Ergoterapijos efektyvumo vertinimas pacientams patyrusiems dilbio kaulų lūžius.

Kursinis darbas

TURINYS

ĮVADAS

I. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Rankos funkcijos ypatybės………………………………….

1.2. Dilbio kaulų lūžių epidemiologija………………………………..

1.3. Reabilitacija po dilbio kaulų lūži

1.4 Ergoterapija po dilbio kaulų lūžių

1.5 Pratimai po dilbio kaulų lųžių

1.6 Atliktų tyrimų apžvalga

IŠVADOS

REKOMENDACIJOS

LITERATŪROS SĄRAŠAS

ĮVADAS

Traumos sudaro 10 % neįgalumo priežasčių. Didelę traumų dalį sudaro rankų kaulų

lūžiai. Dilbio kaulų lūžiai - tai vieni iš dažniausiai pasitaikančių lūžių suaugusiems. Šie lūžiai

sudaro 10-15% visų lūžių. Dėl lūžio sutrinka pirštų, plaštakos ir iš dalies - visos rankos judėjimo

funkcija. (Andrade et al., 2002; Jupiter, 2002). Lūžus kaulams, kinta įprastinė funkcinė ir

anatominė pusiausvyra pažeistame segmente. Aktyvūs sąnario judesiai būna ryškiai riboti ar net

visai negalimi. Dėl atsiradusių deformacijų, susidariusių kontraktūrų, raumenų jėgos sumažėjimo

ligonis gali tapti neįgalus, sutrikdoma jo kasdieninė, darbinė, taip pat ir laisvalaikio veikla.

(Salik, 2004).

Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinėje ligoninėje 2004 m. po dilbio kaulų lųžių gydyti

19 % visų ligonių, kurie patyrė viršutinių galūnių lūžius. Ši trauma dažniausiai įvyksta vyresnio

darbingo amžiaus žmonėms, iš kurių didžioji dalis - moterys (Jupiter, 2002).

Rankos funkcionalumas, o ypač plaštakos, atlieka labai svarbų vaidmenį žmogaus

gyvenime. Pagrindinė plaštakos funkcija - paimti daiktus, juos išlaikyti, pajusti smulkių daiktų

formą, struktūrą, jais naudotis (Straker, 2001). Suimant daiktą pirštais, atliekami sudėtingi

judesiai. Savita riešo ir plaštakos anatominė struktūra, susidariusi evoliucijos eigoje ir

priklausanti nuo smegenų žievės raidos, leido atsirasti naujai jutimo formai, būdingi tik žmogui

(Marcelo et al., 2004). Šiuo jutimu skiriama daiktų forma, dydis, temperatūra, kontūrai,

išsidėstymas erdvėje. Todėl daiktus galime atpažinti nematydami, o tik apčiuopdami.

Plaštaka taip pat yra ir bendravimo priemonė. Jos gestais žmogus gali perduoti ir gauti

didelę dalį informacijos. Rankų gestais galima išreikšti nuotaiką, jausmus, perteikti išgyvenimus.

Subtilūs rankos judesiai išlaisvina meninę žmogaus sielą - jis gali tapyti, rašyti eiles, išgauti

muzikos garsus įvairiais instrumentais. Visa tai atliekama sudėtingos anatominės rankų sandaros

ir nervinės reguliacijos dėka (Walker, 2004).

Reabilitacijos rezultatai priklauso nuo kompleksinio gydymo: ergoterapijos, chirurginės

intervencijos, kineziterapijos, fizioterapinių procedūrų, masažo. Reabilitacija turi būti pradedama

pirmomis dienomis po traumos ir operacijos, priklausomai nuo lūžio ir minkštųjų audinių būklės.

(Green et al., 2001)

Sustingimas ir skausmas yra dažniausios kaulų lūžių komplikacijos, todėl po

imobilizacijos labai svarbu šalinti liekamuosius potrauminius reiškinius - sąnarių kontraktūras,

raumenų hipotrofiją ir atrofiją, raumenų jėgos ir ištvermės susilpnėjimą, atstatyti lygiavertę

galūnės statinę ir motorinę funkcijas. (Andrade et al., 2002; Karnezis, 2002)

Patyrusiems rankų kaulų lūžius labai svarbu kuo greičiau atstatyti raumenų jėgą, sąnarių

judrumą bei koordinaciją. Ergoterapeutas, siekdamas pagerinti paciento funkcijas darbe,

namuose ir laisvalaikio metu, padeda stiprinti plaštakų raumenų jėgą bei išvengti kontraktūrų.

Taip pat svarbu, kad ligoniui būtų suteikta informacija apie jo traumą, kad jis galėtų būti aktyvus

gydymo ir reabilitacijos proceso dalyvis. (Kaltenborn, 2002)

Darbo objektas: ergoterapijos efektyvumas esant dilbio kaulų lūžiams.

Darbo subjektas: pacientai, patyrę dilbio kaulų lūžius.

Darbo tikslas: Įvertinti ergoterapijos efektyvumą pacientams patyrusiems dilbio kaulų lūžius.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti plaštakos funkciją ligoniams, patyrusiems dilbio kaulų lūžį.

2. Įvertinti ligonių savarankiškumą patyrus dilbio kaulų lūžį.

3. Įvertinti ergoterapijos poveikį ligonių rankos funkcijos ir savarankiškumo pagerinimui.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Rankos funkcijos ypatybės

Pagrindinė plaštakos funkcija - paimti daiktus, juos išlaikyti, pajusti smulkių daiktų

formą, struktūrą, jais naudotis (Prosser R, Conolly WB. Rehabilitation of the hand and upper limb.

2002 m.; 129-141)

1) Yra skiriamos 6 suėmimo formos (I priedas) [Prosser R, Conolly WB. Rehabilitation of the

hand and upper limb. 2002 m.; 129-141)1) Sulenktais kabliu pirštais suėmimas;

2) Tarpupirštinis;

3) Plokštuminis;

4) Žiupsninis

5) Cilindrinis

6) Sferinis

1) Kai kurie užsienio autoriai skiria 2 plaštakos suėmimo formas: a) grubųjį suėmimą (jam

priklauso sferinis ir cilindrinis) ir b) smulkųjį suėmimą (žiupsninis, plokštuminis). Pirmasis

būdingas dirbančiųjų fizinį darbą, antrasis - asmenų, dirbančių smulkų, precizinį darbą,

plaštakai [Prosser R, Conolly WB. Rehabilitation of the hand and upper limb. 2002 m.; 129-141

2) ). Suėmimo tikslumas priklauso ne tik nuo plaštakos, bet ir nuo dilbio, alkūnės sąnario, peties

juostos anatominių ir funkcinių elementų būklės bei jų pakitimų. Kad galėtume judinti pirštus

