LAISVO STIPININIO DILBIO LOPO PANAUDOJIMAS VEIDO IR ... · Atitinkamą lopo modifikaciją...
Transcript of LAISVO STIPININIO DILBIO LOPO PANAUDOJIMAS VEIDO IR ... · Atitinkamą lopo modifikaciją...
Gabrielė Dainiutė
5 kursas, 5 grupė
LAISVO STIPININIO DILBIO LOPO PANAUDOJIMAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ REKONSTRUKCIJOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Asist. Jan Pavel Rokicki
Kaunas, 2017
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
LAISVO STIPININIO DILBIO LOPO PANAUDOJIMAS VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ
REKONSTRUKCIJOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
Studentas ……………. Darbo vadovas ………………………..
(parašas) (parašas)
………………………………….. ……………………………………………………...
(vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnins, vardas, pavardė)
2017 m. …………………. 2017 m. ………………………
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
Kaunas, 2017
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO
MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ....................................................................................................................................
Recenzentas: ...................................................................................................................................
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...........................................
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
0,2 0,1 0
bei reikalavimus?
Santrauka
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
0,2 0.1 0
(0,5 balo)
bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
0,4 0,2 0
aktualumas ir reikšmingumas?
tikslas
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
0,4 0,2 0
uždaviniai
tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6
Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo
8 kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, 0,4 0,2 0
Straipsnių kalba, publikavimo būklė ir pan.)
atrankos Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai
9 kriterijai ir (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su
0,2 0,1 0
paieškos straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
metodai bei data?
strategija Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų
(3,4 balai) paieškos strategija taip, kad ją galima būtų
10 pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos 0,4 0,1 0
data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir
atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
derinius)?
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas
11 (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai 0,4 0,2 0
ar, jei taikoma, meta-analizei)?
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš
12 straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai,
0,4 0,2 0
intervencijos, analizuojami veiksniai,
rodikliai)?
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių
13 duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar 0,4 0,2 0
supaprastinimai buvo daromi?
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta
14 atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši
0,2 0,1 0
informacija buvo panaudota apibendrinant
duomenis?
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
0,4 0,2 0
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)?
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius:
16 įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų,
0,6 0,3 0
pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo
stadijoje?
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų
17 Duomenų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo
0,6 0,3 0
sisteminimas paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo
bei analizė laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
(2,2 balo) Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų
18 rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys
0,4 0,2 0
kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir
pasikliautinumo intervalai?
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
0,6 0,3 0
lentelėse pagal atskirus uždavinius?
20 Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
0,4 0,2 0
Rezultatų nurodyta jų reikšmė?
21 aptarimas Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
0,6 0,3 0
(1,4 balo) trūkumai?
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
0,2 0,1 0
Išvados iškeltus tikslus ir uždavinius?
24 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Literatūros
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
sąrašas
27 teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0
(1 balas)
literatūros šaltiniai?
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2 0,1 0
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
29 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
+0,2 +0,1 0
temą?
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
31 rekomendaci +0,4 +0,2 0
ar jos susiję su gautais rezultatais?
jos
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų
32 analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, +1 +0,5 0
meta-regresija)?
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti
33 statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos +2 +1 0
meta-analizės rezultatai?
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl.
34 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
-1 balas -2 balai
rengimo reikalavimus?
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
-0,5 balo -1 balas
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
-2 balai -1 balas
raštingumo klaidų?
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
-0,2 balo -0,5
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
balo
Bendri >20%
40 reikalavimai Plagiato kiekis darbe (nevert.
)
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir -0,5
41 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo
yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar -0,5
42 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo
poskyrių pavadinimai?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
-0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai?
balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai -0,5
44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo
kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
T U R I N Y S
SANTRAUKA .................................................................................................................................. 18
SUMMARY ...................................................................................................................................... 19
ĮVADAS ............................................................................................................................................ 10
1 LITERATŪROS APŽVALGA ...................................................................................................... 12
1.1 Anatomija .................................................................................................................................... 12
1.2 Veninio drenažo sistema .............................................................................................................. 13
1.3 Savybės ir panaudojimas ............................................................................................................. 14
1.4 Priešoperacinis įvertinimas .......................................................................................................... 16
1.5 Chirurginės technikos .................................................................................................................. 18
1.6 Trūkumai ..................................................................................................................................... 21
1.7 Komplikacijos .............................................................................................................................. 22
1.8 Donorinės srities uždengimas ...................................................................................................... 24
REZULTATAI IR IŠVADOS ........................................................................................................... 27
LITERATŪRA .................................................................................................................................. 28
PRIEDAI ........................................................................................................................................... 31
SANTRAUKA
Šiandieninėje veido ir žandikaulių chirurgijoje yra naudojami įvairūs lopai iš donorinių sričių,
tačiau nėra aiškios tendencijos kada naudoti Kiniškajį lopą.
Darbo tikslas: išsiaiškinti laisvo stipininio dilbio lopo savybes ir panaudojimą veido ir žandikaulių
rekonstrukcijoje.
Medžiagos ir metodai: išanalizuoti 5 – 10 metų senumo straipsniai publikuoti anglų kalba Pubmed,
Science Direct, Google Scholar duomenų bazėse. Atlikta literatūros apžvalga.
Rezultatai : laisvos stipininio dilbio lopo anatomija yra pastovi, tačiau pasitaiko ir išimčių į kurias
reikia atkreipti dėmesį. Vieningos nuomonės pasirenkant veninio drenažo sistemą nėra. Prieš
operaciją yra būtina atlikti Aleno testą. Jeigu rezultatai yra ne normos ribose – atlikti Doplerio
ultragarsinį tyrimą. Laisvo stipininio dilbio lopo savybės:lanksti, plona oda, ilga kraujagyslinė
kojytė. Lopas gali būtina naudojamas įvairiems burnos ertmės ir apatinio žandikaulio defektams
atkurti. Lopo paėmimo technikų yra įvairių ir jos priklauso nuo defekto lokalizacijos. Naudojant
laisvą stipininį dilbio lopą be kaulo komponento komplikacijos pasiduoda konservatyviam
gydymui, o su kauliniu komponentu – komplikacijų pasireiškimo statistika leidžia jį naudoti
vienastadei apatinio žandikaulio rekonstrukcijai ir gauti sėkmingus rezultatus. Donorinės srities
uždengimas yra problema. Geriausi rezultatai yra gauti naudojant dirbtinės odos ir skelto odos
transplantanto kombinacijas.
Išvada: laisvas stipininis dilbio lopas su ar be kaulinio komponento yra tinkamas naudoti veido ir
žandikaulių rekonstrukcijoje.
SUMMARY
There are a lot of flaps from various donor sites used in today’s maxillofacial surgery but there is no
clear tendency when to use the Chinese flap.
Study aim: to find out the qualities and use radial forearm free flap in maxillofacial reconstruction.
Materials and methods: articles published in English not older than 5 – 10 years old from databases
such as Pubmed,Science Direct, Google Scholar have been analyzed. A literature review has been
completed.
Results: free radial forearm flap has a consistent anatomy but exceptions have been documented
and they have to be noticed. There is no uninamous opinion in chosing the flap’s venous drainage.
Performing and Alen’s test before surgical procedure is mandatory. If the test results are not in the
normal range, then a Doppler’s ultrasonography should be performed. The free radial forearm flap
has thin flexible skin and long vascular pedicle. It can be used to reconstruct various intraoral and
mandibular defects. Many harvesting techniques have been described and they depend on the
defect. Complications that occur using free radial forearm flap without a bone component can be
treated conservatively. According to the statistics complications that occur using it with a bone
component allow it to be used in a one stage mandibular defect reconstruction and achieve
succesful results. Donor site coverage remains a problem. The results for covering the donor’s site
are achieved using artificial skin and a split – thickness skin graft.
Conclusion: the free radial forearm flap with or without a bone component is appropriate for the
use maxillofacial reconstruction.
10
ĮVADAS
(Tikslas, uždaviniai)
Vėžys egzistavo visą žmonijos istoriją. Seniausias rašytinis šaltinis apie vėžį yra parašytas 1600 m.
pr. Kr. Edvino Smito. Jame paminėtas krūties vėžys. Šiandien jau žinoma daugiau vėžių rūšių.
