Preedintele Societii profesor Valentin Friptu

Tragedia mondial a hemoragiilor obstetricale 529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la 100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1 femeie; 99% din decese survin n rile n curs de dezvoltare; 25% se datoreaz hemoragiilor postpartum; ele reprezint cea mai raspndit cauz a mortalitii materne n lume; Majoritatea acestora pot fi prevenite prin asigurarea accesului echitabil ctre servicii, i ameliorarea sntii materne pn la tere,nprin conduita potrivit i bazat pe dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.

deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii; deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnate provoac consumul rapid al mecanismelor de compensare i protecie; n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd necesitatea naterii de urgen; hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluiei agravate a actului naterii, extenurii parturientei, cnd rezistena la hemoragie este considerabil diminuat;

modificarea volumului sanguin total (VST), deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat stabil i ali factori condiioneaz sensibilitatea nalt a acestui contingent de paciente chiar fa de o hemoragie neesenial; hemoragia este exacerbat de supraadugarea coagulopatiei, prin unele cauze specifice obstetricale, care se nsoete de anomalii ale factorilor de coagulare, prin eliberarea de tromboplastin tisular, din esuturile strivite, tiindu-se c uterul este deosebit de bogat n tromboplastin tisular.

femeile cu anamnez avortiv, cu afeciuni inflamatorii ale organelor genitale; femeile cu cicatrice pe uter n rezultatul: operaiei cezariene, avorturilor, miomectomiei conservative; afeciunile extragenitale (anemii, hepatite etc.);

supraextensia uterului n sarcinile multiple, de duplex, ft macrosom, hidroamnios; distocia mecanic sau dinamic; travaliul prelungit; perfuzii ocitocice prelungite; hemoragii la naterile anterioare; gestozele tardive; anestezie analgezie; operaii obstetricale: cezarian, versiunea ftului; retenia prelungit a ftului mort n uter.

deficienele de protein S, C, antitrombin III, rezistena la proteina C activat/ mutanta factorului V Leiden, mutanta protrombinei, hiperhomocisteinemia

Colectiv prezente la aprox. 15% din populaia european Responsabile pentru peste 50% din evenimentele trombo-embolice aprute n cursul sarcinii Responsabile pentru sindromul HELLP n cursul sarcinii

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici

Evenimente trombotice arteriale i/sau venoase recurente Evenimente obstetricale (boal abortiv, deces fetal in utero neexplicat, RCIU neexplicat, preeclampsie sever cu debut precoce) i/sau Trombocitopenie Sindrom HELLPn prezena testelor pozitive pentru anticoagulant lupic i/sau a nivelurilor crescute ale anticorpilor anticardiolipidici

Structura cauzal a mortalitii materne prin risc obstetrical direct

Complicatii dupa anestezie Sarcina extrauterina 5% Complicatii septice 2,7%

Ruptura uterului 2,7% 2,7%

Trombembolie

Complicatile avortului2,7%

13%

Gestoze tardive 11%

13% 13% 34%

Embolie cu lichid amniotic

Sindromul hemoragic

La 100 000 nscui vii45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 28 21,8 23,5 18,6 16 16,1 43,9

6 5 4 3 2 1 0

5,5%

5,7%

4,8%

5,6% 4,7%

5,8%

5,8%

3,6% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Hemoragiile n sarcin, trimestrul I Hemoragiile n sarcin i natere - Placenta praevia, - DPPN - Ruptura de uter Hemoragiile postpartum ocul hemoragic, sindromul CID, rolul trombofiliilor

Cauzele hemoragiilor din trimestrul I al sarcinii Avortul spontan Sarcina ectopic Sarcina molar Sarcina oprit n evoluie Cervicita hemoragic Neoplasmul de col uterin

Avortul spontan: modaliti moderne de conduit n hemoragie moderat, la o pacient stabil hemodinamic i n lipsa semnelor de infecie: Conduit expectativ Sau Misoprostol 400 mcg sublingval In hemoragie mare AVM sau AVE Chiuretajul nu se recomand (n special n prezena infeciei)!!!

