Epidemiology & Etiology of GoiterDr. Lesap Heru Farolan SpB

Bagian Bedah RSUD Sidoarjo SCHOOL OF HEAD AND NECK SURGERY FOR GENERAL SURGEON

THYROID GLAND

Thyroid Gland

Regulating Anterior Pituitary

Thyroid (cont)Regulates basal metabolic rate Improves cardiac contractility Increases the gain of catecholamines Increases bowel motility Increases speed of muscle contraction Decreases cholesterol (LDL) Required for proper fetal neural growth

Thyroid PhysiologyUptake of Iodine by thyroid Coupling of Iodine to Thyroglobulin Storage of MIT / DIT in follicular space Re-absorption of MIT / DIT Formation of T3, T4 from MIT / DIT Release of T3, T4 into serum Breakdown of T3, T4 with release of Iodine

Iodine statesNormal Thyroid

Inactive Thyroid

Hyperactive Thyroid

DEFINITION OF GOITER Goiter = struma = gondok A goiter is an enlarged thyroid gland. ( lateral lobes greater than the terminal phalanges of the thumbs ) may be diffuse or nodular Function may be normal, overactive (toxic goiter), or underactive (hypothyroid goiter).

Mortality/Morbidity Most goiters are benign, causing only cosmetic disfigurement. Morbidity / mortality may result from - compression - thyroid cancer - hyper or hypo thyroidism Race No racial predilection exists Sex Female-to-male ratio is 4:1. Less frequent in men, but more likely to be malignant.

Causes of GoiterIodine deficiency Autoimmune thyroiditis Excess iodine (Wolff-Chaikoff effect) Goitrogens Stimulation of TSH receptors Inborn errors of metabolism Exposure to radiation Deposition diseases Thyroid hormone resistance Subacute thyroiditis (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Riedel thyroiditis Infectious agents Granulomatous disease Thyroid malignancy

Causes of GoiterEndemic goiter

Caused by dietary deficiency of Iodide Increased TSH stimulates gland growth Also results in cretinism Hashimotos thryoiditis Subacute thyroiditis Excess Iodide (Amiodarone, Kelp, Lithium) Adenoma, Malignancy Genetic / Familial hormone synthesis defects

Goiter in developed countries

Other causes

Iodine deficiency (ID)Thyroid hormones, thyroxin and triiodothyronine (T4 &T3) contain 4 and 3 iodine atoms, respectively. Adults need 100-150 g/daily Children require less in total, but more per Kg body weight

Iodine deficiency: consequencesThe following are affected by iodine deficiency: Thyroid size; enlargement (goiter) Mental and neuromotor abilities Reproductive results Physical growth

Consequences of IDq Neuromotor and cognitive impairment

are the most important effects of ID q Where ID is severe and mothers have severe ID, endemic cretinism is found q results include:cognitive impairment q learning, speech deficits q psychomotor problemsq

Consequences of IDq

Reproductive effectsq q q

Rates of reproduction may be lower Fetal and postnatal survival lower Motor performance in childhood impaired

q Iodine

correction in a group of Chinese communities doubled the neonatal survival rates q Other effects

Consequences of IDx Economic effectsx no clear evidence available x ID results in lowered energy, lowered

learning capacity, increase burden of fetal and postnatal mortality probably interfering with social development

x Physical growthx Hypo-thyrodism retards growth and

development

Tumor1.Organ apa? 2. Proses patologis yang terjadi ?

3.Adakah struktur sekitar yang terkena ?

. Organ apa ?

Kulit :Epidermis : - hiperkeratosis; scc Dermis :

- basalioma (bcc) - fibroma; fibrosarkoma - lipoma - neurinoma; schwano neurofibroma - hemangioma - lymphangioma - adenoma - nevus

Jaringan lunak subkutis Kelenjar getah bening region

Organ spesifik (kelenjar tiroid liur; muskulus, dsb.) Tulang ( Mandibula; maksila)

2. Proses patologi yang terjadiI. Hiperplasi/hipertrofi II. Inflamasi/infeksi III. Neoplasma IV. Kelainan kongenital

3. Adakah gangguan pada organ/struktur sekitar

Gangguan fungsi

Invasi (fixed; peau de orange) Nyeri

STRUMA : Pembesaran kelenjar tiroid1. Hipertrofi dan hiperplasiKompensasi akibat Tiroid dipacu lebih berat untuk bekerja menghasilkan hormon : defisiensi Jodium, masa pertumbuhan, gravid,

