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MODELO PARA LA PRÁCTICA

Prendas de compresión para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpo

Confección y clasificación de las prendas de compresión

Principios de anatomía y fisiología en relación con la compresión del miembro superior y el tórax

Datos sobre el uso de las prendas de compresión para la parte superior del cuerpo en pacientes con linfedema

Elección de las prendas de compresión para el linfedema de la mano, el brazo y el tronco

InternatIonal lymphoedema Framework

Journal of

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DIRECTOR EDITORIALNicola Rusling

ASESORA EDITORIAL PRINCIPALChristine MoffattProfesora honoraria, Glasgow University Medical School, Reino Unido

EDITOR ADJUNTOBinkie Mais

ASESORES EDITORIALESJane ArmerProfesora, Sinclair School of Nursing, Directora de investigación en enfermería, Ellis Fischel Cancer Center, directora, American Lymphedema Framework Project, University of Missouri, Columbia

Augusta Balzarini Médico, Rehabilitación oncológica, Cuidados paliativos y Rehabilitación, Instituto Oncológico Nacional, Milán

Håkan Brorson Cirujano plástico asesor, Departamento de Ciencias Clínicas, Unidad de Linfedema, Cirugía plástica y reparadora, Hospital Universitario de Malmö, Malmö, Suecia

Michael Clark Becario de investigación, Departamento de Cicatrización de Heridas, Facultad de Medicina, Cardiff University, Cardiff, Reino Unido

Robert Damstra Dermatólogo, Departamento de Dermatología, Flebología y Linfología, Hospital Nij Smellinghe, Drachten, Países Bajos

Sarah Davies Fisioterapeuta, Peter MacCallum Cancer Centre, Victoria, Australia

Etelka Földi Directora médica, Clínica Földi, Clínica especializada en linfología, Hinterzarten, Alemania

Nicole Stout Gergich Fisioterapeuta y especialista en linfedema, National Naval Medical Center, Breast Care Center, Bethesda, MD, EE UU

Kaoru Kitamura Vicedirector (Departamento de Cirugía de la Mama), Hospital Central de Kyushu, Fukuoka, Japón

Isabelle Quéré Profesora de Medicina Vascular, Directora del departamento de medicina vascular, Hospital Universitario Saint Eloi de Montpellier, Universidad de Montpellier, Francia

Saskia Thiadens Fundadora y directora ejecutiva, National Lymphedema Network, Inc, Oakland, California, EE UU

Anna Towers Directora, Departamento de Cuidados Paliativos, McGill University, Montreal, Canadá

Horst Weissleder Profesor of Radiología, Universidad de Friburgo, Alemania; Presidente Honorario de la Sociedad Alemana de Linfología

Se pueden obtener copias de este documento en:www.wounds-uk.comwww.lymphormation.orgwww.woundsinternational.com

PUBLICADO POR HealthComm UK Ltd, Suite 3.1, 36 Upperkirkgate, Aberdeen AB10 1BA, Reino Unido

IMPRESO POR WACE Corporate Print Limited, Swindon, Wiltshire, SN3 4FH, Reino Unido

TRADUCCIONES INTERNACIONALES RWS Group, Medical Translation Division, Ad-Ex House, 296 Kingston Road, Londres, Reino Unido

ESTE DOCUMENTO ESTÁ AVALADO POR:

Australasian Lymphology Association (ALA, Australia)

British Lymphology Society (BLS, Reino Unido)

Lymphoedema Association of Australia (LAA, Australia)

Lymphoedema Support Network (LSN, Reino Unido)

Lymphology Association of North America (LANA)

MLD UK

National Lymphedema Network (NLN, EEUU)

Nederlands Lymfoedeem Netwerk (NLN, Países Bajos)

Norsk Lymfødemforening (NLF Norsk, Noruega)

Israel Lymphoedema Association (ILA, Israel)

Svensk Förening för Lymfologi (SFL, Suecia)

DECLARACIÓN DE RECONOCIMIENTO:La Sociedad Internacional de Linfología (ISL) recomienda el nuevo Modelo para la Práctica: Prendas de compresión para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpo como recurso didáctico valioso, útil e ilustrativo para los médicos generales y el público, por ser un compendio serio y minucioso de las pautas consolidadas en el Reino Unido

SUBVENCIONADO CON UNA BECA DE fORMACIÓN DE BSN

Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no se corresponden necesariamente con las de los editores o BSN medical.

Reservados todos los derechos. Esta publicación no podrá ser reproducida, copiada o transmitida sin una autorización por escrito, a excepción de BSN medical. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, copiada o transmitida salvo que exista una autorización escrita según lo dispuesto en la Ley británica de los Derechos de autor, Diseños y Patentes de 1988 (Copyright, Designs & Patents Act 1988) o conforme a las condiciones estipuladas en un determinado contrato de licencia que permita su copia limitada establecida por la Agencia de Licencias de derechos de Autor (Copyright Licensing Agency), sita en 90 Tottenham Court Road, Londres, W1P 0LP.

PARA CITAR ESTE DOCUMENTO MENCIÓNESE LO SIGUIENTE: Modelo para la Práctica: Prendas de compresión para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpo. 2009. HealthComm UK Ltd, Aberdeen

©HealthComm UK Ltd, a division de Schofield Healthcare Media Ltd, 2009

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MODELO PARA LA PRÁCTICA 1

Las prendas de compresión constituyen el eje del

tratamiento a largo plazo del linfedema y representan uno

de los principales aspectos asistenciales para que los

pacientes asuman un mayor control de su enfermedad.

Hasta ahora, gran parte de la atención ha recaído sobre la

compresión de los miembros inferiores. La singularidad de este modelo para la práctica

reside en su intención de proporcionar un recurso

internacional que oriente acerca del uso adecuado de las prendas de compresión

para la parte superior del cuerpo.

Prendas de compresión para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpoCJ Moffatt

El linfedema es un problema sanitario internacional que afecta tanto a países desarrollados como a países en vías de desarrollo. Aunque se desconoce el verdadero alcance del problema, los estudios que se están realizando en todo el mundo han empezado a mostrar sus dimensiones. Hay millones de personas afectadas, con un enorme coste personal para los pacientes y sus familias. Los conocimientos profesionales y la práctica son a menudo deficientes, una ignorancia que lleva a un tratamiento incorrecto o a la ausencia de tratamiento y que contribuye, en muchas partes del mundo, a que no se reembolse el gasto correspondiente.

Este modelo es la continuación del primer documento, Compression hosiery in lymphoedema (Lymphoedema Framework, 2006a), en el que se reconoce la importancia capital de las prendas de compresión para el tratamiento del linfedema del miembro inferior. Los dos juntos ofrecen una guía exhaustiva pero práctica a los médicos que tratan a pacientes con linfedema.

En el primer artículo, Krimmel describe la confección básica de las prendas de compresión y cómo influyen los diferentes tipos de tricotado y el hilo que se emplea en el tipo de prenda confeccionada. Este aspecto tiene una importancia esencial porque afecta directamente a la elección de la prenda de compresión para cada paciente en función de la presentación clínica. A diferencia de las prendas para el miembro inferior, para las que existen diversas normativas nacionales, los criterios de confección y de presión para las prendas del miembro superior se basan en una única normativa que se ha presentado recientemente, la RAL.

El artículo de Carati, Gammon y Piller ofrece una revisión minuciosa de la anatomía y la fisiología de la parte superior del cuerpo, y subraya que el conocimiento de la circulación arterial, venosa y linfática en dichas regiones en condiciones normales y en presencia de linfedema o de riesgo de linfedema ayudará de forma considerable a mejorar la evolución de los pacientes. Los autores destacan los inconvenientes que presenta la toma de medidas bajo compresión.

La revisión bibliográfica realizada por Johansson en busca de datos sobre el uso de las

prendas de compresión para el tratamiento del edema de la parte superior del cuerpo pone de manifiesto la escasez de los estudios sobre este asunto realizados en los últimos 30 años. Todos los datos existentes hacen referencia al uso de las prendas en el miembro superior, pero a menudo están sesgados por un diseño defectuoso, por problemas de definición y por las dificultades para disponer de métodos de evaluación normalizados que permitan hacer comparaciones entre estudios. Es necesaria una inversión considerable en investigación en esta materia.

El último artículo, escrito por Doherty y Williams, proporciona instrucciones útiles y detalladas sobre el uso de las prendas de compresión en la práctica clínica. Las recomendaciones proceden en su mayoría del documento Best Practice for the Management of Lymphoedema (Lymphoedema Framework, 2006b), elaborado y avalado por reconocidos expertos internacionales en este campo. En el artículo se hace hincapié en la necesidad de realizar una evaluación continua de la eficacia de la prenda y se ofrece un resumen de las diferentes presentaciones clínicas del linfedema de la parte superior del cuerpo.

A pesar de la falta de datos empíricos, la opinión clínica de numerosos expertos respalda la importancia capital de las prendas de compresión para el tratamiento del linfedema. De especial trascendencia es el incipiente reconocimiento de que el tratamiento precoz y la prevención del linfedema son fundamentales para evitar las complicaciones a largo plazo derivadas de un tratamiento deficiente.

Este documento tiene por objeto ilustrar los fundamentos y las indicaciones de las prendas de compresión para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpo, con el fin de fomentar su uso por parte de médicos y pacientes y de mejorar la experiencia de los pacientes con linfedema.

BIBLIOGRAFÍALymphoedema Framework (2006a) Template for practice:

compression hosiery in lymphoedema. MEP Ltd, LondonLymphoedema Framework (2006b) Best Practice for the

Management of Lymphoedema. International Consensus. London: MEP Ltd

CJ Moffatt, CBE, profesora honoraria, Glasgow

University Medical School, directora del International

Lymphoedema Framework

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Los dos métodos más utilizados en la confección de

las prendas de compresión para los pacientes con

linfedema son el tejido plano y el tejido circular. Ambas

técnicas influyen en las características de la prenda acabada, como el grado de

compresión que proporciona, el grosor, la comodidad y la aceptabilidad estética. Para

poder elegir un producto que ejerza la compresión

adecuada, que se adapte correctamente, que sea

cómodo y que favorezca su uso prolongado, los médicos

deben entender de qué manera influye la confección en la prenda acabada y cómo

se clasifican las prendas.

Confección y clasificación de las prendas de compresiónG Krimmel

En los pacientes con linfedema de la parte superior del cuerpo, las prendas de compresión se prescriben habitualmente para el tratamiento a largo plazo del linfedema tras un período de tratamiento intensivo, pero también están indicadas con fines profilácticos o como parte del tratamiento inicial del linfedema leve. En algunos casos se utilizan como único método de compresión y en otros forman parte de un régimen que abarca otros tipos de compresión, como el vendaje multicapa. Para que el régimen de compresión elegido sea satisfactorio, y con el fin de facilitar el cumplimiento terapéutico, la prenda debe ser cómoda y aceptable para el paciente (Lymphoedema Framework, 2006).

Hay muchos modelos de prendas de compresión para el tratamiento del edema de la parte superior del cuerpo, como guantes, guanteletes, mangas, camisetas y máscaras para el edema facial. El modelo de prenda elegido y el grado de compresión prescrita para el linfedema dependen de muchos factores, como la localización, la extensión, la deformidad y la intensidad de la tumefacción, la capacidad del paciente para aplicar y tolerar la compresión y las preferencias del paciente (Lymphoedema Framework, 2006).

Para utilizar de manera óptima las prendas de compresión, los médicos deben comprender la trascendencia de los aspectos técnicos de su confección. Esto les permitirá escoger una prenda eficaz, que se ajuste con precisión y comodidad y que favorezca su uso prolongado.

CONFECCIÓN DE LAS PRENDAS DE COMPRESIÓNLa compresión, definida como la presión que ejerce una prenda sobre el miembro (Clark y Krimmel, 2006), depende de una interacción compleja entre las propiedades físicas y la confección de la prenda de compresión, el tamaño y la forma del miembro al que se aplica y la actividad de la persona que la utiliza. Como principio general, el grado de compresión es directamente proporcional a

la tensión con la que se aplica el dispositivo de compresión y está en relación inversa con el tamaño de la extremidad, de acuerdo con la ley de Laplace (Clark y Krimmel, 2006).

La tensión ejercida por una prenda de compresión depende del tipo de hilo empleado en su confección y de la técnica de tejido elegida para elaborar el tejido.

HiloEl tejido que se emplea para elaborar las prendas de compresión se obtiene tejiendo juntos dos tipos de hilo (Figura 1):n Hilo interno. Proporciona la compresión.n Hilo estructural. Aporta el grosor y la

rigidez del tejido tejido.Ambos tipos de hilo se elaboran

enrollando poliamida o algodón alrededor de un núcleo elástico de látex o de elastano (Lycra) (Figura 2). Regulando la envoltura se modifican la extensibilidad y la fuerza del hilo (Figura 2). La extensibilidad es una medida de la capacidad de alargamiento del hilo, y la fuerza es una medida de la facilidad con la que se estira el hilo. Un hilo más fuerte es menos fácil de estirar y presenta mayor

FIGURA 1. Organización de los hilos interno y estructural en el tejido plano (a) y en el tejido circular (b).

G Krimmel, Director General, BSN-Jobst GmbH, Emmerich am

Rhein, Alemania

a.

b.


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rigidez que su homólogo de menor fuerza, por lo que aplicará mayor compresión.

Variando la envoltura del hilo también se modifican el grosor, la textura y el aspecto del tejido. El grado de compresión de la prenda se incrementa principalmente aumentando el grosor del núcleo elástico del hilo interno, si bien también se puede ajustar el hilo estructural.

TÉCNICAS DE TEjIDOLas dos técnicas de tejido que más se utilizan en la confección de las prendas de compresión para el tratamiento del linfedema son el tejido plano y el tejido circular.n Tejido planon Tejido circular (Tabla 1).

Tejido planoTal y como indica su nombre, la técnica del tejido plano da lugar a un tejido plano (Figura 3) al que se da forma añadiendo o retirando agujas durante el tejido. A continuación se cose la pieza (lo que da lugar a una costura) para obtener la prenda final.

Sin embargo, BSN-Jobst ha desarrollado recientemente una exclusiva técnica de tejido plano que permite hacer guantes a medida sin costuras. Con esta técnica se consigue un material tejido plano más suave que el tejido obtenido mediante la técnica clásica de tejido plano. Los guantes de compresión sin costuras son especialmente útiles en los pacientes con hipersensibilidad de la piel, en quienes la presencia de costuras puede provocar irritación cutánea. Además, ofrecen una presión ininterrumpida o constante y no limitan la movilidad de la mano (Földi y Greve, 2007) (Figura 4).

Tejido circularLas prendas de tejido circular se elaboran a partir de un material tejido de forma continua sobre un cilindro, lo que da lugar a un tubo sin costuras cuyo acabado para conseguir el producto final es relativamente menor (Figura 5). Con esta técnica se obtienen prendas generalmente más finas y por tanto más aceptables por su estética que las alternativas de tejido plano.

PRENDAS A MEDIDA Y PRENDAS ESTÁNDARUn problema especial que se plantea al prescribir una prenda para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpo es que, en la mayoría de los casos, la forma y el tamaño de la zona edematosa no encajan dentro de la gama de tamaños que ofrecen los fabricantes de prendas estándar, lo que motiva la necesidad de disponer de productos hechos a medida. Esto es especialmente cierto en las zonas difíciles de medir tales como la mama, donde el ajuste de la prenda dependerá de la forma, el peso y la densidad tisular de la mama y de las proporciones del tronco y el hombro. Hay diversos modelos y tamaños de sujetadores elásticos estándar, pero en las pacientes con determinadas consideraciones anatómicas se recomienda utilizar prendas a medida para conseguir un mejor ajuste y mayor comodidad.

Ambas técnicas de tejido, plano y circular, se emplean para la elaboración tanto de las prendas a medida como de las prendas estándar. Sin embargo, las prendas a medida se hacen casi siempre mediante tejido tejido plano porque permite la adaptación a

FIGURA 2. Fibras constituyentes de los hilos interno y estructural. La extensibilidad y la fuerza del hilo se modifican regulando la envoltura de la fibra exterior alrededor del núcleo elástico. Un hilo con una envoltura holgada (a) será más extensible y menos fuerte que un hilo en el que las fibras presenten una envoltura ceñida (b).

a.

Núcleo elástico, por ejemplo, látex o elastano

Recubrimiento de poliamida o algodón

b.

