Infectologia

MEDLINE

Infectologa en Per Infectologa en Per -- I I gg

MEDLINE 2010MEDLINE 2010

MEDLINE

BartonellosisBartonellosis

Agente: Bartonella bacilliformisge te: Bartonella bacilliformis

HistoriaHistoriaMEDLINE

HistoriaHistoria

Evidencia en la era precolombina Evidencia en la era precolombina representada en huacos Mochica y Chavnrepresentada en huacos Mochica y Chavn

18701870 1890: 7 000 muertos al construir1890: 7 000 muertos al construir 18701870--1890: 7 000 muertos al construir 1890: 7 000 muertos al construir ferrocarril central: Fiebre de la Oroyaferrocarril central: Fiebre de la Oroya

2727--0808--18851885 DanielDaniel AA.. Carrin,Carrin, sese inoculainocula,,fluidofluido procedenteprocedente dede unauna verrugaverruga

2323 dasdas msms tardetarde desarrolladesarrolla lala fasefase febrilfebrilconcon anemiaanemia severasevera yy mueremuere aa loslos 1616 dasdas dedeenfermedadenfermedad

EnEn 19051905 AlbertoAlberto BartonBarton descubredescubre elelEnEn 19051905 AlbertoAlberto BartonBarton descubredescubre elelagenteagente:: cuerpocuerpo endoglobularendoglobular

Enfermedad de CarrinEnfermedad de CarrinMEDLINE

Enfermedad de CarrinEnfermedad de Carrin

Bartonella bacilliformis

H iL. verrucarum, L. peruensis, L. verrucarum, L. peruensis, L. robustaL. robusta

Homo sapiens

Espectro Clnico de la Espectro Clnico de la MEDLINE

BartonelosisBartonelosisE t di h t 1997 1999Estudio cohorte 1997-1999690 pobladores127 casos seroconvirtieron 11% Bartonelosis aguda

37% did

127 casos seroconvirtieronTI: 12.7% pers/ao

37% verruga precedida de sntomas

31.5% verruga sin historia de fase agudag

20.5 % asintomticos

Chamberlin, Laughlin, et al. JID 2002

TOTAL ACUMULADO PERUTOTAL ACUMULADO PERUMEDLINE

TOTAL ACUMULADO PERUTOTAL ACUMULADO PERU

AoAo No de CasosNo de Casos

20042004 11,32711,327

20052005 10,66310,66320052005 10,66310,663

00600620062006 4,1994,199

Bartonelosis 2005Bartonelosis 2005MEDLINE

Bartonelosis 2005Bartonelosis 2005

Curso clnicoCurso clnicoMEDLINE

Curso clnicoCurso clnico

C f Clsicamente 3 fases: Fase aguda (febril)Fase aguda (febril) Fase intercalar asintomticaFase intercalar asintomticaFase intercalar asintomticaFase intercalar asintomtica Fase eruptiva crnicaFase eruptiva crnica

Diversos Sndromes ClnicosDiversos Sndromes ClnicosMEDLINE

Diversos Sndromes ClnicosDiversos Sndromes Clnicos

F i iF i i Forma asintomticaForma asintomtica Sndrome febril sistmico (SFS) Sndrome febril sistmico (SFS)

agudo (PIG)agudo (PIG)g ( )g ( ) SFS clsico no complicadoSFS clsico no complicado SFS clsico complicadoSFS clsico complicado SFS recurrenteSFS recurrente SFS agudo y luego fase eruptivaSFS agudo y luego fase eruptiva No SFS y fase eruptivaNo SFS y fase eruptiva No SFS y fase eruptivaNo SFS y fase eruptiva Fase eruptiva y luego retroceso a Fase eruptiva y luego retroceso a

forma agudaforma aguda Fase eruptiva recurrenteFase eruptiva recurrente Sd. Reumatoide ??Sd. Reumatoide ??

Maguina et alMaguina et al Bartonellosis( Carrion!s Disease in theBartonellosis( Carrion!s Disease in theMEDLINE

Maguina et al. Maguina et al. Bartonellosis( Carrion!s Disease in the Bartonellosis( Carrion!s Disease in the Modern.: Clinical features of 68 patients with acute Modern.: Clinical features of 68 patients with acute

phasephase Clinical Infectious Diseases vol 33:772Clinical Infectious Diseases vol 33:772--9 20019 2001phase.phase. Clinical Infectious Diseases vol 33:772Clinical Infectious Diseases vol 33:772--9 20019 2001

PalidezPalidez 66(97%)66(97%)( )( ) HepatomegaliaHepatomegalia 56(82%)56(82%) T > 38T > 38 CC 53(78%)53(78%)T > 38 T > 38 CC 53(78%)53(78%) Soplo CardiacoSoplo Cardiaco 53(78%)53(78%)

I i iI i i 48(71%)48(71%) IctericiaIctericia 48(71%)48(71%) LinfadenopataLinfadenopata 47(69%)47(69%) TaquicardiaTaquicardia 38(56%)38(56%) EsplenomegaliaEsplenomegalia 20(29% )20(29% )EsplenomegaliaEsplenomegalia 20(29% )20(29% ) AnasarcaAnasarca 6(9%)6(9%)

Complicaciones: Dr Maguia: Clinical Complicaciones: Dr Maguia: Clinical MEDLINE

Infectious Diseases 2001Infectious Diseases 2001

dd f df d 32%( de 68 pacientes): 32%( de 68 pacientes): Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca congestiva(14), Pericarditis(7), Anasarca(4), congestiva(14), Pericarditis(7), Anasarca(4), SNC( 12: somnolencia, ataxia, agitacin, SNC( 12: somnolencia, ataxia, agitacin, convulsin y coma).convulsin y coma).

35% : Complicacin infecciosa:35% : Complicacin infecciosa: Sepsis S typhi SSepsis S typhi S35% : Complicacin infecciosa: 35% : Complicacin infecciosa: Sepsis S typhi, S Sepsis S typhi, S no tify, Shigellosis, Estafilococoaereus, no tify, Shigellosis, Estafilococoaereus, EnterobacterEnterobacterEnterobacter.Enterobacter.

Reactivacin toxoplasmosis(5), Histoplasmosis Reactivacin toxoplasmosis(5), Histoplasmosis di i d (1) N i M l idi i d (1) N i M l idiseminada(1), Neumocystosis y Malaria.diseminada(1), Neumocystosis y Malaria.

BARTONELOSIS GRAVEBARTONELOSIS GRAVE--COMPLICADACOMPLICADAMEDLINE

Alteracin hemodinmica refractaria al tratamiento inicialAlteracin hemodinmica refractaria al tratamiento inicialAl i d l SNC d li i i i l iAl i d l SNC d li i i i l i Alteraciones del SNC: delirio, excitacin, convulsiones, coma o Alteraciones del SNC: delirio, excitacin, convulsiones, coma o sopor refractario.sopor refractario.

Sndrome purprico (Petequias, equimosis, sangrado)Sndrome purprico (Petequias, equimosis, sangrado)p p ( q , q , g )p p ( q , q , g ) Enfermedades asociadas: diabetes, cirrosis, alcoholismoEnfermedades asociadas: diabetes, cirrosis, alcoholismo Ictericia severaIctericia severa Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria Dao cardiovascularDao cardiovascular AnasarcaAnasarca AnasarcaAnasarca GestacinGestacin Leucocitosis mayor 12,000, con DI mayor 10 % Leucocitosis mayor 12,000, con DI mayor 10 % y , , yy , , y Albmina menor 3gr/dlAlbmina menor 3gr/dl Persistencia de la VSG O PCR incrementada.Persistencia de la VSG O PCR incrementada.

NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION CURATIVA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU

MINSA 2003

Mortalidad en Fase agudaMortalidad en Fase agudaMEDLINE

Mortalidad en Fase agudaMortalidad en Fase aguda

A i d 6 9 % d lid dA i d 6 9 % d lid d Aproximadamente entre 6 a 9 % de mortalidad:Aproximadamente entre 6 a 9 % de mortalidad: Mayor en nios, gestantesMayor en nios, gestantes Tratamiento modifica historia naturalTratamiento modifica historia naturalTratamiento modifica historia naturalTratamiento modifica historia natural

Causas de muerte:Causas de muerte: Falla orgnica mltiple: Anasarca, EAP, CIDFalla orgnica mltiple: Anasarca, EAP, CID Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco Miocarditis por toxoplasmaMiocarditis por toxoplasma Bacteremia por S aureusBacteremia por S aureusBacteremia por S. aureusBacteremia por S. aureus CIDCID Insifuciencia renalInsifuciencia renal Bacteremia por Salmonella spBacteremia por Salmonella sp Meningoencefalitis por Herpes virusMeningoencefalitis por Herpes virus Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminadas p s s s d s ds p s s s d s d

Complicaciones cardiovasculares en la fase agudaComplicaciones cardiovasculares en la fase aguda

MEDLINE

Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda de la bartonelosis HNCH 1987de la bartonelosis HNCH 1987--19971997

Complicacin cardiovascular: Frec. %

Insuficiencia cardiaca 25 / 40 62.5 Edema Agudo Pulmonar 16 / 40 40.5Efusin pericardica 13 / 23 56.5Taponaniento cardiaco 4 / 23 17.4Shock cardiovascular 6 / 40 15 Miocarditis 5 / 40 12.5Infarto miocardio agudo 1 / 40 2.5

Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda d l b l i HNCH 1987d l b l i HNCH 1987 19971997

MEDLINE

de la bartonelosis HNCH 1987de la bartonelosis HNCH 1987--19971997

Signos cardiolgicoSignos N pac %Soplo sistlico 37/40 92.5Polipnea 35/40 87.5 Hepatomegalia 35/40 87.5Taquicardia 32/40 80Hipot. Severa 20/40 50Crepitos pulm. 14/40 35R, hepatoyugular 14/40 35Ingurg, yugular 11/40 27.5 Edema localizado 10/40 25Anasarca 4/40 10

Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda deComplicaciones cardiovasculares en la fase aguda deMEDLINE

Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda de Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda de la bartonelosis HNCH 1987la bartonelosis HNCH 1987--19971997

CONCLUSIONES

-Compromiso mas importante: IC, efusin pericrdicay taponamiento cardiacoy taponamiento cardiaco.

-La complicacin CV se reconoce como una complicacinfrecuente de la fase aguda de la bartonelosisfrecuente de la fase aguda de la bartonelosis.-El taponamiento cardiaco se asocia estadsticamentea mayor letalidada mayor letalidad.

-El liquido pericrdico fue de tipo exudativo en mayora decasos no se ha aislado Bartonella de LPcasos, no se ha aislado Bartonella de LP

Franco, Veronica. Cardiopata en Bartonelosis, Tesis UPCH 1998

Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda de Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda de MEDLINE

la bartonelosis HNCH 1987la bartonelosis HNCH 1987--19971997

La anasarca se relacion estadsticamente con taponamiento cardiaco y mayor letalidad.taponamiento cardiaco y mayor letalidad.

En la ecocardiografa la efusin pericrdica fue el hallazgo mas frecuente.hallazgo mas frecuente. Se diagnostic miocarditis por T. gondii. en un paciente, otros tuvieron diagnsticos sugerente de miocarditis.otros tuvieron diagnsticos sugerente de miocarditis. La mortalidad de esta enfermedad an es alta considerando actuales posibilidades diagnsticas yconsiderando actuales posibilidades diagnsticas y teraputicas.