modaliti moderne de diagnostic i conduit Diagnosticul SE n evoluie: - Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional la nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal - hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore Tratament conservativ: Metotrexat - Dozarea - ntr-o singur priz n doz de 1mg/kg - Aprecierea hCG n ser la a 4-a i a 7-ea zi dup tratament - Urmrii pn la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt) - Consultaia chirurgului, dac este nevoie de mai mult de o dozManagementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005 ALSO,2006

Evacuarea prin AVM sau AVE Evitai chiuretajul riscul perforaiei! Planificarea familiei timp de 1 an Testul urinar la sarcin timp de un an La pozitivare consultaia oncologului (riscul de chorioncarcinom!)Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005 ALSO, 2006

Hemoragiile n sarcina (trimestrul III) i intra-partum CAUZELE :

Placenta praevia DPPN Ruptura uterin

Placenta praevia (P.P) Atenie!!! Nu efectuai tueul vaginal, pn nu avei desfurat sala de operaii pentru efectuarea urgent a operaiei cezariene i nu cunoatei localizarea placentei! Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri ale hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice vulvare sau vaginale), n care nu se exclude i prezena placenta praevia. A fost demonstrat c USG vaginal e mai obiectiv i NU conduce la amplificarea hemoragiei.

Conduita : Restabilii VSC Apreciai volumul hemoragiei: - dac hemoragia este abundent i prelungete, fii gata pentru operaia cezarian, indiferent de maturitatea ftului; - dac hemoragia este nensemnat sau s-a stopat i ftul este viu, dar prematur, aplicai conduita expectativ pn la maturizarea ftului sau la reapariia hemoragiei: Efectuai corecia anemiei Evaluai maturizarea pulmonar fetal Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de riscul suportat de femeie

Conduita naterii Planificai naterea, dac: - ftul este matur - ftul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare incompatibile cu viaa (anencefalie); - este n pericol viaa mamei din cauza hemoragiei masive. n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, este posibil naterea pe cile naturale. La prezena unei hemoragii abundente se va recurge la operaie cezarian. Dac a fost efectuat operaia cezarian, dar este prezent o hemoragie din locul de inserie a placentei: - aplicai suturi pe locul care sngereaz; - infuzai 20 uniti de oxitocin ntr-un litru de soluie cu viteza 60 pic/min; - la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.

Atenie !!! E comun legtura cu nserri patologice a placentei (acreta, increta) i nserarea placentei pe cicatrice dup operaia cezarian precedent. Intervenia chirurgical se efectueaz de o echip care posed histerectomia total!

Decolarea prematur de placent normal nserat (DPPN)

Factori favorizanti:* hipertensiunea de sarcin * multiparitatea; * decompresia brutal (hidramnios sau dup expulzia unui ft n gemelar); * leiomioamele uterine ; * travaliu complicat cu distocii dinamice;

durere abdominal violent care persist; hemoragie extern (semn incostant); sngele este negru, cantitatea de snge pierdut nu este n raport cu starea general. starea de oc Semne fizice: Contractura uterin permanent: dur la palpare, asimetria uterului, ascensiunea fundului uterin: volumul uterului poate crete de la un examen la altul. La auscultaie se constat dispariia BCF sau alterarea acestora.

Dac hemoragia este nensemnat sau moderat (mama nu este n pericol), aciunile ulterioare vor depinde de starea BCF: dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este indicat stimularea travaliului cu oxitocin; - n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, se rup artificial membranele, urmnd ca naterea s se termine pe ci naturale: dac colul uterin este imatur, efectuai operaia cezarian. la prezena unei tahicardii sau bradicardii la ft: finisai mai repede naterea pe ci naturale (vacuumextarcia, dup posibilitate) dac nu sunt condiii pentru a termina naterea pe ci naturale efectuai urgent operaia cezarian.

Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee- White. Dac testul ne prezint reinerea formrii cheagului mai mult de 7 minute sau formarea unui cheag moale, care uor se dezintegreaz putem presupune o coagulopatie. Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea unei vene i infuzia de soluii cristaloide . Dac hemoragia este abundent, este necesar de a finisa naterea ct mai repede: - la dilataia complet prin vacuum-extracie sau la prezena condiiilor prin aplicarea de forceps; - dac naterea pe ci naturale nu este posibil se efectueaz operaie cezarian.

NB! n fiecare caz de DPPN fiti gata de o hemoragie postnatal!

Ruptura uterin variaz de la 1: 100 la 1:11000 cu media de 1:2000. Ruptura uterin este responsabil pentru cel puin 5% din mortalitatea matern i 50-75% din mortalitatea perinatal. Poate avea loc naintea sau n timpul travaliului.

Compensarea rapid a VSC Cezarian urgent i eliminarea ftului i placentei Dac mrginile rupturii nu sunt necrotizate restabilirea uterului, mai rapid i ce se asociaz cu pierderea sangvin mai mic dect histerectomia. (planificarea familiei!) Dac uterul nu poate fi restabilit histerectomie subtotal. Dac ruptura implic colul i vaginul histerectomia total

Evaluarea clinic a hemoragiei maternePierdere sanguin Frecvena cardiac Tensiune arterial Frecvena respiratorie Debit urinar Status mental< 15 2000ml >140/min Sczut >40/min

>30ml/min Uor anxios

20-30ml/min Anxios

5-15ml/min Confuz

Anurie Letargic Comatos Reci Anormal

Tegumente Cardiotocografie fetal

Normale Normal

Transpirate Anormal

Reci Anormal

Volumul hemoragiei poate fi determinat dup indicii hematocritului(metoda Moore)

VH =

VSC (Htn Htf) Htn

VSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg Htf - hematocritul de facto Htn hematocritul n norm (aprox = 42)

corp)

Proba capacitii de ncrcare(dup M.Weil)Volumul infuziei NaCl 0,9% timp de 10 min 200ml 100ml 50ml PVC cm coloana de ap 10 Evaluarea dup PVC

>5-2

Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC nu mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVC crete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Se efectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.

Consecine:Cea mai important cauz de mortalitate matern n rile n curs de dezvoltare Morbiditate matern Intervenii chirurgicale Anemie Sindrom Sheehan Infecii Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge etc

Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup natere sau 1000 ml dup operaia cezarian Volumul hemoragiei ca regul se subestimeaz (se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint 50% din volumul real pierdut. Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal pentru o femeie anemic.

Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n oc.Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofal

Cauzele hemoragiei postpartum (HPP)Hemoragiile postpartum precoce (24 ore 6 sptmni dup natere) Infeciile Subinvoluia lojei placentare Retenii de fragmente placentare Coagulopatiile

Orice hemoragie lent, prelungit sau cea brusc, aprut pe neateptate, necesit abordare urgent i foarte activ

Decolarea precoce de placent (RR13) Placenta previa (RR12) Multipar (RR5) Preeclampsie-eclampsie (RR4) Nuliparitatea HP n anamnez Obezitatea (RR3)

Operaia cezarian urgent (RR9) Retenia placentei (RR5) Aplicarea forcepsului, naterea prelungit (RR12) Ft macrosom, Febra n natere (RR2) Epiziotomia latero-median Anomaliile de placentaie Anestezia general, HP n anamnez, obezitatea, infecia Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie s nasc n instituii specializate, nzestrate cu toate necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul 5-7 necesit o atenie sporit.Dar 2/3 din toate HPP se dezvolt la femei n lipsa oricrui factor de risc!!!