TABLA 1. Características del tejido plano y del tejido circular

Tejido plano Tejido circular ¿Cómo se controla la Variando el número de agujas Variando la tensión del hilo forma? durante el proceso. El hilo interno y modificando el interno elástico carece de tamaño de la puntada; no se tensión cuando se dispone puede cambiar el número de en la prenda agujas durante el proceso, lo que limita el margen de ajuste Número de agujas por 14–16 (tejido grueso) 24–32 (tejido fino) pulgada Grosor del hilo Grueso, para conseguir una Fino, para conseguir una rigidez y un grosor suficientes prenda estéticamente más aceptable


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diversas deformidades anatómicas. Durante el tejido se puede aumentar o disminuir el número total de agujas para modificar la anchura y la forma del tejido con el que se va a confeccionar la prenda definitiva.

Cuando se emplea el tejido circular, el número de agujas utilizadas durante la elaboración de una prenda determinada es constante, lo cual reduce el margen de adaptación a la deformidad. Sin embargo, es posible conseguir una pequeña variación modificando la tensión del hilo interno y el tamaño de la puntada durante el tejido. En general, las prendas estándar de tejido circular sólo son adecuadas cuando la deformidad anatómica es mínima o nula, porque de lo contrario resultará más difícil lograr un ajuste exacto.

Por regla general, el tejido plano es más grueso que el circular porque se teje con un hilo más grueso y, por tanto, con menos agujas por centímetro (Tabla 1). Cuando se utiliza un hilo más grueso se obtiene un material más grueso y rígido que es más adecuado para evitar los pliegues cutáneos y menos propenso a clavarse en la piel o a causar un efecto torniquete. El acabado de las prendas de tejido circular, más fino, las hace más aceptables desde el punto de vista estético pero también más propensas a enrollarse en la parte superior y a clavarse en el miembro, especialmente si se utilizan durante períodos prolongados.

NORMATIVAS EUROPEAS PARA LAS PRENDAS DE COMPRESIÓN PARA LA PARTE SUPERIOR DEL CUERPOLas normativas nacionales abarcan parámetros tales como los métodos de evaluación, la especificación del hilo, el gradiente de compresión y la durabilidad, y son muy útiles para garantizar que las prendas de compresión elegidas produzcan el grado de compresión adecuado. Además, son un requisito indispensable para el reembolso.

A diferencia de las medias para el miembro inferior, para las cuales existen normativas británica, francesa y alemana (Clark y Krimmel, 2006), en el momento actual sólo existe una normativa europea para las prendas de la parte superior del cuerpo. La normativa alemana RAL-GZ 387/2 entró en vigor en enero de 2008 y se aplica a las mangas de compresión. En la RAL alemana se incluyen tanto las prendas estándar como las hechas a medida, pero en Alemania se recomienda utilizar principalmente las hechas a medida para el tratamiento del linfedema.

FIGURA 3. Prenda de tejido plano.

FIGURA 5. Prenda de tejido circular.

FIGURA 4. El guante suave sin costuras de tejido plano Elvarex® Soft Seamless presenta: (a) unos bordes lisos poco voluminosos y que no se doblan; (b) una técnica exclusiva de fabricación tridimensional que proporciona un buen ajuste entre los dedos, facilitando así el control del edema en esa zona.

a.

b.


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Esta normativa emplea el método de evaluación HOSY para medir la presión que ejerce la manga sobre el miembro superior, y tiene por objeto cuantificar la presión aplicada en diversos puntos de la extremidad in vitro. Hay tres categorías de clasificación según el grado de compresión ejercida en la muñeca:n Clase I: 15–21 mm Hgn Clase II: 23–32 mm Hgn Clase III: 34–46 mm Hg.

Sin embargo, la normativa contiene escasa información acerca del uso de las prendas de compresión para el tratamiento del linfedema, de modo que debe combinarse con directrices clínicas tales como el Best Practice for the Management of Lymphoedema. International Consensus (2006).

También hay que recordar que se dispone de pocos datos clínicos que indiquen cuál es la presión correcta para las prendas de compresión de la parte superior del cuerpo, en especial para el tratamiento del edema de la región axial. Las recomendaciones se basan a menudo en la información disponible acerca de las medias de compresión para la parte inferior del cuerpo, si bien esta práctica no es idónea a causa de las diferencias anatómicas. Se necesitan más investigaciones en este campo.

CUIDADO DE LA PRENDALos consejos para el cuidado de las prendas de compresión tienen como finalidad mantener la eficacia y prolongar la vida de la prenda, y se deducen de los materiales y el método de confección empleados.

Las cremas oleosas aplicadas sobre la piel que quedará cubierta por la prenda de compresión perjudican al hilo y por ello afectan a la eficacia de la prenda. Lo mejor es lavar las prendas a mano o a máquina a la temperatura recomendada por el fabricante, todos los días o cada dos días. No debe utilizarse suavizante durante el lavado porque deteriora la prenda. Además de proporcionar limpieza, el lavado permite a los hilos realinearse después de haber permanecido estirados durante su uso y conservar la compresión correcta. Las prendas deben dejarse secar sin entrar en contacto directo con el calor, el cual puede deteriorar el hilo.

Hay que valorar la necesidad de sustituir las prendas cada tres a seis meses, o bien

cuando empiezan a perder elasticidad. Los pacientes que son muy activos necesitan renovarlas con mayor frecuencia.

CONCLUSIÓNLas técnicas empleadas en la confección de las prendas de compresión influyen en las características de rendimiento del producto final. Comprender esto ayudará al médico a elegir una prenda de compresión que satisfaga las necesidades de cada paciente.

Se han creado normativas nacionales para orientar a los fabricantes y para clasificar las prendas de acuerdo con la compresión ejercida, y hay varias para las medias de compresión. A pesar de que únicamente se dispone de una normativa para el uso de las mangas de compresión, los fabricantes ofrecen una amplia gama de productos para la parte superior del cuerpo, cada uno con su propia clasificación de la compresión ejercida que se basa en los métodos de evaluación del fabricante.

Estas diferencias en los intervalos de presión de cada categoría y en los métodos de evaluación dificultan la comparación entre productos, algo que el médico debe tener en cuenta. Para facilitar las comparaciones, sería útil que en los envases de las prendas y en los estudios acerca de las prendas de compresión se indicaran los intervalos de presión y los métodos de evaluación empleados para determinar la presión.

No obstante, es importante recordar que la clasificación de las prendas de compresión, ya sea según la normativa o según el fabricante, únicamente ofrece una medida aproximada de la compresión aplicada. Para facilitar el cumplimiento terapéutico y el uso a largo plazo, la elección de la prenda adecuada debe basarse en una evaluación minuciosa e integral del paciente.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS COMPLEMENTARIASClark M, Krimmel G (2006) Lymphoedema and the

construction and classification of compression hosiery. In: Lymphoedema Framework. Template for Practice: compression hosiery in lymphoedema. London: MEP Ltd 2006

Földi E, Greve J (2007) Technological quantum leap in lymph therapy Jobst® Elvarex® Soft Seamless: Worldwide first flat knit seamless custom-made compression glove. Eur J Lymphol 17(5): 16–7

Lymphoedema Framework (2006) Best Practice for the Management of Lymphoedema. International consensus. MEP Ltd, London


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El conocimiento del flujo arterial, venoso y linfático en

la parte superior del cuerpo y en las extremidades sanas,

y cuando hay linfedema o riesgo de padecerlo, mejora

considerablemente los resultados de los pacientes. Sin embargo, queda mucho

por saber en este campo, incluidos los efectos de la compresión en el flujo y el

drenaje linfáticos. Las imágenes y las capacidades

de medición están mejorando a este respecto,

pero suelen ser caras y requieren mucho tiempo. Esto, unido a los efectos

desconocidos de las variaciones individuales,

diurnas y estacionales en la eficacia de la compresión,

significa que la futura investigación debe centrarse

en formas de vigilar la presión ejercida por una

prenda y sus efectos en los líquidos que intentamos

controlar.

Principios de anatomía y fisiología en relación con la compresión del miembro superior y el tórax C Carati, B Gannon, N Piller

Se dispone de pocos datos para respaldar el uso de las prendas de compresión en el tratamiento del linfedema, particularmente en relación con la parte superior del cuerpo y las extremidades superiores. Queda mucho por saber sobre los detalles más precisos del flujo arterial, venoso y linfático en las extremidades sanas, con riesgo y linfedematosas, y de su influencia en la aplicación de la compresión. No obstante, a pesar de ello, el uso de las prendas de compresión es una parte habitualmente aceptada e importante del tratamiento (Partsch y Junger, 2006).

Se sabe más sobre los posibles efectos de la compresión en la fisiopatología del linfedema cuando se emplea en los miembros inferiores (Partsch y Junger, 2006). Aunque se pueden aplicar algunos de estos principios para orientar la compresión de la parte superior del cuerpo, es importante que el médico conozca la anatomía y la fisiología de la extremidad superior, la axila y el tórax, y las diferencias anatómicas que hay entre la extremidad superior y la inferior, de forma que se puedan tener en cuenta los efectos de estas diferencias al utilizar las prendas de compresión.

En este artículo se describe la anatomía vascular del miembro superior y la axila, y se presentan los conocimientos actuales sobre la circulación linfática normal y anormal. También se explica el mecanismo de acción de las prendas de compresión y se detallan los efectos de la compresión en el movimiento de los líquidos.

CIRCULACIÓN VASCULAR EN LA EXTREMIDAD SUPERIOREs útil conocer la circulación vascular de la extremidad superior, ya que la circulación linfática sigue un trayecto similar (Figura 1). El sistema venoso del miembro superior está constituido por un sistema superficial y otro profundo, con numerosas venas “perforantes” (denominadas así porque perforan la fascia profunda separando la piel de los músculos y los huesos) que unen los dos sistemas (Moore y Dailey, 2006).

El sistema superficial surge de las redes capilares de la piel y el tejido subcutáneo, que van a parar a dos vasos principales. El tejido anterolateral del miembro superior se vierte en la vena cefálica. Esta vena se origina en el dorso lateral de la mano y discurre a través del borde lateral de la muñeca y el antebrazo, pasando por la cara lateral de la fosa cubital (donde se comunica con la vena basílica a través de la vena mediana del codo), y asciende por el brazo para pasar a la región axilar entre los músculos deltoides y pectoral mayor. La vena basílica riega la cara posteromedial del dorso de la mano, discurre superficialmente

C Carati, Profesor titular; B Gannon, Profesor titular, Departmento de

Anatomía/Fisiología; N Piller, Profesor, Director de

Lymphoedema Assessment Clinic, Departamento de Cirugía, Facultad

de Medicina, Flinders University and Medical Centre, Bedford Park,

Australia del SurFIGURA 1. Sistemas venoso y linfático de la mano y el brazo.

Al tronco linfático subclavioGanglios linfáticos axilares apicales

Ganglios linfáticos deltopectorales Ganglios linfáticos axilares centrales Músculo pectoral menor Ganglios linfáticos humerales (laterales) axilares Ganglios linfáticos pectorales (anteriores) axilares Ganglios linfáticos axilares posteriores subcapsulares Vena basílica Vena cefálica

Vena mediana del codo

Ganglios linfáticos cubitales

Plexo linfático de la palma

Vasos linfáticos digitales

Vista anterior (palmar)

Vena cefálica

Vena basílica

Venas perforantes

Arco venoso palmar superficial


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hasta la cara anteromedial del antebrazo, medialmente a través de la fosa cubital y aproximadamente un tercio del trayecto hasta el brazo, antes de perforar la fascia profunda para luego acompañar a la arteria humeral en la región axilar. Ambas venas se conectan con la vena axilar y luego con las venas subclavias en el camino hacia la vena cava superior. Muchas venas perforantes son evidentes en la cara anterior del antebrazo y se fusionan en la vena mediana del codo, que luego une las venas basílica y cefálica (Figura 1).

La circulación linfática del torso no sigue la circulación venosa del torso tan estrechamente como en el brazo. Sin embargo, la circulación venosa del torso también entra en las venas axilares, subclavias o braquiocefálicas en su camino hacia la vena cava superior, por lo que puede tener importancia para la circulación venosa del brazo. La circulación de la pared anterior del torso y de la mama desemboca principalmente en la vena axilar y, en menor grado, en las venas torácicas. La circulación de la caja torácica se efectúa a través de las venas intercostales y subcostales, posteriormente en el sistema venoso de la ácigos/hemiácigos o anteriormente en las venas torácicas internas. La circulación de la pared posterior del tórax también desemboca en el sistema de la ácigos/hemiácigos, que se vierte directamente en la vena cava superior.

CIRCULACIÓN LINFÁTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La circulación linfática de la extremidad superior también consiste en un sistema superficial y otro profundo, que siguen rutas parecidas a las del sistema vascular. Hay cuatro tipos principales de circulación linfática, que están basados en estudios de cadáveres recientes, linfografía y linfogammagrafía (Foeldi y cols., 2003).

Los vasos de la circulación linfática superficial surgen como un plexo en la piel del miembro superior. Los vasos proceden principalmente de la mano a lo largo de su superficie palmar y van a parar a vasos linfáticos más grandes que convergen en las venas que drenan el antebrazo, en especial la vena basílica (Moore y Dailey, 2006), y adquieren nuevos vasos procedentes de la piel (Figura 1).

Los vasos linfáticos que drenan el territorio anterolateral del brazo atraviesan la parte superior del brazo y la cara anterior del hombro, y desembocan en los ganglios linfáticos más altos (apicales) del sistema linfático axilar (Figura 2). La circulación linfática de la cara posteromedial del antebrazo pasa por ganglios de la región cubital medial, proximal al epicóndilo medial del codo, y luego desemboca en los ganglios linfáticos laterales (humerales) de la axila.

La circulación linfática profunda se origina en el tejido blando más profundo, como los músculos y los nervios, las articulaciones y el

FIGURA 2. Ganglios linfáticos de la axila.

Ganglios linfáticos supraclaviculares Ganglios linfáticos infraclaviculares

Arteria y vena axilares

Ganglios linfáticos laterales (humerales) Ganglios linfáticos centrales

Ganglios linfáticos apicales

Ganglios linfáticos pectorales (anteriores) Ganglios linfáticos subcapsulares (posteriores)

Ganglios linfáticos interpectoralesPectoral menorPectoral mayor

Plexo linfático subareolar

Ganglios linfáticos cervicales profundos

Tronco linfático subclavio Vena yugular interna

Conducto linfático derecho Vena subclavia Vena y arteria braquiocefálicas derechas

Ganglios linfáticos paraesternales

A la mama contralateral (izquierda)

A los linfáticos abdominales (subdiafragmáticos)

(A) Vista anterior


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periostio de los huesos. Los vasos convergen y discurren cerca de las venas profundas de la extremidad superior, y en ocasiones pasan a través de unos pocos ganglios linfáticos, antes de llegar a los ganglios axilares laterales (humerales) (Figura 2) (Moore y Dailey, 2006).

La circulación venosa cutánea de la parte superior (tórax) discurre a través de ramas cutáneas perforantes dorsales (posteriores) de las venas intercostales posteriores y desde allí al sistema de la ácigos/hemiácigos y a la vena cava superior.

La circulación venosa de la piel y de la dermis del tórax anterior a la línea medioaxilar discurre en gran medida a través de la red de venas toracoepigástricas hacia la vena axilar (a través de la vena torácica lateral, la parte superior de la red venosa toracoepigástrica). La circulación venosa de la mama femenina discurre en gran medida a través de la vena torácica lateral hacia la vena axilar, pero las caras más mediales y superficiales de la mama drenan a los pares de venas concomitantes torácicas internas, luego a la vena subclavia y finalmente a la vena cava superior. Gran parte del tejido más profundo de la mama drena a través de venas perforantes por la fascia profunda a las venas intercostales anteriores y luego a las venas torácicas internas.

La circulación venosa de la piel y de la dermis del tórax entra principalmente en venas axilares, subclavias o braquiocefálicas en camino hacia la vena cava superior, por lo que puede ser importante para la circulación venosa del brazo.

CIRCULACIÓN LINFÁTICA DEL TÓRAX La circulación linfática del torso no sigue la circulación venosa del torso tan

estrechamente como en el brazo. La circulación linfática superficial de la parte posterior del tórax discurre principalmente a través de una red de linfáticos superficiales, que convergen en los ganglios subcapsulares (posteriores) de la axila (Figura 2). Sin embargo, cabe la posibilidad de que la parte posterior más medial drene a través de conexiones linfáticas perforantes a los linfáticos intercostales posteriores en camino a los ganglios paravertebrales (Iyer y Libshitz, 1995).

La circulación linfática de la piel y de la dermis de la parte delantera del tórax anterior a la línea medioaxilar discurre en gran medida desde regiones individualmente variables (linfotomas) a ganglios particularmente axilares (es decir, el ganglio centinela para cada región; Suami y cols., 2008). La zona medial al pezón en ambos sexos drena a la cadena de ganglios paraesternales (mamarios internos) (Figura 3).