Franco, Veronica. Cardiopata en Bartonelosis, Tesis UPCH 1998

Complicaciones Inmunolgicas e Complicaciones Inmunolgicas e MEDLINE

InfecciosasInfecciosasDepresin de inmunidad transitoria Depresin de inmunidad transitoria en la convalecencia de la fase aguda:en la convalecencia de la fase aguda:S b i f iS b i f iSobre infeccin con:Sobre infeccin con:Salmonelosis tfica y no tfica, Salmonelosis tfica y no tfica, Reactivacin de toxoplasmosisReactivacin de toxoplasmosisReactivacin de toxoplasmosis, Reactivacin de toxoplasmosis, sepsis por sepsis por ShigellaShigella, Estafilococo, , Estafilococo, Enterobacter, Enterobacter, PseudomonasPseudomonas, , ,, ,,Histoplamosis diseminada, Histoplamosis diseminada, Neumocystosis, TBC reactivada Neumocystosis, TBC reactivada (antes y hoy), Malaria, hepatitis B, (antes y hoy), Malaria, hepatitis B, Herpes SNC.Herpes SNC.

Complicaciones hematolgicasComplicaciones hematolgicasMEDLINE

Complicaciones hematolgicasComplicaciones hematolgicas

Anemia hemoltica inmune extra Anemia hemoltica inmune extra vascular:vascular:

Normoblastosis retic locitosisNormoblastosis retic locitosis Normoblastosis, reticulocitosis, Normoblastosis, reticulocitosis, policromatofilia, anisocitosispolicromatofilia, anisocitosis

Prpura trombocitopnica inmunePrpura trombocitopnica inmunep pp p LeucopeniaLeucopenia PancitopeniasPancitopeniaspp CIDCID IRA por pigmentosIRA por pigmentosIRA por pigmentos IRA por pigmentos

(hemoglobinuria)(hemoglobinuria)

MEDLINE

Frotis Frotis Lmina PerifricaLmina PerifricaS illS ill SencilloSencillo

BaratoBarato Baja Sensibilidad: 36 Baja Sensibilidad: 36 -- 70%70%jj

Toma de muestraToma de muestra Personal capacitadoPersonal capacitado

Especificidad: 96%Especificidad: 96% Especificidad: 96%Especificidad: 96% VPP: 44%VPP: 44% Tincin: Wright / GiemsaTincin: Wright / Giemsa Formas:Formas:

Bacilares: forma txicaBacilares: forma txica CocobacilaresCocobacilares CocobacilaresCocobacilares Cocoides: formas benignasCocoides: formas benignas

F. Eruptiva: Sb < 50%F. Eruptiva: Sb < 50%

Blazes y Maguia, IDSA 2005

Hallazgos neurolgicosHallazgos neurolgicosMEDLINE

Hallazgos neurolgicos Hallazgos neurolgicos

27% en fase aguda Rickets27% en fase aguda Rickets Maguia 1993 Hallazgos en admisin:Maguia 1993 Hallazgos en admisin:

Desorientacin, somnolencia Desorientacin, somnolencia 25%25% ConvulsionesConvulsiones 6%6% Signos MenngeosSignos Menngeos 6%6% Coma Coma 4%4% HTE HTE 3%3%

TT 3%3% TremorTremor 3%3% Hemiparesias Hemiparesias 3%3%

Complicaciones GIComplicaciones GIMEDLINE

Complicaciones GIComplicaciones GI

Sntomas: Diarrea 42%, Dolor abdominal 37%,vmitos 34% n r i 30% tr imi nt 1%34%, anorexia 30% y estreimiento 1%

Signos: hepatomegalia 50%, esplenomegalia 32%, i i i 5% i i %ictericia 5%, y ascitis 1%.

Hinojosa 1997Hinojosa 1997 Signos: hepatomegalia en 82%,ictericia 71.6%, y la

esplenomegalia en 29.4%.p gMaguia 1993Maguia 1993

Bartonelosis OcularBartonelosis OcularMEDLINE

Bartonelosis Ocular Bartonelosis Ocular

Demostracin de Demostracin de Bartonella grahammiBartonella grahammi DNA en DNA en fluidos oculares de un paciente con neuroretinitis.fluidos oculares de un paciente con neuroretinitis.pp

Sindromes OcularesSindromes Oculares Retinochoroiditis FocalRetinochoroiditis FocalRetinochoroiditis FocalRetinochoroiditis Focal Conjuntivitis Granulomatosa Nodular +Conjuntivitis Granulomatosa Nodular +

NeuroretinitisNeuroretinitis Emmett T Cunningham Jr.Emmett T Cunningham Jr.Emmett T, Cunningham Jr.Emmett T, Cunningham Jr.

J. of Clin Microb. 1999; 37: 4034-38Am J. Ophtalm. 2002

Enfermedad de Carrin y GestacinEnfermedad de Carrin y GestacinMEDLINE

Enfermedad de Carrin y GestacinEnfermedad de Carrin y Gestacin

T d d llT d d ll Toda gestante que desarrolla Toda gestante que desarrolla bartonelosis aguda debe ser considerada bartonelosis aguda debe ser considerada COMPLICADACOMPLICADA

Se han descrito:Se han descrito: AbortoAborto

bito fetalbito fetal Parto prematuroParto prematuro Muerte maternaMuerte maternaMuerte maternaMuerte materna Transmisin trans placentaria y con natalTransmisin trans placentaria y con natal RN que desarrollan la forma aguda a los RN que desarrollan la forma aguda a los

p d d id f llp d d id f llpocos das de nacido y fallecenpocos das de nacido y fallecen RN sanosRN sanos

Conclusiones:Conclusiones:G i B l i C P lG i B l i C P l

MEDLINE

Gestacin y Bartonelosis en Caraz, Peralta Gestacin y Bartonelosis en Caraz, Peralta 19981998

Incidencia confirmada por Incidencia confirmada por hemocultivo fue de 20%hemocultivo fue de 20%e ocu t vo ue de 0%e ocu t vo ue de 0%

La bartonelosis ocurri ms en La bartonelosis ocurri ms en gestantes jvenes entre 20 y 30 gestantes jvenes entre 20 y 30 g j v yg j v yaosaos

La mayora de mujeres (+) La mayora de mujeres (+) y j ( )y j ( )proceden de zonas rurales de proceden de zonas rurales de AncashAncash

No se produjo muerte materna, No se produjo muerte materna, 2 bitos fetales2 bitos fetales

Otras referencias de zona endmicaOtras referencias de zona endmicaMEDLINE

Otras referencias de zona endmicaOtras referencias de zona endmica

Quiones, 1994, Quiones, 1994, Encontr 19 pacientes Encontr 19 pacientes gestantes con frotis positivo gestantes con frotis positivo y 3 en fase verrucosay 3 en fase verrucosa 86% terminaron en aborto 86% terminaron en aborto

(todos en fase anmica)(todos en fase anmica) Signos: palidez moderada Signos: palidez moderada

(90%), ictericia (5%), (90%), ictericia (5%), i i (11%)i i (11%)equimosis (11%), equimosis (11%),

adenomegalias 11%adenomegalias 11%

Aspectos prcticos de aproximacinAspectos prcticos de aproximacinMEDLINE

Aspectos prcticos de aproximacinAspectos prcticos de aproximacin

A i h d fA i h d f Ante paciente con sospecha de fase Ante paciente con sospecha de fase aguda de la enfermedad de Carrin:aguda de la enfermedad de Carrin: Lmina perifrica seriada midiendo Lmina perifrica seriada midiendo

di i i di i di i i di iBase

M 1 2 3 4

ndice parasitario, diariondice parasitario, diario Debe detallarse el fenotpo Debe detallarse el fenotpo

predominante: bacilo, coco bacilos, predominante: bacilo, coco bacilos, cocoide y cocoscocoide y cocos

pairs

cocoide y cocoscocoide y cocos Hemocultivo en Agar Columbia a Hemocultivo en Agar Columbia a

temperatura ambiente x 4 semanastemperatura ambiente x 4 semanasInmuno blot y PCR (experimental)Inmuno blot y PCR (experimental) 1500 bp Inmuno blot y PCR (experimental)Inmuno blot y PCR (experimental)

Hemocultivo convencional (BACTEC) Hemocultivo convencional (BACTEC) buscando: Salmonella, Shigellabuscando: Salmonella, ShigellaHacer EKG y ecocardiografaHacer EKG y ecocardiografa

500 bp

600 bp

Hacer EKG y ecocardiografaHacer EKG y ecocardiografa

Aspectos prcticos de aproximacinAspectos prcticos de aproximacinMEDLINE

Aspectos prcticos de aproximacinAspectos prcticos de aproximacin

Ante evolucin desfavorable a pesar de tratamiento Ante evolucin desfavorable a pesar de tratamiento efectivo:efectivo: Sospechar super infeccin:Sospechar super infeccin:

Rayos X de traxRayos X de trax Ecocardiografa de controlEcocardiografa de control Serologa para toxoplasma (Ig G, alto)Serologa para toxoplasma (Ig G, alto) Inmunodifusin y hemocultivo para histoplasmaInmunodifusin y hemocultivo para histoplasmaInmunodifusin y hemocultivo para histoplasmaInmunodifusin y hemocultivo para histoplasma Hemo y/o mielocultivo en medio BACTEC Myco/f LyticHemo y/o mielocultivo en medio BACTEC Myco/f Lytic CPK MBCPK MB HBs AgHBs Ag Giemsa e IFI para Giemsa e IFI para P. jiroveciP. jiroveci

Factores de riesgo en admisin Factores de riesgo en admisin MEDLINE

asociados a mortalidadasociados a mortalidad

FactorFactor RR (IC 95%)RR (IC 95%) pp( )( ) pp

Alteracin del Alteracin del 8,3(1,48,3(1,4--5,1)5,1) 0,090,09sensorio: comasensorio: comaAnasarcaAnasarca 32(8,232(8,2--125,0)125,0)

BartonellosisBartonellosis MEDLINE

Terapia fase aguda complicadaTerapia fase aguda complicadaCl f i l ( )Cl f i l ( ) Cloramfenicol (+++)Cloramfenicol (+++)

Ciprofloxacina (+++)Ciprofloxacina (+++) Ceftria onaCeftria ona CeftriaxonaCeftriaxona PenicilinaPenicilina Paquete globularPaquete globular Paquete globularPaquete globular Corticosteroides: ComaCorticosteroides: Coma Acido FlicoAcido FlicoAcido FlicoAcido Flico DiurticosDiurticos Pericardiocentesis y Pericardiocentesis y yy

ventanaventana Soporte en UCISoporte en UCI

SensibilidadSensibilidad in Vitroin VitroMEDLINE

Sensibilidad Sensibilidad in Vitroin Vitro

Novelli y col. Primer estudio en Per de resistencia Novelli y col. Primer estudio en Per de resistencia antimicrobiana in vitro de antimicrobiana in vitro de BartonellaBartonella

Se calcul la concentracin inhibitoria mnima a 6 Se calcul la concentracin inhibitoria mnima a 6 antimicrobianos usados comnmente en la prctica antimicrobianos usados comnmente en la prctica ppdiaria en 4 cepas de diaria en 4 cepas de Bartonella bacilliformesBartonella bacilliformes:: ATCC: EstndarATCC: Estndar Menacho: CarazMenacho: Caraz 5C: Cajamarca5C: Cajamarcajj Lozano: CarazLozano: Caraz 2 cepas de E. coli ATCC2 cepas de E. coli ATCCpp

Concentracin inhibitoria mnima Concentracin inhibitoria mnima MEDLINE

para 4 cepas para 4 cepas B. bacilliformesB. bacilliformes

Novelli, Silvana. Tesis UPCH 2004

MEDLINE

Cultivo: MEDIOS ESPECIALESCultivo: MEDIOS ESPECIALESAi l i d bi l iAi l i d bi l i Aislamiento de muestra biolgicaAislamiento de muestra biolgica Sangre venosaSangre venosagg AMOAMO

BiopsiaBiopsia BiopsiaBiopsia Posterior secuenciamientoPosterior secuenciamiento Medios:Medios:

Agar ColumbiaAgar ColumbiaAgar ColumbiaAgar Columbia CelularesCelulares

Sb: < 50%Sb: < 50%

MEDLINE

SerologaSerologa Fijacin de complemento Fijacin de complemento Noguchi 1928Noguchi 1928 W.BlotW.BlotW.BlotW.Blot

