Linfedema postmastectomia(1)

J. Latorre, M. Davins, J. Barreiro, I. Sánchez, P. Surcel, E. Viver

22 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2005;11(1):22-37

Jordi Latorre Meritxell Davins

Javier BarreiroIgnacio Sánchez

Petru Surcel Emilio Viver

Servicio de AngiologíaCirugía Vasculary Endovascular

Hospital de la SantaCreu i Sant Pau

Barcelona

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2005;11(1):22-37

Correspondencia: Jordi Latorre

Hospital de la Santa Creui Sant Pau

St. Antoni Maria Claret, 66708025 Barcelona

Linfedema postmastectomía

Revisión

ResumenEl linfedema postmastectomía es una complicación de laextirpación de la mama y territorios ganglionares. Suincidencia varía en función de la técnica empleada en laextirpación de la mama y de la aplicación o no de laradioterapia. Ante la presencia del mismo, desde las fa-ses más iniciales, debe diagnosticarse correctamente,diferenciarlo de los edemas de otra etiología y tratarlocomo tal. La linfografía isotópica y el eco-Doppler sonmétodos diagnósticos de elección para el estudio de laslesiones del sistema linfático y la posible afectación delsistema venoso, respectivamente. La linfografía y laflebografía convencionales quedan hoy en día relegadascomo técnicas de recurso.El linfedema postmastectomía responde muy bien al tra-tamiento conservador: fundamentalmente a las Benzo-pironas (cumarina), vendaje y masaje de drenajelinfático manual. Sólo ante el fracaso del mismo o fren-te a eventuales complicaciones, -como la linfangitis-, essusceptible de tratamiento quirúrgico: anastomosislinfovenosas. Ante el linfefibredema postmastectomía,la técnica de resección o exéresis se impone como pro-filaxis de la degeneración neoplásica: linfangiosarcomade Stewart-Treves.Palabras clave: Linfedema. Postmastectomía.

SummaryThe postmastectomy lymphedema is a complication ofbreast removal and lymph nodule territory. Its incidencevaries in accordance to the technique used in theremoval of the breast and the application or not ofradiotherapy. Faced with its presence, from the mostinit ial stages, i t must be correctly diagnosed,distinguished from oedemas of other etiologies and betreated as such. The isotope lymphography and the ecoDoppler are chosen methods for the study of lymphaticsystem lesions and the possible affectation of the venalsystem respectively. The conventional lymphographyand phlebography are nowadays relegated to beingsupplementary techniques.The postmastectomy lymphedema responds very well toconservative treatment: basically to the Benzopyrones(coumarins), bandages and massage of manual lymphaticdrainage. Only if this fails or faced with eventual

complications, - for example lymphangitis-, it is suscep-tible to surgery: lymphovenous anastomosis. In the caseof postmastectomy fibrolymphedema, the resectiontechnique or exeresis prevails as prophylaxis of theneoplastic degeneration: lymphangiosarcoma ofSTEWART-TREVESKey words: Lymphedema. Postmastectomy.

IntroducciónEl linfedema postmastectomía es una complicaciónde la extirpación de la mama y territorios ganglionaresque ocasiona hinchazón y aumento de tamaño delmiembro superior correspondiente. El edema del bra-zo es la complicación más frecuente de todas lasachacables a la mastectomía. Hasta hace poco sepresentaba en un tercio de las enfermas cuando seles practicaba la mastectomía radical y radioterapiapostoperatoria.Hoy en día, desde que se realiza una cirugía másconservadora (mastectomía radical modificada con-servando ambos pectorales) y no se administran ra-diaciones, su frecuencia es muy baja.Previo al diagnóstico clínico, exploraciones funcio-nales y tratamiento del linfedema postmastectomía,se impone una revisión y actualización del tratamientoquirúrgico de la mama y una revisión de la anato-mía, fisiología y fisiopatología del sistema linfáticolocal para una mayor comprensión de esta compli-cación tardía de la mastectomía.

Evolución historia de la mastectomíaA lo largo de los tiempos, su empleo ha tenido unafinalidad curativa o bien se ha realizado como casti-go, lo que indica un ancestral reconocimiento de susvalores simbólicos. En el Código de Hammurabi -2250 a.C.-, se establecía la posibilidad de amputar


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el seno de la nodriza si a ésta se le moría el lactanteque se le había confiado. En el martirologio cristia-no, existen diversos ejemplos de amputación mamariacomo castigo extremo (Santa Bárbara, SantaApolonia, Santa Febronia, Calíope, Cristina deBolseno, María de Reims, etc.), pero la más conoci-da es la de Santa Águeda, joven cristiana virtuosaque vivía en Catania en el año 250 y a la queQuintiliano, representante de Roma en Sicilia, antela imposibilidad de obtener los favores de la joven yhacerla abdicar de su religión, la hizo martirizar,desgarrándole sus senos y amputándoselos.Desde el punto de vista meramente terapéutico, laextirpación de la mama para el tratamiento de susenfermedades se ha efectuado con técnicas e ideasdiferentes a lo largo de toda la Historia del trata-miento quirúrgico de los tumores mamarios:Ya se encuentran referencias a la mastectomía enlos papiros egipcios como el de Nínive - 2250 a.C.En el Yajiur-Veda, un tratado indio de 2000 a.C., seafirma que la causticación del tumor mamario esmejor que la extirpación con el cuchillo.Celso (s. I a.C.) y Galeno (s.l d.C.), propugnan laextirpación pasando por tejido sano. Leónidas deAlejandría, (s.II) y luego Ezio de Amida, (s.IV), des-criben una técnica que combina progresivamente lacauterización para detener la hemorragia y la extir-pación, insistiendo en que la última quemadura espara erradicar la enfermedad.A partir del s. XVI con Ambrosio Paré empieza ahacerse descripciones de extirpación de ganglios. Alfinal del s.XVI, Barthelemi Cabrol practica unamastectomía radical con extirpación del músculopectoral en una joven de 35 años. En 1757, Le Dranestablece el papel del depósito de porciones del tu-mor dentro de los ganglios linfáticos. En 1746 habíaaparecido el Tratado Quirúrgico de las enfermedadesde la Mama de Angelo Nannoni de Florencia, en elque describe la técnica insiste en realizarla bien,emplea suturas y habla de la posibilidad de que elcáncer se difunda por vía venosa. En 1744, Jean-Louis Pétit empieza a establecer las bases que des-pués servirían a Halsted para su mastectomía radi-cal. En 1851 Alfred Velpeau en el Tratado de lasenfermedades del Seno y de la Región Mamaria, afir-ma que el tratamiento quirúrgico es mejor que eltratamiento médico.Progresivamente, y aunque sea sólo con los datosempíricos que aporta la experiencia, se va viendo elpapel de mal pronóstico que representa la invasiónganglionar axilar, así como algunas condiciónes deltumor y se valora la posible participación de todo el