El drenaje de la red linfática bien desarrollada de la mama femenina, incluida la densa red subareolar, discurre en gran medida a través de linfáticos dirigidos en dirección lateral o superior, que pasan a los ganglios axilares pectorales o a los ganglios axilares laterales (Suami y cols., 2008) (Figura 2). Las caras superficiales de la mama mediales a la areola drenan medialmente a los ganglios paramamarios y paraesternales (Schuenke y cols., 2006), luego al conducto linfático derecho o izquierdo o al conducto torácico hacia la vena subclavia, y finalmente a la vena cava superior. El rastreo del ganglio centinela desde tumores de mama no palpables (profundos) (Tanis y cols., 2005) indica que gran parte del tejido más profundo de la mama probablemente drena a través de los linfáticos profundos, que perforan a través de la fascia profunda para unirse a los linfáticos intercostales internos, pasando luego al tronco linfático mamario interno y a la cadena de ganglios.

CIRCULACIÓN LINFÁTICA DE LA AXILA La circulación linfática del miembro superior está íntimamente relacionada con la de las regiones anterior y posterior del tórax, especialmente la mama; todas ellas drenan a través de la región axilar. Esta región contiene cinco grupos de ganglios, con una disposición piramidal dictada por la forma de la región axilar: hay tres grupos en la base de la axila, uno en su vértice y uno en el centro (Figura 2) (Moore y Dailey, 2006). Estos ganglios están incluidos en el tejido adiposo axilar, externos a la vaina axilar que contiene la arteria y la vena axilares. La mayor parte del líquido linfático FIGURA 3. Drenaje en los ganglios linfáticos mamarios.

Cadena de ganglios linfáticos axilares

Cadena de ganglios linfáticos supraclaviculares

Cadena de ganglios linfáticos mamarios internos

RECUADRO 1 Circulación linfática de la axila

Es difícil conseguir una presión óptima, si es que se consigue, en la porción proximal axilar/medial superior del brazo con prendas de compresión. Esto, combinado con un probable anillo de una presión a menudo inadecuada sobre el hombro y la parte lateral del tórax ejercida por el sujetador (en el caso de una mujer), significa que con frecuencia hay problemas muy importantes de acumulación de líquido (al principio) y fibra (con posterioridad) en esta zona.


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relacionado con el territorio linfático anterolateral se vierte en cuatro a seis ganglios laterales (humerales), mientras que el del territorio posteromedial se vierte en los ganglios apicales. Los ganglios pectorales y subscapulares drenan la pared torácica anterior y posterior, respectivamente, y junto con los ganglios humerales drenan a través de los ganglios centrales y luego apicales en camino al tronco linfático subclavio y finalmente al sistema venoso. La consecuencia de esta disposición es que la circulación linfática del miembro superior resulta afectada directamente por la circulación de la parte superior del torso y el estado del sistema linfático central.

Como ocurre en la zona de la ingle, resulta difícil obtener presiones óptimas, si es que se obtienen, en la región maxilar/medial proximal superior del brazo y esto, combinado con un probable anillo de una presión a menudo inadecuada sobre el hombro y la parte lateral del tórax ejercida por el sujetador (en el caso de una mujer), significa que con frecuencia hay problemas muy importantes de acumulación de líquido (al principio) y fibra (con posterioridad) en esta zona.

VÍAS DE LA CIRCULACIÓN LINFÁTICA Los estudios han indicado que el drenaje linfático de la porción superior del brazo se efectúa en los ganglios mamarios en algunas personas con linfedema. Kawase y cols.

(2006) examinaron los resultados de linfogammagrafía de 1.201 pacientes con cáncer de mama invasivo sin afectación ganglionar clínica que se sometieron a biopsia preoperatoria de las glándulas salivales labiales (GSL) y del ganglio linfático centinela (GLC) axilar. Describieron una variedad de tipos de drenaje linfático, y casi el 25% de las pacientes presentaba drenaje a ganglios linfáticos extraxilares, en especial los mamarios internos (Figura 3). Esto también lo han confirmado Ferrández y cols. (1996), quienes después de una sesión de drenaje linfático manual (DLM) observaron que trazadores marcados con Tc se desplazaban a los ganglios mamarios internos en el 8% de las pacientes con linfedema (n = 47) y a los ganglios contralaterales en el 20% (Figura 4). Lo que esto supone para los resultados finales de la compresión es que no sólo debemos considerar el nivel de compresión y su gradiente en la extremidad, sino también el gradiente en la zona troncal. Estos tipos de drenaje también indican la necesidad de prestar atención al posible efecto de la ropa (en particular el sujetador) en el drenaje linfático de los ganglios mamarios internos y de los ganglios axilares contralaterales (Figura 3).

REDES CUTÁNEAS LINFÁTICAS Se sabe que hay una mayor densidad de vasos linfáticos en pacientes con linfedema que en personas con extremidades sanas.

Mellor y cols. (2000) emplearon microlinfografía de fluorescencia para examinar los capilares linfáticos dérmicos del antebrazo en 16 mujeres con edema después de tratamiento para el cáncer de mama. Observaron que la densidad de linfáticos superficiales y la longitud total de los capilares eran mayores en la extremidad tumefacta que en el grupo de control. Es importante señalar que la distancia recorrida por el contenido linfático relativamente superficial antes del drenaje en el sistema subfascial era mayor en la extremidad tumefacta que en la extremidad sana. Además, no había indicios de dilatación de los linfáticos en la extremidad tumefacta. Estos datos indican que hay una modificación local del recorrido de la linfa superficial y posiblemente linfangiogénesis en las extremidades de los pacientes con linfedema. Como el trabajo de otros autores había demostrado angiogénesis capilar en extremidades tumefactas, Mellor y cols. (2000) plantearon la hipótesis de que el aumento del número (longitud) de los capilares linfáticos posiblemente contribuiría a mantener la proporción entre capacidad de

FIGURA 4. Vías de drenaje normal de la extremidad superior y los tejidos torácicos en los ganglios linfáticos. Obsérvese que el drenaje de una mama puede realizarse a los ganglios homolaterales (más frecuente) o los ganglios contralaterales (menos frecuente).

RECUADRO 2 Vías de la circulación linfática

Los estudios han indicado que el drenaje linfático de la porción superior del brazo se efectúa en los ganglios mamarios en algunas personas con linfedema. Estos tipos de drenaje también indican la necesidad de prestar atención al posible efecto de la ropa (en particular el sujetador) en el drenaje linfático a los ganglios mamarios internos y a los ganglios axilares contralaterales.

RECUADRO 3 Redes cutáneas linfáticas

Hay una mayor densidad de vasos linfáticos en pacientes con linfedema que en personas con extremidades sanas.

Extremidad superior

Ganglios linfáticos paravertebrales

Glándula mamaria

Espacios intercostales anteriores

Pared torácica anterior

Pared torácica posterior

Espacios intercostales posteriores

Ganglios linfáticos paraesternales

Ganglios linfáticos paramamarios

Ganglios linfáticos axilares


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drenaje y capacidad de filtración. Es posible que el efecto de la compresión externa sobre esta variación sea de poca magnitud, pero la mayor distancia recorrida por la linfa en los colectores linfáticos superficiales indicaría la gran importancia del establecimiento y mantenimiento de un gradiente de presión a lo largo de la extremidad.

ESTRUCTURA TISULAR DEL BRAZO La parte superior del brazo contiene capas de grasa profundas y epifasciales. La capa de grasa más profunda presente en la región posterior y deltoidea del brazo es fina. En las extremidades sanas la capa de grasa epifascial es circunferencial, pero puede hipertrofiarse en el tercio posterior proximal del brazo. En las extremidades linfedematosas esta hipertrofia es intensa y no sólo influye en la carga linfática, sino también en el drenaje linfático, pues la presión tisular adicional de los adipocitos sobre las frágiles paredes de los colectores linfáticos impide que se contraigan de forma óptima. Chamosa y cols. (2005) observaron que en brazos sanos el tercio anterior y distal de la parte superior del brazo solía tener menos tejido adiposo grueso. En ocasiones se puede encontrar una zona lipodistrófica específica en la región posterior-externa del brazo sano, localizada entre los tercios proximal y medial. De forma relativa, la piel de la cara medial del brazo sano es generalmente fina, carece de folículos pilosos y suele estar floja. En general, la piel es móvil y cubre grasa laxa no fibrosa. Sin embargo, conforme se desarrolla el linfedema, se produce una serie de modificaciones significativas del tejido epifascial (principalmente por la cantidad de grasa y de fibra, pues hay un engrosamiento de la fascia profunda y de la fascia situada entre los lóbulos de los adipocitos). Dichas modificaciones tienen efectos significativos en el resultado de la compresión externa en cuanto a su transmisión a los tejidos y a los sistemas vascular y linfático en su interior. De particular importancia es el aumento del espesor de la fascia profunda y su influencia en el intercambio de líquidos entre los linfáticos profundos y superficiales. No examinaremos aquí estas modificaciones fisiopatológicas, ya que están documentadas en las principales publicaciones (Foeldi y cols., 2003; Weissleder y Schuchhardt, 2008).

La disminución de la profundidad epifascial, casi siempre asociada a una cantidad menor de grasa directamente por encima de la fascia profunda, significa que los colectores linfáticos (que normalmente se encuentran encima de dicha fascia) son más superficiales que los que

están cubiertos por una mayor profundidad de grasa, por lo que suelen precisar una presión de compresión menor.

FACTORES FISIOLÓGICOS QUE AFECTAN A LA CIRCULACIÓN LINFÁTICA Los patrones normales y anormales de circulación linfática ayudan a demostrar cómo fluye el líquido a través de los tejidos, por lo que es importante conocer las teorías antiguas y actuales de la formación y el movimiento de la linfa.

En la persona sana, el sistema vascular desemboca en los capilares, que son pequeños vasos bañados en líquido intersticial. Los capilares poseen finas paredes semipermeables formadas por una sola capa de células endoteliales que posibilitan la transferencia de oxígeno y nutrientes de la sangre a los tejidos, y la transferencia de productos de desecho como CO2

y urea de los tejidos a la sangre.

El movimiento del líquido por la pared de los capilares sigue los principios descritos por primera vez por Starling (1896): la presión hidrostática de la sangre fuerza el paso del líquido de los capilares a los tejidos a favor de un gradiente de presión importante, mientras que la presión osmótica coloidea de la sangre “aspira” el líquido al capilar en contra de un gradiente osmótico importante (Figura 5). El equilibrio de estas fuerzas da como resultado un flujo neto de líquido en el tejido en circunstancias normales, que luego es eliminado por el sistema linfático.

Sin embargo, es importante saber que en los textos actuales este proceso se describe como filtración en el extremo arterial del capilar y reabsorción en el extremo venular (p. ej., Marieb y cols., 2007), pues la presión hidrostática disminuye a lo largo del capilar (por pérdidas por fricción o resistencia), y el equilibrio de las denominadas fuerzas de Starling se desplaza de favorecer la filtración a favorecer la reabsorción a lo largo del capilar. Ahora, en vez de ello, se piensa que, al menos en la mayor parte de los capilares en circunstancias normales, no hay reabsorción de líquido, y el flujo neto se realiza exclusivamente al tejido, de donde es eliminado por los linfáticos (Michel, 1997; Levick, 2004; 2009).

Durante este movimiento de líquido, la mayor parte de las proteínas plasmáticas de la sangre quedan retenidas en el sistema vascular porque no atraviesan la membrana capilar de la mayoría de los tejidos. En la actualidad, la opinión generalizada es que la “barrera” al flujo transcapilar de proteínas plasmáticas y a los solutos lipófobos más

FIGURA 5. Diagrama de las presiones hidrostática y osmótica que actúan en la pared capilar, afectando a la exudación transendotelial del líquido desde el plasma al intersticio.

RECUADRO 4 Factores que afectan al drenaje linfático

No hay reabsorción de líquido, y se produce un flujo neto exclusivamente al tejido, de donde es eliminado por los linfáticos. Así pues, es probable que el líquido que fluye a través del sistema linfático sea mayor de lo que antes se pensaba.

Líquido intersticial

Flujo sanguíneo

Capilar

Extremo venoso

Presión hidrostática

Presión osmótica


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grandes se encuentra en el glucocáliz, una compleja capa luminal de polisacáridos aniónicos y glucoproteínas secretados por probablemente todas las células endoteliales capilares y unidos a ellas. El glucocáliz actúa como un filtro de fibras finas que obstaculiza el tránsito de moléculas grandes mediante exclusión esteárica de una manera dependiente del tamaño (Squire y cols., 2001; Zhang y cols., 2006). La vía física para el escape de líquido se encuentra más allá del glucocáliz, en pequeñas aberturas infrecuentes en hebras membranarias de unión a lo largo de las uniones celulares interendoteliales, que por lo demás cierran herméticamente las uniones (Adamson y cols., 2004; Curry, 2005). El resultado neto de esta disposición es que la reabsorción de líquido en el capilar es improbable en condiciones normales y requiere mayores interrupciones en la integridad endotelial, como las que se producen durante la inflamación. Un corolario de esto es que tal vez el líquido que fluye a través del sistema linfático sea más abundante de lo que antes se pensaba, dado que no hay reabsorción venular de líquido en condiciones fisiológicas normales. Por este motivo, es esencial conocer mejor el efecto de la compresión en el flujo linfático superficial.

Otro corolario es que al aumentar la presión intersticial se reduce el gradiente de presión que fuerza la salida de líquido de los capilares, con lo que se reducen los flujos de líquido al tejido. Por el contrario, el incremento de la presión osmótica coloidea del líquido intersticial aumentaría los flujos de líquido, ya que el gradiente osmótico coloideo que retiene líquido en el plasma disminuiría en esta circunstancia (Levick, 2009). Podría darse tal situación en caso de acumulación intersticial de proteínas por aumento del escape transcapilar de proteínas al tejido, incremento de la proteólisis intersticial (como ocurre durante la inflamación) o reducción de la evacuación de proteínas intersticiales por mal drenaje linfático. Cada uno de estos factores resulta afectado por la compresión de la extremidad y puede disminuir el flujo de entrada de líquido en los tejidos. Por tanto, el objetivo de la compresión de la extremidad sería evitar la acumulación de líquido más que estimular el drenaje linfático, como a menudo se ha señalado.

La circulación sanguínea y linfática del brazo también está influida por los movimientos y contracciones del músculo esquelético y la presión intratorácica, así como por los cambios de posición.

MODIFICACIONES LINFÁTICAS Y VASCULARES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA Y LA RADIOTERAPIALa causa principal del linfedema de la parte superior del cuerpo es el cáncer de diversos tipos, en especial el cáncer de mama, que a menudo se trata con cirugía y radioterapia. Está claro que el linfedema subsiguiente a estas intervenciones terapéuticas comienza con una obstrucción del drenaje en la zona axilar, pero no se conoce bien la fisiopatología exacta de las secuelas posteriores en los vasos linfáticos (y los tejidos circundantes) (Pain y cols., 2005). Además, apenas se conocen algunos aspectos hemodinámicos importantes del brazo después de la cirugía (+/- radioterapia).

Flujo de entrada arterial Hay algunos indicios de que el flujo de entrada arterial aumenta en el brazo con linfedema después del tratamiento del cáncer de mama (Dennis, 2008). Utilizando diversas técnicas, se ha descrito que el flujo sanguíneo en el brazo linfedematoso aumenta un 42%–68% en comparación con el brazo no afectado (Jacobsson, 1967; Svensson y cols., 1994a; Martin y Foldi, 1996; Yildrim y cols., 2000). Jacobsson (1967) señaló que este incremento se observaba principalmente en la piel y los tejidos subcutáneos. En cambio, Stanton y cols. (1998) observaron que el flujo sanguíneo era el mismo en los brazos afectados y no afectados, si bien el volumen de flujo sanguíneo por unidad estaba realmente disminuido en los brazos afectados porque eran de mayor volumen. No están claros los motivos de esta variación del flujo sanguíneo en los brazos con linfedema, pero es evidente que hay alteraciones estructurales en los miembros afectados que podrían aumentarlo. Por otro lado, el incremento del flujo de entrada arterial puede favorecer la filtración de líquido al tejido y, en consecuencia, aumentar el riesgo de linfedema; es posible que este incremento del flujo arterial se deba al daño de la inervación autónoma de la extremidad por cirugía o radiación (Kuhl y Molls, 1995).

