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HOSPITAL REGIONALDEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGIA Y

ORTOPEDIA

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOOSTWALD AVENDAÑO TAPIA

TRAUMATOLOGO ORTOPEDISTA

FRACTURA

Definición

“Solución de Continuidad Parcial o Total de Un Hueso”.

� “Violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, uno de ellos, el hueso, que resulta interrumpido en su continuidad”.

DEFINICIÓNCLÁSICA

Clasificación

Según grado compromiso óseo

� Fx incompletas� Fx rasgo único

� Fx doble rasgo segmentarios

� Fx tres fragmentos

� Multifragmentaria

Completa: fractura que divide el hueso en dos o más fragmentos, ya que se rompe en todo su espesor

Incompleta: cuando la línea de la fractura se inicia en una superficie del hueso, pero se detiene antes de llegar a la opuesta.

Doble: Fractura de dos huesos de un segmento compuesto como en el antebrazo y la pierna

Sencilla: cuando sólo rompe uno de los huesos de un miembro

Conminuta: Cuando hay dos o más fragmentos óseos

Fractura Multifragmentaria de 1/3 inferior del femur, producido por proyectil de alta velocidad.

Según dirección rasgo

� Fx transversal� Fx rasgo oblicuo� Fx rasgo helicoidal

Rasgos de fractura.(a) Transversal.(b) Oblícuo.(c) Espiroídeo.(d) En ala de mariposa.(e) Conminuta.

Según : Desviación Fragmentos

� Sin desviaciones

� Con desviaciones

Con desplazamiento: Es una fractura Completa, en la cual ambos extremos de los huesos no se enfrentan, si no que están superpuestos o separados

Según Ubicación Rasgo Fracturario

� Fx epifisiaria

� Fx metafisiaria

� Fx diafisiaria

Según Contacto con Medio Ambiente

� Fx cerrada

� Fx expuesta

Cerrada: Cuando sólo se produce la ruptura del hueso quedando intactos los tejidos blandos como la piel

Abierta: Cuando hay solución de continuidad en la piel, es decir; la piel se abre, se presenta herida. rompe músculo o piel, exponiéndolos al ambiente

FRACTURA EXPUESTADefiniciónGeneralidadesCausasSignos y síntomasClasificación

Definición

� Aquellas fracturas donde foco fracturario estableció comunicación con medio ambiente; afectándose piel, TCS,

músculo, tendones, vasos y nervios.

Puede : Desvascularización , desvitalización.

Riesgo: Necrosis, contaminación, infección (partes blandas y /o hueso)

Fracturas Graves, con heridas y fracturas de la mano, producidas por proyectil (perdigones).

Son las fracturas expuestas más complicadas.

Herida comunica hacia profundidadcon fractura

(OUT- IN)

Causa externa

DIRECTA

Herida comunica hacia profundidadcon fractura

(OUT- IN)

INDIRECTA

Penetración de un fragmento de fractura

( IN - OUT)

Generalidades

� Fx Expuestas: comprometedora y grave:- bastante frecuentes.- En regiones anatómicas diferentes.- Circunstancias hacen que deba ser

“emergencia”.- Gran riesgo de infección.- En juego extremidad, función, vida y estética.

Causas

� TRAUMÁTICAS:� Golpes directos, indirectos; en

• Accidentes tránsito• Aplastamiento• Caída de altura• Accidentes agrícolas

� PATOLÓGICAS :� Osteoporosis , Neoplasias ,Osteomielitis Crónica

� Por FATIGA

Caso 1 Complicaciones Osteomielit is crónica

Extensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoescleróticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas.

Diagnostico Diferenciales Hombre de 22 años. Lesión de predominio osteoblástico de la region metafisiaria distal del femur izquierdo. Se extiende y compromete la epífisis. Límites imprecisos, infiltrante. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. Reacción perióstica intensa, con áreas de tejido osteoblástico. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

� Herida en piel que comunica fractura con ½ ambiente.

