Dislipidemias (1)

DISLIPIDEMIAS

QF. Cris1an Paredes Kunst Farmacéu1co Clínico Área Quirúrgica Hospital del Salvador

Dislipidemias

“Las dislipidemias son un conjunto de

enfermedades asintomáticas, que tienen en

común que son causadas por concentraciones

anormales de lipoproteínas sanguíneas”.

Diagnóstico y Tratamiento de las Dislipidemias. México: Secretaría de Salud, 2012.

Metabolismo Lípidos

E1ología Dislipidemias Clasificación Dislipidemias según Fenotipo y etiopatogenia

Secundaria a Primaria o Genética Patologías Factores Ambientales

Hipercolesterolemia

Familiar Poligénica Dislipidemia

familiar combinada

Hipotiroidismo Sindrome nefrósico

Colestasia

Dieta rica en grasas saturadas y colesterol Drogas: andrógenos,

anabólicos

Hipertrigliceridemia

Familiar Dislipidemia

familiar combinada Déficit lipasa lipoproteica

Obesidad Diabetes mellitus Insuficiencia

renal crónica

Dieta rica en azúcares refinados y alcohol Tabaquismo

Drogas: beta-bloqueadores,

diuréticos, estrógenos

Mixta Primarias + Secundarías y/o Alteraciones Genéticas (isoformas ApoE)

Déficit de HDL Hipertrigliceridemia ó Causa Genética (ApoA).

Obje1vos tratar Dislipidemias

Prevenir el desarrollo de Enfermedades

Cardiovasculares producida por la aterosclerosis de la

pared arterial y por trombosis

Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60

Evaluación Riesgo Cardiovascular Global

Factores de Riesgo

• Hombre >45 años

• Mujer Menopáusica sin reemplazo hormonal

• Ateroesclerosis en parientes 1er grado

• Tabaquismo

• HTA

• DM

• HDL <35mg/dL

Categorías Riesgo Cardiovascular

Riesgo Factores

Bajo Menos de 2 factores de riesgo

Alto 2 o más factores de riesgo

Máximo Demostración de enfermedad vascular

ateroesclerótica Diabetes mellitus Dislipidemias aterogénicas genéticas severas

Metas Terapéu1cas según Riesgo

Niveles de Lípidos (mg/dL) Según Riesgo Cardiovascular

Riesgo LDL HDL Triglicéridos

Bajo ≥ 160

≤ 35

≥ 200

Alto ≥ 130

≤ 35

≥ 200

Máximo ≥ 100

< 45

≥ 160

Tratamiento Dislipidemias

Norma Técnica MINSAL, 2000

DISLIPIDEMIA (según RCG y Col-LDL) ▼▼▼ Tto no F2 Tto no F2 Tto no F2 + drogas Prevención Secundaria Riesgo máximo 3-6 meses Col-LDL ≥160 3 meses Col-LDL ≥130 3 meses Col-LDL ≥100 ▼▼ (respuesta insuficiente) ▼▼ Tto no F2 + drogas Tto no F2 + drogas • RCG = Riesgo Cardiovascular Global, Tabla 2, página 17. • Tto no F1 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 1.

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DISLIPIDEMIA (según RCG y Col-LDL)

Prevención Secundaria Riesgo máximo

Riesgo bajo Riesgo alto Col-LDL 100-160 Col-LDL ≥160

Tto no F1 Tto no F1 Tto no F2 Tto no F2+ drogas

3-6 meses 3 meses 3 meses Col-LDL ≥160 Col-LDL ≥130 Col-LDL ≥100

(respuesta insuficiente) (respuesta insuficiente)

Tto no F2 Tto no F2 Tto no F2 + drogas

3-6 meses 3 meses Col-LDL ≥160* Col-LDL ≥130

(respuesta insuficiente)

Tto no F2 + drogas Tto no F2 + drogas

Figura 3Tratamiento de las dislipidemias en prevencion primaria y secundaria

Prevención Primaria

▼

• RCG = Riesgo Cardiovascular Global, Tabla 2, página 17.• Tto no F1 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 1.• Tto no F2 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 2.

* en hombres menores de 35 años o mujeres premenopáusicas, considerar drogas si Col-LDL se mantiene ≥190 mg/dL.