organismo en la enfermedad. Con todo ello se llegoal inicio de una Patología Mamaria con bases cien-tíficas, cuya frontera puede establecerse en Halstedy Meyer, que introducen en la última década delsiglo pasado la Mastectomía Radical como inter-vención reglada, con unas bases científicas para eltratamiento con finalidad radical del cáncer demama.En la historia natural del cáncer de mama, desdesiempre, se ha considerado como una enfermedadlocal que se acompaña de una progresión regional(invasión de los ganglios axilares) y finalmente gene-ral (con aparición de metástasis). Ello ha justificadolas intervenciones mutilantes y extensas, como lacirugía de Halsted con una exéresis amplia de lamama, elevando los músculos pectorales para facili-tar la limpieza ganglionar que se completaba hastala zona alta del plexo axilar. Esta intervención seacompañaba en muchos casos de linfedema, queera aún más frecuente tras la radioterapia asociada(linfedema postmastectomfa).En la actualidad, el cáncer de mama se consideracomo un proceso sistémico, cuya extensión tienelugar de manera difusa sin una etapa intermediaganglionar; la fase metastásica con extensión a dis-tancia ocurre al mismo tiempo que la afectación delos ganglios axilares. Es por ello, que la limpiezaganglionar ya no se considera un acto meramenteterapéutico sino que permite valorar el pronóstico ydecidir el tratamiento quimioterápico y radioterápicocomplementario.La afectación ganglionar sugiere la existencia demicrometástasis tanto más cuanto mayor es el nú-mero de ganglios invadidos. Sin embargo, no es pre-ciso practicar una limpieza radical, ya que la inva-sión ganglionar ocurre de abajo hacia arriba. Paravalorar el pronóstico hay que extraer un número su-ficiente de ganglios, entre 12 y 20. Siendo el límitesuperior de la extracción ganglionar el borde inferiorde la vena axilar. Debe evitarse lesionar esta venaporque a veces el linfedema se acompaña de unaparticipación venosa (trombosis venosa axilosubclavia-linfeflebedema-).Si la limpieza ganglionar es negativa, se puedeevitar la radioterapia complementaria de la axila,ya que la asociación limpieza/radioterapia repre-senta una causa frecuente de linfedema postmas-tectomía.En la actualidad, esta concepción de la limpiezaganglionar en el cáncer de mama es aceptada por lamayoría de los oncólogos permitirá disminuir el nú-mero de casos de linfedema.



Tratamiento quirúrgico del cáncerde mama (Mastectomía)A pesar de los avances logrados en el tratamiento delos tumores mediante radioterapia, quimioterapia,hormonoterapia e inmunoterapia en el cáncer demama, la cirugía sigue ocupando un lugar destacadopara tratar la enfermedad.Aunque el término genérico de mastectomía es apli-cable a cualquier tipo de intervención que supongala amputación del seno, existen diferentes tipos demastectomía (Halsted, Patey, Madden, etc.), convariaciones importantes, tanto en el campo quirúrgi-co como en el estético y funcional.El tipo de mastectomía que debe realizarse en cadacaso, varía en función del estadío de la enfermedad yde la paciente.En relación al estadío, hay que tener en cuenta:

– El tamaño del tumor y si existen o no adherenciasa músculo o pared costal.

– El tipo histológico; si es un carcinoma in situ,un sarcoma (no suelen metastatizar por víalinfática),un carcinoma inflamatorio, un Paget(en su fase inicial de carcinoma in situ tienebuen pronóstico)...

– El distinto comportamiento biológico del tumor,si crece rápido, si presenta adenopatías adheri-das...

De la paciente, solo se valorará la edad y el “estadogeneral” que aconseje o no realizar una intervenciónradical.

Tabla 1.Técnicas quirúrgicas

(Tratamientodel cáncer de mama)

Los diferentes tipos de tratamiento quirúrgico delcáncer de mama vienen especificados en la Tabla 1.Cualquier mastectomía que se realice con finalidadcurativa, debe ser radical. El concepto de radicalidadsupone, independientemente de la extirpación o node los pectorales:

– Resecar ampliamente la piel alrededor del tu-mor, 2-5 cm, buscando márgenes de seguridad

– La disección cuidadosa de los colgajos cutáneos,dejando tan solo la piel y el tejido celular subcu-táneo, sin dejar restos de tejido glandular

– Extirpación en “monobloc” de la grasa axilar yde la aponeurosis del pectoral mayor

– Tanto en el tratamiento conservador como en elradical (mastectomía), es imprescindible reali-zar un vaciado axilar completo, por varias razo-nes:

– Establecer el pronóstico en base a la positividado negatividad de los ganglios axilares, de su nú-mero y de su situación en la axila

– Instaurar el tratamiento adecuado posterior a lamastectomía, cuando sea necesario

– Conseguir también, mediante un tratamiento lo-cal adecuado, un tratamiento definitivo.

No hay una relación entre el tipo de intervenciónquirúrgica en el tratamiento del cáncer de mama -mastectomía- y la formación de un linfedema tardíopostmastectomía. La primera descripción dellinfedema la dio el propio Halsted y lo llamó “elefan-tiasis quirúrgica”. Describió dos tipos de linfedemas,cuya descripción sigue siendo válida actualmente:

– Edema postquirúrgico inmediato. Aparece rápi-damente después de la intervención y se debeen parte a problemas técnicos quirúrgicos o atrombosis venosa axilosubclavia.

– Linfedema tardío o secundario: aparece tardía-mente, algunos años después de la mastectomía.Frecuentemente existe un desencadenante delproceso: infección, traumatismo, radioterapia...

El riesgo de que se produzca un linfedema despuésde una mastectomía se ha asociado a diversos fac-tores:

– Disección axilar– Número de ganglios extirpados y estado de los

mismos– Infecciones en la herida de la mastectomía– Aparición de seromas– Uso de bisturí eléctrico en la axila– Radioterapia postmastectomía

PTM MAMA PTM PTm GA GMMastectomia / / / / /Suprarradical (Urban)Mastectomía Radical / / / /(Halsted)Mastectomía Radical / / /Modificada (Patey)Mastectomía Radical / /Modificada (Madden)Mastectomía Simple / /?(Auchincloss)Cuadrantectomía P /(Veronesi)Tumorectomía T /PTM: Extirpación pectoral mayor. PTm: Extirpación pectoral menor.GA: Vaciamiento axilar. GM: Ganglios de la mamaria interna



Hasta ahora, la disección axilar (vaciamiento axilar),había sido considerada como el primer factor de ries-go de la formación de un linfedema postmastectomía.Pero un vaciamiento axilar completo de los tres nive-les de la axila no presupone por sí solo mayor riesgode linfedema, a pesar de que la vena axilar, al hacerel vaciamiento, debe quedar “completamente denu-dada”, es decir, libre de la grasa y de los vasoslinfáticos satélites. Tan solo hay que respetar la ad-venticia de la misma (siempre que no existanadenopatías adheridas) y los colectores linfáticos queacompañan a la arteria axilar.La presencia de infecciones y seromas, sí que au-menta sustancialmente el riesgo de formación deIinfedemas. A nivel axilar, principalmente cerca dela vena axilar, debería evitarse el uso del bisturí eléc-trico, ya que las escaras y las lesiones indirectas porcalor que produce, favorecen la aparición dellinfedema.Un vaciamiento axilar completo haría innecesario,en la mayoría de los casos, el uso de radioterapiapostoperatoria a nivel axilar, evitándose la fibrosis dela zona, principal responsable del linfedema poste-rior.A pesar de aplicar las medidas médico-quirúrgicasmás adecuadas, la disminución del drenaje linfáticoen la axila y las características anatómicas indivi-duales hacen necesario el uso de medidas higiéni-cas y rehabilitadoras para evitar en lo posible la apa-rición del linfedema.