� Dolor moderado a intenso� Hemorragia leve, moderada o severa

� Impotencia funcional� Movilidad anormal

� Acortamiento, angulaciones y/o rotaciones.

Clasificación

� Por tiempo y lugar de accidente.

� Por grado lesión partes blandas.

� Según Gustillo Anderson y Aybar

Por tiempo y lugar accidente

� Expuestas recientes no contaminadas.

Tiempo de evolución: 6-8hSin contusión grave de

partes blandas.producidas por hueso IOproducida en lugar limpio

� Expuestas tardías contaminadas.

Tiempo de evolución mayor a 6-8 h

Producidas x objetos Y en lugar sucio, altamente

infectado o contaminado Gran destrucción de partes

blandas.Desvascularización

Grado Lesión Partes Blandas

� Basado en:1.- Mecanismo de Acción.2.- Estado vascular de

extremidad.

3.- Estado de partes blandas.

4.- Extensión del daño.5.- Grado de

contaminación bacteriana.

6.- Energía del traumatismo relacionado al compromiso óseo.

GRADO I

� Herida < 1cm� Mecanismo baja energía� Existe exposición ósea, simple, rasgo

transverso u oblicuo corto, mínima conminución.

� Mecanismo de acción: indirecto (I-O)� Daño mínimo de partes blandas

CLASIFICACIÓN 1984 GUSTILLO-ANDERSON

>>

GRADO II

� Herida 1cm - 10cm� Mecanismo moderada energía� Existe exposición ósea, Fx simple, rasgo

transverso u oblicuo corto, mín. conminución.

� Mecanismo de Acción: directo (O-I)

GRADO III A

� Herida > 10cm� Mecanismo alta energía� Existe exposición ósea, contaminación

grave, multifragmentaria e inestable.� Mecanismo de Acción: directo (O-I)� Daño de partes blandas extenso:

músculos, piel, estructuras Vasculo nerviosas.

Clasif icación de fracturas abiertas

Tipo Herida Lesión partes

blandas Lesión ósea

I < 1 cm Mínima Simple. Pequeña conminución

II > 1 cm Moderada Conminución moderada

IIIA Generalmente > 10 cm Severa Generalmente conminutas.

Fracturas segmentarias

IIIB Generalmente > 10 cm

Severa. Gran pérdida de cobertura

Gran exposición ósea

IIIC Generalmente > 10 cm

Severa. Lesión vascular asociada Gran exposición ósea

*Las fracturas abiertas producidas en medios con gran contaminación microbiana o las producidas por arma de fuego se incluyen siempre como t ipo II I

Grado IIIB Según Claude y Stern a su vez subdividen:

Subgrupo 1: se logra cobertura adecuada en 1ra semana evolución

Subgrupo 2 : NO se logra cobertura dentro de 1ra semana evolución.

CLASIFICACIÓN SEGÚN AYBARConsidera imagen radiográfica diafisiaria y clínica de herida.

GRUPO 1 .- FX SIMPLES, fáciles contactar extremos e inmovil izar.

GRUPO 2.- FX CON 3er FRAGMENTO GRANDE.

GRUPO 3.- FX SEGMENTADAS, trazos a 2 niveles

GRUPO 4.-FX CONMINUTAS, todo 1/3 o +

*moderadas conminutas

* gran conminutas , imposible acomodación exacta

Para la Herida o daño de partes blandas

Herida 1er grado:

-lesión mínima expresión, amplitud y profundidad no pasa 1cm

- mecanismo

I – O

- muy baja energía

Herida 2° grado:

- extensión y profundidad no +1/3 afectado

-mecanismo

O - I

Herida 3er grado:

-lesión extensa y profunda, toma + 1/3 del segmento afectado

- mecanismo

O – I

-muy alta energía

También se toma en cuenta tiempo transcurrido

Momento Agudo hasta 6 – 8 h, contaminada, estructuras viables vascularmente.

