Hemoragiile in Obstetrica - Refac
-
Upload
vioricaolari -
Category
Documents
-
view
57 -
download
1
description
Transcript of Hemoragiile in Obstetrica - Refac
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
1/99
Preedintele Societii profesor
Valentin Friptu
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
2/99
Tragedia mondial ahemoragiilor obstetricale
529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1femeie;
99% din decese survin n rile n curs dedezvoltare; 25% se datoreaz hemoragiilor postpartum;
ele reprezint cea mai raspndit cauz amortalitii materne n lume;
Majoritatea acestora pot fi prevenite prinasigurarea accesului echitabil ctre servicii, iameliorarea sntii materne pn latere,nprin conduita potrivit i bazat pe
dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
3/99
deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nuntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;
deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic
pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnateprovoac consumul rapid al mecanismelor decompensare i protecie;
n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd
necesitatea naterii de urgen;
hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluieiagravate a actului naterii, extenurii parturientei, cndrezistena la hemoragie este considerabil diminuat;
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
4/99
modificarea volumului sanguin total (VST),deseori hipoproteinemia, anemia, dereglareaechilibrului electrolitic, spasmul vasculargeneralizat stabil i ali factori condiioneaz
sensibilitatea nalt a acestui contingent depaciente chiar fa de o hemoragie neesenial;
hemoragia este exacerbat de supraadugareacoagulopatiei, prin unele cauze specifice
obstetricale, care se nsoete de anomalii alefactorilor de coagulare, prin eliberarea detromboplastin tisular, din esuturile strivite,tiindu-se c uterul este deosebit de bogat ntromboplastin tisular.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
5/99
femeile cu anamnez avortiv, cuafeciuni inflamatorii ale organelorgenitale;
femeile cu cicatrice pe uter n
rezultatul: operaiei cezariene,
avorturilor, miomectomiei conservative;afeciunile extragenitale (anemii,hepatite etc.);
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
6/99
supraextensia uterului n sarcinile
multiple, de duplex, ft macrosom,hidroamnios;distocia mecanic sau dinamic;travaliul prelungit;
perfuzii ocitocice prelungite;hemoragii la naterile anterioare;gestozele tardive;anestezie analgezie;operaii obstetricale: cezarian,versiunea ftului;retenia prelungit a ftului mort nuter.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
7/99
deficienele de protein S, C, antitrombin III,rezistena la proteina C activat/ mutanta factorului V
Leiden, mutanta protrombinei, hiperhomocisteinemia
Colectiv prezente la aprox. 15% din populaiaeuropean
Responsabile pentru peste 50% din evenimentele
trombo-embolice aprute n cursul sarcinii
Responsabile pentru sindromul HELLP n cursulsarcinii
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
8/99
Sindromul anticorpilor antifosfolipidici Evenimente trombotice arteriale i/sau
venoase recurente
Evenimente obstetricale (boal abortiv, decesfetal in utero neexplicat, RCIU neexplicat,preeclampsie sever cu debut precoce) i/sau
Trombocitopenie Sindrom HELLPn prezena testelor pozitive pentru anticoagulant
lupic i/sau a nivelurilor crescute ale anticorpiloranticardiolipidici
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
9/99
Structura cauzal a mortalitii
materne prin risc obstetrical direct
Complicatile avortului
13%
Gestoze
tardive
13%
Embolie cu lichid
amniotic
11%
Sindromul hemoragic
34%
Ruptura
uterului
2,7%
Complicatii
dupa anestezie
2,7%2,7%
5%
13%
Sarcina
extrauterina
Complicatiiseptice
2,7%
Trombembolie
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
10/99
43,9
28
21,8 23,5
18,6
16 16,1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
La 100 000 nscui vii
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
11/99
0
1
2
3
4
5
6
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
5,5% 5,7%4,8%
4,7%
3,6%
5,6% 5,8% 5,8%
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
12/99
Hemoragiile n sarcin, trimestrul I Hemoragiile n sarcin i natere
- Placenta praevia,
- DPPN
- Ruptura de uter
Hemoragiile postpartum ocul hemoragic, sindromul CID,
rolul trombofiliilor
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
13/99
Cauzele hemoragiilor dintrimestrul I al sarcinii
Avortul spontan Sarcina ectopic Sarcina molar Sarcina oprit n evoluie Cervicita hemoragic Neoplasmul de col uterin