Tratamentul anemiei n cadrul asistenei antenatale Evitarea epiziotomiei de rutin Conduita activ a perioadei a treia Monitorizarea dup natere

Expectativ Ateptai separarea Lsai cordonul netiat Delivrena spontan a placentei oxitocina / stimularea mameloanelor dup delivrena placentei

Activ Oxitocina imediat dup naterea copilului

10 UA im (n lipsa lui Ergometrin 0,2 mgi/m sau misoprostol 400-600mcg oral) Cordonul pensat i tiat

Traciunea controlat a cordonului concomitent cu presiunea deasupra zonei pubiene pentru stabilizarea uterului Masaj fin al uterului dup extracia placentei pentru a verifica contracarea,

Monitorizarea contractrii fiecare 15 min*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie*Pensarea precoce nu e recomandat de FIGO, provoac scderea numrului de eritrocite la ft *n lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomand FIGO, Iniiativa de reducere a HP, 2004-2006

Conduita activ a perioadei a treia o strategie bazat pe dovezi de combatere a HPP Studii randomizate controlate conduse n 1988-1998 n Marea Britanie, Irlanda, Emiratele Arabe au demonstrat c CAPT a dus la diminuarea hemoragiilor postpartum i scurtarea perioadei a IIIa. (Litch,2004) Reviul sistematic Cochraine i meta-analiza efectuat a demonstrat c CAPT este mai eficient n reducerea pierderii de snge, incidena HM i diminuarea duratei perioadei III. CAPT se asociaz cu descreterea cazurilor de anemie i necesitatea utilizrii sngelui sau a uterotonicilor n postpartum

Atonia uterului

Traumatismele

Principiile de baz a tratamentului HPP Rapiditate: Om potrivit ...n locul potrivit ...la momentul potrivit ...ntrepride aciuni potrivite ... n modul potrivit Definirea prioritilor Cere ajutor Evaluarea strii pacientei Determin cauza hemoragiei Stopeaz hemoragia Stabilizarea / resuscitarea pacientei Prevenirea reapariiei hemoragiei

Atonia uterului: placenta expulzat Masaj uterin extern Uterotonice Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru 60 pic/min nu n bolus cu seringa! Metilergometrina 0,5 mg i/v lent Enzaprost 0,25 mg i/m Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin. Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace. Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii.

Examen n valve, evaluarea coagulabilitii (CID, Hemofiliile) * Compresie bimanual * Compresia aortei Examinarea repetat a placentei Tamponada uterului cu tifon i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea timpului preios ! n lipsa efectului tratament operator

Compresia i masajul bimanual uterin

15-metil prostaglandina F2 carboprost, Enzaprost,Hemabate 0,25 mg intramuscular sau intramiometrial (dup golirea vezicii!) Efectele adverse: grea, diaree, bufeuri, cefalee Contraindicaii: hipersensibilitate Precauii: astm, hipertensiune, patologie cardiopulmonar Misoprostolul: numeroase studii n desfurare, n care se compar eficacitatea dozei de 600 mcg oral, sublingval, sau rectal

Injecia intramiometrial de prostaglandine

Masaj Uterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei active a perioadei a III-a)

Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea placenteiGolirea vezicii i tracia controlat de cordon Decolarea manual Surprize (aderent, accreta...)

* Oxitocina intraumbilical Reduce rata decolrii manuale i altor consecine ale reteniei placentare 2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie fiziologic Injectat n partea placentar a cordonului pensat

Decolarea manualExplorarea digital a uteruluinlturarea membranelor reinute i a fragmentelor placentare

Recurgei la evacuarea manual sau instrumental a resturilor placentare;

La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie; La continuarea hemoragiei tulburrile de hemostaz. excludei

Studiile au demonstrat c inversia uterin nu coreleaz cu Conduita Activa a Perioadei a III-a! Are loc n travaliu prelungit, atonie uterin Reprezint exteriorizarea uterului. Repoziia trebuie efectuat imediat: la prezena sindromului dolor utilizai morfina 0,1 mg la kg/mas i/m nu administrai uterotonice pn la corecia inversiunii dac hemoragia continu excludei o coagulopatie indicai antibioticoterapia profilactic: - ampicilin 2 gr +metronidazol 500 mg i/v

- cefazolin 1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v

Tehnici intraoperatorii de stopare a hemoragiei Ligaturarea bilateral a arterelor i venelor uterine i ovariene