Agudas: Sb 70%Agudas: Sb 70% Verrucosa: Sb 94%Verrucosa: Sb 94% Sp: 100%Sp: 100%pp

ELISA ELISA Ig M, IgGIg M, IgGSb d t i dSb d t i d Sb no determinadaSb no determinada

Desventaja: Rxn cruzada Desventaja: Rxn cruzada Chlamydia spChlamydia sp. . --Coxiella burnetiiCoxiella burnetii

NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION CURATIVA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU MINSA 2003

MEDLINE

Tratamiento Fase aguda complicadaTratamiento Fase aguda complicada MEDLINEg pg p ESQUEMA A: CIPRO/CEFTRIAESQUEMA A: CIPRO/CEFTRIA Ciprofloxacina 400 mg IV bid por 3 d1as luego disminuir a 200 mg IV bid Ciprofloxacina 400 mg IV bid por 3 d1as luego disminuir a 200 mg IV bid p g p g gp g p g g

terminar 10 dasterminar 10 das MASMAS Ceftriaxona 1 a 2 gr IV por 7 dasCeftriaxona 1 a 2 gr IV por 7 dasg pg p

ESQUEMA B: CIPRO/CEFTAESQUEMA B: CIPRO/CEFTA Ciprofloxacina idemCiprofloxacina idemC p o o ac a deC p o o ac a de MASMAS Ceftazidima 1 a 2 gr IV yid por 7 dasCeftazidima 1 a 2 gr IV yid por 7 das

SI NO HAY MEJORIA EN PRIMERAS 72 HORAS AGREGARSI NO HAY MEJORIA EN PRIMERAS 72 HORAS AGREGAR Clindamicina 600 mg IV qidClindamicina 600 mg IV qid C t i l F 2 t bl t tid VOC t i l F 2 t bl t tid VO Cotrimoxazol F 2 tabletas tid por VOCotrimoxazol F 2 tabletas tid por VO

SI AUN EVOLUCION ES DESFAVORABLESI AUN EVOLUCION ES DESFAVORABLE Imipenem o mereopenem ms Amikacina o Cefepime ms AztreonamImipenem o mereopenem ms Amikacina o Cefepime ms Aztreonam

NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION CURATIVA DE BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU MINSA 2003

ConclusionesConclusionesMEDLINE

ConclusionesConclusiones

E f d d d C i RE EMERGENTEE f d d d C i RE EMERGENTE Enfermedad de Carrin: RE EMERGENTEEnfermedad de Carrin: RE EMERGENTE Complicaciones serias en fase agudaComplicaciones serias en fase aguda Principalmente a nivel cardiaco y hematolgicoPrincipalmente a nivel cardiaco y hematolgicoPrincipalmente a nivel cardiaco y hematolgicoPrincipalmente a nivel cardiaco y hematolgico Inmunodeficiencia transitoria en convalecencia = SIDA = Inmunodeficiencia transitoria en convalecencia = SIDA =

HTLV HTLV --11S i f i S l ll l i l TBCS i f i S l ll l i l TBC Sper infecciones: Salmonella, toxoplasma, Histoplasma, TBCSper infecciones: Salmonella, toxoplasma, Histoplasma, TBC

Gestante con EC: ComplicadaGestante con EC: Complicada Diagnstico definitivo a veces es difcilDiagnstico definitivo a veces es difcil Diagnstico definitivo a veces es difcilDiagnstico definitivo a veces es difcil Monitorizar parasitemia y vigilar posibles complicaciones Monitorizar parasitemia y vigilar posibles complicaciones

esperadasesperadas Tratamiento, sin respuesta favorable, D/C sper infeccinTratamiento, sin respuesta favorable, D/C sper infeccin Ciprofloxacina ms Cefriaxona es el esquema preferido en casos Ciprofloxacina ms Cefriaxona es el esquema preferido en casos

de EC complicadade EC complicadade EC complicadade EC complicada

LA FASE ERUPTIVALA FASE ERUPTIVAMEDLINE

LA FASE ERUPTIVALA FASE ERUPTIVA

Cl i P bl i di iCl i P bl i di i Clsicamente: Poblacin peditricaClsicamente: Poblacin peditrica Sin tratamiento dura cuatro a seisSin tratamiento dura cuatro a seisSin tratamiento dura cuatro a seis Sin tratamiento dura cuatro a seis

mesesmesesE i dE i d En ocasiones se acompaa de: En ocasiones se acompaa de: artralgias. malestar. prurito y sangrado artralgias. malestar. prurito y sangrado g p y gg p y gde las lesiones eruptivas, las lesiones de las lesiones eruptivas, las lesiones drmicas afectan la piel y mucosas dedrmicas afectan la piel y mucosas dedrmicas afectan la piel y mucosas de drmicas afectan la piel y mucosas de la boca, nariz, fosas nasales, no se ha la boca, nariz, fosas nasales, no se ha detectado en vscerasdetectado en vscerasdetectado en vsceras. detectado en vsceras.

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El tamao de la lesin es variable y las formas El tamao de la lesin es variable y las formas clnicas son pequeas (miliares), grandes clnicas son pequeas (miliares), grandes p q ( ), gp q ( ), g(mulares) y sub drmicas. (mulares) y sub drmicas.

l i i bl dl i i bl d La clnica es muy variable y puede La clnica es muy variable y puede confundirse con otras lesiones tipo foliculitis, confundirse con otras lesiones tipo foliculitis, p ,p ,piodermitis, hemangioma, tumores cutneos, piodermitis, hemangioma, tumores cutneos, granuloma pigeno Angiomatosis bacilargranuloma pigeno Angiomatosis bacilargranuloma pigeno, Angiomatosis bacilar, granuloma pigeno, Angiomatosis bacilar, sarcoma de Kaposi, linfoma cutneo, etc. sarcoma de Kaposi, linfoma cutneo, etc.

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El diagnostico se hace a travs de la biopsia de la El diagnostico se hace a travs de la biopsia de la verruga y se puede cultivar de las lesiones.verruga y se puede cultivar de las lesiones.g y pg y p

ltimamente se ha empleado el Whartin Starry ltimamente se ha empleado el Whartin Starry (coloracin de plata) en el que se observa(coloracin de plata) en el que se observa(coloracin de plata) en el que se observa (coloracin de plata) en el que se observa Bartonellas en el tejido. Bartonellas en el tejido.

La droga de eleccin: Rifampicina: 10 mg por kg La droga de eleccin: Rifampicina: 10 mg por kg por da por 14 a 21 das, otras alternativas son la por da por 14 a 21 das, otras alternativas son la po d a po 4 a d as, ot as a te at vas so apo d a po 4 a d as, ot as a te at vas so aeritromicina, ciprofloxacino, azitromicina, etc. eritromicina, ciprofloxacino, azitromicina, etc.

MEDLINE

Enfermedades producidas porEnfermedades producidas porMEDLINE

Enfermedades producidas por . . .Enfermedades producidas por . . .

B ll h lB ll h l B ll iB ll i Bartonella henselaeBartonella henselae1.1. Enfermedad por araazo de Enfermedad por araazo de

gatogato

Bartonella quintanaBartonella quintana

1.1. Fiebre de las Fiebre de las gatogato

2.2. Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilar3.3. Peilosis bacilar hepticaPeilosis bacilar heptica

trincherastrincheras2.2. Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilar3.3. Peilosis bacilar hepticaPeilosis bacilar heptica

4.4. Bacteriemia/fiebreBacteriemia/fiebre5.5. EndocarditisEndocarditis

gg3.3. Hepatitis pelisica Hepatitis pelisica

bacilarbacilar6.6. Ndulos parenquimales Ndulos parenquimales

necrticos, VIH dementia necrticos, VIH dementia (?)(?)

bacilarbacilar4.4. Bacteriemia/fiebreBacteriemia/fiebre

(?)(?)7.7. Neurorretinitis (CSD)Neurorretinitis (CSD)

5.5. EndocarditisEndocarditis

MEDLINE

Malaria

Agente: Plasmodium vivax, Plasmodium gfalciparum, Plasmodium malarie, Plasmodium ovale

MEDLINE

Q M l i ?Q M l i ?Qu es Malaria?Qu es Malaria?

E f d d t i iblEs una enfermedad transmisible por vector, curable, si es p , ,

diagnosticada precozmente y tratada adecuadamentetratada adecuadamente

MEDLINE

MEDLINE

Malaria Malaria PerPer

Malaria: EtiologaMalaria: EtiologaMEDLINE

Malaria: EtiologaMalaria: Etiologa

4 especies del gnero Plasmodiuminfectan humanosinfectan humanos.3 causan malarias benignas: P. vivax, P. ovale, P. malariae.1 asociada a malaria maligna: P.1 asociada a malaria maligna: P. falciparum (responsable de la mayora d t )de muertes y casos severos).

Ciclo biolgico MEDLINEg

MEDLINE

Porqu es un problema de Salud Porqu es un problema de Salud PblicPblica?a?

Es la enfermedad tropical parasitaria ms importante del hombre. Aproximadamenteimportante del hombre. Aproximadamente 300 - 500 millones de casos clnicos por ao.

Aproximadamente 2,400 millones de personas viven en reas de riesgo Entre 1 5personas viven en reas de riesgo. Entre 1.5 a 2.7 millones mueren cada ao, la mayora

inios.

$US 1 800 millones por ao de costo$US 1,800 millones por ao de costo anualmente.

Evidencias de la tragediaEvidencias de la tragediaBremen J Am J Trop Med Hyg 64:1 2001Bremen J Am J Trop Med Hyg 64:1 2001

MEDLINE

Bremen J. Am J Trop Med Hyg 64:1, 2001Bremen J. Am J Trop Med Hyg 64:1, 2001

300300--500 millones de nuevos casos clnicos por ao500 millones de nuevos casos clnicos por ao

1 a 3 millones de muertes por ao1 a 3 millones de muertes por ao1 a 3 millones de muertes por ao1 a 3 millones de muertes por ao

2,000 muertes por da = 1 muerte cada 40 segundos2,000 muertes por da = 1 muerte cada 40 segundos

E i d fi i i d i i lE i d fi i i d i i lEn ausencia de eficientes estrategias de intervencin, el En ausencia de eficientes estrategias de intervencin, el nmero de casos de malaria podra llegar a ser el doble en los nmero de casos de malaria podra llegar a ser el doble en los prximos 20 aos.prximos 20 aos.

The changing global distribution of malaria risk from1946 to 1994The changing global distribution of malaria risk from1946 to 1994Sachs J & Malaney P. The economic and social burden of malaria.Sachs J & Malaney P. The economic and social burden of malaria.

Nature 415:680; 2002Nature 415:680; 2002

M l i l M dM l i l M dMEDLINE

Malaria en el MundoMalaria en el Mundo

Por lo menos 99 pases afectados.90% d l t 19 90% de los casos se concentran en 19 pases.75% de los casos se concentran en 9 pases:India, Brasil, Afganistn, Sri Lanka, Tailandia,Indonesia, Vietnam, Camboya y China.Malaria severa y mortalidad es causadaprincipalmente por P. falciparum.

Malaria en LatinoamricaMalaria en Latinoamrica MEDLINE

290 millones viven en reas endmicas (40%).21 pases tienen transmisin activa.1.2 millones tienen diagnstico parasitolgico de malaria cada ao.El nmero real de casos en la Amazona enP l d bl d l i t d f l tPer es el doble de los registrados formalmente.Incremento continuo durante los ltimos 30aosaos.Aproximadamente el 53% de los casos ocurrenen Brazilen Brazil.25% se originan en los pases Andinos.

