Hemoragiile in Trimestrul 1 de Sarcina

download Hemoragiile in Trimestrul 1 de Sarcina

of 49

description

hemoragiile in trimestru 1 de sarcina

Transcript of Hemoragiile in Trimestrul 1 de Sarcina

Hemoragiile in primul trimestru de sarcina

Hemoragiile in primul trimestru de sarcinaDr Socolov DemetraSarcina extrauterina (SEU)

= sarcina care nu se localizeaza in cavitatea uterina:Localizarea in trompa- sarcina tubara, reprezentand 95-97% din totalLocalizarea ovariana cca 1%Localizarea abdominala (primara sau dupa avort partial tubar/ovarian)Localizarea foarte jos in canalul cervical- sarcina cervicala sau cervico-istmicaLocalizarea in peretele uterin- de obicei in miometru; mai ales in zone cu grosime mai redusa a peretelui (cornul uterin- sarcina interstitiala)Definitie

1)Fimbrial 2)Ampulara 3)Istmic 4)Interstitial 5)Ovarian 6)Cervical 7)Cornual 8)abdominal secundar 9)ligamentul larg 10) abdominal primarFrecventa crescanda de la 0.3% in anii 80, la 2% in 2000Explicatii:Cresterea incidentei factorilor de risc: BTS, fumat, FIVCresterea numarului de manevre intrauterine (chiuretaje, etc)Utilizarea crescanda a DIUMai buna detectie a SEU(poate) utilizarea mai frecventa a mijloacelor conservatoare de tratament al SEU anterioareConsecintele stau inMortalitatea de 10x mai mare decat in sarcina normalaMorbiditatea asociata si riscul de recurentaFrecventa

Localizare:Ampulara 93%Istmica 4%Interstitiala 3%Etiologie:Anomalii ale oului- mai ales volum >normalul- anomalii de cariotip, defecte de tub neural, varsta avansata a femeiiIntarzierea captarii oului: fecundarea are loc in afara trompei, cu atingerea stadiului de blastocist inainte de trecerea in cavitatea uterina- 10-20% cazuriOprirea/incetinirea migrarii oului:Alterari anatomice tubare: stenoze inflamatorii tubare, tumori uterine compresive, malformatii tubare, endometrioza, sechele ale chirurgiei tubareModificari functionale: utilizarea de estro-progestative (spasm muscular la nivelul istmului tubar)- 10%Progestative microdozate, relaxand musculatura tubaraDIU cresc riscul de 10x, mai ales daca se depaseste 25 luni utilizare, si se mentine in primele 3 luni dupa extragereInductia ovulatiei (NB! La risc concomitenta)fumatulSarcina tubara

Modificarile tubare:Mucoasa tubara nu se poate adapta la fenomenele de implantatie, placentatie etcPot surveni 2 accidente de evolutie:Ruptura tubara- prin perforarea trompei, ulterior a vaselor arcadeiAvortul tubo-abdominalIn functie de localizare:Cele interstitiale- risc de ruptura cu hemoragie importantaCele din pavilion: pot fi evacuate in cavitatea abdominalaCele ampulare se pot dezvolta mai mult, cu decolare treptata constituind un hematom (hemato-salpinx)In afara de sangerare, determina si durere:Abdominala/abdomino-pelvina prin distensia trompei, localizataIradiata in hipocondru/umar sau posterior spre rect- la inundatie peritoneala/ hematocelPatogenie S. tubara

Trompa:Macroscopic: trompa marita de volum, dilatata, rosie/violacee, congestie difuza peritubaraMicroscopic: prezenta de vilozitati coriale in peretele tubarOvar: prezenta unui corp galbenUter:Macroscopic: marit de volum (neconcordant cu amenoreea)Microscopic: transformarea deciduala a endometrului+ atipii Arias-Stella:- celule epiteliale mari, cu nuclei hipertrofici- citoplasma crescuta, vacuolizata- tubi glandulari endometriali diltatai cu hipertrofie celulara(apar in SEU, dar si in procese inflamatorii endometriale)Aspecte anatomo-patologice

