Rosa Rita Zortea Infermiere esperto Wound Care Direttivo Aislec

Direzione Servizio Infermieristico Ass1 Territoriale Trieste

La compressione in ambito domiciliare

Noventa Vicentina 25 maggio 2013

Le lesioni dell’arto inferiore costituiscono

un problema di grande rilevanza sanitaria

e sociale, la complessità di questo tipo di

lesione richiede un approccio

metodologico supportato dall’evidence

Based Nursing e dall’implementazione di

specifiche linee guida al fine di consentire

di migliorare la qualità di vita del soggetto

e l’acceleramento dei tempi di guarigione

O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA.

Compression for venous leg ulcers.

Cochrane Database of Systematic

Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:

CD000265. DOI:

10.1002/14651858.CD000265.pub2.

Compression for venous leg ulcers

Published by the

Royal College of

Nursing,20

Cavendish Square,

London, W1G 0RN

Eziologia

Le ulcere dell’arto inferiore colpiscono circa il 0,1-0,3% della popolazione generale. La maggior parte delle ulcere degli arti inferiori è causata da una patologia vascolare ,venosa o arteriosa. Molto spesso si osservano quadri misti in cui sono presenti condizioni complicate da malattie sistemiche. La patologia aumenta con l’aumentare dell’età e le concomitanti patologie croniche

Partsch H, Mostbeck A, Leitner G. Eperimental investigations on the effect ofintermittent pneumatic compression (Lymphapress) in

lymphoedema. Phlebol uProktol 1980; 9: 6566.

Impatto socio-economico ulcere arto inferiore

Le lesioni dell’arto inferiore costituiscono un impegno pari al 56% delle medicazioni eseguite in ambito domiciliare (maggio ’98 – Paier)

1. Dal 40% al 60% degli interventi del Servizio Infermieristico

Territoriale è dedicato alla cura delle ulcere; di questo più del 50% per ulcere degli arti inferiori (M.E.V.M.U. London 1991);

2. questi interventi occupano dal 30% al 50% del tempo totale delle attività dell’infermiere del Servizio Territoriale;

3. il tempo medio per le medicazioni(escludendo il tempo dei viaggi) è di circa 20’-23’

(Lambert 1992 – Moffatt 1994).

L’inquadramento anamnestico, diagnostico e generale del paziente è spesso carente, tanto da alterare le ipotesi diagnostiche e gli interventi terapeutici

Gli interventi terapeutici sono spesso tardivi condizionando l’evoluzione della lesione

Non c’è ancora uniformità sull’inquadramento clinico dei vari operatori che trattano le ulcere croniche rendendo spesso discontinue ed inefficaci le terapie utilizzate

Aumento della degenza ospedaliera

Costo di tutti i materiali di medicazione

Costo relativo alla gestione delle infezioni

Costo di farmaci e analgesici

Interventi chirurgici

Tempo infermieristico

Cause legali

QUALITA’ DELLA VITA (costi indiretti)

Studi osservazionali hanno dimostrato come l’isolamento sociale condizioni l’evoluzione dell’ulcera, cosi come la sintomatologia psicosociale abbia un ‘influenza nel processo infiammatorio delle lesioni.

Vowden, J. Apelqvist, C. Moffat Complessità delle ferite e difficoltà di guarigione European Wound Management Association (EWMA)

La persona con lesione ulcerativa cronica è spesso una persona anziana, fragile con patologie correlate e problemi socio/economici.

Isolamento Dolore Depressione Perdita dell’autonomia

L’esperienza dell’Ass1 Trieste

Lavoro in rete

Sistema sociale

Presa in carico

Sistema sanitario

Relazione Empatia Comunicazione Ascolto Osservazione

Logiche - Relazioni - Filosofia

Gestione coordinata e globale

INFERMIERE REGISTA E

ATTORE DEL PROCESSO ASSISTENZIALE

CONDIVISIONE

letteratura formazione esperienze

2004

Gli infermieri iniziano a studiare in modo sistematico il problema assistenziale delle lesioni agli arti inferiori

2005

Istituzione commissione multidisciplinare

FORMAZIONE

RISORSE

COMPETENZE

Adozione linee guida/protocolli

diagnosi

Ulcera

MEDICAZIONE Bendaggio Altri presidi

WBP

Gestione delle cause

PDTA

I° LIVELLO

II° LIVELLO

III° LIVELLO

AMB DISTRETTO Infermiere, Dermatologo, Chirurgo plastico

Chirurgo vascolare, Diabetologo

CLINICHE OSPEDALIERE Dermatologia, chirurgia plastica,

chirurgia vascolare radiologia interventistica, infettivologia

INFERMIERI DISTRETTO SID - AID

(raccordo MMG)