Tasa de morbilidad por malaria en Tasa de morbilidad por malaria en las Amricas 1958las Amricas 1958 19951995

MEDLINE

las Amricas, 1958 las Amricas, 1958 --19951995

500

600

Po b lac i n to ta lPo b lac i n e n r ie sg o

400

200

300

100

200

0

1958

1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Fuente: Organizacin Panamericana de la salud

Malaria en Per 1960 Malaria en Per 1960 2003: Incidencia de 2003: Incidencia de P. vivaxP. vivax (IVA), (IVA), P. falciparumP. falciparum (IFA), (IFA), MEDLINE( ),( ), pp ( ),( ),

Total Malaria (IPA)Total Malaria (IPA)

8

9

10

Fenmeno del Nio

5

6

7

8

000

hab.

23

4

Cas

os x

1

0

1

1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

IFA IVA IPA

Fuente: Ministerio de Salud -DGSP. DEAIS - DPCRD ESN - Malaria y OEM , 2003.

Junio 2003

MORBILIDAD ASOCIADA A MALARIAMORBILIDAD ASOCIADA A MALARIAMapa de riesgo segn incidenciaMapa de riesgo segn incidencia MEDLINE

1999 2005

Malaria por P. VivaxNo hay casosNo hay casosBajo riesgoMediano riesgoAlto riesgoMuy alto riesgo

Reduccin de la incidencia y la extensin de las reas afectadas. Se focaliza en regin amaznica donde factores condicionantes son de manejo complejo

Malaria en PerMalaria en PerMEDLINE

Malaria en PerMalaria en Per

Departamentos de alto riesgo 2005:Departamentos de alto riesgo 2005:Loreto,HanucoHanuco,Madre de Dios,San MartnAyacucho

P. falciparum comenz 1992 y su proporcincon P. vivax es variable. Actual menos 25%.

Proporcin de Casos de Malaria Falciparum / VivaxMEDLINEPer 1990 Per 1990 2006*2006*

Falciparum Vivax

300000

Falciparum Vivax

200000

250000

150000

200000

18

%

34

%42 42 % reduccin 2006 P.falciparum

50000

100000 17 %

20

%%

23 22 1811 1.5%

36% 16 17

01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

% % % 13

%

%% %

% %

Fuente: Ministerio de Salud -DGSP. DEAIS -ESN MALARIA Y OEM * Agosto

MORTALIDAD POR MALARIA AL 2005MORTALIDAD POR MALARIA AL 2005 MEDLINE

0 25 Fenmeno del NioFenmeno del Nio

0,20

0,25

Lnea de base para el ODM

0,15

00 0

00

p

0,10

Tasa

x 1

0

M t 0 04

Implementacin Terapia CombinadaImplementacin Terapia Combinada

0,05Meta 0.04

0,00

Tasa 0,24 0,21 0,19 0,08 0,07 0,063 0,048 0,01 0,009

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

49Fallecidos 20 18 17 13 6 552

Fuente: MINSA

49Fallecidos 20 18 17 13 6 552

Desde el ao 2004 se ha superado en 81 % la meta planteada

Visin global de la malaria a nivelVisin global de la malaria a nivelMEDLINE

Visin global de la malaria a nivel Visin global de la malaria a nivel mundialmundial

La incidencia de Malaria a nivel mundial es afectada por dos factores primarios:

clima / ecologac a / eco og afactores sociales: pobreza

Los factores biomdicos son secundarios:Los factores biomdicos son secundarios:vector (densidad, comportamientos)parsito (incidencia prevalencia)parsito (incidencia, prevalencia)

Caractersticas de los parsitos de la Caractersticas de los parsitos de la MEDLINEppmalaria humana malaria humana

Characteristics P.falciparum P.vivax P.ovale P.malarie

Exoerythrocytic hepatic phase (days)

5.5 8 9 15 phase (days) Erythrocytic cycle 2 2 2 3 Hypnozoites (relapses) No Yes Yes No No. Merozoites per hepatic schizont

30,000 10,000 15,000 2,000

Erythrocyte preference Young RBC Reticul. Reticul. Old RBCs Maximun duration of untreated infection (years)

2 4 4 40

Cuadro clnico de la malariaCuadro clnico de la malariaMEDLINE

Cuadro clnico de la malariaCuadro clnico de la malaria

MEDLINE

Sntomas de malaria No ComplicadaSntomas de malaria No Complicada

Son similares para las 4 especies dePl diPlasmodium.

Los primeros sntomas no son especficosLos primeros sntomas no son especficospueden ser similares a un cuadro deinfluenzainfluenza.

Cefalea, mialgia, disconfort abdominalvago, letargia, lasitud a menudoprecedido po fiebre hasta por 2 dias.

Sntomas de malaria No ComplicadaSntomas de malaria No ComplicadaMEDLINE

Sntomas de malaria No ComplicadaSntomas de malaria No ComplicadaEl paroxismo febril es caracterstico de malaria.E t t i d i fi b d iEste es caracterizado por rigor, fiebre y sudoracinprofusa.Fases:Fases:

Estadio Fro: sensacin repentina de frio y aprehensin.Temblores leves luego un castauelo de dientes ymovimientos de todo el cuerpo (rigor). LA piel es seca,plida y ciantica.Estadio caliente: Luego de 15-60 minutos de rigor elEstadio caliente: Luego de 15 60 minutos de rigor elpaciente se torna caliente y la temperatura alcanza 40-41oC. Se suma cefalea intensa, palpitaciones,postracin, nauseas y vmitos.Estadio de sudor: Luego de 2-6 horas ocurre ladefervescencia o diaforesis.defervescencia o diaforesis.

Aspectos clnicos de la MalariaAspectos clnicos de la MalariaMEDLINE

Aspectos clnicos de la MalariaAspectos clnicos de la Malaria

La severidad y el curso de un ataquedepende:

Especies y cadena del parsito infectante.Origen geogrfico de la infeccinOrigen geogrfico de la infeccinEstado inmune del hospederoEdadConstitucin genticaEstado nutricional del pacienteQuimioprofilaxisQuimioprofilaxis

Ciclos de fiebre en malaria no complicadaMEDLINE

Ciclos de fiebre en malaria no complicada

En pacientes no tratados la fiebre:por P. vivax y P. ovale se regulariza a los 2-das del ciclo (terciana)por P. malariae se regulariza cada 3 das (cuartana)por P. falciparum permanece errtico por mucho tiempo. Y puede nunca regularizarse a un patrn de terciana.

D fi i iD fi i iMEDLINE

DefinicionesDefiniciones

Recadas es el resultado de la reactivacina partir de los hipnozoitos localizados en elhgado Ej P vivax y P ovalehgado, Ej. P. vivax y P. ovale.Recrudescencia es el resultado de laexacerbacin de parasitemias persistentesno detectables, ej. P. falciparum y P., j p ymalariae.Re infeccin resulta de una nueva infeccinRe infeccin resulta de una nueva infeccin.

DefinicionesMEDLINE

Definiciones

Perodo de IncubacinPerodo de Incubacin Es el intervalo entre el tiempo de infeccin y elprimer signo clnico usualmente fiebre en elprimer signo clnico, usualmente fiebre, en elprimer ataque. Hasta 9-12 meses.

Perodo pre-patentep pEs el intervalo entre el tiempo de infeccin y ladeteccin de parsitos de malaria en el examende sangre.

Parasitemia sub-patente Parsitos estn presentes en la sangre pero no

son detectadas por el microscopio.

Periodos de incubacin y prePeriodos de incubacin y pre--patencia en patencia en MEDLINEy py p ppestudios con voluntariosestudios con voluntarios

Periodo Incubacin (d)

Periodo prepatente (d)

Especie

P. falciparum 11.0 (2.4) 13.1 (2.8)P vivax 12 2 (2 3) 13 4 (2 7)P. vivax 12.2 (2.3) 13.4 (2.7)P. malariae 32.7 * 34.7*P. ovale 12.0 14.1

Estos datos fueron obtenidos artificialmente en estudios demalaria inducida por Boyd (1948).Se considera que cuando la infeccin es adquiridanaturalmente el periodo de incubacin vara entre 13 - 28 das.

MEDLINE

Definiciones de EndemicidadDefiniciones de EndemicidadS d fi t i d t d l b t dSe define en trminos de tamao del bazo o tasa deparsitos en nios entre 2 a 9 aos.

Hi d i t d it d l i dHipo endmico: tasa de parsitos o de palpacin debazo entre 0-10%.Meso endmico: tasa de parsitos o de palpacin deMeso endmico: tasa de parsitos o de palpacin debazo entre 11-50%.Hiper endmico: tasa de parsitos o de palpacin deHiper endmico: tasa de parsitos o de palpacin debazo entre 51-75%.Holo endmico: tasa de parsitos o de palpacin deHolo endmico: tasa de parsitos o de palpacin debazo sobre 75%.

Implicancias de la endemicidad sobre laImplicancias de la endemicidad sobre la MEDLINEImplicancias de la endemicidad sobre la Implicancias de la endemicidad sobre la severidad de malariaseveridad de malaria

En reas holoendmicas e hiperendmicas latransmisin ocurre durante todo el ao.Infantes estn parcialmente protegidos en losprimeros 3 a 6 meses de vida (Ac IgG maternos).Nios pre-escolares desarrollan altas parasitemias yp p yenfermedad severa con alta letalidad(principalmente los dos primeros aos de vida)(principalmente los dos primeros aos de vida).Nios que sobreviven desarrollan premunicin.

Malaria inestableMalaria inestable MEDLINEMalaria inestableMalaria inestable

Se caracteriza por la variabilidad espacial y Se caracteriza por la variabilidad espacial y Se caracteriza por la variabilidad espacial y Se caracteriza por la variabilidad espacial y temporal de la transmisin (comportamiento temporal de la transmisin (comportamiento estacional):estacional):estacional):estacional):

reas de baja endemicidadreas de baja endemicidadi d b j i l d i id di d b j i l d i id dasociada a bajos niveles de inmunidad asociada a bajos niveles de inmunidad

poblacional. Por lo tanto, alto riesgo de poblacional. Por lo tanto, alto riesgo de d ll b id id ll b id idesarrollar brotes epidmicos.desarrollar brotes epidmicos.Infeccin severa en todos los grupos de edad Infeccin severa en todos los grupos de edad incluyendo adultos. incluyendo adultos.

Complicaciones asociadas al estado inmune del hespedComplicaciones asociadas al estado inmune del hespedMEDLINE

MEDLINE

M l ri t iM l ri t iMEDLINE

Malaria y gestacinMalaria y gestacin

El embarazo incrementa el riesgo de malariaEl embarazo incrementa el riesgo de malariaEn lugares con malaria estable: los sntomas y signos son ms severos en primigrvidas:son ms severos en primigrvidas:

Alta mortalidad fetal y maternaRetardo de crecimiento intrauterinoRetardo de crecimiento intrauterinoBajo peso al nacer

En lugares con malaria inestable: todas las muejres uga es co a a a estab e todas as uej esgestantes con riesgos similares de complicaciones:

Aborto, labor de parto prematuro, stress fetal, p pMuerte materna, Malaria congnita

F t ti t tF t ti t tMEDLINE

Factores genticos protectoresFactores genticos protectores

Duffy negativo: eritrocitos carecen de antgenos Fya and Fvb por lo que no pueden ser infectadosFy and Fv por lo que no pueden ser infectados por P. vivax. La proteccin es absoluta. Presente en negros africanos y americanosen negros africanos y americanos.Sickle cell hemoglobina: P. falciparum no sobrevive en clulas con hemoglobina SA or SSsobrevive en clulas con hemoglobina SA or SS que determina una disminucin de la tensin de O P t d ll f d dO2. Protege para desarrollar enfermedad severa.

N tri in m l riN tri in m l riMEDLINE

Nutricin y malariaNutricin y malaria

Nios bien nutridos tienen mayor probabilidad de desarrollar malariaprobabilidad de desarrollar malaria severa (convulsiones, malaria cerebral)Exacerbacin de la malaria posterior aExacerbacin de la malaria posterior a administracin parenteral de hierro (no oral).

