Hemoragiile Digestive Bagdasar Chirurgie

8/20/2019 Hemoragiile Digestive Bagdasar Chirurgie

1/39


2/39

Hemoragiile pot f acute sau croniceIncidenta e estimata cam la 50-

150/100.000

Proportia pacientilor varstnici (peste60 de ani) cu HD a crescut remarcailde la !!" in 1#$0 la 6%" in 1##0

%0" din HD este dat de consumul de

&I'HD au o moriditate si mortalitate

crescuta (5-10")

aproimativ %0 " se opresc spontan*

dar restul de +0 " pot pune serioase


3/39

&.ediul emoragiei

emoragii digestive superioare - sursasituata intre esoag ungiul 2reit

emoragii digestive inerioare - sursasituata intre ungiul 2reit anus

1.3lasifcare


4/39

4.clinic

Hematemea

elena

Hematoceia Hemoragiile oculte

1.3lasifcare


5/39

evacuarea sangelui din stomac in urmaeortului de varsatura - caracteristicaemoragiilor digestive superioare varstura se declanseaa prindistensie rusca gastroduodenala (500-1000ml sange)*iritatia mucoasei de catre ematina (proteinadenaturata din sange)*re7ee viscerovagale

Hematemea


6/39

Daca sangerarea este masiva si rapida* aspectul sangelui eterioiat prin varsatura este rosu aprins* recvent asociat cu ceaguri

Daca sangerarea este mai mica si mai lenta (eventual sangerare oprita cusange stagnant in stomac)* varsatura are aspect de 8at de caea8* aspectdatorat transormarii emogloinei in ematina su actiunea aciduluicloridric (se poate eterioria pe sonda naogastrica)

Indica o sursa emoragica deasupra ungiului 2reit

9rmata dupa un timp variail (de la cateva ore +$-$%) de eliminarea prinscaun - 8melena8

Poate lipsi in sangerarile mici si tumorile cardiotueroitare

Diagnosticul dierential cu emoptiia (sange proaspat* aerat* spumos)

Hematemea


7/39

caunul cu sange digerat (8ca pacura8)* de aspect negru* lucios cuconsistenta pastoasa sau semilicida* cu miros etid de gudron

aniestarea cea mai rcventa a HD

unt necesari minim 50-60 de ml de sange in tuul digestiv* pe o perioada de minimum % ore

angerarile digestive acute dau nastere la scaune melenice care pot persista pana la , ile cu teste poitive pentru emoragii oculte pana la ! saptamani dupa incetarea melenei macroscopice

ursele melenei pot f o leiune gastro-duodenala* dar si sangeleingitit provenind dintr-un epistais sau gingivoragie

:eiunile distale de ungiul 2reit sunt de oicei eterioiate prinmelena ara ematemea

elena


8/39

;liminarea pe cale rectala de sange proaspatsau amestecat cu ceaguri

Poate aparea in emoragiile digestiveinerioare dar si in emoragiile superioare

masive (peste 1000 ml)* asociate cu tranit

Hematoceia


9/39

;liminarea de sange prin rect

angerari de intensitate mica

'u dau modifcari macroscopice alescaunului

e maniesta clinic prin sindrom anemic

;videntiate prin teste simple de laorator


10/39

Indierent de cum s-a produs emoragia si de localiarea ei*organismul reactioneaa prin + tipuri de modifcari

&.emodinamice

4.locale si generale (datorita sangelui preent patologic inintestine)

acelereaa tranintul la pacientii neoperati* in scim la ceicare au suerit intervetii cirurgicale recente* reluareatranitului este incetinita in caul emoragiilor intestinale

pacientii a7ati in coma* in special cei care sunt victime aletraumatismelor si arsurilor si au risc crescut de sangerare

digestiva (sindromul 3using) pot aspira sangele preent intractul digestiv superior si devolta ronoalveolitesecundare

la olnavii cu ciroa epatica poate apare sau se poateagrava sindromul de encealopatie portala


11/39

&titudinea de urgenta in ataunei emoragii digestive

olnavii care preinta sangerari ale tractului digestivtreuie internati in sectiile de terapie intensiva deoareceoricand o emoragie isi poate modifca caracterele

