DDİİFERANSFERANSİİYE TYE TİİROROİİD KANSERLERD KANSERLERİİNDE NDE ADJUVAN TEDAVADJUVAN TEDAVİİLER VE TAKLER VE TAKİİPP

DR SEDAT DR SEDAT ÇÇAAĞĞLILIERCERCİİYES YES ÜÜNNİİVERSVERSİİTESTESİİ TIP FAKTIP FAKÜÜLTESLTESİİ KBB ve BBC ADKBB ve BBC AD

KONYA 22.11.2008KONYA 22.11.2008

ADJUVAN TEDAVADJUVAN TEDAVİİLERLER–– TTİİROROİİD HORMON SD HORMON SÜÜPRESYONUPRESYONU–– RADYOAKTRADYOAKTİİF F İİYOT YOT –– RTRT–– KTKT

TTİİROROİİD HORMON SD HORMON SÜÜPRESYONUPRESYONU

ProgresyonProgresyon ve ve rekreküürrensirrensi azaltmak iazaltmak iççin in –– suprafizyolojiksuprafizyolojik dozlarda dozlarda –– tiroidtiroid hormonu verilmesi hormonu verilmesi

DTK bDTK büüyyüük kk kıısmsmıı TSH reseptTSH reseptöörleri irleri iççerir.erir.

T4(T4(thyroxinethyroxine, uzun etkili, Y, uzun etkili, YÖÖ 7 g7 güün). n). T3(T3(triiyodotironintriiyodotironin, daha k, daha kıısa etkili, Ysa etkili, YÖÖ 8 saat) 8 saat)

Hedef Hedef »» TSHyTSHyıı normal alt denormal alt değğerleri derleri düüzeyinde zeyinde tutmak.tutmak.

RADYOAKTRADYOAKTİİF F İİYOTYOT En En ççok kullanok kullanıılan lan

–– 131131I , YI , YÖÖ 8 g8 güün. n. –– daha kdaha kıısa sa öömmüürlrlüü olanolanıı 123123I dI düür, Yr, YÖÖ 13 s13 s

DestrDestrüüktifktif ßß partikpartiküüller ller –– follikfolliküüll iiççinde oluinde oluşşur ur –– öözellikle zellikle tiroidtiroid parankimparankim hhüücreleri creleri üüzerine etki eder.zerine etki eder.

BBüüyyüük dozlarda k dozlarda –– sitotoksiksitotoksik etkiler getkiler göörrüüllüür. r. –– FollikFolliküülerler hhüücrelerdeki crelerdeki piknozpiknoz ve nekroz ve nekroz –– kolloidkolloid kaybkaybıı ve ve glandglandıınn fibrozisifibrozisi ile sonuile sonuççlanlanıır. r.

SeSeççilmiilmişş uygun dozlarda uygun dozlarda –– etraf dokulara ciddi hasar vermeden etraf dokulara ciddi hasar vermeden –– tiroidin tamamtiroidin tamamıı tahrip edilebilir. tahrip edilebilir.

Oral kullanOral kullanııma uygun ma uygun –– Sodyum Sodyum iyodideiyodide 131131II ((IODOTOPE THERAPEUTICIODOTOPE THERAPEUTIC) ) –– KapsKapsüül veya soll veya solüüsyonsyon

TSH ile iyot TSH ile iyot uptakeuptake uyaruyarıılarak slarak sııklklııkla metastazlarkla metastazlarıın n tedavisinde etkin bir tedavisinde etkin bir şşekilde kullanekilde kullanııllıır. r.

RARAİİ 3 ama3 amaçç iiççin verilirin verilir

ArtArtıık normal k normal tiroidtiroid dokusunu dokusunu destrdestrüüktekte edereder–– Takiplerde kullanTakiplerde kullanıılacak TVS ve lacak TVS ve TgTg ninnin sensitivitesinisensitivitesini arttarttıırrıırr

OkOküültlt mikrokarsinommikrokarsinom odaklarodaklarıınnıı tahrip eder.tahrip eder.–– RekReküürrensirrensi ve hastalve hastalığığa a öözgzgüü mortaliteyimortaliteyi azaltazaltıır.r.

