PROIECT LA INFORMATICĂ MEDICALĂ ŞI

BIOSTATISTICĂ

Litiaza veziculară diagnosticată ecografic

la copii clinic asimptomatici

Sursa: http://www.emcb.ro/article.php?story=20090108114647246

Litiaza veziculară diagnosticată ecografic

la copii clinic asimptomatici

Autori

Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC pediatrie, luna ianuarie 2009.

Dr. Sanda Lucia Voicu, Prof. Dr. C. Rusnac, Clinica II Pediatrie, U.M.F. Târgu-Mureş

Rezumat

Efectuând 4200 ecografii abdominale la copii cu diferite afecţiuni, dar fără semne clinice

sugestive pentru o litiază biliară, autorii au diagnosticat litiaza veziculară la 76 copii între 7 şi 16 ani.

La 21 copii a fost vorba de calculi unici, la restul de 13 de microlitiază. Vezicule biliare malformate s-

au întâlnit la 8 copii, aspect de hidrocolecist la 11 şi colecist cu perete îngroşat la 23 copii. Sunt

prezentate antecedentele personale patologice şi cele heredocolaterale, considerându-se ca factori

predispozanţi: sexul (feminin), vârsta (peste 10 ani), obezitatea copilului şi litiaza biliară a părinţilor.

Introducere

Posibilitatea utilizării ultrasunetelor pentru detectarea calculilor biliari a fost întrevăzută în

1950 de către Ludwick şi Struthers. Această posibilitate a devenit ulterior realitate, mai ales în ce

priveşte litiaza biliară la adulţi, la care această afecţiune a fost mai mult studiată. A ieşit astfel în

evidenţă valoarea ecografiei, în comparaţie cu examenul radiologic, metoda ecografică având

avantajul de a fi neinvazivă, de a nu utiliza substanţă de contrast şi, îndeosebi, de a nu depinde de

starea funcţională a ficatului sau a veziculei biliare. În contrast cu numeroasele publicaţii apărute la

adulţii cu litiază biliară, la copii această afecţiune a fost mai puţin sau deloc studiată, dovadă penuria

de date în literatura pediatrică autohtonă şi străină. Explicaţia rezidă pe de o parte în faptul că litiaza

biliară a fost considerată foarte rară la copil, iar pe de altă parte, în observaţia că şi atunci când este

prezentă, ea se manifestă clinic numai la unii dintre copii. Este, de fapt, şi ceea ce am dorit să

demonstrăm în lucrarea de faţă.

Material si metoda

În cadrul a 4200 de ecografii abdominale efectuate la

copii cu vârsta între 3 luni şi 17 ani, am decelat 9 cazuri de

litiază biliară exclusiv veziculară, la copii consultaţi în ambulator

sau internaţi în clinică pentru cu totul alte afecţiuni (respiratorii,

digestive, renale, etc). Aceşti copii nu au prezentat simptome

sugestive pentru o litiază biliară sau, chiar dacă erau prezente

unele semne (mă refer la dureri abdominale, sindrom dispeptic,

balonare postprandială, etc), ele au fost considerate ca ţinând de

afecţiunile pentru care au fost consultaţi, respectiv internaţi în

clinică.

Menţionăm că în cazul copiilor diagnosticaţi ecografic cu litiază veziculară nu am efectuat, în

afara examenului ecografic abdominal, alte explorări paraclinice (imagistice sau de laborator clinic),

limitându-ne doar la a consemna în buletinul ecografic prezenţa calculilor veziculari şi atrăgând

atenţia aparţinătorilor asupra existenţei lor.

Astfel, aşa cum am subliniat şi mai înainte, în studiul de faţă nu am urmărit decât să sensibilizăm

colegii pediatri privind această patologie şi să scoatem în evidenţă aportul şi valoarea examenului

ecografic abdominal, în cadrul căruia examinarea colecistului şi a căilor biliare extrahepatice trebuie

să fie obligator şi atent efectuată.

Rezultate si discutii

Numărul de copii cu litiază veziculară găsit de noi, raportat la numărul copiilor consultaţi în

ambulator sau internaţi în clinică nu exprimă, bineînţeles, adevărata incidenţă sau prevalenţă a acestei

litiaze în populaţia infantilă, cu atât mai mult cu cât cifra noastră se referă la copii asimptomatici

clinic. Este nevoie de studii numeroase făcute pe loturi mari de copii, de toate vârstele, cu şi fără

simptomatologie clinică, studii screening sau „ţintite“ pe copii cu simptomatologie biliară certă şi

efectuate sistematic în toate zonele geografice ale ţării.