Flujo de salida venosoTambién puede estar afectado el flujo de salida venoso en los miembros linfedematosos (Dennis, 2008). Se observó una obstrucción venosa importante en el 57% de 81 pacientes evaluados por Svensson y cols. (1994b) con ecografía Doppler color. Szuba y cols. (2002) comunicaron una prevalencia menor, pero también significativa, del 4,6% de obstrucción venosa en miembros superiores con linfedema. Otros datos indican que existe una relación entre la disfunción venosa y el linfedema,


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sobre todo en los miembros inferiores (Dennis, 2008), que se debe tener muy en cuenta al considerar el tratamiento compresivo de la extremidad superior. Cualquier factor que afecte al flujo de salida venoso aumentará significativamente las presiones hidrostáticas capilares y la filtración de líquido a los tejidos, con el resultado de una mayor carga linfática.

Flujo de salida linfáticoHay pocos estudios de cirugía y radioterapia en el cáncer de mama y sus efectos en el flujo linfático a través del brazo y el torso. Perbeck y cols. (2006) estudiaron la depuración linfática con nanocoloide marcado con 99Tc en tejidos mamarios 2 años y medio después de la intervención quirúrgica o la radioterapia para el cáncer de mama. Observaron un incremento de 4 veces del flujo linfático tras la nodulectomía más radioterapia, un aumento de 2,5 veces en la mama contralateral (no operada) y un incremento de 1,5 veces en la mama operada no irradiada, lo que indica variaciones a largo plazo del flujo linfático basal de los tejidos mamarios. Stanton y cols. (2008) midieron el drenaje linfático muscular y subcutáneo del brazo tras la cirugía axilar por cáncer de mama en 36 mujeres mediante linfogammagrafía. Observaron que el drenaje linfático muscular superaba siempre el drenaje subcutáneo y que este último era mayor en las mujeres que luego presentaban linfedema. Su conclusión es que las mujeres con mayores tasas de filtración y, por tanto, mayor flujo linfático a través de la axila, tienen mayor riesgo de experimentar linfedema después de la cirugía axilar, probablemente porque tienen menos reserva linfática para enfrentarse a las cargas adicionales de líquido tras la intervención quirúrgica.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS PRENDAS DE COMPRESIÓNEn el tratamiento del linfedema, el término “tratamiento compresivo” abarca una serie de modalidades, como vendaje inelástico multicapa del linfedema y prendas de compresión (Partsch y Junger, 2006). Estas prendas se utilizan para profilaxis, tratamiento y control a largo plazo del linfedema y actúan:n Aumentando la presión intersticialn Mejorando el drenaje de líquido en los tejidosn Estimulando las contracciones de los

linfáticosn Destruyendo el tejido fibroesclerótico.

Aumento de la presión intersticialLa presión aplicada de forma externa se transmite al tejido, aunque no siempre de una manera lineal. Una presión de hasta

200 mm Hg aumentó la presión tisular intersticial al 65%–75% de la presión aplicada externamente en extremidades sanas de cerdos y hasta el 100% cuando la extremidad estaba edematosa y menos distensible (Reddy y cols., 1981). Es probable que las presiones generadas (y medidas) por prendas de compresión dependan de las técnicas de medición, la naturaleza (tejido/elasticidad) y el ajuste de la prenda, y la distensibilidad del tejido de la extremidad que se comprime. Se han medido presiones de 8–38 mm Hg con prendas aplicadas a pacientes quemados empleando protocolos normalizados (Mann y cols., 1997), pero hubo una gran variación en los lugares de medición y entre ellos; por ejemplo, la presión media en la parte anterior del muslo fue significativamente menor (8 mm Hg) que en la parte posterior (15 mm Hg), probablemente por diferencias radiales y circunferenciales (según la ley de Laplace) con la misma prenda aplicada en estas zonas. Prendas de compresión a medida aumentaron la presión subdérmica en aplicaciones en quemaduras, en 9–90 mm Hg, pero las mediciones de las presiones bajo las prendas sobrevaloraron la presión transmitada a los tejidos “blandos” (p. ej., muslo) hasta en el 50% e infravaloraron la presión transmitida a las zonas “óseas” en un grado parecido (Giele y cols., 1997). Así pues, es posible que las mediciones obtenidas en el límite entre prenda y piel no sean siempre representativas de las presiones transmitidas a los tejidos, y deben interpretarse con precaución.

El incremento de la presión intersticial afecta al intercambio de líquido entre la sangre y el intersticio, de forma que se evita la acumulación de líquido intersticial (edema). Además, es probable que presiones intersticiales mayores que las presiones capilares o arteriales (> 40 mm Hg) disminuyan el flujo sanguíneo, lo que evita también la acumulación de líquido. Que sepamos, nunca se ha evaluado en extensos ensayos la contribución de estos factores al tratamiento de compresión, aunque el trabajo de Abu-Own y cols. (1994) es revelador y Partsch y Partsch (2005) dan algunas indicaciones sobre el efecto de la posición en las presiones necesarias, pero en relación con el miembro inferior.

Mejoría del drenaje de líquido en los tejidosLa compresión externa mejora hasta cierto punto el drenaje de líquido en los tejidos a través del sistema linfático. La eliminación de un coloide radiomarcado en las patas traseras de perros aumentó exponencialmente (hasta un máximo de tres veces) con una presión


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creciente aplicada de forma externa de hasta 60 mm Hg. Por encima de 60 mm Hg, la eliminación disminuyó a casi cero (Miller y Seale, 1981). Se obtuvieron resultados parecidos en extremidades inferiores de seres humanos, excepto que la presión con que se produjo la eliminación máxima variaba con la postura: 30 mm Hg en decúbito supino en comparación con 60 mm Hg en sedestación (Chant, 1972). En un contexto más clínico, unas medias por debajo de la rodilla (presión en el tobillo de 30 mm Hg) duplicaron el drenaje venolinfático de una solución de sodio-fluoresceína inyectada por vía intradérmica en extremidades sanas y extremidades con insuficiencia venosa (Lentner y Wienert, 1996). Sin embargo, lo más convincente de todo es la observación general de que los tratamientos de compresión pueden disminuir a corto plazo el volumen de la extremidad (líquido) cuando se utilizan adecuadamente para combatir el linfedema.

La observación de que las prendas de compresión aumentan la eliminación de líquido de los tejidos no se corresponde con datos de que el sistema linfático es un sistema de baja presión. La presión lateral en los linfáticos humanos (y otros muchos) llega a 15–40 mm Hg durante el movimiento, pero es mucho menor en reposo (1–12 mm Hg) (Aukland y Reed, 1993). Por tanto, es probable que las prendas de compresión, que inducen presiones intersticiales de, por ejemplo, 10–40 mm Hg en el brazo, colapsen los vasos linfáticos en muchas circustancias. Solo se puede concluir que es improbable que el tratamiento de compresión simplemente aumente el drenaje a través del (a menudo comprometido) sistema linfático, pero es probable que afecte al intercambio de líquido en los tejidos mediante otros mecanismos posiblemente interrelacionados, como la disminución del flujo de entrada de líquido en la extremidad.

Estimulación de la contracción de los linfáticosEl drenaje linfático depende de la contracción espontánea de vasos linfáticos con válvulas que crean una fuerza de bombeo. La aplicación de una prenda de compresión ejerce una presión constante sobre la piel cuando la extremidad está en reposo (presión en reposo). Cuando los músculos se contraen, expanden y relajan (p. ej., durante el ejercicio), presionan transitoriamente contra la prenda resistente y de esta forma la presión tisular en la extremidad aumenta de forma temporal. Esta presión intersticial transitoriamente elevada comprime los linfáticos dérmicos

adyacentes y, como los linfáticos colectores y grandes tienen válvulas, estos vasos bombean de manera pasiva, de manera que la linfa fluye al brazo sin que tengan que contraerse los linfáticos. La influencia del movimiento muscular y de diferentes presiones externas (y de su transmisión al tejido subyacente) depende de la propiedad elástica del material de la prenda y de la presión de compresión aplicada. No hay datos que indiquen un aumento de la contracción de los linfáticos con la compresión.

Destrucción del tejido fibroescleróticoSe dispone de dos métodos fundamentales para destruir el tejido fibrótico, pero los estudios al respecto han sido escasos y de pequeño tamaño. Un método consiste en masaje por fricción y el otro en el uso de laserterapia de bajo nivel. Se han realizado algunos estudios razonables sobre el segundo método, empleando tonometría como medio de detectar cambios en la fibrosis epifascial según la resistencia de los tejidos a la compresión. Cuando se utiliza láser de mano o de barrido de bajo nivel, se produce un ablandamiento lento, pero general, de los tejidos duros, probablemente al facilitar el paso de líquido extracelular y permitir una contracción más potente de los vasos linfáticos, ya que están menos constreñidos. El ablandamiento se acompaña casi siempre de modificaciones del tamaño de la extremidad y mejoría subjetiva (Piller y Thelander, 1998; Carati y cols., 2003).

OPTIMIZACIÓN DE LOS EFECTOS DE LAS PRENDAS DE COMPRESIÓNCon el fin de conseguir una eficacia óptima al utilizar la compresión para tratar a pacientes con linfedema, se afirma que lo ideal es que las prendas estén hechas a medida y sean de punto rectilíneo; sin embargo, se precisan estudios a gran escala para respaldar estas afirmaciones. Es de capital importancia una medición exacta de la prenda, teniendo en cuenta el volumen de la extremidad con la posición (elevada o pendiente), y si es probable que el miembro esté activo o inactivo, lo que depende de la situación ocupacional del paciente. Sin embargo, se sabe poco sobre el efecto de las variables mencionadas sobre los gradientes de presión con la prenda y sobre las presiones debajo de ella. No obstante, mientras tanto, podemos extrapolar nuestros conocimientos de la respuesta de las piernas linfedematosas y edematosas (al menos en posición pendiente), pues esto podría servir para orientar la investigación sobre el efecto de la


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compresión en el brazo. Además de estas mediciones y parámetros biológicos, es importante la información sobre las características de la prenda, como índice de rigidez dinámica, índice de rigidez estática, materiales multicomponente y vendaje inelástico (Partsch y cols., 2008; Mosti y cols., 2008). Se han hecho recientemente algunos avances en el campo de las quemaduras, en el diseño de prendas de compresión que ejercen una presión específica y conocida (Macintyre, 2007), pero la exactitud de la medición de la prenda es el determinante primordial de un resultado excelente, bueno o adverso en la extremidad. Puede que los nuevos materiales piezosensibles ayuden a resolver parcialmente los problemas de medición, pero no se deben utilizar como justificación de la imprecisión.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS ENTRE LOS BRAZOS Y LAS PIERNASCuando se aplica el vendaje o prenda de compresión al miembro superior es menos probable que esté completamente en una posición pendiente en todas sus partes; la profundidad de la fascia profunda suele ser menor que en una posición similar en una pierna, la profundidad de los colectores linfáticos, a menudo estrechamente adheridos (lo que significa un efecto más pronunciado de la aplicación de la presión externa), es menor y los colectores linfáticos son a menudo de un diámetro más pequeño (presentan un flujo menos intenso y menores presiones intralinfáticas). Combinados, estos factores significan que es probable que una presión aplicada externamente, como la ejercida por la ropa o prendas o vendajes de compresión, tenga un efecto más profundo. Sin embargo, esta relativa superficialidad de los vasos implica la necesidad de tener en cuenta que una presión demasiado elevada sería contraproducente (Modi y cols., 2007) y podría provocar un colapso de los vasos, lo que se manifestaría como hinchazón en el brazo o la mano.

La variación de la forma del brazo en toda su longitud suele ser mayor que la de la pierna, por lo que los diversos radios de las diferentes partes del brazo se traducen en la aplicación de presiones a menudo significativamente diferentes en cada punto circunferencial. Esto concuerda con la ley de Laplace, cuyos resultados con frecuencia exigen el uso de estrategias de almohadillado de la extremidad para garantizar cierto grado de presión (un gradiente) a lo largo de todo el miembro y no sólo en una parte del mismo.

CONCLUSIÓNQueda mucho por saber de los detalles exactos del flujo de entrada arterial y del flujo de salida venoso y linfático en extremidades sanas, de riesgo y linfedematosas. En concreto, no sabemos lo suficiente sobre los efectos de la compresión en el flujo y el drenaje venosos y linfáticos. Por lo que se refiere a la parte superior del cuerpo, hay un desconocimiento relativo de la contribución de las variaciones de la presión intratorácica sobre la depuración de la parte proximal del brazo, las prendas del paciente y la influencia del perímetro variable del tórax con los ciclos respiratorios, y es muy probable que varíe significativamente, no sólo entre las personas, sino también en una misma persona de un día a otro y de una hora a otra en función de su actividad, la posición del cuerpo y el grado de actividad de su extremidad.

Un mayor conocimiento de la anatomía, la fisiología y la fisiopatología de los tejidos y las estructuras de la parte superior del cuerpo nos ayudará a obtener mejores resultados en el paciente con linfedema o con riesgo de padecerlo. Sin embargo, parece que la mejor forma de conseguirlo es reconocer la individualidad y las variaciones diurnas y estacionales, y desarrollar mejores medios de vigilar el efecto de presión de la prenda prescrita sobre los líquidos que intentamos controlar.

Tal vez para la mayoría de los pacientes esta sea una opción más fácil y más coste-efectiva que realizar una serie de pruebas en todos los pacientes para determinar la anatomía, fisiología y fisiopatología de la función correcta (o alterada) de la sangre, los tejidos y el sistema linfático. Sin embargo, el conocimiento de esto último también ayudará a lograr el objetivo general de un tratamiento integral del paciente.

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El uso de prendas constituye una forma habitual de

compresión para combatir el linfedema de la parte

superior del cuerpo, lo que comprende profilaxis,

tratamiento y control a largo plazo. La utilización de

prendas de compresión puede influir en la comodidad

y la situación psicosocial de las pacientes (Johansson y cols., 2003). Sin embargo,

hay pocos datos que respalden esta práctica, pero en este artículo se revisan los que se han publicado hasta la

fecha. Los estudios aleatorizados y controlados

son escasos, si bien se han obtenido datos relativos al

tratamiento del linfedema en los miembros superiores con

prendas de compresión. No ocurre lo mismo con el tórax

y la mama, ya que en su caso se carece de información. Se

describen los resultados y las limitaciones y se destacan los

aspectos esenciales para la práctica, basándose en los

estudios publicados.

Datos sobre el uso de las prendas de compresión para la parte superior del cuerpo en pacientes con linfedemaK Johansson

Brorson y cols. (1998) demostraron la importancia de llevar mangas de compresión en pacientes con linfedema porque pacientes que se habían sometido a liposucción del brazo edematoso que llevaron mangas de compresión a medida para mantener el volumen del brazo experimentaron una reducción completa del edema. Un año después de la liposucción, se retiraron las mangas de compresión durante una semana en seis pacientes. Se observó un incremento medio de 370 ml (intervalo 135–775 ml) del volumen del brazo, medido por el método del desplazamiento de agua, que desapareció totalmente cuando se reintrodujo la compresión.

Se comparó a pacientes con linfedema del brazo en dos estudios de ejercicio de Johansson y cols. (2005) y Johansson y Piller (2007). Se observó que el volumen del linfedema en el brazo no tratado aumentaba más deprisa que en el tratado con una prenda de compresión. Se trató a las pacientes del primer estudio (n = 31) con una manga de compresión después del diagnóstico, y transcurridos 67 ± 52 meses la diferencia en el volumen del brazo era del 17% ± 7%. En el segundo estudio, las pacientes (n = 18) no utilizaron una manga de compresión. Este grupo tuvo un seguimiento más corto desde el diagnóstico (54 ± 49 meses) pero una diferencia mayor en el volumen del brazo (25% ± 6%) que el grupo del primer estudio. En ambos estudios, el volumen del brazo se midió mediante el método del desplazamiento de agua.

Vignes y cols. (2007) observaron que el incumplimiento del tratamiento con vendajes de elasticidad reducida o guantes de compresión era un factor de riesgo de aumento de la hinchazón en el tratamiento a largo plazo del linfedema relacionado con el cáncer de mama. Se trató a 535 pacientes con fisioterapia descongestionante completa, consistente en drenaje linfático manual (DLM), vendaje, ejercicio y cuidados de la piel.