PersistanPersistan kanser tankanser tanııssıı iiççin daha duyarlin daha duyarlıı olan olan postablatifpostablatif TVS imkan verirTVS imkan verir

Tedavi Tedavi ööncesi iyot incesi iyot iççeren ilaeren ilaççlar ve iyotlu lar ve iyotlu kontrast maddeler kullankontrast maddeler kullanıılmamallmamalıı

2 hafta 2 hafta öönce nce iyottan fakir diyeteiyottan fakir diyete gegeççilmeliilmeli–– İİyotlu tuz, deniz tuzuyotlu tuz, deniz tuzu–– SSüüt, dondurma, peynir ve yot, dondurma, peynir ve yoğğurt vburt vb–– YumurtaYumurta–– Deniz Deniz üürrüünlerinleri–– TTüütstsüülenmilenmişş besinlerbesinler–– KKıırmrmıızzıı ggııda boyasda boyasıı iiççeren geren gııda ve ilada ve ilaççlar(vitaminler)lar(vitaminler)–– ÇÇikolataikolata–– Soya ve Soya ve üürrüünlerinleri–– PekmezPekmez–– Tuzlu yiyeceklerTuzlu yiyecekler (pizza, kuruyemi(pizza, kuruyemişş, k, kıızarmzarmışış patates vb)patates vb)

Nelere dikkat edilmeli?Nelere dikkat edilmeli?

30 30 mCimCi den yden yüüksek dozlarda yatksek dozlarda yatıırrıılmallmalıı 3 g3 güün izolasyonn izolasyon Radyoaktif iyot idrar, dRadyoaktif iyot idrar, dışışkkıı, ter vb v, ter vb vüücut cut

ssııvvıılarlarııyla atyla atııllıır.r. Yeterli Yeterli hidrasyonhidrasyon, bol su i, bol su iççmelimeli Gebe olmamalGebe olmamalıı ve bebeve bebeğğini emzirmemeliini emzirmemeli Tek kullanTek kullanıımlmlıık malzemeler kullank malzemeler kullanıılmallmalıı 3. g3. güün n ööllçüçüm yapm yapııllıır, tehlikeli dr, tehlikeli düüzeyde radyasyon zeyde radyasyon

bulunmazsa taburcubulunmazsa taburcu AyrAyrıı odada yatmalodada yatmalıı, cinsel ili, cinsel ilişşki yasakki yasak Etraftaki kiEtraftaki kişşilere en az bir kol boyu mesafede ilere en az bir kol boyu mesafede

olmalolmalıı

RADYOTERAPRADYOTERAPİİ İİlk tedavi planlamaslk tedavi planlamasıında nadiren kullannda nadiren kullanııllıır.r.

–– İİleri yaleri yaşş, b, büüyyüük tk tüümmöör r ççapapıı ve ve tiroidtiroid ddışıışı yayyayııllıım m majormajor prognostikprognostik faktfaktöörlerrler

KlavuzlardaKlavuzlarda bu konuda genel bir gbu konuda genel bir göörrüüşş birlibirliğği vardi vardıırr

–– İİyot tutmayan yot tutmayan unrezektablunrezektabl ttüümmöörlerderlerde

–– 45 ya45 yaşışından bndan büüyyüük, etraf dokularda k, etraf dokularda grosgros ttüümmöör r invazyonuinvazyonu

–– RARAİİyeye cevap vermeyen cevap vermeyen mikroskopikmikroskopik veya kveya küçüüçük k makroskopikmakroskopik ttüümmöörler.rler.

–– SeSeççilmiilmişş yyüüksek risk grubundaki ksek risk grubundaki hsthst cerrahi ve RAcerrahi ve RAİİ ile birlikte lokal kontrolile birlikte lokal kontrolüüarttarttıırmak irmak iççinin

–– Genellikle boyun ve Genellikle boyun ve üüst st mediastenemediastene 5050--60 60 GyGy ve ve grosgros rezidrezidüüelel hastalhastalıık ik iççin 5in 5--10 10 GyGy boostboost öönerilmektenerilmekte

KEMOTERAPKEMOTERAPİİ Deneyim sDeneyim sıınnıırlrlıı

RekReküürrenrren tmlerintmlerin bbüüyyüük kk kıısmsmıı cerrahi, RAcerrahi, RAİİ veya veya RTRT’’yeye iyi cevap verir.iyi cevap verir.