Au fost confirmate datele din literatură care consemnează preponderenţa fetelor, sexul feminin

fiind considerat, cel puţin la adulţi, un factor predispozant. Dar, de cea mai mare importanţă din punct

de vedere al predispoziţiei la litiaza biliară îl are factorul ereditar, raportându-se o incidenţă crescută a

acestei afecţiuni în rândul celorlalţi membri de familie (6). Rolul factorului genetic se impune deci a fi

luat în considerare, alături de factorul familial întrând în discuţie şi cel etnic, consemnându-se o

incidenţă mai mare la evrei şi, în general, la populaţiile din Orientul Mijlociu. Vârsta copiilor noştri a

fost cuprinsă între 7 şi 16 ani, respectiv 21 copii au avut între 7 şi 10 ani şi 55 copii după vârsta de 10

ani. În literatură se afirmă că litiaza biliară la copii este rară sub 5 ani, întâlnindu-se mai frecvent în

Fig. 1. Medicatie pentru tratarea

litiazei veziculare

perioada şcolară şi, în special, la pubertate (6). Totuşi se citează cazuri puse în evidenţă necropsic şi la

nou-născuţi, în care caz se poate vorbi de forme congenitale de litiază biliară sau, cu alte cuvinte, de o

tendinţă înnăscută de formare a bilei litogene, fără a se cunoaşte încă modul de transmitere. [Bila

devine litogenă când conţine un exces de substanţe străine de conţinutul normal sau când există un

deficit în substanţe solubilizante].

Antecedentele personale patologice, respectiv o serie de îmbolnăviri precum anemiile hemolitice

constituţionale sau dobândite, mucoviscidoza, colecistitele acute, pancreatitele cronice, ciroza

hepatică, diabetul zaharat, boala Crohn, obezitatea, dar mai ales anomaliile/malformaţiile colecistului

şi infecţia biliară, se pot constitui în tot atâţia factori favorizanţi de producere a litiazei biliare, aşa-zis

secundară. Investigaţia anamnestică şi ecografică a copiilor noştri ne-a furnizat, din acest punct de

vedere, următoarele date: în 2 cazuri obezitate, la un copil anemie hemolitică prin incompatibilitate

feto-maternă de factor Rh în perioada neonatală şi în alt caz hepatită cronică (probabil ciroză

hepatică). În schimb, vezicule biliare septate am evidenţiat la 2 copii (figura A), iar la 3 copii aspect

ecografic de hidrocolecist (figura B), la 1 copil cu colecistită bacteriană acută şi la 2 copii cu infestare

parazitară cu giardii.

Fiind vorba de calculi veziculari, am evaluat ecografic şi dimensiunile, respectiv volumul

colecistului ca şi modificările peretelui acestuia, constatând: creştere în volum a colecistului la 3 copii

şi un colecist cu perete îngroşat la 23 copii.

Nu putem vorbi la cazurile noastre despre compoziţia chimică a calculilor respectivi [Există date

recente care sugerează posibilitatea identificării prin ecografie a compoziţiei calculilor pe baza analizei

ecostructurii lor, dar metoda nu a intrat încă în practica curentă]. Totuşi ţinem să amintim că în

general, calculii biliari se consideră a fi formaţi din colesterol, pigmenţi biliari sau o asociere a

acestora. Calculii de colesterol reprezintă 70% şi apar la adolescente, producerea lor fiind favorizată

de obezitate şi colecistită acută.

La 21 din cei 76 copii am avut de-a face cu calculi unici (figura C). La restul de 55 copii a fost

vorba de calculi multipli, respectiv microlitiază (figura D). La adulţi se consideră că microlitiază are,

de asemenea o incidenţă mare şi spre deosebire de calculii solitari niciodată sau foarte rar se manifestă

clinic (eventual prin colecistite, angiocolite, dischinezii biliare).

Nu am întâlnit la copiii examinaţi de noi cazuri de litiază biliară asociate cu litiază urinară, aşa

cum se descrie la adulţi.

