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Tratamiento del linfedemade las extremidades

Resumen. - El tratamiento de un linfedema de las extremidades se basa en la fisioterapia descon-gestiva, que comprende consejos prácticos sobre higiene, drenaje linfático manual, vendajes pocoelásticos, el aprendizaje de técnicas de autoaplicación, contención elástica, cuidados de la piel paraevitar infecciones y gimnasia específica. La fisioterapia descongestiva puede ser efectuada intensi-vamente en el ámbito hospitalario, con lo que se lograría una importante disminución de volumen,y, a continuación, en régimen ambulatorio. A ella puede agregarse, en caso necesario, un adelga-zamiento o un tratamiento psicológico. Aunque la cirugía de resección o de reconstrucción seemplea poco en el linfedema de los miembros debido a su eficacia variable, puede precisarse cuan-do existe afectación del área genital. El objetivo es obtener no sólo una disminución del volumendel linfedema, sino también la motivación necesaria para establecer un seguimiento médico regu-lar y prolongado indispensable para el tratamiento de esta enfermedad crónica.

Palabras clave: linfedema, fisioterapia descongestiva, drenaje linfático manual, vendajes pocoelásticos, contención elástica, cirugía linfática.

© 2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

5 Vignes

Introducción

El linfedema es consecuencia de unadisfunción del sistema linfático. Los lin-fedemas secundarios tienen su origenen lesiones de los ganglios linfáticos

que se han producido tras maniobrascon intención diagnóstica (biopsia) ocon finalidad terapéutica (vaciamientoganglionar o radioterapia). Este tipo delinfedema se localiza fundamentalmen-te en los miembros superiores, comoconsecuencia de tratamientos instaura-dos por cáncer de mama, pero también

puede afectar a las extremidades infe-riores después de haber intervenido endiferentes tumores (cuello uterino, ova-rio, próstata, vulva, pene, melanoma,linfoma de Hodgkin, etc.) " ID="I145.20.5">111. A la inver-sa, los linfedemas primarios afectan casiexclusivamente a los miembros inferio-res y surgen sobre todo en pacientesjóvenes, sin ningún tipo de interven-ción en las áreas ganglionares. El linfe-dema es una entidad crónica cuyo trata-

miento, aun siendo sintomático, se

basa, sin embargo, en una serie de con-sensos internacionales.

Consejos prácticosy educación

OBJETIVOSEs la primera etapa del tratamiento deun linfedema [28J. Resulta imprescindible

I stéphane Vignes : Chef de service, unité de lymphologie, hápi-

tal Cognacq-jay, site Broussais, 102, rue Didot, 75014 Paris,France.

para lograr una adecuada observanciade los tratamientos y ha de adaptarse acada paciente. Comienza desde la pri-mera consulta, para profundizar duran-te las eventuales hospitalizaciones. Losobjetivos consisten en explicar la enfer-medad y su carácter crónico, advertirde la ausencia de gravedad (en compa-ración con el cáncer, fundamentalmentede mama, que sufren la mayor parte delos pacientes) y dar a conocer las medi-das para evitar las complicaciones o elagravamiento del linfedema. A ellopueden contribuir los diferentes partici-pantes en este proceso: médicos, kinesi-terapeutas y podólogos.

APARICIÓN Y CRONICIDADDEL LINFEDEMA

El desarrollo del linfedema se tolera

muy mal, tanto sus formas primarias enlas extremidades inferiores, sobre todoen mujeres jóvenes, en quienes las con-secuencias estéticas son muy importan-tes, como las patologías secundarias (lamayoría de las veces por neoplasia demama, cuello uterino, próstata, etc.), enlas que el linfedema recuerda perma-nentemente la enfermedad, a vecesantigua y no siempre conocida por elentorno del paciente. El sentimiento deculpa está a menudo presente, unido ala búsqueda de una causa desencade-nante sobre cuyas eventuales conse-cuencias nefastas el paciente no habríasido informado: intervención en elmiembro afectado o grandes esfuerzoscon el miembro superior tras un trata-miento por cáncer de mama. En talescircunstancias, cabe recordar la inciden-cia en tomo al 15-20 % de desarrollo delinfedema del miembro superior tras

neoplasia de mama [591, el cual es pocoprobable que desaparezca espontánea-mente. Su aceptación es aún más difícil,incluso cuando las perspectivas demejoría, en ocasiones importantes, sonreales. La observancia del tratamiento

depende claramente del grado de acep-tación del linfedema.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Las medidas de prevención están desti-nadas a evitar el agravamiento y lascomplicaciones del linfedema " ID="I145.90.4">[33]. Losmétodos clásicos para preservar del lin-fedema el miembro afectado, especial-mente el superior en las secuelas de uncáncer de mama, son los siguientes: evi-tar heridas, incluso mínimas, puertas deentrada de potenciales infecciones (ara-ñazos, mordeduras, quemaduras, pica-duras de insecto o con aguja de coser,acupuntura), el transporte de cargaspesadas, la ropa ajustada en el miembrodañado, la extracción de muestras desangre o la toma de la tensión arterial enel lado del linfedema. Todas estas

maniobras, que comportan un cierto

riesgo de efracción cutánea, han de rea-lizarse con protección, fundamental-mente con guantes. Estas recomenda-ciones, aunque fruto de consenso, sonmeramente empíricas y, por consiguien-te, no avaladas por estudios bibliográfi-cos 128.42]. Por otra parte, es preciso saberque los viajes en avión pueden desenca-denar o empeorar un linfedema delmiembro superior o inferior por el des-censo de presión y la reducción de laactividad muscular. La prevención dedichas complicaciones se basa en el

empleo de una compresión elástica másfuerte o de vendajes poco elásticos [22].

