COMPLICACIONES DEL PARTO

Distocias de contraccion

Parto anormal o parto distócico (literalmente “parto difícil o alumbramiento con dificultad”) ocurre cuando hay anormalidades anatómicas o funcionales del feto, de la pelvis de la madre, el útero y el cérvix y/o alguna combinación de estos, los cuales interfieren con el curso normal del parto y alumbramiento. El diagnostico y el manejo del parto distócico es un problema principal de salud. Casi 1/3 de partos por cesárea son realizados por esta indicación.

El parto anormal describe las complicaciones del proceso de parto normal: un proceso más lento que lo normal (un desorden de prolongamiento) o una cesación del proceso de parto (un desorden de arresto). Los patrones de parto anormal están resumidos en la Tabla 7.1. Términos menos específicos han sido también aplicados al parto a patrones anormales de parto y permanecen en uso común. “La falla en el progreso de realización” describe la falta de dilatación cervical progresiva y/o el descenso del feto y es similar tanto para los desordenes de prolongación como los de arresto del trabajo de parto. La desproporción cefalopélvica es la desigualdad que hay entre el tamaño o la forma de la pelvis de la madre con la cabeza del feto impidiendo el alumbramiento vía vaginal y es similar a un desorden de arresto. Esto puede ser ocasionado por el tamaño o forma de la pelvis y/o cabeza fetal o una desigualdad relativa como resultado de una mala presentación de la cabeza del feto.

Tabla 7.1 Patrones de trabajo de parto anormalFase latente prolongadaNo hay progresión de la fase latente hacia la fase activa >20 horas para nulíparas >14 horas para multíparasDesórdenes de prolongaciónFase activa prolongada, de tal manera que la dilatación cervical avanza a <1.2 cm/hr para nulíparas <1.5 cm/hr para multíparasDescenso de la parte presentada a una velocidad de <1 cm/hr para nulíparas <2 cm/hr para multíparasDesórdenes de arrestoArresto secundario de dilatación: no dilatación cervical por > 2 hs para nulíparas o multíparas en la fase activa del trabajo de partoArresto del descenso: no descenso de la parte presentada en >1 hr en el segundo estadio del parto

Causas del parto anormal

El diagnóstico y el manejo correcto del parto anormal requiere de la evaluación de los mecanismos de trabajo de parto; en términos clásicos, el “poder”, el “pasajero” y el “pasaje”, o referidos de otra manera como las contracciones uterinas, los factores fetales

(ejemplo: presentación y tamaño) y las dimensiones de la pelvis de la madre respectivamente.

Evaluación Del Poder

El poder o fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser evaluadas cuantitativamente y cualitativamente. La frecuencia y duración de las contracciones pueden ser subjetivamente evaluadas por la palpación manual del abdomen de la madre durante una contracción. La fuerza de las contracciones uterinas es a menudo evaluada por cuan “deprimible” pueda ser la pared uterina al dedo del examinador durante una contracción: contracción fuerte, no se puede deprimir; contracción moderada, algo de depresión; contracción leve, gran depresión. Aunque subjetivas, tales determinaciones hechas por un médico con experiencia puede ser gran ayuda.

La frecuencia y duración de las contracciones uterinas pueden ser medidas mas acertadamente usando un tocodinamómetro mientras se realiza un monitoreo electrónico fetal externo. Un tocodinamómetro es un medidor externo de contracciones uterinas que es colocado sobre el abdomen de la madre; éste registra los movimientos del útero, cuando se contrae y se relaja y por cuánto tiempo, pero no mide directamente cuanta fuerza está generando el útero (por ejemplo, la fuerza en una contracción).

La presión real generada dentro del útero no puede ser directamente medida sin el uso de un catéter de presión intrauterina o interno (IUPC). Para usar el IUPC, el medico introduce en la cavidad uterina un estrecho tubo flexible que es unido a un medidor de contracciones. La presión intrauterina es transmitida a través del tubo hacia el medidor de contracciones, el que registra la duración y frecuencia, y también la fuerza, de las contracciones en mmHg. (Figura 7.1)

Para que ocurra la dilatación cervical, cada contracción debe generar al menos 25 mmHg como presión máxima. Se considera 50 a 60 mmHg como la presión contráctil intrauterina óptima. Las frecuencias de las contracciones son también importantes para generar un

patrón de trabajo de parto normal; un mínimo de 3 contracciones en un periodo de 10 minutos es usualmente considerado adecuado. La expresión “unidades de Montevideo” se refiere al resultado de multiplicar el número de contracciones en 10 minutos por el promedio de la intensidad de las contracciones medida por el IUPC. El desarrollo normal del parto esta comúnmente asociado con 200 o más unidades Montevideo. Durante el primer estadio del parto, el arresto de la labor no debe ser diagnosticado hasta que el cérvix este dilatado al menos 4cm; es decir hasta que la fase latente del parto haya sido completada y un patrón de contracciones uterinas ha sido establecida como adecuada tanto en frecuencia como intensidad.

