El desencadenamiento del parto
104
El desencadenamiento del parto Un misterio sin resolver Andrés López Bernal Universidad de Bristol 17 Junio 2010
Transcript of El desencadenamiento del parto
El desencadenamiento del parto Un misterio sin resolver
Andrés López Bernal
Universidad de Bristol
17 Junio 2010
Bristol
Molina
El festival de los globos
El último vuelo del Concorde
Molina… el mundo
Primer curso de Medicina
Fin de curso. Primera Promoción
Piero de la Francesca. Madonna del parto. 1460. Monterchi.
• Dátiles: Alivio del Dolor
• En un hermoso pasaje del Corán, en el capítulo llamado Mariam, versículos 25-26
• “Sacude el tronco de la palmera y caerán sobre ti dátiles maduros y frescos. Come, bebe y complácete.”
• Ésta fue la orden de Dios, el Creador, para la Virgen María en el momento del nacimiento de Jesús, el Profeta bendito de Dios. Era una medida para hacer el parto fácil y cómodo.
La Virgen María en el Corán, única mujer mencionada
خلة ] [فأجآءها المخاض إلى جذع الن
ى عينا ] [تسـقط عليك رطبا جنيافكلى واشربى وقر
Creazione di Eva – Bartolo di Fredi (1356)
“La noche en que Siddhartha fue concebido, la reina Mayadevi soñó con un elefante blanco que entraba por su costado derecho”.
Lorian Tangai. A Caddy
Nacimiento del Buda. 624 AC
Dinastía Joseon , Corea (1392-1910) Tumbas reales
Momia con feto descubierta en 2002. Enterrada hace 448 años
Momia de la familia Yoon Mujer de parto
Placenta
Feto
Cuello uterino
Miometrio
El útero en el embarazo
La sequía. Un problema global
La sequía. Un problema global
10.6%
6.2%
6.4%
11.9%
9.1%
8.1%
10.6%
6.2%
6.4%
11.9%
9.1%
8.1%
El parto prematuro es un problema global
La prematuridad es uno de los principales problemas sanitarios de los países desarrollados, aunque por motivos no bien conocidos tenga menos visibilidad que otros problemas de salud. Entre un 8-10% de los nacimientos ocurren antes de la 37 semana de gestación y suponen el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia.
El parto prematuro no distingue entre la pobreza y el desarrollo
Press Association Images/Owen Humphreys
Complicaciones neonatales Hipoglicemia (57%) Distress respiratorio (56%) Hipotermia (46%) Poco crecimiento i.u. (21%)
El problema del parto prematuro
Press Association Images/Owen Humphreys
Complicaciones neonatales Persistencia del conducto arterioso (11%) Hemorragia /isquemia SNC (9%) Enterocolitis necrotizante (5%) Fiebre (5%) Retinopatía
El problema del parto prematuro
Press Association Images/Owen Humphreys
Representa el mayor problema de la obstetricia moderna •Es la principal causa de discapacidad infantil •Representa un gasto económico importante •Van a requerir educación especial (retraso mental; trastornos visuales; afecciones auditivas; déficits emocionales y de comportamiento)
El problema del parto prematuro
Definiciones OMS
• Prematuros: Peso del recién nacido entre 500 -2500 gramos
• Pretérmino: Edad gestacional entre 22 – 37 semanas
El nacimiento según la edad gestacional
Aborto espont.
Gran prematuro
Pretérmino
Pretérmino severo
Término
Post- mad
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Semanas de gestación
22
Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678
Gestación (semanas)
Vivos Mueren Sobrev.
%
<25
25-26
27-28
29-30
31-32
33-34
81
136
281
295
430
915
45
40
27
14
10
13
44.4
70.6
90.4
95.3
97.7
98.6
Mortalidad perinatal St. Michael’s Hospital, Bristol
Supervivencia y discapacidad
Morrison & Rennie, 1997 Br J Obstet Gynaecol 104, 1341-1350.