Incidencia del cáncer de mamaEspaña y los países mediterráneos presentan una in-cidencia intermedia, pero paulatinamente las cifrastienden a equipararse a las de los países anglosajones.Sin embargo, dentro de España existen diferenciascuantitativas de unas provincias a otras, siendo todala franja Norte la que registra un mayor número decasos.En Cataluña, según el Instituto Catalán de la Mujer,mueren al año 1000 mujeres por esta causa, y seregistran 2000 nuevos casos. Estos datos sitúan alcáncer de mama como la primera causa de mortali-dad femenina entre mujeres de 35-65 años y la se-gunda en mujeres con edad superior, después, eneste caso, de las enfermedades cardiovasculares. Laprobabilidad de tener cáncer de mama es 99 vecesmayor en la mujer que en el hombre. La incidenciade cáncer de mama promedio anual por 100.000mujeres se sitúa en España en 31.

AnatomíaDesde el punto de vista anatomoquirúrgico en ellinfedema postmastectomía debemos revisar la espe-cial disposición del sistema linfático, en particular:

– Los troncos linfáticos subclavios– La cadena ganglionar axilar– Las corrientes linfáticas del miembro superior

que no tienen estación ganglionar axilar.

Los troncos subclaviosLos troncos subclavios drenan grandes regiones delcuerpo.El tronco o los troncos subclavios, reúnen la circula-ción linfática, tanto superficial como profunda, delmiembro superior, de una parte de la nuca y de lamitad supraumbilical del tronco.Tienen su origen en los ganglios axilares o cadenaganglionar axilar. Su terminación varía según el cos-tado. Así en el lado derecho va a desembocar a lagran vena linfática, ésta se dirige oblicuamente ha-cia abajo y va a abrirse en el ángulo de unión de lasvenas yugular interna y subclavia. En el izquierdo, vaa terminar en el cayado del conducto torácico.

Cadena ganglionar axilarLos ganglios axilares representan el centro principaldel drenaje linfático del miembro superior y de lasregiones anterolaterales y posterolaterales de la pa-red del tórax, incluyendo la glándula mamaria. Nu-merosos autores han dedicado sus esfuerzos a la des-cripción de estos ganglios (Grosman en 1986, Celsneren 1901, Charpy y Delmare en 1902, Bushmakinen 1912, Sorglus en 1880, Rouviere en 1932), peroes sin duda la clasificación de Caplan (1974) la quemejor se ajusta a la realidad anatómica.Los ganglios de la axila, al igual que todo el sistemalinfático profundo, son satélites a los troncos vascu-lares principales y sus colaterales.Se describen a este nivel cuatro cadenas ganglio-nares, tres verticales -que pertenecen a los colatera-les de la vena axilar-, y uno horizontal, que sigue eleje de la arteria y vena axilar.Las tres cadenas ganglionares verticales son:

– Cadena mamaria externa.– Cadena torácica superior.– Cadena subescapular inferior.



Cadena mamaria externaSe encuentra por delante de los vasos axilares, en lapared anterior del hueco axilar; corre a lo largo delos vasos mamarios externos, entre la segunda y sép-tima costilla. El número global de ganglios varía en-tre tres y ocho, cuyo tamaño y número aumentan amedida que nos acercamos a los vasos axilares.En los fetos a término y en los adultos se los puedecomprobar en los vaciamientos axilares: el tamañoganglionar adquiere tal magnitud que se proyectahacia la base de la axila. Por esta razón, algunosautores consideran a esta cadena como el grupocentral de la axila.Esta cadena ganglionar, representa el centro másimportante del drenaje linfático del miembro supe-rior, como asimismo de la mama y de la piel de laregión anterior y posterior del tórax.Sus vías eferentes se dirigen hacia el vértice de laaxila para drenar su linfa en la cadena torácica supe-rior y en la cadena axilar, que forman el grupoinfraclavicular de los autores tradicionales. Algunasde las vías eferentes pueden alcanzar el sector me-dio y superior y solamente el 5% puede atravesar laaxila por detrás del paquete vasculonervioso y drenarasí su linfa en los ganglios supraclaviculares (la ca-dena cervical transversa).Cadena torácica superiorSe encuentra en la pared interna de la axila, detrásde los músculos pectorales, siguiendo a los vasostorácicos superiores. Se hallan solamente dos o tresganglios linfáticos.Esta cadena recibe el drenaje linfático de la cadenamamaria externa, del pedículo transpectoral de laglándula mamaria, así como el de los músculos pec-torales mayores y menor. Los vasos linfáticos eferentesde esta cadena drenan su linfa en la cadena inferiorde la vena axilar (cadena infraclavicular de los auto-res clásicos).Pero, en algunos casos, ya sea por ausencia de estaúltima o en forma directa, drenan su linfa en el án-gulo venoso yúgulosubclavio (ángulo de Pirogoff) oen la gran vena linfática en el lado derecho.Cadena subescapular inferiorLos ganglios de esta cadena se localizan en la caraposterior del hueco axilar. Son satélites de los vasossubescapulares inferiores y parcialmente del nerviodel músculo dorsal ancho. Se encuentran general-mente entre dos y siete ganglios.

Recibe el drenaje de la pared posterior del tórax y enmenor porcentaje el drenaje linfático de la paredtorácica anterior e interna. Las vías eferentes de estacadena se dirigen a la cadena mamaria externa ohacia el vértice de la axila, para volcar su linfa en lacadena de la vena axilar.Cadena horizontal satélite de la vena axilarLa cadena horizontal es la cadena que sigue el tra-yecto de los vasos axilares. Se la localiza en la partesuperior del hueco axilar, desde la base péctoro-axialhasta el vértice. Esta cadena consta de ocho a diezganglios y está formada por cuatro cadenas secun-darias: anterior, posterior, superior e inferior. Segui-damente analizamos cada una de ellas:

– Cadena anterior: La cadena anterior de la venaaxilar se encuentra en la cara anterior de dichavena. Esta formada por un número de gangliosque varía de dos a cinco.

– Cadena posterior: La cadena posterior de la venaaxilar se ubica, generalmente, detrás de la venaaxilar. En pocos casos se relaciona con la caraposterior de la arteria y del plexo braquial.

– Cadena superior: La cadena superior de la venaaxilar se sitúa en el sector de la desembocadurade la vena cefálica en la cara superior de la venaaxilar. En ocasiones está relacionada (es satéli-te) con la arteria axilar y excepcionalmente conel plexo braquial.El número de ganglios que la constituyen es de1 a 3.

– Cadena inferior: La cadena inferior de la venaaxilar, que es la más constante, se localiza a lolargo de la cara inferior de dicha vena. Sobretodo está presente a nivel del abocamiento delas venas escapular inferior, mamaria externa ytorácica superior. La forman de cinco a sieteganglios linfáticos.Las cadenas descritas reciben el drenaje linfáticode todas las regiones del miembro superior, dela pared anterior y posterior del tórax y de lastres cadenas verticales de la axila.Las vías eferentes de esta última -cadena hori-zontal- siguen generalmente a la vena axilar parallegar al ángulo venoso yúgulo-subclavio -o án-gulo de Pirogoff-, o formar parte de la gran venalinfática en el lado derecho.