Durante la segundo estadio del trabajo de parto; los “poderes” incluyen tanto las fuerzas contráctiles del útero y los esfuerzos de expulsión voluntarios de la madre (pujar). El cansancio de la madre, dolor excesivo o anestesia excesiva, u otras condiciones tales como enfermedad cardiaca o neuromuscular pueden afectar estas fuerzas combinadas haciéndolas insuficientes en un parto vaginal no asistido. Partos vaginales asistidos con fórceps o vacumm, o parto por cesárea pueden ser entonces requeridos.

Evaluación Del “Pasajero”

La evaluación del pasajero incluye la valoración clínica del peso del feto y la evaluación clínica de la localización, presentación, posición y actitud (grado de flexión de la cabeza del feto). Si un feto tiene un peso aproximado de > 4000 a 4500 g la incidencia de distocia, incluyendo la distocia de hombros o desproporción fetopélvica es mayor.

Debido a que la valoración del peso del feto mediante el ultrasonido es a menudo inexacta (de 500 a 1000 g cerca al término del embarazo), se debe tener cuidado en usar tal información, por lo que debe usarse en conjunto con una valoración clínica completa. Si la cabeza del feto esta en asinclitismo (rotada para un lado) o si la cabeza del feto está en extensión, se presenta en la pelvis un diámetro cefálico mayor por lo tanto se incrementa la posibilidad de distocia.

Una presentación de ceja (una versión intermedia entre la presentación de vértice y de cara) (que ocurre 1 en 3000 partos) típicamente se convierte ya sea a una presentación de vértice o de cara, pero si persiste, causa distocia y es necesario parto por cesárea. De la misma manera, una presentación de cara (alrededor de 1 en 600 a 1000 partos) requieren parto por cesárea en la mayoría de los casos, aunque una presentación mentoniana anterior (el mentón hacia el abdomen de la madre) puede ser dado a luz por vía vaginal. En los casos en que el mentón está por debajo del pubis, la cabeza puede experimentar una flexión, en vez de la extensión normal, con el subsecuente parto del occipucio sobre el perineo. Las posiciones persistentes del occipucio posterior están también asociados con partos más prolongados (aprox 1 h en pacientes multíparas y 2 h en pacientes nulíparas). A veces el parto en posición occipucio posterior no es posible y el vertex debe ser rotado hacia una posición de occipucio anterior. La cabeza del feto puede ser rotada manualmente o si es necesario con fórceps. En las presentaciones compuestas, cuando una o más

extremidades salen a lo largo de la parte presentada (alrededor de 1 en 700 partos) los miembros usualmente se retraen (sea espontáneamente o con asistencia manual) mientras el parto continua. Cuando no es así, o en el 15 a 20% de las presentaciones compuestas relacionadas con prolapso del cordón umbilical, es necesario el parto por cesárea. Cuando la distocia es causada por la posición fetal y no puede ser corregida ni manualmente ni con instrumentos el parto por cesárea es apropiado. (Figura 7.2)

Las anomalías del feto incluyendo la hidrocefalia y tumores de tejido blando, pueden también causar distocia. El uso del ultrasonido prenatal reduce significativamente la incidencia de distocias inesperadas por estas razones.

PATRONES DE PARTO ANORMAL

El parto anormal o distocia está dividido en desordenes de prolongación y desordenes de arresto. Estos patrones anormales del parto son demostrados gráficamente en la figura 7.3.

Sufrimiento Fetal

Definicion:

El término sufrimiento fetal (SF) se usa con frecuencia y sin restricciones en la práctica obstétrica. Se ha definido como “un estado en que la fisiología del feto se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparición de lesiones permanentes en un lapso relativamente breve” (Thacker and Berkelman, 1986). El SF se debe diferenciar de la respuesta de estrés reactiva frente a los fenómenos del parto. En este último caso, los mecanismos de defensa del feto son capaces de reaccionar de un modo suficiente ante los estímulos estresantes y, de esta manera, evitar las lesiones permanentes.

La reacción inicial frente a una disminución del contenido de oxígeno o un aumento del anhídrido carbónico en la sangre arterial, es el desarrollo de una taquicardia refleja. Ésta es producida en respuesta al estrés, por aumento de la actividad nerviosa simpática o medular suprarrenal, debido a la acción de las catecolaminas.