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
14/99
Avortul spontan:
modaliti moderne de conduit n hemoragie moderat, la o pacient
stabil hemodinamic i n lipsa semnelor de
infecie:
Conduit expectativSau
Misoprostol 400 mcg sublingval
In hemoragie mareAVM sau AVE Chiuretajul nu se recomand (n special n
prezena infeciei)
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
15/99
modaliti moderne de diagnostic
i conduit Diagnosticul SEn evoluie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional lanivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal
- hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore
Tratament conservativ:Metotrexat - Dozarea- ntr-o singur priz n doz de 1mg/kg- Aprecierea hCG n ser la a 4-a i a 7-ea zi dup
tratament- Urmrii pn la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt)- Consultaia chirurgului, dac este nevoie de mai multde o doz
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005
ALSO,2006
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
16/99
Evacuarea prin AVM sau AVE
Evitai chiuretajul riscul perforaiei! Planificarea familiei timp de 1 an Testul urinar la sarcin timp de un an La pozitivareconsultaia oncologului
(riscul de chorioncarcinom!)Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005
ALSO, 2006
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
17/99
Hemoragiile n sarcina
(trimestrul III) i intra-partum
CAUZELE : Placenta praevia DPPN
Ruptura uterin
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
18/99
Placenta praevia P.P)
Atenie!!!Nu efectuaitueulvaginal, pnnuaveidesfuratsala de operaiipentru
efectuarea urgenta operaieicezariene inucunoateilocalizarea placentei!
Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude altecazuri ale hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u,
neoplasm c/u, varice vulvare sau vaginale), n care nu seexclude i prezenaplacenta praevia.
A fost demonstrat cUSG vaginal e mai obiectiv iNUconduce la amplificarea hemoragiei.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
19/99
Conduita:
RestabiliiVSC Apreciaivolumul hemoragiei:
- dachemoragia este abundentiprelungete,fiigata pentru operaiacezarian,indiferentde maturitatea ftului;
- dachemoragia este nensemnatsau s-a stopat iftuleste viu, dar prematur, aplicaiconduitaexpectativpnla maturizarea ftuluisau lareapariiahemoragiei:
Efectuaicoreciaanemiei Evaluaimaturizarea pulmonarfetal Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de
riscul suportat de femeie
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
20/99
Conduita naterii
Planificainaterea,dac:- ftuleste matur- ftuleste mort sau este cu anomalii de dezvoltare
incompatibile cu viaa(anencefalie);- este n pericol viaamamei din cauza hemoragiei
masive. n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, esteposibil naterea pe cile naturale. La prezena uneihemoragii abundente se va recurge la operaiecezarian.
Daca fost efectuatoperaiacezarian,dar este prezento hemoragie din locul de inseriea placentei:- aplicaisuturi pe locul care sngereaz;- infuzai20 unitide oxitocinntr-un litru de soluiecu
viteza 60 pic/min;- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
21/99
Atenie !!!
E comun legtura cu nserripatologice a placentei (acreta, increta)
i nserarea placentei pe cicatrice dupoperaia cezarian precedent.
Intervenia chirurgical se efectueaz
de o echip care posed histerectomiatotal!
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
22/99
Decolarea prematur de
placent normal nserat
(DPPN)Factori favorizanti:
* hipertensiunea de sarcin* multiparitatea;* decompresia brutal (hidramnios sau dup
expulzia unui ft n gemelar);* leiomioamele uterine ;* travaliu complicat cu distocii dinamice;
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
23/99
durere abdominalviolentcare persist;hemoragie extern(semn incostant);sngele este negru,
cantitatea de snge pierdut nu este nraport cu starea general.starea de oc
Semne fizice: Contractura uterin permanent:
dur la palpare, asimetria uterului, ascensiuneafundului uterin: volumul uterului poate crete de laun examen la altul. La auscultaie se constatdispariia BCF sau alterarea acestora.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
24/99
Dac hemoragia este nensemnatsau moderat (mama nu este npericol), aciunile ulterioare vor
depinde de starea BCF: dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este
indicatstimularea travaliului cu oxitocin;- n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, serup artificial membranele, urmnd ca natereas setermine pe cinaturale:
dac colul uterin este imatur, efectuai operaiacezarian.
