Hemoragiile digestive Hemoragiile digestive superioaresuperioare

Prof. Dr. Mircea DiculescuProf. Dr. Mircea Diculescu

Centrul de Centrul de Gastroenterologie si Gastroenterologie si

Hepatologie Fundeni - Hepatologie Fundeni - BucurestiBucuresti

Clasificarea hemoragiilor digestiveClasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioareHemoragii digestive superioare (HDS) (HDS) Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul

unghiului Treitzunghiului Treitz Hemoragii digestive mediiHemoragii digestive medii (HDM) (HDM)

Unghiul Treitz Unghiul Treitz Valva ileocecala Valva ileocecala Hemoragii digestive inferioareHemoragii digestive inferioare (HDI) (HDI)

Valva ileocecala Valva ileocecala Anus Anus Hemoragii digestive oculteHemoragii digestive oculte

Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun)Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun)Hemocult (> 5 ml sange in scaun) HemoquantHemoquant

Importanta HDSImportanta HDS

GeneralitatiGeneralitati Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)

Mortalitate 10 % (recent 4 %)Mortalitate 10 % (recent 4 %)

De 2 ori mai frecvente la varste > 60 De 2 ori mai frecvente la varste > 60 aniani

50 % prin ULCER 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS 1/ 3 AINS

4 % prin VARICE 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES ! 1 / 3 DECES !

De ce se produc sangerarile De ce se produc sangerarile digestive?digestive?

Leziune mucozalaLeziune mucozala inflamatorieinflamatorie injurieinjurie

Leziune vascularaLeziune vasculara Responsabil - Responsabil -

tubul digestivtubul digestiv

Deficit al hemostazeiDeficit al hemostazei Factori de Factori de

coagularecoagulare TrombociteleTrombocitele Vasele sangvineVasele sangvine

Deficit al procesului Deficit al procesului de reparare al injuriei de reparare al injuriei

Responsabil - Responsabil - ficatulficatul

Abordarea unei HDSAbordarea unei HDS

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

Evaluarea gravitatiiEvaluarea gravitatii

Stabilirea efectelor hemodinamiceStabilirea efectelor hemodinamice

Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic

Tratamentul hemostaticTratamentul hemostatic

Etiologia HDSEtiologia HDS

Leziuni ale tubului digestivLeziuni ale tubului digestiv Patologie esofagianaPatologie esofagiana

o Hemoragie esofagiana – explozie sau eroziune Hemoragie esofagiana – explozie sau eroziune (85%) – sunt hemoragii medii sau severe(85%) – sunt hemoragii medii sau severe

o Esofagita de reflux – sunt hemoragii usoareEsofagita de reflux – sunt hemoragii usoareo Hernie gastrica transhiatalaHernie gastrica transhiatalao Ulcere esofagieneUlcere esofagieneo Cancere esofagieneCancere esofagieneo Tumori benigne esofagieneTumori benigne esofagiene

Etiologia HDSEtiologia HDS Patologie gastricaPatologie gastrica

o Ulcer gastricUlcer gastric• Mica curbura, unghi gastric, sub cardialMica curbura, unghi gastric, sub cardial• Prepiloric, fata anterioara Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe 30% sunt severe

o Gastrita erozivaGastrita eroziva• Stress chirurgical, arsuri intinseStress chirurgical, arsuri intinse• Medicamente (AINS)Medicamente (AINS)• HDS moderateHDS moderate

o Cancer gastric operat – HDS moderateCancer gastric operat – HDS moderateo Polipi/polipoze – HDS usoarePolipi/polipoze – HDS usoareo Cauze rareCauze rare

• Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)• Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)

o Stomac operatStomac operat• Sutura / ulcer / cancer gastricSutura / ulcer / cancer gastric

Etiologia HDSEtiologia HDS

Patologie duodenalaPatologie duodenalao Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara – Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara –

sangerari moderate sau severe (70%)sangerari moderate sau severe (70%)o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragicaDuodenita acuta + gastrita acuta hemoragicao Tumori duodenale – rarTumori duodenale – raro Cauze rareCauze rare

