Diabetes Dislipidemias

DEFINICIÓN

Hiperlipidemia: consiste en una excesiva acumulación de uno o más de loslípidos principales transportados en el plasma, siendo una manifestación de una omás alteraciones en su metabolismo o transporte.

Importancia. El papel de las lipoproteínas como factor de riesgo deenfermedad arterioescletica está bien establecido. Un papel central juega eldepósito de colesterol en la pared vascular; la lipoproteína de baja densidad LDLespecialmente en su subfracción B pequeña y densa, pero todas las lipoproteínasestán envueltas en este proceso incluyendo el colesterol transportado por laslipoproteínas de muy baja densidad VLDL y los remanentes de lipoproteínas.

El colesterol es sacado de la pared vascular por las lipoproteínas de altadensidad HDL. En las personas saludables estas lipoproteínas funcionan paradistribuir y reciclar el colesterol, de manera que una disminución en suconcentración o alteración de su función, incidirá de alguna manera en el problemade arterioesclerosis.

FISIOPATOLOGÍA

El exceso de la acumulación de lípidos en el plasma puede ocurrir pordefectos en la producción endógena, en la remoción o en ambos procesos.

Locus de la anormalidad: - En las enzimas intracelulares que tienen que vercon la síntesis o catabolismo

- Enzimas extracelulares que tienen que ver con eltransporte de las lipoproteínas

- Estructura de las apoproteinas- Superficie celular- receptores-

CLASIFICACIÓN

a. De acuerdo a la etiología:

Se clasifican en primarias o secundarias, de acuerdo a que laetiología sea una alteración genética o una enfermedad o circunstanciasubyacente. Una alteración con patrón familiar, muestra una claraevidencia de alteración genética que puede ser monogénica o poligénica.Las alteraciones pueden ser por otra parte esporádicas, en las cuales no sereconoce ni un patrón genético ni una enfermedad subyacente. Las formasprimarias y secundarias, pueden mostrar patrones similares al labortorio,haciendo la diferenciación a menudo dificultosa, pero hay que intentarrealizar una aproximación en la etiología, ya que constituye la base de unaterapia satisfactoria.

Los pacientes con hiperlipidemias severas, usualmente tienen dosdesórdenes por ejemplo, diabetes e hiperlipidemia familiar combinada,hipertrigliceridemia familiar y defecto en la remoción deremanentes(19,20,28 de Drug therapy NEJM).

b. De acuerdo al patrón o perfil lipídico de colesterol o triglicéridos:

Para propósitos clínicos, se clasifican de acuerdo al perfil lipídico en:

• Hipercolesterolemias• Hipertrigliceridemias• Combinadas o mixtas: colesterol y triglicéridos elevados.

Es la clasificación actualmente utilizada.

c. Según la composición de las lipoproteínas o patrón electroforético:

I. QuilomicronesII.a. LDL #II.b. LDL # + VLDL #

III. Disbetalipoproteinemia – IDL – VLDL #- remanentes IV. VLDL # V. Quilomicrones + VLDL #

TIPOS DE DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

• Hipercolesterolemia

o Hipercolesterolemia Familiar (HF)

Los niveles elevados de colesterol plasmático en ayunas, enpresencia de niveles de triglicéridos normales, casi siempre se asocian aelevación de LDL, ya que éstas son portadoras del 65-75% del colesterolplasmático total, pero existen raros casos con HDL muy elevado quecursarán con elevación del colesterol total.

- Por defecto del receptor: Es autonómica dominante. La formahomocigota es rara (1 x 1.000.000). Aparece in utero. La formaheterocigoto es menos rara 1:500 y sus manifestaciones son mástardías.

Los niveles de colesterol son superiores a 500 mgrs-dL enlos homocigotos y oscilan entre 275 y 500 mgrs-dL en losheterocigotos. Los niveles de triglicéridos son normales en loscasos típicos, y las HDL normales o bajas. La enfermedadcoronaria puede aparecer incluso en la infancia. Los xantomastendinosos se deben a depósitos de colesterol y se encuentran enel 75% de los adultos con HF especialmente en el tendón deAquiles y tendones extensores de los nudillos. En losheterocigotos son frecuentes los xantomas tuberosos situados encodos y nalgas y los xantelasmas o depósitos de colesterol en lospárpados. En los varones se desarrolla cardiopatía isquémicahacia la cuarta década de la vida o antes.

- Por defecto de la Apo Proteína B 100: Es autonómicadominante. Su prevalencia y manifestaciones de las formashomocigoto y heterocigoto, son similares a las producidas pormutaciones del receptor de LDL.

- Poligénica: Su prevalencia es de 4-5%. Constituye el 80% delas hipercolesterolemias primarias. La cardiopatía isquémica semanifiesta en la edad adulta. La mayoría de lashiprcolesterolemias moderadas (240-350 mgrs-dL) son de origenpoligénico. Numerosos genes interactúan con factoresambientales, que contribuyen a la hipercolesterolemia. Elconsumo de grasas saturadas, colesterol,edad y nivel de actividadfísica afectan su gravedad. Triglicéridos y HDL suelen sernormales. No existen xantomas tendinosos.

• Hipertrigliceridemia

Las elevaciones aisladas de triglicéridos en plasma pueden deberse aaumento de los niveles de VLDL como a combinaciones de VLDL yquilomicrones. Rara vez se encuentran solo elevados éstos últimos. Elplasma se encuentra turbio si los niveles de triglicéridos son mayores de 400mgrs-dL. Cuando existen quilomicrones aparece una capa cremosa flotandopor encima del plasma al almacenarlo en frío por varias horas. En lospacientes con hipertrigliceridemia aislada no aparecen xantomas tendinosos,peso cuando hay quilomicronemia, pueden aparecer xantomasen tronco yextremidades. El principal riesgo asociado a valores muy elevados detriglicéridos es la pancreatitis.