la prezenaunei tahicardii sau bradicardii la ft: finisaimai repede natereape cinaturale (vacuum-
extarcia,dupposibilitate) dacnu sunt condiiipentru a termina natereape ci
naturale efectuaiurgent operaiacezarian.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
25/99
Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee- White.Dac testul ne prezint reinerea formrii cheagului maimult de 7 minute sau formarea unui cheag moale, careuor se dezintegreaz putem presupune o coagulopatie.Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea uneivene i infuzia de soluii cristaloide.Dac hemoragia este abundent, este necesar de a finisanaterea ct mai repede:- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau laprezenacondiiilorprin aplicarea de forceps;
- dac naterea pe ci naturale nu este posibil seefectueazoperaiecezarian.
NB! n fiecare caz de DPPN fiti gata de ohemoragie postnatal!
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
26/99
Ruptura uterin variaz de la 1: 100 la1:11000 cu media de 1:2000.Ruptura uterin este responsabil pentru celpuin 5% din mortalitatea matern i 50-75%din mortalitatea perinatal.
Poate avea loc naintea sau n timpultravaliului.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
27/99
Compensarea rapid a VSC Cezarian urgent i eliminarea ftului i
placentei
Dac mrginile rupturii nu sunt necrotizaterestabilirea uterului, mai rapid i ce se asociazcu pierderea sangvin mai mic decthisterectomia. (planificarea familiei!)
Dac uterul nu poate fi restabilit histerectomiesubtotal. Dac ruptura implic colul i vaginul -histerectomia total
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
28/99
valuarea clinic a hemoragiei
materne
Pierdere sanguin < 1540>2000ml
Frecvena
cardiac
140/min
Tensiune arterial Normal Normal Sczut Sczut
Frecvena
respiratorie
14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
Debit urinar >30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie
Status mental Uoranxios Anxios Confuz Letargic
Comatos
Tegumente Normale Transpirate Reci Reci
Cardiotocografie
fetal
Normal Anormal Anormal Anormal
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
29/99
Volumul hemoragiei poate fi determinat
dup indicii hematocritului
(metoda Moore)
VSC(Htn
Htf
)
VH=Htn
VSCvolumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg corp)Htf - hematocritul de facto
Htnhematocritul n norm (aprox = 42)
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
30/99
Proba capacitii de ncrcare(dup M.Weil)
Volumul infuziei
NaCl 0,9 timp
de 10 min
PVC cm coloana
de ap
Evaluarea dup
PVC
200ml 5-2
00ml 8-10
50ml >10
Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC numai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVCcrete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Seefectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
31/99
Consecine:Cea mai important cauz de mortalitatematern n rile n curs de dezvoltare
Morbiditate matern Intervenii chirurgicaleAnemie Sindrom Sheehan
Infecii Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge etc
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
32/99
Pierderea a 500 ml i mai mult snge dupnatere sau 1000 ml dup operaia cezarian
Volumul hemoragiei ca regul se subestimeaz
(se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie,care poate fi fatal pentru o femeie anemic.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoibrusc pacienta poate intra n oc.
Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta ohemoragie catastrofal
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
33/99
Cauzele hemoragieipostpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum precoce(
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
34/99
Cauzele hemoragieipostpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum tardive(>24 ore6 sptmnidupnatere)
InfeciileSubinvoluialojei placentareReteniide fragmente placentareCoagulopatiile
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
35/99
Orice hemoragie -
lent, prelungit sau cea brusc,aprut pe neateptate,
necesit abordare urgent ifoarte activ
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
36/99
Decolarea precoce de placent (RR13)Placenta previa (RR12)
Multipar (RR5)Preeclampsie-eclampsie (RR4)Nuliparitatea
HP n anamnezObezitatea (RR3)
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
37/99
Operaia cezarian urgent (RR9)Retenia placentei (RR5)Aplicarea forcepsului, naterea prelungit (RR12)Ft macrosom, Febra n natere (RR2)Epiziotomia latero-medianAnomaliile de placentaieAnestezia general, HP n anamnez, obezitatea, infecia
Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie s nascn instituii specializate, nzestrate cu toate necesarelepentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul
5-7 necesit o atenie sporit.Dar 2/3 din toate HPP se dezvolt la femei n lipsa
oricrui factor de risc!!!