Esas Esas endikasyonendikasyon cerrahi cerrahi unrezektablunrezektabl, , RARAİİ’’yeye cevapscevapsıız, RT verilmiz, RT verilmişşveya RT iveya RT iççin pek uygun olmayan durumlardin pek uygun olmayan durumlardıırr

23 tek ajan, 25 ila23 tek ajan, 25 ilaçç kombinasyonu. kombinasyonu. DoxorubucineDoxorubucine ve ve bleomycinbleomycin..DoxorubucineDoxorubucine %38 cevap bildirilmi%38 cevap bildirilmişş..–– Kombinasyon rejimlerinin Kombinasyon rejimlerinin doxorubucinedoxorubucine üüststüünlnlüüğğüü yok.yok.

DediferansiyeDediferansiye TK TK »»–– HedeflenmiHedeflenmişş tedavilertedaviler-- RET RET protoproto--oncogeneoncogene veya BRAF.veya BRAF.–– RediferansiasyonRediferansiasyon tedavisi tedavisi --PPARgPPARg ((peroksizomperoksizom proliferatorproliferator activatedactivated receptorreceptor))

agonistleragonistler–– İİyot tutulumunu arttyot tutulumunu arttıırmaya yrmaya yööneliknelik-- retinoikretinoik asit, asit, histonhiston deasetilazdeasetilaz inhinh..

TAKTAKİİPP–– TgTg–– TVSTVS–– USGUSG–– PETPET

RekReküürrensrrens ve ve tiroidtiroid kanserinden kanserinden ööllüüm riskine gm riskine göörere

TeTeşşhis ve ilk tedavinin ardhis ve ilk tedavinin ardıından elde edilen verilerndan elde edilen veriler

İİlk 2 ylk 2 yııl takipleri tl takipleri tüüm risk gruplarm risk gruplarıı iiççin benzerdir. in benzerdir. 2. y2. yııldan sonra ilk tedaviye cevaba gldan sonra ilk tedaviye cevaba gööre yeniden dere yeniden değğerlendirilip erlendirilip (m(müükemmel, kabul edilir, tam olmayan), takip skemmel, kabul edilir, tam olmayan), takip sııklklığıığı ve parametreleri ve parametreleri dedeğğiişştirilebilirtirilebilir

BaBaşşlanglangııççtaki agresif tedaviye rataki agresif tedaviye rağğmen men grosgros hastalhastalıık k veya uzak metastaz varsa bu hasta iveya uzak metastaz varsa bu hasta iççin daha yoin daha yoğğun un bir takip programbir takip programıı yapyapıılmallmalıı–– TVS, FDGTVS, FDG--PET ve diPET ve diğğer radyolojik incelemeleri de ier radyolojik incelemeleri de iççerecek erecek şşekildeekilde

TAKTAKİİPP

TgTg TgTg DTK iDTK iççin in primerprimer markermarker

–– GlikoproteinGlikoprotein, normal , normal tiroidtiroid follikfolliküüllüündende, az miktarda , az miktarda sekretesekrete edilir.edilir.–– DTKDTK’’larlarıınn bbüüyyüük kk kıısmsmıı, , benignbenign tiroidtiroid neoplazmlarneoplazmlarıı ve guatrda dave guatrda da–– PreopPreop dedeğğ. . ççok az katkok az katkııssıı var, esas olarak total veya totale yakvar, esas olarak total veya totale yakıın n

tiroidektomitiroidektomi sonrassonrasıı nnüüksks veya met. veya met. hsthst. . tesbitindetesbitinde kullankullanışışllıı bir markerbir marker–– Total Total tiroidektomitiroidektomi veya veya ablasyonablasyon sonrassonrasıı tesbittesbit edilmemelidir.edilmemelidir.

KKööttüü diferansiyediferansiye olgularda klinik olarak belirgin olgularda klinik olarak belirgin rekreküürrensrrens varlvarlığıığında nda bile minimal bile minimal TgTg yyüüksekliksekliğği gi göörrüülebilir.lebilir.

AynAynıı laboratuvardalaboratuvarda ööllçüçülmeli (aynlmeli (aynıı kan kan öörneklerinde farklrneklerinde farklıı TgTg assayassayile yapile yapıılan lan ööllçüçümlerde farklmlerde farklıı dedeğğerler elde edilebilir)erler elde edilebilir)

AntiAnti--tgtg antikorlar(antikorlar(tiroidtiroid kanserlilerin %15kanserlilerin %15--2525’’i)i)–– IRMAIRMA–– RecoveryRecovery testtest

YanlYanlışış ddüüşşüük k TgTg ööllçüçümmüü..