Semne clinice:Intarzierea menstruatieiMetroragii cu sange rosu / negricios tip sepia in cantitati mici(hemoragia distilanta Pozzi)Poate apare ca hemoragie dupa un chiuretaj uterin (intreruperea unei false sarcini intrauterine)durereaCu caracter de colica in punct fix in abdomenul inferiorDifuza cu iradiereTriada amenoree+hemoragii distilante+durereTulburari neuro-vegetative de sarcina (mai estompate)Semn Cullen- coloratia violacee periombilicalaSemn Guyot- neameliorarea la aplicarea unei pungi cu gheata= lipsa fenomenelor inflamatoriiSemn Palmer= hipertermia rectala matinalaEliminarea de caduca uterinaDiagnostic

La EVV:Col uterin violaceu, cu OE inchisUter marit usor de volumTumora latero-uterina de dimensiuni variabile, dureroasa, contur imprecis, consistenta moaleLa EVD:Semnul Proust= sensibilitatea DouglasuluiSemnul Ody= durere in FS anterior retrovezicalSemn Banki= durere provocata de mobilizarea coluluiSemn Meylan= durere in anusSemn Nard= modificarea volumului tumorii parauterine de la o examinare la altaExamen fizicImagistica:HSG, Rx abdominala?Ecografia:Semne directe:Sac gestational parauterin in 40-70%, +/- embrion, MCF+HematosalpinxHemoperitoneu+/- corp gestativ ovarian homo-lateralsemne indirecte:Absenta sacului getstaional IU (dar poate fi mica colectie= pseudo-sac in 20-40%)Prezenta de lichid in DouglasExamene paraclinice

Sarcina heterotopica (concomitenta)Laborator:Dozarea beta HCGIn urina: fals negativa in 15-50% cazuriIn ser valori inundatie peritonealaSupuratie cu abces/ fistulizare in rectForme complicateMedical conservator- in forme precoceBeta HCG 50% la 7-8 zileDaca nu, se poate repeta o administrareEfecte adverse: anemie (se asociaza ac folinic), glosita, alergiiAvantaj: tratament ambulator, eficienta de 80-90% pe cazuri bine aleseAnti-progestative RU 486- nu este prescris de rutina; cercetari in pregatirea interventiei chirurgicale conservatoareActinomicina D, clorura de KTratamentSalpingotomie (laparoscopica/ prin laparotomie)In lipsa unor contraindicatii:SEU recidivate (mai ales pe aceeasi trompa)AderenteChirurgie tubaraTehnica: Incizia pe marginea opusa mezosalpingeluiUnii: injectare inainte de vasopresinaExtragerea prin aspiratie si cu pensa a sacului ovular si trofoblastuluiSe face hemostaza, nu se inchide transa tubaraEventual un controlla 7 zile a nivelului beta HCG pentru a nu fi resturi trofoblaticeTratament chirurgical conservator

SalpingectomieIn contraindicatiile tratamentului conservatorConsta in indepartarea trompei afectate prin rezectia sa cat mai sub trompa, pentru afectarea minima a circulatiei ovarienePoate fi:Totala/ partialaAnterograda/ retrogradaTratament chirurgical radical

Sarcina ovarianaClasificare:Ovariana primitiva (intrafoliculara)Ovariana secundara (extrafoliculara)Etiopatogenie: necunoscutaDereglare a ovulatiei, cu maturizarea ovocitara in situModificari anatomice ovariene: fibroza capsulei, endometrioza, inflamatiiClinica si dianosticul- similare SE tubareEvolutie asemanatoareTratament chirurgical, +/- conservator in functie de hemostaza ovariana, pana la ovariectomie/ anexectomieForme rare de sarcina extrauterina

Sarcina abdominalaPrimara/ secundaraManifestari clinice:Flatulenta, constipatie/ diareeDureri abdominaleMetroragiiFat palpabil sub piele (poate ajunge la luna 5a)La EVD identificarea uterului negravidTratament: doar chirurgical:Deschidere sac amnioticExtragerea fatuluiDaca se poate extirpa placenta, dar risc sangerare; daca nu se lasa pe locEventual postoperator metotrexat/ dactinomicin