- Hipertrigliceridemia Familiar

Es una alteración compleja donde se describe tanto unaumento de la producción de VLDL como una disminución delcatabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. Los nivelespueden estar en el orden de 200-750 mgrs-dL. Cuando seencuentran más elevados aún, también pueden haberquilomicrones. Prevalencia: 0.2 - 0.3%

- Hipertrigliceidemia + quilomicronemia

Por defecto familiar de la lipoprotein-lipasa: Es untrastorno autonómico recesivo que produce una acumulaciónmasiva de quilomicrones en el plasma. Las manifestacionescomienzan en la lactancia y comprenden pancreatitis, xantomaseruptivos, hepato-esplenomegalia, infiltración de la médula óseapor células espumosas y cuando los triglicéridos superan los 1000mgrs-dL lipemia retinalis. No existe ateroesclerosis acelerada. Eldiagnóstico se sospecha por una capa cremosa en la partesuperior del plasma después de la incubación a 4 grados C.durante una noche y se confirma cuando los niveles de LDL en elplasma no se elevan después de la administración de heparina, lacual es liberada en estas condiciones por las células endoteliales.Las manifestaciones ceden cuando el paciente lleva una dietaexenta de grasa.

En la mayoría de pacientes con hipertrigliceridemia la LPLes normal, pero existe un 5-10% que presenta mutaciones parael gen de LPL, por lo cual su actividad puede estar disminuída.

- Hipertrigliceridemia + quilomicronemia por déficit deapoproteina CII

Es un defecto muy raro, autonómico recesivo; causa undéficit funcional de LPL, con manifestaciones similares al déficitfamiliar de LPL. El diagnóstico se sospecha en niños con episodiosrecurrentes de pancreatitis y la ausencia de apo CII en laelectroforesis en gel así como por el descenso espectacular de lostriglicéridos que sigue a una transfusión de plasma. La restricciónde grasa en la dieta es de por vida.

• Hipercolesterolemia + Hipertrigliceridemia

- Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC)

Aumento de LDL + Aumento de VLDL: Se aprecia aumento decolesterol y triglicéridos.

Se hereda en forma autonómica dominante.

El patrón lipídico puede cambiar en el tiempo en una mismapersona así como en los miembros de la familia, es decir puedeaparecer como una hipercolesterolemia, una hipertrigliceridemia ouna combinación de ambas, en el paciente o en los miembros de lafamilia. Es frecuente la resistencia a la insulina. Su prevalencia esdel 0.5-1% en los norteamericanos y constituye el trastorno lipídicomás frecunte en supervivientes de infarto miocardio. El aumento delriesgo de arterioesclerosis se debe al aumento de VLDL de pequeñotamaño, a la conversión de VLDL en IDL y LDL. Los sujetos suelentener un plasma transparente y no presentan xantelasmas nixantomas. La expresión fenotípica puede ser debida a la presencia deobesidad, o al tipo de dieta. Usualmente la hiperlipidemia no emergehasta la tercera década. La enfermedad coronaria se hace presenteen hombres hacia los 40 años. Algunos individuos parecen serheterocigotos para deficiencia de lipoprotein-lipasa.

- Disbetalipoproteinemia

o Aumento de VLDL-IDL-remanenteso Se encuentran niveles elevados de colesterol y triglicéridos en

una proporción aproximadamente 1:1 lo cual constituye lasospecha.

o El riesgo cardiovascular es muy importante y prematuroo El diagnóstico se realiza por electroforesis o por

ultracentrifucación de las lipoproteínas.

- Defecto de lipasa hepática cursa con:

o Aumento de triglicéridoso Aumento de VLDL y sus remanenteso IDLo Quilomicroneso Valores normales de HDL2

• Descenso de colesterol HDL

Se puede definir como niveles bajos de HDL, por debajo de 35mgrs/dL en el hombre y 40 mgrs/dL en la mujer. Puede acompañarse dehipertrigliceridemia, pero se ha descrito en familias también en formaaislada.

DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

Aumento de LDLcolesterol

Aumento deTriglicéridos

Descenso de HDL C

Diabetes Diabetes Hábito tabáquicoHipotiroidismo Hipotiroidismo HipertrigliceridemiaSíndrome Nefrótico Insuficiencia Renal Diabetes MellitasEnfermedad HepáticaObst

Alcohol Obesidad

Drogas: Drogas MenopausiaEsteroides anabólicos Obesidad Pubertad masculinaProgestinas Estrógenos UremiaBloqueantes betaadrenérgicos

Secuestradores de ácidos Drogas

Tiazidas Biliares Esteroides AnabEsteroides Ticlopidine Bloqueantes beta sin

acción simpmiméticaAndrógenos-progestágenos

DIETA Y PATRÓN LIPÍDICO

• Hipercolesterolemia: Dietas ricas en colesterol y ácidos grasos saturados.- Derivados lácteos, carnes rojas.

• Hipertrigliceridemia: Aumento de peso, dietas hipercalóricas; Dietas ricasen carbohidratos simples (dulces, exceso de frutas) ingesta abundante delicor.

• HDL bajo: Dietas bajas en grasa, sedentarismo, dietas que producenaumento de triglicéridos.

• Quilomicronemia: Dietas ricas en grasa y licor, en conjunto con un defectoprimario.

HIPERLIPIDEMIAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Lipoproteínas aterogénicas

Estudios clínicos randomizados a gran escala han demostrado, que lareducción agresiva del colesterol LDL con estatinas, reduce el riesgo de enfermedadcoronaria, la morbilidad y la mortalidad, así que su papel central ha sido probado;sin embargo la mayoría de los casos de enfermedad cardíaca isquémica ocurren en

personas con valores de LDL borderline, y una sustancial cantidad de hombresque desarrollan la enfermedad, tienen promedios de LDL colesterol por debajo delpromedio de hombres que permanecen libres de la enfermedad. Trigliceridos y HDLson otras dos variables lipídicas relacionadas al riesgo de enfermedad isquémica ;un valor bajo de HDL se asocia a incremento del riesgo, igualmente valoreselevados de triglicéridos en ayunas y valores elevados al realizar una sobrecargagrasa, han sido correlacionados. El perfil de dislipidemia de aumento de colesterolcon triglicéridos bajos y HDL alta, confiere un bajo riesgo de enfermedadcoronaria aún en presencia de factores de riesgo cardiovascular convencionales.