Išnagrinėti ir vis dar nagrinėjami vėžį sukeliantys etiologiniai faktoriai : tabakas, alkoholis, virusinė
infekcija, grybinė infekcija, radiacija, burnos skalavimo skysčiai, prasta burnos ertmės higiena,
imunosupresinė būklė ir genetika [1]. Vėžys auga dalydamasis suformuoja naviką, kurį reikia
pašalinti chirurgiškai. Todėl ypatingai svarbus vaidmuo tenka rekonstrukcinėms operacijoms,
kuriuose naudojami įvarūs lopai. Vienas jų – laisvas stipininis dilbio lopas. Pristatytas kaip
Kiniškasis lopas Yang ir kitų 1981 metais ir Song 1982 metais, laisvas stipininis dilbio lopas turi
daug panaudojimo privalumų. Lengvas persodinimas, anatominių struktūrų patikimumas, ilga,
didelio kalibro kojytė paverčia jį idealiu lopu mikrochirurginėms rekonstrukcijoms [2]. John W.
Wood su bendrauautoriais sako:,,Tarp laisvų lopų, stipininis dilbio lopas yra tapęs vienu dažniausiai
mikrokraujagyslių chirurgų naudojamų lopų dėl savo universalumo ir lengvo paėmimo. Stipininis
dilbio lopas yra lankstus, turi sumažintą storį ir jam priklausančios kraujagyslės, manoma, yra labai
atsparios aterosklerozei. Lopo išgyvenamumas yra maždaug 97 % [3]. Laisvas stipininis dilbio
lopas gali būti tam tikrų tipų : odos, odos – poodžio, odos – raumens, odos – kaulo, odos – raumens
– kaulo. Atitinkamą lopo modifikaciją apsprendžia individuali klinikinė situacija - ar tai minkštojo,
kietojo gomurio, burnos dugno, liežuvio, liežuvio pagrindo, dantenų, lūpų, skruosto gleivinės,
tonzilių defektas [4]. Šiandieninėje veido ir žandikaulių chirurgijoje yra naudojami įvairūs lopai iš
donorinių sričių, tačiau nėra aiškios tendencijos kada naudoti Kiniškąjį lopą.
Tikslas: įvertinti laisvo stipininio dilbio lopo panaudojimą ir savybes veido ir žandikaulių
rekonstrukcijoje.
Uždaviniai:
1. Apžvelgti literatūros šaltinius, susijusius su laisvo stipininio dilbio chirurgine intervencija.
2. Atlikti literatūrinę analizę.
3. Įvertinti panaudojimo galimybes.
11
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR METODAI
Analizuotos Pubmed, Science Direct ir Google Scholar duomenų bazės. Atrinkti straipsniai
atsižvelgiant į PRISMA reikalavimus. Atrinktų šaltinių filtras – ne senesni nei 10 metų. Naudoti
raktažodžiai - radial forearm free flap, donor site, coverage, morbidity ir jų kombinacijos. Iš viso
atrinktas 31straipsnis.
Atmesti straipsniai neatitinkantys publikavimo datos reikalavimų, studijos su gyvūnais, nepilnas
straipsnio tekstas.
12
1 LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Anatomija
Svarbiausi lopo anatominiai komponentai yra kraujagyslės – stipininė arterija ir pasirinktos venos
drenažui atlikti. Stipininė arterija eina lateralinėje tarpmuskuliarinėje pertvaroje, kuri atskiria
lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų skyrelius dilbyje. Šioje pertvaroje, maždaug 1 – 3 cm
proksmaliau stipininės ataugos yra grupė arterijos šakos perforuojančių kraujagyslių ir kraują
tiekiančių odai per poodinę fasciją, dengiančiai ¾ dilbio odos paviršiaus. Tik maždaug 3 cm pločio
juostelė dilbio alkūninio dorsalinio aspekto nėra maitinama šių perforuojančių kraujagyslių, tuo
būdu leidžianti platų dilbio odos paėmimą. Veninis drenažas yra pasiekiamas pasitelkiant galvines,
paviršines ar lydinčias venas. Pastarosios gali būti nepakankamos didesniuose laisvuose lopuose,
tačiau distalinės anostomozės yra retai reikalingos lopams su kojytėmis [5] Dar vienas lopo
komponentas nervas:,,Stipininio dilbio lopo paėmimo metu rasime abu – šoninį dilbio odos nervą ir
stipininio nervo paviršinę šaką. Šoninis dilbio odos nervas eina palei galvinę veną proksimalinėje
dilbio dalyje ir aprūpina didžiąją dalį dilbio jutimo pojūčiu. Šis nervas dažniausiai yra paimamas
kartu su lopu siekiant sukurti jutiminį lopą. Stipininio nervo paviršinė šaka įnervuoja dorsalinę
rankos dalį ir yra išsaugoma lopo paėmimo metu [6]. Kad ir kokia pastovi būtų šio lopo anatomija
yra aprašytas ir toks atvejis - lopo paėmimo metu nustatyta variacija, kurioje paviršinė stipininio
nervo šaka buvo pakeista lateraliniu dilbio odos nervu. Tai pirmas kartas per 500 atvejų 7 metų
laikotarpyje [6].Variacijų gali būti ir daugiau - Lindau su bendraautoriais aprašo atvejį, kai
paviršinė stipininio nervo šaka buvo virš žastinio stipinkaulio raumens. Yogesh ir kiti aprašo, kai
paviršinį stipininio nervo šaka buvo pakeista odos raumens nervu, nors ir neaprašo raumens
santykio su žastiniu stipinkaulio raumeniu [6]. Nors literatūroje yra itin pabrėžiama pastovi lopo
anatomija, galima daryti išvadą, kad pasitaiko ir išimčių į kurias reikia atkreipti dėmesį.
13
1.2 Veninio drenažo sistema
Jese C. Selber su bendraautoriais teigia:,,Stipininis dilbio lopas turi dvi veninio drenažo sistemas:
paviršinę veninio drenažo sistemą, susidedančią iš galvinės venos ir grupės vingiuotų poodinių
venulių, kurios drenuojasi į minėtąją. Gilioji sistema susideda iš dviejų suporuotų lydinčių venų,
kurios keliauja šalia stipininės arterijos, o tarp jų abiejų eina susisiekiantys intakai. Uolūs
entuziastai karštai argumentuoja paremdami tiek paviršinių, tiek giliųjų venų panaudojimą
drenuojant stipininį dilbio lopą. Paviršinės sistemos šalininkai tvirtina, jog galvinė vena ir didesnio
kalibro nei lydinčios, dažniausiai skirtumas yra 2 mm ir daugiau. Galvinė vena turi storesnę sieną ir
dėl to ji yra atsparesnė įtrūkimams, plyšimams ir kitiems defektams. Lydinčių veno šalininkai
teigia, jog jos turi fiziologiškesnę tėkmę. Be to, tėkmės - dydžio tyrimai teigia, jog lydinčios venos
dvigubai didesnę drenažo apimtį per laiko vienetą lyginant su galvine vena. Taip pat norint naudoti
galvinę veną, lopas turi būti preparuojamas dorsolateraliai, o dėl to donorinė sritis tampa labiau
ryškesnė, juntamasis stipininis nervas yra labiau pažeidžiamas atsirasti potencialiai pažadai ir yra
apribojamas mažesnių odos salelių panaudojimas. Yra ir hibridinių pozicijų: kai kurie tiki, jog abi
kraujagyslės turi buti anostomozuojamos siekiant padidinti sėkmingo drenažo šansus. Kai kurie
chirurgai sako, jog paviršinė ir gilioji sistemos turėtų būtų anostomozuojamos individualiai su
vidinės ir išorinės jungo venos sistemomis taip užtikrinant 2 atskirus ir paralelius drenavimosi
kelius. Kiti yra priešingos nuomonės – įrodinėja, jog abiejų sistemų, paviršinės ir giliosios,
sujungimas sumažina veninį spaudimą sukurdamas lėtos tėkmės būklę ir padidindamas venų
trombozės tikimybę [5]. Kaip pasirinkti tinkamą laisvo stipininio dilbio lopo veninį drenažą vis dar
ginčijamąsi. Laisvo stipininio dilbio veninis drenažas gali būti – giliųjų lydinčių venų, kurių
maksimalus diametras yra 2 mm arba paviršinių venų, kurių diametras varijuoja nuo 3 iki 6 mm.