Forme rare de SEU

Sarcina cervicalaForme: cervicala, si cervico-istmicaFactori de risc:Materni: patologia endometrului, varstaFactori ovulariAnomalii trofoblasticeFiziopatologia: trofoblastul invadeaza peretele (mai subtire) pe care-l destinde => rupturaDiagnostic:Sangerari dupa amenoree, dureri, disurieEVV, EVD:Dilatarea colului, cu aspect in butoiasSange negricios exteriorizat prin colColul moale, marit disproportionat fata de uter (in clepsidra)OE intredeschis, cu gasirea de tesut trofoblastic friabilDiagnostic diferential: avort in 2 timpi (ambele orificii cervicale deschise)Tumori de colTratament:Urgenta grava, complicatii hemoragice severePoate necesita histerectomia totala cu conservarea anexelorAltele: istmo-cervicectomia, ligatura pediculilor cervicali, dublu cerclaj al coluluiIn cea oprita in evolutie: chiuraj digital bland cu mesare vaginalaSarcina interstitiala, cornuala

Forme rare de SEU

Boala trofoblastica gestationala1. DefiniieNeoplaziile trofoblastice sunt tumori eseniale ale placentei. Boala se mparte ntr-un grup de tumori neinvazive reprezentate de mola parial i mola complet i ntr-un grup de tumori invazive reprezentate de: mola invaziv, coriocarcinomul i tumora trofoblastic a situsului placentar.2. Incidena sarcinilor cu mol hidatiform (boala noninvaziv):n studii populaionale:1/522 n Japonia, 1/1560 n Suedia.n statistici raportate de spitale:1/85 n Indonezia, 1/1724 n Statele Unite. n statisticile de avorturi la cerere: 1/600 i 1/1500 de sarcini n Statele Unite.

BTG, definitie , incidenta

BTG, 3. Epidemiologia molei hidatiformeTabel cu riscul relativ

NrFactor de riscRisc relativ1Sarcini molare n antecedente10-402Vrsta mamei13,44. Patogenia molei hidatiformea. Provine din fertilizarea unui ovocit gol cu un spermatozoid care apoi este duplicat (cel mai frecvent) sau din fertilizarea unui ovocit gol cu doi spermatozoizi (mai rar).

b. Mola parial: provine din fertilizarea unui ovocit aparent normal cu doi spermatozoizi.

CaracteristiciMola completMola parialCariotip46xx (90%)Triploid 49xxx; 49xxy46xy (10%)Diploid 10%Toi cromozomii paterni46 cromozomi paterniFtabsentDeseori prezentEdem vilozitarProeminent, difuzFocal, absentFlux sangvin fetalprezentDeseori absentProliferare trofoblasticproeminentUoar, moderatRiscul de invazie local15%3,5%Riscul de metastaze4%0,6%

Mola hidatiforma 5.Aspecte clinicea.Simptomatologia sarcinilor molare:

NrSimptomeMola completMola parial1Sngerare vaginal97%73%Volum uterin crescut 51%8%2Chisturi luteale>6cm50%0%3Preeclampsie27%3%4Hiperemesis26%0%5Hipertiroidism7%0%6Emboli trofoblastici2%0%7Uter cu dimensiuni >16 sptmni amenoree27%0%

b.Diagnosticul molelor hidatiforme:1. De obicei diagnosticate n primul trimestru, pe baza simptomatologiei de mai sus.2. La ecografie:-n mola complet: aspect vezicular, n furtun de zpad-n mola parial: transformri chistice focale n placent i un sac gestaional aplatizat cu diametrul transvers/diametrul antero-posterior >1,5. Produsul de concepie prezint ntrziere n creterea intrauterin i anomalii multiple (triploidie frecvent).3.Beta HCG n special n molele complete. 46% din molele complete au BetaHCG>100.000mu/ml. Molele pariale pot avea un procent crescut de alfa HCG.

