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Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

Locchio ha spesso un ruolo importante per la diagnosi di una vasta variet di malattie sistemiche, costituendo molte volte la prima manifestazione clinica visibile del disordine

generale

1. F. Aptel et al., JAMA Ophthalmology 2015. 2. R. A.Marrie et al. Multiple Sclerosis 2015. 3. P. E. Z. Tan et al. Investigative Ophthalmology and Visual Science2014.

Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

Malattie retiniche correlate a malattie sistemiche

Ipertensione arteriosa

Uveiti posteriori

Diabete mellito

Malattie infettive/autoimmuni

Altro

Squilibri ormonali

Sindromi paraneoplastiche

Manifestazioni retiniche vascolari di malattie sistemiche

Manifestazioni retiniche vascolari di malattie sistemiche

Retinopatia ipertensiva

Retinopatia diabetica

Sindrome Oculare Ischemica : da insufficienza dellarteria carotidea

Retinopatia da Anemia falciforme

Retinopatia da Malattia di Takaiasu

Retinopatia diabetica: Epidemiologia

La retinopatia la principale complicanza oculare del diabete mellito

Principale causa di cecit negli adulti in et lavorativa in Italia come in altri paesi industrializzati

30% della popolazione italiana diabetica affetto da retinopatia e che annualmente l1% viene colpito dalle forme gravi della stessa

I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono gi avanzate e ci sovente limita lefficacia del trattamento

Retinopatia diabetica: Fattori di Rischio

Durata del diabete

Scarso controllo glicemico

Ipertensione arteriosa

Gravidanza (nelle gestanti con PDR ad alto rischio consigliato un trattamento fotocoaugulativo preventivo)

Microalbuminuria e proteinuria

Aumento dei trigliceridi e dellematocrito

Colesterolo sierico

Fumo

Obesit

La presenza di miopia >5-6 D considerata fattore di protezione

Retinopatia diabetica: Patogenesi

Danno microcircolo

Volume cellule endoteliali Periciti Ispessimento della membrana basale

Alterazioni ematologiche

Viscosit

Iperaggregabilit piastrinica

Deformazione e aggregabilit degli eritrociti

Permeabilit Occlusione capillari

ISCHEMIA IPOSSIA

EDEMA

EMORRAGIE

ESSUDATI DURI

PROLIFERAZIONE

NEOVASI

IPERGLICEMIA

VEGF Permeabilit

Classificazione

RDNP: retinopatia diabetica non-proliferante (background)

LIEVE

MODERATA

AVANZATA (pre-proliferante)

RDP: retinopatia diabetica proliferante

Retinopatia diabetica non proliferante

Lieve

Moderata

Avanzata

Rari microneurismi ed

emorragie

Microneurismi

Noduli cotonosi

Emorragie retiniche profonde

Anomalie del calibro venoso

IRMA

Microneurismi

Microemorragie

Essudati duri

Retinopatia diabetica proliferante (RDP)

Formazione

neovasi

Iride/angolo CA

Tessuto

fibrovascolare

Retina e/o papilla ottica

Glaucoma

neovascolare

Emorragia preretinica

Emovitreo

Distacco di retina

trazionale

Retinopatia diabetica proliferante

Non ad alto rischio

Ad alto rischio

* Neovasi papilla ottica

* Neovascolarizzazione>1/3 area papillare

* Emorragie preretiniche

Retinopatia diabetica non proliferante/proliferante

Maculopatia

diabetica

Edematosa EM non clinica

mente significativo

EM clinicamente significativo

(EMCS)

Ischemica

Mista

*Colpisce soprattutto pz con diabete tipo II

*Ad esso consegue grave compromissione dellacuit visiva e della

percezione dei colori

CONCETTO DI EDEMA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

1. Edema localizzato a circa o entro i 500 dalla foveola

CONCETTO DI EDEMA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

2. essudati duri localizzati a circa o entro i 500 dalla foveola se associati

ad un ispessimento retinico adiacente (anche fuori dai 500 )

CONCETTO DI EDEMA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

3. zona di ispessimento retinico di area superiore ad 1 area discale

localizzato ad una distanza non superiore ad 1 diametro papillare

dalla foveola

Retinopatia Diabetica: Screening

Oftalmoscopia (diretta e/o indiretta)