2. Inflamasi / Infeksi - Tiroiditis akut-Tiroiditis Sub akut ( de quervain ) - Tiroiditis Kronis ( hashimoto )

3 Neoplasma Jinak ( adenoma ) Ganas ( adenokarsinoma ) 4. Kongenital

1 Tiroid ektopik : Tiroid terletak ditempat lain, gangguan migrasi tiroid2 Kista / fistula duktus tiroglosus : Gagalnya obliterasi duktus tiroglosus

Strumadifusa

Morfologinodosa

uninodosa multinodosa hipertiroid

Fungsi

eutiroid hipotiroid

Histopatologi (Ca)Papiler Folikuler Meduler Anaplastik

THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN GOITRE

SCHOOL OF HEAD AND NECK SURGERY

INDIKASI OPERASI STRUMA1. 2. 3. 4. STRUMA UNINODOSA CURIGA GANAS STRUMA DENGAN GANGGUAN BASEDOW GAGAL DGN TX MEDIKA MENTOSA KOSMETIS

1. STRUMA UNINODOSA NONTOKSIKA CURIGA GANASSTRUMA UNINODOSA NON TOKSIKA

SUB TOTAL LOBEKTOMI VC JINAK VC GANAS VC GANAS PROGNOSTIK BAIK VC GANAS PROGNOSTIK JELEK

SUBTOTAL LOBEKTOMI

TOTAL LOBECTOMI

TOTAL TIROIDEKTOMI

PATOLOGI ANATOMI

2. STRUMA DENGAN GANGGUAN Menekan jalan nafas, baik benign maupun ca thyroid -Thiroiditis chronis (Riedels Struma; Hashimoto ds) isthmectomi -Anaplastik Ca Thyroid trakeostomi Menekan saluran makan -Operasi Subtotal tiroidektomi -Operasi Total tiroidektomi Retrosternal Goiter (gangguan nafas dan gangguan sal. Pencernaan) -Opreasi Total Tiroidektomi Gangguan psikis curiga keganasan; kosmetis

3. BASEDOW GAGAL DGN TX MEDIKAMENTOSA. BASEDOW YG SUDAH MENIMBULKAN GANGGUAN.

-STRUMA BESAR -EXOPHTHALMOS -CARDIOLOGIS

Segera siapkan (crash program) untuk operasi, setelah euthyroid lakukan lugolisasi (10-14 hari) kemudian operasi subtotal tiroidektomi

4. KOSMETIS Struma yang besar dan dirasa mengganggu penampilan penderita Struma kecil ( 10 LABORATORIUM - T3 dan T4 tinggi TSH rendah

Basal metabolisme rateSecara empiris klinis bisa kita hitung dengan menggunakan rumus Reed :

BMR = 0,75{ 0,74(s-d) + n} - 72s=sistole, =diastole diukur kondisi basal : pada saat penderita pertama bangun tidur belum beraktifitas BMR normal berkisar antara -10 sampai +10

Thyroid Storm (TS) = Thyroid Crisis (TC)Clinical Patterns and Differentials(Summarized : Tjokroprawiro 2005, 2006)

9

CLINICAL PATTERNS : Threatening Clinical Extreme of Thyrotoxico a Life 1 GENERAL SYMPTOMS : - Fever (>38.50C, Frequently >400C) Tachycardia >120/min - Profuse Sweating, Respiratory Distress, Fatigue 2 PHYSICAL SIGNS OF THYROTOXICOSIS : Orbital Signs, Goiter 3 CNS : Agitation, Psychosis, Seizures, Coma 4 CARDIOVASCULAR : Tachycardia disproportionates to Fever Increased Blood Pressure with Wide Pulse Pressure, CHF, AF 5 GI SYMPTOMS : Diarrhea, Vomiting, Abdominal Pain, JaundiceASK-DNC

: CNS Infections, Malignant Hyperpyrexia, Sepsis, Adrenergic Drugs DIFFERENTIALS

Diagnostic Criteria for Thyroid Storm(Burch - Wartofsky 1993, Summarized : Tjokroprawiro 2005, 2006)1 Thermoregulatory Dysfunction : 5-30 Temperature : 37.2 - 37.7 5 37.8 - 38.3 10 38.4 - 38.8 15 38.9 - 39.4 20 39.5 - 39.9 25 > 40 30 Cardiovascular Dysfunction : 0-25 Tachycardia : 99 - 109 110 - 119 120 - 129 130 - 139 > 140 Congestive Heart Failure Absent : Mild : Pedal Edema Moderate : Bibasilar Rales Severe : Pulmonary Edema Atrial Fibrillation Absent : Present :ASK-DNC