Corrientes linfáticas que no tienenestación ganglionar axilarHay dos corrientes clásicas extraaxilares descritas porMascagni y Caplan que corresponden a la corriente



cefálica y a la corriente escapular posterior respecti-vamente: y una corriente intra-axilar descrita recien-temente por Ciucci que se denomina corriente radio-humero-cervical (Figura 1). Esta corriente linfática,formada por un solo vaso linfático, tiene su origen enla corriente radial superficial, se dirige de forma obli-cua, de fuera a dentro, para perforar la aponeurosissuperficial a nivel del tercio inferior del canal bicipitalinterno y así continuar junto a la corriente humeral.Sigue su ascenso, corre junto a la vena axilar por sucara anterior sin hacer estación ganglionar y asciendepor detrás de la clavícula para drenar su linfa en unganglio de la cadena yugular interna.Corrientes linfáticas que no tienen estación ganglionaraxilar:

– Extraaxilares- Corriente cefálica (Mascagni, R)- Corriente escapular posterior (Caplán, 1.)

– lntraaxilares- Corriente radio húmero cervical (Ciucci, J.L.)

Fisiología / FisiopatologíaEl sistema linfático tiene como función reabsorber,evacuar y devolver a la circulación sanguínea los cuer-pos proteicos y proteínas plasmáticas que abando-nan los capilares sanguíneos. Con este fin se ha creadoel término “lymphatic load”, el cual puede traducirsecomo la carga proteica que tiene función linfática,es decir, la cantidad de proteínas plasmáticas quehan de ser evacuadas por unidad de tiempo, a travésdel sistema linfático.La entrada de fluidos y macromoléculas en el capilarlinfático constituye el inicio de la formación de linfa.Una vez formada la linfa, ésta ha de ser transporta-da por los colectores linfáticos hasta el confluenteyúgulo-subclavio, donde es vertida al torrente san-guíneo.El primer eslabón en el transporte de la misma es ellinfangión. El sistema linfático se halla constituidopor millones de linfagiones y es suficiente siempreque su capacidad de transporte sea mayor que lacarga de función linfática o “Iymphatic load”.En el caso de que la “lymphatic load” sea mayor quela capacidad de transporte, nos encontramos anteuna insuficiencia dinámica del sistema linfático. Puedeocurrir que el sistema linfático no sea capaz de eva-cuar las proteínas que salen de los capilares sanguí-neos, a pesar de ser normal la carga de funciónlinfática, debido a la disminución de la capacidad de

transporte ocasionada por un trauma operatorio y/oradiación postquirúrgica en la región axilar, tal y comoacontece en la mastectomía. En este caso se tratade una insuficiencia mecánica.Ante un proceso de linfostasis, sobre todo si es porinsuficiencia mecánica, el organismo pone en mar-cha una serie de mecanismos compensatorios:

– Si existe oclusión linfática, la linfa es evacuadapor vías colaterales, al igual que la circulaciónsanguínea. De aquí la enorme importancia quepueden adquirir la presencia de corrienteslinfáticas sin estación ganglionar axilar. Estaspor si solas pueden evitar el desarrollo de unlinfedema en una paciente mastectomizada ycon vaciamiento ganglionar axilar.

– A través de anastomosis Iinfolinfáticas. Comoocurre tras la exéresis quirúrgica de los linfáticosque por neoangiogénesis formarían nuevos vasoslinfáticos a modo de puente en vías de paliar el“stop” operatorio.

– Desarrollo de anastomosis linfovenosas para de-rivar la linfa hacia las venas vecinas, a través deuniones directas.

Si los mecanismos mencionados fallan ante unalinfostasis, se producirá un linfedema que, en el casode la mastectomía será por insuficiencia mecánica ycomo consecuencia se traducirá en un edema conconcentración elevada de proteínas y tendencia a lafibrosis.

Incidencia del linfedemapostmastectomíaHasta hace poco se presentaba en un tercio de lasenfermas cuando se les practicaba la mastectomíaradical y radioterapia postoperatoria.

Figura 1.Cadena ganglionar.1. Corriente radio húmerocervical2. Ganglio humeral3. Ganglio de la cadenayugular interna4. Vena axilar5. Vena yugular interna(Por gentileza deDr. JL. Ciucci)

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Al respecto, A. Gregl realizó un importante estudioen 1155 pacientes que habían sido sometidas, en sumayor parte, a una mastectomía radical de tipoHalsted. De acuerdo con este autor, esta complica-ción aparece en 1 de cada 3 casos adquiriendo uncarácter leve en el 9,3% (con una asimetría del pe-rímetro braquial de, a lo sumo, 2 cm), moderado enun 16% y grave en un 8,2% (con una asimetría delperímetro braquial superior a 6 cm).E. Calitchi y cols. efectuaron un estudio retrospecti-vo a lo largo de 10 años y observaron un 5% delinfedemas en 209 casos de cáncer de mama trata-dos de forma conservadora sin disección axilar. Estaincidencia aumentó hasta un 21%, tras la escisiónde los ganglios axilares y a un 38% tras lamastectomía asociada a radioterapia.Como hemos resaltado al principio, desde que serealiza una cirugía más conservadora y no se admi-nistran radiaciones, su incidencia es baja.

DiagnósticoEl linfedema postmastectomía es, desde el punto devista fisiopatológico, una insuficiencia mecánicalinfática por oclusión, con el consiguiente acúmulode proteínas tisulares en el intersticio, junto al arras-tre de agua que conlleva (linfostasis).La mejor manera de prevenir el linfedema sería larealización preferente de operaciones que conservenambos pectorales, procurando, al mismo tiempo, quela piel no quede en tensión a nivel de la sutura; ladisección cuidadosa de los ganglios axilares sin des-

garros vasculares; la aspiración continua, que evitala producción de colecciones serosas o hemáticas yque no se presente una infección local postquirúrgicay, finalmente, evitar, cuando se estime innecesaria,la radiación postquirúrgica en la región axilar.Junto a estas medidas de profilaxis, la paciente deberealizar una movilización precoz del brazo y, en losucesivo, evitará las inyecciones, la extracción desangre y las heridas en el miembro superior del ladomastectomizado.Su incidencia varía según se haya practicado sola-mente amputación de la mama o se haya realizadoposteriormente radioterapia.Parece ser que en el linfedema postmastectomía, lainterrupción de las vías linfáticas axilares durante laintervención juega un papel primordial en su desa-rrollo, aunque no debemos olvidar que existen otrosfactores que contribuyen a la aparición del mismo,tales como la oclusión de la vena axilar que, a ve-ces, se produce como consecuencia de la posiciónforzada de la extremidad en abducción durante elacto operatorio, o debido a las cicatrices constric-tivas a nivel axilar.De todas formas, no todas las pacientes mastec-tomizadas presentan linfedema postoperatorio, y ellose debe, como apuntábamos en la fisiopatología, aque frente a una linfostasis se desarrolla una circula-ción colateral derivativa y/o una regeneración de lasanastomosis linfovenosas. En el resto de los casos, yvariando en períodos que van desde unos meses avarios años, se puede desarrollar un linfedema queirá cronificándose y, en ocasiones, terminará con uncuadro elefantiásico.El signo más precoz y frecuente del linfedema es latumefacción indolora del miembro afecto. En gene-ral, comienza por la mano y muñeca, para progresarluego proximalmente. A diferencia del edema veno-so, el linfedema es más duro, menos reductible porel decúbito (por fibrosis de la piel y tejido celularsubcutáneo) y acaba afectando a toda la extremi-dad. La textura y el color de la piel se mantienennormales hasta estadíos avanzados, en que la piel seengruesa, oscurece y aparecen múltiples proyeccio-nes papilares (Figura 2).El diagnóstico diferencial debe hacerse con el ede-ma venoso. A diferencia de éste, el linfedema sueleser más duro, sin dejar fóvea a la presión. Sin em-bargo, no siempre ocurre así en las primeras fases,por lo que la distinción entre ambas entidades sehace difícil. No obstante, en las manos, el linfedemasuele dar tumefacción del dorso y de los dedos (noen el edema venoso).

