Manejo de Fracturas Expuestas
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Dr. Jorge Parra
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Solución de continuidad del hueso en contacto con el medio externo.
Compromiso Óseo
Partes blandas Riesgo
Infección.
Devascularizacion.
Falta de consolidación. EMERGENCIA
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Huesos largos Tibia Mano traumatica Fémur Cubito y Radio Humero
Incidencia 11,5 / 100.000 hab.
40% miembro inferior (Diáfisis tibial)
30 % de pacientes con politraumatismo.
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Gustilo y Anderson 1976, 1984
Tscherne y Oestern 1982
Especifico
• AO
• Hannover
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I Menor a 1 cm Riesgo de infección
0% – 2% Contaminación
mínima Baja energía De dentro afuera Simples,
espiroideas u oblicuas cortas
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II
1 cm – 10 cm
Riesgo de infección 2% - 5%
Contaminación moderada
Moderada energía
Contusión leve de partes blandas
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III Mayor a 10 cm Alta energía Contaminación Importante Extensa contusión cutánea A
▪ Infección 5% – 10%▪ Cobertura cutánea
B▪ Infección 10% – 50%▪ Grave perdida de la cobertura
C▪ Infección 25% – 50%▪ Lesión vascular y nerviosa
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TIPO CONTAMINACION RIESGO DE INFECCION
TAMAÑO ENERGIA Mecanismo
I Mínima 0% - 2 % (4%)
Menor a 1 cm
Baja Dentro –Afuera.
II Moderada 2% - 5 %(15%)
Mayor a 1 cm
Moderada Afuera -ADENTRO
III Importante (31%) Mayor a 10 cm
Alta afuera -ADENTRO
III A Cobertura 5% - 10%
III B No cobertura 10 – 50%
III C Lesión vascular 25% –50%
http://emedicine.medscape.com
Bajo nivel de coincidencia 60%
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MecanismoDirecto
• Contusión (afuera - adentro ) aplastamiento de las partes blandas, tejidos poco vascularizados, mayor contaminación, cuerpos extraños.
Indirecto
• Punta ósea perfora la piel (adentro – afuera), herida pequeña, mínima contusión, menor contaminación.
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O I
Dentro – afuera
No contusión –minima
Indirecto
A –AO
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O II Afuera - dentro
Directo
Contusióncircunferencial
Contaminación moderada
No lesión vascular -nerviosa
B –AO
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O III Afuera - dentro
Directo
Contusión extensa
Contaminación importante
Lesión vascular –nerviosa
Isquemia y conminución
C –AO
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www.AOtrauma.com
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• LIMPIA
• NO DEMORA EN EL TRATAMIENTO
• NO ENFERMEDAD SISTEMICA
• 1,4 % INFECCION
• CIERRE PRIMARIO
I
• CONTAMINADA
• TRATAMIENTO > 24 H
• ENFERMEDAD SISTEMICA
• 14 %
• CIERRE DIFERIDO
II
SWANSON
Swanson TV, Szabo RM, Anderson DD. / Open hand fractures: prognosis and classifications. J Hand Surg. 1991;16A:101-7.
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Manejo de la fx pasa a segunda instancia en compromiso vital.
ATLS
A
B
C
D
E
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Historia Clínica
Examen Físico
Objeto
Fuerza
Tipo
Magnitud
DirecciónLocalización
Contaminación
Vascular
Nervioso
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SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
MESS FOR LIMB SALVAGE ( 7- 100%)
CLASIFICACION
▪ Valor pronostico
▪ Pautas de tratamiento
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Estado del paciente Comorbilidades Cultivo (B)
No se recomienda
Bacterias nosocomiales
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Rx: Dos proyecciones
Todo el Hueso fracturado
Articulaciones proximal y distal
TAC IRM Ultrasonido Angiografía
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Preservación de los tejidos blandos viables Prevenir la infección. Reducción y Consolidación de la fractura. Cubrir el hueso con tejidos blandos.