(suimti daiktą), arčiau esantys sąnariai (riešo, alkūnės) turi būti stabilūs. Judesių metu

susidaro harmoninga pusiausvyra tarp atskirų raumenų grupių tonuso. Dilbio lenkiamųjų ir

tiesiamųjų, delno trumpųjų raumenų tonuso pusiausvyra susidaro tada, kai ranka yra

funkcinėje padėtyje. Pastarąją reikia skirti nuo ramybės padėties, kuri yra miegant ir dėl

skausmo (ligos, sužalojimo, netinkamai imobilizavus). Ramybės padėtyje ranka per riešo ir

pirštų sąnarius būna šiek tiek sulenkta, nykštys priglaustas prie smiliaus, jo galinė falanga

lengvai liečia II piršto radialinį paviršių. Funkcinei plaštakos padėčiai būdinga visų jos

raumenų tonuso pusiausvyra, t. y. plaštaka pasiruošusi veiksmui. Jei plaštakos sužalojimai ir

ligos gydomi jos neimobilizavus funkcinėje padėtyje, tai ji savo mase sulenkia riešo sąnarį,

pertempia tiesiamųjų raumenų sausgysles, ir pirštai pasidaro nejudrūs, nykštys pritraukiamas,

lėčiau ir sunkiau atsistato plaštakos funkcija. Kai pirštai imobilizuoti funkcinėje padėtyje, net

ir susidarius rigidiškiems sąnariams, išlieka pusiau sulenkta pirštų padėtis, palanki suėmimo

funkcijai. Šioje padėtyje imobilizuota plaštaka gali atlikti cilindrinį ir sferinį suėmimą,

lengviau atsistato kitos judesių rūšys. Jei būtina plaštaką imobilizuoti funkcijai nepatogioje

padėtyje (po sausgyslių, nervų susiuvimo), reikia stengtis bent 1 - 2 sąnarius imobilizuoti

funkcijai patogioje būklėje arba, praėjus trumpam periodui, imobilizacijos padėtį pakeisti

[Aaron DH, Stegink JCW. Hand Rehabilitation. OT pratice. 2000 m.; 10: 10 - 15

TRAUMŲ SKIRSTYMAS TRAUMŲ RŪŠYS:

DAŽNIAUSI RANKŲ KAULŲ LŪŽIAI:

LŪŽIMŲ TIPAI:

1. Pagal pažeistus audinius (odos, poodinio audinio, ertminės);

Lūžimas 1. Abiejų kaulų lūžiai;

Segmentinis

: Pagal poveikį (tiesioginės, netiesioginės);

Patempimas 2. Alkūnkaulio lūžiai;

Drugelio

1. Pagal kiekį (pavienės, daugybinės, derintinės, kombinuotos) [1].

Sumušimas 3. Stipinkaulio lūžiai; Skersinis

Plyšimas 1. Lūžiai per riešą Įstrižinis

Nušalimas Traiškytas

Nudegimas

Suspaudimas

Dėl lūžimo sutrinka judėjimo - atramos aparato veikla. Lūžus kaulams, kinta įprastinė funkcinė ir

anatominė pusiausvyra pažeistame segmente. Aktyvūs sąnario judesiai būna ryškiai riboti ar net

visai negalimi. Laikinai išnyksta raumenų funkcija, tai galima paaiškinti tuo, kad po traumos

sutrinka judėjimo - atramos aparato biomechanika [5]:

1. Prie kaulų besitvirtinančių raumenų disbalansas (pasikeičia raumenų prisitvirtinimo

taškai);

2. Suardomas kaulo vientisumas;

3. Minkštųjų audinių, kraujagyslių ir nervų sužalojimas;

4. Ryškus metabolinės pusiausvyros sutrikimas lūžimo vietoje;

5. Stiprus skausmas sukelia refleksinį raumenų nepakankamumą;

6. Judėjimo ir atramos funkcijų sutrikimas [5].

Po traumos atsiradęs atraminės sąnario funkcijos sutrikimas gali būti:

1. Statinis (susijęs su statika, nejudamas), kada atraminė sąnario funkcija visai išnyksta;

2. Dinaminis (galintis kisti, atsirandantis dėl skirtingos raumenų funkcijos, susijusios su

ryškiu kaulo vientisumo suardymu) [5].

Judesių apribojimas būdingas beveik visiems judėjimo - atramos aparato lūžimams. Įvykus

traumai, sumažėja ne tik aktyvūs, bet ir pasyvūs judesiai. Kartais, nustačius ryškiai sumažėjusią

judesių amplitudę, galima diagnozuoti sudėtingą sąnarinį lūžimą: pvz., įvykus stipinkaulio

galvos (kaklo) lūžimui, ribojamas dilbio nugręžimas iki 60° ir atgręžimas iki 45° Galūnės

sutrumpėjimas būdingas beveik visiems rankos kaulų lūžimams su fragmentų poslinkiu [5].

Viršutinės galūnės kaulai susideda iš viršutinės galūnės lanko ir viršutinės galūnės laisvosios

dalies kaulų. Viršutinės galūnės lanko kaulai - raktikaulis ir mentė. Rankos kaulai susideda iš

žastikaulio, dilbio ir plaštakos kaulų [11].

Dilbis (lot. antebrachium) - rankos dalis, esanti tarp žąsto ir plaštakos. Jį sudaro du kaulai:

stipinkaulis (radius) ir alkūnkaulis (ulna) [12].

Stipinkaulis (lot. radius) - viršutinių galūnių kaulas, priskiriamas ilgųjų kaulų grupei. Į

alkūnkaulio vidinę pusę yra atkreiptas stipinkaulio kūno aštrusis kraštas. Artimasis

(proksimalinis) galas baigiasi gana taisyklinga ritinio formos stipinkaulio galva. Galvos gale yra

sąnarinė duobutė. Tolimasis (distalinis) galas yra labai praplatėjęs ir stambus. Jo apačioje yra

ovalo formos riešo sąnarinis paviršius, o vidiniame krašte - nedidelė alkūninė įlanka. Nuo

šoninio krašto žemyn nutįsta stipinkaulio ylinė atauga [12].

Alkūnkaulis (lot. ulna) - viršutinių galūnių kaulas. Kartu su stipinkauliu sudaro dilbio kaulus. Tai

ilgasis kaulas, kurio kūnas yra trisienės prizmės formos. Artimajame (proksimaliniame) gale yra

alkūnė. Tolimajame (distaliniame) gale yra alkūnkaulio galva [12].

1.2. DILBIO KAULŲ LŪŽIŲ EPIDEMIOLOGIJA

Dilbio kaulų lūžiai - tai vieni iš dažniausiai pasitaikančių lūžių suaugusiems. Šie lūžiai sudaro

10-15% visų lūžių [2]. Dažnai sutinkami pagyvenusiame amžiuje, bet gali įvykti ir bet kokiame

amžiuje [14]. Pagyvenusioms pomenopauzinio laikotarpio moterims pasitaiko dažniau nei

vyrams, moterų ir vyrų santykis yra 4:1 [15]. Tačiau, paauglių berniukų ir mergaičių santykis yra

3:1, todėl, kad šiame laikotarpyje dažni yra sportiniai pakenkimai [16].

Didžiausias lūžių pasitaikymas yra 5 - 14 metų ir 60 - 69 metų amžiaus žmonėms [16, 18].

Ekstrasąnarinis metafizės lūžis įvyksta pagyvenusio amžiaus pacientams, dėl metafizės

osteoporotinės žievės. Intrasąnariniai lūžiai su sąnario paviršiaus poslinkiu įvyksta jauniems

pacientams. Amžius įtakoja stipinkaulio ir riešo lūžių vietą. Vaikams dažniausiai lūžta

stipinkaulio ar alkūnkaulio metafizė, jauniems suaugusiems - laivakaulis, vidutinio amžiaus ir

vyresniems - tolimasis stipinkaulio galas arba stipinkaulis ir alkūnkaulis kartu [9].

Yra ryškus sezoniškumas (padaugėja žiemos metu, kai slidu). Šie lūžiai apima nuo paprastų be

poslinkio iki sudėtingų intrasąnarinių lūžių, pažeidžiančių ir kitas minkštųjų audinių struktūras

[3,17].