&lgoritmul in ata unei HD presupune

&. tailirea gravitatii unei HD

aprecierea cantitatii de sange pierduta (masurareasuiectiva

masurarea pilsului cresterea valorii peste 1+0/minut - prim indicator al declasarii colapsului

determinarea tensiunii arteriale scaderea 2& sistolicesu %0mmHg sau cu $ unitati la persoanele ipertensive

semnifcea soc ipovolemicscaderea ematocritului su !0" sau a H su 10mg/dl*

necesitate unei transuii cu mai mult de 5 unitati

masurarea P=3


12/39

Parametrii hemodinamici Date de laborator

HD mica - pierdere


13/39

4.eectuarea unor gesturicare sa permita monitorizarea si tratarea ulterioara a bolnavului:

montarea unei sonde nazogastricemontarea a 2 linii venoase perifericedeterminare grupei si Rh-ului

efectuarea unei clisme evacuatorii3linicorme de eterioriare a emoragiei digestive ematemea*melena* ematoceiecantitatea si durata pierderilor sangvine* semne de

ipovolemie sete* dispnee* verti>* astenie* lipotimii* pulsaccelerat fliorm* etremitati reci* transpiratii proue*ipotensiune arteriala sau ciar colapseamenul clinic poate aduce preciari in privinta caueisangerarii stigmate cutanate de epatopatie cronica*splenomegalie sau ascita* sesiilitate adominala* tumora

adominala* adenomegalie* maniestari cutanate sau mucoaseasociate cu aectiuni cu cotential emoragic digestiv Principii de tratament

reacerea volemica

corectarea defcitelor de coagulare

tratarea cauei


14/39

reprezinta HD cu sursa afata intre regiuneaaringo-esoagiana si jonctiunea duodeno-jejunala(ungiul 2reit)

HDS - 26% din urgentelegastroenterologice, aectand !! pacienti la!!"!!!

de # ori mai recvente decat $emoragiile

digestive inerioare

Hemoragia digestivasuperioara HDS


15/39

;soagiene varice esoagiene* esoagita acuta eroiva* ulcer peptic esoagian*tumori enigne sau maligne* traumatisme (corpi straini* iatrogene- eplorariendoscopice* dilatatii instrumentare* iopsii)* sindrom allor? - @eiss*diverticuli esoagieni

Aastroduodenale ulcere gastrice/duodenale* ulcer peptic postoperator* gastritaacuta/cronica emoragica* duodenite* oala enetrier* tumori enigne/maligne*ernie gastrica transiatala* prolaps de mucoasa gastrica/duodenala* diverticuli

gastrici/duodenali* traumatisme (prin corpi straini sau endoscopic)* inectii(siflis* tc* erpes* citomegalovirus)* ampulom vaterian* oala 3ron* volvulusgastric* gastrita de iradiere* anevrisme ale arterelor gastrice/duodenale

&lte aectiuni digestive ciroa epatica* splenomegalii* tromoe (vena porta*artera splenica* vene epatice - sidrom 4udd 3iari)* emoilie de cauaepatoiliara - traumatisme* anevrisme de artera epatica rupta* litiaa* tumoride cale iliara sau de caua pancreatica - pancreatita acuta/ciroa* tumori* tesut pancreatic sau gastric ectopic

;tiologie &. &ectiuni digestive


16/39

Hemopatii purpura tromocitopenica idiopatica* emoflia* purpura Henoc-conlein* purpura alergica* policitemia vera* leucemii* oala HodgBin*ipoprotrominemii* ipofrinogenemii* tromastenia Alanmann* anemia pernicioasa* oala von @illerand

=asculopatii ateroscleroa* ipertensiunea arteriala* anevrism aortic disecant*anevrisme de artere meenterice/epatice* teleangiectaia ereditara emoragica

(oala


17/39

aspirina*

steroii*

indometacin*

anticoagulante*citostatice*

reerpina*

enilutaona.

;tiologie3.edicamente


18/39

In ordinea recventei* cauele de HD sunturmatoarele

9lcer gastro-duodenal $5" - 55"

=aricele esoagiene 15" &ngioamele si malormatiile a-v 1 - 5"

allor?-@eiss 5"

2umori $ - 5"

;so-gastroduodenita eroiv-emoragica $"

:eiunea Dieulao? 1"

&ltele 11"

ediu incert 10"


19/39

o ruperea varicelor gastrice sau esoagiene - emoragii etrem degrave* cu mortalitate de 50" la primul episod (accentuata si detulurari de emostaa preeistente la cirotici)

o post traumatic o categorie speciala de HD

o la pacientii cu sepsis sau cu arsuri pe supraete mari ale corpului *

produsa de iscemia mucoasei gastroduodenale si iperaciditate sidetermina in general emoragii 8in pana8