Mola hidatiforma 5.Aspecte clinice

a. Investigaii preterapeutice: hemoleucograma cu trombocite, teste de coagulare, grup sangvin, Rh, Ac Anti Rh, uree, creatinin, TGO, TGP, beta HCG, T3, T4, TSH, radiografie toracic.b. Chiuretajul cavitii uterine prin suciune aspiraie, apoi cu chiureta, sub oxitocin. Nu se va da drumul la perfuzia cu oxitocin pn cnd uterul nu e complet evacuat pentru a minimaliza hipertonia uterin i formarea de emboli trofoblastici. Histerectomia - n caz de imposibilitate de control a sngerrii - este o metod acceptabil dac pacienta nu mai dorete copii.c. Urmarire postterapeutic: dozare betaHCG 1/sptmn pn se obin valori normale 3 sptmni la rnd, apoi 1/lun, 6 luni. Se recomand contraceptive orale combinate (COC) 6 luni, pentru a preveni confuziile n interpretarea Beta HCG.COC nu cresc riscul de boal persistent.d. Dac valorile Beta HCG sunt n platou >3 sptmni sau cresc n 2 sptmni, atunci se instituie protocolul pentru boala metastatic i chimioterapia. Repetarea ocazional a chiuretajului poate fi util.

6.Tratamentul molelor hidatiforme

6.Tratamentul molelor hidatiformediagrama conduitei

Chiuretaj prin aspiraiebetaHCG 1/sptmnbetaHCG normal-regresiebetaHCG n platou sau crescutUrmrire 6 luni cu contracepieProtocol pentru boala metastaticEvalueaz riscul i stadiul FIGORisc sczutRisc crescutMonochimioterapie cu metotrexat (actinomicina D varianta de rezerv)De respectat schemele terapeutice funcie de stadiul FIGO i tipul histologicTratament continuat 1-3 cicluri dup negativarea beta HCG; urmrire beta HCG pn la 1 anA. Mola invaziv apare dup 15% din molele complete i 3,5% din molele pariale.B.Metastazele apar dup 4% din molele complete i 0.6% din molele pariale.C. Coriocarcinomul apare dup 3-7% din molele hidatiforme i 1/40.000 din sarcinile la termen normale.Din toate cazurile de coriocarcinom, 50% sunt precedate de mol, 25%- de sarcini terminate cu avort, 25%- de sarcini la termen.D. Tumora Situsului Trofoblastic Placentar (TSTP) este o variant rar de boal trofoblastic gestaional (55 cazuri in 1991).[ACOG 2004]

7. Incidena Bolii Trofoblastice Gestaionale invazive:

A. Mola invaziv: trofoblast hiperplazic cu vili care invadeaz miometrulB. Coriocarcinomul: trofoblast cu vili care invadeaz miometrul i alte esuturi. Necroza i hemoragia sunt aspecte comune.C. TSTP implic citotrofoblastul intermediar.D. Markeri tumorali: beta HCG e crescut n toate tipurile de BTG, cu excepia TSTP unde HLP ar putea fi crescut.E. Metastazele, cnd sunt prezente, apar n: pulmon 80%, vagin 30%, pelvis 20%, creier sau ficat 10%, intestin, rinichi sau splin 60-indic prezena unei leziuni cerebrale.5. Ecografia pelvin 2D i Doppler indic focarele de boal intrauterin persistent.6. Se indic evitarea biopsiei leziunilor vaginale din cauza tendinei lor la hemoragie.

A. Explorri n vederea diagnosticrii localizrilor metastatice:

Stadiul I: Boal localizat la uter.Stadiul II: BTG se extinde dincolo de uter dar este limitat la structurile genitale interne: incluznd anexele, vaginul, ligamentul larg.Stadiul III: BTG se extinde la plmni, cu sau fr prinderea tractului genital.Stadiul IV: Cuprinde toate celelalte localizri metastatice.C. Stadializarea actual Combin Clasificarea Anatomic FIGO cu Sistemul de scor prognostic modificat OMS. Pentru stadiul I de boal, riscul este sczut. Pentru stadiul IV de boal, riscul este crescut. Stadiile II i III de boal sunt mai bine clasificate folosind Sistemul de Scor Prognostic OMS modificat.D. Stadiul este nregistrat ca Stadiu Anatomic i Scor FIGO modificat de OMS, separate de colon. Exemplu de formulare: stadiul IV.8.

B. Stadializarea anatomic FIGO pentru Boala Trofoblastic Gestaional

B. Stadializarea anatomic FIGO pentru Boala Trofoblastic GestaionalFactor/Scor0124Vrsta (ani)