Pasado momento agudo después de 8h hasta tercera o cuarta semana, infectada, tejidos en necrobiosis.

Antiguas más allá de tercera-cuarta semana, tejidos inelásticos, retraídos, groseros desplazamientos, callo f ibrót ico , exposiciones óseas.

EXAMEN FÍSICO

� COMO POLITRAUMATIZADO� EVALUAR SIGNOS VITALES� ESTADO DE CONCIENCIA

� PRIMERO EXAMEN GENERAL MINUCIOSO SEGMENTARIO

� LOCALIZAR SEGMENTO FRACTURARIO, RECONOCER

MAGNITUD DE LESIÓN DE Partes Blandas

Clasificación AO para Tejidos Blandos.

� OI 1 Rotura de la piel de dentro a fuera� OI 2 Rotura de la piel desde fuera, <5 cm.

bordes contusos� OI 3 Rotura de la piel desde fuera, >5 cm.,

mayor contusión, bordes desvitalizados� OI 4 Contusión considerable de todo el

grosor de la piel, abrasión , despegamiento extenso abierto y pérdida de piel.

Descripción de lesiones Musculares y Tendinosas.

� MT 1 Sin lesión muscular� MT 2 Lesión muscular circunscrita, solo un

compartimento� MT 3 Lesión muscular considerable, dos

compartimentos� MT 4 Defecto muscular, laceración tendinosa,

contusión muscular extensa� MT 5 Síndrome compartamental o síndrome

de aplastamiento con amplias zonas de lesión.

Descripción de lesiones Neuro vasculares

� NV 1 Sin lesión neurovascular� NV 2 Lesión nerviosa aislada� NV 3 Lesión vascular localizada� NV 4 Lesión vascular segmentaria

extensa � NV 5 Lesión neurovascular

combinada, incluyendo amputación total o sub total.

Examen FISICO

� Debe ser enfocado como un examen al POLIFRACTURADO.

� Los signos vitales� Meticuloso examen segmentario desde la cabeza a extremidades para descartar

otros focos.� Localizado el segmento fracturado, reconocer la magnitud de la lesión de

partes blandas, vasos y nervios, grado de desvitalizacion y desvascularizacion,

asi como compromiso de inervacion e irrigación en el segmento.

Examen radiográfico

� Las proyecciones deben ser realizado en antero posterior o frontal, lateral

� Abarcar además las dos articulaciones proximal y distal del segmento afectado

� Tomar otras radiografías de segmentos sospechosos.

� Si es necesario TAC.� Radiografías comparativas.

Laboratorio

� Hemograma completo� Hematocrito� Grupo Sanguíneo y Factor Rh� Glucosa, Creatinina, Urea, Electrolitos� HIV, Serologicas, Antigeno Australiano� Cultivos, Gram., Hemocultivos.

Principios de Tratamiento

� 1.- Tratar cualquier Fractura Expuesta como EMERGENCIA

� 2.-Dirigir la evaluación inicial hacia el Dg. de otras lesiones que amenacen la vida del paciente (ABC de la Emergencia)

� 3.- Instaurar una terapia antibiótica adecuada y apropiada

� 4.- Limpieza quirúrgica de la fractura.

Principios del Tratamiento

� 5.- Estabilizar la fractura� 6.-Cierre de herida en el momento

oportuno� 7.-Tratar el síndrome compartamental� 8.-Decidir amputación precoz por

compromiso vasculonervioso� 9.- Rehabilitación.

Fracturas Expuestas y

abiertas en los niños

Fracturas abiertas en Niños

Diferencias entre el Niño y el Adulto:� Las Heridas curan más rápido y totalmente

� Los Fragmentos desvitalizados no se deben retirar por que se reincorporan

� Periostio regenera al nuevo Hueso� No hay retardo de Consolidación

ni Pseudoartosis� La fijación externa puede ser mantenida más

tiempo para asegurar la consolidación ósea.