Marlow et al. 2005. N Eng J Med; 352: 9-19
100
80
60
40
20
0 23 24 25 26
%
Semanas de gestación
Sobreviven
Discapacidad
Media (95% C.I.)
Edad de la madre P
orc
en
taje
de
cas
os
St Michael’s Hospital, Bristol
Po
rce
nta
je d
e c
aso
s
Peso de la madre
IMC < 20 IMC ≥ 30
St Michael’s Hospital, Bristol
Porcentaje de casos
Modo de vida
St Michael’s Hospital, Bristol
Un feto de 14 semanas para combatir el tabaco. La Razón, 2 Mayo 2010
Porcentaje de casos
Embarazos previos
St Michael’s Hospital, Bristol
Porcentaje de casos
Complicaciones embarazo: maternas
St Michael’s Hospital, Bristol
Porcentaje de casos
Complicaciones embarazo: fetales
St Michael’s Hospital, Bristol
Las causas del nacimiento prematuro son heterogéneas
• Edad y peso de la madre
• Embarazos múltiples
• Pretérmino previo
• Tabaco
• Pre-eclampsia, RCIU
• RPM, Hemorragia anteparto
• Malformaciones uterinas
• Amenazas de parto prematuro
El desencadenamiento del parto
TORPIDS 1979
Adrenal
El parto en la oveja
Cortisol
Progesterona
Estrógenos
Placenta Prostaglandinas
Pituitaria Suprarrenal
Progesterona
Prostaglandina F
Ovario
En la cabra…
¿Cómo investigar el desencadenamiento del parto en la especie humana?
DHA-S
Estrógenos
La unidad feto-placentaria
Progesterona
No cambia el cociente estrógenos/ progesterona antes del parto…!
El eje hipotálamo/pituitaria/suprarrenal es necesario para establecer con precisión el desencadenamiento del parto
Media = 39,6 semanas
Grupo control
Media = 39,6 semanas
Anencéfalos
28
24
20
16
12
8
4
0
%
28 32 48 36 52 40 44
12
8
4
0
28 32 48 36 52 40 44
semanas
Desencadenamiento del parto en los anencéfalos
(n = 49.996)
(n = 29)
López Bernal et al. 1993 and 2000.
Surfactante pulmonar fetal fuente de ácido araquidónico
en el líquido amniótico
Funisitis
J Keeling
C Sergi
Corioamnionitis
Parto prematuro: ¿una reacción inflamatoria?
El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre y quiere beber leche de la madre…
Hipócrates de Cos. 430 AC
La oxitocina: hormona de la lactación
Yama Uba y Kintoki, Kitagawa Utamaro (1753-1806)
Isis amamanta a Horus. Periodo Karnak (664-332 AC)
Contractilidad uterina. Trabajo de parto
FHR
Toco
Contractilidad uterina
Oxitocina
Butaprost
Prostaglandina E
Órgano aislado
Oscilaciones de calcio intracelular. Células uterinas
Movilización del calcio indispensable para la contracción
Ca2+ Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Célula relajada
Célula contraída
Contracción músculo liso
Actomiosina ATPasa
Miosina: 10 x 0,4 nm
actina
miosina
Cinasa de miosina
Ca2+-calmodulina
Miosina-P Miosina Contracción Relajación
Contracción uterina
Actina
Fidelidad
Cinasa de miosina
Ca2+-calmodulina
Fosfatasa de miosina
Miosina-P Miosina Contracción Relajación
Contracción uterina
Actina
Promiscuidad
Cinasa de miosina
Ca2+-calmodulina
Fosfatasa de miosina
Miosina-P Miosina Contracción Relajación
Contracción uterina
Actina
Cinasa de miosina
Ca2+-calmodulina
Fosfatasa de miosina
Miosina-P Miosina Contracción Relajación
Contracción uterina
Actina
Cinasa de miosina
Ca2+-calmodulina
Fosfatasa de miosina
ROCK CPI 17
Miosina-P Miosina Contracción Relajación
PRKCB1 ZIPK PKN ILK PAK
Contracción uterina
Actina
CAMK MAPK ILK PAK
El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre …
Hipócrates de Cos. 430 AC
La vida del moho mucilaginoso (dictyostelium discoideum)
AMP cíclico ¡Señal del hambre en las amebas!