Los resultados revelaron una disminución del linfedema, de 1.054 ± 633 ml a 647 ± 351 ml, tras emplear mediciones circunferenciales para calcular el volumen del brazo. Después del periodo de tratamiento intensivo, se utilizó una manga de compresión en todas las pacientes (el 86% con 20–36 mm Hg y el 14% con 15–19 mm Hg). A los 12 meses de seguimiento, se evaluó a 356 pacientes y el 89% seguía llevando la manga de compresión, el 70% se vendaba con regularidad y el 66% estaba recibiendo DLM (1–3 veces a la semana). El estudio indicó que el riesgo de aumento del volumen del linfedema (más del 10% en comparación con el final de la fase intensiva) durante el seguimiento era un 50% mayor en las mujeres que no usaban una manga de compresión (riesgo relativo ajustado = 1,61 [IC del 95%: 1,25–1,82]; P = 0,002) ni vendaje de elasticidad reducida (1,55 [IC del 95% 1,3–1,76]; P < 0,0001). En cambio, el riesgo de aumento del volumen del linfedema durante el periodo de seguimiento fue el mismo en las pacientes tratadas con DLM y en las no tratadas con este método.

Todos estos estudios indicaron que es beneficioso llevar una manga de compresión para mantener la reducción del volumen de la extremidad después de la liposucción o el tratamiento intensivo. No se obtuvieron datos que respaldasen el uso de prendas de compresión en pacientes con linfedema del tronco y de la mama.

PROFILAXISCasley-Smith (1995) observó que el linfedema secundario del brazo, si no se trata, progresa más deprisa que otros tipos de linfedema, como el linfedema secundario de la pierna y el linfedema primario. Ramos y cols. (1999) demostraron en 69 pacientes con cáncer de mama que el éxito del tratamiento del linfedema del brazo, con una disminución media del volumen del edema del 78%, se correlacionaba con un volumen de edema inicial de 250 ml o menor (empleando

K Johansson, Fisioterapeuta (RPT), Dr Medical Science, Unidad de

Linfedema, Departamento de Oncología, Hospital Universitario

de Lund, Lund, Suecia


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mediciones circunferenciales para calcular el volumen del brazo). Las pacientes con volúmenes iniciales de 250 ml o inferiores experimentaron una reducción media del 78% con CDT, mientras que las pacientes con volúmenes iniciales de 250 a 500 ml experimentaron una reducción media del 56%. Delon y cols. (2008) investigaron a 133 mujeres tratadas por cáncer de mama y comprobaron que la hinchazón postoperatoria después de dos semanas era el único factor asociado a un incremento de la incidencia de linfedema del brazo. Por tanto, son esenciales una detección y un tratamiento precoces. Esta es la conclusión a la que llegaron Box y cols. (2002) en un estudio de intervención aleatorizado (n = 65) que incluía un programa para el grupo de tratamiento con medidas para reducir al mínimo el riesgo de linfedema y tratamiento precoz cuando se identificaba el trastorno.

Stout Gergich y cols. (2008) concluyeron que las prendas de compresión trataban con eficacia el linfedema subclínico del brazo. Se detectó linfedema del brazo, definido como un aumento de más del 3% del volumen del miembro superior en comparación con el volumen preoperatorio determinado con un medidor volumétrico (Perometer), en 43 de 196 mujeres que participaron en un ensayo prospectivo sobre la morbilidad del cáncer de mama. En el momento de diagnosticar el linfedema del brazo, un promedio de 6,9 meses después de las mediciones preoperatorias, se observó un incremento del volumen de la extremidad de 83 ml (± 119 ml) o el 6,5% (± 9,9%). Se prescribió de forma inmediata el uso diario de una prenda de compresión (20-30 mm Hg) durante un promedio de 4,4 semanas. Después de la intervención, se apreció una disminución del volumen de 46 ml (± 103 ml) o el 4,1% (± 8,8%). A continuación se recomendó a las mujeres que continuasen llevando la prenda solo cuando hiciesen ejercicio o actividad agotadora, durante viajes en avión, con síntomas de pesadez o en caso de hinchazón visible. Los resultados se mantuvieron después de un promedio de cinco meses.

En un estudio realizado por Graham (2002) del linfedema relacionado con los viajes en avión, supervivientes de un cáncer de mama sin recidiva rellenaron 287 encuestas. El 15% de las mujeres había viajado en avión después de recibir tratamiento para el cáncer de mama. No se observaron diferencias en la tasa de linfedema clínico entre las mujeres que habían volado y las que no lo habían hecho (11,2% frente al 8,3%). Graham advirtió que no había diferencias en la frecuencia con que las

pacientes con linfedema referían hinchazón temporal en función de que hubiesen tomado o no precauciones, como el uso de una manga de compresión (17%). Se concluyó que los vuelos locales no entrañan riesgo para las pacientes con linfedema del brazo. Sin embargo, hubo una correlación entre el riesgo de hinchazón temporal y los vuelos transoceánicos.

No se obtuvieron pruebas de la utilidad profiláctica de las prendas de compresión en el linfedema de la mama y el tronco.

TRATAMIENTONumerosos estudios han demostrado que el tratamiento compresivo es en general eficaz para el linfedema. En el caso de la parte superior del cuerpo, todos los datos se refieren al tratamiento del linfedema del brazo después del tratamiento del cáncer de mama. No se dispone de datos sobre la eficacia de las prendas de compresión en el tratamiento del linfedema torácico o de mama.

En la mayoría de los estudios existentes se emplearon vendajes de elasticidad reducida para la compresión, pero en algunos también se indicó que el uso exclusivo de prendas de compresión es importante para la eficacia del tratamiento.

En el estudio de Swedborg (1980) se registró una disminución del 11%–13% del edema en 39 pacientes con cáncer de mama y linfedema del brazo tras varias combinaciones de masaje y ejercicio durante tres episodios de tratamiento, cada uno de cuatro semanas de duración, durante un período total de seis meses. Las pacientes llevaron diariamente mangas de compresión (40 mm Hg) en los intervalos de cuatro semanas entre los periodos de tratamiento. Durante los intervalos en que se usaron las mangas no aumentó el volumen del edema, según los resultados del método del desplazamiento del agua.

Bertelli y cols. (1991) comunicaron una reducción del 17% del edema, medido con el método delta, en 37 pacientes aleatorizadas para llevar una manga de compresión 6 horas al día durante dos meses. Se compararon los resultados de este grupo con los de un grupo (n = 37) que recibió tratamiento adicional con drenaje linfático estimulado eléctricamente. El segundo grupo no experimentó ninguna disminución del edema, lo que demuestra que se pueden obtener resultados positivos utilizando solamente las mangas de compresión.

En un estudio de Johansson y cols. (1998) se aplicaron mangas de compresión confeccionadas convencionales

RECUADRO 1 Eficacia de las prendas de compresión

El riesgo de aumento del volumen del linfedema es mayor en las pacientes con linfedema del brazo que no llevan prendas de compresión. La intervención precoz y el uso continuo de las prendas son también factores importantes que contribuyen a su eficacia.

RECUADRO 2 Mejora de los resultados del tratamiento

El diagnóstico precoz del linfedema del brazo en conjunción con un bajo volumen inicial del brazo al principio de la intervención compresiva mejora los resultados del tratamiento.

RECUADRO 3 Riesgos de los viajes en avión

Los vuelos locales no aumentan el riesgo de linfedema del brazo en las pacientes tratadas de cáncer de mama, pero los vuelos transoceánicos producen una hinchazón temporal.



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(23–32 mm Hg) a 24 pacientes con linfedema del brazo relacionado con cáncer de mama que no habían recibido ningún otro tratamiento.

Las mangas se llevaron durante dos semanas con el fin de estabilizar el volumen del brazo antes de aleatorizar a las pacientes para someterse a una intervención con DLM o compresión neumática intermitente (CNI). Se observó una reducción significativa, del 7% ± 18% (49 ml), medida con el método del desplazamiento de agua, durante el período de dos semanas de tratamiento en el grupo de manga de compresión.

Otro estudio de dos grupos de pacientes aleatorizadas reveló que un régimen de tratamiento durante tres meses consistente en el uso de una manga de compresión a medida (32–40 mm Hg), ejercicios y cuidados de la piel en un grupo (n = 22) disminuyó el volumen de linfedema en un 60%, según mediciones circunferenciales y el cálculo del volumen del brazo (Andersen y cols., 2000). Sin embargo, sólo se incluyó en este estudio a pacientes con linfedema leve o moderado (< 30%).

También se pueden emplear prendas de compresión como tratamiento a largo plazo del linfedema del brazo. Brorson y cols. (1998) introdujeron un procedimiento conocido como “tratamiento de compresión controlado” (TCC), en el que la prenda se lleva continuamente, utilizando una máquina de coser y una compresión a medida adecuada. En su estudio de pacientes que no habían recibido tratamiento médico previo para el linfedema, se seleccionó a 14 para el tratamiento con TCC. Después de 12 meses de tratamiento, el volumen del linfedema, medido mediante el método del desplazamiento de agua, disminuyó de 1.680 ml (intervalo 670–3.320) a 873 ml (intervalo 340–2.275 ml), lo que supone una reducción relativa del 47% (intervalo -2–80 ml).

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DEL LINFEDEMA DE LA PARTE SUPERIOR DEL CUERPO Algunos estudios con periodos de seguimiento más largos han demostrado que el uso de prendas de compresión para combatir el linfedema del miembro superior es también eficaz a largo plazo.

En un estudio, 249 pacientes con linfedema del brazo relacionado con cáncer de mama utilizaron mangas de compresión a medida que llevaron durante una semana a seis meses antes del tratamiento con compresión neumática intermitente (CNI) (Swedborg, 1984). La manga se sustituyó si se deterioraba

o quedaba demasiado grande o apretada. Los resultados revelaron una disminución relativa media estadísticamente significativa, del 17%, del volumen del edema, medido con el método del desplazamiento de agua. Se consiguió una reducción relativa media adicional, de 18%, después del tratamiento con CNI durante 10 días. Tras la CNI, se llevó la manga durante seis meses. En el transcurso de dicho periodo no se produjo un aumento significativo del volumen del brazo; por tanto, no hubo recaídas.

En un estudio de intervención de dos meses realizado por Bertelli y cols. (1992) se distribuyó aleatoriamente a 120 pacientes con linfedema del brazo relacionado con cáncer de mama en tres grupos de tratamiento:n Manga de compresión sólo durante 6 horas

seguidas al día (n = 37)n Manga de compresión sólo durante 6 horas

seguidas al día con la adición de CNI (n = 46)

n Manga de compresión sólo durante 6 horas seguidas al día con la adición de drenaje linfático estimulado eléctricamente durante dos meses (n = 37).El valor delta medio (19,74 ± 0,7 cm)

disminuyó significativamente (16,8 ± 0,8 cm). Las pacientes llevaron nada más que la manga de compresión durante cuatro meses más, y los resultados indicaron el mantenimiento de la reducción (17,2 ± 0,8).

En otros estudios se ha investigado el efecto de las mangas de compresión en combinación con otras actividades.

En un estudio de intervención de Szuba y cols. (2000) se aplicó un tratamiento linfático descongestionante intensivo, consistente en DLM, vendaje y ejercicio, a 43 pacientes con linfedema del brazo. Los resultados revelaron una reducción media del exceso de volumen del 44% ± 62% tras una duración media del tratamiento de 8 ± 3 días. Al final de la fase de tratamiento intensivo, se prescribió una prenda de compresión, con gran frecuencia confeccionada. Tras un seguimiento medio de 38 ± 52 días, el resultado se mantuvo mediante automasaje, autovendaje, ejercicio y uso constante de prendas de compresión.

USO DE PRENDAS DE COMPRESIÓN DURANTE EL EJERCICIO DEL BRAZO Varios estudios han demostrado que las pacientes con sobrepeso que reciben tratamiento para el cáncer de mama tienen predisposición al linfedema de brazo (Bertelli y cols., 1992; Segerström y cols., 1992; Johansson y cols., 2002). En un estudio de intervención de Bertelli y cols. (1992) se observó una reducción del linfedema superior

RECUADRO 4 Tiempo con las prendas de compresión

Las prendas de compresión se pueden emplear con eficacia para tratar el linfedema del brazo a corto y largo plazo, y consiguen una disminución del volumen de hasta 60% dependiendo de la frecuencia y de la duración del uso.

RECUADRO 5 Compresión y disminución del volumen

Las prendas de compresión se pueden utilizar para estabilizar y mantener las reducciones del volumen del brazo hasta seis meses después del tratamiento inicial del linfedema.



19

(25%) en las mujeres que habían engordado menos de 3 kg después del tratamiento del carcinoma de mama. Por tanto, es importante que las pacientes con linfedema no tengan sobrepeso, y el ejercicio físico es una forma de conseguirlo.

Boris y cols. (1997) trataron a 56 pacientes con linfedema de brazo relacionado con cáncer de mama con tratamiento complejo del linfedema (TCL), consistente en cuidados de la piel, DLM, vendaje y ejercicio durante 30 días; el TCL produjo una disminución promedio del linfedema del 62,6%. Al finalizar el TCL, se prescribieron prendas de compresión a las pacientes para que las llevasen durante 24 horas, en combinación con un programa de ejercicio de 15–20 minutos dos veces al día. Después de 36 meses de seguimiento, la reducción promedio se estabilizó en el 63,8%.

Durante mucho tiempo se ha recomendado el uso de las prendas durante la actividad física y el ejercicio (Földi y cols., 1985; Casley-Smith y Casley-Smith, 1992). Sin embargo, en un estudio de Johansson y cols. (2005) se investigó el efecto de un ejercicio de resistencia de baja intensidad con y sin mangas de compresión en 31 mujeres con linfedema del brazo relacionado con cáncer de mama. Los resultados revelaron un aumento significativo inicial del volumen total del brazo, medido mediante el método del desplazamiento de agua, pero no del volumen del edema en ambos grupos, inmediatamente después de realizar un programa diseñado específicamente, consistente en cinco ejercicios diferentes del brazo. En las 24 horas siguientes al programa de ejercicio, las pacientes llevaron mangas de compresión según su práctica habitual. A las 24 horas de seguimiento había desaparecido el aumento de volumen, y ambos grupos mostraron una tendencia a una disminución del volumen del linfedema.

CUMPLIMIENTO DE LA PACIENTESegún las publicaciones médicas, el cumplimiento de las mangas de compresión una vez que se ha introducido el tratamiento es satisfactorio. Bunce y cols. (1994) investigaron el cumplimiento del tratamiento en un programa de fisioterapia multimodal que incluía autotratamiento. Se incluyó a 25 mujeres con linfedema tratadas con mastectomía. Al final de las cuatro semanas de tratamiento intensivo con masaje, compresión neumática secuencial, vendajes de compresión y ejercicio, se prescribió a las mujeres una manga de compresión y se les enseñó a utilizarla. Al mes de seguimiento, el cumplimiento del uso de la manga era casi

total. Después de seis y doce meses, el cumplimiento había disminuido, pero no significativamente, a un nivel superior a 3 en una escala de 1–5.

Boris y cols. (1997) representaron los resultados de un período de seguimiento más largo. Estos autores demostraron que 56 pacientes con linfedema del brazo que habían recibido TCL y habían experimentado una reducción promedio del 62,6% del linfedema y que no cumplían un tratamiento consistente en una prenda de compresión combinada con ejercicio dos veces al día mantuvieron una disminución posterior del 43% del volumen de la extremidad después de 36 meses de seguimiento. Las pacientes con un cumplimiento del 50% experimentaron una reducción del 60% y las pacientes con un cumplimiento del 100%, una reducción del 79%.

DISCUSIÓNEste artículo revisa las publicaciones disponibles hasta la fecha sobre el uso de prendas de compresión en pacientes con linfedema de la parte superior del cuerpo. Teniendo en cuenta que los estudios incluidos se extienden en el tiempo durante casi 30 años (1980–2009), resulta sorprendente que no haya datos de más calidad. Además, algunos de los aspectos esenciales para la práctica destacados en este artículo proceden de estudios individuales a pequeña escala que indican la necesidad de más investigaciones en todos los campos, a saber, la profilaxis, el tratamiento y el control a largo plazo del linfedema de la parte superior del cuerpo, y a mayor escala.

Un motivo de esta falta de datos pueden tener que ver con las dificultades para evaluar el linfedema. Aunque algunos instrumentos son fiables y los recomienda la International Society of Lymphology (Bernas y cols., 1996), otros que se utilizan deben desarrollarse y comprobarse. En particular, se carece de instrumentos para medir el linfedema de la mama y el tórax, lo que influye en la capacidad del médico para valorar con rigor la eficacia de los tratamientos en este campo.

Otra explicación para la falta de datos es que todavía no se ha normalizado la definición del linfedema, en particular en un estadio incipiente, por lo que esto se debe seguir investigando y discutiendo.