17

3

2

5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10

Central Nervous System Effects : 0-30 Absent : 0 Mild : Agitation 10 Moderate : Delirium 20 Psychosis Extreme Lethargy Severe : Seizure 30 Coma 4 Gastrointestinal-Hepatic Dysfunction : 0-20 Absent : 0 Moderate : Diarrhea 10 Nausea/Vomiting Abdominal Pain Severe : Unexplained Jaundice 20 5 Precipitant History : 0-10 Negative : 0 Positive : 10 Below 25 is Unlikely TS 25-44 is Impending TS 45-Greater is Highly Suggestive TS

Treatment of Thyroid Storm(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 2002-2006)

20

General Supportive Care : A Must I1 NG Tube (if needed) : many drugs should be given orally 2 IV Fluids : Dextrose and Electrolytes are preferred for the Hypermetabolic Demand 3 Hyperpyrexia : Cooling Blanket. ASA should be Avoided

Acetaminophen 15 mg/kg, q 4 h; or Chlorpromazine 25-100 mg I.M 4 Chlorpromazine is needed to treat Agitation and Hyperpyrexia (Its Effect in Inhibiting Central Thermoregulation) 5 Supplemental Oxygen, if needed : Ventilatory Support

pec. Measures : FORMULA TS41668.24.6 and CS-7 IIASK-DNC

FORMULA TS41668.24.6Practical Guidelines for the Treatment of Thyroid Storm

21

(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 2002-2006)

Based on BW-Score > 45 (1993) and/or TTS-Score > 50 (2005)

Description4 1 6 6 8 4 Hourly for PTU-administration 1Hour Interval between PTU (first) and Lugol (later) Administrations 6 Hourly for Lugol-Administration 6 Hourly for Propranolol-Administration

6-6-824-6 : Each Figure shows Time of Treatment Pe

8 Hourly for Hydrocortisone/Dexamethasone/Prednisolone Treatment 24 Clinical Improvement should occur within 24 Hours 6 Adequate Therapy should Resolve the Crisis within 6 DaysASK-DNC

Continued

FORMULA TS41668.24.6Practical Guidelines in the Treatment of Thyroid Storm

22

(Clinical Experiences : Tjokroprawiro 2002-2006)

This Formula should be given in a SEQUENTIAL MANNER

oading Dose (if needed) 400 mg PTU or 40 mg Thyrozol Orally 4 Maintenance : 100-200 mg PTU or 10-20 mg Thyrozol 4 Hoursly nimally, 1 Hour after PTU or Thyrozol, and then Lugol can be give 1 Lugol's Sol. can be given 6 gtt / 6 h (6 drops 6 Hourly) 6 Or, Sodium Iodide 0.25 g IV 6 Hourly ral Propranolol (Empty Stomach) can be given 10-40 mg 6 Hourly 6 Or, 1-3 mg/dose slow IV Propranolol, not to exceed 1 mg/min, and Repeat in 2 min, if needed drocortisone 100 mg or Prednisolone 25 mg or Dexamethasone 2 8 8 Hourly by Formula CS7.3.7 07.00 - 13.00 - 17.00ASK-DNC

Continued

EXOPTHALMUS PatogenesisPeningkatan produksi dari hidrofilik glycosaminoglycans (GAGs) pada jaringan orbita Infiltrasi sel-sel imunokompeten yang didominasi oleh limfosit T (tersering adalah CD4+), makrofag dan limfosit B

Otot-otot ekstra okuler mengalami edema Reseptor limfosit T pada CD4+ akan mengenali antigen dan mensekresi cytokines57

TSH Reseptor antibodi berikatan dengan TSH Reseptor jaringan ikat retro orbita

PatogenesisCytokines merangsang : Terbentuknya Major Histocompatibility Complex Class II dan Heat Shock Protein 72 (HSP-72) berperan dalam pengenalan antigen

Fibroblast membentuk dan mensekresi GAGs menarik cairan menuju ruang retro orbita pembengkakan periorbita, proptosis dan pembengkakan otototot ekstra okuler