DuyarlDuyarlııllığıığı TSH TSH stimstimüülasyonuylalasyonuyla arttarttıırrıılabilir. labilir.

TgTg EndojenEndojen TSH TSH stimstimüülasyonulasyonu

–– TiroidTiroid hormon tedavisinin kesilmesiyle(4hormon tedavisinin kesilmesiyle(4--6hafta) sa6hafta) sağğlanlanıır. r. –– T3 iT3 iççin bu sin bu süüre 2 haftadre 2 haftadıır. r. –– TSH TSH >>3030--35 mU/L, 35 mU/L, TiroglobulinTiroglobulin ve tve tüüm vm vüücut sintigrafisiyle(TVS) cut sintigrafisiyle(TVS)

metastastatikmetastastatik hastalhastalıık ve k ve tiroidtiroid bez yatabez yatağığındaki ndaki rezidrezidüüelel doku doku tantanıınabilir.nabilir.

RekombinanRekombinan insan TSH sinsan TSH sıı((THYROGENTHYROGEN) ) –– Hem normal hem de Hem normal hem de malignmalign dokularda radyoaktif dokularda radyoaktif iyotuniyotun

tutulmastutulmasıınnıı ve ve tiroglobulintiroglobulin sekresyonunusekresyonunu arttarttıırrıır.r.–– HastalarHastalarıın n ssüüpresifpresif tedaviyi kesmelerine ve tedaviyi kesmelerine ve hipotiroidhipotiroid durumda durumda

kalmalarkalmalarıına gerek yokna gerek yok–– 0.9mg/g0.9mg/güün im, 2 gn im, 2 güün, 3.gn, 3.güün RAn RAİİ

RARAİİ verilmiverilmişş, , ssüüpresyonpresyon altaltıında ve tam nda ve tam remisyondaremisyondaolduolduğğu du düüşşüünnüülen len hsthst %98%98’’inde inde TgTg tesbittesbit edilemezedilemez

BBüüyyüük met. olan k met. olan hsthst tamamtamamıında ynda yüüksektirksektir

İİzole lenf zole lenf nodunodu met %20met %20’’sinde veya ksinde veya küçüüçük AC met k AC met %5%5’’inde inde TgTg tesbittesbit edilemez. edilemez.

StimStimüülele TgTg bile %5 ve %1bile %5 ve %1’’inde inde tesbittesbit edilemez.edilemez.

SSüüpreseprese TgTg yyüüksekse ksekse »» TVS yapTVS yap

SSıınnıırda ise rda ise »» stimstimüülele TgTg bakbak

Genellikle TVS ile Genellikle TVS ile koreledirkoreledir

TgTg yyüüksek fakat TVS negatif ksek fakat TVS negatif »» terapterapöötiktik RARAİİ ve ve taramatarama

TgTg yyüüksek, TVS negatif ksek, TVS negatif »» 201201Tl tarama Tl tarama kullankullanıılabilir labilir (RA(RAİİ konsantre etme yetenekonsantre etme yeteneğğini kaybetmiini kaybetmişş tmtm))–– UygulamasUygulamasıı basit, basit, tiroidtiroid hormon kesilmesine gerek yok hormon kesilmesine gerek yok –– 201201Tl en yTl en yüüksek ksek sensitivitesensitivite(%94),(%94), 131131I en yI en yüüksek ksek spesifitespesifite(%99)(%99)

TcTc--99m 99m sestamibisestamibi veya veya tetrafosmintetrafosmin de de alternatif galternatif göörrüüntntüüleme ajanlarleme ajanlarıı–– DTK takibinde kullanDTK takibinde kullanıılabildilabildiğği gibi i gibi rekreküürrenrren medmedüüllerller ve ve hurthlehurthle hhüücreli creli

karsinomdakarsinomda kullankullanııllıır. r. 201201Tl dan daha Tl dan daha sensitifsensitif

PETPET

RUTRUTİİN DN DİİYAGNOSTYAGNOSTİİK TVSK TVS TVS yerini, dTVS yerini, düüşşüük risk grubunda uyark risk grubunda uyarıılmlmışış TgTg ööllçüçümmüü ve ve

boyun boyun USGUSG’’yeye bbıırakmrakmışışttıır.r.