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
38/99
Tratamentul anemiei n cadrul
asistenei antenatale Evitarea epiziotomiei de rutin Conduita activ a perioadei a
treia Monitorizarea dup natere
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
39/99
Expectativ
Ateptaisepararea
Lsai cordonulnetiat
Delivrenaspontan aplacentei
oxitocina /
stimulareamameloanelordup delivrenaplacentei
Activ Oxitocina imediat dup naterea copilului
10 UA im (n lipsa lui Ergometrin 0,2 mg
i/m sau misoprostol 400-600mcg oral)
Cordonul pensat i tiat Traciunea controlat a cordonului
concomitent cu presiunea deasupra zoneipubiene pentru stabilizarea uterului
Masaj fin al uterului dup extracia placentei
pentru a verifica contracarea, Monitorizarea contractrii fiecare 15 min
*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie
*Pensarea precoce nu e recomandat de FIGO, provoacscderea numrului de eritrocite la ft
*n lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomand
FIGO, Iniiativa de reducere a HP, 2004-2006
C d it ti i d i
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
40/99
Conduita activ a perioadeia treiao strategie bazat pedovezi de combatere a HPP
Studii randomizate controlate conduse n 1988-1998n Marea Britanie, Irlanda, Emiratele Arabe audemonstrat c CAPT a dus la diminuarea
hemoragiilor postpartum i scurtarea perioadei a III-a. (Litch,2004)
Reviul sistematic Cochraine i meta-analiza efectuata demonstrat c CAPT este mai eficient n
reducerea pierderii de snge, incidena HM idiminuarea duratei perioadei III.
CAPT se asociaz cu descreterea cazurilor deanemie i necesitatea utilizrii sngelui sau a
uterotonicilor n postpartum
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
41/99
tonia uterului
Traumatismele
P i i iil d b
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
42/99
Principiile de baz atratamentului HPP
Rapiditate:Om potrivit...n locul potrivit
...la momentul potrivit
...ntrepride aciuni potrivite... n modul potrivit Definirea prioritilor
Cere ajutor
Evaluarea strii pacientei Determin cauza hemoragiei Stopeaz hemoragia Stabilizarea / resuscitarea pacientei
Prevenirea reapariiei hemoragiei
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
43/99
Atonia uterului:placenta expulzat
Masaj uterin extern Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru60 pic/minnu n bolus cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sauMetilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocini nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie,hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenospot pune npericol viaa femeii.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
44/99
Examen n valve, evaluarea coagulabilitii(CID, Hemofiliile)*Compresie bimanual*Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei Tamponada uterului cu tifon i alte manipulri
este ineficient i duce la pierderea timpuluipreios ! n lipsa efectuluitratament operator
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
45/99
Compresiai masajulbimanual
uterin
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
46/99
15-metil prostaglandina F2 carboprost, Enzaprost,Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial(dup golirea vezicii!)