▼ ▼ ▼ ▼

▼▼▼▼

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▼ ▼

▼▼

▼

▼ ▼

▼

Prevención Primaria, No Farmacológica


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Ingesta recomendadaDieta etapa 1 Dieta etapa 2

Grasa total ≤ 30% delas calorías totales

Acidos grasos 8-10% de < del 7% desaturados las calorías las calorías

totales totalesAcidos grasos Hasta 10% depoliinsaturados las calorías totalesAcidos grasos Hasta 15% demonoinsaturados las calorías totalesHidratos de carbono 55% de las

calorías totales, aprox.Proteinas 15% de las

calorías totales, aprox.Colesterol < 300 mg/día < 200 mg/díaFibra* 20 - 35 gCalorías totales Las necesarias para alcanzar y mantener el peso deseable

Tabla 9Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia

La dieta etapa 1 recomienda:

• consumir menos del 30 % de las calorías totales como lípidos;• disminuir el consumo de grasas saturadas, aumentando las grasas

monoinsaturadas hasta un 15%, Anexo 2, pág. 51.• consumir menos de 300 mg de colesterol/día, Anexo 2;• reducir las calorías totales si hay sobrepeso;• suprimir azúcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y

fructosa en caso de hipertrigliceridemia;• aumentar el consumo de fibra soluble, Anexo 3, pág. 53.

* Ver Anexo 3: Contenido de Fibra de Alimentos Seleccionados

Tratamiento Dislipidemias

INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA

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Tipo Dosis Dosis Posologíaestatina inicial* máxima

(mg) (mg)

• Lovastatina 10 80 1 vez/día• Pravastatina 10-20 40 1 vez/día• Simvastatina 5-10 80 1 vez/día• Atorvastatina 10 80 1 vez/día• Fluvastatina 40 80 1 vez/día• Cerivastatina 0,2 0,4 1 vez/día

Tabla 10

Estatinas disponibles en Chile

Efectos adversos

En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efec-tos colaterales más frecuentes los gastrointestinales: dispepsia, flatulencia, consti-pación, dolores abdominales. Estos síntomas, la mayoría de las veces, son leves omoderados y su severidad tiende a disminuir durante el transcurso del tratamien-to. En aproximadamente un 1-2% de los casos ocurre elevación de las transaminasashepáticas. Por ello, debe controlarse el nivel de transaminasas antes y luego de 1-2 meses de iniciado el tratamiento. Con elevaciones mayores a dos veces su valornormal, debe suspenderse la droga.

Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopatía que es comúna todas estas drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidady/o debilidad muscular, orinas café oscuro y niveles altos y mantenidos decreatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces superiores a los límites normales paraatribuirlo a un efecto relacionado al fármaco. El riesgo de miopatía severa orabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas dosis deestatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administración conjunta delos siguientes medicamentos: eritromicina, claritromicina, gemfibrozilo, ácidonicotínico, ciclosporina, itraconazol, ketoconazol. Las estatinas también puedenaumentar la potencia de drogas anticoagulantes y digoxina, por lo que sus dosis

* En adultos mayores, insuficientes hepáticos y renales e inmunodeprimidos utilizar dosis más bajas.


•  Tienen baja BD y metabolismo hepático

•  Lovastatina baja absorción(30%) y BD(20%), la que mejora con los alimentos. Eliminación principalmente biliar

•  Atorvastatina, baja BD(12%) debido a clearance pre-sistémico y primer paso por el hígado. Vd ~ 8 l/kg Su t1/2 de eliminación es de 14 hrs, pero su t1/2 inhibición HMG-CoA reductasa de 20-30 hrs por metabolitos.



•  Son agentes altamente lipofílicos y con gran UPP (Obs. pravastatina).

•  Si bien no tiene alta excreción urinaria (reabsorción tubular), algunas aumentan al doble su concentración en insuf. renal severa.(excepción atorvastatina)

Propiedades farmacocinéticas de las estatinas

D Williams; J Feely. Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Drug Interactions with HMG-CoA Reductase Inhibitors. Clin Pharmacokinet 2002; 41 (5): 343-370.

Propiedades farmacocinéticas de las estatinas

D Williams; J Feely. Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Drug Interactions with HMG-CoA Reductase Inhibitors. Clin Pharmacokinet 2002; 41 (5): 343-370.

Rosuvastatina CYP2C9, CYP2C19 88


•  Pravastatina parámetros de absorción similar a lovastatina. Metabolizada a través de hidroxilaza. Eliminación hepática y renal (secreción tubular).