59

PatogenesisFibroblast melindungi sel T yang menginfiltrasi orbita dari apoptosis reaksi imun berjalan terus. Sel-sel preadiposit adiposit peningkatan volume jaringan lemak orbita

60

Modalitas terapi penyakit Graves Indikasi & kontra indikasi pembedahan Persiapan pra-bedah Prinsip pembedahan Komplikasi pembedahan Perawatan pasca bedah Follow-up

Modalitas terapi penyakit Graves1. Obat anti tiroid (OAT) PTU : 3x100 mg Methymazol ( Rthyrozol ) ; 1 x 20 mg 2. Ablasi Iodium radioaktif ( I131 ) 3. OperasiCepat Komplikasi rekuren < (dibanding terapi OAT) Komplikasi hipotiroidi < (dibanding terapi I131) Resiko komplikasi - lesi n.rekuren

- hipoparatiroidi

Indikasi & kontra indikasi pembedahanIndikasi

Usia < 40 tahun Disertai nodul tiroid Anak-anak Wanita hamil Problem kardiologis akibat penyakit Graves

Kontra indikasi

Penyakit Graves rekuren Alergi OAT Resiko tinggi untuk bedah/ anestesi

Persiapan pra-bedah1. USG tiroid 2. OAT - Sampai fase eutiroidi ( terapi 1-3 bulan) 3. Lugolisasi 7-14 hari : ( Iodium solusio ) Tujuan membuat kel. Tiroid lebih padat sehingga mengurangi perdarahan 10 15 tetes Lugol fortior dalam 1 gelas

Prinsip pembedahan1. Exsposure harus cukup 2. Manipulasi harus gentle 3. Lapangan operasi bersih dari perdarahan 3. Ligasi pembuluh darah tiroid 4. Preservasi n.laringikus superior 5. Preservasi kel.paratiroid & n.rekuren 6. Sisakan jaringan tiroid 5 gr di tiap sisi 7. Kontrol perdarahan 8. Pasang drain 9. Overtight dressing

Komplikasi pembedahan1. Perdarahan & hematoma 2. Lesi n. rekuren 3. Hipoparatiroidism 4. Hipotiroidism 5. Hipertiroidism rekuren 6. Krisis tiroid

n. rekuren terpotong 0-0,6%, lesi temporer 2-4% sembuh dalam beberapa minggu atau bulanWheeler, Surgery 1988; 3:1480 1485

Hipotiroidi 10%(5 th), 18%(10 th), 20%(30 th) Hipertiroidi rekuren 6% (5 th), 10%(10 th), 15%(30 th)Sugrue Br J Surg 1983;70:408-411

Hipotiroidi 43% (4 g), 20% (4-6 g) Hipertiroidi rekuren 0% (4 g), 6% (4-6 g), 23% (>6 g) Takai, Nippon Nibunpi Gakkai Zasshi 1995; 71:2738

Perawatan pasca-bedahPasca-bedah dirawat di ICU 1 malam OAT diteruskan 2 hari Lugol distop Propanolol tapering off Drain dilepas bila produksi 50 tahun - Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak2 - Pembesaran kelenjar tiroid yang progresif - Disertai disfagi - Disertai rasa nyeri - Suara parau / serak - Ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker - Struma yg. diduga hiperplasi, diterapi hormon tetap membesar - Struma dengan sesak nafas

2. STRUMA UNINODOSA CURIGA GANASPemeriksaan fisik - Nodul kenyal keras - Infiltrasi kekulit sehingga tidak bisa dijumput , - Infiltrasi kedasar sehingga fixed terhadap dasar - Pembesaran kelenjar getah bening leher - Pulsasi a. karotis begeser ke posterolateral ( Berry Sign ) - Metastase jauh (+) : kranium, sternum, pelvis : benjolan berdenyut

(Riccabona score in Thyroid cancer its epidemiology, clinical feature and treatment, Springer Verlag, Berlin Heidelberg,1987)

ADENO CARSINOMA PAPILER : Merupakan 80 dari keganasan tiroid Dapat terjadi pada semua umur Puncak : 40-49 th Delapan persen (8 %) multisentris Sering pada nodul tunggal

ADENOCARSINOMA FOLIKULER 5-20 % dari keganasan tiroid Sering timbul pada usia lebih tua Puncak pada usia 50-59 th Lebih sering pada nodul ganda