Efectele adverse:grea, diaree, bufeuri, cefalee Contraindicaii: hipersensibilitate Precauii:astm, hipertensiune, patologie cardio-
pulmonarMisoprostolul:numeroase studii n desfurare, n carese compar eficacitatea dozei de 600 mcg oral,sublingval, sau rectal
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
47/99
Injeciaintramiometrial
de
prostaglandine
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
48/99
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
49/99
MasajUterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dacnu a fost utilizat n cadrul conduitei activea perioadei a III-a)Nu folosii Metilergometrin el duce lacontracii uterine tonice, ce mpiedic
eliminarea placenteiGolirea vezicii i tracia controlat de cordonDecolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
50/99
*Oxitocinaintraumbilical
Reduce rata decolriimanuale i altorconsecine ale reteniei placentare
2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluiefiziologic
Injectat n partea placentar acordonului pensat
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
51/99
Explorarea digitala uterului
nlturareamembranelorreinute i afragmentelor
placentare
Decolareamanual
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
52/99
Recurgeila evacuarea manualsau instrumentala resturilorplacentare;
La depistarea inseriilor anormale icontinuarea hemoragiei se recurge la
histerectomie;La continuarea hemoragiei excludei
tulburrilede hemostaz.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
53/99
Studiile au demonstrat cinversiauterinnu coreleazcu ConduitaActiva a Perioadei a III-a!
Are loc n travaliu prelungit, atonie uterin
Reprezintexteriorizarea uterului.Repoziiatrebuie efectuatimediat:
la prezenasindromului dolor utilizaimorfina 0,1 mg lakg/masi/m
nu administraiuterotonice pnla coreciainversiunii dachemoragia continuexcludeio coagulopatie indicaiantibioticoterapia profilactic:
- ampicilin2 gr +metronidazol 500 mg i/v
- cefazolin1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
54/99
Tehnici intraoperatoriide stopare a hemoragiei
Ligaturarea bilateral a arterelor i
venelor uterine i ovariene Suturarea uterului B-Lynch
Ligaturarea vaselor iliace interne
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
55/99
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
56/99
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
57/99
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
58/99
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
59/99
Utilizarea Garmentului anti-oc un gigantbalon gonflabil, care se aplic pacientei pe
membrele inferioare i corp, contribuind laredistribuirea sngelui i protecia organelor-int de efectele hipoxiei, care se aplictemporar pentru transportarea pacientelor
Tamponada uterului cu un balon Bakri (doar 16cazuri studiate)FIGO, 2006
T d t l i
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
60/99
Tamponada uterului cubalonul Bakri
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
61/99
Hemoragia n post-partumul
tardiv
Efectuaicoreciaanemiei n prezena semnelor de infecie indicai
antibiotice;
Utilizaiuterotonice; La necesitate efectuai evacuarea
coninutului cavitii uterine, preferabil
prin vacuum-aspiraie; Excludeiboala trofoblastic.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
62/99
Definitie:Reprezinta o criza a microcorculatiei,
incapacitatea microcirculatiei de a realiza unmetabolism tisular adecvat, de a satisfacenecesitatile esutului in oxigen si produseenergetice si de a elimina produsele finale,toxice ale metabolismului.
P t i l i
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
63/99
Patogenia soculuihemoragic
Veriga central necorespunderea VSCn descretere cu volumul patului
vascular.Deficitul VSC
Scderea debitului venos ctre inima
dreapt, scderea volumului btaie iminut-volumului cardiac
M i t ii
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
64/99
Mecanisme compensatorii
Scderea tensiunii arteriale
Includerea mecanismelor compensatorii ahemoragieiiMecanismele compensatorii ale hemoragieii
Activizarea sistemului simpato-adrenalicEliberarea adrenalinei, noradrenalinei,glucocorticoizilor, aldosteronului.
Diminuarea hemocirculaiei n organele deimportan secundar, vasoconstricia perifericAutohemodiluia (ptrunderea lichiduluiextravazal n patul vascular)
Decompensarea
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
65/99
pmecanismelor: Spazmul periferic vascular.
Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuareahemocirculaiei capilare. Hipoxia tisular. Deschiderea capilarelor adugtoare. Aprofundarea deficitului VSC.
Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produseneoxidate, toxine. Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor,
creterea permeabilitii endoteliului. Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea
vscozitii.
