Microsoft Power Point - DIURETICOS

8/2/2019 Microsoft Power Point - DIURETICOS

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TEMA 31FÁRMACOS DIURÉTICOS

yANTIDIURETICOS

FUNCIONES DEL RIÑÓN

• Excreción de productos de desecho: urea, ácidoúrico, creatinina...

• Regulación del contenido de NaCl y electrolitos yvolumen de líquido extracelular (homeostasis)

• Intervención en el equilibrio ácido-base

• Proceso implicados en la excreción renal:filtraciónglomerular; secreción tubular; reabsorción tubular.

• Excreción= tasa de filtración glomerular más tasade secreción menos la tasa de reabsorción



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FUNCION RENAL

EXCRECIÓN RENAL: tasa de filtración glomerular+ tasa de secrecióntubular- tasa de reabsorción tubular FILTRADO GLOMERULAR: 20% del flujo plasmático que llega alglomérulo: 120-130 ml/min. (180L/día). El liquido filtrado es el plasmadesprovistos de sus proteínasFUNCIÓN ENDOCRINA: secreta y produce: renina, protaglandinas,cininas y eritropoyetinaFUNCIÓN METABÓLICA: activación del calcitriol o vit D3; actividadenzimática: acetiltransferasa, glutatión transferasa, peptidasastubulares, cit P-450

INDICADOR DE LA FUNCIÓN RENAL:

creatinina sérica: se excreta por filtración glomerular:TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: volumen de plasmafiltrado (ml) por el glomérulo por unidad de tiempo (min)

valor de aclaramiento de creatinina renal en sujetosnormales adultos CL r: 120 ml/min

FUNCIÓN RENAL EN LA ENFERMEDADMuchas enfermedades cursan con un ↑en la reabsorción de NaCl,

retención de agua, ↑ del volumen sanguíneoy expansión del líquidoextravascular

EDEMA EN LOS TEJIDOS

•Insuficiencia cardíaca congestiva: el corazón insuficiente obliga al riñóna responder para mantener el GC. Retienen mas NaCl y agua y ↑el vol sanguíneoy la sangre que retorna al corazón. Éste no puede ↑su gasto y el mayor volumen en losvasos produce edema.•Ascitis hepática: aumento del líquido en la cavidad abdominal, complicación dela cirrosis hepática:- por incremento de la presión sanguínea portal cuyo flujo está obstruido- por hiperaldoteronismo secundario (↓la capacidad del hígado de inactivar la aldosteron•Síndrome nefrótico: Las proteínas pasan al filtrado glomerular. En el plasma se reducela presión osmótica y causa edema agravado por la estimulcion de la aldosterona•Edema premenstrual: el exceso de estrógenos favorece el paso de líquidos al espacioextracelular

Causas frecuentes



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INDICACIONES CLINICAS DE LOSDIURÉTICOS

• Anuria• Hipertensión• Edema

- Edema pulmonar

- Cirrosis hepática- Inflamación de ojos (glaucoma)- Inflamación del rinón (nefritis)

ESTRUCTURA DE LA NEFRONA YSU IRRIGACIÓN

cor teza

médula



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Diuréticos osmóticosmodifican elcontenidodel filtrado

LUGARES DE ACCIÓN DE LOSFÁRMACOSTCP: túbulo contorneado proximalRAG: rama ascendente gruesaTD: túbulo distalTC: túbulo colector

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MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR SANGRE LUZ TUBULAR

- Difusión paracelular:entre las unionesestrechas que unen las células

- Difusión transcelular: a través de lacélula. Deben atravesar la membranaluminal y la membrana basolateral

- Transporte Pasivo: no requiere energía

- Transporte Activo: requiere energíametabólica bomba Na+/k+/ATPasa. Elgradiente electroquímico que genera sirvepara los sistemas de:- Cotransporte- Antitransporte