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TRATAMIENTO
Profilaxis Antitetánica
Antibióticos
Limpieza Quirúrgica
Estabilización de la fractura
Cierre de herida
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En todas las fx abiertas Eficacia 99% Inmunización hace 10 años o en duda Gravedad de herida no condiciona necesidad
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Revisión sistemática (1970 - 2009)
Eficaces para reducir la incidencia de infecciones de la herida, en comparación con ningún antibiótico o placebo.
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B
Locales
A
Sistémicos
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Microorganismos
Bacilos gramnegativos (30%)
▪ Echericha coli
Cocos grampositivos (70%)
▪ Staphylococcus aureus
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Cefalosporina (1) I – II Cefalosporina (1) –Aminoglucocido III
osteoblastica (12,5 ug/ml)
Clindamicina Ciprofloxacino
I – II
osteoblastica
Profiláctica 24h – 72 horas Anaerobios ----- Metronidazol
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www.aofundation.com
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Complemento Termoestables
Gentamicina
Vancomicina
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Prevenir infección Evaluar la vitalidad de los tejidos Remover
Tejido desvitalizado
Cuerpos extraños
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No torniquete Debridamiento
Afuera – adentro. (12)
Piel
Tendones - nervios
Musculo 4 c
Huesos curetaje extremos
https://www.aofoundation.org
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Irrigación > 6 litros Nuevo aseo Qx. a las 24 a 48
horas.
Presión
Flujo de alta presión 70 lb
Bacterias y contaminantes
Daño miocroscópico y
cortical óseo
Flujo de baja presión
Flujo a gravedad • Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:219-26.
• Anglen JO, Apostoles S, Christensen G, Gainor B. The efficacy of various irrigation solutions in removing slime-producing Staphylococcus. J OrthopTrauma.1994;8:390-6.
• Bhandari M, Schemitsch EH, Adili A, Lachowski RJ, Shaughnessy SG. High and low pressure pulsatilelavage of contaminated tibial fractures: an in vitro study ofbacterial adherence and bone damage. J OrthopTrauma. 1999;13:526-33.
• Adili A, Bhandari M, Schemitsch EH. The biomechanical effect of high-pressure irrigation on diaphyseal fracture healing in vivo. J Orthop Trauma. 2002;16:413-7.
= 3 h> 6 h alta presión
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Sol. Salina 0,9%
Sol Salina Clorhexidina
< efecto actividad osteoblastica y osteoclastica
Povidine yodada Antibióticos
Bacitracina
Cicatrización
Hexaclorofeno
• Bhandari M, Adili A, Schemitsch EH. The efficacy of low-pressure lavage with different irrigating solutions to remove adherent bacteria from bone. J Bone JointSurg Am. 2001;83:412-9.
• Kaysinger KK, Nicholson NC, Ramp WK, Kellam JF. Toxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts. J Orthop Trauma. 1995;9:303-11.
•Anglen JO. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower- limb open fracture wounds. A prospective, randomized study. J Bone Joint SurgAm. 2005;87:1415-22.
No diferencias: infección
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Tratamiento
Cierre de herida o Injerto
Tutor externo, Yeso o Valva de
yeso.
Definitivo
Material de osteosíntesis
Pseudoartrosis osteomielitis
Temporal
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Yeso
I
< Cuidado partes blandas
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Tutor externo
Método de elección
II - III
▪ Daño a tej. blandos
▪ Limpiezas Qx.
▪ Conversión▪ Buen plan preqx.
▪ Pcte. Estable.
▪ Tejidos blandos óptimos.
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Tracción trans -esquelética
Contraindicada
https://www2.aofoundation.org
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I
Cierre primario.
II - III
Cierre secundario.
Cierre terciario.
Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión.
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III
Injertos óseos
Injertos de piel
Colgajos
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www.cochrane.com www.emedicine.com www.aotrauma.com www.clinicalevidence.com Journal of Bone and Joint Surgery Principios de AO en el tratamiento de
fracturas capitulo 1 – 1,5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologia e influencia en el tratamiento de las fracturas.