Figura 2.Linfedema

postmastectomíade larga evolución

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Mientras que las otras formas de edema mejorancon el reposo en cama y la elevación del miembrosuperior, o tras la administración de diuréticos, ellinfedema postmastectomía, incluso en las primerasfases, responde mal a estas medidas.El hallazgo de adenopatías anormales obliga a suextirpación para estudio histológico.Una vez realizado el diagnóstico de linfedema, sondatos de interés: el nivel de bloqueo, el estado decolectores y ganglios linfáticos, el estado del siste-ma venoso, el estado de la piel y tejido celular sub-cutáneo, el grado evolutivo y el potencial de trans-formación maligna (degeneración).Nivel de bloqueoPor lo general, es a nivel axilar, pero en caso deduda, se puede recurrir a la linfografía convencionalo a la linfografía isotópica. La linfografía convencio-nal sólo está indicada en casos seleccionados paradescartar una recidiva neoplásica, y, excepcionalmen-te, ante el tratamiento quirúrgico.La linfografía convencional es de alto valor diagnósticoy corrobora perfectamente el nivel de la oclusión (Fi-gura 3). Tiene, sin embargo, algunos inconvenientes:

Figura 3.Linfografía convencionaldel miembro superiorderecho con pobrezade colectores linfáticos(tortuosos) y “stop”en ganglios axilaresFigura 4.Linfografía isotópicade miembro superiorCaptación isotópicaa nivel axilarFigura 5.Eco-Doppler de la venaaxilosubclavia derecha,con permeabilidadde la misma en unapaciente con linfedemapostmastectomía

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– Precisa de la disección del linfático– No permite controles seriados– Produce una irritación endotelial y, en ocasio-

nes, una reacción a cuerpo extraño.La linfografía isotópica tiene el defecto de la falta denitidez, por lo que solo sugiere el nivel de la oclusióny se halla limitada a grandes vasos (Figura 4). Sinembargo, tiene sus ventajas:

– Mínima agresión– Permite controles periódicos– No irrita al endotelio– Mucha menor irradiación que en la linfografía

convencional.Estado de colectores y ganglios linfáticosSe debe descartar una fibrosis y/u obliteración de losmismos.Estado del sistema venosoSe debe valorar la permeabilidad global del mismo,pudiendo explorarse con eco-Doppler y, ante la sos-pecha de una trombosis venosa reciente o antigua,con una flebografía convencional. El eco-Doppler está



limitado a grandes troncos venosos; es una explora-ción funcional hemodinámica no invasiva. Realiza laasociación de dos exámenes: la ecografía venosa yel Doppler venoso de modo que, cada uno, explorade manera diferente y a la vez complementaria (ana-tómica y hemodinámica) el estado de las venas su-perficiales y profundas de los miembros superiores.Se emplea como técnica orientativa antes del trata-miento quirúrgico de drenaje linfovenoso (Figura 5).La flebografía es una técnica de recurso y la utiliza-mos para descartar una trombosis venosa y en elflebolinfedema (linfeflebedema), para precisar el diag-nóstico etiológico (Figura 6).Estado de la piel y tejido celular subcutáneoPor lo general, el estado cutáneo está acorde con eltiempo de evolución. En fases más avanzadas pue-den presentarse fístulas, úlceras, verrugas (verrucosislinfostásica) y brotes de linfangitis.Si bien es excepcional la presencia de úlceras en ellinfedema postmastectomía, una de las complica-ciones más frecuentes es la infección. Al ser el ede-ma un medio favorable a su desarrollo, la infeccióncausa la aparición de linfangitis que agravan siempreel cuadro preexistente. La existencia de este proce-so agudo en sus distintas formas, linfangitis reticularsuperficial, troncular superficial y profunda de los

miembros, según los colectores afectados, da ori-gen, cuando se repite en un miembro previamenteafectado con estasis de origen venoso o linfático, aun cuadro denominado por Martorell “linfangitis oerisipela recurrente”. Esta denominación, al no sercorrecta en la medida en que estas tendenciasrecidivantes solo son en realidad verdaderaslinfangitis, tiene poca importancia, ya que el cuadroclínico es similar y el agente es, por lo general, elmismo: el estreptococo.El cuadro clínico de la linfangitis reticular se compo-ne de: fiebre alta, escalofríos, inapetencia y postra-ción; la piel muestra aspecto eritrocianótico y estátensa, brillante, caliente e hipersensible en las zo-nas afectadas, existiendo adenitis regional a vecesimportante (Figura 7).La linfangitis de repetición lleva a la obliteración delos colectores y a la destrucción de sus válvulas, ycausa simultáneamente fibrosis de los ganglios afec-tados. Esta situación repercute en el metabolismocelular del tejido subcutáneo, causando perturbacio-nes en el espacio intersticial, y da origen a la forma-ción de grandes zonas de tejido fibroso, dispuestasde manera irregular, que provocan arrugas en la su-perficie cutánea.La perturbación de la circulación linfática puede ori-ginar una circulación retrógrada hacia la dermis yepidermis (dermal-back flow), con alteraciones dela epidermis de tipo hiperqueratosis e hiperacantosis,llegando en algunos casos a formarse verdaderas ve-rrugas -verrucosis linfostásica- y en otros, fístulas dedifícil cicatrización.Grado evolutivoTiene interés si está en fase inicial o muy evolucio-nado, como ocurre en la “Elefantiasis nostras estrep-togens o fibredema”.La fibrosis de tejido perivascular linfático a conse-cuencia de los procesos inflamatorios e infecciosos,como apuntábamos antes, aumenta progresivamen-te debido a la persistencia de focos de infección enlas partes distales, agravadas muchas veces por lasmicosis interdigitales existentes, causando, por unlado, rigidez y engrosamiento de la dermis. Por otro,debida a la esclerosis hística, los colectores linfáticosvan siendo progresivamente bloqueados y ocluidos,impidiendo la reabsorción linfática. Simultáneamen-te, y debido a los fenómenos inflamatorios, se produ-ce una proliferación de fibroblastos con la consiguienteformación y acumulación de fibras elásticas, fibrasde colágeno, de reticulina y de sustancia fundamen-tal. Se constituye poco a poco una fibrosis que con-lleva la organización del linfedema, causando un gran

Figura 6.Flebografía que

de muestrala permeabilidad

del sistema venoso, enun caso de obliteraciónlinfática axilar derecha

postmastectomía

Figura 7.Linfagitis reticular

en un linfedemapostmastectomía

6

7



engrosamiento del tejido conjuntivo, un aumento devolumen del miembro y la irreversibilidad del proce-so-fibredema-.Esta situación se denomina “Elefantiasis nostrasestreptogens o fibredema”, para diferenciarla de otrostipos de elefantiasis como los debidos, por ejemplo,a infección por filaria.A este cuadro podemos denominarlo cuadro termi-nal del linfedema, en la medida en que difiere deéste por su irreversibilidad y gran dificultad de trata-miento.Transformación malignaLa más grave y controvertida de las complicacionesde un linfedema postmastectomía es su transforma-ción maligna.Dado que la proliferación celular y, como consecuen-cia, la hiperplasia de los fibroblastos favorecen laestasis linfática, muchos edemas pueden evolucio-nar no sólo hiperplásicamente, sino también haciala degeneración maligna, por el estímulo sufrido porel endotelio linfático.La existencia de tumores malignos desarrollados apartir del endotelio de los vasos es rara; sin embar-go, mientras que el hemangiosarcoma es aceptadocomo una entidad definida, existe gran controversiaen lo que se refiere al linfangiosarcoma.Lowenstein fue quien descubrió por primera vez tu-mores de origen linfático -linfangiosarcomas- en elmiembro superior en 1906. La frecuencia de estasafecciones es mayor en los miembros superiores queen los inferiores; ello es debido a la probabilidad dedesarrollo de linfangiosarcomas en pacientes afectosde linfedema postmastectomía.Un ejemplo concreto es el denominado síndrome deStewart-Treves (1948), que tiene la siguiente evolu-ción:

Cáncer de mamaMastectomía

Linfedema postmastectomíaAgravación del linfedema

Aparición de lesiones cutáneasLas lesiones cutáneas malignas presentan una fre-cuencia muy baja del 0,5%, siendo el intervalo entrela mastectomía y su aparición de 10 años por térmi-

no medio, aunque haya casos de aparición más pre-coz y otros más tardíos (Figuras 8a, 8b y 8c).Clínicamente, en sus estadíos iniciales, los tumoresmalignos toman la forma de pequeñas máculas olesiones rojo oscuro o púrpura que se extienden rápi-damente y que pueden eventualmente ulcerarse, connecrosis visible de la piel y del tejido celular subcu-táneo.La histología revela una proliferación de los conduc-tos linfáticos que aparecen dilatados y contienencélulas endoteliales neoplásicas. El diagnóstico pre-coz y el rápido tratamiento de la lesión, incluyendo

Figura 8.Linfangiosarcomade Stewart-Treves:Figuras 8a y 8b. Manchascutáneasde color rojo-púrpuraFigura 8c. Detalle dellinfedema de la mano

8a

8b

8c

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la amputación del miembro ofrecen la única espe-ranza de salvación del paciente, ya que la progresiónde estos tumores -linfangiosarcomas- es rápida y le-tal.El desarrollo de otros tumores malignos en la extre-midad ya afectada por el linfedema postmastectomía,no está directamente ligada al linfedema en sí, yaque ello es factible solamente en presencia dellinfangiosarcoma de Stewart-Treves. El diagnósticodiferencial incluye otros tumores malignos: carcino-ma de células escamosas, sarcomas o metástasiscutáneas de cáncer de mama, melanoma excindido,u otros.

Tratamiento del linfedemaEl mejor conocimiento de la fisiopatología del siste-ma linfático y la utilización de técnicas modernas dediagnóstico ha traído como consecuencia un nuevoenfoque terapéutico del linfedema postmastectomía.Como ocurre en la mayoría de las patologías loslinfedemas pueden ser tributarios de un tratamientoconservador, o de un tratamiento quirúrgico. Previala instauración de un tratamiento ha de catalogarseel tipo de linfedema a tratar en función de los datosde la anamnesis, tiempo de evolución del proceso yel estadío en que se encuentra la enfermedad.En la actualidad, aunque quizá este punto de vistatenga que ser revisado en los años venideros, loslinfedemas postmastectomía son tributarios, en lamayoría de los casos (95%), de tratamiento conser-vador y sólo en el resto habría que considerar lasposibilidades quirúrgicas de los mismos. En efecto,el linfedema postmastectomía es el que mejor res-ponde a la terapéutica conservadora, y más si estase inicia desde los primeros síntomas.

Medidas terapéuticasEn el tratamiento conservador hemos de tener encuenta:

1. Medidas psicológicas2. Medidas fisioterapéuticas3. Medidas compresivas4. Medidas farmacológicas5. Medidas higiénicas6. Medidas profilácticas

Medidas psicológicasEn los últimos tiempos se ha empezado a concederuna importancia cada vez mayor a aspectos que noson puramente médicos, no solo en el caso del cán-cer de mama, sino también de todas sus complica-ciones, como parte de la tendencia actual de lamedicina moderna a considerar objeto de su aten-ción no solo el estudio de la enfermedad y su trata-miento, sino primordialmente, la atención al serhumano que enferma.El linfedema postmastectomía se debe considerarcomo un proceso evolutivo crónico y su resoluciónterapéutica parcial. Es por ello comprensible que lapaciente acepte con dificultad la enfermedad. Gene-ralmente, cuando la paciente acude a un angiólogoha recurrido ya antes a diversos especialistas, queunas veces no han diagnosticado el proceso, otrasse han visto impotentes para su resolución y en oca-siones han intentado, sin base científica, pseudo-tratamientos que en el mejor de los casos no hanmodificado la evolución de la enfermedad.Toda esta situación lleva a la paciente a sufrir enocasiones graves problemas psicológicos basados enla desesperanza y en los fracasos acaecidos a lo lar-go de su vida. Por otro lado, las deformaciones físi-cas del miembro superior afecto que con frecuenciaproduce el linfedema postmastectomía suelen serdificilmente aceptadas, sobre todo al tratarse depacientes del sexo femenino.Ante esta situación el momento del diagnóstico escrítico y la forma de comunicarlo debe tener en cuentados cuestiones fundamentales: la verdad y la espe-ranza.La información ha de ser dada de forma clara y con-cisa, puesto que para un gran número de mujeres, elconocimiento ayuda a la adaptación. Será la mismamujer quien decida el grado de información que ne-cesita puesto que no todas tienen las mismas nece-sidades, y muy frecuentemente, el psiquismo nece-sita un período de elaboración para ajustarse a lanueva situación. Aquí, vale la expresión “llover sobremojado”; la paciente tuvo su gran trauma con laactuación quirúrgica de la mastectomía y ahora seenfrenta a un segunda trauma, la deformidad delmiembro que cambiará su modo de vestir, activida-des deportivas, ir o no a la playa, etc.Si se intenta ocultar la verdad a pacientes que lasospechan, se aumenta la esperanza favoreciendo elaislamiento, y la relación de confianza paciente-mé-dico se resiente de forma muy negativa para la pa-ciente, pudiendo posteriormente interferir la acepta-ción y cooperación en los tratamientos posteriores.



No en vano esta cooperación en el linfedema postmas-tectomía es fundamental dado que es el linfedemaque mejor responde a la terapéutica conservadora.Han de ser conscientes de que los resultados espec-taculares y completamente resolutivos no son de es-perar, pero su colaboración resulta imprescindible sipretendemos conseguir los máximos resultados.Estas bases han de quedar bien claras desde el ini-cio y tanto el médico como la paciente deben serconscientes del largo y dificultoso camino que hande recorrer.

Medidas fisioterapéuticasLa colaboración con especialistas en Rehabilitaciónes del todo indispensable. A su cargo van a estar lasmedidas rehabilitadoras. Estas se pueden dividir enmanuales -drenaje linfático manual- y mecánicas-presoterapia-. Ambas tienen una acción directa so-bre la motilidad de los colectores linfáticos y sobrela permeabilidad de los mismos.Drenaje linfático manualEl drenaje linfático manual fue desarrollado por elcirujano austriaco Winiwarter (1848-1917). A pe-sar de sus buenos resultados, el método cayó endesuso hasta que años después, Emil y Estrid Vodder(1930), lo implantan. En la década de los 50: Léducen Bélgica, Künke y Földi en Alemania y Casley-Smithen Australia comienzan a interesarse por este méto-do y practicarlo como una terapia eficaz.En el drenaje linfático manual es preciso respetaruna serie de reglas que deben mantenerse de formaestricta:

– La indicación del drenaje linfático manual la debeestablecer el médico especialista.