ESQUEMAS TERAPUTICOS VIGENTESESQUEMAS TERAPUTICOS VIGENTES MEDLINE

Malaria porMalaria por P vivaxP vivax

PERU PERU -- desde el desde el 20012001

Malaria por Malaria por P. vivaxP. vivax Cloroquina + PrimaquinaCloroquina + Primaquina

Malaria por Malaria por P. malariaeP. malariaepp Cloroquina + PrimaquinaCloroquina + Primaquina

Malaria por Malaria por P. falciparumP. falciparum Costa NorteCosta Norte

1era. Lnea: Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato1era. Lnea: Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato 2da Linea: Mefloquina + Artesunato2da Linea: Mefloquina + Artesunato 2da. Linea: Mefloquina + Artesunato2da. Linea: Mefloquina + Artesunato 3ra. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina3ra. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina

Cuenca AmaznicaCuenca Amaznica 1era. Lnea: Mefloquina + Artesunato1era. Lnea: Mefloquina + Artesunato 2da. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina2da. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina

Tratamiento para malaria por Tratamiento para malaria por Plasmodium Plasmodium MEDLINEvivaxvivax

LaLa infeccininfeccin porpor PlasmodiumPlasmodium vivaxvivax presentapresenta persistenciapersistencia dedelaslas formasformas hepticashepticas deldel parsitoparsitopp pp

LaLa medicacinmedicacin debedebe actuaractuar sobresobre elel ciclociclo asexual,asexual, tantotantoeritrocitarioeritrocitario comocomo hepticoheptico..pp

LosLos medicamentosmedicamentos dede eleccineleccin sonson:: CloroquinaCloroquina ((44--aminoquinolena)aminoquinolena) queque actaacta sobresobre laslasCloroquinaCloroquina ((44 aminoquinolena)aminoquinolena) queque actaacta sobresobre laslas

formasformas eritrocitariaseritrocitarias yy PrimaquinaPrimaquina ((88--aminoquinolena)aminoquinolena) queque actaacta sobresobre laslasPrimaquinaPrimaquina ((88 aminoquinolena)aminoquinolena) queque actaacta sobresobre laslas

formasformas hepticashepticas..

Cloroquina en el tratamiento para malariaCloroquina en el tratamiento para malariaMEDLINE

Cloroquina en el tratamiento para malaria Cloroquina en el tratamiento para malaria por por Plasmodium vivax Plasmodium vivax

LaLa administracinadministracin dede cloroquinacloroquina sese calculacalcula enen raznrazn dede lalacloroquinacloroquina basebase porpor pesopeso corporalcorporalcloroquinacloroquina basebase porpor pesopeso corporalcorporal..

LaLa dosisdosis totaltotal eses::adultosadultos:: 11 500500 mgmg dede cloroquinacloroquina basebase VOVO 600600mgmg elel adultosadultos:: 11,,500500 mgmg dede cloroquinacloroquina basebase VO,VO, 600600mgmg elelprimerprimer yy segundosegundo dada seguidoseguido porpor 450450mgmg elel tercertercer dada..

niosnios:: 2525mg/kgmg/kg.. DebeDebe serser repartidarepartida enen trestres dasdas sese calculacalculaniosnios:: 2525mg/kgmg/kg.. DebeDebe serser repartidarepartida enen trestres das,das, sese calculacalcula1010 mgmg porpor kilokilo parapara primerprimer yy segundosegundo da,da, seguidoseguido dede unaunaltimaltima dosisdosis dede 55 mgmg porpor kilokilo elel tercertercer dada..

Primaquina en el tratamiento para malaria Primaquina en el tratamiento para malaria MEDLINEq pq pP. vivaxP. vivax

LaLa dosisdosis enen adultosadultos eses dede 1515mgmg porpor da,da, yy enen niosnios 00..2525mg/kg/da,mg/kg/da,administradaadministrada durantedurante 1414 dasdas..

NoNo debedebe administrarseadministrarse enen embarazadasembarazadas yy enen menoresmenores dede 66 meses,meses, porporelel peligropeligro dede hemlisis,hemlisis, pudiendopudiendo producirproducir metahemoglobinemiametahemoglobinemia ((99))..

EsquemaEsquema acortadoacortado concon PrimaquinaPrimaquina sese administraadministra 3030 mg/damg/da porpor 77das,das, manteniendomanteniendo laslas mismasmismas dosisdosis dede cloroquinacloroquina.. EsteEste tratamientotratamientoacortadoacortado permitepermite reducirreducir lala tasatasa dede abandonoabandono dede 4040%% aa 1010%% sinsinacortadoacortado permitepermite reducirreducir lala tasatasa dede abandonoabandono dede 4040%% aa 1010%% sinsinincrementarincrementar loslos reportesreportes dede reaccionesreacciones adversasadversas enen rededorrededor dede 6060,,000000tratamientostratamientos administradosadministrados..

Tratamiento de Malaria por Tratamiento de Malaria por P. vivax P. vivax en en MEDLINE

Adultos y NiosAdultos y Nios

1 2 3 4 5 6 7Das de txDROGA

DIA DE TRATAMIENTO1 2 3 4 5 6 7

CLOROQUINA Tab x 250mg

(150mg. base)3

4 tab (10mg/kg/

da)

4 tab (10mg/kg/

da)

2 tab (5mg/kg

/da)

de tx

( g ) ) ) )

PRIMAQUINA Tab x 15mg 7

2 tab (0.5mg/kg

/da)

2 tab (0.5mg/kg

/da)

2 tab (0.5mg/kg

/da)

2 tab (0.5mg/kg

/da)

2 tab (0.5mg/kg

/da)

2 tab (0.5mg/kg

/da)

2 tab (0.5mg/kg

/da)/d a) /d a) /d a) /d a) /d a) /d a) /d a)

Tratamiento de Malaria por Tratamiento de Malaria por P. vivax P. vivax en en MEDLINE

GestantesGestantes

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7POST PARTO

DROGADIA DE TRATAMIENTO

SEMANALMENTE

CLOROQUINA Tab x 250mg

(150mg. base)

4 tab

4 tab

2 tab 2 tab(150mg. base)

PRIMAQUINA 2 2 2 2 2 2 2 Tab x 15mg tab tab tab tab tab tab tab

Tratamiento de Malaria por Tratamiento de Malaria por MEDLINE

P. malariae P. malariae en Adultos y Niosen Adultos y Nios

1 2 3Das de txDROGA

DIA DE TRATAMIENTO1 2 3

CLOROQUINA Tab x 250mg 3

4 tab (10mg/kg/

4 tab (10mg/kg/ 2 tab

de tx

Tab x 250mg (150mg. base)

3 (10mg/kg/da)

(10mg/kg/da) (5mg/kg/da)

3 bPRIMAQUINA Tab x 15mg 1

3 tab (0.75mg/kg/

da)da)

Tratamiento de Malaria por Tratamiento de Malaria por MEDLINE

P. malariae P. malariae en Gestantesen Gestantes

1 2 3Das d tDROGA

DIA DE TRATAMIENTO1 2 3

CLOROQUINA T b 2 0 3

4 tab (10 /k /

4 tab (10 /k / 2 tab

de tx

Tab x 250mg (150mg. base)

3 (10mg/kg/da)

(10mg/kg/da)

2 tab (5mg/kg/da)

MEDLINE

Esquema de tratamiento de la malaria Esquema de tratamiento de la malaria por por Plasmodium malariaePlasmodium malariaepp

El tratamiento de la malaria por El tratamiento de la malaria por Plasmodium Plasmodium ppmalariaemalariae (Pm) es similar al (Pm) es similar al Plasmodium vivaxPlasmodium vivaxrespecto a la Cloroquina. En el caso de Pm no se respecto a la Cloroquina. En el caso de Pm no se p q dp q dutiliza Primaquina por la no existencia de utiliza Primaquina por la no existencia de hipnozoitoshipnozoitoshipnozoitos.hipnozoitos.

Tratamiento de Primera Lnea Costa NorteTratamiento de Primera Lnea Costa Norte::MEDLINE

Tratamiento de Primera Lnea Costa NorteTratamiento de Primera Lnea Costa Norte::Malaria por Malaria por P. falciparum P. falciparum en Adultos y Niosen Adultos y Nios

DROGA Das de tx 1 2 3tx

SULFADOXINA / PIRIMETAMINA 3 tab (S/P = PIRIMETAMINA

(Tab x 500mg/25mg)

1(

25mg/1.25mg por kg/da)500 g/ 5 g)

ARTESUNATO (Tab x 50mg) 3

5 tab (4mg/kg/da)

5 tab (4mg/kg/da)

5 tab (4mg/kg/da)(Tab x 50mg) (4mg/kg/da) (4mg/kg/da) (4mg/kg/da)

Tratamiento de Primera Lnea Cuenca Tratamiento de Primera Lnea Cuenca MEDLINE

Amaznica: Malaria por Amaznica: Malaria por P. falciparum P. falciparum en en Adultos y NiosAdultos y Niosyy

DROGA Das de 1 2 3DROGA tx 1 2 3

MEFLOQUINA (Tab x 250mg 2 3 tab (12 5 /k /d )

3 tab (12 5 /k /d )(Tab x 250mg base)

2 (12.5mg/kg/da) (12.5mg/kg/da)

ARTESUNATO (Tab x 50mg) 3

5 tab (4mg/kg/da)

5 tab (4mg/kg/da)

5 tab (4mg/kg/da)(Tab x 50mg) (4mg/kg/da) (4mg/kg/da) (4mg/kg/da)

Nota: Este esquema es la segunda lnea para el tratamiento de malariapor P. falciparum en la costa Norte

Tratamiento de Segunda Lnea*:Tratamiento de Segunda Lnea*:MEDLINE

Tratamiento de Segunda Lnea*:Tratamiento de Segunda Lnea*:Malaria por Malaria por P. falciparum P. falciparum no Complicada en Adultos no Complicada en Adultos

Ni d 1 Ni d 1 y Nios mayores de 1 aoy Nios mayores de 1 aoDIA DE TRATAMIENTON de DROGAHORARIO 1 2 3 4 5 6 7

QUININA (Tab x 300mg) 7

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

CLINDAMICINA 2 t b 2 t b 2 t b 2 t b 2 t b

dasDROGAHORARIO

CLINDAMICINA (Tab x 300mg) 5

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

PRIMAQUINA (Tab x 15mg) 1

3 tab (0 75 /k )

MAANA

(Tab x 15mg) (0.75mg/kg)

TARDE QUININA (Tab x 300mg)

7 2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

QUININA 2 t b 2 t b 2 t b 2 t b 2 t b 2 t b 2 t bQUININA (Tab x 300mg) 7

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)


2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

NOCHE

* Cuenca Amaznica

Tratamiento de Segunda Lnea*:Tratamiento de Segunda Lnea*:MEDLINE

Tratamiento de Segunda Lnea*: Tratamiento de Segunda Lnea*: Malaria por Malaria por P. falciparum P. falciparum no Complicada en no Complicada en

G Ni d 01 G Ni d 01 Gestantes y Nios menores de 01 aoGestantes y Nios menores de 01 ao

1 2 3 4 5 6 7N de d

DIA DE TRATAMIENTOHORARIO DROGA 1 2 3 4 5 6 7

QUININA (Tab x 300mg)

7 2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

CLINDAMICINA 2 t b 2 t b 2 t b 2 t b 2 t b

das

MAANACLINDAMICINA (Tab x 300mg) 5

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

TARDEQUININA

(Tab x 300mg) 72 tab

(10mg/kg)2 tab

(10mg/kg)2 tab

(10mg/kg)2 tab

(10mg/kg)2 tab

(10mg/kg)2 tab

(10mg/kg)2 tab

(10mg/kg)

QUININA (Tab x 300mg) 7

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

CLINDAMICINA 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tabNOCHE


2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

2 tab (10mg/kg)

* Segunda lnea Segunda lnea

Eficacia: CloroquinaEficacia: CloroquinaMEDLINE

Eficacia: CloroquinaEficacia: Cloroquina

R id hi id d d i f iR id hi id d d i f i Rpido schizontocida en contra de toda infeccin Rpido schizontocida en contra de toda infeccin por por PP. . malariaemalariae y y P. ovaleP. ovale ..