RIESGO GLOBAL

Es importante hacer notar, que factores como la hipertensión arterial y elhábito tabáquico, conducen a un aumento de la oxidación de las LDL, lo cual lashace más aterogénicas, y que el aumento de riesgo cardiovascular que genera unfactor, se multiplica un gran número de veces, si se acompaña de otros factores;por ejemplo, un paciente masculino con colesterol elevado, acompañado dehipertensión arterial y hábito tabáquico, aumenta su riesgo de mortalidad 10 vecespor enfermedad coronaria, y si es mujer 16 veces si se compara con aquellos queno tienen ninguno de estos tres factores de riesgo; de manera que existe unpotencial multiplicador de riesgo en la asociación de factores, constituyendo un retode tratamiento para la reducción del riesgo cardiovascular y todas las causas demortalidad. De allí que hacemos hincapié, en el concepto reciente de riesgo globaldel paciente, donde éste es visto dentro de todo su contexto, es decir de unamanera integral para razonar su grado de riesgo cardiovascular y para dirigir laagresividad de la intervención terapéutica no farmacológica y farmacológica, tantohipolipemiante como hacia otros factores tales como la hipertensión arterial,cesación del hábito de fumar o al control de la hiperglucemia en el pacientediabético.

Recientemente se ha descrito la agregación de una serie de factores deriesgo cardiovascular conformando un síndrome denominado síndrome metabólico,cuyos criterios diagnóstico se llenan con 3 de los 5 factores que enumera el ATPIII. La presencia de este sindrome, confiere un aumento dramático de riesgo dediabetes y de enfermedad cardiovascular, por lo cual su reconocimiento se haconvertido en un objetivo en la búsqueda de factores de riesgo, en la clasificacióndel grado de riesgo cardiovascular a corto y mediano plazo y como blanco deintervención terapéutica en la reducción del riesgo tanto de diabetes comocardiovascular.

SÍNDROME METABÓLICO COMO FACTOR DE RIESGO

Desde que Reaven introdujo su hipótesis sobre la existencia de un síndromemetabólico, se ha venido enfatizando la importancia entre sus otros elementos, dela dislipidemia que le es característica: aumento de triglicéridos y disminución deHDL, con aumento de LDL pequeña y densa. Se piensa que la resistencia a lainsulina con hiperinsulinismo compensatorio es la alteración primaria del síndrome.El síndrome incluye glucemia en ayunas alterada, intolerancia a la glucosa,elevación de triglicéridos, disminución de HDL e hipertensión arterial. La resistenciaa la insulina es predictora de eventos finales como IM, ACV y obstrucción arterialperiférica.

Obesidad especialmente visceral, inactividad física, avanzada edad yprobablemente un número de factores genéticos, contribuyen al desarrollo desíndrome metabólico. Estudios han mostrado que la relación triglicéridos elevadosHDL bajo es un marcador de síndrome metabólico aunque esta alteración puede serexpresión de otros problemas metabólicos como defectos primarios de lalipoprotein-lipasa. Fisiológicamente la insulina resistencia con hiperinsulinemiacompensadora, conduce a una hiperproducción de VLDL en hígado, y una vez queeste pool incrementa, una variedad de alteraciones asociadas en el metabolismo delas lipoproteínas se hacen presentes, incluyendo la disminución de HDL. Esimportante que no hay un orden de aparición de hallazgos.

Reconocer o diagnosticar síndrome metabólico tempranamente yrealizar una intervención es reducir la progresión a Diabetes Tipo 2 y aEnfermedad Cardiovascular.

CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN EL ATPIII

Factores de Riesgo

Obesidad Abdominal Circunferencia de CinturaHombres > 102 cmMujeres > 88 cm

Triglicéridos ≥ 150 mg/dlColesterol HDL

Hombres < 40 mg/dlMujeres < 50 mg/dl

Tensión Arterial ≥ 130/85 mmHgGlucosa en Ayuna ≥ 110 mg/dl

La presencia de 3 de los elementos, hace el diagnóstico de sindromemetabólico.

Un informe reciente de US Centro de Control de Enfermedad estima que elSM es identificable en un 25% de la población de USA. Isomaa reporta que el 10%de las mujeres y 15% de los hombres con tolerancia glucosada normal, tienencriterio de síndrome metabólico, así como 42 y 64% respectivamente de los quepresentan intolerancia a la glucosa y 78 y 84% de los diabétios tipo 2, según loscriterios de la OMS.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARNational Colesterol Education Program. Adult Treatment Panel III (ATPIII)

• Factores Mayores de Riesgo cardiovascular

Orientados a guiar la meta de tratamiento de LDL

- Hábitos Tabáquicos- Hipertensión Arterial (TA ≥ 140/90 mmHg o bajo tratamiento anti-

hipertensivo.- Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl)

- Historia Familiar de Cardiopatía Isquémica Prematura (Primer grado deconsanguinidad: Familiares masculinos < 55 años, familiares femeninos <65 años)

- Edad: Hombres > 45 años y mujeres > 55 años.

• Otros Factores de RiesgoRelacionados al Estilo de VidaObesidad, inactividad física, dieta aterogénica: es decir elevada en ácidos

grasos saturados y colesterol.

• Factores de riesgo emergentes

Lipoproteína (a), homocisteína, factores protrombóticos y proinflamatorios,intolerancia a la glucosa, evidencia de ateroesclerosis subclínica.

CATEGORÍAS DE RIESGO QUE MODIFICAN LAS METAS DE TRATAMIENTODE LDL EN BASE A LOS FACTORES MAYORES DE RIESGO (ATPIII)

Clasificación Categoría de Riesgo

Enfermedad Coronaria y equivalentes deriesgo* Alto Mayor de 20% en 10años

Múltiples factores de riesgo (2+) Moderado Entre 10-20% en 10 años

0 – 1 Factor de riesgo Bajo Menor 10% en 10 años

* Equivalentes de Riesgo Otras formas de enfermedad arterioesclerosa (Enfermedad Arterial Periférica,Aneurisma de la aorta abdominal, Enfermedad Carotidea Sintomática)y diabetes mellitus.