Dažniausiai pasitaikantis dilbio kaulų lūžis yra tolimojo stipinkaulio galo lūžis. 1992 metais,

remiantis atliktų tyrimų duomenimis, buvo paskelbta, jog tolimojo stipinkaulio galo lūžiai sudaro

1/6 visų užregistruotų lūžių [18]. Paprastai jis nutinka krentant ant ištiestos rankos, taip pat gali

būti dėl tiesioginio smūgio. Klasifikuojant šiuos lūžius svarbiausia yra: tolimojo stipinkaulio

galo poslinkis, vidinis ar išorinis sąnario pakenkimas bei anomalijos susiję su alkūnkauliu arba

riešo kaulais [10, 13, 18]. Šie lūžiai yra žymi sergamumo priežastis. Remiantis tyrimų

duomenimis, nustatyta, kad tik 2,9% žmonių patirtas stipinkaulio lūžis nesukėlė ilgalaikės

negalios [19]. 40 - 78% tolimojo stipinkaulio galo lūžių yra susiję su trikampės skaidulinės

kremzlės komplekso suardymu [19].

Dilbio tolimasis trečdalis yra dažniausiai pasitaikanti lūžio vieta vaikams. Yra nustatyta, kad šie

lūžiai sudaro 35 - 45% visų vaikams pasitaikančių lūžių. Pagrindinis lūžio mechanizmas yra

kritimas ant ištiestos rankos. Skirtingai nei suaugusiems, vaikams toks kritimas retai sukelia

intrasąnarinį lūžį, tačiau jiems lūžis dažnai įvyksta metafizės ir diafizės susikirtimo vietoje.

Tolimojo stipinkaulio galo lūžiai pasitaiko 81% vaikų, vyresnių nei 5 metai, dažniausiai 10 - 12

metų mergaitėms ir 12 - 14 metų berniukams. Berniukams pasitaiko dažniau nei mergaitėms

[16].

Dilbio kaulų lūžių komplikacijos

Vieno tyrimo duomenimis, 22% pacientų, patyrusių dilbio kaulų lūžį, būna sunkių komplikacijų

[49]. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos: periferinių nervų pažeidimai; riešo tunelinis

sindromas; potrauminis riešo sąnario osteoartritas, apribojantis judesių amplitudę; heterotopinė

osifikacija (sukaulėjimas); simpatinė refleksinė distrofija; sausgyslių plyšimai, nesuaugimas [42,

51].

Tolimojo stipinkaulio galo lūžis dažnai sumažina griebimo jėgą 30% bei apriboja riešo sąnario

judesių amplitudę. Užsitęsusi imobilizacija sukelia sustingimą dėl atsiradusių sąaugų: jos

susiformuoja sausgyslėse kertančiose riešą, riešo sąnaryje ir tarp raiščių. [3, 50] .

Tiesėjų sausgyslių uždegimas gali atsirasti dėl sausgyslės trynimosi į vidinės fiksacijos aparatą.

Ilgojo nykščio tiesėjo raumens sausgyslė gali nutrūkti 1 iš 300 patyrusių tolimojo stipinkaulio

galo lūžį. Ji gali plyšti dėl: sausgyslės suspaudimo arba aštrių lūžgalių kraštų [49]. Sausgyslių

plyšimai įvyksta dėl atvirų lūžių, dideliu greičiu ir didele jėga įvykstančių traumų. Sausgyslių

plyšimo paplitimas yra mažesnis negu 0,2% ir gali būti vėlesnė lūžio pasekmė [17].

Simpatinė refleksinė distrofija (SRD) dažniausiai atsiranda pirmą arba antrą savaitę po lūžio.

Pacientas skundžiasi stipriu skausmu, nebūdingu lūžiui, ranka pasidaro šilta, parausta bei

patinsta. Ankštas gipso įtvaras gali pabloginti SRD simptomus. SRD reikia anksti atpažinti ir

pakoreguoti gydymą. Gipsą reikia nuimti ir uždėti naują. Gali būti reikalinga aktyvi nesukelianti

skausmo pratimų programa, skausmo kontrolei naudojant TENS [3, 49].

Nervų pažeidimai. Dažniausiai pasitaikanti komplikacija, susijusi su minkštųjų audinių

pažeidimu, yra periferinių nervų disfunkcija. Alkūninio nervo (n. ulnaris) ir vidurinio nervo (n.

medianus) sužalojimai yra rimta traumos komplikacija. Dažniausiai pažeidžiamas yra vidurinis

nervas. Vidurinio nervo suspaudimas gali atsirasti dėl pirminio lūžgalių poslinkio arba dėl vėliau

atsirandančio patinimo. Tai pasitaiko 13% patyrusiųjų kaulų lūžius [49]. Vidurinis nervas

dažniau sužalojamas riešo sąnario kanale. Čia nervas eina netoli paviršiaus, tarp lenkiamųjų

raumenų sausgyslių. Jis gali būti sužalotas ir nykščio srityje. Čia vidurinis nervas gali būti

nupjautas tiek traumos, tiek ir operacinės intervencijos metu [13, 49].

Rečiau suspaudžiamas alkūninis nervas. Jis gali būti sužalotas, kai žaizda yra riešo sąnario

alkūninėje pusėje. Sužalojus šį nervą dilbio apatiniame trečdalyje, sutrinka ne tik jutimo

funkcija, bet ir pirštų judesiai [13, 49].

Stipininis nervas (n. radialis) gali būti sužalojamas fiksacijos aparatu. Sužalotas šis nervas

mažiau sutrikdo plaštakos funkciją negu pažeisti alkūninis ir vidurinis nervai. Stipininis nervas

inervuoja plaštakos tiesiamojo paviršiaus stipininę pusę ir turi tik sensorines skaidulas, todėl

tuomet, kai jis sužalotas plaštakos lygyje, pastarosios funkcija nenukenčia [3].

Pirštų judesiai gali būti sutrikę ne tik dėl sužalotų kaulų, bet ir dėl sausgyslių sužalojimo, todėl

reikia patikrinti pirštų jutimą. Sužalotus plaštakos ir pirštų nervus visada reikia susiūti. Kuo

nervai tolimiau (distaliau) sužaloti, tuo jie greičiau atsistato (per 10 dienų regeneruoja 1 cm

pirštų nervų). Jei nervai sužaloti ties riešo sąnariu ir aukščiau, jų funkcija atsistato daug lėčiau.

Atsistatant nervui, anksčiausiai atsiranda jo inervuojamosios dalies apsauginis (lietimo,

temperatūros, skausmo) jutimas, vėliau - diskriminacinė jutimo forma, t.y. skiriami vienu

momentu liečiami du taškai. Ši forma atspindi stereognozinį jutimą, tūrinį daiktų atpažinimą.

Arterijų pakenkimai. Įvyksta esant atviriems ir uždariems lūžiams, stipinkaulio bei alkūnkaulio

dislokacijoms [49].

Trauminė plaštakos edema. Yra skiriamos dvi trauminės plaštakos edemos formos: minkštoji ir

kietoji. Manoma, kad kietąja edema pasireiškia kitos komplikacijos. Trauminės edemos

priežastis yra veninė ir limfinė stazė, serozinė - fibrozinė eksudacija. Ši komplikacija atsiranda

dėl kraujagyslių inervacijos disfunkcijos, o pasireiškia padidėjusia limfos eksudacija į

minkštuosius audinius. Ši komplikacija gali atsirasti po bet kokio uždegimo. Praėjus kuriam

laikui po traumos, kai plaštakos judesiai jau atsistatę, plaštaka vėl patinsta, pirštų judesiai tampa

riboti. Ligonis negali sugniaužti kumščio ir išlaikyti smulkių daiktų. Pasyviai tiesiant ir lenkiant

pirštus skauda. Tačiau uždegimo reiškinių nėra. Oda blyški, blizganti, drėgna, cianoziška, odos

raukšlės išsilyginusios. Patinsta ir pamatinių pirštakaulių sritis, labai retai - dilbis. Pirštų judesiai

ne tik riboti, bet ir skausmingi. Negydant, limfagyslės ir venų kapiliarai pasidaro neelastiški, ir

liga komplikuojasi nuolatine kietąja plaštakos edema, kurios klinika panaši į minkštosios kliniką,

tik eiga sunkesnė: poodis sukietėja, pirštai esti nelankstūs [50].