- Canales iónicos para K+ , Cl-

- Acuaporinas: Canales para el agua portransporte pasivo por gradienteósmótico (tubulo colector:aumenta mucho la reabsorcion deagua)



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Túbuloproximal65 % Na+

Asa de

Henle25 %Na+

-TUBULO CONTORNEADO PROXIMALSe reabsorbe casi 2/3 del vol. filtradoGran capacidad de reab. de Na+, Cl- y CO3H-y agua a favor de gradiente

También se absorben glucosa, aminoácidos y otros- Bomba Na+/k+-ATPasa-Antitransportador de H+: entra y reacciona conCO3H-para dar CO2 y H2O2 por la accion de la AC(anhidrasa carbónica).-Cl- se reabsorbe de forma pasiva

-Procesos de secreción activa para ácidos ybases órganicas, y algunos diuréticos yantibióticos.El liquido tubular que sale queda isotónico con el plasma

ASA DE HENLEEN LA RAMA DESCENDENTE. Muy permeable alagua que sale pasivamente (junto con entrada deurea)RAMA ASCENDENTE: muy poco permeable al agua

Se reabsorbe 25% de Na+ filtrado por elCotransportador: Na+/K+/2 Cl- que aprovecha elgradientede Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasaSe reabsorben Mg+, Ca2+ por los canales iónicos.El líquido tubular queda hipotónico respecto alplasma:“segmento diluyente de la nefrona”

Cl- Cl-

Túbulodistal6 % Na+

Túbulocolector4 % Na+

-TUBULO CONTORNEADO DISTAL- Se reabsorbe tan solo el 6% de Na+ filtrado por elCotransportador: Na+/ Cl- que aprovecha elGradiente de Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa de lamembrana basolateral

- Se reabsorben Ca2+ por canales de la membranaluminal, que son aumentados por la hormonaparatiroidea (PTH) y entra a la sangre por la bombaCa2+-ATPasa de la membrana basolateral

-TUBULO COLECTOR Dos tipos de celulas:- Celulas principales:participan en la reabsorcion deNa+ y en la excreción de K+ (bomba Na+/K+-ATPasa)- Celulas intercaladas : dedicadas a la secreción deH+(H+-ATPasa)Los movimiento de solutos y agua influido por lashormonas:

Aldosterona: favorece la reabsorción de Na+ yexcreción de K+Hormona antidiurética(ADH) o vasopresina:favorece la reabsorción de agua



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CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DIURÉTICO

Según la potenciadiurética:- De alta eficacia- De eficacia mediana-De baja eficacia Según el lugar de acción

-En el túbulo proximal- En el túbulo distal- En el asa de Henle

Según mecanismo de acción-Inhibidores de la reabsorción de Sodio- Osmóticos- Inhibidores de la anhidrasa carbónica- Otros mecanismos

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DIURÉTICOSSEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN

I. INHIBIDORES DE LA

REABSORCIÓN DE SODIO

a. DIURÉTICOS DEL ASA

- Furosemida

-Bumetanida

-Torasemida

b. TIAZÍDICOS:- Bendroflumetiacida

- Hidroclorotiazida

- Clortalidona

- Indapamida

c. AHORRADORES DE POTASIO

- Espironolactona

- Amilorida

- Triamtereno

II. OSMÓTICOS

- Manitol, isosorbida

III. INHIBIDORES DE LAANHIDRASA

CARBÓNICA

- Acetazolamida

- Dorzolamida



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I. INHIBIDORES DE REABSORCIÓN DE SODIO

DIURÉTICOS DEL ASA:”De alto techo”furosemida, bumetanida, torasemida, ácido etacrínico, piretanida

- Gran potencia diurética: facilita la excreción de un 25-30% del sodio

filtrado (frente a una cifra normal de 1%) da lugar a una diuresis profusa

- Lugar de acción: porción gruesa del asa de Henle- Mecanismo de acción:-Inhiben el cotransportador Na+/k+/2 Cl- de la membrana luminal.-También se inhibe la reabsorción de Ca2+ y Mg+

Al tubo colector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+ que hace que se

excrete más cantidad de H+ y K+ →→→→ pueden dar alcalosis metabólica- Puede producir vasodilatación venosa por la liberación de un factor renal (PG)→→→→puede ser útil

en el edema agudo de pulmón antes de iniciarse el efecto diurético.