Alkūninės duobės lygyje gilioji alkūnės vena sujungia šias abi sistemas, ji taip pat apibūdinama
kaip perforuojančioji arba susisiekiančioji vena. Pasirinkti patikimiausią veninio drenažo
anostomozuoti vis dar yra problema. Nemažai įrodymų paremia paviršinę sistemą pabrėždami jos
naudojimą dėl didesnio venų diametro, lemiančio galimybę lengviau anostomozuoti. Kai kurie
autoriai teigia, jog abi sistemos turėtų būtų anostomozuojamos paralelinėje drenavimo sistemoje.
Kiti teikia pirmenybę lydinčiųjų venų sistemai teigdami, jog gilioji sistema pateikia didžiajį dalį
veninio ištekėjimo [7]. Galima teigti, kad vieningos nuomonės šia tema nėra.
14
1.3 Savybės ir panaudojimas
Išnagrinėjus laisvo stipininio dilbio lopo anatomiją, veninio drenažo sistemą galima prieiti prie
kitos nemažiau svarbios dalies – lopo savybių ir panaudojimo. Viena iš lopo rūšių - fascijos – odos
lopas. R. Gonzalez – Garcia ir kiti pateikė lokalizaciją defekto, kurią galima atkurti minėtu lopu.
Tai gali būti – burnos dugnas, liežuvis, liežuvio pagrindas, dantenos, skruosto gleivinė,
retromoliarinis trikampis, lūpos, tonzilės, skruostas, minkštasis gomurys, kietasis gomurys [4].Tam
pritaria ir Jelena V. Jeremic ir kiti nurodydami burnos dugno, liežuvio, skruosto gleivinės, lūpos ir
retromoliarinio trikampio lokalizacijas [8]. Panašiai teigia ir S. Duflo su bendraautoriais:,,Stipininis
dilbio fascijos – odos laisvas lopas dabar yra laikomas idealiu laisvu lopu atkurti gleivinės,
minkštųjų audinių defektus burnos ertmėje ir kietajame gomuryje’’ [9]. Tas pats autorius teigia,
jog:,,Šis lopas labiausiai indikuotinas didelį paviršių ir mažą storį turintiems defektams. Laisvas
stipininis dilbio lopas suteikia didelį kiekį plonos, lanksčios, gerai vaskuliarizuotos odos su
minimaliu storiu’’ [9]. Dar vienas autorius patvirtina šio lopo panaudojimą:,,Nuo pradinio jo
aprašymo, stipininis dilbio laisvas lopas išlieka dažnu pasirinkimu galvos ir kaklo ir rekonstrukcijai.
Tokios lopo savybės kaip plonumas, lankstumas, universalumas ir ilga plataus kalibro kraujagyslinė
kojytė, lengvas paruošimas, galimybė dirbti dviem komandoms lemia, kad laisvas stipininis dilbio
lopas itin tinkamas intraoralinėms ir ryklės rekonstrukcijoms [10]. Young - Hoon ir kti sako,
jog:,,Mūsų institute laisvas stipininis dilbio lopas yra dažniausiai naudojamas metodas galvos ir
kaklo regionuose. Šis metodas gali būti naudojamas visiškam gomurio, tonzilių ir liežuvio pagrindo
ir visiškam apatinės ryklės dalies defektui atkurti’’ [11]. Nuo 1983 metų, kai Soutar pristatė
stipininį dilbio lopą Jungtinėje Karalystėje, jis tapo pagrindiniu lopu burnos ir veido
rekonstrukcijoms. Plona lanksti oda su ilga kraujagysline kojyte ir dideliu paviršiau plotu, lengvas
paėmimas ir galimybė dirbti dvejoms komandoms prisidėjo prie jo populiarumo. Tai, kad galima
paimti ir kitus audinius – sausgyslę, nervą ir kaulą padidino lopo universalumą [12] B. Riecke su
bendraautoriais teigia, jog:,,Apibrėžtiems minkštųjų audinių defektams galvos ir kaklo regionuose
laisvas stipininis dilbio lopas tapo dažniausiai naudojamu. Šis plonas ir universalus lopas plačiai
naudojamas ploniems burnos ertmės defektams atkurti, be to, gaunami geri funkciniai ir estetiniai
rezultatai. Didelio kalibro kraujagyslės ir ilga kraujagyslinė kojytė palengvina anostomozes ir dėl to
stipininis dilbio lopas turi aukštą pasisekimo dažnį’’ [13]. Tačiau yra ir priešingų nuomonių -
universalus ir patikimas lopas greitai gali būti pakeistas storu, su kojyte didžiojo krūtinės raumens
lopu - plonų burnos ertmės, galvos ir kaklo regionuose esančių defektų rekonstrukcijai. Nors
kaulo – odos lopai buvo išstumti, tačiau minkštųjų audinių stipininio dilbio lopo privalumui –
potencialiam mažesniam donorinės srities mirtingumui metė iššūkį odos – fascijos alkūninis lopas,
lateralinis odos rankos lopas ir naujausias priekinis šoninis šlaunies perforuojantis lopas [14].
15
Turime vieną priešingą nuomonę, tačiau daugiau autorių nurodo lopo privalumus ir dėl to galima
teigti, jog jis ir toliau bus naudojamas išvardintų defektų rekonstrukcijai.
16
1.4 Priešoperacinis įvertinimas
Klinikiniai tyrimai, kurie yra atliekami prieš operaciją yra tiesiogiai susiję su lopo kraujotakos
ypatumais. Laisvo stipininio dilbio lopo pagrindas yra perteklinė rankos kraujotaka – stipininė ir
alkūninė arterija suformuoja paviršinius ir giliuosius delno lankus, alkūninė arterija yra dažniausiai
dominuojantis veiksnys paviršiniame lanke. Pilnus paviršinius delno lankus turi 84 - 90 %,
tačiau gali pasitaikyti ir variacijų [3]. Ruengsakulrach ir bendrautorių atliktame tyrime buvo
išpreparuotos 50 lavonų rankos. 90% atvejų buvo rastas klasikinis pilnas gilusis delno lankas,
100% mažiausiai viena didelė anostomozė tarp stipininės ir alkūninės arterijos. Nepasaint šios
užtikrininačios studijos, mikrochirurgų klinikinė patirtis rodo, jog ne visos rankos yra tinkamos
paimti laisvą stipininį dilbio lopą ir debatai dėl paties geriausios priešoperacinio vertinimo išlieka
[3]. Todėl itin svarbus vaidmuo tenka priešoperaciniam įvertinimui. Terrence ir kiti teigia, jog:
,,Buvo bandoma sukurti algoritmus donoro ribų priešoperaciniam įvertinimui prieš lopo paėmimą.
Tradiciškai, Aleno testas buvo naudojamas kaip pigus, greitas, neinvazyvus metodas įvertinti
dvigubą arterinę potenciją ir kraujagyslių bendradarbiavimą siekiant užtikrinti rankos perfuziją,
identifikuoti distalinės išemijos riziką, kai paaukojama stipininė arterija. Aleno testas atliekamas tuo
pat metu užspaudžiant stipininę ir alkūninę arterijas riešo srityje, o pacientas sugniaužia savo ranką.