Una limitación de los resultados de los estudios presentados en este artículo es que muy rara vez se documenta la presión ejercida por las prendas de compresión. Esto podría deberse a la falta de normas, si bien el European Committee for Standardisation

RECUADRO 6 Prendas de compresión y ejercicio

Se deben llevar prendas de compresión inmediatamente después de los ejercicios del brazo, según la práctica habitual. Si una paciente prefiere hacer ejercicio sin la prenda, esto no afectará al volumen de la extremidad si se pone inmediatamente la prenda después del ejercicio.

RECUADRO 7 Cumplimiento de la paciente

La obtención de resultados satisfactorios a largo plazo en el tratamiento del linfedema del brazo depende del cumplimiento de la paciente de la pauta con las prendas de compresión.



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(2001) ha formulado recomendaciones sobre el intervalo de presión en las cuatro clasificaciones diferentes de la compresión. Así pues, la futura investigación debe abordar cuestiones tales como la mejora de la vigilancia de las presiones que se ejercen con estas prendas.

Stout Gergich y cols. (2008) llegaron a la conclusión de que las prendas de compresión tratan con eficacia el linfedema subclínico del brazo, incluso aunque se lleven solamente después de realizar ejercicio o una actividad agotadora, durante los viajes en avión, con síntomas de pesadez o si aparece una hinchazón visible. Cabría investigar el tiempo que la paciente con linfedema recién diagnosticado puede llevar la prenda sin afectar a la eficacia del tratamiento, ya que la reducción del período de uso diario mejora el cumplimiento de las pacientes. La comodidad y el aspecto de las prendas de compresión también pueden influir en el cumplimiento del tratamiento, por lo que los fabricantes de las prendas podrían realizar una investigación psicosocial y emplear los resultados para influir positivamente en el desarrollo de sus productos.

CONCLUSIÓNLas publicaciones médicas indican que el uso de mangas de compresión es eficaz en el tratamiento del linfedema del brazo, pero los resultados obtenidos deben confirmarse en estudios a mayor escala. Se precisan investigaciones de la utilidad de las prendas de compresión en el tratamiento del linfedema de la mama y del tórax, pero esto podría resultar difícil mientras no se desarrollen ni se normalicen instrumentos de medición adecuados. Por último, la investigación que se traduzca en periodos de uso más cortos y en un diseño de las prendas que responda a las necesidades psicosociales de las pacientes contribuirá a mejorar los resultados y la calidad de vida de las pacientes con linfedema.

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21

Son muchos los factores que han de tenerse en cuenta al

determinar si un paciente es apto para utilizar una prenda de compresión y de elegir el producto más adecuado. El

grado de compresión, el tipo de confección y el modelo, la toma exacta de medidas y el ajuste de la prenda influyen

en la comodidad, la eficacia y la conformidad del paciente.

Este artículo ofrece al médico orientación sobre los

procesos que intervienen en la prescripción de prendas de

compresión para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpo.

Elección de las prendas de compresión para el linfedema de la mano, el brazo y el troncoD Doherty, A Williams

La compresión se utiliza habitualmente para contener la tumefacción del miembro superior y del tronco, pero los datos que respaldan su uso para el tratamiento del linfedema del miembro inferior son más abundantes. En un estudio limitado sobre las presiones de contacto bajo compresión se puso de relieve lo difícil que es identificar un gradiente de presión eficaz a lo largo de las mangas y se comentaron algunas consecuencias clínicas de este hecho (Williams y Williams, 1999). A pesar de que las mangas y otras prendas de compresión, como guantes, guanteletes y sujetadores, se emplean de manera generalizada para el tratamiento de primera línea del linfedema de la parte superior del cuerpo, hay pocos estudios que sustenten esta práctica; Johansson comenta los datos clínicos disponibles en las páginas 16 a 20 de este documento.

A falta de datos clínicos sólidos, el consenso y la opinión de los expertos dirigen la práctica clínica, y en ellos se basan las recomendaciones para la práctica que se presentan en este artículo.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL USO DE LAS PRENDAS DE COMPRESIÓNAunque pueden emplearse con fines profilácticos o para tratar el linfedema incipiente, las prendas de compresión se utilizan principalmente para el tratamiento a largo plazo. De ahí la importancia de ofrecer al paciente la prenda correcta. El ajuste, el modelo y el material influirán en el aspecto y la comodidad de la prenda y, por tanto, en la voluntad del paciente para continuar con el tratamiento (Doherty y cosls., 2006). La elección de la prenda adecuada implica analizar con el paciente las diversas prendas de compresión disponibles y elegir el producto más oportuno para satisfacer las necesidades clínicas y del modo de vida.

Al determinar si un paciente es apto para utilizar una prenda de compresión se deben tener en cuenta numerosos factores:

n Hábitos, movilidad, edad, situación psicosocial y preferencias personales del paciente

n Destreza del paciente o de su cuidador: deben ser capaces de poner y quitar la prenda

n Trastornos de la piel e hipersensibilidad cutánea: la piel ha de estar íntegra y ser resistente

n Trastornos de los tejidos subyacentes y presencia de fibrosis o lipedema

n Estado de la circulación arterialn Tamaño y forma del miembro y distribución

de la tumefacciónn Situación funcional del miembron Situación de las enfermedades subyacentes,

como cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva y otras afecciones concomitantes

n Estadio e intensidad del linfedeman Déficit sensitivon Capacidad para tolerar la compresiónn Presencia de enfermedades subyacentes,

como neuropatía periférica.Además, hay algunas contraindicaciones

para el uso de las prendas de compresión (Recuadro 1).

¿PRENDAS ESTÁNDAR O A MEDIDA?Una vez realizada una evaluación minuciosa por parte de un médico cualificado y confirmada la idoneidad del paciente para el uso de una prenda de compresión, habrá que decidir cuáles son el modelo y el tipo de prenda que se necesitan (es decir, estándar o a medida, de tejido plano o circular).

Con la información que se obtiene durante la evaluación se elegirá el producto más adecuado para cada paciente concreto y sus circunstancias.

Las prendas estándar ofrecen la ventaja de que se obtienen y se ajustan con mayor rapidez. Pueden estar hechas con un tejido más fino y estáticamente más aceptable para los pacientes que las alternativas más gruesas de tejido plano. Sin embargo, es

D Doherty, directora del Lymphoedema Framework

Project y enfermera especialista clínica en linfedema; A Williams, Cancer Nursing Research Fellow,

Edinburgh Napier University, Edimburgo, Escocia


D DohertySP.indd 1 06/07/2010 12:49

RECUADRO 1 Contraindicaciones para las prendas de compresión

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posible que los productos de tejido circular no se ajusten a la perfección o no proporcionen una compresión suficiente; tienen más tendencia a enrollarse en su parte superior, especialmente si la zona que recubren es carnosa; y pueden clavarse en los pliegues cutáneos y actuar como un torniquete. Las prendas estándar de tejido circular son adecuadas para los pacientes con edema leve y escasa alteración de la forma anatómica normal. Las prendas estándar de tejido plano están indicadas cuando existe una deformidad mínima o para el edema por descompresión, en el que las prendas de tejido circular no contienen la hinchazón. Por regla general, las prendas de tejido plano hechas a medida están indicadas para los pacientes con un linfedema más intenso y complicado, es especial cuando el miembro presenta una forma irregular. Se adaptan mejor a las deformidades y a la distribución tisular, lo que permite aplicar con la misma prenda diferentes grados de compresión en distintas localizaciones anatómicas. También se utilizan cuando son necesarias adaptaciones especiales, como las cremalleras o los cierres de Velcro para conseguir un ajuste exacto (Figura 1). Además, están indicadas para evitar el edema por descompresión durante los primeros meses siguientes a un período de vendaje multicapa.

Los pacientes pueden expresar preferencia por determinado modelo o grosor del material en función de su grado de actividad y de uso de la prenda. Tales preferencias se tendrán en cuenta al decidir el tratamiento óptimo, aunque propiciando el más conveniente. Quizás sean mejores otras opciones, como la superposición de prendas o el uso de un material de rigidez variable.

ELECCIÓN DEL MODELO DE PRENDA DE COMPRESIÓN MÁS ADECUADOHay diferentes modelos de prendas que se adaptan a las diferentes presentaciones clínicas de la tumefacción de la parte superior del cuerpo. Muchas mangas presentan diversas características, como corte recto u oblicuo en la axila, sujeción al hombro, tira superior de silicona y piezas sueltas o combinadas para la mano (guanteletes/mitones) (Figura 2). También hay prendas de compresión especializadas para el edema de la región axial.

La prenda debe cubrir toda la zona de edema para evitar la tumefacción del cuadrante adyacente y el edema distal.

Edema de la mano y los dedosEl edema de la mano y los dedos (Figura 3) puede presentarse con o sin edema del miembro superior. A veces es muy incapacitante porque dificulta los movimientos finos de la mano y pone al descubierto el problema ante los demás. Los efectos cutáneos de la quimioterapia con docetaxel, el cual se administra a algunas mujeres con cáncer de mama, provocan en ocasiones un linfedema precoz de la mano y los dedos de difícil contención y lesiones fibroescleróticas o pseudoesclerodérmicas en el dorso de la mano (Farrant y cols., 2004).

Los guantes y mitones estándar están disponibles en diversos tamaños, modelos y grosores, y deben ajustarse con precisión (Figura 4). Para hacer frente a necesidades concretas, como la tumefacción de la mano o del antebrazo, se pueden confeccionar guantes de tejido plano a medida. Una pieza aparte para la mano se puede quitar para lavarse las manos, de modo que el tejido se mantenga íntegro. Sin embargo, cuando se utilizan prendas separadas hay que evitar que la presión en la zona de superposición de las

n Insuficiencia arterialn Obstrucción venosa/

trombosis venosa profunda (TVP) aguda

n Insuficiencia cardíaca congestiva no controlada

n Linforrean Celulitis aguda sin

tratamienton Flebitis agudan Deformidad intensa,

incluidos pliegues cutáneos muy profundos

Precaución: obstrucción supraventricular por la clavícula, plexopatía braquial, trombosis de la vena axilar

FIGURE 2. Surtido de prendas de compresión para diferentes presentaciones clínicas.

FIGURE 1. Prendas de compresión con adaptaciones especiales.



RECUADRO 2 Consejos para la elección de guantes y mitones para el edema de la mano y los dedos

23

mismas sea excesiva (Recuadro 2). Los pacientes tienen que comprender que el edema de la mano y los dedos aumentará si utilizan una manga sin guante o mitón, y que deben adaptar sus actividades y usar las prendas de manera adecuada.

Edema del antebrazoHay numerosas prendas para el tratamiento del edema del antebrazo (Recuadro 3). Las prendas a medida de tejido plano están indicadas para el edema por descompresión y el engrosamiento tisular del antebrazo (Figura 5). Al tomar medidas para una prenda a medida, el especialista médico puede tensar la cinta métrica en el tercio medio del antebrazo a fin de ajustar las determinaciones y garantizar una presión suficiente sobre las zonas donde se produce fácilmente edema por descompresión. No obstante, hay que evitar una tirantez innecesaria en la muñeca y el codo. Si se aprecia fibroesclerosis en la cara lateral del antebrazo próxima al codo, o en la cara medial del antebrazo, se pueden insertar almohadillas bajo la prenda en la zona afectada para aplicar presión local y fricción a los tejidos subyacentes.

Es importante comprobar que la manga no provoca enrojecimiento o irritación en el delicado pliegue del codo. Una ventaja de las prendas a medida es que el material está tejido con la forma del codo, lo cual elimina el problema (Figura 6). Si se produce irritación cutánea a pesar de que la prenda está bien ajustada, puede utilizarse una capa interna de seda para proteger el codo.

En algunos pacientes con edema localizado para el que no esté indicada una manga completa se puede utilizar una manga a medida que abarque sólo la mano y el antebrazo (Figura 7). Si el control nocturno del

FIGURE 3. Edema de la mano y los dedos.

n Los guantes y los guanteletes o mitones están indicados para la tumefacción de la mano, los dedos y el antebrazo. Actualmente hay guantes de tejido plano sin costuras que permiten una mayor libertad de movimiento de los dedos y la mano y evitan las lesiones cutáneas por presión causadas por las costuras

n Los guantes y los guanteletes o mitones también son necesarios cuando el uso de una manga provoca una tumefacción de la mano que anteriormente no existía

n Antes de aplicar la prenda hay que descartar la presencia de micosis interdigital y de excoriaciones en el espacio interdigital entre el pulgar y el índice

n Cuando existe tumefacción digital se puede cubrir la zona edematosa mediante dediles a medida

n Los materiales suaves, como el tejido microfino, ofrecen mayor comodidad y facilidad de movimiento. En algunos casos hay flexibilidad para cortar los dedos de tejido microfino para adaptarlos a las necesidades del paciente

n En presencia de engrosamiento tisular en el dorso de la mano, la aplicación de almohadillas de espuma bajo el guante añade presión y fricción para ablandar el tejido engrosado

FIGURA 5. Edema del antebrazo. FIGURA 6. Manga de compresión en la que se observa el material tejido con la forma del codo.

FIGURA 4. Guantes y mitones estándar.

FIGURA 7. Manga a medida para el antebrazo y la mano.

edema supone un problema, resulta eficaz utilizar durante la noche un vendaje o una prenda de menor compresión. También puede ser conveniente el uso de un dispositivo de compresión inelástico.

Edema del brazoEl edema del brazo se puede acompañar de un depósito adiposo que provoca deformidad y falta de tonicidad tisular (Figura 11). En estos casos suele ser necesaria una prenda de un material más rígido, y las prendas de tejido plano a medida ofrecen un buen ajuste. Si hay tumefacción en el hombro (la raíz del miembro), a veces es necesario realizar un drenaje linfático manual (DLM) (Recuadro 4).



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Edema del tronco y la mamaEs frecuente el edema del tercio superior del tronco o de la mama (Figura 12) tras el tratamiento de un cáncer, en especial tras la disección de los ganglios axilares en el cáncer de mama o el melanoma maligno. Hay zonas del cuadrante del tronco adyacente que comparten vías de drenaje linfático con el brazo y drenan en los ganglios linfáticos axilares. En consecuencia, se puede producir edema de la axila, la pared torácica, la mama, la espalda o el hombro, acompañado o no de linfedema del miembro superior.

Los trastornos anatomopatológicos subyacentes al linfedema del miembro superior y al edema del tronco o la mama son diferentes. La radioterapia de la mama o de la axila provoca determinadas alteraciones inflamatorias que dañan los linfáticos locales y

RECUADRO 3 Consejos específicos para la tumefacción y las alteraciones tisulares circunscritas al antebrazo o la mano

n Cuando no hay edema de la mano se puede utilizar una manga sin pieza para la mano (Figura 8)

n Para la tumefacción de la mano se puede utilizar una manga con pieza para la mano o mitón integrados. Muchos pacientes necesitan un guante o un mitón bajo una manga. Es preferible la manga con guantelete (unida a la manga y formando parte de ella) porque entraña un menor riesgo de que se forme una banda de presión en la zona de superposición (Figura 9)

n El uso de una pieza para la mano y una manga por separado ofrece mayor versatilidad (Figura 10). Es aconsejable que el guante se prolongue hasta 6 cm en sentido proximal a la muñeca para garantizar una mayor superposición con la manga, ya que una zona de superposición estrecha puede provocar un efecto torniquete

n Aunque es infrecuente, a veces está indicado un guantelete a medida que cubra el antebrazo

RECUADRO 4 Consejos específicos para el edema del brazo

n Cuando la tumefacción afecta al brazo y antebrazo o sólo al brazo está indicada una manga completa (Figura 8)

n Hay modelos de corte recto o de corte oblicuo en la axila (este último es mejor desde el punto de vista anatómico, pero la elección dependerá de las preferencias del paciente)

n Si el edema del brazo afecta también al hombro, está indicada una manga con extensión al hombro. Se necesita una prenda con hombrera y sujetador o cinturón de sujeción. Dependiendo de las preferencias del paciente, y si está disponible, también se puede utilizar una combinación de DLM y vendaje funcional para el linfedema

n Una tira de silicona en el extremo superior de la manga garantiza que ésta se mantenga en posición, pero no debe producir una presión excesiva (que podría agravar el edema) ni dañar la piel

producen aún más edema, especialmente si la mama es péndula o carece de sujeción. Las cicatrices y adherencias en la axila, la mama o la pared torácica causan molestias que empeoran con un sujetador o una prótesis mamaria mal ajustados. Con frecuencia, las pacientes son reacias a utilizar un sujetador elástico o una prenda de compresión ligera, aun cuando se trata de una zona que probablemente mejore con una sujeción y una compresión adecuadas.

La tumefacción de la mama o del tercio superior del tronco, la axila y el hombro provoca en el paciente una ansiedad especial porque a menudo se acompaña de dolor, malestar y entumecimiento (Bosompre y cols., 2002), lo que hace temer una recidiva

FIGURA 10. La manga y la pieza para la mano por separado ofrecen mayor versatilidad.

