UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGOFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS

“DR. IGNACIO CHÁVEZ”

-FRACTURAS EXPUESTAS-

ANDREA ELIZABETH PAREDES LAGUNA.

DAYANA IRAIS PIÑA DÍAZ.

PALABRAS CLAVE

Fracturas expuestas

Clasificación de Gustillo-Anderson

Lesión en partes blandas

Infección

DEFINICIÓN.

Se denomina FRACTURA EXPUESTA:

A toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturados.

EPIDEMIOLOGÍA

Alrededor del 30% de los pacientes portadores de fracturas expuestas son víctimas de un politraumatismo que han sufrido daño en dos o más sistemas del organismo, por lo general asociado con lesiones de alta energía, en la mayor parte de los casos debido a accidentes de tránsito.

1- 44 años. Accidentes automovilísticos.

65 años Caídas

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA LESIÓN.

Las lesiones de los tejidos blandos y del tejido óseo se relacionan con un impacto de alta o baja energía entre el objeto y el segmento corpóreo que la disipa, esto determina el grado de la lesión.

1.- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento.

2.- Un cuerpo en movimiento que golpea un objeto detenido.

3.- Un cuerpo en movimiento que es golpeado por un objeto o un cuerpo en movimiento.

Mecanismo de fractura

DIRECTO:Hueso es sometido a un

fuerte impacto localizado que rebasa su

resistencia.

INDIRECTO:

Es cuando la fractura se produce en un lugar alejado del punto de aplicación del

impacto

SÍNTOMAS

Dolor (hasta shock neurogénico)

Hemorragia (hasta shock hipovolémico)

Impotencia funcional

Deformidad

Disminución de la movilidad

Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.)

CLASIFICACIÓN.

La clasificación más aceptada es la de Gustilo-Andersson (1976; modificada en 1984).

TIPO I.

Herida cutánea causada por un mecanismo que actúa de adentro hacia afuera.

Menor de 1cm.

Incisa y relativamente limpia.

Lesión escasa o nula de las partes blandas y sin signos de aplastamiento .

Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.

Herida relativamente pequeña, que asienta

sobre una masa muscular muy importante debe

considerarse dentro de este grupo.

TIPO II. Herida cutánea mayor a 1 cm.

Sin colgajos, con contusión cutánea y lesión de partes blandas.

Contaminación moderada.

Sin pérdida de hueso ni músculo

Fractura conminuta moderada.

- Herida por arma de fuego con velocidad de 305- 610 m/s

TIPO III

Lesión extensa y grave de las partes blandas:

• Compromete la piel

• Músculo

• Estructuras neuro vasculares

Con aplastamiento, pérdidas musculares y óseas y grave denudación perióstica

Alto grado de contaminación

Severa conminución e inestabilidad del segmento óseo involucrado

Tipo IIIA

• Lesiones de alta energía• Heridas graves asociadas con fracturas conminutas

graves o fracturas segmentarias.• Asociada con grave pérdida ósea• Pérdida muscular• Lesión de un nervio o un Tendón • A pesar de presentar severas lesiones de las partes

blandas , tienen una cobertura adecuada del foco óseo

Tipo IIIB

• Compromiso severo o pérdida de las partes blandas• Pérdida de tejidos• Con una importante fractura conminuta • Exposición ósea ó pérdida segmentaria • Desprendimiento de periostio• Sin posibilidad de cierre • Gran contaminación

Paciente de 21 años que sufrió una herida por arma de fuego en la pierna derecha, lo cual le provoco una fractura abierta de tibia, de tipo IIIIb, hay pérdida de un segmento de hueso y amplia exposición en la parte media e interna de la pierna.

Tipo IIIC

C: Fracturas asociadas con lesiones arteriales y nerviosas que necesitan reparación independientemente del grado de lesión de los tejidos blandos y adyacentes.

Tipo IIID

D: Amputación traumática

Tipo de fractura Descripción

Contaminación mecanismo

Fractura Herida Lesión de partes blandas

Tipo I Limpia Transversa u oblicua corta Menor de 1cm Mínima lesión de partes blandas

Baja energía     No aplastamiento«Dentro hacia afuera»      

Tipo II Contaminación moderada Conminución moderada Mayor de 1cm Sin lesión extensa de partes blandas, avulsiones o colgajos de piel

Tipo III Traumatismo por alta energía

Gran conminución e inestabilidad de los fragmentos

No valorable Lesión extensa de partes blandas, incluyendo músculo, piel, y estructuras neurovasculares

Herida contaminada    

Tipo III A Alta energía, lesiones por aplastamiento

Fracturas conminutas y segmentarías

No valorable Cobertura de partes blandas adecuada, cierre directo con tejidos blandos.