Fenomenul Sludje. Eliberarea tromboplastinei. Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID. Distrofie, necroze de organe. Activizarea sistemelor proteolitice. Hemoragie coagulopatic.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
66/99
Moderat (compensat)pierdera~ 20% VSC
Mediu (decompensat reversibil)20- 40% VSCSever (decompensat ireversibil) -
> de 40% din VSCFIGO, 2006
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
67/99
Cu ct mai mult timp trece dinmomentul instalrii ocului pn la
resuscitare, cu att mai puine pacienteau anse s supravieuire
Probablilitatea de supravieuire
descrete dramatic dup prima or deterapie intens, dac pacienta nu esteeficient resuscitat
FIGO, 2006
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
68/99
puls frecvent islab (110 btiimai multn minut)
presiune arterialjoas(cea sistolicmai
micde 90 mm a coloanei de mercur) ; respiraie frecvent(30 respiraii in minut imai
mult) ; diminuarea diurezei (mai micde 30 ml n or);
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz tegumente reci itranspirate ; agitaie,anxietate, sau pierderea cunotinei
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
69/99
Semnele clinice ale diminurii perfuzieiorganelor sunt mai importante
n diagnosticul ocului dect valoareaTA sau presiunii venoase centrale,apreciate la moment.
ocul reprezint o stare de urgenmajor, ce poate amenina viaapacientei inecesittratament urgent iintens.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
70/99
mobilizai tot personalul medical, completaiechipa cu anesteziolog-reanimatolog ;monitorizaisemnele vitale : pulsul, TA, respiraia,
temperatura, diureza (drenai vezica urinar);realizaiaccesul la vene de calibru mare, folosindo canulde dimensini mari -14G sau 16Gridicai membrele inferioare ale pacientei pentrumajorarea ntoarcerii vasculare la inim;nclziipacienta, dar nu o suprancalziidin cauzariscului majorrii microcirculaiei periferice idiminuarii celei centrale
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
71/99
Tratamentul specific
ncepeiinfuzia intravenoasa, folosindun cateter de dimensiune mare (nr 16).Dac nu reuete cateterizarea, efectuaivenesecia.
colectaisnge pentru examenul la hemoglobina,pentru proba la compatibilitate i cea a funcieisistemului de coagulare la patul bolnavului pnla nceputul terapiei de infuzie ;
infuzairapid intravenos ser fiziologic sau soluiede Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1litru n 15-20 min.
volumul total al infuziei trebuie s depeasca
de circa 3 ori cel pierdut
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
72/99
Tratamentul specific
Infuzain prima ornu mai puinde 2 litri. Acestvolum de obicei este ndeajuns pentrucompensarea volumului de lichid pierdut ;
Evitai folosirea preperatelor de substituie aplasmei, a dextranilor nu exista dovezi cacestea ar fi mai eficiente n tratamentul oculuidect serul fiziologic, iar n cantiti mari pot fi
duntoare;Oferiipacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorulmtiisau unui dren nazal ;
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
73/99
Continuaismonitorizaifunciilevitalefiecare 15 minute ivolumul hemoragiei.Efectul terapiei va fi apreciat pe baza : ncetinirii pulsului, ridicriiTA, majorriidiurezei.
Testul pentru aprecierea strii
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
74/99
p psistemului de coagulare la patul
bolnavului
luai 2 ml snge venos ntr-o eprubet desticl, uscat i curat;
inei eprubeta n mn, pentru a o nclzi pn
la 37 grade ; peste 3- 4 min. observai cheagul, care seformeaz, prin aplecarea lent a eprubetei,fixai timpul cnd cheagul se va forma definitiv
i se va ine de pereii eprubetei, dac o veirsturna formarea ntrziat a cheagului , dup 7
minute, sau un cheag moale i instabil va vorbidespre o coagulopatie.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
75/99
Aprecierea repetat a strii pacientei
Apreciai reacia de rspuns la tratamentulefectuat peste 30 min de la nceputul infuzieipentru constatarea semnelor de ameliorarea strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau maipuin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau maimult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or; Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii
sau strii de confuzie; Diminurii frecvenei respiraiei;
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
76/99
Dacstarea s-a ameliorat :- reducei viteza infuziei
intravenoasepnla 1 l timp de 6 ore;
- continuaimsurilede depistare i
nlturareacauzei ocului.
n serviciile de o performan
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
77/99
n serviciile de o performanmai mare pot fi apreciate:
presiunea din artera pulmonar, carereflect funcia cordului i oferinformaie despre cantitatea lichidelornecesare de infuzat;
ionograma sangviniurinar(Na, K, Ca,P, Cl), dozarea lactacidemiei;
ureea, acidul uric, glicemia, osmolaritateasericiurinar,coagulograma complet.