FIGURA 8. Manga sin pieza para la mano. FIGURA 9. Manga y pieza para la mano integradas.



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FIGURA 11. Edema del brazo.

FIGURA 12. Edema de mama.

del cáncer. A veces resulta difícil para el paciente y el médico distinguir entre edema, seroma (acumulación posquirúrgica de líquido) y otros problemas tales como el dolor neuropático posquirúrgico, la reacción a la radioterapia o la celulitis (Stevenson y cols., 2005). Por ello es necesario hacer una evaluación minuciosa del problema y seguir una estrategia multidisciplinar. Será importante distinguir entre un seroma y un edema del tronco, dos situaciones que a veces coexisten. No obstante, la aspiración con aguja del seroma y la biopsia de las zonas de fibrosis (indicada para excluir la posibilidad de una recidiva del cáncer) pueden agravar el edema local.

Las prendas de compresión tales como los sujetadores especializados o los productos para el tronco, asociadas a otros tratamientos como el DLM y los vendajes funcionales, son útiles para algunas personas con linfedema. Las pacientes necesitan ayuda para el cuidado personal, que comprende el automasaje y los ejercicios para descongestionar la zona afectada, y para elegir un sujetador elástico o una prenda de compresión. Puede que técnicas como la liberación del tejido y la movilización de la fascia, ayuden a restablecer las vías de drenaje linfático, pero se necesitan más estudios sobre este aspecto del tratamiento (Mondry y cols., 2002).

EvaluaciónEs aconsejable que la evaluación del edema del tronco y la mama la lleve a cabo un médico especialista. Antes de prescribir la compresión, hay que descartar la presencia de complicaciones tales como un cáncer primario o recidivante, una celulitis que requiera antibioticoterapia o un absceso en el tejido mamario subyacente. Las pacientes necesitan recibir puntualmente la información oportuna para comprender los trastornos subyacentes y aprender qué pueden hacer para reducir el edema. En muchos casos, el edema del tronco y la mama se resolverá con el tiempo, especialmente si se instauraron precozmente un tratamiento y una compresión eficaces.

Ajuste del sujetador y de la prenda de compresiónEn las mujeres con edema del tronco o de la mama es fundamental utilizar un sujetador bien ajustado. Los fabricantes especializados en el cuidado de la mama y el linfedema ofrecen una amplia gama de sujetadores. La toma de medidas y el ajuste de la prenda deben hacerse con delicadeza, en especial si la mujer tiene molestias y se muestra reticente a la compresión de la zona. Es útil insistir en que

un buen soporte es fundamental para favorecer el drenaje linfático de la mama. Si la mujer se ha sometido a cirugía de conservación de la mama, cada mama tendrá ahora un tamaño y una forma diferentes, y es probable que la mama edematosa sea más pesada, péndula y molesta. En las mujeres que utilizan una copa de sujetador de tamaño superior al C, el riesgo de presentar edema es más alto (Pezner y cols., 1985) y probablemente sea beneficioso utilizar una prenda o sujetador más suaves durante la noche.

Hay que intentar conseguir el ajuste y la simetría adecuados, a veces mediante una prótesis o realizando una reducción quirúrgica de la mama no tratada. Las mujeres que no se han sometido a una reconstrucción de la mama también corren el riesgo de sufrir edema (Parbhoo, 2006), pero hay que consultar al cirujano antes de proceder al DLM.

Algunos fabricantes ofrecen prendas específicas para el edema del tronco y la mama, principalmente camisetas de compresión y sujetadores (Figura 13) confeccionados con materiales rígidos (pero blandos) y tirantes anchos. Las camisetas están indicadas para proporcionar soporte a través de la espalda, y abarcan la zona axilar posterior y las mamas y la pared torácica. Están disponibles en blanco, negro y beige según los fabricantes, y son útiles en los primeros meses después de la intervención quirúrgica. Debe ser un especialista médico

RECUADRO 5 Consejos para las pacientes con edema del tronco o de la mama

n Mantenga la zona limpia e hidratada (si es pertinente, pida en el servicio de radioterapia que le aconsejen sobre qué emoliente utilizar)

n Consulte a su médico si aparece enrojecimiento y dolor en la zona, o si sospecha una infección

n Utilice un sujetador o una prenda de compresión bien ajustados para las zonas que están hinchadas, y aplique una compresión suave sobre los tejidos allí donde le resulte cómodo

n Pida consejo sobre los ejercicios que facilitarán la descongestión de la zona

n Considere la aplicación del automasaje o del DLM

n Pregunte al médico especialista en linfedema si sería útil un vendaje funcional para el linfedema

n Vuelva para una consulta de revisión con el especialista en linfedema cuando necesite una prenda nueva o diferente

n Recuerde que la hinchazón de la mama y el tronco irá disminuyendo y que a veces desaparece por completo, aunque puede tardar desde varios meses hasta dos años; las alteraciones de la sensibilidad, como el entumecimiento permanecen



26

convenientemente cualificado quien las mida y las ajuste.

AlmohadillasPara ejercer fricción sobre las zonas de fibrosis se pueden colocar, dentro del sujetador, almohadillas de materiales como la espuma. Estas almohadillas se pueden obtener como láminas confeccionadas o bien se recortan y se arman utilizando espuma y materiales adhesivos hipoalergénicos.

Edema del tercio superior del tronco y del miembro superior en pacientes con enfermedad avanzadaEl edema puede constituir un problema importante y difícil de tratar cuando existe un cáncer con invasión local o con metástasis a distancia. La situación se complica en presencia de una herida abierta a causa de un tumor fungoide en la pared torácica, de alteraciones sistémicas con desequilibrio hidroelectrolítico secundario a hipoalbuminemia o de tratamiento con fármacos tales como dexametasona. Muchas pacientes con cáncer de mama avanzado se someten a una quimioterapia paliativa que agrava el edema. Sin embargo, la disminución del tamaño del tumor como efecto directo de la quimioterapia puede mejorar el edema de manera considerable.

Para ajustar las prendas de compresión en mujeres con enfermedad avanzada se necesitan experiencia y conocimiento de otros aspectos relativos al tratamiento y al alivio de los síntomas. Es posible que las pacientes tengan poca movilidad y estén doloridas, lo cual reduce las probabilidades de que toleren una compresión intensa. Quizás les resulte difícil ponerse la prenda, y el médico debe tener algo de creatividad y la capacidad de apreciar las necesidades y aptitudes de cada persona. En este grupo de pacientes se pueden utilizar tanto prendas de tejido circular como de tejido plano, habitualmente con una compresión baja, en función de las necesidades personales.

A veces resulta eficaz aplicar un vendaje elástico antes de utilizar una prenda de compresión, por ejemplo para reducir el edema de los dedos y de la mano o la linforrea, aunque el miembro superior y el tronco permanezcan relativamente hinchados. Las pacientes con un brazo caído secundario a una plexopatía braquial se sentirán más cómodas con un vendaje elástico duradero, pero también se les puede adaptar una prenda de compresión siempre que encuentren la manera de ponérsela, ya sea de forma independiente o con ayuda.

TOMA DE MEDIDAS Las medidas para las prendas de compresión han de tomarse una vez finalizado el tratamiento intensivo, cuando el miembro se encuentre en el mejor estado posible. La zona edematosa debe presentar la menor tumefacción posible, con un edema apreciablemente mínimo o nulo y una deformidad mínima (Lymphoedema Framework, 2006). Para conseguirlo, en la mayoría de las pacientes es necesario realizar un tratamiento descongestivo con drenaje linfático manual (DLM) y vendaje. También se debe detectar la presencia de edema sutil en el miembro y el tronco, incluidas las alteraciones cutáneas y tisulares, ya que resultará más difícil contener el edema del miembro si persiste la congestión del tronco. Asimismo, las alteraciones cutáneas y tisulares, como las ampollas, la linforrea y el engrosamiento subcutáneo, requieren un tratamiento alternativo, por ejemplo un vendaje, antes de poder utilizar las prendas de compresión.

En las pacientes que ya utilizan una prenda de compresión, la toma de medidas se llevará a cabo:n antes de renovar la prenda, para confirmar

que el tamaño prescrito es correcto.n si se va a pasar de una prenda estándar a una

prenda a medida, o a la inversa.n si se necesita un modelo diferente de prendan si hay que hacer adaptaciones para la prenda,

o si se necesita una presión diferente (Lymphoedema Framework, 2006).Para lograr un ajuste correcto de la prenda

y la máxima comodidad de la paciente es fundamental tomar las medidas con precisión. Una prenda de compresión mal ajustada puede no contener el linfedema, dañar los tejidos, ser incómoda y mal tolerada y disuadir a la paciente de usarla de forma prolongada.

En los Recuadros 6–11 se ofrece una guía para la toma de medidas de diferentes prendas de compresión indicadas para pacientes con linfedema de la parte superior del cuerpo. No obstante, hay que señalar que no son más que una orientación, que hay que prestar una atención especial a las instrucciones del fabricante y que las medidas deben tomarlas personas suficientemente cualificadas.

RECOMENDACIONES PARA LAS PRENDAS DE COMPRESIÓN EN EL LINFEDEMA DEL MIEMBRO SUPERIORLa presión y la rigidez óptimas que deben tener los materiales empleados para la compresión en el linfedema del miembro superior no están bien establecidas. Por lo general, las mangas, los guantes y las prendas

FIGURA 13. Sujetador especializado.



RECUADRO 6 Toma de medidas para prendas de compresión estándar

RECUADRO 7 Toma de medidas para mitones o guanteletes estándar

27

A

B

C

n Tomar las medidas con la mano relajada y con la palma hacia arriba

n Con los dedos relajados, colocar la cinta métrica bajo los nudillos. Tirar suavemente hasta que no haya holgura

n Medir la mano en el punto An Medir la mano en su parte más ancha, el punto B,

ligeramente alejado del pliegue interdigitaln Pedir al paciente que lleve la mano hacia arriba

flexionando la muñeca y marcar este punto. Medir en el punto C de la flexura de la muñeca

n Anotar la medida

Para el edema del antebrazo o el brazon Primero relajar el miembro superior, apoyándolo

sobre una mesa con el codo ligeramente flexionado

n El miembro superior no debe estar ni en extensión ni en flexión completas

n Colocar la cinta métrica alrededor de la muñeca, pasando sobre el pequeño hueso externo (la apófisis estiloides del cúbito)

n Tirar de la cinta hasta conseguir una tensión suave; no debe haber holgura, pero tampoco hay que tirar tanto como para que la cinta se hunda en la piel

n Anotar la medidan Desplazar la cinta métrica hasta rodear la zona

del antebrazo situada a medio camino entre la muñeca y el pliegue del codo (porción intermedia del antebrazo, D)

n Aplicar la misma tensión suave y anotar la medidan Tomar la medida en el pliegue del codon Por último, desplazar la cinta métrica hasta el

brazo, a medio camino entre el codo y la axila (porción intermedia del brazo, F)

n Si aquí hay piel de más, reunirla en la medida de lo posible y apretar un poco más la cinta métrica hasta que toda la piel quede rodeada uniformemente

n Tomar la última medida del perímetro a dos traveses de dedo (2 cm) por debajo de la axila

n La longitud se mide a lo largo de la cara interna del miembro, desde la muñeca hasta dos traveses de dedo (2 cm) por debajo de la axila (G), para determinar si se necesita una prenda de longitud estándar o una prenda más corta o más larga. Para la opción de la extensión al hombro, medir desde G hasta la parte externa del tirante del sujetador, el punto H

n Para un guantelete integrado, medir la mano en los puntos A y B

2 cm por debajo de la axila G

Muñeca C

Porción intermedia del

antebrazo D


brazo F

Pliegue del codo (ligeramente

flexionado) E

Med

idas

nec

esar

ias

para

una

man

ga

B

A

de compresión para el tronco ejercen un grado de compresión ligero o moderado, inferior al de las medias de compresión. El motivo principal es que la presión sanguínea y la

fuerza de la gravedad en el miembro superior y la mano son más bajas, además de otras diferencias anatómicas y fisiológicas. En el tórax, la compresión moderada suele ser eficaz

H



RECUADRO 8 Toma de medidas para guantes estándar

RECUADRO 9 Toma de medidas para mangas a medida

28

Para el edema del antebrazo o brazon Primero relajar el miembro superior, apoyándolo

sobre una mesa con el codo ligeramente flexionadon El miembro superior no debe estar ni en extensión ni

en flexión completasn Para encontrar C, pedir a la paciente que flexione

la muñeca. Medir el perímetro C a la altura del Segundo pliegue desde la mano. C1 se sitúa a 5-7 cm de C en sentido proximal

n Tirar de la cinta hasta una tensión suave; no debe haber holgura, pero tampoco hay que tirar tanto como para que la cinta se hunda en la piel

n Anotar la medidan Desplazar la cinta métrica hasta rodear la zona del

antebrazo situada a medio camino la muñeca y el pliegue del codo (porción intermedia del antebrazo, D). Medir el perímetro en D, tirando de la cinta métrica hasta aplicar tensión contra la resistencia del edema

n Medir el perímetro E a la altura del pliegue del codo, con éste ligeramente flexionado, sin aplicar tensión alguna a la cinta métrica. Medir de nuevo a 1-2 cm de E en sentido proximal. Si este perímetro es mayor que E, anotar éste como E

n Desplazar la cinta métrica hasta la parte intermedia del brazo (F), a medio camino entre el codo y la axila. Si hay piel de más, reunirla en la medida de lo posible y apretar un poco más la cinta métrica hasta que toda la piel quede rodeada uniformemente. Medir el perímetro en F, tirando de la cinta métrica hasta aplicar una tensión suave contra la resistencia del edema

n Medir G 2 cm por debajo de la axila. Medir el perímetro G sin aplicar tensión alguna a la cinta métrica

n Medir la longitud G-G1 para el bies superiorn Medir la longitud desde G hasta la parte externa del

tirante del sujetador (H) para la sujeción al hombro. Medir también la anchura del tirante del sujetador para la sujeción al sujetador

n La longitud mide en la cara interna a lo largo de todo el perfil del miembro superior

C1


antebrazo D


brazo F

Pliegue del codo (ligeramente

flexionado) E

Med

idas

nec

esar

ias

para

una

man

ga

C

G

G-G1

H

C-G

C-F

C-E

C-D

C

C1A

B

C

A-B

A-C

A-C1

5

43n Tomar las medidas con la mano relajada y con la

palma hacia arriban Con los dedos relajados, colocar la cinta métrica

bajo los nudillos. Tirar suavemente hasta que no haya holgura

n Medir la mano en el punto An Medir la mano en su parte más ancha, el punto B,

ligeramente alejado del pliegue interdigitaln Pedir al paciente que lleve la mano hacia arriba

flexionando la muñeca y marcar este punto. Medir en el punto C de la flexura de la muñeca

n Anotar la medidan Medir en C1, aproximadamente a 3 cm de C en

sentido proximaln Medir las longitudes A-B, A-C y A-C1 para

determinar la talla de la pieza para la manon Medir el perímetro de los dedos en la yema y en la

base

2

1



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y se tolera mejor (Lymphoedema Framework, 2006).

Las recomendaciones siguientes pretenden ofrecer una orientación clara basada en lo que se considera el grado eficaz de compresión de las prendas utilizadas para el linfedema primario y secundario del miembro superior.

Linfedema subjetivo o subclínico (ligera: 14–18 mm Hg)Cada vez se recomienda más el uso profiláctico de prendas de compresión en pacientes con riesgo de sufrir linfedema del miembro superior (Lymphoedema Framework, 2006).

Todavía no se ha investigado a fondo el verdadero potencial de la compresión para prevenir el empeoramiento y las complicaciones del linfedema subclínico; en la página 17 de este documento se exponen los datos disponibles sobre este tema. Los pacientes con linfedema pueden presentar una gran variedad de síntomas, como pesadez o plenitud debidos al peso del miembro, tirantez cutánea o menor flexibilidad de la articulación afectada. Cuando afecta a la extremidad superior, puede haber problemas de adaptación de la ropa en la zona implicada o dificultad para utilizar anillos, relojes o pulseras que antes entraban bien. La compresión ligera se utiliza con frecuencia como parte del programa preventivo en personas con riesgo de sufrir

linfedema secundario tras un tratamiento oncológico. Ayuda a mejorar alguno de los síntomas subjetivos que acompañan al linfedema en ausencia de una tumefacción identificable.