VALORES NORMALES DE LÍPIDOS

Población Adulta

Consenso venezolano de lípidos

COLESTEROL < 180 mg/dlLDL < 130 mg/dlTRIGLICERIDOS < 150 mg/dlHDL > 40 mg/dl en hombres

> 45 mg/dl en mujeres

Niños y Adolescentes

Consenso venezolano de lípidos

Deseable Riesgo Potencial Alto riesgoCOLESTEROL < 170 mg/dl 170 – 199 mg/dl ≥ 200 mg/dlLDL < 110 mg/dl 110 – 129 mg/dl ≥ 130 mg/dlTRIGLICÉRIDOS < 140 mg/dl 140 – 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl

Valores de Fundacredesa

Colesterol Triglicéridos

NiñosNiñasAdolescente MasculinoAdolescente Femenina

Clasificación del Colesterol LDL, Total, HDL y Triglicéridos ATPIII

Colesterol LDL< 100 Optimo

100 – 129 Cerca del Optimo130 – 159 Límite Superior160 – 189 Alto≥ 190 Muy alto

Colesterol Total< 200 Deseable

200 – 239 Límite Superior≥ 240 Alto

Colesterol HDL< 40 Bajo≥ 60 Alto

Triglicéridos< 150 Normal

150 – 199 Límite Superior200 – 499 Alto≥ 500 Muy Alto

INDICACIONES PARA LA PESQUISA DE DISLIPIDEMIA

Niños y adolescentes con factores de riesgo como obesidad, hipertensiónarterial o antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, enprimer grado de parentesco: familiares masculinos antes de los 55 años o femeninantes de los 65 años.

Adultos mayores de 20 años

La frecuencia con la que debe realizarse la evaluación depende, de si seregistró o no dislipidemia y de la presencia o no de otros factores de riesgocadiovascular; En caso de segumiento asi a una intervención sea solo nutricional oadicionalmente farmacológica, la re-evaluación no debe realizarse antes de los 2-3meses de tratamiento.

¿Qué cuantificar y en qué condiciones?

Se realizará de ser posible un perfil completo de lípidos: colesterol,triglicéridos y HDL preferiblemente en ayunas y en sangre venosa; si las

condiciones fuesen postprandiales, medir solamente colesterol y HDL. LDL secalcula de acuerdo a la ecuación de Friedewald:

LDL=Colesterol total – (HDL + TG/5) si los triglicéridos se encuentran muyelevados, es decir por encima de 400 mgrs% es preferible la cuantificación directacon un kitt de LDL.

La prueba de tolerancia grasa o lipemia postprandial se puede realizar encasos donde los triglicéridos en ayunas son normales o borderline y existen otrosfactores de riesgo de diabetes o cardiovascular. Puede utilizarse en caso dehipercolesterolemia ya que estos casos pudieran cursar con defectos de lipemiapostprandial, hasta ahora no bien estudiados; igualmente se puede realizar laprueba en familiares de personas con enfermedad cardiovascular prematura, dehipertensos o diabéticos así como puede realizarse, antes de iniciar tratamientoestrogénico en las mujeres postmenopáusicas.

La prueba de tolerancia a la glucosa puede complementar el estudio de lospacientes, en la búsqueda de alteraciones del metabolismo de carbohidratos:intolerancia o diabetes, en pacientes con glucemia en ayunas alterada o seaglucemia mayor de 100 menor de 125 ó en caso de elevación de triglicéridos,reducción de HDL u otros elementos del síndrome metabólico.

PASOS A SEGUIR EN LA EVALUACIÓN DE UNA DISLIPIDEMIA

1- Diagnóstico. Si se evidencia una dislipidemia en una pesquisa en sangrecapilar, debemos pasar a certificarla en sangre venosa. La muestra debeser tomada con 12 horas de ayuno.

2- Discriminar el perfil de la dislipidemia: si se trata de unahipercolesterolemia, una hipertrigliceridemia o de la combinación de ambas.Para ello debemos conocer que las hipercolesterolemias puras se acompañande valores normales de triglicéridos; que las hipertrigliceridemias cursancon valores normales de colesterol, pero que cuando los valores detriglicéridos son extremadamente altos, se acompañarán de un aumentodiscreto de colesterol que en ningún momento llega a ser 1:1 y que lashiperlipidemias combinadas cursan con valores elevados de colesterol ytriglicéridos en proporciones variables y que pueden cambiar en el tiempo ahipercolesterolemia o a hipertrigliceridemia aislada.

3- Investigar si existen antecedentes familiares de dislipidemiaparticularmente en presencia de valores muy elevados de lípidos, y por otraparte, si existen antecedentes familiares de enfermedad coronariaprematura; antecedentes familiares como la hipertensión arterial yla diabetes revisten importancia. Dirigir el interrogatorio hacia losantecedentes del paciente, sus hábitos psicobiológicos tipo dealimentación, ingesta de licor, hábito de fumar, actividad física y percepciónde estrés físico o mental; historia clínica en general, para orientar odescartar una enfermedad subyacente que con frecuencia puedenalterar los lípidos como es el caso del hipotiroidismo, sobre todo subclínicoen personas mayores, la diabetes, la insuficiencia renal crónica, lashepatopatías, o la ingestión de algunos medicamentos como es el casode los diuréticos, glucocorticoides, betabloqueantes, hormonas sexuales etc.El examen físico estará dirigido a la búsqueda de xantelasmas, halocorneal, xantomas sobre todo en caso de valores muy elevados delípidos y antecedentes familiares de dislipidemias así comoenfermedad cardiovascular prematura. El Examen físico en general,ayudará a orientar el diagnóstico de enfermedades subyacentes.

4- Investigar otros factores de riesgo, dentro de los cuales están losfactores mayores que reconoce el ATPIII: edad mayor de 45 en el hombre,mayor de 55 en la mujer; hipertensión arterial-tensión arterial mayor de140-90; tabaquismo, antecedente familiar de infarto miocardio o cardiopatíaisquémica prematura en familiares masculinos menores de 55 años ofemeninos menores de 65 años en primer grado de parentesco; HDL menorde 40 mgrs%.

5- Investigar la presencia de Síndrome Metabólico. Debe tenersesiempre presente la posibilidad de la presencia de síndrome metabólico,sobre todo en caso de hipertrigliceridemia y disminución de HDL, que seconstituyen en un marcador del mismo, ya que su presencia aumenta elriesgo tanto para diabetes como para enfermedad cardiovascular, y por lotanto, tiene significación terapéutica ya que sus elementos deben sertratados agresivamente.

6- Categorizar el grado de riesgo cardiovascular, dentro del concepto deriesgo global, o riesgo absoluto del paciente, de acuerdo a la evaluación ycontexto de todos sus factores de riesgo. Esta categorización la realizó elconsenso del ATPIII, basada en los estudios de Framingham, siendoimportante hacer notar que los factores derivados del estilo de vida como laobesidad, o factores de riesgo que han ido emergiendo como la Lpa o laHemocisteina, pueden también modificar la orientación o la agresividad deltratamiento hipolipemiante. En este sentido, entrarían factores como laproteina C reactiva cuando se pudieren realizar, así como la realización demétodos no invasivos de imágenes, que nos hablen de arterioesclerosissubclínica como es el caso del eco doppler de carótidas, o el electro beampor tomografía computada.