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La exposición al calor está igualmentedesaconsejada (países cálidos, saunas obaños calientes) debido al riesgo deincrementar el volumen del linfedema.

RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD

Las actividades físicas violentas (squash,tenis, esquí, etc.) o que incorporanmovimientos reiterados (subir o bajarescaleras, remar) están desaconsejadas.Tampoco este concepto, aunque clásico,se basa en certeza alguna. En efecto, enun estudio sobre el entrenamientointensivo y prolongado para una carre-ra de dragon-boat (especie de canoa degran tamaño) no se mostró mayor ries-go de aparición de linfedema en elmiembro superior de 20 mujeres trata-das por cáncer de mama mediante ciru-

gía y vaciamiento axilar, además deradioterapia en el 65 % de ellas, tras unseguimiento de 8 meses " ID="I146.21.5">[431. Probable-mente sea necesario desaconsejar deter-minados deportes, pero sin llegar a

suprimir por completo la actividad físi-ca. Así, el aumento de peso que ello

supondría constituiría un factor agrava-torio del linfedema. Por otro lado, laactividad física moderada permite dis-minuir los síntomas de ansiedad o

depresión en aquellas mujeres que hanpadecido un cáncer de mama, con laconsiguiente mejoría en cuanto a cali-dad de vida [56,781. La mayoría de losautores recomiendan, por tanto, el usode contención elástica durante el ejerci-cio físico " ID="I146.36.3">B15]. En un estudio de casos ycontroles en el que se comparaban dospoblaciones de mujeres sometidas aidéntico tratamiento por cáncer demama, la primera de ellas con linfede-ma y la segunda sin él, Johansson et aldemostraron que no existía diferenciaentre ambos grupos cuando el tipo eintensidad de la actividad eran simila-res. Así pues, sería conveniente no dis-minuir necesariamente la actividad sino

personalizarla " ID="I146.47.2">í"1.

CONTROL DEL PESO

Este parámetro adquiere particular im-portancia en el linfedema, mayormenteen el miembro superior en el contextode una neoplasia mamaria í"1. La exis-tencia de sobrepeso preoperatorio cons-tituye un factor de riesgo para el desa-rrollo de un linfedema secundario altratamiento de dicha enfermedad. Las

hipótesis fisiopatológicas comprendenuna hipersensibilidad tisular a la radio-terapia, por el grosor del panículo adi-poso, o, incluso, una gran elevación dela presión linfática tras el vaciamientoganglionar por la magnitud del volu-men de tejido que se ha de drenar 159].Un índice de masa corporal [IMC =peso (kg)/talla2 (m)] superior a 29,2kg/m’ se asocia a una tasa de 36 % delinfedema a los 5 años frente al 12 % en

mujeres con IMC inferior 153]. Así mismo,

la ganancia ponderal tras la interven-ción podría constituir un factor predic-tivo de aparición de linfedema " ID="I146.71.6">(731. Porello, resulta fundamental el aspectonutricional, a fin de promover un adel-gazamiento que sería beneficioso parael linfedema. Un régimen hipocalóricopuede ser de utilidad; los intentos porrestringir los triglicéridos de cadenalarga, idea propuesta en dos mujerescon linfedema primario de los miem-bros inferiores, no han conducido a

estudios correctamente estructuradoscomo para poder apreciar el efecto detales medidas ~e’l

Medicionesvolumétricas

Antes de instaurar cualquier tratamien-to, es indispensable cuantificar el volu-men del linfedema. La técnica de refe-rencia sigue siendo la volumetría de

agua, que permite determinar el volu-men global del miembro, mano y pieincluidos. Su puesta en marcha noresulta sencilla, ya que requiere mate-rial, personal, tiempo y, sobre todo, suestandarización (definición del nivel alque se efectúa la medición y temperatu-ra constante del agua) " ID="I146.97.5">111. Este procedi-miento, si bien se considera «ideal», seutiliza poco en investigación o en lapráctica habitual, recurriéndose a lacuantificación volumétrica estimada

por cálculo. En efecto, las medicionesperimétricas tomadas a intervalos regu-lares (cada 5 o 10 cm) permiten calcularun volumen en milímetros por asimila-ción de los segmentos de los miembrosa troncos de cono, según la siguientefórmula: h(C’ + Cc + C2) / 12x, donde Ces la circunferencia mayor del cono, c lamenor, y h el intervalo entre las dosmediciones. Este método es muy fiable

y reproducible, tanto en las extremida-des superiores " ID="I146.113.3">1", 111 como en las inferio-res "°1. Existen, igualmente, técnicas deestimación de volumen automatizadas

y fiables, aunque su costo sigue siendoelevado ~8z~.