Deformacijos. Jas galima suskirstyti į:

1. negrįžtamąsias;

2. atstatomąsias.

Negrįžtamosioms deformacijoms priskiriamos tokios deformacijos, kada traumos metu yra

nutraukiami pirštai, sutraiškomi plaštakos ir pirštų svarbūs elementai (kraujagyslės, sausgyslės,

nervai), sužalojama daug minkštųjų audinių. Šių defektų atstatyti neįmanoma, plaštakos funkcija

daugiau ar mažiau sutrinka [3, 49].

Atstatomųjų plaštakos ir pirštų deformacijų yra gana daug. Jos susidaro dėl traumų ir įvairių ligų

(pūlinių). Dažnai, atliekant pirminį chirurginį žaizdos sutvarkymą, numatomos vėlesnės

rekonstrukcinės operacijos. Kai sužeidimo zona plati, iš pradžių atliekama kaulų osteosintezė,

susiuvama oda ir nervai, o sausgyslių rekonstrukcinės operacijos daromos užgijus žaizdoms. Jei

traumos metu sunkiai sužalojami kiti organai, plaštaka gydoma vėliau [51].

1.10. REABILITACIJA PO dilbio kaulųLŪŽIŲ

Reabilitacija - tai medicinos, socialinių, profesinių ir teisės priemonių komplekso taikymas,

siekiant maksimalaus asmens funkcinio aktyvumo (PSO). Tinkama pacientų reabilitacija padeda

sugrąžinti judėjimo funkcijas, darbingumą bei gerina gyvenimo kokybę. Taip pat padeda

sutrumpinti gydymą stacionare bei sumažinti suvartojamų vaistų kiekį [8].

Bendrieji reabilitacijos principai:

1. Prieinamumas - turi būti taikoma visiems, kuriems jos reikia;

2. Tinkamas laikas - turi būti pradedama pirmomis ligos ar traumos dienomis;

3. Reabilitaciją vykdo reabilitacijos specialistų komanda: fizinės medicinos ir reabilitacijos

gydytojas, slaugytojas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, socialinis darbuotojas, psichologas,

šeimos narys, likimo draugas, ortopedas;

4. Kompleksiškumas (medicininė, profesinė ir t.t.);

5. Aktyvus, motyvuotas paciento dalyvavimas. Paciento pastangos taip pat turi įtakos

galutiniams rezultatams;

6. Reabilitacijos programų individualumas;

7. Aplinkos ir techninių priemonių pritaikymas - maksimaliai artinama prie gyvenamosios

vietos;

8. Informacijos teikimas, šeimos narių įtraukimas;

9. Grįžtamojo ryšio užtikrinimas; (8 63

Skiriamos šios reabilitacijos rūšys:

1. medicininė - tai gydymo priemonės, kurios skiriamos, kad ligonis greičiau pasveiktų;

2. socialinė - priemonių kompleksas ligoniui padėti prisitaikyti aplinkoje, buityje;

3. profesinė - darbo įgūdžių įsisavinimas ( ligoniui dėl sutrikusios plaštakos funkcijos

kartais tenka pakeisti darbą ) [8].

Reabilitacijos rezultatai priklauso nuo kompleksinio gydymo: chirurginės intervencijos,

kineziterapijos, fizioterapinių procedūrų, masažo, ergoterapijos [7, 8].

Reabilitacija pradedama pirmomis dienomis po traumos ir operacijos, priklausomai nuo lūžio ir

minkštųjų audinių būklės. Sąnariai, esantys šalia lūžio, turėtų būti imobilizuoti; be to esant

atviram lūžiui, raumenų bei sausgyslių veikla apie lūžio vietą gali erzinti minkštuosius audinius

ir sumažinti atsparumą infekcijai. Pirmą parą skiriami sveikų pirštų judesiai, kurie pagerina

kraujo apytaką, sumažina edemą, teigiamai veikia sąnarių, raiščių, sausgyslių anatominius

elementus ir jų funkciją.

Taip pat raumenims susitraukiant dalyvauja centrinė nervų sistema, todėl greičiau normalizuojasi

judesių koordinacija [8, 54, 57]. Labai svarbu paskirti tinkamus judesius po imobilizacijos.

Optimaliausi yra aktyvūs (o ne pasyvūs) pirštų judesiai iki skausmo, o ne "per skausmą". Judesių

apimtis laipsniškai didinama, jie atliekami su pasipriešinimu ( pirštų raumenų tonusui ir jėgai

atstatyti ), vėliau ritmas spartinamas (koordinacijai sureguliuoti). Atliekami aktyvūs ir pasyvūs

pratimai sąnario mobilumui užtikrinti, atsižvelgiant į minkštųjų audinių gijimą. Reikia įvertinti

neurologinį deficitą, kuris sąlygoja aktyvių judesių sumažėjimą, o taip pat atitinkami sąnariai

turėtų būti įtvare funkcinėje padėtyje, kad būtų galima išvengti kontraktūrų [40, 57].

Užsiėmimai su ligoniais vyksta grupėmis arba individualiai. Užsiėmimai organizuojami žaidimo

forma, panaudojant įvairius įrankius, kamuolius ir kt. Tokiu būdu nejučiom prislopinamas

plaštakos nepilnavertiškumo židinys smegenų žievėje, savaime atsipalaiduoja raumenys, atsistato

jėga ir judesių koordinacija. Judesius, kuriuos ligonis išmoksta gydymo metu, turi keletą kartų

per dieną kartoti namuose. Kartu su medicinine reabilitacija skiriami pratimai ir buitinei

reabilitacijai. Ligoniui siūloma namuose atlikti darbus, kurie nesukelia skausmų: sužalota ranka

valgyti, nešti krepšelį, užsegti sagas, megzti, lipdyti iš molio plastilino. Tobulėjant įgūdžiams,

laipsniškai pereinama prie profesinės reabilitacijos, tačiau profesinė reabilitacija turi būti

pradedama kuo ankščiau, kad būtų užtikrintas visavertis sugrįžimas į visuomenę [8, 52, 55].

Ergoterapija turėtų būti taikoma visos imobilizacijos metu, kuris dažniausiai trunka 3-5 savaites.

Reikia sekti edemą. Ranką reikia laikyti pakeltą, jei yra bent kokie edemos reiškiniai. Veikla,

kuri gerina silpnus motorinius judesius, skatins sužalotos rankos normalų funkcionavimą. Ši

veikla turi būti pradedama kuo greičiau, kai tik nebejaučiamas skausmas. Ankstyvi judesiai

padės išvengti sausgyslių sustandėjimo. Limfinės sistemos ir kraujagyslių stimuliacija sumažins

edemos tikimybę.

Kai tik gipsas ar įtvaras yra nuimami, turi būti įvertinta paciento rankos funkcija. Įtvaras gali būti

naudojamas deformacijoms koreguoti, atsiradusioms po imobilizacijos arba gali būti naudojamas

apsaugoti pirštus nuo pakartotinės traumos [58, 59, 62].

Sustingimas ir skausmas yra dažniausios kaulų lūžių komplikacijos. Edemos kontrolė kartu su

ankstyvais judesiais ir geru paciento informavimu bei parama, sumažins komplikacijų galimybę

[54].