Las infecciones sensibles a Cloroquina de Las infecciones sensibles a Cloroquina de P. P. falciparumfalciparum y y P. vivaxP. vivax..

Gametocitocida contra Gametocitocida contra P. vivaxP. vivax, , P. malariaeP. malariae y y P. P. ovaleovale y tambin para gametocitos inmaduros de y tambin para gametocitos inmaduros de P. P. y p gy p gfalciparumfalciparum..

No es activo para formas intra hepticas.No es activo para formas intra hepticas.No es activo para formas intra hepticas.No es activo para formas intra hepticas. No tiene efectos mutagnicos o teratognicos.No tiene efectos mutagnicos o teratognicos.

Eficiencia: PrimaquinaEficiencia: PrimaquinaMEDLINE

Eficiencia: PrimaquinaEficiencia: Primaquina

Activo contra gametocitos de todas las Activo contra gametocitos de todas las especies de malaria humanas e especies de malaria humanas e hi it dhi it d P iP i P lP lhipnozoitos de hipnozoitos de P. vivaxP. vivax y y P. ovaleP. ovale

Respuesta parasitolgicaRespuesta parasitolgica MEDLINE

AA.. RespuestaRespuesta parasitolgicaparasitolgica,, basadabasada enen lala densidaddensidad parasitariaparasitaria (DP)(DP) :: ResistenciaResistencia tipotipo IIIIII (RIII),(RIII), sisi DPDP dada 22 100100%% dada 00,, sisi DPDP dada 33

2525%% dada 00.. ResistenciaResistencia tipotipo IIII (RII),(RII), sisi DPDP dada 33


BB.. RespuestaRespuesta teraputicateraputica,, consideraconsidera lala respuestarespuesta clnicaclnica deldelpacientepaciente ademsadems dede lala respuestarespuesta parasitolgicaparasitolgica ((1212)) ::pp pp p gp g (( ))

FracasoFracaso PrecozPrecoz deldel tratamientotratamiento (FPT),(FPT), sisi elel pacientepaciente presentapresentadd ll i i ti i t it iit i d td t ll 33 ii dd ddunauna dede laslas siguientessiguientes situacionessituaciones durantedurante loslos 33 primerosprimeros dasdas dede

seguimientoseguimiento:: presenciapresencia dede signossignos dede peligropeligro oo signossignos dede paludismopaludismogravegrave concon presenciapresencia dede parasitemiaparasitemia elel dada 11 22 33;; sisi DODO dada 2233gravegrave concon presenciapresencia dede parasitemiaparasitemia elel dada 11 22 33;; sisi DODO dada 22100100%% dada oo;; sisi DPDP dada 3333 2525%%

R tR t l il i d dd d (RCA)(RCA) ii ll i ti t tt RespuestaRespuesta clnicaclnica adecuadaadecuada (RCA),(RCA), sisi elel pacientepaciente nono presentapresentaningunoninguno dede loslos criterioscriterios dede FPTFPT nini FTT,FTT, yy sese confirmaconfirma lalad i id i i d ld l i i dd ll d d dd i ii idesaparicindesaparicin deldel parsitoparsito durantedurante elel perodoperodo dede seguimientoseguimiento..


FracasoFracaso tardotardo deldel tratamientotratamiento (FTT),(FTT), sisi elel pacientepacientepresentapresenta unauna dede laslas siguientessiguientes situacionessituaciones entreentre loslos dasdas 44 yypresentapresenta unauna dede laslas siguientessiguientes situacionessituaciones entreentre loslos dasdas 44 yy1414 dede seguimientoseguimiento sinsin haberhaber tenidotenido anteriormenteanteriormente ningunoningunodede loslos requisitosrequisitos queque lolo calificarancalificaran comocomo FPTFPT:: presenciapresenciadede loslos requisitosrequisitos queque lolo calificarancalificaran comocomo FPTFPT:: presenciapresenciadede signossignos dede peligropeligro oo dede paludismopaludismo gravegrave concon parasitemiaparasitemiadespusdespus deldel dada 33;; regresoregreso nono programadoprogramado deldel pacientepacientedespusdespus deldel dada 33;; regresoregreso nono programadoprogramado deldel pacientepacientedebidodebido aa deteriorodeterioro clnicoclnico enen presenciapresencia dede parasitemiaparasitemia;; o,o,presenciapresencia dede parasitemiaparasitemia entreentre elel dada 77 yy elel dada 1414presenciapresencia dede parasitemiaparasitemia entreentre elel dada 77 yy elel dada 1414..

Criterios de falla teraputicaCriterios de falla teraputica MEDLINE

DuranteDurante elel seguimientoseguimiento sese considerconsider comocomo fallafallaDuranteDurante elel seguimiento,seguimiento, sese considerconsider comocomo fallafallateraputicateraputica aquelaquel casocaso enen elel queque ocurriocurri alal menosmenosunouno dede loslos siguientessiguientes eventoseventos:: presenciapresencia dede signossignos dedeunouno dede loslos siguientessiguientes eventoseventos:: presenciapresencia dede signossignos dedepeligropeligro dede malariamalaria gravegrave;; parasitemiaparasitemia elel dada 22 aa laladeldel dada 00;; parasitemiaparasitemia elel dada 33 2525%% aa lala deldel dada 00;;deldel dada 00;; parasitemiaparasitemia elel dada 33 2525%% aa lala deldel dada 00;;regresoregreso nono programadoprogramado deldel pacientepaciente debidodebido aadeteriorodeterioro clnicoclnico enen presenciapresencia dede parasitemiaparasitemia;; oodeteriorodeterioro clnicoclnico enen presenciapresencia dede parasitemiaparasitemia;; oopresenciapresencia dede parsitosparsitos enen sangresangre entreentre elel dada 77 yy dada1414 inclusiveinclusive..1414 inclusiveinclusive..

Respuesta parasitolgicaRespuesta parasitolgica

MEDLINE

Tabla 1.Tabla 1.-- Fechas de introduccin y primer Fechas de introduccin y primer reporte de resistencia a las drogas reporte de resistencia a las drogas

ti l iti l iantimalricasantimalricas

Primer Droga

antimalrica Fecha de

introduccin reporte de resistencia

Diferencia (aos)

Referencia

Quinina 1632 1910 278 2

Cl i 1945 1957 12 3 Cloroquina 1945 1957 12 3

Proguanil 1948 1949 1 2.4

Sulfadoxina/ 1967 1967 0 2.4 /Pirimetamina Mefloquina 1977 1982 5 5

Atovaquone 1996 1996 0 6 q

Malaria causada por Malaria causada por Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum y y MEDLINE

pp pp yycompromete una variedad de sndromes.compromete una variedad de sndromes.

Malaria complicada: Malaria complicada: Malaria que se presenta con condiciones que ponen enMalaria que se presenta con condiciones que ponen enMalaria que se presenta con condiciones que ponen en Malaria que se presenta con condiciones que ponen en

riesgo la vida del paciente incluye:riesgo la vida del paciente incluye: ComaComaComaComa Anemia severaAnemia severa Falla renalFalla renalFalla renalFalla renal Sndrome de distress respiratorioSndrome de distress respiratorio HipoglucemiaHipoglucemia HipoglucemiaHipoglucemia ShockShock

Hemorragia espontneaHemorragia espontnea Hemorragia espontneaHemorragia espontnea ConvulsionesConvulsiones

MEDLINE

P i i d 5%P i i d 5% Parasitemia es mayor de 5%Parasitemia es mayor de 5%

E f d d l d iE f d d l d i Enfermedad severa resulta de secuestro y cito Enfermedad severa resulta de secuestro y cito adherencia de glbulos rojos parasitados en adherencia de glbulos rojos parasitados en capilares y vnulas post capilarescapilares y vnulas post capilarescapilares y vnulas post capilarescapilares y vnulas post capilares

Mal pronstico: si > 20% de clulas contienenMal pronstico: si > 20% de clulas contienenMal pronstico: si 20% de clulas contienen Mal pronstico: si 20% de clulas contienen parsitos maduros o si > 5% de neutrfilos parsitos maduros o si > 5% de neutrfilos contienen pigmentoscontienen pigmentos

Bacteremia por gram negativos pueden contribuir Bacteremia por gram negativos pueden contribuir l tl ta la muertea la muerte

ComplicacionesComplicacionesMEDLINE

ComplicacionesComplicaciones

11 M l i b l dM l i b l d 66 H dH d1.1. Malaria cerebral con edema Malaria cerebral con edema ( cefalea, alteraciones ( cefalea, alteraciones mentales, signos mentales, signos

l i h il i h i

6.6. Hepatopata aguda con Hepatopata aguda con necrosis centro lobular e necrosis centro lobular e ictericiaictericia

neurolgicos, hemorragia neurolgicos, hemorragia retinal, convulsiones, retinal, convulsiones, delirio, coma)delirio, coma)

7.7. HipoglucemiaHipoglucemia8.8. Arritmias cardiacasArritmias cardiacas99 Sndromes gastrointestinalesSndromes gastrointestinales2.2. HiperpirexiaHiperpirexia

3.3. Anemia hemolticaAnemia hemoltica44 Ed lEd l

9.9. Sndromes gastrointestinales Sndromes gastrointestinales (incluye diarrea secretoria y (incluye diarrea secretoria y disentera)disentera)

4.4. Edema pulmonar no Edema pulmonar no cardiognicocardiognico

5.5. Necrosis tubular aguda e Necrosis tubular aguda e

10.10. Acidosis lcticaAcidosis lctica11.11. Alteraciones en agua y Alteraciones en agua y

electrolitoselectrolitosgginsuficiencia renal, asociado insuficiencia renal, asociado con orina oscuracon orina oscura

electrolitoselectrolitos

MEDLINE

MalariaMalaria cerebralcerebral encefalopataencefalopata concon lalaii dd i i dd l il ipresenciapresencia dede parsitosparsitos dede malariamalaria

UnaUna estrictaestricta definicindefinicin comacoma sinsin otraotra causacausadede encefalopataencefalopata enen lala presenciapresencia dede infeccininfeccin porporPP falciparumfalciparumPP.. falciparumfalciparum..

I id i d l iI id i d l iMEDLINE

Incidencia de malaria severaIncidencia de malaria severa

300 300 500 millones de casos anuales de malaria en 500 millones de casos anuales de malaria en l dl del mundoel mundo

1.11.12.7 millones de muertes estimadas/ao por 2.7 millones de muertes estimadas/ao por l il imalaria severa.malaria severa.

90% de muertes en nios < de 5 aos (malaria 90% de muertes en nios < de 5 aos (malaria b l i )b l i )cerebral y anemia)cerebral y anemia)

reas endmicas: nios < 5 aosreas endmicas: nios < 5 aos reas no endmicas: adultos y niosreas no endmicas: adultos y nios Tambin en riesgo: viajeros no inmunes y Tambin en riesgo: viajeros no inmunes y

migrantes.migrantes.

MEDLINE

PronsticoPronstico

En nios < 5 aos: estimado de casos de fatalidad En nios < 5 aos: estimado de casos de fatalidad con malaria tratada: 19%con malaria tratada: 19%-- 40%40%

Secuela neurolgica > 6 meses persiste en el 2% de Secuela neurolgica > 6 meses persiste en el 2% de pacientes.pacientes.pacientes.pacientes.

Incluye: ataxia, hemiplejia, desordenes del lenguaje, Incluye: ataxia, hemiplejia, desordenes del lenguaje, del comportamiento epilepsia cegueradel comportamiento epilepsia cegueradel comportamiento, epilepsia, ceguera.del comportamiento, epilepsia, ceguera.