Complicaciones de las F. Exp

� Síndrome compartamental vasculo nervioso� Pseudo artrosis� Deformaciones por consolidación viciosa� Necrosis avascular� Detención del Crecimiento en epifisis femoral� Excesiva presión en un enyesado o escayolado.

Ubicación de las Fx exp. más frecuentes en niños

� Tibia� Supracondilea de Humero� Antebrazo� Fémur

Tratamiento

� Profilaxis antibiótica� Vacunación del tétanos� Desbridamientos� Inmovilizaciones Las mismas medidas que en los

adultos y además los esquemas.

Medidas a tomar en Rp

� No colocar tracciones óseas tibiales� No utilizar narcóticos en la anestesia , por que

podrían ocultar un sind. compartamental� No permitir la de ambulación, por lo que se recomienda colocar férulas de yeso con rodilla

flexa� No colocar yesos cerrados; menor Férulas

� Informar a los familiares sobre las complicaciones como sind. compartamental,

lesión fisiaria, necrosis avascular.

Tratamiento de Fx Exp.

� La primera atención que se debe dar, es la de procurar volver la fractura expuesta o abierta en una fractura cerrada, esto en un centro hospitalario y por ende libre de

infección, siendo el tratamiento de la fractura misma un paso secundario.

� Si no es posible la sutura de la piel y para evitar la necrosis y contaminación , se

puede cerrar la exposición con músculo.

Tratamiento de la Herida

� Nunca manipular el foco de fractura ni reducirlo porque se introducen

fragmentos óseos contaminados.� El objetivo principal entonces es tomar

medidas de asepsia, evitar que se produzca la infección y que ésta

comprometa al plano óseo

Tratamiento de la Herida

� La Limpieza Quirúrgica: Se realiza en un quirófano, con asepsia

y antisepsia. Paciente bajo los efectos de anestesia. La cubierta de las heridas será con

material estéril, evitando el ingreso de material extraño y de limpieza, que penetre a la herida.

Rp de Herida Limpieza Quirúrgica

� Eliminación de suciedad, con agua, jabón, refregado o cepillado.

� La irrigación será con suero fisiológico, agua bidestilada, agua mineral sin gas, agua hervida

fría , en forma abundante.� Utilizando: jabón liquido, Isodine Espuma, Isodine Solución, Agua Oxigenada en forma

amplia, excéntrica y escrupulosa.� No preocuparse por hemorragias al restregar.

Rp Limpieza Quirúrgica� El desbridamiento es considerado como la clave

del éxito para prevenir la infección.� Se considera a éste momento como el de la exploración de la herida, escisión del tejido sin vida, extracción de los cuerpos extraños dentro

de ella.� Los bordes lesionados, aplastados, desgarrados, desvitalizados se eliminan.

� La ampliación de la herida, no debe realizarse en la cara antero interna de la pierna por la

posibilidad de dejar hueso expuesto.

Rp Limpieza Quirúrgica

� Para poder realizar exitosamente éste procedimiento, puede que se tenga que abrir la

fascia o aponeurosis a lo largo, puesto que esto también previene un síndrome

compartamental, ya que lo contenido en la ineslasticidad determinaría la isquemia y

desvitalizacion.� La hemostasia de lo que sangrara, permitirá

conservar, músculo, tendón, para tendón, llegándose a suturar estos elementos nobles.

Tratamiento de la Fractura

� De ser posible, debe de buscarse que en la reducción e inmovilización de los

fragmentos sea en una posición que de cómo resultado una función satisfactoria;

siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra y que permita la

posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados

puedan realizarse.

Tratamiento de la fractura� El tipo de fijación se determinará según los

problemas mecánicos de la lesión.� Deberá de evitarse el uso de material de

osteosintesis interna a nivel del foco de fractura.� El uso de cierto material está proscrito, pero en

manos de un experto puede ser utilizado. (Alambre, Tornillos, Clavos endomedulares)Entre los métodos de fi jación más

uti l izados, se recomienda la Férula de Yeso, El Yeso Circular, La Tracción Continua y la Fijación Externa.