Se deben utilizar las prendas cuando se realizan actividades repetitivas que contribuyen al edema o intensifican los síntomas. También es aconsejable ponérselas para los vuelos de larga duración. En un estudio realizado por Graham (2002) se observó que los vuelos transoceánicos entrañaban un riesgo de edema transitorio. Los pacientes pueden optar por utilizar la prenda durante todo el día, durante varias horas o únicamente durante las actividades de alto riesgo.

Linfedema incipiente o leve (ligera: 15–21 mm Hg, RAL, 2008)El linfedema leve se caracteriza por un edema depresible que puede remitir, o por un exceso de volumen del miembro menor del 10%–20% comparado con el miembro sano (International Society of Lymphology [ISL], 2003).

Las prendas de compresión ligera son eficaces en personas que presentan un brazo caído tras un accidente cerebrovascular o por una enfermedad de la motoneurona (EMN).

La compresión ligera también está indicada en pacientes con fragilidad cutánea y escasa tolerancia a la compresión. Este es el grado de

RECUADRO 10 Toma de medidas para guantes y guanteletes a medida

n Tomar las medidas con la mano relajada y la palma hacia abajo, con una presión ligera sobre la mesa

n Con los dedos relajados, colocar la cinta métrica bajo los nudillos. Tirar suavemente hasta que la cinta métrica tenga muy poca holgura. No debe haber compresión

n Aplicando una tensión ligera a la cinta métrica, medir la mano en el punto A

n Medir la mano en su parte más ancha, el punto B, ligeramente alejado del pliegue interdigital

n Pedir al paciente que lleve la mano hacia arriba flexionando la muñeca y marcar este punto. Medir en el punto C de la flexura de la muñeca, tirando suavemente de la cinta métrica hasta que esté en contacto con la piel

n Anotar la medidan Medir en C1, aproximadamente a 5–7 cm de C en

sentido proximaln Con la mano relajada y la palma hacia arriba, medir

las longitudes A-B, A-C y A-C1 para determinar la talla de la pieza para la mano

n Medir el perímetro de los dedos en la yema y en la base

n Medir la longitud de los dedos desde el pliegue interdigital. Puede ser una longitud larga o corta, lo que proceda. Para la longitud de los dedos, utilizar la tarjeta flexible y leer la longitud en el lado corto del dedo

n Medir el perímetro del antebrazo en el punto donde debería acabar el guante

n Medir la longitud desde el punto A hasta el punto D o E (medida de perfil)

A

B

C

C1

A-B

A-C

A-C1

5

43

2

1

X-Z

Z

X

X-Z

Z

X

D

EA-E



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compresión que se utiliza en los guantes y mitones para el linfedema de la extremidad. Además, permite la superposición de prendas, lo cual es apropiado para los pacientes que son incapaces de ponerse una única prenda de compresión más fuerte (Lymphoedema Framework, 2006). Las prendas de compresión ligera también están indicadas en presencia de un déficit neurológico leve y, si existe lipedema, para mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas.

Linfedema moderado y grave (media: 23–32 mm Hg, RAL, 2008)Es un edema predominantemente no depresible que se caracteriza por un engrosamiento tisular con un exceso de volumen del 20% al 40%, o mayor del 40% en el linfedema grave (Lymphoedema Framework, 2006). También puede haber pliegues cutáneos profundos, depósitos adiposos y alteraciones del tejido subcutáneo.

Linfedema complicado (fuerte: 34–46 mm Hg, RAL, 2008)El edema es predominantemente no depresible y hay un exceso de tejido adiposo, engrosamiento cutáneo, afectación de las tres articulaciones, empeoramiento del edema e infecciones cutáneas (ISL, 2003). También puede haber pliegues cutáneos profundos. Es infrecuente que se utilicen presiones elevadas

RECUADRO 11 Puntos generales sobre el ajuste del sujetador

n Debe realizarlo una persona debidamente cualificada

n Los tirantes y las secciones posterior y lateral deben ser suficientemente anchas para que ejerzan una presión uniforme sobre los tejidos y no se claven o produzcan pliegues en la piel, en especial en la zona edematosa y la axila

n La porción central de la parte delantera debe quedar lisa contra la pared torácica; si no es así, es posible que el tamaño de la copa sea incorrecto

n La copa debe ser lo suficientemente grande para levantar y contener toda la mama e impedir que sobresalga tejido mamario por arriba o bajo la axila, ya que esto puede favorecer la formación de bandas de fibrosis en el tejido mamario. En las mujeres con mamas grandes son preferibles las versiones que presentan una tira más ancha bajo las mamas

n Los sujetadores deportivos resultan útiles porque la copa suele ser de un material rígido que reduce al mínimo el rebote y el desplazamiento lateral del tejido mamario durante el movimiento y el ejercicio

n Algunas mujeres deben utilizar un sujetador por la noche para mayor contención, especialmente en las fases iniciales

RECUADRO 12 Consejos prácticos para comprobar el ajuste

8cm

tamaño del

sujetador

en las extremidades superiores, y sólo debe prescribirlas un especialista.

AJUSTE Y EVALUACIÓNHay en el mercado una variedad de prendas que ofrecen numerosas posibilidades. El médico debe conocer las prendas disponibles para dar respuesta a las necesidades de sus pacientes y tener acceso a ellas.

Un facultativo convenientemente cualificado comprobará si la prenda está bien ajustada, y demostrará y comprobará cómo se pone y se quita. Para una prenda de nueva prescripción, el paciente acudirá para revisión en el plazo de unos días y luego dos o tres semanas después del ajuste inicial. Si la prenda está bien ajustada y la respuesta a la


En la primera colocación, comprobar que:n La prenda encargada cumple los requisitos de la

prescripción n La prenda recubre por completo la zona que

necesita tratamienton El material de la prenda está distribuido

uniformemente y carece de pliegues, arrugas o tiras tensas

n La prenda es cómoda y no está ni demasiado prieta ni demasiado floja

n Las sujeciones son cómodas y mantienen la prenda en su sitio

Además, en las revisiones:n Comprobar si el paciente está motivado y utiliza

la prendan Comprobar que la prenda: – permanece en su sitio y no se cae; en caso

contrario, habrá que añadir o cambiar la sujeción

– no provoca reacciones cutáneas o lesiones locales en la piel

– no se pliega por arriba y no ha sido cortada o transformada

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compresión es satisfactoria, la siguiente revisión tendrá lugar entre tres y seis meses más tarde. En los pacientes con más experiencia basta con una revisión anual. Estos pacientes pueden recibir el alta del servicio de linfedema, y será su médico de cabecera quien les prescriba las prendas de compresión.

Durante las revisiones, el médico evaluará la capacidad del paciente o de su cuidador para llevar a cabo las estrategias adecuadas de autocuidado, así como la opinión del paciente sobre su propio progreso. También es importante comprobar la frecuencia de uso de la prenda, si el modelo es adecuado para los hábitos de vida del paciente y si éste considera que la prenda es eficaz. De este modo, el médico tendrá la oportunidad de constatar si el paciente necesita algún tipo de ayuda.

Hay que prestar una atención especial a la presencia de dolor, pigmentación cutánea o cualquier aumento brusco de la tumefacción. El médico debe estar atento a una posible infección, trombosis o isquemia. Si se trata de un linfedema masivo, crónico y resistente al tratamiento, o si aparece varios años después de la intervención quirúrgica primaria en ausencia de un traumatismo obvio, se investigarán las causas subyacentes. Es especialmente importante descartar una recidiva tumoral o la aparición de un linfangiosarcoma. En estos casos se hace necesaria la remisión al especialista para un diagnóstico correcto.

Como regla general, la prenda de compresión debe ser cómoda y estar bien ajustada (Recuadro 11). No debe enrollarse ni marcar la piel, ni provocar dolor o entumecimiento. Al ponerla, hay que distribuir el material de manera uniforme y no dejar arrugas que puedan dañar la piel. Se pueden utilizar guantes de goma, siempre que no haya hipersensibilidad a este material, para agarrar el material con más facilidad y recolocarlo sin estirarlo demasiado. El estiramiento excesivo da lugar a un material sobrante que el paciente puede plegar en la muñeca o en la axila. En las prendas de tejido plano, también puede provocar su deslizamiento. Si la prenda tiene una pieza para la mano integrada, hay que tener cuidado de no retorcerla, porque esto aumenta la presión ejercida sobre la zona y empeora el edema.

La prenda se pone a primera hora de la mañana, cuando la tumefacción es mínima. No debe colocarse poco después del baño o de aplicarse un hidratante, porque resultará más difícil de poner. El uso excesivo de hidratantes para la piel afectará a la duración de la prenda; es mejor aplicarlos por la noche para que dé tiempo a que se absorban antes de volver a

ponerse la prenda al día siguiente. Lo ideal sería utilizar la prenda durante la mayor parte posible del día y siempre mientras se realice ejercicio. Habitualmente se entregan dos prendas, una para lavar y otra para llevar puesta (Recuadro 13). Las prendas con gran contenido de algodón son útiles cuando hay alergias cutáneas.

Existen varios dispositivos de ayuda para facilitar la colocación y la retirada de las prendas de compresión (Recuadro 14). Requieren un buen grado de destreza y determinadas técnicas que el médico deberá demostrar y comprobar para garantizar que se usan de manera correcta.

También se pueden disponer adaptaciones especiales. Los cierres de Velcro y las cremalleras facilitan la colocación y la retirada de las prendas (Figura 1).

RENOVACIÓN DE LA PRENDAAl principio se encarga una sola prenda de compresión. Esto es para verificar que se ajusta correctamente y que contiene la hinchazón. Una vez comprobado que es así y que se ha conseguido un buen ajuste, se solicita la segunda prenda. La necesidad de sustituir las prendas dependerá de la frecuencia de uso, de lo bien cuidadas que estén y del grado de actividad. Por regla general, se deben sustituir las prendas cada seis meses o cuando empiecen a perder elasticidad. Un aumento o disminución de peso igual o superior a 2,7 kg también afecta al ajuste de la prenda.

LAS PRENDAS DE COMPRESIÓN Y LA IMAGEN CORPORALLos estudios demuestran que el linfedema del miembro superior tiene efectos físicos, psicológicos y sociales en la persona (Johansson y cols., 2003). También se han puesto de relieve las dificultades que experimentan las personas que llevan mangas de compresión, como los problemas para vestirse y el efecto estigmatizante del uso de una manga o guante (Sneddon y cols., 2008). En consecuencia, el médico debe investigar los problemas prácticos y de la imagen corporal de las personas que utilizan prendas de compresión, porque influyen de forma considerable en la conformidad y la calidad de vida del paciente y, por tanto, en su evolución (Lymphoedema Framework, 2006).

CONCLUSIÓNLos objetivos principales del tratamiento del linfedema son contener la tumefacción del miembro y reducir al mínimo las complicaciones. Antes se infravaloraba la

RECUADRO 13 Cuidado diario de la prenda de compresión

RECUADRO 14 Ayudas para ponerse las prendas

n Guantes de goma estriadan Aplicadores deslizantesn Aplicadores para facilitar la

retiradan Aplicadores metálicos


n Lavar las prendas a diario, según las indicaciones del fabricante, para que recuperen la elasticidad

n Dejar secar las prendas al aire, no sobre un radiador ni en secadora

n Nunca superar los 2-3 días de uso sin una limpieza adecuada

n No cortar los hilos o lazos sueltos, porque aparecerán agujeros o carreras en la prenda

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incidencia del linfedema, que no estaba suficientemente estudiada. Es probable que el número de personas con linfedema de la parte superior del cuerpo aumente como consecuencia del envejecimiento de la población y del creciente número de supervivientes de cáncer con riesgo de padecer linfedema. Tampoco se debe pasar por alto el problema del linfedema primario y de causas no oncológicas.

El linfedema es un trastorno que no tiene curación: la finalidad es educar y ayudar a los pacientes en su tratamiento a largo plazo (Recuadro 15). Las prendas de compresión están indicadas una vez que se ha reducido y estabilizado el edema. Deben ser cómodas y al mismo tiempo proporcionar una presión que evite la reacumulación de edema en la zona afectada. La idea de que hay que ofrecer una gama de prendas que satisfagan las variadas y cambiantes necesidades de este grupo de pacientes es cada vez más aceptada. Es necesario que los médicos conozcan las opciones disponibles y que tengan la formación adecuada para hacer, junto con los pacientes, la elección correcta para el tratamiento del linfedema de la parte superior del cuerpo.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS COMPLEMENTARIASBosompra K, Ashikaga T, O’Brien PJ, Nelson L, Skelly J

(2002) Swelling, numbness, pain, and their relationship to arm function among breast cancer survivors: a disablement process model perspective. Breast J 8(6): 338–48

Doherty DC, Morgan PA, Moffatt CJ (2006) Role of hosiery in lower limb lymphoedema. In: Template for Practice: Compression Hosiery in Lymphoedema. MEP Ltd, London

Farrant PBJ, Mortimer PS, Gore M (2004) Scleroderma and the taxanes: is there really a link? Clin Exp Dermatol 29: 360–2

Graham PH (2002) Compression prophylaxis may increase the potential for flight-associated lymphoedema after breast cancer treatment. Breast 11(1): 66–71

International Society of Lymphology (2003) The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 36(2): 84–91

Johansson K, Holmstrom H, Nilsson I, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C (2003) Breast cancer patients’ experiences of lymphoedema. Scand J Caring Sci 17(1): 35–42

Lymphoedema Framework (2006) Best Practice for the Management of Lymphoedema. International consensus document. London: MEP Ltd

Mondry TE, Johnstone PAS (2002) Manual lymphatic drainage fo lymphedema limited to the breast. J Surg Oncol 81: 101–4

Morgan PA, Franks PJ, Moffatt CJ (2005) Health-related quality of life with lymphoedema: a review of the literature. Int Wound J 2(1): 47–62

Michelini S, Campisi C, Failla A, Boccardo F, Moneta G (2006) Staging of lymphedema: comparing different proposals. Eur J Lymphol 16(46): 7–10

Parbhoo S (2006) Lymphoedema in young patients with breast cancer. Breast 15(52): 561–4

Pezner RD, Patterson MP, Hill LR, Desai KR, Vora N, Lipsett JA (1985) Breast edema in patients treated conservatively for stage 1 and 11 breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11(10): 1765–8

RAL Deutsches Institut für Gütesicherung und Kennzeichnung e. V (2008) Medical Compression Armsleeves. Quality Assurance RAL-GZ 387/2. Beuth-Verlag GmbH, Berlin

Sneddon M, Pearson J, Franks P (2008) Lymphoedema: Service Provision and Needs in Scotland. University of Glasgow and Macmillan Cancer Support.

Stevenson O, Bedlow A, Harries S, Carr R, Charles-Holmes R (2005) Delayed breast cellulitis; a bacterial infection or a skin response to lymphoedema? Br J Dermatol 153 Suppl 1: 48–9

Williams AF, Williams AE (1999) ‘Putting the pressure on’: a study of compression sleeves used in breast cancer-related lymphoedema. J Tissue Viability 9(3): 89–94

RECUADRO 15 Información para los pacientes


Para utilizar eficazmente las prendas, los pacientes necesitan saber:n Cómo actúan las prendas de compresión para

contener el linfedeman Cómo cuidar la piel – aplicar una crema

emoliente por la noche; utilizar una funda de algodón para proteger la prenda si se aplica la crema inmediatamente antes de vestirse, cuando la piel es propensa a dañarse o en caso de dermatitis

n Cuándo utilizar las medias de compresión y lo importante que es usarlas todos los días, incluso durante el ejercicio*

n En climas muy cálidos, el paciente puede mojar la prenda para que la evaporación del agua enfríe el brazo

n Cómo y cuándo ponerse la prenda, especialmente eliminar todas las arrugas, no estirar en exceso la prenda subiéndola demasiado, no plegarla por arriba, ponérsela por la mañana, cuando la extremidad está menos hinchada

n Lavar la prenda con frecuencia siguiendo las instrucciones del fabricante y dejarla secar lejos del calor directo

n Con quién contactar en caso de la piel presente irritación, heridas o alteraciones del color, o si aparecen dolor, parestesias o hinchazón periférica

n Cómo vigilar la hinchazón y a quién informar en caso de que ésta empeore

*Para nadar, algunos pacientes prefieren ponerse una prenda vieja. No se deben utilizar las prendas en uso porque el cloro daña las fibras

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Jobst® En la terapia del linfedema

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La terapia de compresión es el tratamiento para el control del edema y linfendema en el miembro superior. Dependiendo de la severidad de la inflamación, distorsión anatómica y de la habilidad del paciente para manejar y tolerar la compresión, Jobst® ofrece una amplia gama de prendas para extremidad superior, con la finalidad de mantener el volumen de la extremidad.

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