Biomicroscopia con lente a contatto e non

Fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare

La dilatazione farmacologica della pupilla indispensabile per le prime

due metodiche

Retinopatia Diabetica: Screening

Lo screening ha l'obiettivo di riconoscere tempestivamente:

a) le lesioni che identificano la retinopatia ad alto rischio di perdita della

vista (retinopatia proliferante ed edema maculare clinicamente

significativo)

b) le lesioni caratteristiche della retinopatia non proliferante grave (nel

40% di questi casi, entro 12 mesi, compare la retinopatia proliferante)

Retinografia a colori di un occhio normale che non presenta alterazione del microcircolo

Retinopatia diabetica background

Emorragie retiniche, microaneurismi ed iniziali essudati duri distanti dalla regione maculare; tale condizione non comporta perdita di acuit visiva.

Consiglio: controllo periodico del fondo oculare (ogni 1012 mesi)

Retinopatia diabetica essudativa con presenza di edema maculare diffuso clinicamente significativo

Tale condizione comporta un decadimento della funzione visiva.

Consiglio: fluorangiografia e trattamento laser localizzato delle aree di maggior sofferenza retinica per evitare ulteriori danni alla funzione visiva.

Retinopatia diabetica proliferante

Presenza di aree ischemiche, neovasi retinici a carico del disco ottico ed emovitreo; tale condizione comporta unimportante decadimento della funzione visiva.

Consiglio: fluorangiografia e trattamento laser fotocoagulativo urgente

Retinopatia Diabetica Proliferante

Marcate proliferazioni vitreoretiniche; tale condizione caratterizzata da una totale compromissione della funzione visiva.

Consiglio: in questo caso la gravit del quadro rende necessario un intervento chirurgico di Vitrectomia.

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Diagnostica morfologica

FLUORANGIOGRAFIA RETINICA

Guida al trattamento delledema maculare

Valutazione di un calo visivo (edema o ischemia al polo posteriore)

Individuazione delle zone ischemiche

Ricerca di neovascolarizzazione incipiente

Indicazioni alla FAG secondo

lAmerican Academy of Ophthalmology (1993)

La fluorangiografia retinica non indicata per lo screening e la diagnosi della

retinopatia diabetica

Consente di effettuare la differenziazione tra forme edematose e forme ischemiche

Anomalie di permeabilit: fluodiffusione ed edema

Anomalie di perfusione: ischemia retinica

Utilit della FAG nella retinopatia diabetica

Ischemia maculare

Ischemia retinica Diffusione ed edema

Un corretto esame fluorangiografico di paziente diabetico deve sempre fornire:

Retinografia in luce aneritra del polo posteriore

Fotogrammi dei tempi precoci e tardivi

Ricostruzione completa della periferia retinica

Utilit della FAG

Retinopatia diabetica non proliferante (NPDR)

Ischemia maculare

Emorragie e

macroaneurismi EMC

Essudati duri

Ischemia EM diffuso con rottura della BEI

Retinopatia diabetica pre-proliferante

essudati molli (infarti delle fibre nervose)

non perfusione capillare retinica (allargamento della FAZ)

ischemia medioperiferica

Allargamento della

FAZ

Cotton-wools

Ischemia medioperiferica

Retinopatia diabetica proliferante (PDR)

Proliferazioni fibrovascolari (oltre la ILM) I stadio

piccoli NV iniziali con minima fibrosi tissutale

II stadio

aumento delle dimensioni dei NV e della componente fibrosa

III stadio

regressione dei NV con proliferazioni fibrovascolari residue lungo la ialoide posteriore trazioni vitreali, DPV, emorragie preretiniche, DR

PDR

I STADIO I STADIO

III STADIO

II STADIO

Edema maculare diabetico EM Diffuso EM Diffuso

EM Focale

EMC

Edema maculare diabetico

Danno prevalentemente vascolare

Alterazioni microvascolari

Precoce pooling- leakage tardivo

Danno trazionale

Alone ipofluorescente nella zona trazionale

Danno da ialoide