Po imobilizacijos labai svarbu šalinti liekamuosius potrauminius reiškinius:

1. sąnarių kontraktūras;

2. raumenų hipotrofiją ir atrofiją;

3. raumenų jėgos ir ištvermės susilpnėjimą;

4. atstatyti lygiavertę galūnės statinę ir motorinę funkcijas.

Kontraktūrų susidarymas po traumų priklauso nuo daugelio veiksnių. Lūžęs kaulas, taigi ir

galūnė, fiksuojama tam tikroje fiziologinėje arba specialioje padėtyje. Potrauminė kontraktūra

nėra vien tik raumenų neveiklos paseka. Traumos metu mikštuosiuose audiniuose vyksta

daugybė mikrotraumų, sutrinka kraujotaka, refleksiškai dėl skausmo padidėja raumenų tonusas,

sutrinka sinergistų ir antagonistų koordinacinis ryšys. Raumuo, būdamas ilgalaikėje neveikloje,

praranda tobulą koordinacinį ryšį su motoriniais centrais, trumpėja sausgyslinė raumens dalis,

blogėja sąnario tepimas ir susitraukia sąnarinė kapsulė [49, 57].

Dažniausiai kontraktūros būna kombinuotos. Atstatant potraumines kontraktūras, reikėtų paisyti

dviejų dalykų - atstatyti kontarktūrą lemiančių raumenų funkciją ir palaipsniui didinti judesio

amplitudę iki fiziologinių normų [8, 57].

1.11. ERGOTERAPIJA PO dilbio kaulų LŪŽIŲ

Ergoterapija (gr. ergon - darbas, terapija - gydymas) - tai pacientų galimybių atkūrimas,

palaikymas ar sutrikusių funkcijų kompensavimas tikslinga veikla, kuri pacientui padeda

savarankiškai gyventi, atsižvelgiant į jo norus, poreikius bei visuomenės nustatytus reikalavimus

[52, 53]. Tikslinga veikla susideda iš tokių komponentų :

1) Kasdienės veiklos, kurią atlieka savarankiškas ir nepriklausomas individas kiekvieną

dieną. Tai valgymas, rengimasis, prausimasis, asmens higiena.

2) Darbinės veiklos, kuri susijusi su darbais namų ūkyje, rūpyboje, mokslo ir profesinėje

srityse.

3) Laisvalaikio, kurio metu siekiama malonumo, saviraiškos, pasilinksminimo,

atsipalaidavimo [53].

Tikslinga veikla gali pagerinti fizinę ir socialinę aplinką [63].

Ergoterapija skiriama tiems ligoniams, kurie kurioje nors iš šių sričių yra priklausomi nuo

aplinkinių. Dažniausiai skiriama pacientams po galvos smegenų kraujotakos sutrikimų, po

nugaros smegenų pažeidimų, po galvos smegenų, galūnių traumų ir įvairių ligų atvejais.

Ergoterapija gali būti skiriama tiek vaikams, tiek suaugusiems žmonėms. Ergoterapeutas yra

reabilitacijos komandos narys. Nuolat konsultuodamasis su kitais reabilitacijos komandos nariais

jis gali parinkti tinkamas ergoterapijos priemones ir metodiką. Ergoterapeutas specialiais testais

ištiria paciento savarankiškumą, išsiaiškina kokios pagalbos jam reikia profesinėje veikloje,

domisi ligonio laisvalaikiu, pomėgiais. Jis nuolat įvertina savo darbo efektyvumą, koreguoja

ergoterapijos procedūrų eigą, taikomas metodikas [53].

Taikomos įvairios ergoterapijos metodikos:

1. Apsitarnavimo įgūdžių atstatymas ir lavinimas. Sutrikus judėjimo funkcijai, pacientas turi

iš naujo išmokti apsirengti ir nusirengti, nusiprausti, pavalgyti. Ergoterapeutas jam pataria, kaip

galima tai padaryti lengviau, neišeikvojant daug jėgų; kaip prisitaikyti prie vienokio ar kitokio

funkcinio neveiklumo ir išlikti nepriklausomam nuo aplinkinių. Parenkamos, pritaikomos ar net

pagaminamos tam tikros techninės priemonės, patariama, kaip galima pritaikyti būstą, darbo

vietą, aplinką laisvalaikiui.

2. Sutrikusių rankų funkcijų atstatymas. Atliekant fizinius pratimus yra stiprinama rankų

raumenų jėga, gerinamas sąnarių paslankumas, stimuliuojami jutimai, daug dėmesio skiriama

smulkiajai motorikai lavinti.

3. Koordinacijos, vikrumo lavinimas.

4. Specialių įtvarų, techninių priemonių pritaikymas [53].

Pagrindiniai ergoterapijos tikslai:

- palaikyti ar didinti kasdienės veiklos galimybes.

- palaikyti ar gerinti sąnarių judrumą,

- palaikyti ar didinti raumenų jėgą,

- didinti griaučių raumenų ištvermingumą,

- išvengti ar koreguoti deformacijas,

- suteikti informaciją,

- padėti įveikti stresą ir prisitaikyti prie neįgalumo.

Ergoterapeuto funkcijos:

- įvertinti pacientų savarankiškumą kasdienėje veikloje, darbo bei laisvalaikio įgūdžius,

- įvertinti plaštakos funkciją, raumenų jėgą, deformacijas,

- įvertinti ligonio namus bei darbo vietą ir siūlyti, kaip pakeisti, siekiant pagerinti sąlygas,

- rekomenduoti ir apmokyti pratimų, stiprinančių plaštakos raumenis,

- rekomenduoti technines priemones, gerinančias paciento savarankiškumą kasdieninėje

veikloje,

- vykdyti ligonių apsitarnavimo ir namų ruošos įgūdžių lavinimą,

- vykdyti ligonių laisvalaikio bei darbinės veiklos lavinimą.

Kaip minėta, pagrindinis ergoterapijos tikslas yra padėti sugrįžti paciento fizinėms, protinėms,

socialinėms ir profesinėms galimybėms. Svarbu nuo pat sužeidimo pradžios siekti, kad pacientas

būtų kiek įmanoma mažiau priklausomas kasdienėje veikloje. Ergoterapijos poveikis nukreiptas

išvystyti, pagerinti ar grąžinti kasdienius įgūdžius, įskaitant apsitarnavimą, bendravimą su

aplinka ir kitais, pasiruošimą darbui, laisvalaikį, bei mokymosi įgūdžius. Svarbu motyvacijos

pagerinimas, palaikymas, asmens ir jo šeimos narių mokymas [60, 63].

Ergoterapijos teorija ir praktika skirta veiklos atlikimo mokymui. Ergoterapijos proceso

planavimas prasideda duomenų apie pacientą rinkimu. Duomenų rinkimui naudojamos įvairios

standartizuotos formos, kurios pagrįstos ergoterapijos modeliais. Ergoterapijoje labai svarbu

parinkti modelį, kuris yra tinkamiausias duomenų rinkimui. Ergoterapijos modeliai yra skirtingi.

Vieni susiję su judėjimo biomechanika, kiti su motyvacija, gyvenimo būdu, suvokimu [65, 66].

1.11.3. PRATIMAI

Dėl lūžimo sutrinka judėjimo - atramos aparato veikla, tinimas ir riboti judesiai dažnai sukelia

sausgyslių, raiščių, sąnario kapsulės tempimą, sąnarių stabilumo, raumenų masės ir jėgos

sumažėjimą. Skausmas, kurį sukelia atsiradusios sąnarių kontraktūros, raumenų atrofija bei

blogas fizinio krūvio toleravimas palaipsniui mažina sergančiųjų fizinį aktyvumą [6, 52].

