Dr. Jorge Parra
Solución de continuidad del hueso en contacto con el medio externo.
Compromiso Óseo
Partes blandas Riesgo
Infección.
Devascularizacion.
Falta de consolidación. EMERGENCIA
Huesos largos Tibia Mano traumatica Fémur Cubito y Radio Humero
Incidencia 11,5 / 100.000 hab.
40% miembro inferior (Diáfisis tibial)
30 % de pacientes con politraumatismo.
Gustilo y Anderson 1976, 1984
Tscherne y Oestern 1982
Especifico
• AO
• Hannover
I Menor a 1 cm Riesgo de infección
0% – 2% Contaminación
mínima Baja energía De dentro afuera Simples,
espiroideas u oblicuas cortas
II
1 cm – 10 cm
Riesgo de infección 2% - 5%
Contaminación moderada
Moderada energía
Contusión leve de partes blandas
III Mayor a 10 cm Alta energía Contaminación Importante Extensa contusión cutánea A
▪ Infección 5% – 10%▪ Cobertura cutánea
B▪ Infección 10% – 50%▪ Grave perdida de la cobertura
C▪ Infección 25% – 50%▪ Lesión vascular y nerviosa
TIPO CONTAMINACION RIESGO DE INFECCION
TAMAÑO ENERGIA Mecanismo
I Mínima 0% - 2 % (4%)
Menor a 1 cm
Baja Dentro –Afuera.
II Moderada 2% - 5 %(15%)
Mayor a 1 cm
Moderada Afuera -ADENTRO
III Importante (31%) Mayor a 10 cm
Alta afuera -ADENTRO
III A Cobertura 5% - 10%
III B No cobertura 10 – 50%
III C Lesión vascular 25% –50%
http://emedicine.medscape.com
Bajo nivel de coincidencia 60%
MecanismoDirecto
• Contusión (afuera - adentro ) aplastamiento de las partes blandas, tejidos poco vascularizados, mayor contaminación, cuerpos extraños.
Indirecto
• Punta ósea perfora la piel (adentro – afuera), herida pequeña, mínima contusión, menor contaminación.
O I
Dentro – afuera
No contusión –minima
Indirecto
A –AO
O II Afuera - dentro
Directo
Contusióncircunferencial
Contaminación moderada
No lesión vascular -nerviosa
B –AO
O III Afuera - dentro
Directo
Contusión extensa
Contaminación importante
Lesión vascular –nerviosa
Isquemia y conminución
C –AO
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• LIMPIA
• NO DEMORA EN EL TRATAMIENTO
• NO ENFERMEDAD SISTEMICA
• 1,4 % INFECCION
• CIERRE PRIMARIO
I
• CONTAMINADA
• TRATAMIENTO > 24 H
• ENFERMEDAD SISTEMICA
• 14 %
• CIERRE DIFERIDO
II
SWANSON
Swanson TV, Szabo RM, Anderson DD. / Open hand fractures: prognosis and classifications. J Hand Surg. 1991;16A:101-7.
Manejo de la fx pasa a segunda instancia en compromiso vital.
ATLS
A
B
C
D
E
Historia Clínica
Examen Físico
Objeto
Fuerza
Tipo
Magnitud
DirecciónLocalización
Contaminación
Vascular
Nervioso
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
MESS FOR LIMB SALVAGE ( 7- 100%)
CLASIFICACION
▪ Valor pronostico
▪ Pautas de tratamiento
Estado del paciente Comorbilidades Cultivo (B)
No se recomienda
Bacterias nosocomiales
Rx: Dos proyecciones
Todo el Hueso fracturado
Articulaciones proximal y distal
TAC IRM Ultrasonido Angiografía
Preservación de los tejidos blandos viables Prevenir la infección. Reducción y Consolidación de la fractura. Cubrir el hueso con tejidos blandos.