•  Fluvastatina completamente absorbida, pero baja BD(24%). Metabolizada principalmente por CYP2C9 (menor 3A4 y 2D6)

•  Rosuvastatina tiene metabolismo vía 2C9 y excreción por heces (90%), y menor 3A4.


Contraindicaciones:

•  Alcoholismo

•  Insuficiencia hepática

•  Elevación de las transaminasas u otros signos de daño

hepático

•  Hipersensibilidad al fármaco (rash cutáneo)

•  Embarazo y lactancia


Fibratos

Arch Cardiol Méx 2004; Vol. 74(1):53-67

Fibratos

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Tabla 12 Fibratos disponibles en Chile

Medicamento Dosis inicial Dosis máxima Posología(mg) (mg/día) (veces/día)

Gemfibrozilo 300 1.200 1-2Fenofibrato 200 400 1-2Bezafibrato 200 400 1-2Ciprofibrato 100 200 1-2Etofibrato 500 500 1

Contraindicaciones• Alcoholismo• Insuficiencia hepática• Elevación de las transaminasas u otros signos de daño hepático• Hipersensibilidad al fármaco (rash cutáneo)• Embarazo y lactancia

6.1.2. Fibratos

Conjunto de drogas derivadas del ácido fíbrico que disminuyen la secreción yaumentan el catabolismo de partículas ricas en triglicéridos, (VLDL, IDL yquilomicrones). Estos efectos se deben a un aumento de la oxidación de ácidosgrasos por el hígado y estimulación de la lipasa lipoproteica en el endotelio. Lahipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y partículas de Col-LDLpequeñas y densas (más aterogénicas). Ambas alteraciones son corregidas conla mejoría de la hipertrigliceridemia con fibratos.

No son fármacos de primera línea para reducir el Col-LDL; sin embargo, sonútiles para corregir niveles de triglicéridos muy elevados y en dislipidemias mixtascon gran elevación de triglicéridos, como es el caso de los pacientes condisbetalipoproteinemia familiar. En ellos se debe preferir fibratos más efectivos enreducir el Col-LDL: fenofibrato, ciprofibrato o bezafibrato. En cambio, si predo-mina la hipertrigliceridemia, la droga más potente es el gemfibrozilo.

Disminuyen LDL hasta 20%

Aumentan HDL en 15 a

25%

Disminución Triglicéridos

entre 20 a 50%

Resinas

Resinas no Absorbibles

Combinan con Sales biliares

Aumento 7-alfahidroxilasa

Descenso Colesterol Hepático

Aumento Receptores

LDL Hepáticos

Resinas

Colestiramina* Dosis 4g 1 a 6 veces al Día

Colestipol 5 a 30g día 2 a 3 veces al Día

Colesevelam 3750mg día

Divido en 1 o 2 dosis

Su uso disminuye Incidencia Infarto

y Cardiopatía No alteran

Triglicéridos 5% aumento HDL Reducción 15 a 30% Colesterol

LDL

Inhibidores Absorción Colesterol

Ezetimibe 10mg/día

Disminuye Ingreso

Colesterol

Aumenta Expresión

Receptores hepáticos de LDL

Disminuye Contenido Colesterol

Recirculación Enterohepática

Vida Media de 22h

Ácido NicoOnico

Inhibe Síntesis de Triglicéridos en

Adipocitos

Hígado: Descenso Síntesis TG y VLDL

Descenso LDL Aumento Actividad LPL y Eliminación Quilomicrones y

VLDL

Aumento Niveles HDL

Ácido NicoOnico

Reducción LDL 20 – 30%

Aumento HDL 30 – 40%

Reducción Triglicéridos 35 – 45%

Ácido NicoOnico

Efectos Adversos

EA que limitan uso (20 a 50%)

Vasodilatación Periférica

Dispepsias

Prurito

Hepatotoxicidad

Aumento Glicemia

Dosificación Ácido NicoOnico

Dosis Recomendada de Ácido Nicotínico Semana Dosis Diaria Posología

1 - 4 500mg 500mg al acostarse

5 - 8 1000mg 2 Comprimidos de 500mg al

acostarse 1500mg 2 x 750mg

3 x 500mg Al acostarse

2000mg 2 x 1000mg 4 x 500mg

Al acostarse

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