Po šio manevro seka aktyvus rankos pirštų ištiesimas ir vėlesnis arterijos atleidimas. Rankos
perfuzija, charakterizuojama kapiliarų užsipildymu greičiau nei per 5 sekundes, yra laikoma
normalia. Jeigu įtariama rankos išemija dėl nenormalaus arba pavėluoto Aleno testo, gali būti
atliekam papildomi testai – ultragarsas, angiografija. Dvipusis ultragarsas naudojamas siekiant
nuspėti stipininės arterijos paaukojimo saugumą, kai Aleno testas yra ne normos ribose. Gauti
arteriogramą yra problematiškiau. Donorinės srities priešoperacinė angiografija yra brangu,
invazyvu ir nereikalinga jeigu atliekama kaskart. Be to, padidėja reikšmingų komplikacijų rizika
pacientui – arterijos okliuzija, aortos disekacija, inkstų funkcijos nepakankamumas, hematoma,
intimos pažeidimai ir konstrastinės medžiagos sukelta alerginė reakcija’’ [15] Yra ir Aleno testo
modifikacija. Jis taip ir vadinamas – modifkuotas Aleno testas [1pav.]. Jo metu abi – alkūnės ir
stipininė arterijos yra užspaudžiamos trimis pirštais, o dorsalinė riešo sritis – vienu pirštu. Pacientas
sugniaužia kumštį, kad kraujas pasišalintų iš rankos. Po to pacientas atgniaužia kumštį, o tyrėjas vis
dar užspaudęs abi arterijas. Tyrėjas atleidžia alkūnės arteriją ir užrašo, kiek laiko užtenka atgauti
spalvą ypač atkreipia dėmesį į rodomąjį pirštą, nykštį ir nykščio pakylą. Jeigu rankos regionas
atgauna spalvą per mažiau nei į 5 s – laikoma norma. Dar gali būti atliekamas atvirkštinis
modifikuotas Aleno testas okliuduojant alkūnės arteriją, o atleidžiant stipininę [16]. Modifikuotas
Aleno testas yra laikomas greitu testu ir priežiūros standartu prieš paimant laisvą stipininį dilbio
lopą. Kai kurie autoriai teigia, jog reikia papildomų vaizdų remiantis aprašytų išemijos
17
komplikacijų atvejais esant normaliam priešoperaciniam modifikuotam Aleno testui. Kiti autoriai
taip pat pritaria:,, Lopo paėmimas įtraukia ir Stipininės arterijos pašalinimą. Svarbu minimizuoti
išeminių komplikacijų riziką distaliai, todėl yra būtina identifikuoti bet kokią nenormalią
kraujagyslių anatomiją norint užtikrinti adekvatų alkūnės kolateralių kraujo tiekimą. Tradiciškai
priešoperacinis įvertinimas buvo atliekamas Aleno testu norint įvertinti kiek Stipininės ir
Alkūninės arterijos realityviai prisideda prie rankos perfuzijos per delninius lankus (pacientas
sugniaužia kumštį; ekspertas suspaudžia stipininę ar alkūninę arteriją ir jei atleidus kumštį kraujas
negrįžta į delną tuomet tai indikuoja, kad neužspaustoji arterija yra užkimšta’’ [15]. Dar gali būti
atliekamas papildomas klinikinis priešoperacinis tyrimas – Dopplerio ultragarsinis tyrimas. Jo metu
prie tiriamos kūno vietos prispaudžiamas specialus daviklis, kuris siunčia ultragarso bangas. Jos
yra užregistruojamos ir paverčiamos grafiniu vaizdu. Metodas leidžia apskaičiuoti kraujo tėkmės
greitį stambiosiose arterijos ir venose. Tačiau jis nėra būtinas – atliekamas tik tiems pacientams,
kurių Aleno testo rezultatai nebuvo normos ribose [3].
18
1.5 Chirurginės technikos
Kitas svarbus etapas – defekto įvertinimas ir reikiamos technikos parinkimas. ,,Preparavimas
pradedamas subaponeurotiniame lygyje nuo stipininės iki alkūninės dalies ir atvirkščiai iki
vidurinės linijos įskaitant ir paviršinę galvinę veną, stipininę arteriją ir lope esančias dvi jos
lydinčias venas. Sausgyslinės ir ir raumeninės struktūros taip pat stipininio nervo juntamoji šaka tai
pat turi būti išpreparuotos, nes jos yra intraaponeurotinėje lokalizacijoje. Po to, lopas yra
pakeliamas proksimaline kryptimi sekant palei kraujagyslinę ašį, atsargiai liguojant ir perforuojant
venas (kurių yra ir daug ir jos yra didesnės proksimalininiame gale) taip užbaigiant lopo dizainą.
Paskiausiai yra preparuojama reikiamo ilgio kraujagyslinė kojytė. To paties chirurginio etapo metu
yra chirurgai atlieka onkologinę rezekciją; ši komanda tai pat išpreparuoja donorines kraujagysles.
Kai sritis yra paruošta, o lopas yra nepriklausomas atliekamas suveržimas – pirma arterijos tada
venos’’ [17]. Esama ir tam tikrų technikos modifikacijų. Abdul Achmed ir kiti teigia, jog:,, Mes
apibūdiname techniką, kuri sumažina mirtingumą tiek odo transplantanto, skirto uždengti donorinę
sritį, tiek dilbio incizijos naudojamos atskleisti ir paimti kraujagyslinę kojytę. Kai norime paimti
stipininį dilbio lopą reikia išsiaiškinti ar bus reikalinga oda. Daugelyje atvejų ypač, kai
rekonstruojamas burnos dugno ar skruosto vidus galima paimti poodinį fascijos lopą siekiant
sukurti minkštųjų audinių vaskuliarizaciją ir leisti lopui turėti gleivinės pamušalą. Yra įmanoma
sukurti odos ,,tunelį’ norint pasiekti fascijos poodinius sluoksnius. Odos salelė pakeliama įprastai,
o po to ,,tunelis’’ yra repozicionuojamas savo dugne. Dėl to nebereikia odos transplantato uždengti
donorinę sritį, o plaukus turinti oda nebeperkeliama į burnos ertmę. Ši modifikacija taip pat gali
būti naudojama norint gauti odos – poodžio- fascijos lopą su oda pakeliant pradinį lopą su oda ir
pasitelkus minimalaus priėjimo techniką gauti kraujagyslinę kojytę. Mes žirklėmis padarome 6 cm
ilgio poodinio tunelį kraujagyslinės kojytės paviršiuje, įdedame Langenbeko retraktorių ištempti
dengiančią odą. Tai leidžia atlikti 1,5 centimetro transveraslų pjūvį retraktoriaus riboje siekiant
išryškinti stipininę arteriją ir lydinčias venas. Šioje stadijoje jeigu reikia mobilizuojame kojytę po ja
pasiųsdami kraujgyslinį diržą, kad galėtume švelniai traukti visomis kryptimis. Taikome diatermiją
bipoliniu elektrokauteriu kraujagyslinėms šakoms iki dilbio lenkiamųjų raumenų taip izoliuodami
kojytę. Kai turime 6 cm kojytę, procesą pakartojame atlikdami antrą transveralų 1,5 cm pjūvį 6 cm
proksimaliau nei pirmasis. Taip gauname lopą su 12 cm kojyte, kurią galima būti paimama atliekant
du nepastebimus transversalius pjūvius’’ [18] . Yra aprašyta technika ir kietojo gomurio defektui
atkurti. Laisvas stipininis dilbio lopas buvo suprojektuotas su odos salele ir fascijiniu komponentu;
odos dalis suprojektuota taip, kad tiksliai atitiktų gomurio defektą, šio lopo fascijinė dalis buvo
paimta siekiant sukurti nosies ir sinuso pamušalą. Visose lopo rekonstrukcijose minėtas lopas buvo
sudėtas taip, kad fascijos – poodinis komponentas išklotų nosies – sinuso defektą, o odos
19
komponentas – gomurio defektą. Lopas buvo suprojektuotas ant dilbio distalinės dilbio
šiurkštumos dalies, kad gauti maksimalų kraujgyslinės kojytės ilgį, ploniausią ir lanksčiausią odą
donorinei sričiai. Kombinuotas lopas buvo įsiūtas į defektą lopą jį patį sudedant taip, kad
fascijinis komponentas būtų įsiūtas į nosį ir sinusą. Lopo odos segmentas prisiūtas prie gomurinio
defekto periferinio gleivinės krašto. Recipientinės kraujagyslės gautos atlikus mažą
submandibuliarinę incizją. Poodinis tunelis, besitęsiantis nuo submandibuliarinės inzcijos iki
burnos ertmės, buvo sukurtas siekiant sutalpinti kraujagyslinę kojytę. Lopo įsiūvimo metu lopo
odos dalis yra pritaikoma, kad tiksliai atitiktų gomurio defekto matmenis siekiant išvengti burnos
ertmės prolapso dėl lopo pertekliaus [19] [2pav.]. Turime aprašytų ir minimalių aprašytos technikos
modifikacijų:,,Rekonstrukcija atlikome su stipininiu dilbio lopu iš kairės (nedominuojančios
rankos), jo priekinėje dalyje pašalinome epitelį prieš įdedant į skruostinę sąaugą ir užbaigėme
atlikdami mikrokraujagyslines anostomozes” [20][3pav]. Aprašyta ir chirurginė technika nesant
tinkamos venos recipientinėje srityje:,,Recipientinės srities arterija buvo sveika ir tinkama
mikrokraujagyslinei anostomozei. Laisvas stipininis dilbio lopas nebuvo tinkamas tokiai būklei,
todėl chirurginė procedūra buvo pakeista į pusiau laisvo stipininio dilbio lopą su galvinės venos
kojyte. Lopo paėmimas buvo atliktas įprastu literatūroje aprašytu būdu. Stipininės arterijos
lydinčios venos buvo liguotos. Galvinė vena laikyta lope ir naudota kaip vienintelė skirta drenažui.