Tratamiento de Fracturas Expuestas en lugar del Accidente

� Hemostasia: vendaje compresivo en el foco de fractura, desde la presión digital o el clampaje en Centro Quirúrgico.

� Vigilar el estado general: por el compromiso de otros sistemas.

� Inmovilización: debe iniciarse en el lugar.� Derivación inmediata: luego de haber realizado

el primer lavado (el más importante) hemostasia e inmovilización , derivarse hasta donde haya un TRAUMATOLOGO.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

� Al menos el 70% de Fracturas expuestas , se contaminan en el momento de la lesión.

� Gram. Positivos, son el 60%, Estafilococo Áureos, Estreptococo beta hemolítico, Entero coco.

� Gram. Negativos son el 30%, Enterobacter, Pseudo monas, Ech.Coli, Klebsiella

� Anaerobios son el 10%, Clostridium Perfringes. A mayor virulencia, mayor riesgo de infección.

Esquemas Antibióticos.

� Esquema de Guerra: 1er día P. Sódica, 4millones c/4 hs 2do día P. Clemizolica 1 millón c/12 hs. 3er día P. Benzatinica 1’200, ooo.� Esquema de Puesto o Centro Salud: Ampicilina 1 gr. c/ 6hs Gentamicina 180 grs. c/ 24 hs Los tratamientos vía endovenosa en ClNa 9 o/oo

Esquemas de Tratamiento

� Para Fracturas de I y II grado: Cefalosporina de 1ra generación c/8 hs ó Cloxacilina 1 gr. c/ 6 hs. Para Fracturas de III grado: Cefalosporina de 1ra generación +

Amino glucósidos ó Metronidazol. ó Cefalosporina de 3ra generación.

Otros Esquemas

� Ampicilina + Cloranfenicol� Ampicilina + Metronidazol ó Quinolonas� Cloxacilina + Metronidazoles o

Amino glucósidos.� Ampicilina+ Sulfas ó Quinolonas� Eritromicinas.� Clindamicinas + Quinilonas

Tratamientos de Fx Expuestas

� La Profi laxis Antitetánica

Debe aplicarse a todas las fracturas,

además del toxoide y la inmunoglobulina

humana hiperinmune.

Fijación Externa

� La inmovilización de fragmentos de fractura, por la inserción de clavos

conectados externamente por Yeso, Barras metálicas, u otros dispositivos

� La fijación externa es la menos invasiva y menos traumatizante.

� Existen metodos de la AO, FER, FED, Hoffman, Álvarez Cambras, Avendaño

etc.

Decisiones en el Acto LQ

Amputación Es el acto quirúrgico, que nos permite

valorar el estado y el pronóstico, de una agrave atrición en un miembro, además de que lo afectado pueda que tenga complicaciones vasculo nerviosos, es cuando valoramos lo funcional y viable.

La lesión masiva del tejido blando y óseo, así como las pérdidas del NV tibial posterior en

una lesión de tipo IIIc.

Complicaciones

� Inmediatas Osteomielitis

Síndrome CompartamentalNecrosis de partes blandasSepsisAmputaciónDehiscencia de sutura.

� Mediatas Retardo de

Consolidación Pseudo artrosis Rigidez Articular Posiciones Viciosas

Rehabilitación

Este tipo de patología debe ser tratada como para que el paciente se reintegre pronto a la sociedad:

Rehabilitar sugiere Prevenir atrofia

Prevenir rigidez articular. Mejorar la circulación de la extremidad Lograr el máximo grado funcional. Ganar en autoestima.

Todo es posible en Cirugía Ortopédica

Por nuestra ignorancia no sabemos las cosas necesarias,

Por el error las sabemos todas.

GRACIAS

CUZCO - PERU