9lcerele de stres sunt clasifcate de outier in unctie de prounimea leiuni

araiuni(necroa punctiorma* nedepasind muscularis mucosae)

eroiuni care a>ung pana in sumucoasa

ulceratii care ating stratul muscular

;tiopatogenie


20/39

evaluarea daca este sau nu o HDS

determinarea sursei de sangerare

apreciera gravitatii

&entru sta'ilirea elementelor de mai sus este

nevoie de un eamen clinic si paraclinic comple

Diagnosticul HDS


21/39

a.;amenul clinic1. &namnea

antecedente personale patologice de oalaulceroasa (inclusiv ulcerele operate pot daresangerari* daca interventia nu a osteecutata cu via radicala patogenica)*

epatite cronice* ciroe epatice* pancreatite* oli articulare (care necesitatratament pe termen lung cu &I' saucorticoii)* neoplasme(57uorouracill-medicament ulcerigen)* ulimie

consumatori cronici de etanol

consumatori cronici de saruri de ismut* fer*carune medical* spanac* urici* afne* dude

sau aectiuni din sera C


22/39

+. ;amenul oiectiv

semnele olii de aa stelute vasculare*ascita* circulatie colaterala

tegumente si mucoase palide* taicardie*ipotensiune sau scaderea cu $ unitati a 2&

sistolice la ipertensivi la pierderi mari sanguine putem oserva si

semnele ipovolemiei acute sete, dispnee,vertij, astenie, lipotimie, puls accelerat,

liorm, etremitati reci, transpiratii prouze,$ipotensiune arteriala

*+./0*1 tuseu rectal si montareasondei nazogastrice (o'iectizarea melenei si

respectiv $ematemezei)


23/39

. ;amenul paraclinic1.;amene de laorator

-emoleucograma (se repeta ilnic find indicator al gravitatii

emoragiei si al raspunsului la tratament)Hematocritul evalueaa etrem de precis anemia acuta emoragica*deoarece se modifca la circa !0 minute de la deutul emoragiei

'umarul reticulocite este un test care eectuat la oprirea emoragiei*apreciaa modalitatea de raspuns a maduvei osoase ematogene

:eucocitele si tromocitele sunt crescute la +-5 ore in emoragiile

mari* din caua eectului catecolaminelor si corticoiilor -teste de coagulare timpul de protromina* I'


24/39

+. Investigatii imagistice

;ndoscopia digestiva superioara

cea mai valoroasa investigatie imagistica*

poate f eectuata la orice interval de timp dela deutul emoragiei* ciar si in conditii deinstailitate emodinamica

metoda de tratament prin scleroarea si

ligaturarea varicelor esoagiene* in>ectarea desustante coagulante in caul ulcerelor*ftocoagulare* etc

poate viualia in plina sangerare - sangerare

8in pana8 (leiuni punctiorme active)stigmate de sangerare recenta ceaguri*

aderente* petesii* vase viiile* ulceratiisimple Dieulao?

leiuni cu potential de sangerare


25/39

3lasifcarea Eorrest3a - sangerare in jet, cu origine arteriala

3' -scurgere lenta nepulsatila asangelui dintr-o leziune

3a -vase vizi'ile

3' -c$eag aderent

3c -'aza de culoare neagra a leziuni

3 -stigmat de sangeraretudiile au aratat ca in stadiile 3 ! 3a ! 3

exista o posibilitate mai mare de resangerare"

2ranitul aritat gastro-duodenal


26/39

2ranitul aritat gastro-duodenal

se eectueaa la +$-$% ore dupa oprirea emoragiei

nu poate f eectoata in plina sangerare

nu viualieaa cratere ulceroase acoperite de ceaguri sau leiunisuperfciale

pentru leiunile superfciale poate f insa utiliata tenica in dulucontrast* cu a>utorul careia se viualieaa sursa HD in %0 - %5" dincauri

