Embarazo multiple.elvis
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Embarazo múltiple
Doctor Elvis Alvarado Cabezas.
https://sites.google.com/site/elvisalvaradoc/
Baja la version completa en Power Point con animaciones, en:
https://sites.google.com/site/elvisalvaradoc/
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Definición
•Embarazo con de + de 1 embrión (feto).
•Regido por dos mecanismos :•Segmentación de un huevo fecundado (monocigotico, idéntico). (Constante).
•Fertilización de huevos diferentes por espermatozoides diferentes (dicigotico). (Influenciado por factores diversos, AR ♀).
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Epidemiología
•Raza negra,
•Talla, peso, edad, y Gr A – O ♀
•Cese de ACO e inducción de la ovulación (trillizos y más),
•Incidencia 12:1000.
•Predomina el ♂, pero muere pronto.
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Epidemiología•75% mismo genero, 45% ♂, 30% ♀,
•A/c > mor- mor materna ,
•A/c > mor- mor neonatal ,
•Nacen a las 36 (2), 32 (3) y 30 (4).
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Variaciones de placentaUn oo Dos oo
Un Corion Dos Corion Dos Corion
Placenta única
Placenta Doble
Placenta Fusionada
Placenta Doble
Placenta Fusionada
20% 6% 7% 30% 37%
33% 67%
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Complicaciones
•Anormalidades congénitas, feto acardico y siameses (*),
•Presentación y posiciones anormales, polihidramnios, hipoxia , engatillamiento, placenta previa y separación prematura de la placenta tras el primer nacimiento.
•El riesgo es mayor para los monocigoticos.
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Complicaciones
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Complicaciones de monocigoticos
•Cortocircuitos placentarios (Robo transfusional ).
•Cordón de dos vasos e inserciones velamentosas.
•Mayor probabilidad de RCIU y de obitarse.
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Importancia del momento de la segmentación
•Pre mórula y dif. trofoblasto (5 d): Placenta fusionada o separada, bi-corion, bi-amnios.
•Pre formac. del amnios (5 -10 d): una placenta, mono -corion, bi-amnios (2/3).•Post formac. del amnios(10 -14): Una placenta, un corion, un amnios.•Post día 14: desarrollo imcompleto de los gemelos. Y justo antes de esto puede dar origen a siameses.
bi-corion, bi-amnios.
mono -corion, bi-amnios
un corion, un amnios.desarrollo imcompleto
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Sacos gestacionales
Bi-vitelino.Bi-amniótico.Bi-coriónico.
Uni-vitelino.Uni-amniotico.Bi-coriónico.
Uni-vitelino.Bi-amniótico.Bi-coriónico.
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Comparación mono - di cigoticos
•Monocigoticos:•Misma genética (Gr, histocompatibilidad, cariotipo; son “idénticos”). Pueden donarse órganos. In útero están divididos solo por 2 membranas (no corion ni decidua). Incluso pueden estar en un solo amnios.
•Dicigoticos:•Muestran similitudes propias de “hermanos”, incluso pueden ser de diferente genero. In útero están separados por; dos corion, dos amnios y decidua.
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Clínica
•Útero mas grande (4 cm),
•Aumento de peso no explicado,
•Polihidramnios,
•Anemia ferropen.,
•MF aument. (♀*),
•HIE,
•Multiples partes (Leopold),
•Registro de más de 1 FCF, con variación > 8 lpm.
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Gabinete
•Laboratorio:
•Aumento de hCG, AFP,
•Aumento del volumen sanguíneo,
•Disminución de Hto, Erit, Hb (anemia F),
•+/- Intolerancia a la glucosa,
•Fibronectina fetal en secreción (APP), (↓especificidad).
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Gabinete
•U.S.:
•Determinación de cigocidad (6 -7 sem o antes si dicorionicas),
•Anomalías,
•Creci miento,
•L.A.,
•PBF,
•Detección de anomalías poco frecuentes.
