขณะผ่าตัด

Regional Anesthesia

❖ Central Neural Blockade

❖ Spinal Block❖ Epidural Block

❖ Peripheral Nerve Blocks

Lumbar

Field & Topical

❖ ความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงจากการระงับความรู้สึกแบบทั้งตัวน้อยลง เช่น การสูดสำลักเข้าปอด การใส่ท่อช่วยหายใจยาก การบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจ

❖ มีหลักฐานทางการแพทย์ บ่งชี้ว่า ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่แขนหรือขา หลังผ่าตัด น้อยกว่าการระงับความรู้สึกแบบทั้งตัว

❖ การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน สามารถระงับปวดหลังผ่าตัดได้ดี ปริมาณการใช้ยาระงับปวด Opioid ลดลง

ข้อดีของการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน

Central neural blockade❖ Spinal block

❖ การฉีดยาชาเข้าทางช่องไขสันหลัง เพื่อสกัดกั้นเส้นประสาทไขสันหลังที่ยาชากระจายไปถึง

❖ ระงับความรู้สึกทั้ง sensory /motor /autonomic nervous system

❖ สามารถทำการผ่าตัด ได้ทุกชนิดในบริเวณที่อยู่ใต้ต่อกระบังลม❖ Hip surgery , Lower extremities surgery

Spinal Blockade

Spinal Blockade

Central neural blockade

❖ Epidural block❖ การฉีดยาชาเข้าช่องเหนือไขสันหลัง epidural

space เพื่อระงับความรู้สึกของเส้นประสาทในส่วนที่ยาชากระจายไปถึง

❖ ไม่เป็นที่นิยม ด้วยเหตุผลหลายประการ เช่น ใช้ยาชาจำนวนมาก ใช้เวลาในการทำหัตถการและการออกฤทธิ์เต็มที่ของยาช้า

❖ มีประโยชน์ในการคาสาย Epidural Catheter สำหรับระงับปวดหลังผ่าตัด

Central neural blockade

Credit cartoon page หมอดมยาอินดี้

Peripheral Nerve Block❖ การฉีดยาชาที่ตำแหน่งของเส้นประสาท( Peripheral Nerve)

❖ ยาชาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการนำสัญญาณประสาทไม่ให้เข้าไปในไขสันหลัง

❖ ไม่รู้สึกเจ็บปวด และ ไม่สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อและข้อ

❖ ปัจจุบันมีการใช้ คลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อช่วยแสดงกลุ่มประสาทและนำทาง Ultrasound guided Peripheral nerve block

❖ เป็นเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกที่มีประสิทธิภาพดี มีความปลอดภัยสูง และลดอาการปวดหลังการผ่าตัดได้ดี

Peripheral Nerve Block

❖ Upper Extremity

❖ Lower Extremity

PNB for Upper Extremity

❖ เส้นประสาทกลุ่ม Brachial Plexus ( Cervical n. root ที่ 5-8 และ T1 )

❖ รากประสาท แบ่งเป็นระดับ Root / Trunk / Division/ Cord / Branch

PNB of Upper Extremities

❖ Brachial plexus block

PNB of Upper Extremities

PNB for Lower Extremities ❖ Lumbar Plexus ( L1-L4) and Lumbosacral

Plexus (L4-S4)❖ เส้นประสาทของ Lower extremity มีกายวิภาคที่

หลากหลาย มีผลให้การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน ไม่สมบูรณ์เพียงพอในขณะผ่าตัด

❖ Tourniquet pain❖ Spinal Blockade is Anesthetic of Choice❖ PNB adjunct for Effective Post op pain Ctrl

Lumbar Plexus

Lumbo-Sacral plexus

PNB for Lower Extremities

❖ Femeral n. Block : การผ่าตัดกระดูกต้นขา

❖ Saphenous n. Block : การผ่าตัดที่ต่ำกว่าข้อเข่า ถึงข้อเท้า

❖ Sciatic n. Block : การผ่าตัดต่ำกว่าข้อเข่า

❖ Adductor canal block : การระงับปวดหลังผ่าตัดข้อเข่า

❖ Ankle Block : การผ่าตัดเท้า

Credit cartoon page หมอดมยาอินดี้

❖ การดูแลเรื่องทางเดินหายใจและการให้ออกซิเจนเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ

❖ การเฝ้าระวังสัญญาณชีพต่อเนื่อง (ความดันโลหิต/ความเข้มของออกซิเจนในเลือด/อัตราการเต้นของหัวใจ)

❖ ประเมินระดับความรู้สึกตัวและการทำงานของกล้ามเนื้อ❖ ประเมินระดับความเจ็บปวด และให้การระงับปวดที่เหมาะสม❖ การวัดอุณหภูมิกายและให้ความอบอุ่น

การประเมินและเฝ้าระวังใน PACU

❖ เฝ้าระวังอาการข้างเคียง ที่พบบ่อยได้แก่ คลื่นไส้/อาเจียน

❖ ประเมินภาวะสมดุลของน้ำในร่างกาย ปริมาณปัสสาวะ

❖ ตรวจดูสายและท่อระบายต่างๆ เฝ้าระวังการมีเลือดออกผิดปกติติดตามความเข้มของเม็ดเลือดแดง

❖ ประเมินผู้ป่วยโดยให้คะแนนตามเกณฑ์ Modified Aldrete Scoring System ร่วมกับ Post anesthetic Discharge Scoring System

❖ เมื่อประเมินผ่านตามเกณฑ์ วิสัญญีแพทย์จะอนุญาตให้ผู้ป่วยย้ายออกจาก PACU

การประเมินและเฝ้าระวังใน PACU

Post operative Care❖ Anesthetic related consideration Point

❖ Nausea/Vomiting❖ PDPH : Post Dural Puncture Headache❖ Hypotension ( SB related)❖ Nerve injury❖ Numbness

Numbness and / or Weakness

Post Operative Pain

❖ หลักฐานทางการแพทย์ ได้บ่งชี้ชัดเจนว่า Multimodal Analgesia เป็นวิธีการระงับปวดหลังผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพ

❖ Regional Anesthesia and/or Peripheral Nerve Block คือหนึ่งในองค์ประกอบของ Multimodal Analgesia ที่สามารถลดอาการปวดหลังผ่าตัดได้และลดการใช้ Opiod เพื่อระงับปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ

Take home message ❖ การผ่าตัดทาง Orthopedic สามารถเกิดขึ้นได้ทุกตำแหน่งของ

ร่างกาย❖ การผ่าตัดระยางค์สามารถให้การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนได้❖ การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนมีข้อได้เปรียบในเรื่องทางเดิน

หายใจ การระงับปวดหลังผ่าตัด และการฟื้นฟูหลังการผ่าตัด❖ ขณะผ่าตัดแม้จะใช้การระงับความรู้สึกทั่วร่างกายแต่การให้ยา

ระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนร่วมด้วยจะทำให้ลดการใช้ยาระงับปวด Opioid ลงได้อย่างมีนัยสำคัญ

Thank you for your attention!

Question ?!?!