Tasa de fatalidad por anemia: 13%.Tasa de fatalidad por anemia: 13%. Adultos: Mortalidad: 20% Adultos: Mortalidad: 20% -- 50% (gestantes)50% (gestantes) Secuela neurolgica: 3% Secuela neurolgica: 3% gg

MEDLINE

MEDLINE

LeishmaniosisLeishmaniosis

Agente: Leishmaniage te: Leishmania

Qu ocurre con Leishmania Qu ocurre con Leishmania MEDLINE

actualmente en el mundo?actualmente en el mundo?

Resistencia a tratamientos convencionales Procedimientos diagnsticos menos invasivos y

rpidos se han desarrolladosp Aun no se han desarrollados vacunas a pesar del

mejor conocimiento de la enfermedadmejor conocimiento de la enfermedad Poblaciones especiales: diferente extensin de la

enfermedad.

EpidemiologaEpidemiologaMEDLINE

EpidemiologaEpidemiologa

Endmico en mas de 60 pases en el mundo (Sur de Europa, Norte de frica, Medio Este, Amrica central y del Sur, y el sub continente Indio).

Leishmaniasis cutnea: 90% de los casos se ve enLeishmaniasis cutnea: 90% de los casos se ve en Afganistn, Pakistn, Siria, Arabia Saudita, Algeria, Irn Brasil y PerIrn, Brasil y Per

Leishmaniasis visceral: En India, Bangladesh, N l S d B ilNepal, Sudan y Brasil

Calentamiento global Nuevas reas.g

id i l l b l d difMEDLINE

Epidemiologa global de diferentes Enfermedades Infecciosas

MEDLINE

Leishmania donovani, descrita por primera vez por Leishman y Donovan.

Leishmania es un protozoario capaz de infectar animales, humanos y mosquitos. , y q

Existen al menos 20 especies de Leishmania causan enfermedades especificas a las especies ycausan enfermedades especificas a las especies y respuestas de los hospederos.R i A i l ( d i i l Reservorios: Animales (roedores y caninos: ciclo zoontico) y en los humanos como en Sudan (ciclo

i )antropontico).

Patrones de Enfermedad y organismos prevalentes en diferentes localizaciones geogrficas MEDLINE

MEDLINE

MEDLINE

Cerca de 70 especies de mosquitos pueden i i L i h itransmitir Leishmania.

L lutzomyia en las Americas y L phlebotomous en otros lugares

Caractersticamente se alimentan en el crepsculoCaractersticamente se alimentan en el crepsculo, son voladores dbiles y se mantienen cerca del rea donde se alimentaran; no muy alto del suelodonde se alimentaran; no muy alto del suelo.

Las diferentes especies tienen patrones particulares d li i d i lde alimentacin y descanso; importante en las estrategias de control a establecer.

MEDLINE

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Afecta mas a hombres que mujeres Es independiente de la edadEs independiente de la edad Leishmaniasis visceral no tratada tiene una

lid d d 75 95%mortalidad de 7595% Leishmaniasis cutnea puede diseminar a la p

mucosa y la muerte resulta de infeccin secundariasecundaria.

Patrones de EnfermedadPatrones de EnfermedadMEDLINE

Patrones de EnfermedadPatrones de Enfermedad Tipos:Tipos:1. Visceral

2. Cutnea

3. Muco cutnea

Depende del tipo de Leishmania y del ZIMODEMA (Patrn de isoenzima elctrofortico) expresado en al ( ) pespecie.

Un ZIMODEMA de una especie puede causarUn ZIMODEMA de una especie puede causar Leishmaniosis visceral mientras que otro zimodema de la misma especie puede causar Leishmaniosisde la misma especie puede causar Leishmaniosis cutnea.

Leishmaniasis VisceralLeishmaniasis VisceralMEDLINE

Leishmaniasis VisceralLeishmaniasis Visceral

Periodo de incubacin: 3 - 8 meses (10 das a 34 meses))

Sntomas: Fiebre, perdida de peso, hepatoesplenomegalia (bazo mas grande que elhepatoesplenomegalia (bazo mas grande que el hgado), Linfadenopata, pancitopenia e hipergammaglobulinemia.

Pigmentacin de la piel (kala azar: enfermedad P g e tac de a p e ( a a a a : e e edadnegra).

Leishmaniasis VisceralLeishmaniasis VisceralMEDLINE

Leishmaniasis VisceralLeishmaniasis Visceral

Puede ser asintomtico y autolimitado, usualmente es crnica y puede ser fatal sin y ptratamiento, o a pesar del tratamiento. La muerte ocurre por infeccin bacterianamuerte ocurre por infeccin bacteriana secundaria severa en enfermedad avanzada.

Atpicamente: pulmones, pleura, mucosa oral, laringe, esfago, estomago, intestino delgado, g g g gpiel y mdula sea.

Variaciones de Leishmaniasis VisceralVariaciones de Leishmaniasis VisceralMEDLINE

Variaciones de Leishmaniasis VisceralVariaciones de Leishmaniasis Visceral

Leishmaniasis drmica post-kala azar (PKDL) Se desarrolla luego de la resolucin de Leishmaniasis g

visceral Intervalo de aparicin variable, ocurre en poco v d p c v b , c p c

porcentaje en frica e India. Exclusivamente por L donovani Exclusivamente por L. donovani Las lesiones drmicas son maculares, maculopapular o

d l l t di i d d l id dnodular y usualmente se diseminan desde la cavidad oral a otras aprtes del cuerpo.

MEDLINE

Leishmaniasis MEDLINECutnea

Inicia como una ppula en el lugar del piquete,

d aumenta de tamao y cicatriza, eventualmente se ulcerase ulcera.

Toma de 318m cicatrizar en 90% casosen 90% casos

Periodo de incubacin: 2 m n m (H t 3semanas a meses (Hasta 3

aos, Viejo mundo) N M d i d d Nuevo Mundo: periodo de

incubacin: 2-8 sem26

Variaciones de Leishmaniasis cutneaVariaciones de Leishmaniasis cutneaMEDLINE

Variaciones de Leishmaniasis cutneaVariaciones de Leishmaniasis cutnea

L L i h i i idi i d La Leishmaniasis recidivans es caracterizado por una lesin tuberculoide que se desarrollan alrededor de las cicatrices de ulceras cutneas cicatrizadas, con pocacicatrices de ulceras cutneas cicatrizadas, con poca parasitemia en la biopsia.

Las infecciones tienden a ser resistentes al tratamiento En leishmaniasis cutnea difusa, la diseminacin de las

lesiones de piel raramente ocurren en cara, manos y i lib d l i i bpies, liberando alta parasitemia con una respuesta pobre

mediada por clulas Es mas comn en el Nuevo Mundo con Leishmania Es mas comn en el Nuevo Mundo con Leishmania

pero tambin ocurre con L aethiopica en el Este de frica

Leishmaniasis Muco cutneaLeishmaniasis Muco cutneaMEDLINE

Leishmaniasis Muco cutneaLeishmaniasis Muco cutnea

El periodo de incubacin es de 1-3 meses, pero puedeocurrir muchos aos despus que la ulcera cutneainicial haya cicatrizado.

El compromiso mucoso ocurre en Sudamricap(Espundia) afectando la nariz, la cavidad oral y lafaringe.

Causa dificultad para comer y se incrementa el riesgopara la presencia de infecciones secundarias, lo cualp p ,conlleva considerable mortalidad.

La Respuesta InmuneLa Respuesta InmuneMEDLINE

La Respuesta InmuneLa Respuesta Inmune

Diagnostico en Leishmaniasis VisceralDiagnostico en Leishmaniasis VisceralMEDLINE

Diagnostico en Leishmaniasis VisceralDiagnostico en Leishmaniasis Visceral

Deteccin microscpica de amastigotes en extendidos de aspirados de tejidos o muestras de p jbiopsias. De eleccin: AMO S: 55-97%

Tambin: Ganglio (S:60%) aspirados esplnicos Tambin: Ganglio (S:60%), aspirados esplnicos (S:97%)puede conllevar a hemorragia que puede

t l idser amenazante para la vida Se puede cultivar de tejidos negativos al

microscopio en los medios de Novy, McNeal o Nicolle o inoculado en animales como hamsters.

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A i L i h i ( d l i iMEDLINE

Anticuerpo para Leishmania (test de aglutinacin directa) puede ser detectado con una S: 72% y E: 94%

Algunas reacciones cruzadas con lepra, Chagas, g p gmalaria, y Schistosomiasis.

En pacientes con HIV Abs para Leishmania puedenEn pacientes con HIV, Abs para Leishmania pueden ser indetectables.

Anti K39 h sid tiliz d s tisf t ri m nt n l Anti-K39 ha sido utilizado satisfactoriamente en el diagnostico de campo, S: 90-100% en pacientes con tsntomas.

PCR: S: 7093% en sangre perifrica Nuevos: Deteccin de Ag y Ab en orina

Leishmaniasis cutneaLeishmaniasis cutneaMEDLINE

Leishmaniasis cutneaLeishmaniasis cutnea

El diagnstico: Examen microscpico de las muestras tomadas de los bordes de la lesin

Tiene poca S y E para lesiones crnicasTiene poca S y E para lesiones crnicasC l i d l i ibl Cultivo de lesiones, ms sensible, pero se contamina con bacterias y hongos

Diferentes especies necesitan diferentes requerimientos de crecimientorequerimientos de crecimiento

Electroforesis isoenzima: para identificacin de diferentes especies

Leishmaniasis cutneaLeishmaniasis cutneaMEDLINE

Leishmaniasis cutneaLeishmaniasis cutnea

Abs monoclonales identificacin de especies PCR: S: 100%PCR: S: 100% Deteccin de Abs es pobremente sensible por

l f l d d i i ifi i d Ab LCla falta de produccin significativa de Abs en LC Reaccin cruzada con T. cruzi en SA Leishmanina (reaccin de Montenegro) contiene

A d L i N di ti t dAg de L mexicana . No distingue presente de pasado, pudiendo presentar falsos positivos

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MEDLINE

Tratamiento

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LeishmaniaLeishmania VIHVIHMEDLINE

Leishmania Leishmania -- VIHVIH

Puede no haber esplenomegaliaPuede no haber esplenomegalia Mayor tasa de recada 52% (1mMayor tasa de recada 52% (1m 3a)3a)Mayor tasa de recada 52% (1m Mayor tasa de recada 52% (1m 3a)3a) Leishmaniasis visceral: Enfermedad que define Leishmaniasis visceral: Enfermedad que define

SIDASIDASIDASIDA Tratamiento: Antimonial pentavalenteTratamiento: Antimonial pentavalentepp Se requiere profilaxis secundaria Sb (V) 1 vez Se requiere profilaxis secundaria Sb (V) 1 vez

d 28 d A f t i i B li l d 21d 28 d A f t i i B li l d 21cada 28 das, Anfotericina B liposomal cada 21 cada 28 das, Anfotericina B liposomal cada 21 dasdas

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Enfermedad de ChagasEnfermedad de Chagasgg

Agente: Tripanosoma cruzige te: Tripanosoma cruzi

Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasMEDLINE

Enfermedad de ChagasEnfermedad de Chagas

Agente causal:Agente causal: Trypanosoma cruziTrypanosoma cruzi

Otro nombre: Tripanosomiasis americanaOtro nombre: Tripanosomiasis americana

Enfermedad sistmica por protozoarioEnfermedad sistmica por protozoario



HistoriaHistoria

Carlos Chagas Carlos Chagas mdico brasileo que se enfoc mdico brasileo que se enfoc inicialmente en el control de malariainicialmente en el control de malaria

En 1909, descubri un Tripanosoma en un gato y En 1909, descubri un Tripanosoma en un gato y en una nia de 2 aos infectadaen una nia de 2 aos infectadaen una nia de 2 aos infectadaen una nia de 2 aos infectada

Lo nombro en honor a su mentor, Oswaldo CruzLo nombro en honor a su mentor, Oswaldo Cruz En los siguientes aos, describi el ciclo completo En los siguientes aos, describi el ciclo completo

y la historia natural de la enfermedady la historia natural de la enfermedad



Trypanosoma cruziTrypanosoma cruzi (extendido)(extendido)