7- Establecer las metas de control.

• Control de LDL

Grado de Riesgo Meta de Control LDLBajo 160 mgrs-dl

Moderado 130mgrs-dlAlto < 100 mgrs-dl

• Control de Colesterol No HDL

En caso de hipertrigliceridemia, puede ser más útil calcular elcolesterol no HDL y establecer su meta, ya que representa todas laslipoproteínas aterogénicas y ha demostrado una mayor predicción deriesgo.

Col no HDL = Colesterol Total – Colesterol HDL

Grado de Riesgo Meta de ControlColesterol no HDL

Bajo 190 mgrs-dlModerado 160 mgrs-dl

Alto < 130 mgrs-dl

En general podríamos decir, que los triglicéridos deben ser tratados, demanera de que estén por debajo de 150 mgrs%.

TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIAREDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Indicaciones Nutricionales

Se inician con la reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol encasos de hipercolesterolemia, las cuales se encuentran en los productos lácteos,carnes rojas y visceras. Aumentar la ingesta de estanoles y esteroles, que seencuentran en plantas y aceites vegetales y cuyo efecto es disminuir la absorciónde colesterol, en 7-14% con una cantidad de 2 grs día. Aumentar la fibra solublela cual se encuentra en los granos, frutas y vegetales.

En caso de hipertrigliceridemia debe reducirse el consumo de carbohidratossimples (dulces, miel, papelón, azúcar blanca y morena, refrescos, exceso de frutaso sus jugos).

Generalmente deben hacerse ambas indicaciones ya que las hiperlipidemiasmixtas son muy frecuntes, aparte de que el perfil lipídico en estos casos puedeintercambiarse. La cantidad total de calorías dependerá del requerimiento yactividad física del paciente. Para mantener el peso se necesitará una dietanormocalórica la cual se calcula en 30 kcal por Kg de peso ideal; si es necesarioreducir el peso será hipocalórica, que consiste en aproximadamente 20 kcal por Kgde peso ideal. Para ubicar el paciente en peso normal sobrepeso u obesidad, debecalcularse el índice de masa corporal (IMC) dividiendo el peso entre la talla alcuadrado. Valores por debajo de 18 nos hablan de bajo peso, entre 18 y 24.9 pesonormal, 25 a 29.9 de sobrepeso e iguales y superiores a 30 obesidad.

Una dieta balanceada según la OMS debe estar dividida de la siguienteforma: Carbohidratos complejos 55-60% hasta un 75%- Proteinas 10-15%Grasas:15-30%- no más del 30%.

Carbohidratos complejos a expensas de los granos en su forma original degrano entero, no procesados, y vegetales y frutas en una cantidad aproximada de400-500 grs al día.

La calidad de las grasas es muy importante. Colesterol debe reducirse amenos de 200 mgrs al día. Los ácidos grasos saturados, a menos del 7% de lascalorías totales-no utilizar manteca, aceite de coco, de palma, grasas que vienencon las carnes para lo cual deben utilizarse los cortes magros, no comer la piel delpollo, chicharrón, leche y derivados como la mantequilla. Preferir los quesosblancos bajos en grasa como el paisa, mozarella, cabra y el suero de leche. Losquesos amarillos y añejados tienen mayor cantidad de grasas. Retirar de la dietalos ácidos grasos de configuración -trans- que se encuentran en las margarinas yen los aceites que se reciclan, o sea que se usan varias veces en la casa ocomúnmente en lugares de comida rápida.

La ingesta de grasas debe ser dirigida hacia los ácidos grasos poli-insaturados 8-10% de las calorías totales, repartiéndose entre omega 6- de 6-8%contenido en aceites vegetales girasol, maíz, soya, nueces, y aproximadamente 2%en omega 3- contenidos especialmente en la grasa de pescado, cantidad que puedeser cubierta con 2 porciones de pescado en la semana. Los ácidos grasos omega 3deben ser incluídos en la dieta, ya que producen efectos beneficios en el organismotales como la reducción de arritmias, de la resistencia a la insulina, de la presiónarterial, reducción de triglicéridos, y del riesgo cardiovascular, así como permiten elmejor funcionamiento de las membranas celulares. El resto de las grasas, debeser reemplazado por ácidos grasos monoinsaturados caracterizados por el ácido

oléico que se encuentran en el aceite de oliva, canola y nueces. Lo que no se debehacer es recomendar la ingesta indiscriminada de ácidos grasos poli-insaturadosomega 6, ya que se desconocen sus efectos a largo plazo por una parte, y por otrason menos eficiente para reducir colesterol que las dietas de restricción encolesterol y ácidos grasos saturados sin reemplazo de poli-insaturadas.

Flavonoides: contenidos en el té, cebolla, manzanas. Estudios indican unainversa asociación con la enfermedad coronaria.

La ingesta de folato (ácido fólico 0.8 mgrs) reduce el riesgo de enfermedadcoronaria en 16% y ACV en 24%.

Estas indicaciones nutricionales, a la vez que reducen el riesgocardiovascular, están siendo utilizadas en la prevención de enfermedades crónicascomo la diabetes, y algunas tipos de cancer.

Respuesta a la dieta

Algunos desórdenes genéticos como la hipercolesterolemia familiar,responden muy poco a la dieta; sin embargo es la primera indicación que deberealizarse. Cuando no está indicado un hipolipemiante de entrada, se dará untiempo de 3 meses para evaluar el efecto. En caso de quilomicronemia, la dietadebe ser muy baja en grasas y estas serán en base a ácidos grasos de cadenamedia que se aborben directamente, no participando en la formación dequilomicrones. Este sería el caso del déficit de lipoprotein-lipasadonde no seregistra el metaolismo de los quilomicrones. Ninguna droga es efectiva en estaalteración. Cuando la deficiencia de insulina es la causa de la alteración, el pacientedebe ser tratado vigorosamente con insulina. Es importante, que medicamentosque producen dislipidemia, deben ser tenidos en cuenta y retirados en la medida delo posible.