Gebelik sorgulanmalGebelik sorgulanmalıı, test edilmeli, test edilmeli

Ne ETA, ATA ne de NCCN dNe ETA, ATA ne de NCCN düüşşüük risk grubunda 1 yk risk grubunda 1 yııl l sonra rutin TVS sonra rutin TVS öönermemekte.nermemekte.

DiyagnostikDiyagnostik TVS TVS rekreküürrenrren hastalhastalığıığın n tesbitindetesbitinde–– didiğğer bulgular olmader bulgular olmadııkkçça anlamla anlamlıı olabilecek bilgi vermemektedirolabilecek bilgi vermemektedir–– rekreküürrenrren hastalhastalığıığın taramasn taramasıı iiççin rutin olarak in rutin olarak öönerilmemektedirnerilmemektedir

Boyun USGBoyun USG DTK DTK hsthst iiççin in primerprimer ggöörrüüntntüüleme yleme yööntemintemi

TgTg ile birlikte mile birlikte müükemmel kemmel sensitivitesensitivite ve negatif ve negatif prediktifprediktifdedeğğerlere sahiperlere sahip

KullanKullanııccııyla yla ççok iliok ilişşkilidir, kilidir, tiroidtiroid hastalhastalııklarklarıı ve patolojilerine ve patolojilerine karkarşışı öözel ilgisi ve deneyimi olmalzel ilgisi ve deneyimi olmalıı, m, müümkmküünse aynnse aynıı kikişşii

Santral ve Santral ve laterallateral boyun boyun kompartmanlarkompartmanlarıı da deda değğerlendirilmelierlendirilmeli

İİİİAB ile birlikte daha doAB ile birlikte daha doğğru sonuru sonuççlar allar alıınabilir.nabilir.

PETPET Tedavi baTedavi başşlanglangııccıında nadiren gereklinda nadiren gerekli

En iyi En iyi endikasyonendikasyon kkööttüü DTK DTK lerinilerini lokalize etmeklokalize etmek

KKööttüü diferansiyediferansiye veya veya hurthlehurthle hhüücreli kanserlerin creli kanserlerin babaşşlanglangııçç evrelemesindeevrelemesinde–– TVS, serum TVS, serum TgTg ve dive diğğer ger göörrüüntntüüleme yleme yööntemleriyle birlikte ntemleriyle birlikte

kullankullanıılabilir.labilir.

İİyot tutmayan yot tutmayan rekreküürrenslerinrrenslerin tesbitindetesbitinde majormajor yyööntem.ntem.

TiroidTiroid kanserinden kanserinden ööllüüm riskine gm riskine gööre gruplarre gruplar

varvaryokyokyokyokyokyokUzak metastazUzak metastaz

Var veya yokVar veya yokVar veya yokVar veya yokVar veya yokVar veya yokyokyokLenf Lenf nodunodututulumututulumu

Tam olmayanTam olmayantamtamtamtamtamtamRezeksiyonun Rezeksiyonun tam olup tam olup olmadolmadığıığı

KKööttüü histolojik histolojik tip>1tip>1--2 cm(2 cm(talltallcellcell, , columnarcolumnar, , insulerinsuler ve kve kööttüüdiferansiyediferansiye))

Klasik PTK, Klasik PTK, tiroidtiroidiiççine sine sıınnıırlrlıı

Klasik PTK, Klasik PTK, tiroidtiroidiiççine sine sıınnıırlrlıı

HistolojiHistoloji

>4 cm klasik >4 cm klasik PTKPTK

11--4 cm4 cm<1 cm<1 cmPrimerPrimer ttüümmöör r ççapapıı

>45 ya>45 yaşşGenGençç hasta(<45 yahasta(<45 yaşş))Klasik PTK>4 cmKlasik PTK>4 cmveya veya vaskvasküülerler invazyoninvazyonveya veya mikroskopikmikroskopikekstratiroidalekstratiroidal yayyayııllıımmveya herhangi boyutta veya herhangi boyutta bir tbir tüümmöörle birlikte krle birlikte kööttüühistolojik tip histolojik tip

YaYaşşllıı hasta(>45 yahasta(>45 yaşş))Klasik PTK<4 cmKlasik PTK<4 cmKKööttüü histolojik tip<1histolojik tip<1--2 2 cm, cm, tiroidtiroid iiççine sine sıınnıırlrlıı