În sfârşit, nu am întâlnit la copiii noştri cu litiază veziculară, complicaţii ale acestei afecţiuni,

cazurile de hidrocolecist de care aminteam mai înainte, considerându-le a fi cauză favorizantă şi nu

efect, respectiv consecinţă a litiazei.

Tabel I – Litiaza veziculara, repartitia pe mediu de provenienta si sexe

Litiaza vezicularaUrban Rural Total

Masculin Feminin Total Masculin Feminin Total Masculin Feminin Total

Caliculi unici 5 7 12 3 6 9 8 13 21

Microlitiaza 2 4 6 3 4 7 5 8 13

V.b. malformate 2 3 5 1 2 3 3 5 8

Hidrocolecist 3 3 6 2 3 5 5 6 11

Colecist cu p.i. 5 7 12 4 7 11 9 14 23

Total 17 24 41 13 22 35 30 46 76

Din tabelul de mai sus (Tabel I) se observa ca valorile tipurilor de litiaza veziculara sunt

aproximativ egale la mediul rural si urban.

Fig.3-Repartitia dupa sexe si caliculi c,microlitiaza,Vezicule biliare malformate,Hidrocolecist,Colecist cu perete ingrosat

A B C D

Colecist dublu septat Hidrocolecist la baiat Litiaza veziculara la o Microlitiaza

vezicu-

la fetita de 7 ani (in de 16 ani cu giardioza bolnava in varsta de lara la o fetita in

forma de S) 16 ani varsta de 10 ani

In graficul de mai sus (Fig.3) se observa ca Vezicula biliara malformata ( V.B.malf.) are cele mai mici valori atat la sexul masculin cat si la sexul feminin.

Din graficul de mai sus (Fig.4) se evidentiaza faptul ca numarul pacientilor cu colecist cu

perete ingrosat este predominant la sexul feminin.

Concluzii

1. Efectuând în decurs de 4 ani 4200 ecografii abdominale la tot atâţia copii consultaţi în

ambulator sau internaţi în clinică cu varii afecţiuni, aparent fără nici o legătură cu patologia biliară şi

fără acuze clinice sugerând o astfel de patologie, am pus în evidenţă 76 cazuri de litiază veziculară la

copii între 7 şi 16 ani.

2. Acest lucru, chiar dacă este vorba de un număr relativ mic de cazuri, dovedeşte că litiaza biliară

la copii nu este atât de rară precum s-a considerat până acum şi că ultrasonografia reprezintă în prezent

metoda de elecţie pentru diagnosticul rapid şi uşor al litiazei veziculare, cea mai frecvent întâlnită în

copilărie.

3. Incidenţa, respectiv prevalenţa litiazei biliare la copil, relaţia cu litiaza biliară a adulţilor şi cu

boala litiazică (asocierea cu litiaza urinară, des întâlnită la adulţi) şi nu în ultimul rând, necesitatea

aplicării de măsuri profilactice la copiii cu risc litogen crescut (obezitate, hipercolesterolemie, cazuri

de litiază în familie), sunt tot atâtea întrebări la care pediatrii sunt chemaţi să răspundă în viitor.

Bibliografia

1. Acalovschi Monica, Badea Gh – Diagnosticul ecografic al litiazei biliare: performanţă şi limite. Viaţa

Medicală, 1986, 33, 3, 135-137.

2. Mircea PA – Colecistul şi căile biliare. În: Tratat de Ultrasonografie clinică, vol. I (Badea RI, Dudea SM,

Mircea PA, Stamatian Fl), Ed. Medicală, Bucureşti, 2000, 176-235.

3. Gomez N, Leon C, Ortiz O – Ultrasound in the diagnosis of cholelithiasis. Surg Endosc, 1993, 7, 339-342.

4. Mămularu Gh – Unele date cu privire la frecvenţa litiazei urinare şi biliare. Revista de Med şi Farm (Tg.

Mureş), 1989, 35, 1, 49-61.

5. Nicolescu N, Vasiliu M – Despre unele probleme clinicoradiologice legate de microlitiaza biliară (studiu de

30 cazuri). Viaţa Medicală, 1980, 27, 8, 351-359.

6. Török Imola, Bratu Ana, Dudea C – Tablou clinic, factorii favorizanţi, concordanţa între diagnosticul

ecografic şi cel chirurgical în boala litiazică. Revista de Med şi Farm (Tg. Mureş), 1995, 41, 2, 40-42.

http://www.emcb.ro/article.php?story=20090108114647246