• Varice duodenaleVarice duodenale• Pancreas ectopicPancreas ectopic

Etiologia HDSEtiologia HDS

Leziuni la nivelul glandelor anexeLeziuni la nivelul glandelor anexe Patologie hepaticaPatologie hepatica

o Hipertensiune portalaHipertensiune portalao Hemobilia Hemobilia

• singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + COLICA + MELENA + ICTERMELENA + ICTER

• Origine – ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreasOrigine – ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas

Patologie pancreaticaPatologie pancreaticao Cauze “benigne” Cauze “benigne” PAC, PCR PAC, PCRo Cancere pancreatice invaziveCancere pancreatice invaziveo HTP segmentaraHTP segmentara

Etiologia HDSEtiologia HDS

Cauze extradigestiveCauze extradigestive

Sindroame hemoragipareSindroame hemoragipare prin: prin:

CoagulopatiiCoagulopatii

PurpurePurpure

HemofilieHemofilie

CLINICACLINICA

HemoragiaHemoragia Exteriorizare Exteriorizare

HematemezaHematemeza MelenaMelena HematochezieHematochezie Oculte Oculte

ConsecintaConsecinta HematologicaHematologica Hemodinamica Hemodinamica

Cauza Cauza

Paraclinic Paraclinic EDSEDS

Forrest Forrest I = ActivaI = Activa

a. jet pulsatil / nepulsatila. jet pulsatil / nepulsatil b. panzab. panza

II = StigmateII = Stigmate a . Cheaga . Cheag b . Vas b . Vas

III = potentiale III = potentiale

Paraclinic Paraclinic ALTEALTE HDSHDS

AOBAOB Hb, Ht, LHb, Ht, L UreeUree FOBTFOBT RxRx ArterioArterio Hematii marcate *Hematii marcate *

BOALA DE BAZABOALA DE BAZA CiroaCiroa HemopatiiHemopatii Coagulopatii Coagulopatii

Gravitate (Smith & Weil)Gravitate (Smith & Weil)

Usoare = 25%1250 ml

AV = 100b/minTA = 90 mmHgIS <1PVC =ND = N

Medii = 35 %1750 ml

AV = 120TA= 90IS <1,5PVC scadeD scade

Severe = 50 %2500 ml

AV > 120TA < 60IS > 1,5PVC F. scazutaANURIE =soc !

TIMP !!!

Atitudinea terapeutica in HDSAtitudinea terapeutica in HDS

Conditii necesareConditii necesare Personal medical calificat / interdisciplinaritate: Personal medical calificat / interdisciplinaritate:

gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medicalasitent medical

Camera de garda – dotare ATI adecvataCamera de garda – dotare ATI adecvata Posibilitate de a institui transfuzii sangvinePosibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existenta unor protocoale de inteventie si Existenta unor protocoale de inteventie si

monitorizare a bolnavilormonitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgieAccesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDSProtocol HDS

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR + – hematemeza + melena – TR + sondasonda

DaDa Nu Nu acasa acasa Evaluarea gravitatiiEvaluarea gravitatii

Usoara / MedieUsoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile 5 zile

GravaGrava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociateasociate

ATI, PEV, chirurgieATI, PEV, chirurgie

Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepaticehepatice

Protocol HDSProtocol HDS

Rechilibrare hidroelectroliticaRechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerareDetectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratamentSelectarea tipului de tratament::

MedicalMedical EndoscopicEndoscopic Interventional (TIPS)Interventional (TIPS) ChirugicalChirugical