Tipo III B Contaminación masiva Despegamiento perióstico No valorable Despegamiento perióstico y exposición de la fractura. Requiere técnicas de reconstrucción secundaria con colgajo local o libre para la cobertura de la fractura

Tipo III C Cualquiera Cualquiera No valorable Cualquier fractura abierta con lesión vascular asociada que requiera reparación, independientemente de la lesión de partes blandas

TRATAMIENTO.

“El tratamiento correcto y la reconstrucción precoz de los tejidos blandos son la clave para lograr el

éxito en el tratamiento de las fracturas expuestas”

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Salvar la vida

Prevenir la infección

Consolidación de la fractura, tratando de conservar el miembro

Restaurar la función de la extremidad

CUATRO PASOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

Etapas del tratamiento (Tscherne) A) La conservación de la vida

B) La conservación de la extremidad

C) La prevención de la infección

D) La restitución de la función

¿CONSERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD SIN PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN?

En la actualidad no se acepta como buen resultado, salvo en tres casos específicos:

1) Destrucción de la articulación

2) Pérdida de un grupo muscular importante

3) Lesión irreparable de un nervio periférico

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

1.Tratamiento del Shock y Examen radiográfico

2. Anestesia general

3. Lavado y cepillado

4. Resección de la piel y desbridamiento

5. Resección de todos los tejidos desvitalizados

6. Considerar las condiciones de reducción de la fractura

7. Cobertura y cierre de la herida

8. Inmovilización rigurosa y elevación del miembro

9. Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro

10. Observación diaria de la herida

1. TRATAMIENTO DEL SHOCK Y EXAMEN RADIOGRÁFICO

Aplicar Toxoide antitetánico y pasados los 30 minutos la gamma globulina antitetánica.

Realizar radiografía de tórax, columna vertebral, pelvis, articulación por encima y por debajo de la lesión

Hacer un recuento sanguíneo completo, creatinina, monograma y análisis de orina

También grupo sanguíneo y gases en sangre

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN

Las heridas por una fractura expuesta, deben ser consideradas de acuerdo a las siguientes tasas de infección:

- 0% a 2% : Tipo I

- 2% a 10% : Tipo II

- 10% a 50% : Tipo III

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

a) Tiempo de Friederich:

Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está contaminada.

Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en los tejidos, la herida está infectada.

b) Régimen de antibióticos para fracturas expuestas

Clasificación de Gustilo-Anderson

Tratamiento de elección Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas

Tipo I y II * Cefazolina Amoxicilina-clavulánico Vancomicina 1g IV en el ingreso seguido

de cefazolina 1g/8h IV (3 dosis)

2g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavulánico 2g IV cada 8h (3 dosis)

1g IV una hora antes de la cirugía.

Cirugía * : 1g IV en la inducción. Repetir dosis de cefazolina 1g si duración de la cirugía ≥3h

Repetir dosis de vancomicina 1g si duración de la cirugía ≥6h.

Cefazolina 1g/8h IV en el postoperatorio (3 dosis).

* : administración de cefazolina durante la cirugía; IV: intra venoso.

Tipos II * y III A y B

Cefazolina Cefazolina Vancomicina Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibiótico (3,6g de tobramicina por 40g de cemento) en fracturas con pérdida ósea o gran exposición

2g IV al ingreso 2g IV al ingreso 1g/12h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso

1g/8h IV durante 48h desde el ingreso

1g/8h IV durante 48h desde el ingreso

Gentamicina Levofloxacino Gentamicina240mg/24h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso

240mg/24h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso

500mg IV cada 12h en perfusión lenta IV

Heridas contaminadas por materia orgánica

Añadir penicilina G4.000.000UI/c4h al ingreso

Sustituir cefazolina por amoxicilina-clavulánico 2g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavulánico 2g IV cada 8h no más de 72h

Añadir clindamicina, 2,4–2,7g/día IV , fraccionado en 2–4 dosis iguales

Aplastamientos Tipo III C

2. ANESTESIA GENERAL

Se considera que es mejor que la Troncular o la Raquídea porque permite Un mejor manejo de la hemodinamia del paciente

mayor relajación muscular.

3. LAVADO Y CEPILLADO

La intervención médica consta de 2 tiempos

SUCIO: Limpieza mecánica: Agua con jabón y refregado (o cepillado), junto a irrigación con suero fisiológico o agua hervida antes y después del mismo.

Primero se realiza en las zonas aledañas a la lesión (por arrastre) y luego en la lesión misma.

LIMPIO: Acto quirúrgico: Toillete quirúrgica Ya esterilizado, en el quirófano.

No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido. El uso de alta presión disminuye la contaminación, especialmente si el

inóculo bacteriano se produjo con 3h de anterioridad al lavado o existe marcada contaminación por cuerpos extraños.