Vienas didžiausių negalios rizikos faktorių yra mažas fizinis aktyvumas. Tyrimais nustatyta, kad

funkcinis aktyvumas sumažėja šešis kartus, dėl ligos kasdienė veikla sumažėja keturis kartus ir

net dešimt kartų dažniau sumažėja jų darbingumas, lyginant su sveikais asmenimis. Tuo tarpu

atliekant fizinius pratimus, negalią galima sumažinti 11-16 proc. [52, 54].

Kai kurių tyrimų duomenimis, fiziniai pratimai yra svarbi priemonė, mažinanti skausmą ir

sustingimą, stiprinanti raumenis, didinanti sąnarių paslankumą, o taip pat fizinę jėgą ir

funkcinius gebėjimus [54].

Fiziniai pratimai ne tik pagerina funkcinį aktyvumą, bet ir nuotaiką, sugebėjimą atlikti

kasdieninius darbus. Judesius būtina pradėti nuo pirmųjų dienų. Jei skausmas padidėja, reiškia,

kad pratimai buvo daromi per daug intensyviai [6, 57].

Atliktų tyrimų apžvalga

Dilbio kaulų lūžiai - tai vieni iš dažniausiai pasitaikančių lūžių suaugusiems. Dėl lūžio

sutrinka pirštų, plaštakos ir iš dalies - visos rankos judėjimo funkcija.

Dėl atsiradusių deformacijų, susidariusių kontraktūrų, raumenų jėgos sumažėjimo ligonis

gali tapti neįgalus, sutrikdoma jo kasdienė, darbinė, taip pat ir laisvalaikio veikla. Žmogus tampa

priklausomas nuo kitų, prasideda depresija, kuri neigiamai veikia ne tik rankos atstatymą, bet ir

gyvenimo pilnatvę. Patyrę lūžius jautriai išgyvena ir jaučia kaltę dėl sumažėjusio darbingumo,

negalėjimo atlikti įprastų buities darbų.

Sustingimas ir skausmas yra dažniausios kaulų lūžių komplikacijos, todėl po

imobilizacijos labai svarbu šalinti liekamuosius potrauminius reiškinius - sąnarių kontraktūras,

raumenų hipotrofiją ir atrofiją, raumenų jėgos ir ištvermės susilpnėjimą, atstatyti lygiavertę

galūnės statinę ir motorinę funkcijas.

Patyrusiems rankų kaulų lūžius labai svarbu kuo greičiau atstatyti raumenų jėgą, sąnarių

judrumą bei koordinaciją. Ergoterapeutas, siekdamas pagerinti paciento savarankiškumą darbe,

namuose ir laisvalaikio metu, padeda stiprinti plaštakų raumenų jėgą bei išvengti kontraktūrų.

Taip pat svarbu, kad ligoniui būtų suteikta informacija apie jo traumą, kad jis galėtų būti aktyvus

gydymo ir reabilitacijos proceso dalyvis.

Lietuvoje kol kas dar nėra atlikta pakankamai daug tyrimų siekiant išanalizuoti

ergoterapijos efektyvumą patyrusiųjų dilbio kaulų lūžius rankos funkcijos ir savarankiškumo

pagerinimui. Pasaulyje yra atlikta nemažai tyrimų šia tema. Danijoje buvo atliktas tyrimas

„Ankstyvos ergoterapijos svarba gydant stipinkaulio lūžius". Šiame tyrime dalyvavo 40 pacientų,

patyrusių tolimojo stipinkaulio galo lūžį. 17 pacientų buvo sudaryta individuali ergoterapijos

programa, po lūžio praėjus 1 - 3 dienoms. 23 pacientams ergoterapija taikoma nebuvo, jie buvo

gydomi įprastai. Po 5 savaičių nuėmus gipsą, rankos funkcija buvo žymiai geresnė tų pacientų,

kuriems buvo taikoma ankstyva ergoterapija (p < 0,05) [71].

Kitas tyrimas taip pat buvo atliktas Danijoje - „Ergoterapija ir stipinkaulio lūžiai". Buvo

ištirta 30 tiriamųjų, patyrusių stipinkaulio lūžį tipinėje vietoje. 14 tiriamųjų buvo taikoma tik

pratimų programa pečiams, alkūnėms ir pirštams, o 16 tiriamųjų buvo taikoma ergoterapija.

Vertinimai buvo atliekami po 5 savaičių, 3 ir 9 mėnesių. Įdomu tai, kad po atliktų matavimų

išaiškėjo, kad tarp abiejų grupių statistiškai patikimo skirtumo nėra [69].

Dar vienas įdomus tyrimas buvo atliktas Danijoje, kuriuo taip pat siekta išsiaiškinti

ergoterapijos poveikį, rankos funkcijos pagerinimui po stipinkaulio lūžio. Tyrimo metu, vienai

grupei tiriamųjų buvo taikoma ergoterapija, o kitai grupei prieš ergoterapiją buvo taikoma

intermituojanti kompresija. Šio tyrimo metu buvo vertinama plaštakos raumenų jėga, judesių

amplitudė, skausmas ir savarankiškumas kasdienėje veikloje. Buvo gautas statistiškai patikimas

funkcijos pagerėjimas abiejose grupėse. O ypač žymus pagerėjimas buvo stebimas riešo tiesime

[70].

Įvertinus literatūros duomenis, akivaizdu, kad po dilbio kaulų lūžių ergoterapijos poveikis

lūžusios rankos funkcijos bei savarankiškumo pagerinimui yra teigiamas. Laiku pradėtas

ergoterapijos taikymas gali pagerinti patyrusiųjų lūžius prognozę.

PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS

Dėl lūžimo sutrinka judėjimo - atramos aparato veikla, tinimas ir riboti judesiai dažnai

sukelia sausgyslių, raiščių, sąnario kapsulės tempimą, sąnarių stabilumo, raumenų masės ir jėgos

sumažėjimą. Skausmas, kurį sukelia atsiradusios sąnarių kontraktūros, raumenų atrofija bei

blogas fizinio krūvio toleravimas palaipsniui mažina sergančiųjų fizinį aktyvumą. Svarbu

judesius pradėti nuo pirmųjų reabilitacijos dienų. Patyrusiems rankų kaulų lūžius labai svarbu

kuo greičiau atstatyti raumenų jėgą, sąnarių judrumą bei koordinaciją. Ergoterapeutas, siekdamas

pagerinti paciento funkcijas darbe, namuose ir laisvalaikio metu, padeda stiprinti plaštakų

raumenų jėgą bei išvengti kontraktūrų.

Labai svarbu, kad ligoniui būtų suteikta informacija apie jo traumą, kad jis galėtų būti

aktyvus gydymo ir reabilitacijos proceso dalyvis. Ligonis turi būti apmokomas pratimų,

stiprinančių rankos raumenis, didinančių judesių amplitudę. Svarbu, kad ligonis tęstų išmoktus

pratimus namuose. Jei reikia, ligoniui turi būti rekomenduojamos techninės priemonės,

pritaikomi įtvarai.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Andrade, L.E.L., Oliveira, D.J., Barros, J.W. (2002). Open reduction and fixation with

a supporting plate for treatment of unstable fractures of distal radius with volar

displacement. Acta Ortop Bras, 10 (4), 1413-1422.

2. Green, T., Refshauge, K., Crosbie, J., et al. (2001). A Randomized Controlled Trial of a

Passive Accessory Joint Mobilization on Acute Ankle Inversion Sprains. Physical

Therapy, 81 (4), 984994.

3.

4. Jupiter, J.B., Ring, D., Weitzel, P.P. (2002). Surgical treatment of redisplaced fractures of

the distal radius in patients older than 60 years. J Hand Surg [Am], 27, 714-723.