Drenaje linfáticomanual (DLM)

Ya en 1892, Winiwarter sugirió que eldrenaje linfático y los vendajes podíanreducir el volumen de un linfedema 196].Más tarde, " ID="I146.123.3">Vodder 111 estableció las téc-nicas de DLM, que fueron retomadas en1950 por Stillwell, en la Mayo Clinic [83),y después por Leduc y Fóldi en la déca-da de los setenta [351. El DLM se integraactualmente dentro de la fisioterapiadescongestiva completa (o compleja),que comprende vendajes poco elásticos,cuidados de la piel, ejercicios bajo ven-daje y el uso de una contención elástica.

A pesar de la variedad de técnicas, elDLM persigue idénticos objetivos: esti-mular el linfangión, unidad linfáticacontráctil, en una zona afectada por ellinfedema, y favorecer la circulación dela linfa de un territorio dañado haciaotro sano, sirviéndose de las vías dederivación. El DLM ha de ser lento eindoloro, ejercer escasa presión « 40mmHg), comenzar desde la raíz delmiembro hacia su porción distal (manoo pie) y alternar maniobras de evacua-ción y de resorción, una vez efectuadosmovimientos de «aspiración» sobre lasáreas ganglionares (inguinal, supracla-vicular y axilar). La duración mínimarequerida es de 30 minutos. El DLM hade ser practicado por kinesiterapeutasinstruidos en estas técnicas, a un ritmode tres a cinco sesiones semanalesdurante la fase inicial, y de dos a tres porsemana en la etapa de mantenimiento.Proporciona una disminución de la ten-sión cutánea y posee un efecto relajante.Utilizado aisladamente, el DLM influyepoco en el volumen del linfedema. Así,en una serie reciente de 42 mujeres conlinfedema en el contexto de un cáncerde mama, el DLM no supuso beneficio

alguno en comparación con el trata-

miento «convencional», basado en lacontención elástica, los cuidados de lapiel, la educación y los ejercicios 12]. Porel contrario, el DLM realizado antes dela indicación de vendajes poco elásticosconsigue un efecto sinérgico sobre lareducción del volumen del linfedema 1451.

Vendajespoco elásticos

Los vendajes representan el elementoesencial de la fisioterapia descongestivadestinada a reducir el volumen del lin-fedema. Consisten en colocar, sin llegara constreñir, vendas poco elásticas (esdecir, con escasa capacidad de disten-sión) sobre un elemento acolchado dealgodón, gomaespuma o ambos. Tras lacolocación de una malla tubular sobre elmiembro, se pone el algodón (una vezdesdoblado) en forma de banda ancha,o la gomaespuma, igualmente en ban-das. Sobre las áreas particularmenteafectadas por el linfedema (regionesretromaleolares y superficie externa delantebrazo), pueden añadirse trozos degomaespuma preformada. La fase

siguiente consiste en la colocación devendas poco elásticas, partiendo de losextremos hasta la raíz de los miembros

(figs. 1, 2 y 3). Si la lesión no llega a larodilla, el vendaje puede concluir a laaltura de ésta (vendaje en bota). Estoselementos se disponen en dos a cuatroestratos (multicapas). La técnica ha deser irreprochable, dado que las vendashabrán de mantenerse durante 24 a 36horas sin que «se deslicen» ni opriman.

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La presión ejercida en reposo es peque-ña, lo que facilita su tolerancia (a dife-rencia de las vendas elásticas), peroaumenta notablemente durante la con-tracción muscular, puesto que son pocoextensibles. Cuando el tratamiento esintensivo, en régimen de hospitaliza-ción, se renuevan a diario, hecho queambulatoriamente puede ser realizadotan sólo tres veces por semana durante14 a 21 días. Los vendajes después deDLM van a permitir reducir significati-vamente el volumen del linfedema. Lasdistintas series de la literatura lo confir-man. Estos estudios conciernen funda-mentalmente al linfedema del miembro

superior en el marco de un cáncer demama. La duración del tratamientoosciló entre 2 y 4 semanas y la cuantifi-cación volumétrica fue realizada a par-tir de determinaciones perimétricas. Laevolución del linfedema variaba, desdemenos de un año a más de 5 años. En

cualquiera de las situaciones, se produ-jo, al concluir el tratamiento, una reduc-ción de volumen del linfedema entre un25 y un 73 %, cifra influida principal-mente por la diversidad de métodos decálculo "’, Z°, Z9, ",’S, 5z, ~’. Los pacientes queno respondieron al tratamiento parecenser muy poco numerosos (5 " ID="I147.31.6">%) 134]. Otroaspecto importante es el mantenimientoa largo plazo, durante 6 meses a un añoe incluso 3 años después, del provechoobtenido tras el tratamiento intensivo (12." ID="I147.36.1">34, 521. Cuanto mayor sea el grado deobservancia del tratamiento de mante-nimiento (práctica del autovendaje,DLM y empleo de contención elástica),más se prolongará su beneficio. Tra-tamientos más cortos son igualmenteeficaces. Así, en una serie de 79 pacien-tes, un tratamiento de una duraciónmedia de 8 días conllevó una disminu-ción del 44 % sobre el exceso de volu-men del linfedema secundario delmiembro superior y del 42 % en el casodel linfedema de miembro inferior 1871.La eficacia clínica de estas técnicas se havisto ratificada además por la reducciónde la presión capilar linfática in vivo 1".La fisioterapia descongestiva no sólopermite disminuir el volumen del linfe-dema, sino que también proporcionauna mejor calidad de vida [93].