Dalis riebalinio audinio ir fascijos komponentų buvo palikta aplink galvinę veną siekiant suteikti
mechaninę atramą apsaugant nuo ilgą kraujagyslinę kojytę nuo susisukimo. Galvinė vena buvo
išpreparuota iki deltopektoralinio griovelio. Padarytas poodinis tunelis po raktikaulinėje srityje ir
kaklinėje srityje. Lopas ir galvinė vena ėjo per minėtą tunelį tam, kad pasiekti recipientinę sritį.
Mikroskopo pagalba stipininė arterija buvo anostomozuota su recipientine arterija’’ [21]. Dar viena
iš technikų yra paimti odos – kaulo lopą atkuriant apatinio žandikaulio defektą. Lopo paėmimo
metu distalinis odos salelės kraštas buvo pozicionuotas 1- 2 cm distaliau riešo raukšlės, procedūros
metu naudotas pneumatinis turniketas. Ilgojo lenkiamojo rankos nyksčio raumens pilvelis buvo
padalintas išilgai, kad būtų galima atlikti proksimalines ir distalines laivo formos dilbio
šiurkštumos osteotomijas. Maždaug trečdalis stipinkaulio diametro buvo paimta ir 3 – 4 cm
distalinio stipinkaulio buvo saugoma vėlesniai plokštelių fiksacijai. Proksmaliai, kaulas buvo
paimtas iki apvaliojo nugręžiamojo raumens prisitvirtinimo vietos, atsižvelgiant į reikalingo kaulo
ilgį. Lateralinis minkštųjų audinių kraštas buvo išpreparuotas idenfikuojant ir išsaugant stipininio
nervo šakas ir lateralinėje tarpraumeninėje pertvartoje esančias stipininės arterijos periostą
perforuojančias šakas. Prieš proksmialinės kraujagyslinės kojytės ligavimą turinketas buvo atleistas,
lopo tėkmės patikrinti ir hemostazė užtikrinta. Kojytė liguota, rankos kraujotaka užtikrinta, tada
kojytė buvo padalinta. 2 – 3,5 cm rakinimo plokštės panaudotos stipininam defektui, dilbio
raumenys repozicionuoti ir skelto storio odos transplantantas iš šlaunies ar rankos donorinės srites
20
panaudotas rankos distaliniam defektui uždengti [22]. Aprašyta ir kita technika paimant stipinkaulį
– 50 % stipinkaulio diametro su kilio formos osteotomijomis iš abiejų pusių. Paimamo stipinkaulio
ilgį apsprendžia apatinio žandikaulio defekto dydis, nors ir yra apribotas įdėjimo taškų – žastinio
stipinkaulio raumens ir apvaliojo nnugręžiamojo raumens sausgylių. Nustatyta, kad 12 cm yra
pastoviausias maksimalus stipinkaulio ilgis, kurį galima paimti. Donorinę stipinkaulio sritį
sutvirtiname 8 – 14 žemo kontakto dinamiškomis plokštelėmis. Plokštelė yra pozicionuojama ant
stipinkaulio dorsalinio defekto ir sulenkta taip, kad atkartotų stipinkaulio kontūrą. Distaliai dedami
2 bikortikaliniais varžtai ir 3 bikortikaliniai varžtai proksimaliai. Iš pradžių buvo naudojami
monokortikaliniai varžtai susidariusiam stipinkaulio defektui atkurti. Tačiau po atliktų papildomų
tyrimų paaiškėjo, jog ši technika lėmė stipinkaulio lūžius, manoma, kad šie varžtai silpnino
segmentą, kuriam buvo atlikta osteotomija ir dėl to šios technikos buvo atsisakyta [23]. Taigi,
galima teigti, kad lopo paėmimų technikų yra ne viena ir jos yra specifiškos norimam defektui
atkurti.
21
1.6 Trūkumai
Tradiciškai yra du pagrindiniai minėto lopo trūkumai. Pirma, tai jog, viena iš dviejų dilbio ir rankos
pagrindinių arterijų yra neišvengiamai paaukojama, todėl gali būti potencialiai sukompromituotas
kraujagyslių tiekimas rankai ir tai, jog atsiranda pavojus, kad bus nebeįmanoma atlikti papildomų
mikrokraujagyslinių procedūrų. Tam, kad įveikti šį trūkumą lopas gali būti paimamas kaip
perforuojantis lopas siekiant išlaikyti pagrindinę stipininę arteriją. Ūmi išemija po klasikinės lopo
paėmimo procedūros yra retas reiškinys, kai pakankamą rankos perfuziją nurodo prieš operaciją
atliktas Aleno testas. Yra aprašytas tik vienas ūmios išemijos atvejis po stipininės arterijos paėmimo
[24]. Antras dalykas dėl ko yra kritikuojamas minėtas lopas yra donorinės srities išvaizda – ji gali
būti labai pastebima, ypač jeigu yra reikalingas odos persodinimas po didesnių lopų paėmimo [24].
22
1.7 Komplikacijos
Kiekviena operacija gali turėti arba turi komplikacijų. Tarp labiausiai bijomų pooperaciniu
komplikacijų, naudojant laisvą stipininį dilbio lopą, yra išeminės rankos komplikacijos. Laisvo
stipininio dilbio lopo pagrindas yra dubliuojama rankos kraujo tėkmė, kuri gaunama iš stipininės ir
alkūninės arterijų. Dvi arterijos anostomozuojasi suformuodamos paviršines ir giliąsias delno
arterijas, kurios tiekia kraują pirštams. Ūmus arterinis nepakankamumas pasitaiko labai retai, bet
aprašytų atvejų yra. Ūmus arterinis nepakankamumas pasireiškia giliu išbalimu, po to seka
progresyvus tamsėjimas, nes audiniai tampa hipokseminiais ir nekrotiniais [15].Chroninės rankos
išemija turi įvairias rankos išraiškas – skausmas, šalčio netoleravimas, spalvos pokyčiai, atviras
išopėjimas, audinių nekrozė ir pirštų gangrena. Paprastai procesas prasideda pirštų galiukuose
distaliai ir pogresuoja proksimaliai. Poūmė rankos išemija gali pasireikšti vėlai kartu su Volkmano
kontraktūra, ji dažniausiai aprašoma ortopedijos literatūroje [15]. Jacob L. Wester ir kiti nurodo
donorinės srities problemas:,,Dilbio donorinės srities komplikacijos gali būti pakankamai dažnos,
nurodomas 6 - 53 % donorinės srities mirtingumas. Dažniausiai pasitaikanti komplikacija odos
transplantanto neprigijimas ir sausgylių atsidengimas (20 – 33 %). Be to, funkcinis deficitas
pasireiškia 16 % pacientų, jutimo sutrikimai 30% ir prasti estetinai rezultatai iki 28% [25]. Tam
tikri autoriai komplikacijas suskirsto į grupes. Kalbant apie laisvą stipininį dilbio lopą yra
išskiriamos recipientinės ir donorinės srities komplikacijas. Nagrinėjamame straipsnyje kalbama
bendrai apie atsiradusias komplikacijas. R. Rhemrev su bendraautoriais aprašo:,, Pooperacinės
komplikacijos buvo padalintos į ankstyvas (dviejų savaičių laikotarpyje) ir vėlyvas. 89 pacientai (60
%) turėjo įprastą pooperacinę eigą. Kritiškai žvelgiant galima teigti, jog 34 pacientams (23%) yra
ankstyvosios komplikacijos ir 30 pacientų (20%) vėlyvosios komplikacijos. Vienas pacientas turėjo
nepakankamą perfuziją rankoje ir dėl to reikėjo įstatyti venos transplantantą operacijos metu.