<45 ya<45 yaşş<45 ya<45 yaşşTeTeşşhis anhis anıında nda yayaşş

YYüüksek riskksek riskOrta riskOrta riskDDüüşşüük risk k risk ÇÇok dok düüşşüük riskk risk

Matematiksel hesaplara girmeden kolayca elde edilebilecek klinikMatematiksel hesaplara girmeden kolayca elde edilebilecek klinikfaktfaktöörler kullanrler kullanıılarak larak tiroidtiroid kanserinden kanserinden ööllüüm olasm olasııllığıığı temelinde hastalar temelinde hastalar 4 gruba ayr4 gruba ayrııllıır.r.TuttleTuttle M, 2008, M, 2008, EndocrinolEndocrinol MetabMetab ClinClin N N AmAm(MSKCC)(MSKCC)

ÇÇok dok düüşşüük risklik riskli hasta grubuhasta grubu–– GenGençç hasta(<45 yahasta(<45 yaşş))–– KKüçüüçük k tmtm(<1cm)(<1cm)–– İİntratiroidalntratiroidal–– İİyi yi diferansiyediferansiye–– Tedavi rehberlerinde bu grup iTedavi rehberlerinde bu grup iççin RAin RAİİ öönerilmeznerilmez–– Bu grup iBu grup iççin in hemitiroidektomihemitiroidektomi de yeterlidirde yeterlidir–– Takiplerde esas parametre Takiplerde esas parametre USGUSG’’dirdir(y(yıılda 1). lda 1).

TSH TSH ssüüpresyonupresyonu

ATA ATA »» YYüüksek risk grubu haricinde ksek risk grubu haricinde 0.10.1--0.4mU/L0.4mU/L TSHTSH

ETA ve BTA ETA ve BTA »»»» ttüüm hastalarda m hastalarda TSHTSH<<0.1mU/L0.1mU/L

YaYaşşllıı hastalardahastalarda »» 0.1mU/L 0.1mU/L ninnin altaltıındaki TSH ndaki TSH dedeğğerlerinde AF ve osteoporoz riskierlerinde AF ve osteoporoz riski

ETA ETA »» hastalhastalııksksıız 3z 3--5 y5 yııllıın sonunda n sonunda ssüüpresyonpresyonazaltazaltıılabilir(ylabilir(yüüksek riskli hasta olsa bile)ksek riskli hasta olsa bile)

Hangi hastalara RAHangi hastalara RAİİ verilmeli?verilmeli?

>1 cm >1 cm tmtm olan olan hsthst bbüüyyüük kk kıısmsmıınana>1 cm >1 cm tmtm olan olan hsthst bbüüyyüük kk kıısmsmıınanaöönerilmeznerilmezBTA BTA 20022002

EkstratiroidalEkstratiroidal invazyoninvazyon, lenf , lenf nodunodututulumu veya uzak met, tam tutulumu veya uzak met, tam olmayan rezeksiyonolmayan rezeksiyon

YaYaşş<18 <18 primerprimer tmtm 11--4 cm,4 cm,tiroidtiroid iiççine sine sıınnıırlrlııkkööttüü histolojik tiphistolojik tip

öönerilmeznerilmezETA ETA 20062006

TNM evre III ve IV TNM evre III ve IV lerinlerin tamamtamamııTNM evre TNM evre IIII’’lerinlerin tamamtamamıına yakna yakıınnııve seve seççilmiilmişş evre I(evre I(multifokalmultifokal, , nodalnodalhsthst, , ekstratiroidalekstratiroidal yayyayııllıım, m, vaskvasküülerlerinvazyoninvazyon ve kve kööttüü histolojik tip)histolojik tip)

öönerilmeznerilmezATA ATA 20062006

PostopPostop tantanıısal TVS sal TVS tiroidtiroid yatakta yatakta tutulum veya tutulum veya metastatikmetastatik hsthst veya veya stimstimüülele TgTg>1ng/ml>1ng/ml

PostopPostop tantanıısal TVS sal TVS tiroidtiroid yatakta yatakta tutulum veya tutulum veya metastatikmetastatik hsthst veya veya stimstimüülele TgTg>1ng/ml>1ng/ml

öönerilmeznerilmezNCCN NCCN 20062006

ORTAORTA--YYÜÜKSEK RKSEK RİİSKSKDDÜÜŞŞÜÜK RK RİİSKSKÇÇOK DOK DÜÜŞŞÜÜK K RRİİSKSK

–– KKüçüüçük(k(<<11--2cm), 2cm), intratiroidalintratiroidal, iyi , iyi diferansiyediferansiyepapillerpapiller kanser, kkanser, kööttüü histolojik histolojik öözelliklerin ve zelliklerin ve tiroidtiroid ddışıışına metastazna metastazıın olmadn olmadığıığı hastalarda hastalarda RARAİİ öönerilmiyor.nerilmiyor.