Aprendizajede técnicasde auto aplicaciónResulta imprescindible aprender lastécnicas de autovendaje (incluso deautodrenaje), especialmente en ausen-cia (o en caso de alejamiento geográfi-co) de kinesiterapeutas competentes ocon horarios incompatibles con los cui-dados. Este aprendizaje está dirigido apersonas motivadas, sobre todo cuandolas afecciones son distales (mano). La

1 Vendaje de la manocon gomaespuma en elantebrazo.

2 Alisado sin tracción deuna venda poco elásticaen el miembro inferior.

3 Vendaje poco elástico que abarca todo el miem-bro inferior.

colaboración de los allegados es necesa-ria en ocasiones. Las técnicas se adapta-rán a la observancia, pues se trata de untratamiento a largo plazo. Los procedi-mientos pueden simplificarse con la

colocación, por ejemplo, de un vendajesobre una antigua contención o, por elcontrario, aplicarse rigurosamente. Devez en cuando es útil volver a recordarlos movimientos durante sesiones de

reaprendizaje. La práctica de tales técni-cas de autoaplicación, asociada a la con-tención elástica y a la educación, permi-te, tras un tratamiento intensivo del lin-fedema secundario a cáncer de mama,mantener la reducción volumétricadurante 12 a 18 meses " ID="I147.92.6">1111. Paralela-

mente, este modo de actuación favorecela autonomía y mejora la calidad devida de las mujeres " ID="I147.95.5">(611.

Ejercicios con vendajesSe encuentran totalmente integradosdentro de la fisioterapia descongestiva,contribuyendo de este modo a la reduc-

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ción de volumen del linfedema. En efec-to, la contracción muscular permiteincrementar el flujo linfático y la reab-sorción de proteínas mediante la aper-tura y el cierre de los colectores linfáti-cos iniciales " ID="I148.6.3">[54. 63~. Los ejercicios seránbreves pero reiterados a lo largo del día,sin que lleguen a cansar. Algunos auto-res proponen trabajar la musculatura

proximal y los territorios exentos de lin-fedema antes que las regiones linfede-matosas, mientras que otros sugierenejercicios contra resistencia [60J. No existeacuerdo alguno acerca del tipo de ejer-cicio que se ha de realizar. El ejerciciofísico (aparte de los vendajes) está indi-cado, evitando los deportes violentos,ya que frecuentemente produce sensa-ción de alivio en el miembro afectado.Sin embargo, es preferible emplear unasujeción elástica durante su práctica [15].

Sesiones de reposoen posición elevada

Siempre han de ser propuestas comocomplemento del DLM y de los venda-jes poco elásticos. Aun cuando disminu-yen la impresión de pesadez del miem-bro lesionado, utilizadas aisladamenteno parecen aportar beneficio algunodesde el punto de vista volumétrico " ID="I148.30.7">[85].A pesar de estos resultados, deberán serrecomendadas y practicadas, preferen-temente con vendajes, a intervalos regu-lares y en asociación con los demás ele-mentos del tratamiento í"1.

Cuidados de la piely de podologíaEl linfedema representa el factor de

riesgo más importante en el desarrollode erisipelas en los miembros inferiorescon un riesgo relativo de 71,2 íl2l . Laidentificación y el tratamiento de los

intertrigos interdigitales son ineludiblespara su tratamiento. Similar importan-cia tiene la prevención mediante secadocuidadoso de los espacios interdigitalesdespués del baño o la ducha. Todas laspuertas de entrada de infección debenser tratadas: úlceras, heridas traumáti-cas, quemaduras, así como vesículaslinfáticas que se localizan en los dedosde los pies, el tobillo o el hueco poplíteoy que pueden llegar a romperse.Algunas veces, estas vesículas han deser destruidas mediante láser, pese aque su reaparición a distancia es unhecho común. Es necesaria la interven-ción del podólogo para el cuidado delas uñas, a menudo encarnadas, o la eli-minación de hiperqueratosis causantesde fisuras y secundarias a los trastornosestáticos del pie (fig. 4). En el miembrosuperior, la más mínima herida puede

complicarse con erisipela: manicura,arañazos de animales, quemaduras opinchazos con agujas de coser. Las erisi-pelas pueden ser recidivantes (más detres episodios) y llegar a acentuar elvolumen del linfedema. En ese caso, enocasiones resulta indicada una profila-xis antibiótica, se trate de un linfedemadel miembro superior o inferior 1*. ~~l. LaConferencia de Consenso sobre el trata-miento de la erisipela y la fascitis necro-sante propone la administración de

penicilina de liberación retardada, endosis de 2,4 MUI cada 2-3 semanas (ode penicilina por vía oral), si no existealergia " ID="I148.79.2">[91. La duración de la profilaxisno ha sido definida, si bien un plazoprolongado (más de 1-2 años) parecenecesario.