Dvylikai pacientų (8%) reikėjo operuoti antrą kartą 24 valandų bėgyje dėl sukompromituotos lopo
kraujotakos. Penkiems pacientams pasireiškė veninė trombozė, keturiems užkimšta vena ir arterija -
tai paskatino smulkiųjų kraujagyslių reviziją ir lėmė vieną dalinę ir vieną pilną lopo nekrozę.
Nuolatinis pooperacinis kraujavimas ir/ar hematoma kompromituojantys lopo vaskuliarizaciją
reikalavo pakartotinės operacijos likusiems trims pacientams. Bendras lopo išgyvenamumas 99, 3
% kartu su vieno lopo netekimu. Kitos ankstyvos komplikacijos buvo dalinė žaizdos dehiscencija
ir/ar fistulės formavimąsis (17 atvejų) ir hematoma (3 atvejai), kurios pasidavė konservatyviam
gydymui. Vėlyvoms komplikacijoms taip pat priskirta apatinio žandikaulio osteradionekrozė, kurios
gydymui prireikė papildomos rekonstrukcinės operacijos naudojant šeivikaulio laisvus lopus bei
kaklo abscesas, kurį reikėjo nudrenuoti. Vienam pacientui prireikė infekuotos vidinės fiksacijos
medžiagos pašalinimo. Vėlyvosios komplikacijos, kurios pasidavė konservatyviam gydymui, buvo
23
dehiscencija ir fistulės formavimąsis’’[26]. Recipientinės srities komplikacijos pasireškė 13
pacientų. Jos vyravo nuo seromos iki žaizdos infekcijos. Siūlės dehiscencija pasireiškė 2 atvejuose.
Žaizdos infekcija ir hematoma pasireiškė 4 (7,3%) ir 3 (5,5%) [26]. Donorinės srities
komplikacijos: siūlės dehiscencija, seroma, infekcija, hematoma [4].Taip pat reikia paminėti odos –
kaulo lopo komplikacijas. Platų panaudojimą apribojo ankstyvi pranešimai apie nepriimtiną
donorinės srities mirtingumą - dažniausiai stipinkaulio lūžį lemiantį neigiamą poveikį rankos
funkcijai ir gyvenimo kokybei. Įgyjant vis daugiau patirties, be to, pasitelkiant profilaktinį
stipinkaulio fiksavimą plokštelėmis, donoro srities mirtingumas ženkliai sumažėjo, pranešama, jog
iki to lygio, kai galima palyginti su odos – poodžio laisvu stipininiu dilbio lopu. Tačiau, dauguma
rekonstrukcinės chirurgijos specialistų vengia naudoti odos – kaulo lopą dėl potencialaus donorinės
srities mirtingumo, kuris susijęs su stipinkaulio kokybe ir kiekiu [22]. Donorinės srities
mirtingumas : lūžis (1 pacientas 0,5 %), sensorinė neuropatija (5 pacientai, 2,3 %) ir odos
transplantanto nesėkmė > 50 % ( 10, 4,6%). Lūžio vieta – proksimalinis rankos aspektas iš kurio
buvo paimti du trečdaliai stipininio diametro. Ranka buvo sutvirtinta plokštelėmis, tačiau pacientas
atvyko į kliniką su stipinkaulio lūžiu praėjus trims savaitėms. Naudotos įrangos ekstruzija buvo
dažniausiai recipientinės srities komplikacija (34 pacientai, 15,6 %) po to sekė netaisyklingas kaulo
fragmentų suaugimas (7 pacientai, 3,2%). Palyginus pacientus, kuriems neįvyko ši komplikacija,
pacientams, kuriems įvyko ši komplikacija buvo gydytas apatinio žandikaulio defektas. Tai buvo
statistiškai reiškminga. Pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip periferinė
kraujagyslinė liga arba vaikininių arterijų liga, rečiau pasitaikė įrangos ekstruzija, tačiau tai nebuvo
statistiškai reikšminga. Prieš ir pooperacinė radioterapija, pooperacinė chemoterapija, diabetas,
amžius 60 > x, plokštelių sistemos dydis ir lytis nebuvo faktoriai, lemiantys ekstruzijos padidėjimą
recipientinėje srityje. Jokie faktoriai, įskaitant ir rekonstrukcinių plokštelių dydį, nelėmė
padidėjusios donorinės srities lūžio ar neuropatijos, recipientinės srities lūžio netaisyklingo kaulo
fragmentų suaugimo [23]. Kito straipsnio autoriai pateikia šias komplikacijas:,,Recipientinės srities
komplikacijos: įrangos ekstruzija (20, 17 %), lopo revizija (23, 13%), žaizdos infekcija (10, 6%),
įrangos infekcija (4, 2 %), kaulo ar plokštelės lūžis (4, 2%), netaisyklingas kaulo fragmentų
nesuaugimas/visiškas nesuaugimas (4, 2%), lopo neprigjimas (2, 1%). Donorinės srities
komplikacijos : sausgyslių atsidengimas (47, 28%), rankos silpnumas ir/ar nutirpimas (13, 9%),
žaizdos infekcija (9, 5%), stipininė įrangos infekcija (2, 1%), stipinkaulio lūžis (1, 0,5%) [22]. Šios
dalies pabaigoje reikėtų pasakyti, kad naudojant laisvą stipininį dilbio lopą be kaulo komplikacijų
pasitaiko, tačiau jos pasiduoda konservatyviam gydymui, o bendras lopo išgyvenimamumas yra
aukštas. O naudojant minėtąjį lopą su kaulo komponentu nagrinėtių straipsnių autoriai nurodo, jog
atsižvelgiant į tiriamųjų kiekį, komplikacijų dažnį ir statistiką – lopą galima naudoti vienastadei
apatinio žandikaulio rekonstrukcijai [22].
24
1.8 Donorinės srities uždengimas
Donorinės srities uždengimas yra paskutinis rekonstrukcinės chirurgijos etapas. Ryan C. Murray su
bendraautoriais teigia jog, paskutiniame dešimtmetyje vis didesnis dėmesys yra skiriamas
estetiniam ir funkciniam mirtingumui laisvo stipininio dilbio lopo donorinėje srityje [27]. Kalbant
apie laisvo stipininio dilbio lopo donorinę sritį:,, Chirurginis laisvo stipininio dilbio lopo donorinės
srities uždarymas tradiciškai reikalauja skelto odos transplantanto. Po operacijos, tiek skelto odos
transplantantas, tiek lopo donorinės srities žaizda reikalauja priežiūros ir tai gali būti skausminga
bei užimti daug laiko. Net ir labai atidžiai rūpinantis tokios komplikacijos kaip sausgyslių adhezija
recipientinėje srityje, jutimo sutrikimai, šalčio netoleravimas ir prasti estetiniai rezultatai vis dar
pasireiškia. Dėl šių potencialių apribojimų rekonstrukcinės chirurgijos specialistai bando atrasti
kitus būdus kaip atkurti laisvo lopo donorinės srities defektą [27]. Tam pritaria ir Anna Wirthman ir
kiti:,,Nepaisant puikaus defekto uždengimo, donorinės srities mirtingumas išlieka pastovia
problema, kuriai reikia skirti dėmesio siekiant pagerinti galutinį rezultatą. Donorinės srities defektas
dažniausiai yra uždengiamas skeltu odos transplantantu. Šie transplantantai dažnai tinkamai
nesugyja, o tai lemia sausgyslių atsidengimą, užsitęsusį gyjimą net pakartotines operacijas.