Alte obiective ale terapiei
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
78/99
pocului
Ameliorarea contractilitiimiocardice simpatomimetice: dobutamina, dopamina,
izoproterenol; calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolicecu NaHCO3,O2 Optimizarea frecveneicardiacen bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v.,izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizareEKG); O2, NaHCO3n piv.
Alte obiective ale terapiei
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
79/99
Alte obiective ale terapieiocului
Medicaieivasoactiv- vasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de
Na, izoproterenol, dopamin (circulaie
renalisplahnic);- blocante simpaticomimetice (scderea
vasoconstriciei): phentolamina (Regitina)i mai ales tolazolinul pentru circulaiapulmonar;
- inhibitori ai enzimei de conversie: captopril.
Alte obiective ale terapiei
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
80/99
Alte obiective ale terapieiocului
Coreciaanemiei :Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cumas eritrocitar (n prezena semnelorclinice ale anemiei,
Suportul respirator:n faafenomenelor deinsuficien respiratorie acut sindromuldistres respirator : PaO270 mmHg iPaCO2 55 mmHg + tahipnee = indicaie de
intubaieiventilaiecontrolat; n plmnul de oc: diuretice, corticoizi,inotropice pozitive iventilaieartificial;
Alte obiective ale terapiei
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
81/99
Alte obiective ale terapieiocului
Prevenirea icombaterea CID:perfuzii deplasmproasptcongelat;
Restabilirea sau meninereafuncieirenale:compensarea volemic,vasodilatatoare,(dopaminn doze mici), diuretice eficiente n stadiul deinsuficien renal acut funcional (prerenal).Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentruinsuficienarenalacutorganic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv +sol. de aminoacizi; Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport
imunologic la cei imuno-deprimai;
Antibioticoterapie
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
82/99
Utilizarea componenilorsngelui estejustificatnumai n terapia strilor,care pot aduce la prejudicii serioase sntii
sau la moarte icare nu pot fi prentmpinate sautratate prin alte metode. La utilizarea corect transfuzia de snge poare
salva viaapacientei iproteja sntateaei, darpoate i s duc la complicaii imediate sauntrziate, comportprin sine riscul de infectare(HIV, sifilis, hepatita)
Este o procedur costisitoare, se pierd resurseconsiderabile.
Diminuarea necesitii de
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
83/99
Diminuarea necesitii detransfuzie poate fi obinut prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru
compensarea VSC Minimalizarea pierderii sangvine,nlturareasursei de sngerare
Principiul general a folosirii corecte
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
84/99
Principiul general a folosirii corectea sngelui i componenilor lui
Transfuzia este doar unul dinelementele tratamentului pacientei, laorice pierdere sangvinn primul rnd
trebuie compensat volumul de lichid pierdut. Nivelul de Hemoglobin, dei este un indice
important a striipacientei, nu poate fi criteriulunic n luarea deciziei despre transfuzie.
Aceast decizie trebuie s fie bazat pesimptomele clinice ale anemiei i necesitateaprentmpinrii dezvoltrii complicaiilor graveia morii.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
85/99
Noiuneo hemostaziopatie la bazacreia se afl coagularea generalizat a
sngelui cu formarea n circuit a multiplelor
microcheaguri i microagregate ale celulelorsanguine ce blovheaz hemocirculaia norgane i esuturi, provocnd n ele dereglriprofunde metabolice, distrofice. Coagularea
excesiv conduce la consumarea factorilorcoagulrii i trombocitelor i la dezvoltareahemoragiilor masive, coagulopatice.
Modificrile sistemului de
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
86/99
Modificrile sistemului dehemostaz n sarcin
Creterea activitii factorilor decoagulare cu 150-200%
Descreterea activitii sistemuluifibrinolitic Diminuarea activitii AT III
Diminuarea nr.de trombociteconcomitent cu hiperactivizarea lor
Caracteristica
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
87/99
Caracteristicasindromului
Este nespecific, universal- are manifestri identice
- este un proces fazic- alterarea fazelor are loc conform uneilegiti determinate.