Contención elástica

Aunque el término de contención elásti-ca es el que siempre se emplea, se trataen realidad de una compresión elástica.En efecto, la presión que se ejerce sobreel miembro es permanente por la pre-sencia de materiales elásticos, mientrasque debería reservarse exclusivamenteel apelativo de contención para aque-llos vendajes poco elásticos que ejercenescasa presión en reposo pero elevadadurante el esfuerzo. Una vez lograda lareducción del volumen del linfedemamediante la asociación de DLM y ven-

dajes poco elásticos, la aplicación deuna contención se vuelve inevitable. Enocasiones será preciso mostrarse con-vincente para que los pacientes lleguena aceptarla (y a llevarla) diariamente.Por lo general, no será preciso mante-nerla durante la noche. La modalidadde contención ha de adaptarse al linfe-dema : manguito, provisto o no demitón (para cubrir la mano), en losmiembros superiores; medias o leotar-dos (hasta la cintura) para los miembrosinferiores. En Francia, las presiones sedividen en clase I (10-15 mmHg), II (15-20 mmHg), III (20-36 mmHg) y IV (> 36mmHg); son menores que las de otrospaíses europeos. En el miembro supe-rior pueden indicarse contenciones declase II o III, mientras que en el inferiores necesario elegir las de clase III o IV(con una eventual superposición). En lamayoría de los casos, las contencionesse elaboran a medida y se cambian cada3 a 4 meses según la pérdida de eficacia.Las contenciones elásticas, aisladamen-te, consiguen tan sólo una discreta dis-minución de las dimensiones del linfe-dema, pero sobre todo permiten conser-var el efecto, evitando así la recupera-ción volumétrica " ID="I148.126.3">[11.98]. Así, en un estudioaleatorizado que incluía 83 pacientescon linfedema del miembro superior oinferior, Badger et al compararon untratamiento intensivo con fisioterapia

4 Linfedema primario del miembro inferior dere-cho : papilomatosis florida de los dedos.

descongestiva durante 18 días, seguidodel uso de una contención elástica, conla contención sola. Los resultados seevaluaron mediante volumetría al cabode 24 semanas. El porcentaje de reduc-ción en cuanto a exceso de volumen fuedel 31 % en el grupo que recibió fisiote-

rapia y posterior contención frente al15,2 % del grupo sometido únicamentea la segunda í4] . Tales datos corroboranlos de un estudio abierto previo efec-tuado en 120 mujeres con linfedemasecundario de miembro superior, en elcual la disminución volumétrica graciasa la contención exclusiva fue estimadaen tan sólo un 7 % 146].

SeguimientopsicológicoEl linfedema es una patología crónica,siempre difícil de combatir, tanto si setrata de formas primarias en el adoles-cente, y mayormente en mujeres jóve-nes, en quienes acarrea un problemaestético considerable, como de formassecundarias, fundamentalmente en elmiembro superior en el contexto de uncáncer de mama. En este último caso seentremezclan sentimientos diversos: el

reproche hacia el cirujano por no haberinformado del riesgo de linfedema; lafalta de consejo sobre la prevención dellinfedema; la impresión, a menudo

muy negativa, que acompaña a la

radioterapia; la culpabilización porhaber efectuado un movimiento «prohi-bido», como el llevar cargas pesadas; y,sobre todo, la impresión de no recibir lasuficiente atención. Así, la ansiedad oun síndrome depresivo se observanmás frecuentemente en mujeres con lin-fedema secundario del miembro supe-rior que en aquellas que han padecidoun cáncer de mama sin linfedema (69.881.Se han identificado otros rasgos de per-sonalidad por medio del test de Goo-

denough (dibujo de la figura humana) yel test de Rorschach: sentimiento deinferioridad o de frustración frente a la

imagen sexual, problemas de relacióndebidos a cierta rigidez psicológica ydificultad para expresar los sentimien-

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tos " ID="I149.1.2">[1]. Un seguimiento específico, psico-lógico e incluso psicoanalítico y/o omedicamentoso, puede resultar de utili-dad en determinados pacientes.

PresoterapiaSe trata básicamente de la presoterapianeumática multicámara, ya que la pre-soterapia de mercurio, desarrollada enFrancia por Cartier, apenas se utiliza enla actualidad [21,67]. Las recomendacionescanadienses y estadounidenses mencio-nan esta técnica, que sigue siendo obje-to de controversia; aún es difícil estable-cer sus indicaciones por la discordanciaen cuanto a los resultados de los distin-tos estudios ’~ 111. En el trabajo deSwedborg, la reducción volumétrica dellinfedema secundario del miembro

superior sobrepasó en un 18 % a lainducida por la compresión elástica [84].

Por el contrario, según el estudio deDini et al, la presoterapia no aportabeneficio alguno. En este estudio alea-torizado se comparó la presoterapianeumática en 80 mujeres con linfedemasecundario del miembro superior so-metidas a cinco sesiones semanales de 2horas durante 2 semanas consecutivas,seguidas de 5 semanas de descanso yposteriormente un nuevo ciclo. Única-mente se apreció una tendencia no sig-nificativa a la disminución del volumendel linfedema ~3’~. Posteriormente, la

presoterapia multicámara se ha emplea-do en un estudio aleatorizado que aso-ciaba fisioterapia descongestiva intensi-va para el tratamiento del linfedema delmiembro superior secundario a cáncerde mama. La reducción volumétrica fue

superior a la fisioterapia sola, pero lamejora no se mantuvo más de 40 días.Como tratamiento de mantenimiento,logró una reducción moderada en com-paración con las mujeres que recibieronDLM y utilizaron una contención elásti-ca [86]. Por otra parte, es necesario teneren cuenta el riesgo de que el linfedemase extienda a los genitales externos porla presoterapia a nivel de las extremida-des inferiores " ID="I149.50.3">[14]. Por lo tanto, se debeser prudente; si se aplica presoterapia,será a presiones por debajo de 40, inclu-so 30 mmHg (los intentos a alta presión,entre 80 y 130 mmHg, no han sido sufi-cientemente evaluados ~68’6~), tanto mássi se considera que los aparatos tiendena mostrar presiones inferiores a las real-mente ejercidas " ID="I149.58.3">[79].