&rteriografa

selectiva si supraselectiva de artera meenterica si trunci celiac esteo metoda de diagnostic si tratament

doar pentru emoragiile cu deit mai mare de 0*5 ml/min nu poateviualia sangerari capilare cu deit mai redus

poate viualia sangerari la care endoscopia nu a ost concludenta*emoragii arteriale din one prounde* aectiuni rare(emoilia*teleangiectaia)

este utiliata ca metoda de tratament (emostaa angiografca)* inspecial la pacienti la care nu sa putut opri emoragia pe caleendoscopica si care au contraindictie de interventie cirurgicala

cintigrafa cu ematii marcate cu iotopi radioactivi

metoda mai precisa de diagnostic* neinvaiva putand evidentiaemoragii intermitente sau cu deit scaut

singurul deavanta> este ca nu poate f utiliata la emeile insarcinate


27/39

2omografa computeriata si ecografaevaluarea patogeniei cronice epatice (ciroa*

adenociroa)* colecistitelor* patologiei pancreatice ce poate f insotita de HD (pancreatite acuteemoragice* tumori pancreatice* pseudociste) saufstule aorteoenterice (anevrisme sau greoane ce potinsotite de HD)

;plorarea intraoperatorie

se realieaa la emoragiile udroaiante* la care numai este timp pentru investigatiile imagistice sau lacele la care imagistica nu a gasit o sursa

nu treuie uitata eplorarea etelor posterioare alestomacului si duodenului (in acest ultim ca dupaeectuarea manevrei ocer de decolare a duodenului)


28/39

Aravitatea emoragiei depinde decantitatea de sange pierduta - se apreciaa ca un defcit

de !0 atai/ minut sau o dierenta a 2& de +0 mmHgintre clinostatism si ortostatim semnifca o pierdere desange de peste +0"

ritmul pierderii - sangerarile cronice sunt mai usorsuportate de organism

repetarea sangerarii - un actor de prognostic grav

posiilitatea ca pacientul sa compensee pierderile -olnavi tarati (cirotici* neoplaici* varstnici)compenseaa mai greu orice pierdere

comoriditatile preeistente - ciar in conditiile uneiemoragii de intensitate mica sau medie pot determinacresterea mortalitatii recvent comoriditatile findcaua decesului si nu emoragia digestiva


29/39

1. comple si se aplica de urgenta

+. sompensarea pierderilor sanguine

!. oprirea sursei de sangerare

$. sustinerea unctiilor vitale

#cest obiectiv se obtine in aproximativ $%& din cazuri prin metode

medicale'

2%& - necesara interventiachirurgicala de

hemostaza!eventual asociata cu gest patogenic

asupra bolii ce a produs sangerarea"

2ratamentul HD


30/39

&. 2


31/39

sonda naogastrica treuie repermeailiata intermitent pentrua nu f ostruata de ceaguri

administrarea intravenoasa de metoclopramid poate a>uta lagolirea stomacului de ceaguri

cresterea PH-ului gastric (administrarea pe sonda naogastrica

de antiacide cum ar f solutii icaronate* compusi de aluminiusau idroid de magneiu* sau pe cale sistemica cum ar fantagonistii receptorilor H+ sau locanti ai pompei de protoni)

montarea unei sonde urinare pentru monitoriarea diureei

in ca de HD prin varice esoagiene rupte administrarea de

vasopresina pe in>ectomat* proflaia encealopatiei princlisme* antiiotice pentru stoparea ormarii de amoniac incantitate crescuta

aplicarea sondelor engstaBen - 4laBemore (cu + alonase) sau:inton (cu un alonas)* in emoragiile variceale acestea acandemostaa prin compresie (pot f mentinute un7ate maim +$

pentru a nu produce necroa parieto-eoagiana dupa golireaalonaselor de mentine 1+-1% ore pentru urmarirea eectuluiemostatic si o eventuala reun7are)

comaterea agitatiei olnavului prin ameliorarea ipoiei siadministrarea de diaepam


32/39

Hemostaa - oiectivul principal al tratamentului


33/39

Hemostaa oiectivul principal al tratamentului

3onservator

lava>ul cu solutii alcaline reci pe sonda naogastrica

sustinerea coagularii prin pasma proaspata congelata* masatromocitara* vitamina * etamsilat* adrenostain* calciu gluconic

administrarea de antiirinolitice acid F amino caproic* irinogen*tras?lol

medicamente neutraliante ale secretiei gastrice ismut*icaronat de sodiu* saruri de aluminiu

locanti de receptori H+ istaminergici amotidina* niatidina

iniitori de pompa de protoni omepraol* pantopraol prostaglandine cu eecte citoprotector si antisecretor

sucralat creste nivelul prostaglandinelor* asoare pepsina sisarurile iliare* adera la supraetele ulcerate