Atliktose studijose minėto transplantanto netektis siekia iki 28 %. Be to, transplantantas gali lemti
sausgyslių adhezijos atsiradimą, sumažėjusį judesio diapazoną. Yra stengiamąsi sumažinti
donorinės srities mirtingumą tam tikrais būdais – preparavimo technikos modifikacijos, pilno storio
odos transplantantai, vietiniai lopai pirminiam žaizdos gijimui, vengimas naudoti minėtą lopą arba
rinktis lopą, kurį naudojant donorinės srities mirtingumas yra mažesnis“ [28]. Šioje dalyje sieksime
aprašyti technikas ir medžiagas naudojamas uždengti donorinės srities defektui. Jacob L. Wester ir
kiti teigia:,,Pilno storio odos transplantatas gali būti naudojamas vietoje skelto odos
transplantanto siekiant labiau uždengti defektą. Jis atsparesnis kontraktūroms ir traumai, be to, yra
estetiškesnis’’ [25] B. Riecke su bendraautoriais pateikė tokius pilno - storio odos transplantanto
rezultatus:,,Vietinis pilno odos storio tinko visiems 30 atvejų. Šis vietinis transplantantas lėmė tvirtą
odos padengimą, joks vėlesnis žaizdos pakenkimas nepasireiškė. Neprireikė antros donorinės
srities. Odos transplantanto pakenkimas, lenkiamųjų raumenų sausgyslių atsidengimas,
įsitempimas ar sukibimas nepasireiškė. Jokių paviršinio stipininio nervo jutimų sutrikimų
nugarinėje rankos dalyje tarp nykščio ir rodomojo piršto nepasireiškė. Tempimo nusiskundimų taip
pat nebuvo. Šalčio netoleravimo ar prastų estetinių rezultatų tai pat nepasitaikė“ [13]. Tačiau yra šio
metodo neigiamų pusių:,,Pilno odos storio transplantanto trūkumas yra prisidentantis papildomas
mirtingumas, randai bei tai, kad kartais gali prireikti skelto odos transplantanto donorinei sričiai
uždengti’’[27,28]. Yra aprašytų ir naujų, vienetinių chirurgijos technikos atvejų kaip pagerinti
donorinės srities estetinę išvaizdą, Soung Min Kim su bendraautoriais aprašo:,, Po to, kai laisvas
25
stipininis dilbio lopas buvo paimtas ir perkeltas rekonstrukcijai, du pilno storio odos dalys buvo
paimtos naudojant aštrų skalpelį ir nukirptos su kreivę turinčiomis žirklėmis pašalinant
nereikalingus poodinius riebalus. Donorinės srities uždarymas atliktas proksimaline – distaline
kryptimi remiantis taškais pažymėtais prieš lopo paėmimą. Taip pat įdėtas pasyvus drenas po
gulinčiai dilbio raumenimis. Likęs odos defektas buvo uždengtas dviem kreivę turinčiais lopais su
du dviem susisiekiančiais tvarsčiais’’ [29][4pav.]. Tie patys autoriai pabrėžia šio metodo
privalumus - vienastadė procedūra, gera spalva dėl pilno – odos storio lopo paėmimo, minimalus
pridėtinis operacijos laikas, nereikia papildomo preparavimo dilbio srityje ar vėlyvo žaizdos
pakenkimo [29]. Dar viena technika – audinių plėtimas. James P. Bonaparte su bendraautoriais
teigia , jog 2007 metais jo komanda sukūrė programą laisvo stipininio dilbio lopo donorinės srities
valdymui su tikslu sumažinti skelto odos transplantanto naudojimą. Ši technika remiasi dilbio odos
priešoperaciniu išplėtimu naudojant nebrangų, neinvazyvų prietaisą dedamą ant dilbio odos
mažiausiai 7 dienoms prieš lopo paėmimą. Prietaisas susideda iš serijos adhezyvių juostų su
centriniu elastiniu komponentu, kuris traukia odą medialiai išplėsdamas odą aplink būsimos
žaizdos kraštus. Neseniai išspausdinti klinkiniai tyrimai skelbia, jog šis metodas lėmė 75 % geresnį
vidutinį lopo donorinės srities gijimą, 40 % mažesnį pooperacinį skausmą ir sumažino ekonomines
žaizdos priežiūros kainas, palyginus su tais pacientais, kuriems buvo taikytas įprastas skeltas odos
transplantantas [30] [5pav]. Dar vienas būdas sumažinti donorinės srities mirtingumą - pasitelkti
Integra dirbtinę odą donorinei sričiai uždengti. Ryan C. ir kiti:,,Integra pirmą kartą pristatė Burke
1981 metais, ji sudaryta iš neląstelinio odos pakaitalo, jos naudojimą trečio laipsnio nudegimams
patvirtino Maisto ir vaistų kontrolės tarnyba 2001 metais. Ji buvo naudojama neatidėliotiniems odos
nudegimams, kurie siekė 80 % kūno paviršiaus srities ir tiems, kurie buvo didesni nei 700 cm.
Integra tradiciškai taip pat buvo naudojama chroninėms negyjančioms žaizdoms ir odos žaizdų
rekonstrukcijai. Odos pakaitalai panašūs į Integra parodė teikiančius vilčių estetinius ir funkcinius
rezultatus, kai jais buvo padengta donorinė sritis prieš skelto odos transplantanto nauodojimą (2 –
iejų stadijų padengimo metodika) [27][6pav.]. Tačiau yra išsakoma ir kritikos:,,Defekto uždengimas
naudojant Integra ir skelto odos transplantantą yra dviejų stadijų procedūra, kurią pacientas gali
apibūdinti kaip trūkumą [28]. Dar vieną trūkumą pamini Demiri E. su bendraautoriais:,, Dviejų
stadijų procedūra reikalauja prailginto imobilizavimo” [31]. Taip pat yra ir palyginančių studijų:,,
Jacob ir kiti palygino vienos stadijos donorinės srities naudojant Alloderm ir skeltą odos
transplantantą ir naudojant tik skeltą odos transplantantą. Rezultatai parodė, kad geresni buvo net
tik kosmetiniai rezultatai bet ir mažiau pasireiškė sausgyslių atsidengimas, funkcijos sutrikdymas ir
parestezija Alloderm ir skelto odos transplantanto grupėje” [31]. Dar vieno tyrimo rezultatai
pagrindžiantys dirbtinės odos naudojimą - rekonstruojant su Integra dirbtine oda ir po to
uždengiant skelto odos storio transplantantu parodė palankius funkcinius rezultatus palyginus su
26
ankstesniais pranešimais tiriant skelto odos transplantantu ir pilno odos storio transplantantu” [25].
Apžvelgus donorinės srities padengimui siūlomus metodus galima būtų teigti, jog metodų nors ir
pavienių yra įvairių. Vienu geriausiu pasirinkimų išlieka dirbtinės odos ir skelto odos transplantanto
kombinacija.
27
REZULTATAI IR IŠVADOS
1. Laisvos stipininio dilbio lopo anatomija yra pastovi, tačiau pasitaiko ir išimčių į kurias
reikia atkreipti dėmesį.
2. Vieningos nuomonės pasirenkant veninio drenažo sistemą nėra.
3. Prieš operaciją yra būtina atlikti Aleno testą. Jeigu rezultatai yra ne normos ribose – atlikti
Doplerio ultragarsinį tyrimą.
4. Laisvo stipininio dilbio lopo savybės : lanksti, plona oda, ilga kraujagyslinė kojytė.
5. Lopas gali būtina naudojamas įvairiems burnos ertmės ir apatinio žandikaulio defektams
atkurti.
6. Lopo paėmimo technikų yra įvairių ir jos priklauso nuo defekto lokalizacijos
7. Naudojant laisvą stipininį dilbio lopą be kaulo komponento komplikacijos pasiduoda
konservatyviam gydymui, o su kauliniu komponentu – komplikacijų pasireiškimo statistika
leidžia jį naudoti vienastadei apatinio žandikaulio rekonstrukcijai ir gauti sėkmingus
rezultatus.
8. Donorinės srities uždengimas yra problema. Geriausi rezultatai yra gauti naudojant dirbtinės
odos ir skelto odos transplantanto kombinacijas.
Galima teigti, jog laisvas stipininis dilbio lopas yra tinkamas naudoti veido ir žandikaulių
rekonstrukcijoje.