Clasificarea:CID fulminant, acut,cronic, recidivant
Etiologia
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
88/99
Etiologia- Infeciile generalizate sepsis = CID- ocurile (hemoragic, septic)- Intervenii incompatibile, masive- Craj-sindromul- Patologia obstetrical
- Gestozele tardive- Ftul mort n uter- Placenta previa- Infecia intrauterin
- Mola vezicular- Abrupio placentae- Operaia Cezarian- Embolia cu lichid amniotic
- Avorturile tardive cu 20% NaCl
Patogenia
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
89/99
Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul sangvin (dinuter, membrane, lichid amniotic, hematomretroplacentar)
2.Formarea trombinemiei
3.Scderea activitii AT III4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar plasmatice5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului
calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n fibrin i
depunerea heagurilor7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii -
hemoragia
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
90/99
Diagnosticul Situaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILORCARE PRODUCE CID Diagnosticul de laborator
Testele importante n
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
91/99
pdiagnosticul de laborator al
CID-lui- Numrul de trombocite (Nr.150-
450x10(9)/Ldiminuarea n dinamic- Timpul coagulrii sngelui venos Lee-White
(N 5-7 min), scurtarea n I faz, apoiprelungirea n dinamic
- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec),scurtarea n I faz, apoi prelungirea ndinamic
- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L),scdere n dinamic, pn la hipo sauafibrinogenemie
- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea
indic prezena CID
Principiile de corecie a
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
92/99
Principiile de corecie aSd.CID
Lichidarea cauzei Compensarea VSC
Corijarea hemocoagulrii cu plasmproaspt congelat
I faz 500-600ml
II faz 1000ml i/v, n get, curepetarea dozei de 600-800 ml lafiecare 4-6 ore
Principiile de corecie a
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
93/99
Terapia cu heparinI faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pnla prelungirea indicilor coagulrii de 1,5 ori
Faza IIaIIIaheparina???
Doza antitrombotic 5000un x 4ori
subcutanat (nu necesit control de laborator,nu provoac hipocoagulare)
Principiile de corecie aSd.CID
Principiile de corecie a
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
94/99
Principiile de corecie aSd.CID
Terapia cu inhibitori ai proteazeiContrical 40-80000un
Gordox (trasilal) 500000-600000unAntagazan 1000000 un
Amelioarea microcirculaiei
Curantil 2-3 ml 0,5%Trental 0,1-0,2
Principiile de corecie a
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
95/99
Principiile de corecie aSd.CID
Administrarea angioprotectorilorEtamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore
Terapia hormonal, simptomatic,imunocorecia .a.
Plazmaferez (n cazurile cronice)
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
96/99
Deficitul VCS Componena terapiei
10-12
(500-700ml)
Volumul total al infuziei 150-200
coloizi ctrecristaloizi nproporia1,2:1
15-20
(1000-1400ml)
Volumul total 200-250 al celui pierdut, din
el coloizi ctre cristaloizi nproporia 2:1,
plasmproasptcongelat 50 a celui
pierdut sau masa eritrocitar25 .
25-40
(1500-2000ml)
Volumul total- 300 , coloizi ctre cristaloizi
2,4:1, masa eritrocitar 80 a volumului
pierdut .
50-60
(2500-3000ml)
Volumul total ntrece cu 300 cel pierdut
coloizi ctre cristaloizi 3,4:1, masa
eritrocitar,plasmcongelat.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
97/99
Exist situaii n care, n ciuda hemostazeichirurgicale corecte i a tratamentului agresiv
al coagulopatiei, sngerarea persist i poate
lua dimensiuni care pot amenina viaapacientei.n aceste cazuri utilizarea NovoSeven(factorVII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a
fi eficient, oprind hemoragia.
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
98/99
-
5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac
99/99
WWW.usmf.mdCatedrele/ Obstetrica si
http://www.usmf.md/http://www.usmf.md/