T E M P O

TRATTAMENTO

EZIOLOGIA

MODALITA’ DI

APPROCCIO

PERCORSO

OBBIETTIVO ASSISTENZIALE

Coniugare

SCREENING

RACCOLTA DI DATI E PARAMETRI OGGETTIVI E SOGGETTIVI CHE

CONSENTONO ALL’INFERMIERE DI PROGRAMMARE LA PRESA IN

CARICO DEL PAZIENTE PORTATORE DI ULCERA IN UNA VISIONE

OLISTICA E MULTIDISCIPLINARE

• Qual è la causa scatenante

• Esistono altre patologie dell’arto che possono essere corrette soprattutto di carattere dermatologico e ortopedico

• Qual è l’eziologia della lesione

• Esistono condizioni generali sfavorevoli situazioni che possono ritardare la guarigione

• Qual è la situazione sociale del paziente e quale la sede ideale per la medicazione

Polignano. atti congressuali seminario aislec montecatini 2010

FASI DELLO SCREENING

SCREENING ANAMNESTICO

INDAGINE STRUMENTALE

VALUTAZIONE CLINICA

DELLA LESIONE

VALUTAZIONE INIZIALE

• Storia dell’ulcera • Storia del trattamento dell’ulcera • Farmaco –terapia • Valutazione bilaterale degli arti • Dolore • Nutrizione • allergie • Stato psicosociale (incluso la qualità di vita) • Stato funzionale e cognitivo, emotivo e abilità al self care • Qualsiasi altro test pertinente alle condizioni del paziente

Livello di evidenza C RNAO Pannel 2007

Anamnesi /valutazione

Il percorso diagnostico:

Una patologia venosa degli arti inferiori viene valutata inizialmente attraverso la combinazione dell’esame clinico e una misurazione dell’indice ppessorio caviglia braccio (Indice di Winsor -ABI) La misurazione mediante doppler ad ultrasuoni dovrebbe essere effettuata da professionisti addestrati a tale misurazione Evidenza A –RNAO 2004

INDICE CAVIGLIA BRACCIO ABPI INDICE DI WINSOR

Valutazione

Paziente che si presenta con un sospetto di ulcera venosa

Valutazione e diagnosi

Diagnosi non invasiva

ABPI

Conferma del problema venoso

Esclusione di altri problemi

Altro Ulcera di tipo misto .

Insufficienza arteriosa severa (ABPI< 0.5)

Ulcera venosa Ulcera arteriosa

Ulcera di tipo misto.

Insufficienza arteriosa (ABPI 0.5-0.8)

(Stacey,Falanga,Martson, Moffat,Phillips,Sibbald,Vandscheit,Allegra ecc.)

ABPI < 0.5 IL PAZIENTE VA INDIRIZZATO A UNO SPECIALISTA DI MEDICINA VASCOLARE (TERAPIA DI COMPRESSIONE CONTROINDICATA)

ABPI = O.5-0.8 COMPARSA DI DOLORE DURANTE LA MARCIA INDICANTE

PATOLOGIA ARTERIOSA (TERAPIA DI COMPRESSIONE CONTROINDICATA ) ABPI= 0.8-1.00 PATOLOGIA ARTERIOSA PERIFERICA DI MODESTA GRAVITA’

(APPLICARE TERAPIA DI COMPRESSIONE MA CON PRUDENZA) ABPI > 1.00 NORMALE (APPLICARE TERAPIA DI COMPRESSIONE )

Se non vi sono segni di I.V e ABPI risulta anomalo (superiore a 1.2 chiedere consulenza

vascolare. (evidenza C ARNAO Pannel 2004)

RACCOMANDAZIONE

Un’ anamnesi clinica e un esame fisico completi in cui siano inclusi: • rilevazione della pressione sanguigna • peso corporeo • analisi delle urine • Glicemia • misurazione mediante Doppler dell’Indice Caviglia braccio

(Ankle Brachial Pressure Index)

Dovrebbero

essere registrati in caso di un assistito che presenti per la prima volta un ulcera dell’arto inferiore oppure in caso di recidiva , e dovrebbero continuare ad essere registrati da quel momento in poi.