Actividad Física

La actividad física, debe realizarse la mayor parte de los días de la semana,con un tiempo que puede oscilar entre 30 min y 1 hora diaria. Si bien para registrarun efecto beneficioso cardiovascular pueden bastar 20 a 30 min, no pasa lo mismocon la reducción de la resistencia a la insulina, que requiere de un mayor tiempo,el cual ha sido estimado en 50 min a 1 hora. El tipo de actividad se adecuará alas posibilidades o a las limitaciones del paciente; una muy buena actividad escaminar, en plano y el tiempo puede ser progresivo. La cesación del hábito defumar es imperativa y la ingesta de licor debe ser moderada, lo cual quiere decirno mayor de 30 grs al día equivalente a 2 porciones o sea 2 tragos.La ingestión de frutas y vegetales asegura los requerimientos de potasio, cuyorequerimiento ha sido involucrado en la prevención de la hipertensión arterial, yen este mismo sentido la reducción de la ingesta de sal que oscilará entre 2 y 5grs/día.

Estas indicaciones, siempre serán las primeras y siempre habrá que insistirsiempre en ellas durante el seguimiento de los pacientes, aunque haya queprescribir un tratamiento farmacológico.

Tratamiento Farmacológico

Cuando se va a prescribir tratamiento farmacológico, el paciente debe serinformado de la razón de éste y de cuales serán las metas a alcanzar. La decisiónde tratamiento farmacológico debe ser bien establecida, ya que cuando se requiere,no tiene límite de tiempo es decir, generalmente será prolongado o permanente.Puede que el paciente se controle con un solo hipolipemiante, pero puede querequiera de un segundo, es decir, de una combinación, sobre todo cuando existencausas primarias o genéticas donde las respuestas satisfactorias son más difíciles yen tales casos, debemos seleccionar la combinación que produzca menos efectoscolaterales.

¿Cuando iniciar el tratamiento farmacológico?

En pacientes con desórdenes monogénicos, particularmentehipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, y/o antecedentefamiliar o personal de enfemedad arterioesclerosa, episodios de pancreatitis;también cuando la LDL permanece sobre los 160 o 190 mgrs/dL habiéndoseprobado un tiempo prudencial de respuesta a la dieta, y cuando los triglicéridos seencuentran sobre los 500 mgrs/dL para evitar el desarrollo de pancreatitis.

Se recomienda un tratamiento agresivo en pacientes con múltiples factoresde riesgo para la dislipidemia y para los otros factores de riesgo.

Fármacos Hipolipemiantes

Droga Efecto lipidos Efectos colaterales ContraindicacionesResultados

HMG CoA reduc-Tasa Inhibidores

LDL ∃18-55%HDL # 5-15%TG ∃ 7-30%

MiopatíaIncremento de enzimashepáticas

AbsolutaEnfermedad hepáticaRelativa ciertas drogasconcomitantes

Secuestradores deácidos biliares

LDL ∃ 15-30%HDL # 3-5%TG =

Gastro-intestinalesAbsorción otras drogas

Absoluta:disbetalipoproteinemiaTriglicéridos mayor 400 mgr/dLRelativa:triglicéridos mayor de200 mgrs/dL

Ácido Nicotínico LDL ∃ 5-25%HDL # 15-35%TG ∃ 20-50%∃Lpa

VasomotoresHiperglucemiaHiperuricemiaGastrointestinalesHepatotoxicidad

Absoluta: enfermedad hepáticacrónica, gota.Relativa: diabetes,hiperuricemia, úlcera gástrica

Fibratos LDL ∃ 5-20%HDL # 10-20%TG ∃ 20-50%

GastrointestinalesMiopatíaMuerte no coronariainexplicable

Absoluta: enfermedad hepáticao renal severa

Inhibidor selectivode la absorción decolesterol

LDL ∃ 18%HDL # 3-5%TG ∃ 5%

Absolutas:HipersensibilidadInsuficiencia hepática moderadao severa

JAMA.May 16,2001-vol 285 No19

Con todas las formas de tratamiento hipolipemiante se ha mostrado unareducción de eventos coronarios aproximada del 30%, lo cual nos habla de que seestá quedando por fuera un gran porcentaje, donde seguramente hay queenfocarse hacia el tratamiento de múltiples factores de riesgo.

¿Cuáles son los principales mecanismos de acción de los fármacoshipolipemiantes?

Estatinas

Las estatinas, son inhibdores de la 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzima Areductasa (HMG CoA reductasa). Esta enzima cataliza la conversión de HMG amevalonato, paso que rata-limitante en la síntesis del colesterol. Las estatinas,compiten con esta enzima, disminuyendo la síntesis de colesterol hepático; estoconduce a una up-regulación de los receptores de superficie de la LDL lo cualresulta en un aumento del clearence del plasma. Varían en eficacia en la reducciónde LDL, también reducen triglicéridos dependiendo del nivel basal y aumentan lasHDL discretamente.

• Primera generación: lovastatina-pravastatina-simvastatina• Segunda generación: fluvastatina• Tercera generación: atorvastatina-rosuvastatina

Las estatinas tienen múltiples efectos pleiotrópicos que pueden contribuir ala reducción del riesgo cardiovascular por ejemplo reducen la trombogénesis y laproliferación de la pared muscular arterial, mejoran la disfunción endotelial, inhibenla captación de LDL oxidada en las células endoteliales, acción anti-inflamatoria.

Especialmente tienen diferencias en cuanto a su metabolismo, lo cual puedellegar a ser clínicamente muy importante. LaS enzimas citocromo P-450(CYP) quemodifican las drogas a formas más solubles para facilitar su excreción renal. Sobreel 60% de estas enzimas hepáticas son CYP3A4 y aproximadamente el 50% detodos los medicamentos utilizados, se metabolizan por esta vía, lo cual explica laspotenciales interacciones. Entre las estatinas que no se metabolizan por esta víaestan la pravastatina y la rosuvastatina. Potentes inhibidores del CYP3A4 puedenincrementar el riesgo de miopatía como es el caso de : Ketoconazole, itrakonazole,eritromicina, claritromicina, nefazodone, antidepresivos tricíclicos, ciclosporina,omeprazol, lansopraxzol, bloqueante de los canales de calcio, corticoesteroides,fluoxetina, sertraline, ritonavir, nelfinavir, jugo de grape-fruit; serían alternativas:el fluconazole, la azitromycina, la paroxetina,el indinavir y el jugo de naranja.