Aumenta en orina

Na+

K+

Ca2+

DIURÉTICOS DEL ASA:”De alto techo”

furosemida, bumetanida, torasemida, ácido etacrínico, piretanida

-Farmacocinética: Administración oral y parenteral- Comienzo rápido de la acción (< a 30 min).- ↑ unión a proteinas plasmaticas: no pasan al fitrado- Secretados activamente en el TP- Eliminados por orina- Tiempo de acción corto. 3-6 h

- Usos terapéuticos.- Hipertensión arterial (y en urgencias hipertensiva por su rapidez de acción y

diuresis intensa)

- T ratamiento preferido en: Edema pulmonar agudo de la ICC

-- Insuficiencia renal (oliguria)

- Edema hepático y renal.

- HipercalcemiaEFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURÉTICOS DE ASA:

- HIPOPOTASEMIA(adm. junto a diuréticos ahorradores de K+ o dar complementos de K+)

- HIPOTENSIÓN E HIPOVOLEMIA: mayor en ancianos.(ARRITMIAS)- HIPERURICEMIA/ACENTUAN ATAQUES DE GOTA-- OTOTOXICIDAD

-Contraindicados en personas que tomen glucósidos cardiotónicos o antibióticos aminoglucósido



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DIURÉTICOS TIAZÍDICOS ¡los que mas se utilizan!

De acción corta: clorotiazida, hidroclorotiazida

De acción intermedia: bendroflumetiazida,,indapamida

De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 días)- Potencia diurética: moderada.”de bajo techo”: facilita laexcreción de un 5-10% del sodio filtrado (frente a una cifranormal de 1%)- Lugar de acción: porción inicial del túbulo distal- Mecanismo de acción: Inhiben el cotransportador Na+/Cl-de la membrana luminal. ↑↑↑↑ la carga de Na+ en el túbulo

distal y↑↑↑↑

su posibilidad de intercambio con potasio:↑↑↑↑

eliminación de K+ ↑↑↑↑eliminación de H+- ↑↑↑↑ la reabsorción de Ca2+ (diferencia con los del asa)

Aumenta en orina

Na+

K+

Ca2+Disminuye en orina

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS:adm. Oral- Secretados activamente en TP- Eliminados por orina-Tiempo de accion variadoUsos terapéuticos.- Hipertensión arterial crónica

- Hipertensión arterial en el anciano: Clortalidona- Insuficiencia cardíaca congestiva

- Edema hepático y renal.

- Hipercalciuria

EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURÉTICOS TIACÍDICOS:-HIPOPOTASEMIA-HIPERCALCEMIA

-- Alcalosis metabólica aveces intensa-HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA

-Impotencia

-Contraindicados en personas que tomen glucósidos cardiotónicos

que tengan diabetes mellitus ; que tengan gota

Cuidado en losdibéticos



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DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+:

espironolactona, triamtereno, amilorida- Potencia diurética: baja: produce la eliminación 2-3% de Na+

- Lugar de acción: último segmento del túbulo distal y primero

del túbulo colector- Dos mecanismo de acción distintos:

1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por

ello la eliminación de K+ y H+ ( Amilorida y triamtereno)

2Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por

los receptores: ↓↓↓↓reabsorción de Na+ y la secreción de K+ y H+

¡Valor de estos fármacos: su capacidad para ahorrar K+!