– Ha de ser realizada por personal altamente cua-lificado con formación específica, teórico-prác-tica, en patología linfática.

– La eficacia del tratamiento estará en relacióndirecta con la precocidad de instauración delmismo.

– El drenaje linfático manual ha de considerarsedentro del programa terapéutico y, por tanto,debe ir acompañado de otras medidas.

– La duración del tratamiento no ha de ser inferiora 4-6 semanas.

– Han de tenerse presente las contraindicacionesdel mismo, tales como erisipelas, procesos neo-plásicos en actividad, etc.

El drenaje linfático manual es una de las técnicasmás importantes empleadas en el tratamiento con-servador de los linfedemas postmastectomía. Estedebe ser ejecutado por personal especializado. Co-rrectamente aplicado, sus resultados pueden ser muysatisfactorios. Su principio de acción se basa en laeliminación de líquido intersticial y de la linfa acu-mulada en algunas partes del cuerpo, sin aumentarla filtración de los capilares sanguíneos.El linfedema postmastectomia responde muy bien aldrenaje linfático manual. Cuando existe una cargalinfática superior a la normal, su aplicación aumentael débito linfático y en caso de carga linfática normalpermite evacuar a las redes colaterales de suplencia.No debemos olvidar otras medidas terapéuticas queunas veces precederán y otras seguirán a la aplica-ción del drenaje linfático manual y contribuirán amantener los resultados obtenidos por el mismo.PresoterapiaSon múltiples los aparatos de presoterapia que sehan desarrollado para el tratamiento del linfedema,unos se basan en compartimentos neumáticos y otrosen compartimentos rellenos de mercurio, ambos sis-temas aplicados alrededor de la extremidad afectapersiguen disminuir el volumen de la misma.En la presoterapia por aire hay que resaltar aquellosaparatos que ejercen una compresión uniforme demanera intermitente mediante la acción de un solomanguito. A nuestro entender, este tipo de aparatosson poco aconsejable en relación con aquellos otrosdotados de compartimientos que permiten la entra-da de aire de forma secuencial de la perifería al cen-tro. De este modo ejercerían de forma rítmica ladescompresión del miembro desde la parte más distal(mano) hasta la raíz del miembro (axila).La presoterapia por mercurio dispone de un receptá-culo (bolsa de plástico) que aisla el mercurio delcontacto con la piel y a su vez está introducido en unrecipiente metálico, de modo que la ascensión pe-riódica del mercurio ejerce una compresión unifor-me sobre la extremidad.

Medidas compresivasInternacionalmente se admite la clasificación de lasmedias elásticas en relación a la presión que ejercen(en milímetros de mercurio) y a la aplicación clínicaa que van destinadas.En el caso del linfedema postmastectomía no es in-frecuente encontrarnos ante situaciones en que es



necesaria la confección a medida de la media, da-das las características del miembro superior afecto.Las vendas elásticas utilizadas para el vendaje com-presivo indispensable tras el tratamiento con drenajelinfático manual o presoterapia, suelen ser de com-presión fuerte. Su aplicación ha de ser correcta des-de la parte acromélica del miembro (mano) hasta laraíz del mismo. Debemos insistir en controlar todovendaje elástico periódicamente para evitar:isquemia, compresiones regionales, pérdida de pre-sión, etc.

Medidas farmacológicasEl término de Iinfofármacos lo hemos aplicado a to-dos aquellos productos farmacéuticos que actúansobre el sistema linfático. En realidad son escasos.En teoría unos actuarían sobre el tono del vaso(vasomotricidad o vasomotilidad) y otros modifican-do la presión de filtración efectiva del capilar y alte-rando la capacidad de presión coloidosmótica.Las Benzopironas, aumentando la proteolisis, handemostrado ser eficaces en el tratamiento de loslinfedemas. Estos fármacos, al aumentar la produc-ción de macrófagos y estimular la acción proteolíticade los mismos, favorecerían la reducción del edema.Las experiencias de Mislin, Földi y Casley-Smith conla cumarina, derivado del trébol Melilotus officinalishan demostrado la acción linfagoga de ésta, al ac-tuar directamente sobre la unidad motora linfática(linfangión). En efecto, la cumarina, prototipo de lasBenzopironas, constituye una alternativa clínica in-teresante para la terapéutica del linfedema del miem-bro superior, tal y como se refleja en los estudiosrealizados por Clodius, Desprez-Curely, Pecking, Cluzany Lafontan.En nuestra experiencia personal el empleo de Benzo-pironas ha sido ampliamente satisfactorio como com-plemento del tratamiento de los linfedemas postmas-tectomía.La utilización de la asociación de Hidrosmina yRuscus aculeatus ha dado como resultado una re-ducción significativa del edema y mejoría de lasintomatología clínica (pesadez, sensación de ten-sión) del miembro afecto de linfedema. La Diosminaa dosis de 1000 mgr al día mejora la hemodinámicade retorno en la insuficiencia linfovenosa.El O-β-hidroxietil-rutósido a dosis de 3gr/día consti-tuye uno de los productos utilizados hoy en la clínicapara el tratamiento del linfedema. Este producto semi-sintético, mezcla de mono, di, tetra, y otros hidro-

xietil derivados de la rutina, se obtiene de la Sophorajapónica.

Medidas higiénicasSe ha de insistir sobre la higiene corporal de la pa-ciente afecta de linfedema postmastectomía, ya queha de evitar toda infección cutánea que pueda darlugar a episodios de erisipela.Tampoco deberían usarse ropas que produzcan unaconstricción segmentaria en el miembro superiorlinfedematoso.Recomendaciones y normas a pacientes con linfe-dema postmastectomía.

1. En el trabajo y en la casa:– Evitar los traumatismos, los sobreesfuerzos,

el frío y el calor excesivo.– Cuidado con los cuchillos de cocina.– Cuidado con las agujas de coser (utilización

de dedal).– No lavarse con agua excesivamente caliente.– No limpiar ventanas o muebles que obliguen

a permanecer con los brazos elevados.– No llevar maletas o paquetes de peso.– Cuidado al planchar.– No fumar con la mano del brazo edematoso.– No llevar el reloj y/o sortija en el brazo hin-

chado.– En los trabajos caseros, llevar guantes de

goma.2. Vestidos, cuidados personales, peluquería, ali-

mentación y durante la noche:– Los sujetadores no han de apretar ni a nivel

del pecho ni en los hombros.– Extremado cuidado con la limpieza de la piel.– Cuidado al cortarse la uñas, los pellejos o al

Iimarse las uñas.– No utilizar productos cosméticos irritantes que

den lugar a reacciones alérgicas.– No utilizar sauna.– No darse baños de sol.– Cuidado con los masajes en los brazos que no

sean dados por especialistas o por indicaciónmédica.

– Protección de los brazos y hombros del calordel secador de pelo.

– Evitar el sobrepeso.– Limitar la sal.– Por las noches, mantener el brazo afecto lige-

ramente elevado.



