DR. JAIME ROBERTO HERNANDEZ VENTURA

MEDICO INTERNISTA

DISLIPIDEMIAS

LAS GUÍAS RECOMIENDAN CADA VEZ OBJETIVOS MÁS BAJOS DE C-LDL

Adapted from Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148(1):36–69; Pyörälä K, et al. Atherosclerosis. 1994;110(2):121–161; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269(23):3015–3023; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486–2497; Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140(2):199–270; De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(4)(suppl 1):S1–S78; Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227–239; Graham I, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1–S113.

1988

1994

2003

2007

1993

1998First Joint Task Force

Second JointTask Force

2004ATP I

ATP II ATP IIIRevised

2001ATP III

Third JointTask Force

Fourth JointTask Force

Guías de tratamiento a lo largo del tiempo

<130mg/dL<130mg/dL

<100mg/dL opcional

<100mg/dL <70mg-80mg/dL opcional

Objetivo c-LDL

?

• Son particulas de forma esferica, recubierta de una sola capa de fosfolipidos.en el centro de ésta, se encuentra colesterol esterificado, e insertadas en la capa de fosfolipidos se encuntran una apolipoproteinas denonimadas apolipoproteinas B

LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD

• Es la lipoproteina encargada de transportar los paquetes de colesterol desde el hígado hasta las demás células de todo el organismo, donde será utilizado para fabricar las membranas de las células.

• Se puede depositar en las paredes de las arterias, donde provoca la formación de placas, dificultando el riego de las células.

LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD

• Las grasa que mas elevan el LDL, son todos las grasas saturadas, de origen animal como la manteca, o de origen tropical como los aceites de palma y de coco.

• Se ha descubierto que no es el estado nativo del LDL , el que provoca el aparecimiento de aterosclerosis, sino que su estado oxidado es el responsable de esta enfermedad.

LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD

• Son partículas esféricas con la misma composición de el LDL, pero en lugar de apolipoproteinas B , estas contienen apolipotroteinas A

HDL O LIPOPROTEINA DE ALTA DENSIDAD

• El HDL, tiene como función transportar los lípidos sobrantes del metabolismo de las células de vuelta al hígado.

• De este modo los lípidos son eliminados y no llegan a depositarse en las arterias ni a dificultar la llegada de sangre a los órganos. Es por esta razón que mientras más partículas de HDL haya, más cantidad de colesterol se puede eliminar y menor será el riesgo de sufrir de aterosclerosis.

• Para aumentar los niveles de HDL existen varios factores como hacer ejercicio, mantener un peso adecuado, suprimir el tabaco y mantener una alimentación equilibrada

HDL O LIPOPROTEINA DE ALTA DENSIDAD

• Los triglicéridos, se pueden definir como moléculas de grasa o acilgliceroles.

• Son un mecanismo para almacenar calorías sin usar.

• Los triglicéridos son sin duda la principal reserva energética del organismo; además son productores de calor metabólico, durante su degradación.

TRIGLICERIDOS

RIESGO A 10 VS 30 AÑOS DE EVENTOS CV EN UN VARÓN DE 25 AÑOS DE EDAD

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45No factores de riesgo

No Factores Riesgo: Colesterol Total = 150; HDL = 60; PAS sin tratamiento = 110; no fumador, no diabetesAlteración Lipídica: Colesterol total = 260; HDL = 35; PAS sin tratamiento = 160

Modificado de Pencina MJ et al. Circulation 2009;119:3078-84

Alteración lipídica + HTA + Fumador + Diabetes

Riesgo a 10 años Riesgo a 30 años

Efectoacumulado

por el tiempode exposicióna los factores

de riesgo

Relación entre c-LDL e incidencia de episodios CV

CV: CardiovascularAtv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study

Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445.

Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l)

Tasa

de

Even

tos

%

0

30

0 80(2,1)

140(3,6)

200(5,2)

25

20

15

10

5

100(2,6)

40(1,0)

120(3,1)

180(4,7)

60(1,6)

EstatinaPlacebo

160(4,1)

ASCOT

AFCAPS

ASCOT

AFCAPS

WOSCOPS

WOSCOPS

Prevenciónprimaria

HPS

4S

4S

CARE LIPID

HPS

CARE

LIPID

PROVE-IT (Atv)

PROVE-IT (Pra)

Prevenciónsecundaria

IDEAL (Atv)

IDEAL(Sim)

TNT(Atv 80 mg)

TNT (Atv 10 mg)

CLASIFICACIONSEGÚN EL PERFIL LIPÍDICO

• Hipercolesterolemia aislada: aumento del col total y col LDL

• Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg (endógenos, exógenos o ambos).

• Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg (aumento de LDL, VLDL e IDL)

CLASIFICACION

SEGÚN SU ORIGEN

• Primarias: de causa genética o familiar:

• -Aparecen en mas de un familiar. Duplican o triplican los valores normales de colesterol y Tg. Suelen presentar manifestaciones clínicas específicas.

• -La mas frecuente es la hiperlipemia combinada familiar

• Secundarias: como consecuencia de otra patología: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, uso de fármacos (diuréticos, anticonceptivos, ß bloqueantes)

CLASIFICACION

PRESENTACION CLINICA

• Manifestaciones clínicas específicas, son poco frecuentes y pueden ser:

POR AUMENTO DEL COLESTEROL

• Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados

• Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc.

PRESENTACION CLINICA

• Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de codos y rodillas.

• Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexión de las manos. Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia

• Arco corneal: línea blanca que circunda por dentro del margen de la córnea en forma completa o incompleta y bilateral.

PRESENTACION CLINICA

POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS:

• Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas.

• Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo.

LIPEMIA RETINALIS NORMAL

PRESENTACION CLINICA

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos, angina etc.

• En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis, etc.

IDENTIFICACION DE PACIENTES

FACTORES DE RIESGO MAYORES DIFERENTES A NIVELES DE LDL

Tabaquismo HTA (TA>140/90 o en TTO antihipertensivo) HDL bajo < 40mg/dl Historia familiar de enfermedad coronaria (hombres

<55 años, mujeres <65 años) Edad (hombres >45 años, mujeres >55 años)

HDL >60mg/dl FR negativo

CATEGORIA DE RIESGO METAS

Circulation 2002; 106:3143

PACIENTES DE ALTO RIESGO

PACIENTES < 2 FACTORES DE RIESGO

0 A 1 FACTOR DE RIESGO

COLESTEROL NO HDL

• Estudio lipid research clinics program incluyo 2406 hombres y 2056 mujeres entre 40-64 años con seguimiento por 19 años.

• Diferencia de 30 mg/dl en colesterol no HDL y LDL aumenta mortalidad por enfermedad cardiovascular

• 19% y 15% en hombres

• 11% y 8 % en mujeres

TRATAMIENTO

MODIFICACION EN ESTILO DE VIDA

Dieta: reducción de peso 1.8% asociado a disminución 5-7% en Col.T y LDL

Dieta + ejercicio aeróbico: disminución LDL 14.5 mg/dl en hombres y 20 mg/dl en mujeres

Ejercicio al menos 5 veces por semana, durante un mínimo de 30 minutos diarios.

ESTATINAS• PRIMERA ELECCION

• Reducción morbimortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria

• Disminuyen progresión de placa aterosclerótica e incluso promueven regresión de aterosclerosis coronaria

ESTATINAS

ESTATINAS

INHIBIDORES DE ABSORCION DE COLESTEROL

EZETIMIBE

• Inhibe absorción colesterol de la dieta y biliar sin afectar absorción de nutrientes a nivel de borde en cepillo intestinal

• Monoterapia: reduce 15-22% LDL

• 2 línea en asociación con estatinas

• Dosis recomendada 10 mg dia

SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES

• COLESTIRAMINA, COLESTIPOL

• Resinas de intercambio de ácidos biliares

• Evitan reabsorción de ácidos biliares

• No se absorben ni alteran enzimas digestivas

• Aumentan catabolismo de colesterol para formar ácidos biliares disminuyendo niveles de LDL

SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES

ACIDO NICOTINICO• Aumenta HDL dosis dependiente con 2 gr/dia

• Aumenta HDL 25%

• Reduce LDL 15-18%

• Reduce trigliceridos 20-40%

• Disminuye Lp(a) 30%

• Indicado en pacientes con HDL bajo predominantemente con hiperlipidemia mixta

ACIDO NICOTINICO

OTRAS TERAPIAS

• En estudio:• Supresores de Apo B (mipomersen)• Inhibidores de proteína de transferencia

mitocondrial• Miméticos de hormona tiroidea

selectividad hepática

HIPERTRIGLICERIDEMIA

CLASIFICACION

TRATAMIENTO

• FIBRATOS

• Agonistas del receptor alfa activado proliferador peroxisoma

• Recluta cofactores y regula expresión de genes alterando metabolismo de lípidos y lipoproteinas

• Disminuye niveles de TG pre y postprandiales

• Reduce riesgo enf. c/V 13% estudio FIELD

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PROTEINA C REACTIVA

• Predictor de riesgo cardiovascular y diabetes

• Fácil y económico

• Estudios in vitro y modelos animales

• Predictor de riesgo independiente

• Combinación de PCR con test tradicional de lípidos puede reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular en individuos asintomáticos de alto riesgo en un 44% y mortalidad en un 20%, al extender el uso de estatinas a prevención primaria.

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