Tratamiento

farmacológicoPese a que los primeros productosempleados fueron los diuréticos [25], en laactualidad han dejado de recomendarse

y utilizarse ~’ ~ por su escasa eficacia ysus potenciales efectos secundarios.

BENZOPIRONAS

Es la principal clase terapéutica utiliza-da ; comprende los cumarínicos (a-ben-zopironas) y los flavonoides (y-benzopi-ronas). Estas moléculas tienen las si-

guientes propiedades farmacológicascomunes:

- aumento de la contractilidad de los

capilares linfáticos;- reducción de la permeabilidad delos vasos;- estabilización de la membrana liso-

somal ;- disminución de los efectos de ciertosmediadores de la inflamación, como losradicales libres.

En 1993, la 5,6-benzo-[a]-pirona demos-tró un efecto beneficioso sobre el volu-men y la tensión cutánea en un ensayoaleatorizado, doble ciego contra place-bo y cruzado, realizado durante 6meses en 31 pacientes con linfedemadel miembro superior secundario a cán-cer de mama y en 21 pacientes con lin-fedema de los miembros inferiores de

etiología diversa " ID="I149.91.3">[241. Sin embargo, otroensayo con esta misma molécula,durante 12 meses, no reveló los efectos

previos ~’9~. Un último estudio, realizadoen 1999 en 140 mujeres con linfedemadel miembro superior posmastectomía,en el que se compararon 400 mg de 5,6-benzo-[a]-pirona con placebo, de formacruzada y durante 12 meses, no encontródiferencias con respecto al placebo [55J.Esta molécula inducía igualmente toxi-cidad hepática potencialmente grave.

FLAVONOIDES

Los oligómeros procianidólicos son

compuestos de origen vegetal, extraídosa partir de pepitas de uvas, que fortale-cen el tejido conjuntivo, en particularvenoso y capilar. Sus efectos comportanun efecto linfocinético al acelerar lavelocidad de circulación de la linfa, asícomo un aumento de la actividad

macrofágica y de la captación intersti-cial (efecto linfagogo). Estas acciones

permiten disminuir la permeabilidadcapilar e incrementar la resistencia vas-cular. En un ensayo doble ciego contraplacebo en 63 mujeres con linfedemaunilateral del miembro superior tras tra-tamiento radioquirúrgico por cáncer demama, los oligómeros procianidólicosen dosis de 300 mg/día durante 6 mesesmejoraron la puntuación clínica (dolor,tensión, movilidad, parestesias y dife-rencia de perímetro), el volumen de laextremidad, la vida media y la veloci-dad de circulación del coloide en la

gammagrafía linfática [70J. Esta sustanciase comercializa en algunos países parael tratamiento del linfedema del miem-bro superior tras tratamiento radioqui-

rúrgico por cáncer de mama, como com-plemento de los métodos físicos y, sobretodo, de una contención elástica adecua-da o aisladamente, en aquellos pacientesen los que no se pueden aplicar dichosprocedimientos físicos, que constituyenel tratamiento principal del linfedema.Se han evaluado otras moléculas. Los

O-([3-hidroxietil)-rutósidos, utilizadosen los linfedemas primarios de losmiembros inferiores y en los linfedemasde los miembros superiores consecuti-vos a tratamiento por neoplasia mama-ria, proporcionaban una mejoría encuanto al volumen del linfedema y laflexibilidad de la piel y una disminu-ción de la sensación de pesadez y detensión cutánea [64.74]. Reducen la hiper-permeabilidad capilar únicamente delos vasos inflamatorios y, en cambio,carecen de efecto sobre aquellos cuyapermeabilidad es normal " ID="I149.152.4">[74]. Los ensa-

yos con los flavonoides o el extractohidroalcohólico de Ruscus aculeatus aso-ciado a ellos no permiten establecerconclusiones inequívocas acerca de suacción sobre el " ID="I149.157.4">linfedema [27.71].

OTRAS ALTERNATIVASTERAPÉUTICAS

El zinc ha sido propuesto para el sín-drome de las uñas amarillas asociado al

linfedema, en uno de cuyos casos sedemostró la desaparición de este últimoal cabo de pocos meses, sin recidiva 4años después [3]. El selenio oral se ha uti-lizado de manera complementaria a lafisioterapia descongestiva [49].

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento del linfedema se basa enla fisioterapia descongestiva. La cirugíalinfática aparece como un tratamiento«curativo» que podría hacer pensar enuna «resolución» del linfedema. Des-

afortunadamente, a pesar de las distin-tas técnicas empleadas, las indicacio-

nes, aunque raras, son difíciles de plan-tear, por lo que la cirugía no suponesino una herramienta suplementaria enesta patología [28.921. Existen dos grandestipos de cirugía: la cirugía de reseccióny la de reconstrucción.