Aumenta en orina

Na+

K+

Ca2+Disminuye en orina

DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+:

espironolactona, triamtereno, amilorida Administración oral

Usos terapéuticos:

- Asociado a otros diuréticos (tiazídicos o de asa) para impedir la

perdida de K+. En

hipertensión e ICC ⇒ EJ: hidroclotiazida + amilorida

- Espironolactona: en el tratamiento de hiperaldosteronismo 2º

EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO:

- HIPERPOTASEMIA/HIPONATREMIA

- ACIDOSIS METABÓLICA

- Molestias gastrointestinales

-Los antagonistas de aldosterona: ginecomastia, trastornos menstruales, disfunción sexual

masculina (no adm prolongadamente)

AHORRADORES DE k+ IECAS ↑↑↑↑ “riesgo de hiperpotasemia”



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DIURÉTICOS OSMÓTICOS: manitol, isosorbida, ureaFiltradas en el glomérulo y no reabsorbidas. Solo se adm i.v.(no se absorbe víaoral)

- Potencia diurética: elevada- Lugar de acción: en segmentos permeables al agua:

TP, Rama descendente del asa de Henle; TC

-Mecanismo de acción:Aumentan la presión osmótica dentro del túbulo. ↓ reabsorción deagua ⇒aumenta el volumen de orina excretado y algo la de Na+

Efectos farmacológicos-↑↑↑↑

la volemia-↑↑↑↑ Diuresis-↓↓↓↓presión intracraneal-↓↓↓↓ Presión intraocular

Uso terapéuticos

-Edema cerebral

-IRA; intoxicación por drogas

Efectos adversos-Deshidratación

No administrar en caso ICC y edema pulmonar

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA:

Acetazolamida (v.o.)

- Potencia diurética: débil- Lugar de acción: células epiteliales del túbulo proximal-Mecanismo de acción:Inhibe la enzima anhidrasa carbónica de la membranaluminal del TP.: se forma menos CO3H- y H+. Se reabsorbe

menos Na+ porque se produce menos H+ y esto ocasionadiuresis leve. El CO3H- permanece en el tubulo y se excreta:acidosis metabólica..El Na+ se reabsorbe posteriormente en el asa de Henle (por

ello eficacia diurética moderada)

Aumenta en orina

Na+

K+

Ca2+

HCO3-



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Efectos adversos-ACIDOSIS METABÓLICA

-HIPOPOTASEMIA INTENSA

Formación de cálculo renal

-

Uso terapéuticos

-Glaucoma de angulo estrecho: ↓↓↓↓producción de humor acuoso

(tratamiento prolongado , no agudo⇒⇒⇒⇒pilocarpina)

-Puede usarse en el tratamiento ciertas epilepsias

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA:

Acetazolamida (v.o.)

APLICACIONESTERAPÉUTICAS

DE LOS DIURÉTICOS



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•INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

Acción de los diuréticos:↓El volumen plasmático

↓Retorno venoso al corazón↓ precarga Si la ↓↓↓↓ es excesiva

⇒⇒⇒⇒ ↓↓↓↓ vol. min ↓↓↓↓ G.C.

D. DE ASA via intravenosa para una diuresisintensa y rápida (furosemida además es dilatador venoso

En ICC aguda y en el edema pulmonar agudo )

D. TIAZÍDICOS para ↓el volumen extracelular En ICC leve a moderada

↓↓↓↓congestión pulmonar y edema periférico

•HIPERTENSIÓN

Acción de los diuréticos:↓El volumen plasmático

↓ poscarga↓GC

TIAZIDAS: si la función renal es aceptableIncluso la Clortalidona ↓la hipertrofia ventricular izq.A las dosis actuales los Efectos adversos son menores

D. del ASA: eficaces incluso con función renal dismin.

↓↓↓↓PRESIÓN ARTERIAL

PA= GC x RP

AHORRADORES DE k+: asociado con los anteriores par evitar la hipopotasemia



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OTRAS APLICACIONES

Edema cerebral:↑↑↑↑ de P. intracranealMANITOL VÍA I.V.