Livello di evidenza C RNAO Pannel 2007

FORMA /DIMENSIONE

TESSUTO

EDEMA

ESSUDATO

SEDE IFEZIONE

RACCOMANDAZIONE……Livello di evidenza =C RNAO Pannel 2004

La ricerca raccomanda fortemente che le persone che conduce la valutazione abbia la consapevolezza del fatto che le ulcere possono avere diverse cause,tra cui insufficienza arteriosa diabete ,artrite reumatoide, neoplasia.

Occorre documentare qualsiasi aspetto insolito e segnalarlo

Comparsa di noduli dall’aspetto irregolare sulla superficie dell’ulcera bordi della lesione di rilievo o arricciati, rapido incremento delle dimensioni dell’ulcera , nessuna risposta al trattamento.

Medicazione

Le medicazioni devono essere • semplici • bassa aderenza • accettate dall’assistito • e dovrebbero avere un basso costo RNAO consenso pannel 2007 evidenza A

Selezionare

il tipo di medicazione in funzione della quantità di essudato, segni clinici di infezione e fase del processo di guarigione (granulazione –epitelizzazione) RNAO Pannel 2004

WBP

Criteri per invio dallo specialista

Sospetto di malignità Malattia arteriosa periferica ( indice ≤ 0,8) Diabete mellito Artite treumatoide /vasculite Distribuzione atipica delle ulcere Sospetta dermatite da contatto o dermatite resistente agli steroidi topici Mancata guarigione della lesione Le indicazzioni vanno discusse sulla base delle linee guida locali

APPLICAZIONE SULLA SUPERFICIE CUTANEA DI

UNA PRESSIONE ESTERNA DESTINATA A

CONTROBILANCIARE LE PRESSIONI

INTRAVENOSE PATOLOGICHE (IPERTENSIONE

VENOSA DEAMBULATORIA) CHE RISCONTRIAMO

NELLE MALATTIE DELLE VENE

TERAPIA COMPRESSIVA

Il trattamento compressivo

Il trattamento di scelta per l’ulcerazione venosa non complicata da altri fattori consiste nel bendaggio a compressione graduata , applicato in maniera corretta

abbinato all’esercizio fisico. Evidenza A

La chirurgia venosa seguita da calze terapeutiche a compressione graduata è un’opzione

da prendere in considerazione nei clienti con insufficienza venosa superficiale.

(Livello A)

Educazione

Tutti i professionisti dovrebbero essere formati per la

valutazione e la gestione delle ulcere agli arti inferiori . LG RNAO [ ev.C]

TERAPIA COMPRESSIVA: INDICAZIONI CLINICHE

La terapia compressiva è indicata sia nel trattamento

che nella prevenzione della recidiva di molte ulcere

cutanee (2), la sua efficacia è documentata nelle

Ulcere venose

senza

complicazioni Ulcere miste

Ulcere arteriose

Ulcere

linfostatiche

Ulcere da altra

causa

Ulcere da altra

causa

Prevenzione della

recidiva

dell’ulcera venosa

e mista

Mariani F. (Coordinator) Consensus Conference on Compression Therapy, IIa edizione. Ed

Minerva Medica, Torino 2009 Pag 30-32

La terapia compressiva

il successo è largamente collegato alla compliance del paziente Più a lungo, più frequentemente e più regolarmente il paziente si muove, più naturalmente si attiverà la pompa muscolare supportata dal bendaggio

LE RISORSE

Scelta del bendaggio

Diagnosi

Mobilità del paziente

caratteristiche della cute

Disponibilità materiale

Fase /dimensione della lesione

•La compressione aumenta la percentuale di

guarigione delle ulcere venose rispetto

all’assenza di compressione

•I sistemi graduati ad alta compressione a

più strati, con imbottitura sufficiente capace

di sostenere la compressione per almeno

una settimana dovrebbero essere la prima

linea del trattamento per le ulcere venose

semplici dell’arto (ABPI deve essere = o >0.8)

Published by the Royal College of

Nursing,20 Cavendish Square,

London, W1G 0RN

Il trattamento dei pazienti affetti

da ulcere degli arti inferiori

O’Meara S, Cullum NA,

Nelson EA. Compression for

venous leg ulcers. Cochrane

Database of Systematic

Reviews 2009, Issue 1. Art.

No.: CD000265. DOI:

10.1002/14651858.CD00026

5.pub2.