Estatina Dosismgr/día

ReducciónLDL

% ExcreciónUrinaria

SubstratoCYP

Atorvastatina 10 - 38 Menor de 2 CYP 3A420 - 4640 - 5180 - 54

Simvastatina 10 - 28 13 CYP 3A420 - 3540 - 4180 - 46

Pravastatina 10 - 19 20 Sulfatación20 - 2440 - 34

Fluvastatina 20 - 17 05 CYP2C940 - 2380 - 36

Lovastatina 20 - 29 10 CYP3A440 - 3280 - 48

Am. J. Med. 2001; 111:391

Rosuvastatina: 40-69% de reducción LDL-C; 22% reducción de TG y 13%incremento de HDL. Dosis: Una dosis de inicio de 10 mgrs reduciráaproximadamente 45% el LDL.

Seguridad y Tolerancia

La monoterapia con estatinas está asociada con pocos efectos adversos,siendo los más serios la toxicidad hepática y muscular. Elevación de lastransaminasas 3 veces por encima del valor límite normal, ocurre en 1% de lospacientes tratados. Esta elevación puede ocurrir en los tres primeros meses detratamiento, por lo cual debe realizarse un monitoreo de estas enzimas.Usualmente regresan a lo normal 3 meses después de omitido el tratamiento. Lamiopatía, dolor muscular o debilidad asociados a elevación de los niveles decreatin-kinasa 10 veces por encima del valor normal es menos común que elincremento de las transaminasas, sin embargo puede conducir a rabdomiolisis einsuficiencia renal aguda. En monoterapia la miopatía ocurre en 1:1000 pacientes yes dosis relacionada. Este efecto es precipitado por combinaciones de drogas,especialmente inhibidores de la CYP3a4. La rabdomiolisis ha sido reportada encombinación con gemfibrozil, niacina, existiendovfactores de riesgo para supresentación como son la insuficiencia renal o hepática, infecciones agudas ehipotiroidismo.

Interacciones medicamentosas

Todas las estatinas excepto la pravastatina, se metabolizan a través delsistema de la CYP450. La inducción o inhibición de las isoenzimas, principalmente laCYP3a4 es la principal causa de interacción medicamentosa. Reacciones adversasocurren en 3% de los casos. Atorvastatina, sinvastatina y lovastatina sonmetabolizadas por la CYP 3A4 mientras la fluvastatina es metabolizada por laCYP2C9. La pravastatina no se metaboliza por esta vía. Cada estatina tiene undiferente potencial de interacción medicamentosa, mediada por las alteraciones enla CyP450 metabolismo enzimático.

Costo-efectividad del tratamiento

La terapia con estatinas es altamente costo-efectiva en el grupo de altoriesgo: reduce el riesgo de enfemedad coronaria en prevención secundaria.

Un claro beneficio se aprecia en pacientes con enfermedad coronaria yvalores de LDL por encima de 130 mgrs/dL. Se ha confirmado también laefectividad en prevención primaria en pacientes con LDL por encima de 160mgrs/dL y múltiples factores de riesgo. Deben ser utilizadas, cuando el riesgo a 10años es alto. De esta manera la indicación se basaría en el conteo de factores deriesgo y la presencia o ausencia de enfermedad ateromatosa clínica o subclínica.

Secuestradores de ácidos biliares

Su mecanismo de acción es descender el colesterol intrahepático por interrupciónde la circulación enterohepática de los ácidos biliares, incrementando la síntesisde ácidos biliares a partir del colesterol hepático. Se produce una up-regulation dela actividad receptor de LDL, con lo que aumenta el clearence de LDL de la sangre.Colestiramina y Colestipol. Son poco palatables y los pacientes manifiestan pocaadherencia al tratamento por sus efectos gastrointestinales.

Fibratos

Clofibrato, gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato.

Son peroxisomas proliferador activadores alfa (PPAR alfa) up-regulando laexpresión de genes. Esta activación conduce a: aumento de la expresión de LPL,reducción de la expresión de Apo CIII que da como resultado un aumento delmetabolismo de los triglicéridos. Incremento de Apo AI y Apo AII. El resultado netoes una disminución de triglicéridos y aumento de HDL. La LDL puede incrementarpero en su sub-fracción de mayor tamaño y menos densa, ya que la sub-fracciónpequeña y densa de la LDL que es la más aterogénica se reduce con el tratamientocon fibratos. De esta manera, la mayor indicación de los fibratos es para lareducción de triglicéridos y aumento de las HDL.

Los fibratos son generalmente bien tolerados. Los efectos colaterales máscomunes son los gastrointestinales, cefalea, mialgia, reducción de la libido. Semetabolizan por la citocromo P450 3A4. Es Excretada por la orina. Usualmente nose acumula a menos que existe una insuficiencia renal severa.

Contraindicaciones absolutas: son la insuficiencia hepática o renal severas yenfermedad de la vesícula pre-existente. No deben ser utilizados ni durante elembarazo ni durante la lactancia. La combinación con estatinas, aumenta laincidencia de miopatía.

Dosis:

Gembibrozil: 1.200 mgrs/día divididas en dos dosis, media hora antes dedesayuno y cena.

Bezafibrato 1 dosis / día de 400 mgrs

Ciprofibrato 1 dosis/día de 100 mgrs

Ácido Nicotínico

La niacina o ácido nicotínico es una vitamina B con efectos favorables en lamayoría de las subfracciones de lípidos incluyendo la Lpa, sin embargo su uso no esmuy extendido debido a sus efectos colaterales. Su mecanismo de acción no estádel todo esclarecido; parece disminuir la secreción de apo B disminuyendo así VLDLy LDL. Aumenta la Apo AI y disminuye la Lpa.

El efecto colateral más común es flushing o enrojecimiento y sensación decalor de la cara y prurito, el cual puede ser reducido tomando el medicamento enlas comidas y evitando la ingesta de licor. Aspirina o ibuprofen también puedenayudar.

La niacina tiene mayor efecto que los fibratos en cuanto al aumento de lasHDL, pero los fibratos son más efectivos en la reducción de triglicéridos.

Dosis: hasta 2 grs/día.

Puede causar significativa hepatotoxicidad, por lo cual debe ser suspendidadsi las enzimas hepáticas exceden 3 veces el valor superior normal. En diabéticos,puede empeorar el control glucémico. Entre sus efectos colaterales figuranincremento del ácido úrico, problemas gastrointestinales, rash, cefalea; se puededesarrollar acantosis nigricans.