Suturarea uterului B-Lynch Ligaturarea vaselor iliace interne

Utilizarea Garmentului anti-oc un gigant balon gonflabil, care se aplic pacientei pe membrele inferioare i corp, contribuind la redistribuirea sngelui i protecia organelorint de efectele hipoxiei, care se aplic temporar pentru transportarea pacientelor Tamponada uterului cu un balon Bakri (doar 16 cazuri studiate)FIGO, 2006

Tamponada uterului cu balonul Bakri

Hemoragia n post-partumul tardiv Efectuai corecia anemiei n prezena semnelor de infecie indicai antibiotice; Utilizai uterotonice; La necesitate efectuai evacuarea coninutului cavitii uterine, preferabil prin vacuum-aspiraie; Excludei boala trofoblastic.

Definitie: Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular adecvat, de a satisface necesitatile esutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului.

Patogenia socului hemoragicVeriga central necorespunderea VSC n descretere cu volumul patului vascular. Deficitul VSC Scderea debitului venos ctre inima dreapt, scderea volumului btaie i minut-volumului cardiac

Mecanisme compensatoriiScderea tensiunii arteriale Includerea mecanismelor compensatorii a hemoragieii Mecanismele compensatorii ale hemoragieii Activizarea sistemului simpato-adrenalic Eliberarea adrenalinei, noradrenalinei, glucocorticoizilor, aldosteronului. Diminuarea hemocirculaiei n organele de importan secundar, vasoconstricia periferic Autohemodiluia (ptrunderea lichidului extravazal n patul vascular)

Decompensarea mecanismelor: Spazmul periferic vascular. Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuarea hemocirculaiei capilare. Hipoxia tisular. Deschiderea capilarelor adugtoare. Aprofundarea deficitului VSC. Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse neoxidate, toxine. Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor, creterea permeabilitii endoteliului. Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea vscozitii. Fenomenul Sludje. Eliberarea tromboplastinei. Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID. Distrofie, necroze de organe. Activizarea sistemelor proteolitice. Hemoragie coagulopatic.

Moderat (compensat) pierdera ~ 20% VSC Mediu (decompensat reversibil) 20- 40% VSC Sever (decompensat ireversibil) > de 40% din VSCFIGO, 2006

Cu ct mai mult timp trece din momentul instalrii ocului pn la resuscitare, cu att mai puine paciente au anse s supravieuireProbablilitatea de supravieuire descrete dramatic dup prima or de terapie intens, dac pacienta nu este eficient resuscitatFIGO, 2006

puls frecvent i slab (110 bti i mai mult n minut) presiune arterial joas (cea sistolic mai mic de 90 mm a coloanei de mercur) ; respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult) ; diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ; paliditatea tegumentelor cu acrocianoz tegumente reci i transpirate ; agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei

Semnele clinice ale diminurii perfuziei organelor sunt mai importante n diagnosticul ocului dect valoarea TA sau presiunii venoase centrale, apreciate la moment.ocul reprezint o stare de urgen major, ce poate amenina viaa pacientei i necesit tratament urgent i intens.

mobilizai tot personalul medical, completai echipa cu anesteziolog-reanimatolog ; monitorizai semnele vitale : pulsul, TA, respiraia, temperatura, diureza (drenai vezica urinar ); realizai accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari -14G sau 16G ridicai membrele inferioare ale pacientei pentru majorarea ntoarcerii vasculare la inim; nclzii pacienta, dar nu o suprancalzii din cauza riscului majorrii microcirculaiei periferice i diminuarii celei centrale

Tratamentul specificncepei infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare (nr 16). Dac nu reuete cateterizarea, efectuai venesecia. colectai snge pentru examenul la hemoglobina, pentru proba la compatibilitate i cea a funciei sistemului de coagulare la patul bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie ; infuzai rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min. volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut

Tratamentul specificInfuzai n prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este ndeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;

Evitai folosirea preperatelor de substituie a plasmei, a dextranilor nu exista dovezi c acestea ar fi mai eficiente n tratamentul ocului dect serul fiziologic, iar n cantiti mari pot fi duntoare ;Oferii pacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ;

Continuai s monitorizai funciile vitale fiecare 15 minute i volumul hemoragiei. Efectul terapiei va fi apreciat pe baza : ncetinirii pulsului, ridicrii TA, majorrii diurezei.