–– YYüüksek riskliksek riskli hastalarda rutin hastalarda rutin ööneriliyorneriliyor–– DDüüşşüük risklik riskli hastalarda kullanhastalarda kullanıımmıı ise ise

tarttartışışmalmalıı (hastaya (hastaya öözgzgüü riskrisk--fayda hesabfayda hesabıı))

PrimerPrimer faydasfaydasıı tarama testlerinin tarama testlerinin spesifitesinispesifitesini ve ve sensitivitesinisensitivitesini arttarttıırmasrmasıı

–– AblasyonAblasyon yapyapıılacak hasta lacak hasta öötiroidtiroid olmalolmalıı

TAKTAKİİP STRATEJP STRATEJİİSSİİ

YardYardıımcmcıı olabilirolabilirYardYardıımcmcıı olabilirolabilirStimStimüülele TgTg negatif ve boyun negatif ve boyun USG normal ise gerek yokUSG normal ise gerek yok

kullankullanıılmazlmazTVSTVS

66--12. aylarda, takiben 12. aylarda, takiben 33--5 y5 yııl, yl, yıılda birlda bir

66--12. aylarda, 12. aylarda, takiben 3takiben 3--5 y5 yııl, yl, yıılda lda birbir

66--12. aylarda, takiben 312. aylarda, takiben 3--5 5 yyııl, yl, yıılda birlda bir

YYıılda bir veya daha lda bir veya daha azaz

Boyun USGBoyun USG

SSüüpreseprese TgTg tesbittesbitedilemezse 12.ayda. edilemezse 12.ayda. TgTgtesbittesbit edilmiedilmişşse se stimstimüüleleTgTg’’yeye gerek yokgerek yok

SSüüpreseprese TgTg tesbittesbitedilemezse 12.ayda. edilemezse 12.ayda. TgTg tesbittesbit edilmiedilmişşse se stimstimüülele TgTg’’yeye gerek gerek yokyok

SSüüpreseprese TgTg tesbittesbitedilemezse 12.ayda. edilemezse 12.ayda. TgTgtesbittesbit edilmiedilmişşse se stimstimüüleleTgTg’’yeye gerek yokgerek yok

kullankullanıılmazlmazStimStimüülele TgTg

İİlk 3lk 3--5 y5 yııl 6 ayda bir, l 6 ayda bir, takiben ytakiben yııllllııkk

İİlk 1lk 1--2 y2 yııl 6 ayda bir, l 6 ayda bir, takiben ytakiben yııllllııkk

İİlk ylk yııl 6l 6--12 ay, takiben y12 ay, takiben yııllllııkk66--12 ay, takiben 12 ay, takiben yyııllllııkk

SSüüpreseprese TgTg

GrosGros ekstratiroidalekstratiroidalyayyayııllıım var, m var, inkompletinkomplettmtm rezeksiyonu, rezeksiyonu, ablasyonablasyon sonrassonrasııtaramada taramada tiroidtiroid yatak yatak ddışıışında tutulum, lokal nda tutulum, lokal veya uzak metastazveya uzak metastaz

İİlk cerrahi slk cerrahi sıırasrasıında nda mikroskopikmikroskopikekstratiroidalekstratiroidal yayyayııllıım m var veya agresif var veya agresif histolojihistoloji

Lokal veya uzak met yok, Lokal veya uzak met yok, ttüümmüü ççııkarkarıılmlmışış, , ekstratiroidalekstratiroidal yayyayııllıım yok, m yok, agresif histolojik agresif histolojik ööz.yok, RAz.yok, RAİİyapyapıılmlmışışsa sa tiroidtiroid yatak yatak ddışıışında tutulum yoknda tutulum yok

<<1cm, 1cm, lobektomilobektomiyapyapıılmlmışış olabilirolabilir

YYüüksek riskksek riskOrta riskOrta riskDDüüşşüük riskk riskÇÇok dok düüşşüük riskk risk