Produce un daño tisular que retrasa la cicatrización de la herida.

Un efecto similar producen la adición de jabón, antisépticos o antibióticos, mayor reducción bacteriana inicial, pero también lesionan a las células del

propio organismo con un efecto rebote, aumentando el número de microorganismos al cabo de unas horas.

4.- DESBRIDAMIENTO.

Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6h; cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar áreas vecinas menor será la tasa de infección.

En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos.

El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos estén correctamente vascularizados.

Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necrótico. Las heridas pequeñas en las fracturas tipo I y II , pueden ensancharse elípticamente.

Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producirá una alteración funcional significativa, pero debe recordarse que a través de las que se encuentran subcutáneas pasan las arterias perforantes que nutren la piel.

5. RESECCIÓN DE TODOS LOS TEJIDOS DESVITALIZADOS

Criterios de Scully para evaluar viabilidad: Consistencia:

Contractilidad:

Capacidad de sangrado/ Hemorragia:

Color:

4° C, color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrar. El músculo vivo es:

color rosa o rojo intenso,

consistencia firme y elástica

se contrae con el tacto o la estimulación con el bisturí eléctrico

sangra.

Extirpar todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones.

5. RESECCIÓN DE TODOS LOS TEJIDOS DESVITALIZADOS

Tejido subcutáneo

Aponeurosis

Músculo

Tendones

Nervios

Arteria

El hueso cortical que ha perdido sus inserciones debe extirparse siempre .

Aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir, pueden conservarse una vez limpios.

Se aconseja la conservación de los fragmentos que contengan cartílago articular.

El hueso esponjoso no contaminado, puede conservarse una vez fragmentado para que actúe como injerto.

Los nervios y arterias se recomienda el máximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad.

6.-ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

La estabilización de las fracturas abiertas es básica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. Limita el movimiento en el foco

Disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias

Restaura el alineamiento de la extremidad.

Mejora el flujo vascular, el retorno venoso y reduce el edema, el dolor y las rigideces postraumáticas.

Para estabilizar una fractura abierta se emplean fijadores externos.

placas

clavos endomedulares fresados o no fresados.

VENTAJAS DE LOS FIJADORES EXTERNOS

Versátiles para el tratamiento de la patología traumática.

Se colocan a distancia del sitio lesionado evitando mayor daño a los tejidos.

Permite procedimientos subsecuentes tanto en partes blandas como óseas sin alterar su estabilidad

Estabilización rápida y segura en el paciente poli traumatizado con múltiples fracturas

Es un tratamiento definitivo.. Se puede mantener hasta lograr la consolidación de las lesiones.

FIJACIÓN EXTERNA.

Elementos básicos de cualquier sistema de fijación externa (F.Behrens y K.Searle):

a) elementos de anclaje al hueso Clavos

Tornillos

Alambres

b) elementos de soporte longitudinal Barras

c) elementos de conexión entre el anclaje y el soporte Abrazaderas (abiertas, de ángulo variable)

Anillos completos

FIJADORES EXTERNOS MONOLATERALES

FIJADORES CIRCULARES

7.- COBERTURA DE PARTES BLANDAS

Primer paso para la cobertura definitiva: conseguir un lecho limpio

Algunas fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples: cierre directo de la herida

el injerto de piel libre (primer y segundo escalón del tratamiento ortoplástico).

Lesiones pequeñas sin pérdida de partes blandas; cerrarse directamente tras el desbridamiento. 

Indicación de cobertura con injertos de piel libre parcial o completa Lesiones con pérdida de piel y fascia pero..

Partes blandas bien vascularizadas

Sin compromiso de la función articular ni elementos importantes como nervios o tendones.

En heridas más complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares pediculados o libres.

El último escalón del tratamiento ortoplástico: colgajos libres vascularizados... Tratamiento de elección en los casos de extremidad gravemente lesionada y en

las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie.

BIBLIOGRAFÍA

S. Silberman Fernando, Varaona Oscar. Ortopedia y traumatología. 3ra edición. Editorial Panamericana. 2011. pág. 259-267

S. Terry Canale. Md, James H. Beaty. CAMPBELL Cirugía y Ortopedia. 11 edición. Editorial Elsevier .2010 pág.. 3017-3084

J.M. Muñoz Vives, P. Caba Doussoux, D. Martí i Garín. Fracturas abiertas (Open fractures). Revista española de cirugía ortopédica y traumatología. Vol. 54. Núm. 06. Noviembre 2010 - Diciembre 2010

M-E Muller, M. Algower. Manual de Osteosíntesis. Editorial Científico Médica pág. 211-221.