5. Kaltenborn, F.M., Evjenth, O., Kaltenborn, T.B., et al. (2002). Manual Mobilization of the

Joints. The Kaltenborn Method of Joint Examination and Treatment. Volume I, The

Extremities. 6th Edition. Norway: Norli Oslo.

6.

7. Karnezis, I.A., Fragkiadakis, E.G. (2002). Association between objective clinical variables

and patient-rated disability of the wrist. J Bone Joint Surg Br, 84, 967-970.

8.

9. Marcelo, R.R., Mattar, J.R., Cho, I.B., et al. (2004). Anatomic study of the dorsal arterial

system of the hand. Ribak Samuel Journal: Revista do Hospital das Clfcnicas, 59(2), 71-

76.

10. Salik, Y., Ozcan, A. (2004). Work-related musculoskeletal disorders: A survey of physical

therapists in Izmir-Turkey. BMC Musculoskeletal Disorders, 5 (27), 1471-1427.

11. Straker, L. (2001). Combination manual handling tasks. In W. Karwowski (Ed.)

International Encyclopedia of Ergonomics and Human Factors (pp. 395-398). London:

Taylor and Francis.

12. Walker, M.J. (2004). Manual physical therapy examination and intervention of a patient

with radial wrist pain: a case report. J Orthop Sports Phys Ther, 34 (12), 761-769.

13.

14.

15.

1) Zachovajevas P. Pagrindinės traumos - pasekmės ir komplikacijos. Respublikinė praktinė konferencija „Reabilitacija traumatologijoje ". Kaunas; 2006 m.

2) Clark GL, Wilgis EF et al. Hand rehabilitation. A practical guide. 2nd ed. 1997 m.

3) Prosser R, Conolly WB. Rehabilitation of the hand and upper limb. 2002 m.; 129-141

4) Aaron DH, Stegink JCW. Hand Rehabilitation. OT pratice. 2000 m.; 10: 10 - 15

5) Petrulis A, Pranckevičius S, Baltaitis V. Traumatologija. Vilnius; 1994 m.; 46-99

6) Gasparkienė O. Kineziterapija gydant judamojo aparato sužalojimus. Kaunas; 2001 m.; 43-44

7) Kriščiūnas A, Samėnienė J, Gradauskienė DM, Petrulienė Z. Sergančiųjų jungiamojo audinio ir skeleto raumenų sistemos ligomis reabilitacija. Medicina. 2003 m.; 39(5): 511-517.

8) Kriščiūnas A, Kimtys A, Švedienė L ir kt. Reabilitacija. Kaunas; 1996 m.; 192-197

9) Waters PM. Distal radius and ulna farctures. 2001m.; 221-265

10) Szabo RM, Chapman MW. Fractures of the distal radius.1993m.; 1351-1361

11) Anusevičienė OV, Cibas P, Lilienė L. Žmogaus anatomija ir fiziologija. Kaunas. 2002 m.; 60-63

12) Stropus R, Tamašauskas KA, Paužienė N. Žmogaus anatomija. Kaunas. 2005 m.; 41-56

13) Kalesinskas RJ, Varnas N, Mickevičius G, Trakinis T. Stipinkaulio distalinio galo intrasąnarinių lūžių gydymas ir komplikacijos. Medicina. 2003m.; 39(4): 384-389.

14) Fujii K, Henmi T, Kanematsu Y, Mishiro T, Sakai T, Terai T. Fractures of the distal end of radius in elderly patients: A comparative study of anatomical and functional results. Journal of Orthopaedic Surgery. 2002 m.; 10(1): 9-15

15) Kakarlapudi TK, Santini A, Shahane SA. The cost of treatment of distal radial fractures. Injury. 2000m.; 31(4): 229-232

16) Armstrong PF, Joughlin VE, Klarke HM. Pediatric fractures of the forearm, wrist, and hand. In: Skeletal Trauma in Children. 1998m.; 161-196

17) Belsole RJ, Hess AV. Concomitant skeletal and soft tissue injuries. The Orthopedic clinics of North America.1993m.; 24(2): 327-331

18) McMurtry RY, Jupiter JB, Browner BD, et al. Fractures of the distal radius. Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. 1997m.; 1063-1091

19) Bacorn RW, Kurtzke JF. Colles' fracture. A study of two thousand cases from the New York State Workmen's Compensation Board. Journal of bone and joint surgery. 1993m.; 35A: 643-658

20) Geissler WB, Fernandez DL, Lamey DM. Distal radioulnar joint injuries associated with fractures of the distal radius. Clinical orthopaedics and related research. 1996 m.; 327-346

21) Sanderson PL, Cameron JC, Holt GR, Stanley D. Ulnar variante and age. Journal of bone and joint surgery. 1997m.; 22B: 21-24

22) Ishii S, Palmer AK, Werner FW, Short WH, Fortino MD: An anatomic study of the ligamentous structure of the triangular fibrocartilage complex. Journal of bone and joint surgery. 1998 m.; 23A: 977-985

23) Wood MB, Berquist TH. The hand and wrist. In: Imaging of Orthopedic Trauma.1992 m.; 749-870

24) Hanel DP, Jones MD, Trumble TE: Wrist fractures. The Orthopedic clinics of North America. 2002 m.; 33(1): 35-57

25) Kraus B, Horne G. Galeazzi fractures. Journal of Trauma. 1985 m.; 25(11): 1093-1095

26) Trumble TE, Schmit SR, Vedder NB. Factors affecting functional outcome of displaced intra¬articular distal radial fractures. Journal of Hand Surgery. 1994 m.; 19A: 325-340

27) Cooney WP. Fractures of the distal radius. A modern treatment-based classification. The Orthopedic clinics of North America. 1993 m.; 24(2): 211-216

28) Hollevoet N, Van MaeleG. Comparison of palmar tilt, radial inclination and ulnar variante in left and right wrists. Journal of Hand Surgery. 1999 m.; 25B(5): 431-433

29) Lundy DW, Quisling SG, Lins RE. Tilted lateral radiographs in the evaluation of intra-articular distal radial fractures. Journal of Hand Surgery. 1999 m.; 24A: 249-256

30) Keats TE, Sistrom C. Atlas of Radiologic Measurement. 7th ed. 2001 m.; 186-199

31) Fernandez DL. Should anatomical reduction be pursued in distal radial fractures? Journal of Hand Surgery. 1999 m.; 25B(6): 523-527

32) Aro H, Koivunen T. Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles' farctures. Journal of Hand Surgery. 1999 m.;16A: 392-398

33) Roth JM, Miniaci A. Healing of extra-articular angulated apex volar farctures of the distal radius. Canadian Journal of Surgery. 1998 m.; 31: 39-41

34) Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. Journal of bone and joint surgery. 1996 m.; 68A: 647-659

35) Campbell DA. Open reduction and internal fixation of intra articular and unstable fractures of the distal radius using the AO distal radius plate. Journal of Hand Surgery. 1999 m.; 25B(6): 528-534

36) Atrosi I, Brogren E, Larison G, Kloow J. Wrist - bridging versus non - bridging external fixation for displaced distal radius fractures. Acta Orthopaedica. 2006 m.; 77(3): 445-453

37) Axelrod TS, McMurtry RY. Open Reduction and Internal Fixation of Comminuted Intraarticular Fractures of the Distal Radius. Journal of Hand Surgery. 1990 m.; 15A: 1-11

38) Kaltenborn F. Mobilization of extremity joints. Universitetsgaten, Oslo:Olaf Norlis Bokhander. 1990 m.; 26-8

39) Kay S, Haensel N, Stiller K. The effect of passive mobilisation following fractures involving the distal radius: a randomized study. Journal of Physiotherapy. 2000 m.; 46: 93-101