•U.S.:
•Se recomienda el US seriado; para determinar crecimiento, liquido amniótico, posiciones fetales, maduración, etc.
•Adicio nalmente se mide la longitud cervical, para evaluar APP.
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DX diferencial
•Embarazo único, grande,
•Polihidramnios,
•Mola hidadiforme,
•Tumor y
•Embarazo múltiple complicado.
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Tratamiento
•Orientado a:
•Prevención del embarazo múltiple.
•Prevención de complicaciones maternas.
•Prevención de complicaci ones fetales.
•Comprobación de proble mas fetales.
•Trabajo de parto, parto, puerperio.
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Prevención del Emb. Múltiple
•PF con barrera en primeros ciclos después de ACO,
•Clomifeno si ovulación inducida,
•Reducción selectiva!!!!!
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Prev. de complicaciones maternas
•Dx temprano (US ≤12 sem),
•Dieta ↑ en proteínas y vitaminas, sin restricción en el aumento de peso,
•Acido fóli co, hierro y calcio,
•↑ La frecuencia deCP, US y lab.,
•↑ El reposo,
•Manejo en ARO,
•Consi derar la m ayorprobabilid ad de STV,APP.
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Prev. de complicaciones fetales
•Identificar APP (fibronectina),
•Vigilancia de actividad fetal ( ♀),
•Cerclaje cervical,
•Tocolíticos (Vigilar EAP).
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Comprobación de problemas fetales
•Identificar RCIU,
•Síndrome de trans fusión (discordan cia de 20%),
•PBF,
•Anomalías,
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Atención del trabajo de parto
•Vigilancia especial, considerando siempre la cesárea;
•Acceso IV,
•Lab. completo (incl uso reservar GRE),
•Oxigeno (PRN),
•Comprobación de presentaciones,
•Monitoreo cercano,
•DLI.
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Presentaciones; porcentajes
•Situación. Feto A. Feto B. %____________________________________________
A Vértice Vértice >40
B Vértice No-vértice 40
C No-vértice Otro 20
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Atención del parto
•Cesárea, si;
•Mono amnióticos,
•Más de dos fetos,
•PE < 2500 grs,
•Primer feto ≠ vértice (C).
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Atención del parto
•Atención del 1 °parto;
•Vaginal si presentación de vértice (A,B),
•Primera etapa de labor corta,
•Post nacimiento; Pinza de cordón rápidamente, TV (prolapsos, presentación del segundo, etc.).
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Atención del parto
•Atención del segundo parto;
•Vaginal si; situación (A),
•Si (B); tres opciones;
•Versión externa a la presentación de vértice!
•Cesárea; si versión fallida o si feto no apto para nacimiento de nalgas, o,
•Parto de nalgas!
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Atención del parto
•Atención del segundo parto;
•LA REM del segundo saco se retrasa lo mas posible,
•Monitoreo cercano; Cesárea si; SFA! (DPPNI, compresión de cordón), o si se retraza demasiado.
•3 causas de morbilidad prevenibles; inmadurez, trauma y parto con manipulación.inmadurez, trauma y parto con manipulación.
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Vía de partoEmb múltiples
>2 2
Cesárea
AmniosMono Bi
Peso<2500>2500
PresentaciónC
B A
Parto 1VersiónFallo
ÉxitoApto exp nalgas
No Sí Parto 2
Parto 1Parto 2
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Atención del puerperio
•Post parto inmediato;
•Alumbramiento dirigido,
•Oxitocina en infusión,
•Masaje uterino externo.
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Bibliografia•Benson y Pernoll, Manual de Obstetricia y Ginecolog ía.
Editorial, Mc Graw Hill. Mexico. 10°Edicion. 2008.
•Academia de Estudios MIR. Ginecología y Obstetrici a. Editorial MIR. 3°Edicion. 2006.
•CTO. Manual de Ginecología y Obstetricia. Manuale s CTO. Mexico. 2005.