Compression for venous leg

ulcers

RILEVAMENTO DELLA

COMPRESSIONE

LA VALUTAZIONE DELLO STIFNESS

I primi dati (2009)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

venosa arteriosa mista neoplastica traumatica diabetica altro tipo aspecifica

Diagnosi d’ingresso Diagnosi accertata

Efficacia delle presa in carico

Tasso guarigione 76%

Il binomio compressione/deambulazione è un presupposto essenziale ma a volte ostacolato da situazioni sociali e sanitarie compromesse, quali:

Anziani con pluripatologie

Alterazioni alla deambulazione

Scarsa collaborazione per difficoltà di autogestione della terapia compressiva

Accettazione e collaborazione del paziente sono indispensabili per la continuità terapeutica e controllo delle recidive. In questa ottica il progetto di integrazione Ospedale-Territorio dell’ASS1- ha predisposto l’introduzione di un sistema tubulare multistrato per favorire il self-care nella gestione della terapia compressiva domiciliare e ambulatoriale.

Il sistema tubulare

compressivo è composto

da moduli che possono

essere sovrapposti a

seconda della pressione

che si vuole ottenere e da

un gambaletto Sliding

stocking antiallergico e

batteriostatico. Dal rotolo

della taglia selezionata si taglia un

pezzo di tubolare per posizionare il

primo strato

Il sistema è composto da un

rotolo di 6 m di tessuto elastico

tubolare che è tagliato alla

lunghezza desiderata.

Sono disponibili misure diverse

in base alla circonferenza della

caviglia e del polpaccio:

small, medium, large, Xlarge,

XXlarge

A intervalli di 10 cm sono

presenti contrassegni lineari

colorati, per determinare la

lunghezza.

B:Applicazione del

gambalettoSafeTev

( 28 mmHg )

A: gambaletto leggero

non elastico, serve per

proteggere la cute

,mantenere in sede la

medicazione e favorire il

successivo scivolamento

29 mmHg in

ortostatismo

24 mmHg in

clinostatismo

In assenza di manifesti segni di guarigione dovrebbe essere condotta una valutazione completa e un riesame integrale del piano di cura a intervalli di tre mesi o in tempi più brevi nel caso in cui la condizione clinica peggiori RNAO 2007 evidenza C

Misurare l’area di estensione delle ulcere, ad intervalli regolari, allo

scopo di monitorarne l’evoluzione. misurare, la massima lunghezza e

larghezza.

Obiettivo

Migliorare l'efficacia della presa in carico delle persone con ulcere agli arti inferiori assistite dai SID, dagli AID e dal DDD

Un sistema di valutazione degli esiti su tutti i “nuovi casi presi in carico”

attraverso la definizione di nuovi PDTA T-H

• Nel momento in cui viene accolto l’assistito • Nel momento in cui viene accertata la diagnosi • A 12 settimane dalla data dell’accertamento

diagnostico • A 6 mesi dall’accertamento • A 12 mesi dalla data dell’accertamento

diagnostico • Nel momento in cui la persona esce dal sevizio

(guarigione,trasferimento decesso)

INFORMATIZZAZIONE DEI DATI

MISURE DI PREVENZIONE DELLE RECIDIVE ULCERE

VENOSE

Indossare quotidianamente le calze terapeutiche compressive

avendone cura conformemente alle istruzioni del fabbricante e

sostituendole come minimo ogni tre/sei mesi

Scoraggiare il fatto di curarsi da soli con prodotti da banco.

Evitare incidenti o traumi alle gambe.

Periodi di riposo durante l’intero arco della giornata con

elevazione dell’arto interessato al di sopra del livello del cuore.

Consulenza tempestiva al primo segno di lesione cutanea o in caso di

trauma alla gamba.

Necessità di esercizio e mobilizzazione dell’articolazione della

caviglia

Idonea cura della cute evitando prodotti sensibilizzanti,

Continuità a vita della terapia compressiva con rivalutazione basata

sui sintomi

(Livello C).

Conclusioni

Utilizzo osmotico e sensato dei livelli assistenziali

Migliora la qualità di vita delle persone

Rende efficace il processo di accertamento

diagnostico e l’esito dei trattamenti

LG prezioso mezzo di continuità

Condivisione T – H della cognizione del fenomeno

Indicazione ai professionisti di scelte e soluzioni assistenziali

Conclusioni

Il gruppo di lavoro è orientato alla continua ricerca di un modello assistenziale qualitativamente idoneo

alle persone affette da questa patologia

Peculiarità distintive e stile operativo del servizio: sì alla disponibilità dei saperi no alla detenzione

dei poteri

Evitare le “aberrazioni” assistenziali Sono il frutto di insufficiente scambio di opinioni