Tratament medical in HDSTratament medical in HDS

I. Combaterea efectelor I. Combaterea efectelor hemodinamicehemodinamice

II. Substante vasoactiveII. Substante vasoactive

III. Tratament hemostatic III. Tratament hemostatic temporar - EDS Ttemporar - EDS T

IV. Tratament hemostatic definitivIV. Tratament hemostatic definitiv

Combaterea efectelor Combaterea efectelor hemodinamicehemodinamice

IMEDIAT CACI IMPREVIZIBILNU SANGEE CACI MICROCIRCULATIE

MOMENT REVERSIBIL

Scade volemiascade debit incetinire circulatie

Scade vascozitatea creste hematocrit capilar = ORT

MOMENT IREVERSIBIL

Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORD

Agregare plachetara CID

Modalitate Modalitate

Inlocuire volemicaInlocuire volemica = solutii = solutii cristaloidecristaloide

Sange si O2 hiperbaraSange si O2 hiperbara VolumVolum

PVCPVC TATA AVAV

Substante vasoactiveSubstante vasoactive

Doar in socDoar in soc Doar la pacientul cu inlocuire Doar la pacientul cu inlocuire

volemicavolemica Doar scurt timpDoar scurt timp

Dopamina, DobutaminaDopamina, Dobutamina

Tratament hemostatic Tratament hemostatic “temporar” = endoscopic“temporar” = endoscopic VaricealaVariceala

LigaturaLigatura Scleroterapie Scleroterapie clips-uri clips-uri

Nonvariceala Nonvariceala InjectareInjectare ElectrocauterizareElectrocauterizare LaserLaser Argon plasmaArgon plasma

HDS non - HDS non - varicealavariceala

Tratamentul HDS nonvaricealaTratamentul HDS nonvariceala

Gastrite, duodenite, sindroame Gastrite, duodenite, sindroame hemoragiparehemoragipare – – tratament medicaltratament medical

Sindromul Mallory WeissSindromul Mallory Weiss – – injectare de injectare de alcoolalcool

Ulcer gastric, cancer gastricUlcer gastric, cancer gastric – – trat. trat. chirurgicalchirurgical

Ulcer duodenalUlcer duodenal < 40 ani < 40 ani

la prima sangerare – la prima sangerare – trat. medicaltrat. medical a doua sangerare – a doua sangerare – trat. chirurgicaltrat. chirurgical

> 40 ani, recidiva la 48 ore – > 40 ani, recidiva la 48 ore – trat. chirurgicaltrat. chirurgical

HDS varicealaHDS variceala

Tratament HDS varicealaTratament HDS variceala

VariceVarice

Tratament HDS

Tratament HTP

Tratament EPH

Tipul de interventie in HDS Tipul de interventie in HDS varicealevariceale

Profilaxia primei Profilaxia primei sangerarisangerari EDSEDS Trat HTPTrat HTP AntisecretorAntisecretor

Profilaxia Profilaxia resangerariiresangerarii Tratamnetul HTPTratamnetul HTP AntisecretorAntisecretor

Tratamentul HDS Tratamentul HDS variceale acutevariceale acute Medical Medical

(octreotid/vapreotid, (octreotid/vapreotid, antisecretorantisecretor

manevre locale manevre locale (sonda)(sonda)

endoscopicendoscopic radiologie radiologie

interventionala interventionala (TIPPS)(TIPPS)

chirurgicalchirurgical

Hemoragie activaHemoragie activa

Bandare Bandare

Ulcere postbandareUlcere postbandare

CostCost

10,000 - 35,000 $ / EPISOD 10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALAHDS VARICEALA Sharara A, Rockey D - New Engl J Sharara A, Rockey D - New Engl J

Med, 2001; 345; 669 - 81Med, 2001; 345; 669 - 81

ConcluziiConcluzii

1. HDS reprezinta inca o cauza importanta 1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia de morbiditate si mortalitate la populatia adulta.adulta.

2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in 2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale.HDS variceale si non-variceale.

3. Terapia endoscopica a produs modificari 3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor de cauza; tratamentul antisecretor (nizatidina) reprezinta una din cele mai (nizatidina) reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice.endoscopice.