Testul pentru aprecierea strii sistemului de coagulare la patul bolnavului luai 2 ml snge venos ntr-o eprubet de sticl, uscat i curat ; inei eprubeta n mn, pentru a o nclzi pn la 37 grade ; peste 3- 4 min. observai cheagul, care se formeaz, prin aplecarea lent a eprubetei, fixai timpul cnd cheagul se va forma definitiv i se va ine de pereii eprubetei, dac o vei rsturna formarea ntrziat a cheagului , dup 7 minute, sau un cheag moale i instabil va vorbi despre o coagulopatie.

Aprecierea

repetat a strii pacientei

Apreciai reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a strii generale pe baza : Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin; Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult; Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or; Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii de confuzie; Diminurii frecvenei respiraiei;

Dac starea s-a ameliorat : reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6 ore; - continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului.

n serviciile de o performan mai mare pot fi apreciate: presiunea din artera pulmonar, care reflect funcia cordului i ofer informaie despre cantitatea lichidelor necesare de infuzat; ionograma sangvin i urinar (Na, K, Ca, P, Cl), dozarea lactacidemiei; ureea, acidul uric, glicemia, osmolaritatea seric i urinar, coagulograma complet.

Alte obiective ale terapiei ocului Ameliorarea contractilitii miocardice simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoz, Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2 Optimizarea frecvenei cardiace n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II); antiaritmice (monitorizare EKG); O2, NaHCO3 n piv.

Alte obiective ale terapiei ocului Medicaiei vasoactiv - vasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de Na, izoproterenol, dopamin (circulaie renal i splahnic); - blocante simpaticomimetice (scderea vasoconstriciei): phentolamina (Regitina) i mai ales tolazolinul pentru circulaia pulmonar; - inhibitori ai enzimei de conversie: captopril.

Alte obiective ale terapiei ocului Corecia anemiei : Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cu mas eritrocitar (n prezena semnelor clinice ale anemiei, Suportul respirator: n faa fenomenelor de insuficien respiratorie acut sindromul distres respirator : PaO2 70 mmHg i PaCO2 55 mmHg + tahipnee = indicaie de intubaie i ventilaie controlat; n plmnul de oc: diuretice, corticoizi, inotropice pozitive i ventilaie artificial ;

Alte obiective ale terapiei ocului Prevenirea i combaterea CID: perfuzii de plasm proaspt congelat; Restabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea volemic, vasodilatatoare, (dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut funcional (prerenal). Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru insuficiena renal acut organic; Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de aminoacizi; Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimai; Antibioticoterapie

Utilizarea componenilor sngelui este justificat numai n terapia strilor, care pot aduce la prejudicii serioase sntii sau la moarte i care nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode. La utilizarea corect transfuzia de snge poare salva viaa pacientei i proteja sntatea ei, dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita) Este o procedur costisitoare, se pierd resurse considerabile.

Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin:

Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare

Principiul general a folosirii corecte a sngelui i componenilor lui Transfuzia este doar unul din elementele tratamentului pacientei, la orice pierdere sangvin n primul rnd trebuie compensat volumul de lichid pierdut. Nivelul de Hemoglobin, dei este un indice important a strii pacientei, nu poate fi criteriul unic n luarea deciziei despre transfuzie. Aceast decizie trebuie s fie bazat pe simptomele clinice ale anemiei i necesitatea prentmpinrii dezvoltrii complicaiilor grave i a morii.

Noiune o hemostaziopatie la baza creia se afl coagularea generalizat a sngelui cu formarea n circuit a multiplelor microcheaguri i microagregate ale celulelor sanguine ce blovheaz hemocirculaia n organe i esuturi, provocnd n ele dereglri profunde metabolice, distrofice. Coagularea excesiv conduce la consumarea factorilor coagulrii i trombocitelor i la dezvoltarea hemoragiilor masive, coagulopatice.