No administrar en caso ICC y edema pulmonar

Glaucoma; ciertas formas de epilepsia;mal de altura (alcalosis respiratoria)ACETAZOLAMIDA (ácidosis metabólica y estimulación respiratoria)

Hipercalciuria, producción de cálculos de calcioDiabetes insípidaTIAZIDAS

HipercalcemiaFUROSEMIDA

FÁRMACOS ANTIDIURÉTICOS

VASOPRESINA hormona antidiurética (HAD)y análogos :DESMOPRESINA



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DIABETES INSÍPIDA

– Afección poco común causada por secrecióninadecuada de la hormona antidiurética (HAD)por daño en el hipotálamo o hipófisis

– Síntomas: polidipsia, poliuria,

– Efectos: deshidratación

– Tratamiento: terapia de reemplazo convasopresina de origen animal: polvos hipofisiarios

ó sintética: DESMOPRESINA,LIPRESINA

v1

ATP AMPC

CelulaMusculr lisa

vasoconstricción

VASOPRESINA

MECANISMO DE ACCIÓN DE VASOPRESINA

adenililciclasa

-

Factor VII Factor de Von Willebrand

Factor activador de plasminógeno

v2Membrana basolateral

adenililciclasa

RIÑON: CELULAS TUBULO COLECTOR

AC

GsATP⇒AMPC

PKA

AQP2

Paso de agua a través canalReabsorción tubular de agua

VASOS SANGUÍNEOS

Acción hemostática

1 2



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ATP AMPC

DESMOPRESINA

MECANISMO DE ACCIÓN DE DESMOPRESINA

adenililciclasa

-Factor VII Factor de Von Willebrand

Factor activador de plasminógeno

v2Membrana basolateral

adenililciclasa

RIÑON: CELULAS TUBULO COLECTOR

ACGs

ATP⇒AMPC

PKA

AQP2

Paso de agua a través canalReabsorción tubular de agua

Acción hemostática

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- Análogo estructural de la hormona natural arginina-vasopresina (hormona antidiurética: nonapéptido)- Ello conduce a un aumento considerable de la

duración de acción (entre 8 y 12 h) y a la supresión dela actividad vasopresora.

-La desmopresina induce la secreción de factor VIII yde factor de Von Willebrand.Al mismo tiempo produce una liberación del activador del plasminógeno(t-PA). La desmopresina está relacionada con ladisminución o normalización del tiempo de hemorragiaen pacientes con tiempo de hemorragia prolongado:casode uremia, cirrosis hepática, insuficiencia trombocitaria congénita

DESMOPRESINA



•Comprimidos; aerosol y gotas- [DIABETES INSIPIDA] central.- [ENURESIS NOCTURNA] en niños mayores de 5 años.Parenteral:-[DIABETES INSIPIDA].

-Prueba de la capacidad de concentración renal,especialmente en el diagnóstico diferencial de infeccionesurinarias (cistitis, pielonefritis).

- Tratamiento corrector y preventivo de accidenteshemorrágicos en: [HEMOFILIA A] y [ENFERMEDAD DEVON WILLEBRAND] (Mantenimiento de la hemostasisantes de una intervención quirúrgica.

INDICACIONES DE DESMOPRESINA

Otros fármacos antidiuréticos•BENZOTIAZIDAS (diuréticos)Reducen la poliuria de la diabetes insípida de naturaleza nefrógenaMecanismo desconocido

•CLOFIBRATO (hipolipemiante)Reducen la poliuria de la diabetes insípida de origen central leve:

Actua a nivel central y facilita la secreción de la hormonaantidiurética (ADH)

•CLORPROPAMIDA(hipoglucemiante)Util en la diabetes insípida de origen central moderadaActua a nivel central y facilita la secreción de la hormonaantidiurética (ADH)¡controlar la glucemia!

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