40) Ryu J, Cooney WP, Askew LJ. Functional ranges of motion and the wrist joint. Journal of Hand Surgery. 1991 m.; 15: 409-419

41) Graham B. About Hand Therapy. From University of Toronto Hand Program. Jan 2007. [cited 2007 03 10]. Available from internet:

<http://www.toronto-hand.com/handtherapy/about_therapy.htm>

42) Roysam GS. The distal radio-ulnar joint in Colles' fractures. Journal of bone and joint surgery. 1993 m.; 75(1): 58-60

43) LMB Dynamic Wrist Extension with MP Flexion, Thumb. Patterson Medical Products. [cited 2007 05 05]. Available from internet:

<http://www.sammonspreston.com/Supply/Product.asp7Leaf Id=559946# >

44) Dorsal Blocking Splint. Murray's Medical Equipment. [cited 2007 05 05]. Available from internet: <http://www.assistireland.ie/eng/index.asp?locID=2027&docID=2928>

45) Custom made thermoplastic splints and braces designed to suit your individual needs. Independent therapy servines. [cited 2007 05 05]. Available from internet: <http://www.independenttherapy.co.uk/splint-making.html>

46) Below is a comparison of a patient wearing a traditional static splint versus the SaeboStretch. [cited 2007 05 05]. Available from internet: <http://www.saebo.com/saebostretch. html >

47) Wrist Flexion/Extension Splint. UE TECH SplintLine™. [cited 2007 05 05]. Available from internet: <www.sammonspreston.com/Supply/Product.asp>

48) Agee JM. External fixation. Technical advances based upon multiplanar ligamentotaxis. . The Orthopedic clinics of North America. 1993 m.; 24(2): 265-74

49) Cooney WP, Dobyns JH, Linschieid RL. Complications of Colles' fractures. Journal of bone and joint surgery. 1990 m.; 62A: 613-19

50) Amadio PC, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Jensen LM. Outcomes After Colles Fracture.The Relative Responsiveness of Three Questionnaires and Physical Examination Measures. Journal of Hand Surgery. 1996 m.; 21A: 781-787

51) Putman MD, Seitz WH. Fractures of the distal radius. In Bucholz RW, Heckman JD: Rockwood and Green's Fractures of Adults. 2001 m.; 815-867

52) Dudonienė V, Bacevičienė R. Ergoterapija. Kaunas: LKKA; 2002 m.

53) Juocevičius A, Dadelienė R, Adomavičienė A. Ergoterapija - tikslinga, savarankiškumą ugdanti veikla. Sveikata. 2001 m.; 9: 9-11

54) Trombly CA, Radomski MV. Occupational Therapy for physical dysfunction. 5th ed. Philadelphia, Baltimore. 2001 m.; 927-964

55) Connon SB, Lohman H, Padilla RL. Occupational therapy with elders. 2th ed. 2004 m.; 280 283

56) Hopkins HL, Smith HD. Occupational therapy. 7th ed. 1988 m.; 509-567

57) Mehrsheed Sinaki MD. Basic clinical rehabilitation medicine. 1987 m.; 240-245

58) Pedretti LW, Early MB. Occupational Therapy practice skills for physical dysfunction. Mosby; 2001 m.

59) Turner A, Foster M, Johnson SE. Occupational Therapy and physical dysfunction principles, skills and practice. 1996 m.

60) Scheepers C, Albrecht US, Jehn P. Ergotherapie. Vom Behandeln zum Handeln. Lehrbuch für Ausbildung und Praxis. 2006m.; 617-619

61) Feiler M. Ergotherapie. August 2005. [cited 2006 12 15] . Available from internet: <http://www.gesundheitpro.de/partner/surfmed/therapien/ergoterapie>

62) Paul S, Orchanian DP. PocketGuide to Assessment in Occupational Therapy. United States of America; 2003 m.

63) Kriščiūnas A. Reabilitacijos metodų ir priemonių efektyvumas. Lietuvos reabilitologų asociacijos konferencija. Kaunas; 2004 m.

64) Įsakymas „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 125: 2004 Ergoterapeutas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė". Vilnius; 2004 m. [žiūrėta 2006 10 11]. Prieiga per internetą: <http://sam.Mt/sam/teisinėinformatija/tapilnas/?strid=247645>

65) Petruševičienė D, Kriščiūnas A. Ligonių, sirgusių galvos smegenų insultu, ergoterapija. Medicina. 2003 m.; 39(11): 316

66) Townsend E. et al. Enabling occupation: an occupational therapy perspective. Canadian Association of Occupational Therapists. Ottawa; 1997 m.; 30-46

67) Brown JH, Deluc SA. Growth plate injuries: salter-harris classification. American Family Physician. 1992 m.; 46: 1180-1184

68) Keret D, Mendez AA, Harcke HT, et al. Type V physeal injury: a case report. Journal of Pediatric Orthopaedics. 1990 m.;10: 545-548

69) Christensen OM, Kunov A, Hansen FF, Christiansen TC, Krasheninnikoff M. Occupational therapy and Colles' fractures. Int Orthop. 2001 January [online]. From National Library of Medicine [cited 2006 11 26]. Available from Internet:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus &list_uids=8498468&query_hl=8&itool=pubmed_docsum>

70) Svensson BH, Frellsen MB, Basse PN, Bliddal H, Caspers J, Parby K. Effect of pneumatic compression in connection with ergotherapeutic treatment of Colles' fracture. A clinical controlled trial. Ugeskr Laeger. 1993 February [online]. From National Library of Medicine [cited 2006 11 26]. Available from Internet:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve& dopt=abstractplus&list uids=8465450>

71) Gronlund B, Harreby MS, Kofoed R, Rasmussen L. The importance of early exercise therapy in the treatment of Colles' fracture. A clinically controlled study. Ugeskr Laeger. 1990 August [online]. From National Library of Medicine [cited 2007 04 14]. Available from Internet: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve& dopt=abstractplus&li st uids=2205962>

72) Dekkers M, Soballe K. Activities and impairments in the early stage of rehabilitation after Colles' fracture. Disabil Rehabil. 2004 June [online]. From National Library of Medicine [cited 2007 04 14]. Available from Internet:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve& dopt=abstractplus&list uids=15204505>

73) Watt CF, Taylor NF, Baskus K. Do Colles' fracture patients benefit from routine referral to physiotherapy following cast removal? Arch Orthop Trauma Surg. 2000 July [online]. From National Library of Medicine [cited 2007 04 14]. Available from Internet:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve& dopt=abstractplus&list uids=10968529>

74) Flinkkila T, Raatikainen T, Hamalainen M. AO and Frykman's classifications of Colles' fracture. No prognostic value in 652 patients evaluated after 5 years. Acta Orthop Scand. 1998 February [online]. From National Library of Medicine [cited 2007 04 14]. Available from Internet: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus &list_uids=9524524&query_hl=15&itool=pubmed_docsum>

75) Handoll HH, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 July [online]. From National Library of Medicine [cited 2007 04 20]. Available from Internet:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus &list_uids=16856004&query_hl=17&itool=pubmed_docsum>

76) Lagerstrom C, Nordgren B, Olerud C. Evaluation of grip strength measurements after Colles' fracture: a methodological study. Scand J Rehabil Med. 1999 March [online]. From National Library of Medicine [cited 2007 04 20]. Available from Internet:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve& dopt=abstractplus&li st uids=10230003>

77) McQueen M, Caspers J. Colles fracture: does the anatomical result affect the final function? J Bone Joint Surg Br. 1998 August [online]. From National Library of Medicine [cited 2007 04 20]. Available from Internet:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve& dopt=abstractplus&li st uids=3403617