TUMOR SEL HURTHLE Merupakan 5 % dari keganasan tiroid Sering bilateral Invasi kapsul dan pembuluh darah, keluar tiroid Sering metastase KGB

KARSINOMA MEDULER 5 % dari keganasan tiroid Sering sebagai bagian dari MEN Sering bilateral Usia muda Bentuk non-MEN jarang, sering pada dewasa dan prognosa jelek

LIMFOMA Merupakan 5 % dari kasus limfoma Riwayat tiroiditis Sering disertai hipotiroid Sebagian besar Non-Hodgkin limfoma derajat keganasan tinggi

KARSINOMA ANAPLASTIK 5-15 % dari keganasan tiroid Sering pada dekade 6-8, terutama wanita Prognosa jelek (1 tahun sejak diagnosa) Insular karsinoma : varian prognosa lebih baik bisa up-take I131

Rangsangan TSH jangka panjang Radiasi ionisasi Faktor genetik Tiroiditis limfositik Nodul tiroid (tunggal)

Kekurangan yodium Hipotiroid TSH naik

pembesaran tiroid Nodul tiroid Ca tiroid

Wanita 2-4 kali laki-laki diduga ada pengaruh hormonal Nodul tunggal : 15-20 % ca tiroid Nodul tunggal + riwayat radiasi : 33-37 % ca tiroid

PEMERIKSAAN FISIK NODUL TIROID Posisi pemeriksa dibelakang pasien Deskripsikan 1.Lokasi : lobus kanan atau kiri 2.Ukuran : dalam cm. diameter terpanjang 3.Jumlah nodul : Uninodosa atau multinodosa 4.Konsistensi : ksitik, lunak, kenyal, keras 5.Nyeri 6.Mobilitas : ada / tidak perlekatan terhadap trakea atau m. sternocleido 7.Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid 8.Benjolan metastase di tempat lain

pemeriksaan penderita dari arah belakang, ibujari ditengkuk dan keempat jari lainnya didepan tumor.

Palpasi tumor, evaluasi konsistensi, batas tumor, penderita disuruh menelan cek batas bawah tumor

Cek batas pool bawah tumor

Evaluasi mobilitas tumor terhadap trakea: tangan kanan mengidentifikasi trakea, tangan kiri menggoyangkan tumor

Konsistensi tumor: dua jari tangan kiri menjadi pengamat dan telunjuk kanan menekan, bila tekanan dirasakan oleh kedua jari pengamat kistous.

Adakah invasi kekulit? Bila tidak ada maka kulit masih bebas dan bisa dijumput (tampak pada gambar insert), bila terjadi invasi tidak bisa dijumput dan tampak seperti kulit jeruk (peau de orange)

Kulit diatas tumor yang terinvasi tidak bisa di jumput

Cari, periksa pembesaran kgb leher

Cari, periksa pembesaran kgb leher

Berry sign, pulsasi arteri karotis teraba dibelakang muskulus sternokleidomastoideus

Dibedakan atas Resiko tinggi Resiko rendahKlasifikasi AMES Age Metastatic Disease Extrathyroidal Extension Size Baik : Wanita < 50 th Pria < 40 th : Negatif : Negatif : < 5 cm Buruk > 50 th > 40 th Positif Positif > 5 cm

AMES BAIK AMES BURUK

: TOTAL LOBEKTOMI : TOTAL TIROIDEKTOMI

Terapi Karsinoma TiroidOperasi Tiroidektomi Neck dissection (FND ) Radiasi Internal ( Iodine Radioaktif ) Radiasi external

Pemeriksaan klinis untuk evaluasi paska operasiProduksi Redon drain, daerah operasi hematom, penderita sesak nafas Suara parau Penderita terasa kesemutan (parestesia) pada ekstremitas, Chovsteks sign (+), Troussou s sign (+) karena terjadi hipokalsemia akibat kel. Paratiroid terpotong / terbuang saat operasi Carpopedal spasme Tanda2 hipotiroidi

Chovsteks sign; bila diketuk pada daerah pangkal nervus fasialis akan twitching pada otot2 mimiknya

Pasang tensimeter pada lengan, pertahankan tekanan > sitole ( 200mmHg) selama 2 menit, bila penderita hipokalsemia maka akan terjadi spasme pada tangannya Troussous sign (+); Obstetricians hand sign (+)