Puede ser asociada a una estatina en pacientes con hiperlipidemiacombinada especialmente si la HDL es baja o si la Lpa es alta. Ha sido reportadamiopatía con esta combinación pero su incidencia es menor que la esperada congemfibrozil. La niacina de liberación prolongada, no debe ser utilizada encombinación.

Inhibidores de la absorción de colesterol: ezetimibe

Es un inhibidor selectivo de la absorción de colesterol que bloquea laabsorción intestinal del colesterol de la dieta y biliar. No afecta la absorción de lasgrasas. Es bien tolerada, se prescribe una vez al día y reduce el LDL enaproximadamente 18%. En la reducción de LDL es aditiva al efecto de la estatinapudiendo ser una muy buena selección para combinación, permitiendo utilizar

dosis inferiores de la estatina; también puede usarse en monoterapia. Seadministra 1 vez al día y tiene una excelente tolerancia. Dosis: 10 mgrs.

Ácidos Grasos Omega 3

Estudios epidemiológicos han mostrado que las personas que ingierenpescado, tienen menor riesgo de enfermedad coronaria. Una serie de estudiosvienen acumulando evidencias de su efecto benéfico.

Dosis entre 1.8 y 4.5 grs han demostrado efecto en la reducción detriglicéridos. Debido a los pocos efectos colaterales, en su mayoríagastrointestinales y a que no presentan efectos adversos, buena combinación conlas estatinas cuando los triglicéridos están elevados tanto en ayunas comopostprandial. La mayoría de las cápsulas traen 300 mgrs/cápsula entre EPA Y DHAlo cual significa para 1.8 grs un total de 6 cápsulas: 2 cápsulas tres veces al día.

PPAR Gamma y Diabetes

Los PPAR gamma tienen efectos benéficos sobre los componentes delsíndrome de insulina resistencia tales como la dislipidemia, hipertensión, fibrinolisisy aterosclerosis. Así podemos enumerar: - Hiperinsulinemia: mejoran lasensibilidad a la insulina-descienden la hiperinsulinemia-aumentan la función de lacélula beta.

- Perfil lipídico: descienden triglicéridos, aumentan HDL, incrementan laspartículas grandes de LDL.

- Tensión arterial: reducción- Endotelio vascular: mejoran la reactividad, descienden la migración celular

hacia las células musculares vasculares, reducen los ácidos grasos libres,descienden las especies reactivas de oxígeno.

- Descienden la microalbuminuria- Fibrinolisis:reducen PAI 1, reducen fibrinógeno- Inflamación: descienden marcadores inflamatorios, metaloproteinasas,

leucocitos.- Tejido adiposo: descienden la masa grasa intra-abdominal e incrementan el

nivel de adiponectina.

Los PPAR gamma tienen un novedoso mecanismo de acción que afecta nosolo la hiperglucemia sino otros procesos metabólicos relacionados al riesgocardiovascular. Se citan numerosos efectos beneficiosos, así como algunosdeletereos como son el aumento de peso, el edema y la elevación del colesterol,aunque es la fracción más grande que no es la más aterogénica. Estudios por venirson necesarios, para determinar el impacto de la modulación de estos receptoressobre la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus.

Selección de tratamiento

Hipercolesterolemia: monoterapia con estatinas

Hipercolesterolemia resistente a la monoterapia con estainas: Estatina +Inhibidor de la absorción de colesterol o una resina

Hipertrigliceridemia: monoterapia con fibratos de elección. De segundaelección puede ser la niacina, sobretodo en pacientes con aumento de la Lpa.Pueden utilizarse ácidos grasos omega 3 a dosis de 4.5 – 6 grs/día

Hiperlipidemia mixta: La selección se realiza según la meta de la LDL. Sies el primer objetivo la reducción de LDL, seleccionar ESTATINA. Recordar que lasestatinas pueden reducir triglicéridos y aumentar HDL por lo cual se podrían usaren monoterapia, si estos últimos valores no son muy alterados o de lo contrario,se pueden realizar combinaciones tales como estatina-fibrato; estatina- nacina;estatina-inhibidor de absorción de colesterol; estatina-ácidos grasos omega 3.

Reducción Aislada de HDL: Estatina en monoterapia si los valores de LDLson altos o borderline altos. Niacina si la LDL es normal. Estatinas+Niacina si fallala monotrapia.

Para finalizar, de acuerdo a todo lo previamente enumerado, el tratamientono solamente debe ser dirigido a la dislipidemia, sino que deben ser abordadosotros factores de riesgo, en beneficio de la reducción del riesgo cardiovascular; asídebemos contemplar el tratamiento agresivo de la hipertensión arterial, eltratamiento intensivo de la hiperglucemia en el paciente diabético entre otrascircunstancias, e insistir en las indicaciones no farmacológicas detalladas en lineasanteriores, que forman parte de la educación e intervención básica que debemosrealizar en nuestros pacientes.

Tratamiento de la dislipidemia.

• Las primeras indicaciones deben ser las relacionadas al estilode vida y salud:

a. Tipo de nutrición, lo que tenemos que evitar para lograr lareducción de la dislipidemia, y lo que debemos incorporar ennuestra rutina para ayudar la reducción como a ladisminución del riesgo cardiovascular.

b. Actividad física diaria.c. Abolición del hábito de fumar.d. Moderar la ingesta de licor.e. Reducir el estrés o aprender a manejarlo.f. Tratar el sobrepeso u obesidadg . Fármaco hipolipemiante, realizar la selección correcta

basada en el perfil lipídico, meta de LDL, o colesterol noHDL, circunstancias del paciente como insuficiencia hepática,renal o interaccines medicamentosas.

Tratamiento de los factores mayores de riesgo y otros factores:

Hipertensión arterial, el tabaquismo, la hiperglucemia de la diabetes etc.

PPAR gamma agonistas: potenciales efectos sobre la enfermedadcardiovascular.

Seguimiento. Reevaluación cumplimiento de metas.

Durante el seguimiento se hará una reevaluación integral de la dislipidemia ysus metas de tratamiento, así como de todos los factores de riesgo cardiovascular,tomando cuenta que para cada uno de ellos debe también perseguirse una meta.

LECTURAS RECOMENDADAS

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