3. Deportes, en el jardín o con los animales:– Evitar los esfuerzos.– Prohibidos el esquí y el tenis.– La natación constituye un buen deporte.– Evitar en el jardín heridas con púas, arbustos,

etc...– Evitar arañazos o mordiscos de animales en

el miembro linfedematoso.– Evitar picaduras de mosquitos, abejas y otros

insectos.4. Normas médicas en el brazo hinchado:

– No poner inyecciones intravenosas, subcutá-neas o intramusculares en el miembro afectode linfedema.

– No extraer sangre de venas del brazo hincha-do.

– No aplicar agujas de acupuntura.– No tomar la tensión arterial en el brazo afec-

to.Toda posibilidad de tratamiento que le proponganconsúltelo previamente al médico especialista.

Medidas profilácticasApuntábamos el papel que juegan las infeccionesintercurrentes (erisipela) en la evolución del linfedemapostmastectomía:

ErisipelaFibrosis

FibredemaEs por ello que todas aquellas medidas profilácticasbasadas en evitar las infecciones cutáneas frenaránla progresión del linfedema.La profilaxis estará también basada en las normas ymedidas higiénicas anteriormente citadas y en otrasocasiones en la utilización sistemática y periódicade antibióticos de efecto retardado como la penicili-na (Penicilina G benzatina 1 .200.000 u/mes)

Tratamiento quirúrgicoLa historia del tratamiento quirúrgico del Iinfedemaseguramente constituye uno de los capítulos más“amargos” de la cirugía. Los intentos repetitivos paraconseguir vías derivativas en unos casos o técnicasde exéresis en otros mediante la extirpación de ma-sas de tejidos linfedematosos, fueron acompañados

algunas veces de fracasos y otras de deformidadesiguales e incluso superiores a las del propio linfedema.No obstante, criticar estas actitudes resulta sencilloen los momentos actuales, pero ante un proceso tancomplejo como el linfedema, pueden comprenderselos intentos terapéuticos practicados a lo largo delos años.A la hora de considerar el tratamiento quirúrgico delos linfedemas hay que tener también en cuenta queesta patología no ofrece las mismas característicasen los países europeos, que en Africa, Asia o Sud-américa.Difícilmente en nuestro ámbito vemos linfedemas quehayan evolucionado hacia la elefantiasis o Iinfe-fibredema.

IndicaciónNo consideramos válida la práctica de cualquier téc-nica quirúrgica sin antes haber agotado todos losmétodos conservadores a nuestro alcance. Ellinfedema secundario, fundamentalmente consecuti-vo a mastectomía y/o radiaciones, constituye la indi-cación principal de las técnicas quirúrgicas deriva-tivas. Por otro lado la cirugía de exéresis podría aúnencontrarse indicada en casos muy extremos comocoadyuvante del tratamiento conservador o quirúrgi-co. En casos excepcionales, la técnica de reseccióno exéresis se impone como profilaxis de la degenera-ción neoplásica (linfangiosarcoma de Stewart-Treves).En el linfedema postmastectomía la cirugía se reser-va para casos severos. Las indicaciones de la tera-péutica quirúrgica son:

– Fracaso de las medidas conservadoras– Mejorar el aspecto estético– Disminuir el peso de las masas linfedematosas– Impedir brotes inflamatorios, fístulas y úlceras– Profilaxis de la degeneración neoplásica (linfan-

giosarcoma).

Microcirugía linfáticaLas actuales técnicas de microcirugía vienen reali-zándose a partir de los últimos intentos llevados acabo a finales de los 60 por autores como Nielu-bowicz, Tossati, Olszewsky,...Tanto las derivaciones gangliovenosas, las capsulo-venosas como las linfovenosas tienen como finalidadhacer derivar el flujo de la linfa hacia el sistemavenoso.

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Los autores brasileños (Cordeiro, Degni) y posterior-mente los italianos (Campisi, Fox) y el suizo Clodius,perfeccionan y amplían las técnicas de anastomosislinfovenosas utilizadas en la actualidad.La selección de las pacientes afectadas de linfedemapostmastectomía para cirugía ha de establecersecuidadosamente. Los procesos de linfangitis o erisipelarecientes, así como las metástasis Iocorregionaleshemos de considerarlas como contraindicacionesformales para este tipo de cirugía.Con el fin de intervenir en las mejores condiciones,es aconsejable mantener elevada la extremidad du-rante dos semanas previas a la intervención, así comoinstaurar una intensa profilaxis antibiótica.

La utilización de azul patente (Patent Blue) inyecta-da en los pliegues interdigitales, nos permitirá unamás fácil visualización de los colectores linfáticosdurante la intervención.El empleo de instrumental de microcirugía y lentesde aumento o, en ocasiones, de microscopio quirúr-gico, es imprescindible en la mayoría de los casos.Mediante una incisión longitudinal a la altura de lacara interna del brazo se diseca cuidadosamente lavena basílica en un trayecto de unos ocho centíme-tros. La disección de los colectores linfáticos satéli-tes a la vena ha de ser meticulosa evitando cual-quier desgarro.Controlado el segmento de vena a utilizar, se practi-ca una pequeña venotomía introduciéndose a su tra-vés una aguja acanalada. A este respecto somospartidarios del uso de la aguja de Samaniego queofrece la ventaja de ir provista en su extremo de unapunta de goma flexible que no daña la pared de lavena y que al mismo tiempo al cegar la luz de laaguja, evita el reflujo sanguíneo. El colector linfático,previamente fijado con un hilo monofilamento de 7-8 ceros, se introduce en la parte acanalada de laaguja. La introducción del vaso linfático se ve facili-tada por un fiador romo. Las dos agujas del hilo sehacen pasar de dentro a fuera de la vena anudándo-se en la parte externa de la misma, de manera queel vaso linfático quede fijado a la cara interna de lavena basílica. Se practican tantas anastomosis comosean posibles siendo lo habitual la realización decuatro a seis anastomosis (Figuras 9 y 10).En el postoperatorio han de continuarse las medidasantibióticas profilácticas, así como el tratamientoconservador mencionado, siendo recomendable el em-pleo de Benzopironas (cumarina) en este período.Los intentos de anastomosis capsulovenosas, e in-cluso los trasplantes linfáticos, implican tantas difi-cultades técnicas que ensombrecen sus resultados.Debemos recordar que previamente a cualquier in-tervención de drenaje hay que valorar: el estado delos colectores, el estado de los ganglios y el estadodel intersticio. No siempre es fácil esta valoración.Los mejores resultados los obtenemos cuando, exis-tiendo un “stop” ganglionar, los colectores están sa-nos, ya que entonces lo esencial es derivar el flujolinfático hacia las venas. El estado del intersticio vaa condicionar, no pocas veces, un cambio de actitudquirúrgica; no es lo mismo drenar un intersticio nor-mal con un colector sano, que drenar un intersticiofibroesclerótico asociado a distrofia del colectorlinfático e hipertrofia cutánea.

Figura 9.Imagen operatoria

de cuatro anastomosisde colectores linfáticos

en una vena (técnicade Cordeiro-Degni)

Figura 10.Estado actual de un

linfedemapostmastectomía a los8 años de practicada

anastomosis linfovenosasen brazo izquierdo

9

10



Como conclusión a todas las técnicas de anastomo-sis linfovenosas diremos que se trata de intervencio-nes de escasa agresividad, suponen una vía de com-pensación fisiológica, pueden mejorar el linfedema(no empeorarlo) y que no sustituyen al tratamientoconservador sino que lo complementan (Figura 10).

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Linfedema postmastectomia(1)

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