Modificrile sistemului de hemostaz n sarcin Creterea activitii factorilor de coagulare cu 150-200% Descreterea activitii sistemului fibrinolitic Diminuarea activitii AT III Diminuarea nr.de trombocite concomitent cu hiperactivizarea lor

Caracteristica sindromuluiEste nespecific, universal - are manifestri identice - este un proces fazic - alterarea fazelor are loc conform unei legiti determinate. Clasificarea: CID fulminant, acut, cronic, recidivant

EtiologiaInfeciile generalizate sepsis = CID ocurile (hemoragic, septic) Intervenii incompatibile, masive Craj-sindromul Patologia obstetrical Gestozele tardive Ftul mort n uter Placenta previa Infecia intrauterin Mola vezicular Abrupio placentae Operaia Cezarian Embolia cu lichid amniotic Avorturile tardive cu 20% NaCl

Patogenia1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul sangvin (din uter, membrane, lichid amniotic, hematom retroplacentar) 2.Formarea trombinemiei 3.Scderea activitii AT III 4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar plasmatice 5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic 6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n fibrin i depunerea heagurilor 7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii hemoragia

Diagnosticul Situaional in primul rnd: CUNOATEREA SITUAIILOR CARE PRODUCE CID Diagnosticul de laborator

Testele importante n diagnosticul de laborator al CID-lui- Numrul de trombocite (Nr.150450x10(9)/L diminuarea n dinamic - Timpul coagulrii sngelui venos Lee-White (N 5-7 min), scurtarea n I faz, apoi prelungirea n dinamic - Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec), scurtarea n I faz, apoi prelungirea n dinamic - Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L), scdere n dinamic, pn la hipo sau afibrinogenemie - Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea indic prezena CID

Principiile de corecie a Sd.CID Lichidarea cauzei Compensarea VSC Corijarea hemocoagulrii cu plasm proaspt congelat I faz 500-600ml II faz 1000ml i/v, n get, cu repetarea dozei de 600-800 ml la fiecare 4-6 ore

Principiile de corecie a Sd.CID Terapia cu heparin I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pn la prelungirea indicilor coagulrii de 1,5 ori Faza IIa IIIa heparina???Doza antitrombotic 5000un x 4ori subcutanat (nu necesit control de laborator, nu provoac hipocoagulare)

Principiile de corecie a Sd.CID Terapia cu inhibitori ai proteazei Contrical 40-80000un Gordox (trasilal) 500000-600000un Antagazan 1000000 un Amelioarea microcirculaiei Curantil 2-3 ml 0,5% Trental 0,1-0,2

Principiile de corecie a Sd.CID Administrarea angioprotectorilor Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore Terapia hormonal, simptomatic, imunocorecia .a. Plazmaferez (n cazurile cronice)

Deficitul VCS10-12% (500-700ml) 15-20% (1000-1400ml)

Componena terapieiVolumul total al infuziei 150-200% coloizi ctre cristaloizi n proporia 1,2:1 Volumul total 200-250% al celui pierdut, din el coloizi ctre cristaloizi n proporia 2:1, plasm proaspt congelat 50% a celui pierdut sau masa eritrocitar 25%.Volumul total- 300%, coloizi ctre cristaloizi 2,4:1, masa eritrocitar 80% a volumului pierdut . Volumul total ntrece cu 300% cel pierdut coloizi ctre cristaloizi 3,4:1, masa eritrocitar, plasm congelat.

25-40% (1500-2000ml) 50-60% (2500-3000ml)

Exist situaii n care, n ciuda hemostazei chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv al coagulopatiei, sngerarea persist i poate lua dimensiuni care pot amenina viaa pacientei. n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a fi eficient, oprind hemoragia.

WWW.usmf.md Catedrele/ Obstetrica si ginecologia