CIRUGÍA DE RESECCIÓN

Esta modalidad quirúrgica tiene porobjetivo la ablación de todo o parte deltejido afectado por el linfedema, o bien,de sus complicaciones, como la papilo-matosis o las vesículas linfáticas, cuyovaciamiento puede resultar muy invali-dante. La exéresis del tejido linfedema-toso, de las áreas fibrosas y de la pielpuede lograrse de forma más o menoscompleta. Inicialmente estos procedi-mientos se utilizaban en el linfedema detodo un miembro, sobre todo inferior,mediante linfangiectomías superficiales

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de tipo Servelle [80J (fig. 5 A, B y C). Setrataba de una cirugía compleja, pueslas reintervenciones eran a menudonecesarias, las complicaciones frecuen-tes (infecciones o hipoestesia) y el pe-ríodo de hospitalización alcanzabavarios meses. Además, no era factibleincluir el dorso del pie o la porción pro-ximal del muslo, que seguían afectadospor el linfedema y obligaban a prose-guir la kinesiterapia y a utilizar unacontención elástica. Por último, lassecuelas estéticas de tales intervencio-nes son manifiestas (fig. 5D y E).Después de haberse dejado de utilizarpara estas indicaciones, la cirugía deresección sigue siendo un tratamientoútil en el linfedema de los genitalesexternos (linfedema penoescrotal o vul-var) 140.621. En efecto, en estas localizacio-nes el DLM es poco eficaz y la conten-ción difícil de soportar. La principalcausa en todo el mundo es la filariosis,aunque existen formas primarias queafectan a niños y adultos, así como

patologías secundarias (cáncer del mar-gen anal, pene, vulva o cuello uterino, olinfoma de Hodgkin subdiafragmático).El perjuicio, de carácter funcional, pro-voca ocasionalmente un trastorno de la

marcha, debido a las dimensiones queadquiere el escroto, a lo que se suma un

hidrocele o un rozamiento de los labiosen la mujer. También puede complicareste tipo de linfedema la presencia devesículas linfáticas, cuya rotura conlle-va pérdida de fluidos, a veces muyabundante, y que constituye una puertade entrada de infecciones, responsablede erisipelas en los genitales externos yel pubis. La cirugía de exéresis-plastiaamplia elimina todas las zonas afecta-das por el linfedema: labios mayores ymenores y prepucio del clítoris en lamujer, reducción escrotal y/o plastiadel pene en el varón. También es posi-ble realizar exclusivamente una circun-cisión " ID="I150.48.2">[75J. Los resultados son muy satis-factorios, con pocas recidivas, que, noobstante, pueden tratarse con una

nueva resección si es preciso.La segunda indicación consiste en rese-car, después de haber logrado unaimportante reducción volumétrica pormedio de la fisioterapia descongestiva,los ocasionalmente molestos excedentescutáneos (incómodos para vestirse ydesde el punto de vista estético, etc.),que además complican las técnicas devendaje y el uso de la contención elásti-ca. La resección tiene lugar entoncesfuera de los trayectos linfáticos y siem-pre mediante exéresis-sutura. En ciertasformas de linfedema muy voluminoso,

se han podido efectuar amplias escisio-nes de tejido subcutáneo hasta el múscu-lo, consiguiéndose buenos resultados ~5".

CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓNLINFÁTICA

El objetivo de estos procedimientos es«reparar» las vías linfáticas, o bien,transferir ganglios al lugar que ocupa-ban los ganglios extirpados con finesterapéuticos o destruidos por la radio-terapia. De este modo, se definen técni-cas de derivación y técnicas de recons-trucción por microcirugía.

Técnicas de derivación:anastomosis linfovenosa (ALV)

La derivación linfática implica estable-cer un cortocircuito en esta circulación,más allá de un obstáculo o un bloqueo,a partir de una estructura vascularadyacente y permeable. En 1969, Ya-mada fue el primero en describir estatécnica en el ser humano, después dehaberla experimentado en animales " ID="I150.87.5">[971.En la actualidad, la ALV es el métodomás comúnmente empleado. En efecto,lo racional de esta intervención es laexistencia en el linfedema de ALV

espontáneas que pueden ser visualiza-das mediante linfoangiografía. Lo ideal

5 A, B y C. Linfangiectomía total superficial.D y E. Linfangiectomía total superficial 35 años antes por lin-fedema primario de ambas extremidades inferiores.

7

sería que la ALV se practicase pronto enla evolución del linfedema, sirviéndosepara ello de vasos linfáticos funciona-les, es decir, antes de que tenga lugar lafibrosis cutánea, la esclerosis de losvasos linfáticos o la aparición de infec-ciones (erisipela) y en ausencia de tras-tomos linfáticos extensos, como los quese pueden descubrir en determinadoslinfedemas primarios «L La ALV estáindicada preferentemente, pero no demanera exclusiva, en los miembrosinferiores. Se realiza bajo control

microscópico, una vez localizados va-sos linfáticos de buen calibre. En gene-ral, de tres a cinco (incluso más, segúnciertos equipos) vasos linfáticos sonanastomosados de forma terminolaterala una rama de la vena safena interna,según la técnica de Degni [30’lfig. 6). Losvasos linfáticos se identifican eventual-mente mediante la inyección subcutá-nea de un colorante en un punto aleja-do de la incisión unos 10 a 15 cm en sen-tido distal [44]. La mejora que proporcio-na la ALV es apreciada de modo diver-so según los equipos. Para algunosautores, es excelente " ID="I151.28.4">[20.44’, mientras quepara otros el resultado es " ID="I151.29.6">inconstante 1"." ID="I151.30.1">41,65], incluso absolutamente negativo [891.Aunque en todos estos estudios las téc-nicas quirúrgicas son comparables,existen diferencias en cuanto a la locali-zación del linfedema operado (extremi-dades superiores o inferiores), su natu-raleza (primario o secundario) y la anti-güedad y el estadio del linfedema, loque dificulta la evaluación de estemétodo. Por consiguiente, la decisiónde practicar una ALV es delicada y