propranololul scade intoarcerea venoasa portala si este util in

emoragiile produse prin ruperea varicelor esoagiene '9 esteadministrat in plina sangerare - scade deitul cardiac

vasoconstrictoare splanice vasopresina(+09/100ml glucoa 5"timp de 15 min) sau somatostatinul scad petensiunea portala darau merele deavanta> ca pot precipita accidentele iscemice* deaceea* la pacientii cu risc* se administreaa impreuna cu

nitroglicerina

2ratamentul endoscopic


34/39

2ratamentul endoscopic

se aplica din ce in ce mai rcvent odata cu masurile de prima urgenta si de reecilirare

diagnosticul de certitudine al etiologiei HD in peste #0"din cauri (cand a ost eectoata in primele +$ de ore)

scaderea costului spitaliarii prin scaderea necesarului detratament medicaments* scaderea necesarului detransuii* a spitaliarii* a necesarului de interventii

cirurgicaleenefciun net superior cirurgiei in caul pacientilor

tarati cu risc cirurgical crescut

terapia in>ectaila solutie de adrenalina* alcool asolut* polidecanol* 8frine glue8

electrocoagularea monopolara sau mai efcienta ipolara

aplicarea de energi termice eater-proe* Aold proe*aser D-G&A* laser cu argon

emoclipurile

liatura varicelor esoagiene- anding

& i f i


35/39

&ngiografa terapeutica

poate utilia vasocostrictoare (vasopresina) sau

emoliare cu Aeloam* in>ectare in vasul caresangereaa

in emoragiile variceale se poate incerca emoliarea percutana transepatica a venei coronare gastrice*metoda find grevata de o rata mare a recidivelor

2IP (trans>ugular intraepatic portosistemic sunt) -montat de radiologii angiografsti - stent epandailcare creeaa o comunicare transepatica urmata de oscadere sigura si efcienta a H2P D;&=&'2&9:

ma>or consta in agravarea encealopatiei portale%0-#0" din HD se opresc prin tratament medical*

depinand de sursa sangerarii* caua sangerarii*gravitatea emoragiei* repetarea ei in interval scurtde timp* de patologia asociata* de raspunsul la

tratament


36/39

4. 2


37/39

etodele cirurgicale cel mai des utiliate sunt

1.9lcerul gastroduodenal emoragic poateenefcia de mai multe tipuri de investigatiicirurgicale

reectie gastrica +/! cu anastomoagastoduodenanala sau vagotomia troncularaasociata cu ulantrectomia* care reolvasangerarea si trateaa patogenic ulcerul

reectia gastrica in scara* tippaucet sau

reectia de ecludere in ulcerele postulare

eciie cu emostaa in situ eventual asociata cuvagotomie tronculara si piloroplastie la pacientiisocati* atrani sau cu risc operator mare

reectie gastrica iterativa (degastroreectie) cuanastomoa gastroduodenala sau gastro->e>unalasi vagotomie tronculara in ulcerele anastomoticeemoragice

+.9lcerele de stres reistente la tratamentul


38/39

+.9lcerele de stres reistente la tratamentulconservator (medicamentos* endoscopic)

difcil de tratat daca persista caua declansatoare(sepsis* arsuri intinse* etc.)

se poate incerca emostaa in situ asociata cuvagotomie tronculara si piloroplastie

in caul ulcerelor multiple sau resangerate se poatea>unge la gastrectomii sutotale sau totale de

emostaa!.indromul allor?-@eiss

cu sangerari care nu se opresc la tratamentulconservator sau endoscopic enefciaa de ligatura insitu a fsurilor mucoasei esogastrice* caracteristice

acestei aectiuni

$.2umorile enigne si maligne emoragice

reecti ce includ tumora

in caul tumorilor maligne reectiile sunt in general

paliative* din caua starii grave a pacientilor


39/39

5.=aricele esoagiene rupte enefciaa de maimulte otiuni cirurgicale

ligatura transadomino-transgastrica a variceloresoagiene si eventual gastrice

trasnssectiuni gastrice sau devasculariari ale

portiunii verticale a stomacului si esoaguluidistal (operatii de tip Hassa sau ugiura)* carereduc 7uul sanguin in varicele esogastrice

sunturile porto-cave sunt interventii patogenicecare produc reducerea H2P dar au mortalitateoarte mare cand sunt eectuate in urgenta

P

Hemoragiile Digestive Bagdasar Chirurgie

Documents

Transcript of Hemoragiile Digestive Bagdasar Chirurgie