ÇÇocukluk ocukluk ççaağığı DTKDTK RARAİİ tarttartışışmalmalıı Bir Bir ççok merkez ve ok merkez ve ototöörr

–– TVSTVS–– 30mC30mCİİ ile ile ablasyonablasyon–– BBüüyyüük k ççocuk ve ocuk ve adolesanlardaadolesanlarda

TiroidTiroid yatayatağığında tnda tüümmöör varsa 100mCir varsa 100mCi Lenf Lenf nodunodu tutulumu varsa 150mCitutulumu varsa 150mCi AC met varsa 175AC met varsa 175--200mCi200mCi

–– T4 ile T4 ile ssüüpresyonpresyon öönerilmekte. nerilmekte. Kemik mineral yoKemik mineral yoğğunluunluğğunda azalma olabilirunda azalma olabilir

–– Takip Takip »» yyıılda 4 kez USG ve lda 4 kez USG ve TgTg, y, yıılda bir TVS lda bir TVS (Takiplerde (Takiplerde aktif aktif timustimus bezinin yanlbezinin yanlışış dedeğğerlendirmelere neden olabileceerlendirmelere neden olabileceğği i unutulmamalunutulmamalıı))

Gebelik ve DTKGebelik ve DTK 1/1000 hamilede DTK g1/1000 hamilede DTK göörrüüllüür r ((hCGhCG ninnin TSH reseptTSH reseptöör uyarr uyarııccıı etkileri).etkileri).

Gebelikte cerrahi Gebelikte cerrahi »» anne ve bebeanne ve bebeğği anestezi i anestezi kompkomp. riske sokar.. riske sokar.

Hamile veya emziren anneler tanHamile veya emziren anneler tanıı ve tedavi amave tedavi amaççllıı RARAİİ kullankullanıımmıı iiççin in uygun deuygun değğil. Kesin il. Kesin kontrendikekontrendike..

T4 ile T4 ile ssüüpresyonpresyon »» maternalmaternal hipertiroidiyehipertiroidiye dikkat.dikkat.

Gebelikteki seyri gebe olmayanlara gGebelikteki seyri gebe olmayanlara gööre farklre farklıı dedeğğilil

Gebelikte yapGebelikte yapıılmaslmasııyla, gebelikten sonraki ilk birkayla, gebelikten sonraki ilk birkaçç iiççinde yapinde yapıılmaslmasııarasarasıında fark yok.nda fark yok.

Fakat 1 yFakat 1 yııldan fazla olan gecikmelerde kanserle ilildan fazla olan gecikmelerde kanserle ilişşkili kili ööllüüm m oranlaroranlarıında artnda artışış..

DTKlerininDTKlerinin ççok bok büüyyüük kk kıısmsmıı tedavi edilebilirtedavi edilebilir

MultidisiplinerMultidisipliner yaklayaklaşışım gerektirir.m gerektirir.

PrimerPrimer tedavi ttedavi tüüm vakalarda cerrahidir, m vakalarda cerrahidir, rekreküürrensrrens veya veya ööllüüm am aççııssıından ndan yyüüksek riskli durumlarda ilave tedaviler verilebilir.ksek riskli durumlarda ilave tedaviler verilebilir.

İİlk tedavi protokollk tedavi protokolüü ve takipleri ve takipleri prognostikprognostik faktfaktöörler ve rler ve nnüüksks veya veya rezidrezidüüihtimaline gihtimaline gööre bireysellere bireyselleşştirilmelitirilmeli

Takip Takip nonspesifiknonspesifik(fizik muayene, USG) ve spesifik((fizik muayene, USG) ve spesifik(TgTg, TVS) y, TVS) yööntemlere ntemlere dayandayanıır. Kombine kullanr. Kombine kullanıımlarmlarııyla yla persistanpersistan veya veya rekreküürrenrren hsthst erken erken tantanıınabilir.nabilir.

rhTSHrhTSH kullankullanıımmııyla yla hsthst yayaşşam kalitesi iyileam kalitesi iyileşştirilebilir.tirilebilir.

PET umut PET umut vaatetmektedirvaatetmektedir

RARAİİ tutmayan uzak met ile ilgili tedaviye ytutmayan uzak met ile ilgili tedaviye yöönelik nelik ççalalışışmalara ihtiyamalara ihtiyaçç vardvardıırr