28
LITERATŪRA
1. Kumar M, Nanavati R, Modi TG, Dobariya C. Oral cancer: Etiology and risk factors: A
review. Journal of Cancer Research and Therapeutics. 2016 Apr 1;12(2):458.
2. Kesting MR, Hölzle F, Wales C, Steinstraesser L, Wagenpfeil S, Mücke T, Rohleder NH,
Wolff KD, Hasler RJ. Microsurgical reconstruction of the oral cavity with free flaps from
the anterolateral thigh and the radial forearm: a comparison of perioperative data from 161
cases. Annals of surgical oncology. 2011 Jul 1;18(7):1988-94.
3. Wood JW, Broussard KC, Burkey B. Preoperative testing for radial forearm free flaps to
reduce donor site morbidity. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2013 Feb
1;139(2):183-6.
4. Gonzalez-Garcia R, Rodríguez-Campo FJ, Naval-Gías L, Sastre-Pérez J, Muñoz-Guerra
MF, Usandizaga JG, Díaz-González FJ. Radial forearm free flap for reconstruction of the
oral cavity: clinical experience in 55 cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
Oral Radiology, and Endodontology. 2007 Jul 31;104(1):29-37.
5. Selber JC, Sanders E, Lin H, Yu P. Venous drainage of the radial forearm flap: comparison
of the deep and superficial systems. Annals of plastic surgery. 2011 Apr 1;66(4):347-50.
6. Shankhdhar VK, Yadav PS, Dushyant J, Sakthipalan SS. Anatomical variation of superficial
radial nerve during free radial forearm flap harvest. Indian journal of plastic surgery: official
publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 2014 Dec;48(1):104-5.
7. Razzano S, Esposito L, Schonauer F. The venae comitantes clipping test for the evaluation
of the venous drainage of the radial forearm free flap. Microsurgery. 2015 Oct 1.
8. Jeremić JV, Nikolić ŽS. Versatility of radial forearm free flap for intraoral reconstruction.
Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. 2015;143(5-6):256-60.
9. Duflo S, Lief F, Paris J, Giovanni A, Thibeault S, Zanaret M. Microvascular radial forearm
fasciocutaneous free flap in hard palate reconstruction. European Journal of Surgical
Oncology (EJSO). 2005 Sep 30;31(7):784-91.
10. Byun SH, Ahn KM, Kim SM, Lee JH. Functional and cosmetic outcome after closure of
radial forearm free flap donor defect with porcine collagen membrane. Journal of Cranio-
Maxillofacial Surgery. 2016 May 31;44(5):527-32.
11. Joo YH, Sun DI, Park JO, Cho KJ, Kim MS. Factors predicting fistula following radial
forearm free flap reconstruction for head and neck cancer. Oral oncology. 2010 Sep
30;46(9):684-7.
29
12. Ganesan K, Stead L, Smith AB, Ong TK, Mitchell DA, Kanatas AN. Duplex in the
assessment of the free radial forearm flaps: Is it time to change practice?. British Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 Sep 30;48(6):423-6.
13. Riecke B, Assaf AT, Heiland M, Al-Dam A, Gröbe A, Blessmann M, Wikner J. Local full-
thickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the reduction of donor site
morbidity in radial forearm free flap. International journal of oral and maxillofacial surgery.
2015 Aug 31;44(8):937-41.
14. Avery CM. Review of the radial free flap: is it still evolving, or is it facing extinction? Part
one: soft-tissue radial flap. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 Jun
30;48(4):245-52.
15. Bruner TW, Hanasono MM, Skoracki RJ. Radial forearm free flap morbidity: a rare case of
a normal preoperative arteriogram and acute intraoperative hand ischemia. The Canadian
Journal of Plastic Surgery. 2011;19(3):102.
16. Abdullakutty A, Bajwa MS, Patel S, D'Souza J. Clinical audit and national survey on the
assessment of collateral circulation before radial forearm free flap harvest. Journal of
Cranio-Maxillofacial Surgery. 2017 Jan 31;45(1):108-12.
17. Tornero J, Cruz-Toro P, Farré A, Vega-Celiz J, Skufca J, Nogués J, Maños-Pujol M. Free
radial forearm flap in head and neck: our experience. Acta Otorrinolaringologica (English
Edition). 2014 Feb 28;65(1):27-32.
18. Ahmed A, Visavadia B, Ujam A, Gilhooly M. Minimal-access technique for harvest of the
radial forearm flap. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016 Dec
1;54(10):1136-7.
19. Genden EM, Wallace DI, Okay D, Urken ML. Reconstruction of the hard palate using the
radial forearm free flap: indications and outcomes. Head & neck. 2004 Sep 1;26(9):808-14.
20. Elledge R, Saggu M, Parmar S, Martin T, Praveen P. De-epithelialised radial forearm free
flap to recontour the buccal commissure. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
2017 Feb 1;55(2):205-6.
21. Zheng L, Dong Z, Zheng J. Cephalic Vein-Pedicled Radial Forearm Semi-free Flap: An
Alternative When no Suitable Vein in Recipient Site for Free Forearm Flap. Journal of hand
and microsurgery. 2015 Jun 1;7(1):87-90.
22. Sinclair CF, Gleysteen JP, Zimmermann TM, Wax MK, Givi B, Schneider D, Rosenthal EL.
Assessment of donor site morbidity for free radial forearm osteocutaneous flaps.
Microsurgery. 2012 May 1;32(4):255-60.
30
23. Arganbright JM, Tsue TT, Girod DA, Militsakh ON, Sykes KJ, Markey J, Shnayder Y.
Outcomes of the osteocutaneous radial forearm free flap for mandibular reconstruction.
JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2013 Feb 1;139(2):168-72.
24. Megerle K, Sauerbier M, Germann G. The evolution of the pedicled radial forearm flap.
Hand. 2010 Mar 1;5(1):37-42.
25. Wester JL, Pittman AL, Lindau RH, Wax MK. AlloDerm with split-thickness skin graft for
coverage of the forearm free flap donor site. Otolaryngology--Head and Neck Surgery.
2014;150(1):47-52.
26. Rhemrev R, Rakhorst HA, Zuidam JM, Mureau MA, Hovius SE, Hofer SO. Long-term
functional outcome and satisfaction after radial forearm free flap reconstructions of intraoral
malignancy resections. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery. 2007 Jun
30;60(6):588-92.
27. Murray RC, Gordin EA, Saigal K, Leventhal D, Krein H, Heffelfinger RN. Reconstruction
of the radial forearm free flap donor site using integra artificial dermis. Microsurgery. 2011
Feb 1;31(2):104-8.
28. Wirthmann A, Finke JC, Giovanoli P, Lindenblatt N. Long-term follow-up of donor site
morbidity after defect coverage with Integra following radial forearm flap elevation.
European journal of plastic surgery. 2014 Mar 1;37(3):159-66.
29. Kim SM, Park JM, Yang HJ, Myoung H, Lee SK, Lee JH. Aesthetic closure of the donor
site of a radial forearm free flap with two local curved skin grafts. Journal of plastic surgery
and hand surgery. 2016 May 3;50(3):184-6.
30. Bonaparte JP, Corsten MJ, Odell M, Gupta M, Allen M, Tse D. Management of the radial
forearm free flap donor site using a topically applied tissue expansion device. Oral surgery,
oral medicine, oral pathology and oral radiology. 2013 Jul 31;116(1):28-34.
31. Demiri E, Papaconstantinou A, Dionyssiou D, Dionyssopoulos A, Kaidoglou K, Efstratiou
I. Reconstruction of skin avulsion injuries of the upper extremity with integra® dermal
regeneration template and skin grafts in a single-stage procedure. Archives of orthopaedic
and trauma surgery. 2013 Nov 1;133(11):1521-6.
31
PRIEDAI
1 pav. Modifikuotas Aleno testas [16]
2 pav. Moderni ,,tunelio|” technika [18]
32
3 pav. Skruostinės sąaugos defekto atkūrimas [20]
4pav. Dviejų vietinių odos transplantantų naudojimas donorinei sričiai uždengti [29]
5 pav. Priešoperacinis dilbio odos plėtimas [30]
33
6 pav. Integra dirbtinės odos ir skelto odos transplantanto kombinacija [28]