TRATAMIENTO
Profilaxis Antitetánica
Antibióticos
Limpieza Quirúrgica
Estabilización de la fractura
Cierre de herida
En todas las fx abiertas Eficacia 99% Inmunización hace 10 años o en duda Gravedad de herida no condiciona necesidad
Revisión sistemática (1970 - 2009)
Eficaces para reducir la incidencia de infecciones de la herida, en comparación con ningún antibiótico o placebo.
B
Locales
A
Sistémicos
Microorganismos
Bacilos gramnegativos (30%)
▪ Echericha coli
Cocos grampositivos (70%)
▪ Staphylococcus aureus
Cefalosporina (1) I – II Cefalosporina (1) –Aminoglucocido III
osteoblastica (12,5 ug/ml)
Clindamicina Ciprofloxacino
I – II
osteoblastica
Profiláctica 24h – 72 horas Anaerobios ----- Metronidazol
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Complemento Termoestables
Gentamicina
Vancomicina
Prevenir infección Evaluar la vitalidad de los tejidos Remover
Tejido desvitalizado
Cuerpos extraños
No torniquete Debridamiento
Afuera – adentro. (12)
Piel
Tendones - nervios
Musculo 4 c
Huesos curetaje extremos
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Irrigación > 6 litros Nuevo aseo Qx. a las 24 a 48
horas.
Presión
Flujo de alta presión 70 lb
Bacterias y contaminantes
Daño miocroscópico y
cortical óseo
Flujo de baja presión
Flujo a gravedad • Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:219-26.
• Anglen JO, Apostoles S, Christensen G, Gainor B. The efficacy of various irrigation solutions in removing slime-producing Staphylococcus. J OrthopTrauma.1994;8:390-6.
• Bhandari M, Schemitsch EH, Adili A, Lachowski RJ, Shaughnessy SG. High and low pressure pulsatilelavage of contaminated tibial fractures: an in vitro study ofbacterial adherence and bone damage. J OrthopTrauma. 1999;13:526-33.
• Adili A, Bhandari M, Schemitsch EH. The biomechanical effect of high-pressure irrigation on diaphyseal fracture healing in vivo. J Orthop Trauma. 2002;16:413-7.
= 3 h> 6 h alta presión
Sol. Salina 0,9%
Sol Salina Clorhexidina
< efecto actividad osteoblastica y osteoclastica
Povidine yodada Antibióticos
Bacitracina
Cicatrización
Hexaclorofeno
• Bhandari M, Adili A, Schemitsch EH. The efficacy of low-pressure lavage with different irrigating solutions to remove adherent bacteria from bone. J Bone JointSurg Am. 2001;83:412-9.
• Kaysinger KK, Nicholson NC, Ramp WK, Kellam JF. Toxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts. J Orthop Trauma. 1995;9:303-11.
•Anglen JO. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower- limb open fracture wounds. A prospective, randomized study. J Bone Joint SurgAm. 2005;87:1415-22.
No diferencias: infección
Tratamiento
Cierre de herida o Injerto
Tutor externo, Yeso o Valva de
yeso.
Definitivo
Material de osteosíntesis
Pseudoartrosis osteomielitis
Temporal
Yeso
I
< Cuidado partes blandas
Tutor externo
Método de elección
II - III
▪ Daño a tej. blandos
▪ Limpiezas Qx.
▪ Conversión▪ Buen plan preqx.
▪ Pcte. Estable.
▪ Tejidos blandos óptimos.
Tracción trans -esquelética
Contraindicada
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I
Cierre primario.
II - III
Cierre secundario.
Cierre terciario.
Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión.
III
Injertos óseos
Injertos de piel
Colgajos
www.cochrane.com www.emedicine.com www.aotrauma.com www.clinicalevidence.com Journal of Bone and Joint Surgery Principios de AO en el tratamiento de
fracturas capitulo 1 – 1,5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologia e influencia en el tratamiento de las fracturas.
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