Epidemiologa

Ocurrencia: Endmico en Mxico rural, Amrica Central y del Sur, Sudeste de EEUUy ,

Frecuencia/distribucin: Se estima 16-18 millones de personas en reas endmicas estn infectadasde personas en reas endmicas estn infectadas. (no incluye Mxico y Nicaragua)


Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasEpidemiologa Epidemiologa Distribucin del vectorDistribucin del vector




ReservorioReservorio: : Es endmico en Mxico ruralEs endmico en Mxico rural Amrica del Sur y CentralAmrica del Sur y Central Ocurre en el Sur este de EEUUOcurre en el Sur este de EEUU Ocurre en el Sur este de EEUUOcurre en el Sur este de EEUU


Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasEpidemiologa Epidemiologa Distribucin de casos (humanos)Distribucin de casos (humanos)


Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasEpidemiologaEpidemiologa

VectorVector: Insectos reduvdeos : Insectos reduvdeos reduvdeos reduvdeos succionadores de sangresuccionadores de sangre

T i i f T b ili i T di idi TT i i f T b ili i T di idi T Triatoma infestans, T. braziliensis, T. dimidiata, T. Triatoma infestans, T. braziliensis, T. dimidiata, T. sordida, Panstrongylus megistus, Rhodnius prolixus) sordida, Panstrongylus megistus, Rhodnius prolixus) son los vectores primariosson los vectores primariosson los vectores primariosson los vectores primarios

Las especies colonizan casas rurales de materiales Las especies colonizan casas rurales de materiales rsticosrsticosrsticosrsticos


Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasTriatoma infestansTriatoma infestans


Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasVector: TriatomaVector: Triatoma




Modo de transmisinModo de transmisin::Contaminacin en la zona de la lesinContaminacin en la zona de la lesin Contaminacin en la zona de la lesin, Contaminacin en la zona de la lesin, conjuntiva o mucosa por las heces infectadas conjuntiva o mucosa por las heces infectadas del insectodel insectodel insectodel insecto

Transfusin sanguneaTransfusin sangunea Ingestin de Triatomas infectados en Ingestin de Triatomas infectados en

algunos animales (ciclo selvtico)algunos animales (ciclo selvtico)


Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasEpidemiologa

Ciclo de Vida: Tripomastigotes Forma infectiva, en el torrente

d l h d d l isanguneo del hospedero y del insecto

El vector se vuelve infectivo en 10-30 das luego de pic r l ho pedero infect do de por id (h t 2picar al hospedero, infectado de por vida (hasta 2 aos)

Epimastigotes en el insecto Epimastigotes en el insecto Amastigotes en el tejido

MEDLINE


Aspectos ClnicosAspectos Clnicos

Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasAspectos ClnicosAspectos Clnicos

Periodo de IncubacinPeriodo de Incubacin: 5: 5--14 das; hasta 40 por 14 das; hasta 40 por transfusintransfusintransfusintransfusin

SntomasSntomasAgudoAgudo AgudoAgudo Fiebre variable, malestar general, Fiebre variable, malestar general,

linfadenopata hepatomegalialinfadenopata hepatomegalialinfadenopata, hepatomegalialinfadenopata, hepatomegalia Chagoma: Respuesta inflamatoria en el lugar Chagoma: Respuesta inflamatoria en el lugar

de la infeccin; puede durar un par de semanasde la infeccin; puede durar un par de semanasde la infeccin; puede durar un par de semanasde la infeccin; puede durar un par de semanas Signo de Romaa: edema bi palpebral Signo de Romaa: edema bi palpebral

(unilateral)(unilateral)(unilateral)(unilateral)



Aspectos ClnicosAspectos Clnicos

SntomasSntomas Crnico Crnico Incluye secuelas irreversibles:Incluye secuelas irreversibles:

CardiovascularCardiovascular: cardiomiopata arritmias: cardiomiopata arritmias CardiovascularCardiovascular: cardiomiopata, arritmias, : cardiomiopata, arritmias, alteraciones de la conduccin.alteraciones de la conduccin.

G t i t ti lG t i t ti l ff GastrointestinalGastrointestinal: mega esfago, : mega esfago, megacolonmegacolon

MeningoencefalitisMeningoencefalitis en pacientes con SIDAen pacientes con SIDA



DiagnsticoDiagnstico

La demostracin del agente es e procedimiento La demostracin del agente es e procedimiento diagnostico en Chagas agudo; casi siempre da diagnostico en Chagas agudo; casi siempre da resultados positivosresultados positivos

Exmen microscpicoExmen microscpico a) Sangre fresca antoicoagulada para a) Sangre fresca antoicoagulada para ) g g p) g g p

parsitos mvilesparsitos mviles

b) Extendidos delgados y gruesos con tincinb) Extendidos delgados y gruesos con tincinb) Extendidos delgados y gruesos con tincin b) Extendidos delgados y gruesos con tincin Giemsa, para la visualizacin de los parsitosGiemsa, para la visualizacin de los parsitos




Demostracin del agente causalDemostracin del agente causalAislamientoAislamiento AislamientoAislamiento a) Inoculacin en ratonesa) Inoculacin en ratones b) Cultivo en medios especiales (Ej. b) Cultivo en medios especiales (Ej.

NNN, LIT)NNN, LIT), ), )

c) Xenodiagnstico, evaluando el intestino c) Xenodiagnstico, evaluando el intestino de los transmisores 4 semanas despusde los transmisores 4 semanas despusde los transmisores 4 semanas despus.de los transmisores 4 semanas despus.




Serologa Serologa Detectando Anticuerpo o Detectando Anticuerpo o il l i il l iantgeno til para el screening y para antgeno til para el screening y para

infecciones crnicasinfecciones crnicas

IFAIFAEIAEIA EIAEIA

PCRPCRPCRPCR



TratamientoTratamiento

Nifurtimox Nifurtimox Para casos agudosPara casos agudosgg Benznidazole Benznidazole Tambin efectivo en Tambin efectivo en

ddcasos agudoscasos agudos


Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasPrevencin y ControlPrevencin y Control

EducacinEducacin Control de los vectores y reservoriosControl de los vectores y reservorios

Screening de sangre y rganos donadosScreening de sangre y rganos donados

MEDLINE

LepraLeprapp

Agente: Mycobacterium lepraege te: Mycobacterium leprae

LEPRALEPRAMEDLINE

LEPRALEPRA

M b t i lM b t i l Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

Enfermedad de nervios perifricos Enfermedad de nervios perifricos -- Afecta la pielAfecta la piel

Algunas veces :ojos, mucosa respiratoria superior, msculo, Algunas veces :ojos, mucosa respiratoria superior, msculo, hueso, testculo.hueso, testculo.

Ruta de infeccin: RespiratoriaRuta de infeccin: Respiratoria

Mucha gente infectada: SubclnicaMucha gente infectada: Subclnica

Pocas persona enfermas: Inmunidad celularPocas persona enfermas: Inmunidad celular

Adultos menos susceptibles: 5%Adultos menos susceptibles: 5%Adultos menos susceptibles: 5%Adultos menos susceptibles: 5%

Nios mas susceptibles: 60%Nios mas susceptibles: 60%

P i d d i b i 3P i d d i b i 3 5 (75 (7 10 ) (310 ) (3 40 )40 ) Periodo de incubacin: 3Periodo de incubacin: 3--5 aos (7m 5 aos (7m 10a) (3m 10a) (3m 40a)40a)

MEDLINE

CLASIFICACIONCLASIFICACIONMEDLINE

CLASIFICACIONCLASIFICACION

INDETERMINADA (I)INDETERMINADA (I)MEDLINE

INDETERMINADA (I)INDETERMINADA (I)

Historia: Corta, 3Historia: Corta, 3--6 meses, nio6 meses, nio Piel: Mculas, 1Piel: Mculas, 1--3, asimtrica, totalmente plana, 3, asimtrica, totalmente plana, ,, , , p ,, , p ,

borde mal definido, hipopigmentada.borde mal definido, hipopigmentada. Sensibilidad: Normal o disminucin leveSensibilidad: Normal o disminucin leveSensibilidad: Normal o disminucin leve.Sensibilidad: Normal o disminucin leve. Nervios: NormalNervios: Normal

ndice Bacilar: Negativondice Bacilar: Negativo Lepromina: +/Lepromina: +/--p /p /

TUBERCULOIDE (TT)TUBERCULOIDE (TT)MEDLINE

TUBERCULOIDE (TT)TUBERCULOIDE (TT)

Piel: Mculas/placas, 1Piel: Mculas/placas, 1--3, asimtrica, misma regin, 3, asimtrica, misma regin, borde bien definido, hipopigmentada/eritematosa, seca, borde bien definido, hipopigmentada/eritematosa, seca, descamativa, sin vello, curacin central.descamativa, sin vello, curacin central.

Sensibilidad: AnestesiaSensibilidad: Anestesia Nervios: Engrosamiento temprano, 1Nervios: Engrosamiento temprano, 1--2 en la misma 2 en la misma

reginregingg ndice Bacilar: Negativondice Bacilar: Negativo L i +++L i +++ Lepromina: +++Lepromina: +++

BORDERLINE TUBERCULOIDE BORDERLINE TUBERCULOIDE MEDLINE

(BT)(BT)

Piel: Mculas/Placas 5Piel: Mculas/Placas 5--2525B d bi d fi id i l t lB d bi d fi id i l t l-- Bordes bien definidos o parcialmente mal Bordes bien definidos o parcialmente mal

definidosdefinidosE it t hi i t dE it t hi i t d-- Eritematosas, hipopigmentadasEritematosas, hipopigmentadas

-- Lesin anular, SatliteLesin anular, Satlite Sensibilidad: Marcadamente disminuidaSensibilidad: Marcadamente disminuida Nervios: 1 varios, compromiso temprano, Nervios: 1 varios, compromiso temprano,

deformacionesdeformaciones Indice Bacilar: Negativo 1+, 2+Indice Bacilar: Negativo 1+, 2+ Lepromina: + ++Lepromina: + ++

BORDERLINE MEDIO (BB)BORDERLINE MEDIO (BB)MEDLINE

BORDERLINE MEDIO (BB)BORDERLINE MEDIO (BB)

Pi l PlPi l Pl Piel: PlacasPiel: Placas-- Muchas, >25Muchas, >25

B rd t r d fi id m l d fi idB rd t r d fi id m l d fi id-- Borde externo definido o mal definidoBorde externo definido o mal definido-- EritematosasEritematosas

Lesin en sacabocado (borde interno bien definido)Lesin en sacabocado (borde interno bien definido)-- Lesin en sacabocado (borde interno bien definido)Lesin en sacabocado (borde interno bien definido)-- Lesin bizarra (geogrfica)Lesin bizarra (geogrfica)

Sensibilidad: Moderadamente disminuidaSensibilidad: Moderadamente disminuidaSensibilidad: Moderadamente disminuidaSensibilidad: Moderadamente disminuida Nervios: VariosNervios: Varios Indice Bacilar: 2Indice Bacilar: 2--3+3+ Lepromina: NegativaLepromina: Negativa

BORDERLINE LEPROMATOSA BORDERLINE LEPROMATOSA MEDLINE

(BL)(BL)Pi l Pl i fil dPi l Pl i fil d Piel: Placas infiltradasPiel: Placas infiltradas

-- Innumerables, pequeasInnumerables, pequeas-- Borde bien o mal definidoBorde bien o mal definido-- EritematosasEritematosas

Infiltrada, ndulosInfiltrada, ndulos Sensibilidad: Levemente desminuida o normalSensibilidad: Levemente desminuida o normalS s b d d v d s dS s b d d v d s d Nervios: variosNervios: varios Indica Bacilar: Lesin 4Indica Bacilar: Lesin 4--5+5+ Indica Bacilar: Lesin 4Indica Bacilar: Lesin 4--5+5+ Lepromina: NegativaLepromina: Negativa

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