¿Qué lo produce?

Las principales complicaciones que causan el sufrimiento fetal son:

Desprendimiento de la placenta. El desprendimiento parcial de la placenta ocasiona un sangrado del útero que significa pérdida de oxígeno y nutrientes para el bebé.

Problemas con el cordón umbilical. Al ser el conector entre la placenta y el bebé, alguna presión sobre este puede ocasionar igualmente disminución de oxígeno y nutrientes.

Anormalidades en el líquido amniótico.

Presencia de meconio (cuando el bebé elimina sus heces en el vientre). Al encontrar una coloración verdosa del líquido amniótico, se presume que contiene meconio y puede ser el signo de posmadurez en el embarazo.

Los niveles del déficit de oxígeno se pueden definir del modo siguiente.

Hipoxemia: significa una disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre.

Hipoxia: significa que un órgano no recibe la cantidad de oxígeno que requiere para satisfacer sus necesidades.

Asfixia: significa que una hipoxia grave y/o de larga duración, ha provocado una acidosis con trastorno funcional del órgano en cuestión.

Anoxia: se reserva para una falta total de oxígeno.

En general, las causas de déficit de oxígeno capaces de provocar un sufrimiento fetal se pueden agrupar en tres categorías diferentes: insuficiencia útero-placentaria, compresión del cordón umbilical y complicaciones fetales como sepsis o hemorragia (van Geijn, 1997).

Clasificación

Sufrimiento Fetal Agudo

Es una patologia que se instala durante el trabajo de parto, caracterizado por una insufiuficiencia placentaria de tipo respiratoria, que provoca trastornos en el feto.

Su forma lece o moderada produce hipoxia y sus formas graves son capaces de prodcucir acidosis, paralisis cerebral y muerte fetal y/o neonatal.

Sufrimiento Fetal Crónico

Es una patologia que se instala durante el embarazo caracteriuzado por uan insuficiencia placentaria de tipo nutricional, que provoca trastornos en el desarrollo fetal.

Su forma leve o moderada es causa de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) y su forma grave puede llegar hasta el óbito fetal.

Fisiopatología

Cuando el intercambio entre el feto y la madre están disminuidos se reduce el aporte de oxígeno al feto y por ende, eliminación de los productos del metabolismo fetal.

La retención de CO2 produce acidosis gaseosa. La disminución del aporte de oxígeno causa un descenso de la presión parcial de oxígeno (PO2), lo que se traduce como hipoxia fetal, que se produce cuando las células no reciben el oxígeno suficiente para mantener su metabolismo normal.

Causas del sufrimiento Fetal Crónico

Anemia severa

Anticuerpos Antifetales

Enfermedad Cardiovascular

El sufrimiento fetal puede estar relacionado con problemas en el cordón umbilical, un ejemplo sería la compresión del cordón umbilical en la presentación del feto y la pelvis ósea. También puede producirse sufrimiento fetal si la futura madre sufre hipertensión arterial, recordemos lo importante que es conocer la tensión arterial antes de la concepción para evitar, por ejemplo, este tipo de problemas. Otro problema asociado sería padecer diabetes gestacional, el páncreas de la madre no produce la insulina necesaria para el organismo, esta hormona es necesaria para convertir el azúcar en energía y podría ser causa de que el feto sufriera una reducción del metabolismo de la glucosa con las consecuencias descritas al principio.

Lesiones En Las Partes Blandas Del Canal De Parto

Canal Del Parto

Son las estructuras que delimitan el trayecto que realiza el feto en su salida. Cuando decimos que un feto está encajado es que ha entrado en la pelvis, es la

presentación fetal.

Canal blando

Segmento uterino inferior: se va formando desde el final del embarazo y culmina en el periodo de dilatación.

El cérvix: durante la fase de dilatación se va a producir primero su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura transversal (dilatación), hasta

permitir el paso de la cabeza fetal. Vagina Músculos del periné

En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daños que pueden ser más o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en su aparición: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posición en el expulsivo, el profesional que asiste el parto, la práctica o no de episiotomía, la macrosomía fetal, el tiempo de duración del expulsivo y la analgesia epidural. También son más frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmente si se usan fórceps. La posición en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:

En la posición lateral se consiguen más perinés intactos (66,6%).

Se practican más episiotomías en la posición semisentada o en decúbito supino que en cualquier otra posición, sobre todo en mujeres nulíparas.

En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomías, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros perineales de segundo grado, así como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen,

existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).

Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa más baja de perinés intactos (<42%) se dan en la posición de cuclillas para las nulíparas. También en nulíparas se produce la tasa más alta de desgarros de tercer grado (3,2 comparado con el 0,9% del total).

Por tanto, las posiciones menos lesivas para el periné en el expulsivo son la posición lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre más cómoda. La episiotomía Según la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomías tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomías sin que se produzcan lesiones en la madre o el bebé sería un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta práctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes1:

Mayor lesión perineal y sus secuelas.

No previene la debilidad de la musculatura del suelo pélvico y sus secuelas.

No protege al feto de la asfixia intraparto.

Aumenta la pérdida sanguínea de la mujer.

Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores.

Aumenta el riesgo de lesión al esfínter anal.

Incrementa los problemas de cicatrización y el dolor en los primeros días posparto.

En función de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotomía únicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes: • Riesgo de pérdida del bienestar fetal. • Parto vaginal complicado. • Cicatrices de mutilación de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados

Shock Obstétrico

Un shock obstétrico es una insuficiencia circulatoria aguda que se presenta en la mujer embarazada, durante el embarazo o el puerperio. Se trata de una complicación grave, si bien poco frecuente gracias a la mejora del control y la atención al embarazo, y también a la menor duración del parto.

Actualmente, los casos de shock obstétrico normalmente son resultado de una hemorragia aguda que se produce durante el alumbramiento, responsable, entre otras cosas, de una fuerte bajada de la tensión arterial.

El shock también puede ser de origen infeccioso, aunque con el uso de los antibióticos esta causa va siendo menos frecuente. Antes, los abortos clandestinos eran una de las principales causas de shock infeccioso.

El tratamiento de un shock obstétrico consiste, en primer lugar, en eliminar la causa (hemorragia, foco infeccioso) y paliar urgentemente sus consecuencias: con reanimación, liberación de las vías respiratorias, administración de oxígeno, perfusión, transfusión

Definición de shock hemorrágico

Es un síndrome secundario a la pérdida aguda del volumen circulante, con incapacidad cardiorrespiratoria y baja disponibilidad de oxígeno para suplir las necesidades tisulares, causando daño en diversos parénquimas por incapacidad para mantener la función celular.

Diagnóstico de shock

Desde el punto de vista clínico se expresa por:

• Hipotensión arterial con TA sistólica < 90 mmHg

• Signos de hipoperfusión tisular: oliguria, deterioro del estado de la conciencia

• Signos cutáneos: palidez, hipotermia distal, mal relleno capilar

Clasificación de la hemorragia según su gravedad

Clasificación de shock hemorrágico (American College of Surgeons)

Clase 1. Compensado: Pérdida hemática de hasta 750ml (o hasta 15% de la volemia) frecuencia cardíaca menor a 100/minuto, sin alteración de tensión arterial y con diuresis mayor a 30ml/hora.

Clase 2. Shock leve: Pérdida hemática de 750 a 1.500 ml, 15 a 30% de la volemia, con tensión arterial normal, frecuencia cardíaca entre 100 y 120 y diuresis entre 20-30ml/hora

Clase 3. Shock moderado: Pérdida hemática entre 1.500 a 2.000 ml, 30 a 40% de la volemia, con tensión arterial disminuida de 70 a 80 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 a 140, diuresis de 5- 15 ml/hora

Clase 4. Shock severo: Pérdida hemática mayor de 2.000 ml o mayor de 40% de la volemia, tensión arterial de 50 a 70 mmHg, frecuencia cardíaca mayor de 140 y diuresis menor a 5ml/hora

Que es APGAR

Es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 evalúa qué tan bien se está adaptando el recién nacido al nuevo ambiente.

El índice se basa en un puntaje total de 1 a 10, en donde 10 corresponde al niño más saludable.

La prueba de APGAR la realiza un médico, una enfermera obstétrica (comadrona) o una enfermera. El profesional de la salud examinará en el bebé:

Esfuerzo respiratorio

Frecuencia cardíaca

Tono muscular

Reflejos

Color de la piel

A cada una de estas categorías se le da un puntaje de 0, 1 ó 2 dependiendo del estado observado.

Que Es Capurro

En neonatología, el test de Capurro (o metodo de Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada.

Silverman Adudeson

En neonatología, la prueba de Silverman y Anderson es un examen que valora la función respiratoria de un recién nacido, basado en cinco criterios. Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuación de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor pronóstico que la puntuación más elevada. El test de Silverman y Anderson se usa en conjunto con otras pruebas que añaden otros parámetros, como la escala de Word-Downes.