Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22 Maurizio Azzurro Unità Operativa di...
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Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22
Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22
Maurizio Azzurro
Unità Operativa di Gastroenterologia
Screening per il cancro colorettale – ASL 22Screening per il cancro colorettale – ASL 22
Criteri di esclusione:
• Pregresso tumore maligno apparato digestivo
• Gravi patologie concomitanti
• Pazienti incapaci di esprimere consenso informato
• Colonscopia già eseguita negli ultimi due anni
Criteri di esclusione:
• Pregresso tumore maligno apparato digestivo
• Gravi patologie concomitanti
• Pazienti incapaci di esprimere consenso informato
• Colonscopia già eseguita negli ultimi due anni
Popolazione “bersaglio”:
Residenti di età 50-69 anni (61708 individui)
Popolazione “bersaglio”:
Residenti di età 50-69 anni (61708 individui)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Ufficio per l’educazione alla salute ULSS 22
Responsabile: Dott. Antonio Bortoli
• Angioletta Ganassini (coordinatrice)
• Sabrina Cristini
• Sara Giacopuzzi
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22protocollo organizzativo
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22protocollo organizzativo
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22protocollo organizzativo
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22protocollo organizzativo
Fase preparatoria• Comitato tecnico-scientifico• Protocolli operativi diagnostico-terapeutici (Lab.Analisi,
Gastroenterologia, Radiologia, Anat. Patologica, Chirurgia, Oncologia)
• Presentazione a MMG e Farmacisti territoriali• Coinvolgimento Amministrazioni comunali e Associazioni
volontari• Predisposizione modulistica• Individuazione delle persone eligibili
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22protocollo organizzativo
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22protocollo organizzativo
Fase di formazione, informazione e promozione
• Formazione del personale
• Iniziative divulgative
• Assistenza telefonica per l’Utenza
Screening CCR – fase operativaScreening CCR – fase operativa
arruolamento Consegna/ritiro contenitori SOF
FOBT (I livello)
Negativo
Fobt a 2 anni
Positivo
COLONSCOPIA (II livello) eventuale complet. diagnostico
Negativo
Follow-up
Lesioni
TERAPIA (endo/chir/onco)(III livello)
Raccolta/elaborazione dati Follow-up
• Reagisce solo con emoglobina umana
• Identifica il sangue proveniente dal colon
• Non necessita di dieta particolare
maggiore specificità!
FOBT: metodo immunologicoFOBT: metodo immunologico
FOBT: Contenitori per raccolta campioni“OC-Sensor u”
• Semplicità d’uso
• Igiene
• Standardizzazione
• Conservazione
FOBT: metodo immunologicoFOBT: metodo immunologico
• Cut-off per positività: 100 nanogrammi/ml
• 80-100 ng/ml: test dubbio (da ripetere)– 367 casi (0,72%) con 68 (18,5%) positivi al controllo
Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007
84049 inviti (81675 dopo “pulizia” delle liste)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Adesione al FOBT (I livello): 50666 soggetti (62%)
Positivi al FOBT: 2938 soggetti (5,79%)
Adesione alla COLONSCOPIA (II livello): 2721 soggetti (92,37%)
Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007
• U.O. Gastroenterologia ULSS 22: eseguita colonscopia a 2565 persone
• Drop out: 42 soggetti• Casi conclusi: 2523• Pancolonscopia al primo esame: 92,2%
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello
Possibile elemento critico dello screening!
• Rischio complicanza seria: 0,3% per colonscopia
• Rischio di complicanza mortale: 0,03% per colonscopiaHassan, Dig Liv Dis 2008
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Dopo 3 colonscopie : rischio cumulativo di 0,9 e 0,09% , anche in coloro che non svilupperanno lesioni
Rischio di sviluppare un CCR da 50 a 80 anni: 2% (NON azzerato dalla screening)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Corretta registrazione delle complicanze!
Standard GISCOR:<0,5% per esami non operativi<2,5% per esami operativi
• 11 complicanze rilevanti su 2790 colonscopie (2565 esami basali + 225 ripetuti per operatività impegnativa)
• Incidenza complessiva: 0,39%
• Incidenza in esami non operativi: 1/1130 (0,09%)
• Incidenza in esami operativi: 10/1660 (0,6%)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Dettaglio:• Rottura di milza in esame diagnostico (Intervento)
• 3 sanguinamenti immediati post-polipectomia
• 6 sanguinamenti differiti (da 4 ore a 13 gg) post-polipectomia
• Una complicanza tecnica (malfunzionamento di “endoloop”)
Tutte le complicanze emorragiche risolte con terapia endoscopica. 3 ricoveri osservazionali. Nessuna trasfusione.