Cinasa de miosina
Ca2+-calmodulina
Fosfatasa de miosina
Miosina-P Miosina Contracción Relajación
Contracción uterina
Actina
PRKA
AMPc
Ca2+
AMPc
5’ 3’
ADN
ARNm
5’ 3’
Proteina
Transcripción del ADN
Traducción del ARN
Campos geotérmicos (Cordillera de los Andes)
5’ 3’
ADN
ARNm
5’ 3’
Proteina
Transcripción del ADN
Traducción del ARN
Ruta del Inca, desierto de Atacama
Coordenadas: Latitud y longitud
Longitud Este Oeste
Lati
tud
N
ort
e
Sur
Yo estaba aquí
Madrid
40 N 3 E
Manila
14N 121 E
Electroforesis en dos dimensiones
-
+
D
esp
laza
mie
nto
C
arga
elé
ctri
ca
+ SDS
Desplazamiento: peso molecular
Análisis Proteómico
Omega Centauri. Hubble
Definición del parto según la edad gestacional
Aborto espont.
Gran prematuro
Pretérmino
Pretérmino severo
Término
Post- mad
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Semanas de gestación
22
Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678
Juego de niños...
Buscar las diferencias Los 5 errores
206
165
81
40
32
17
206
165
81
40
32
17
Basal AMPc
206
165
81
40
32
17
206
165
81
40
32
17
Basal
Electroforesis 2D. Metodología fosfoproteómica
AMPc
Sudoku Visualización
70
70
70
36
36
30
29
23
16
PTGS1
PTGS2
SLCO2A1
AKR1B1
AKR1C3
CBR1
HPGD
ARHGDIA
PTGES
M P Cd A C
Expresión de proteínas
El tratamiento del parto prematuro
Detalle del ‘Nacimiento de Venus’. Botticelli, Florencia 1486
Cerebro
Garganta
Pulmón
Corazón
Bazo Hígado
Estómago Riñones
Colon
Intestino
Piel
Vejiga
Apéndice
Útero
Páncreas Vesícula
“Primum non nocere”
The name is Bond… James Bond
The name is Black… James Black
Padre de la farmacología analítica: ‘Receptores’ Beta-bloqueantes. Propanolol: angina de pecho, hipertensión, migraña Antagonistas H2. Cimetidina, ranitidina: úlceras de estómago
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos)
Janus
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos)
Segundos mensajeros
Receptor
AMPc
AMPc
La beatificación del médico
Uso de tocolíticos
El efecto placebo…
Uso de tocolíticos: evidencia o conjetura
Porcentaje de mujeres en parto pretérmino
Ritodrine Indometacina Atosiban
Se retrasa el parto > 48h
Tocolítico 79* 81* 67*
Placebo 65 56 56
*p<0.05
Ottavio Leoni, Retrato de Galileo Galilei, 1624 Biblioteca Marucelliana di Firenze
El desencadenamiento del parto Un misterio sin resolver
Andrés López Bernal
Universidad de Bristol
17 Junio 2010
El desencadenamiento del parto: Sigue siendo un misterio fisiológico La interacción entre la madre y el feto es única Las causas del nacimiento pretérmino son heterogéneas El tratamiento del parto prematuro es difícil porque el mecanismo del parto se desconoce Enormes avances en el conocimiento de la bioquímica y farmacología, pero queda mucho por hacer. La solución: investigar, investigar, investigar
Floating Harbour, Bristol