depende del grado de exigencia del

paciente, de la aparición de complica-ciones, mayormente infecciosas (erisi-pela), de la experiencia del cirujano, deltiempo de evolución de la enfermedad,del volumen del linfedema, de la res-puesta a la fisioterapia y del estado lin-fático subyacente, apreciable en unagammagrafía linfática distal, incluso

proximal I57, 72, 94p Una ecografía-Dopplervenosa preoperatoria es indispensablepara poner de manifiesto la vena que hade recibir la anastomosis y detectar unaeventual insuficiencia venosa asociada.

Injerto linfáticoDesarrollado por Baumeister, tiene la

ventaja, en relación con la ALU, de noprovocar reflujo venoso en el linfáticoanastomosado. Esta técnica estuvo ini-cialmente indicada en los linfedemas delmiembro superior secundarios a cáncerde mama y más tarde en linfedemassecundarios de las extremidades inferio-res. Los colectores linfáticos «donantes»,dos (algunas veces tres), proceden delmuslo y se anastomosan a partir de losvasos linfáticos superficiales adyacentesal músculo, hasta alcanzar la base delcuello en el linfedema secundario delmiembro superior. Cuando se trata deun linfedema unilateral del miembro

inferior, los vasos linfáticos de la extre-midad sana se anastomosan por vía

transpúbica con los colectores ascenden-tes del miembro afectado (fig. 7). La dis-minución de volumen del linfedema con

respecto al miembro contralateral alcan-

7 Injerto linfático, vía transpúbica, por linfede-ma del miembro inferior derecho. I. vaso linfáti-co ; 2. ganglio.

zaba un 65 % de media después de dosaños de seguimiento para los linfedemassecundarios. Sin embargo, la mejora nose mantenía a largo plazo, salvo para loslinfedemas secundarios del miembro

superior [5,7]. El injerto linfático conlleva-ba igualmente una disminución de laserisipelas en comparación con el perío-do preoperatorio [7]. Las indicaciones deeste tipo de cirugía parecen ser, por con-siguiente, los linfedemas secundariosdel miembro superior, más que los delmiembro inferior.

6 Anastomosis linfovenosa terminolateral, según técnica de Degni 13D1. 1. Vaso linfático; 2. vena receptora del vaso linfático.

8

Transferencia ganglionarSe trata de trasladar ganglios, junto consu pedículo vascular y su revestimientocutáneo, a una zona lesionada (huecoaxilar) cuyo miembro presenta un linfe-dema. Son varios los modelos experi-mentales que han demostrado la eficaciade este método [8.26], si bien hay pocaspublicaciones acerca de sus resultadosen seres humanos 171.

OTRAS TÉCNICAS QUIRÚRGICASLa liposucción tiene por finalidad la eli-minación, mediante aspiración, del teji-do linfedematoso subcutáneo. El gruposueco de Brorson utiliza esta técnica

para tratar los linfedemas del miembro

superior secundarios a cáncer de ma-ma. Múltiples aspiraciones, efectuadasa través de 20 a 30 incisiones, permitenreducir el volumen del linfedema.Sobre todo, la colocación de una con-tención elástica durante el postoperato-rio resulta imprescindible para preser-

var la mejora obtenida. En caso dedudas acerca de la observancia, la ciru-gía ha de quedar descartada. La presiónque produce esta contención es de 32 a40 mmHg, grado muy elevado para unmiembro superior. Además, ha de seraplicada de continuo, incluso por lanoche, y retirada solamente durante 15minutos para el aseo personal. Debe serregularmente adaptada al volumen delbrazo, cambiada cada 3 meses y utiliza-da a largo plazo para mantener el bene-ficio quirúrgico. En una revisión elmismo autor señaló que los resultados

logrados eran muy buenos, con una dis-minución media en cuanto a exceso devolumen del linfedema del 106 % (queequivale a un volumen idéntico almiembro superior contralateral) [16].Pese a su carácter invasivo, la liposuc-ción no parece alterar más el transportelinfático apreciado en la gammagrafíalinfática " ID="I152.46.2">1"1. En la práctica, esta técnicano se ha difundido demasiado por laincomodidad que supone el uso perma-nente de una fuerte contención elástica.

Otras técnicas

Otras técnicas (crioterapia, microondas,electroterapia o endermología) no handemostrado su eficacia en los estudios

clínicos, y no forman parte de las reco-mendaciones respecto al tratamientodel linfedema de las extremidades [43J.

Conclusión

El tratamiento del linfedema ha de serconsiderado a largo plazo. Está basado enun proyecto terapéutico multidisciplina-rio, cuyo elemento esencial es la fisiotera-pia descongestiva. La educación y los

consejos prácticos son indispensables afin de lograr la motivación de los pacien-tes, necesaria para el seguimiento médicoregular y prolongado de este tipo de pato-logía crónica que es el linfedema.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vignes S. Prise en charge des lympheedémes des membres. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-225, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-570-A-10, 2003, 10 p.

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