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Secondo livello: Complicanze
Adenomi del colon: definizioniAdenomi del colon: definizioni
Adenoma avanzato: > 1 cm e/o villoso e/o displasia alto grado( aumentata possibilità di trasformazione maligna)
Adenoma avanzato: > 1 cm e/o villoso e/o displasia alto grado( aumentata possibilità di trasformazione maligna)
Lesioni coliche ad alto rischio
Almeno un adenoma avanzato oppure presenza di adenomi in numero > a 3
Lesioni coliche a basso rischio
1 o 2 polipi di dimensioni < 1 cm, di tipo tubulare e con displasia di basso grado
“National polyp study workgroup” N Engl J Med 1993
Lesioni coliche ad alto rischio
Almeno un adenoma avanzato oppure presenza di adenomi in numero > a 3
Lesioni coliche a basso rischio
1 o 2 polipi di dimensioni < 1 cm, di tipo tubulare e con displasia di basso grado
“National polyp study workgroup” N Engl J Med 1993
Dopo resezione endoscopica
• Lesioni a basso rischio: controllo a 5 anni (o 10)
• Lesioni ad alto rischio: controllo a 3 anni
• Adenomi “impegnativi”: controllo ravvicinato sede resezione
Winawer, Gastroenterology 2006
Follow-up endoscopicoFollow-up endoscopico
Dopo resezione chirurgica per Ca : sorveglianza per lesioni metacrone (1,5%, entro 2 anni. Winawer, Gastroenterology 2006)
• Colonscopia preoperatoria (o dopo 3-6 mesi)• Controllo a un anno• Controllo a 3 anni• Controllo a 5 anni
• In caso di RAB: rettoscopie ogni 3-6 mesi per 2-3 anni (recidive retto 10% altri settori colici 2%). La sorveglianza non migliora comunque la sopravvivenza nei pazienti con recidiva!
Follow-up endoscopicoFollow-up endoscopico
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Risultati al 31.12.2007
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Risultati al 31.12.2007
TOTALE
2523 CASI
MASCHI
1509 CASI
(59,8%)
FEMMINE
1014 CASI
(40,2%)
NON LESIONI 1126 (44,6%) 577 (38,2%) 549 (54,2%)
LESIONI A BASSO RISCHIO
422 (16,7%) 274 (18,2%) 148 (14,6%)
LESIONI AD ALTO RISCHIO
855 (33,9%) 581 (38,5%) 274 (27%)
CA INFILTRANTE 120 (4,8%) 77 (5,1%) 43 (4,2%)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Lesioni solo prossimali (retto-sigma indenne)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Lesioni solo prossimali (retto-sigma indenne)
Lesioni a basso rischio 127 (5,03%)
Lesioni ad alto rischio 199 (5,11%)
Ca infiltrante 26 (1,03%)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Stadiazione dei 120 cancri riscontrati
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Stadiazione dei 120 cancri riscontrati
Stadio I (T1-T2 N0 M0) 61 (45 T1)
Stadio II (T3-T4 N0 M0) 24
Stadi III e IV (N+ M+) 27
T1 non operati (manca N) 3
Carcinoide (non operato) 1
Stadiazione non disponibile 4
• Terapia CHIRURGICA per tutti i cancri (anche dopo asportazione endoscopica di “T1”) tranne:– 3 casi con polipo cancerizzato T1
– Un caso di carcinoide
• Terapia CHIRURGICA per 41 adenomi avanzati
• Terapia ENDOSCOPICA per tutti gli altri adenomi
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia (terzo livello)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia (terzo livello)
• Rimossi endoscopicamente circa 3200 polipi
• Circa 18% NON adenomatosi
• Circa 360 polipi di dimensioni > 2 cm
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia endoscopica
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia endoscopica
“detection rate” per polipi adenomatosi:
59,7% nei maschi 43,5% nelle femmine
detection rate “raccomandata” in popolazione ultracinquantenne:
maschi > 25% femmine > 15% (Rex, Bond, Winawer 2002)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia endoscopica
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Terapia endoscopica
0
10
20
30
40
50
60
20-29 mm 30-40 mm >40 mm
villosiHGDCa
%
(88) (59) (14)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Screening per il cancro colorettale – ULSS 22
Correlazione tra volume e istologia di 161 adenomi avanzati (asportati nei primi 1000 casi)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: FOBT
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: FOBT
• “facile”
• efficacia dimostrata da trials randomizzati (Hardcastle, Lancet 1996 e Towler, Br Med j Med 1998)
• “protezione” breve (1-2 anni)
• solo apparentemente “economico”
• consenso informato?
• efficace solo per lesioni avanzate
• alta prevalenza patologia emorroidaria (diminuita specificità)
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Colonscopia a 45 soggetti dopo FOBT negativo
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Colonscopia a 45 soggetti dopo FOBT negativo
27 soggetti senza lesioni (60%)
5 soggetti con polipi minimali ( < 5 mm)
N° casi Dimensioni adenomi
Sede Mesi dal FOBT
5 tra 5 e 10 mm
2 tra 11 e 15 mm
1 20 e 10 mm sigma 20
1 20 e 15 mm sigma 6
1 20 mm cieco 12
1 40 mm sigma 12
1 50 mm cieco (chir.) 5
1 Ca stenosante discendente 3
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: colonscopia
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni critiche: colonscopia
• gold standard diagnostico
• alta efficacia terapeutica
importanti studi caso-controllo (Winawer, N Eng J Med 1993 –
Liberman, N Engl J Med 2000) ma NESSUN trial randomizzato per finalità di screening
• poco “accettata”
• potenzialmente rischiosa
•costosa e con erogazione limitata
•possibili fallimenti diagnostici (miss-rate da 0 a 27%)
•dubbia efficacia nel prevenire i tumori (15%) che non si sviluppano da adenomi (Mori, Int J Clin Oncol 2004)
• Bilancio reale del nostro progetto solo dopo:– Osservazione clinica protratta
– Accurata analisi di costi e benefici
– Valutazione di fattibilità nel tempo
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni
Screening per il cancro colorettale – ULSS 22Conclusioni
“Per il momento: abbiamo la certezza di aver modificato positivamente la storia di un discreto numero di persone.
E questo ci fa sentire soddisfatti”.