Epidemiology & Etiology of GoiterDr. Lesap Heru Farolan SpB

Bagian Bedah RSUD Sidoarjo

SCHOOL OF HEAD AND NECK SURGERY FOR GENERAL SURGEON

THYROID GLAND

Thyroid Gland

Regulating Anterior Pituitary

Thyroid (cont)Regulates basal metabolic rateImproves cardiac contractilityIncreases the gain of catecholaminesIncreases bowel motilityIncreases speed of muscle contractionDecreases cholesterol (LDL)Required for proper fetal neural growth

Thyroid PhysiologyUptake of Iodine by thyroidCoupling of Iodine to ThyroglobulinStorage of MIT / DIT in follicular spaceRe-absorption of MIT / DITFormation of T3, T4 from MIT / DITRelease of T3, T4 into serumBreakdown of T3, T4 with release of Iodine

Iodine statesNormal Thyroid

Inactive Thyroid

Hyperactive Thyroid

DEFINITION OF GOITERGoiter = struma = gondok

A goiter is an enlarged thyroid gland. ( lateral lobes greater than the terminal phalanges of the thumbs )

may be diffuse or nodular

Function may be normal, overactive (toxic goiter), or underactive (hypothyroid goiter).

Mortality/Morbidity Most goiters are benign, causing only cosmetic disfigurement. Morbidity / mortality may result from - compression - thyroid cancer - hyper or hypo thyroidism Race No racial predilection existsSex Female-to-male ratio is 4:1. Less frequent in men, but more likely to be malignant.

Causes of GoiterIodine deficiency Autoimmune thyroiditisExcess iodine (Wolff-Chaikoff effect)Goitrogens Stimulation of TSH receptorsInborn errors of metabolismExposure to radiation Deposition diseases Thyroid hormone resistance Subacute thyroiditis (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Riedel thyroiditis Infectious agents Granulomatous disease Thyroid malignancy

Causes of GoiterEndemic goiterCaused by dietary deficiency of IodideIncreased TSH stimulates gland growthAlso results in cretinismGoiter in developed countriesHashimotos thryoiditisSubacute thyroiditisOther causesExcess Iodide (Amiodarone, Kelp, Lithium)Adenoma, MalignancyGenetic / Familial hormone synthesis defects

Iodine deficiency (ID)Thyroid hormones, thyroxin and triiodothyronine (T4 &T3) contain 4 and 3 iodine atoms, respectively.

Adults need 100-150 g/daily

Children require less in total, but more per Kg body weight

Iodine deficiency: consequencesThe following are affected by iodine deficiency: Thyroid size; enlargement (goiter) Mental and neuromotor abilities Reproductive results Physical growth

Consequences of IDNeuromotor and cognitive impairment are the most important effects of ID Where ID is severe and mothers have severe ID, endemic cretinism is found results include: cognitive impairment learning, speech deficits psychomotor problems

Consequences of ID Reproductive effects Rates of reproduction may be lower Fetal and postnatal survival lower Motor performance in childhood impairedIodine correction in a group of Chinese communities doubled the neonatal survival ratesOther effects

Consequences of ID Economic effects no clear evidence available ID results in lowered energy, lowered learning capacity, increase burden of fetal and postnatal mortality probably interfering with social development Physical growth Hypo-thyrodism retards growth and development

STRUMA : Pembesaran kelenjar tiroid1. Hipertrofi dan hiperplasiKompensasi akibat Tiroid dipacu lebih berat untuk bekerja menghasilkan hormon : defisiensi Jodium, masa pertumbuhan, gravid,2. Inflamasi / Infeksi- Tiroiditis akut-Tiroiditis Sub akut ( de quervain )- Tiroiditis Kronis ( hashimoto )3 NeoplasmaJinak ( adenoma )Ganas ( adenokarsinoma )4. Kongenital1 Tiroid ektopik : Tiroid terletak ditempat lain, gangguan migrasi tiroid2 Kista / fistula duktus tiroglosus : Gagalnya obliterasi duktus tiroglosus

THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN GOITRE

SCHOOL OF HEAD AND NECK SURGERY

INDIKASI OPERASI STRUMASTRUMA UNINODOSA CURIGA GANASSTRUMA DENGAN GANGGUANBASEDOW GAGAL DGN TX MEDIKA MENTOSAKOSMETIS

1. STRUMA UNINODOSA NONTOKSIKA CURIGA GANAS

2. STRUMA DENGAN GANGGUAN

Menekan jalan nafas, baik benign maupun ca thyroid -Thiroiditis chronis (Riedels Struma; Hashimoto ds) isthmectomi -Anaplastik Ca Thyroid trakeostomiMenekan saluran makan -Operasi Subtotal tiroidektomi -Operasi Total tiroidektomiRetrosternal Goiter (gangguan nafas dan gangguan sal. Pencernaan) -Opreasi Total TiroidektomiGangguan psikis curiga keganasan; kosmetis

3. BASEDOW GAGAL DGN TX MEDIKAMENTOSA. BASEDOW YG SUDAH MENIMBULKAN GANGGUAN. -STRUMA BESAR -EXOPHTHALMOS -CARDIOLOGIS

Segera siapkan (crash program) untuk operasi, setelah euthyroid lakukan lugolisasi (10-14 hari) kemudian operasi subtotal tiroidektomi

4. KOSMETIS

Struma yang besar dan dirasa mengganggu penampilan penderita Struma kecil (

GRAVES DISEASESTRUMA BASEDOWSTRUMA DIFUSA TOKSIK

*PHYSIOLOGY OF THYROID HORMONEhypothalamus releases TRH stimulates release of TSH from anterior pituitary binds to receptors in the thyroid glandcontrols production and release of T3 and T4inhibit further release of TSH

*

*12345

*PATHOGENESIS OF GRAVES DISEASEGraves disease adalah penyakit Autoimun,dimana tubuh menghasilkan antibodi pada TSHR ( Thyroid Stimulating Hormon Reseptor )( antibodi terhadap thyroglobulin, hormon T3 dan T4 juga dapat dihasilkan).

PATHOGENESIS OF GRAVES DISEASEAntibodi ini menyebabkan hipertiroidisme karena berikatan dengan TSHR dan menstimulasi pembentukan T3 dan T4 yang sangat banyak.Hal ini membuat timbulnya gejala klinik pada hipertiroidisme dan pembesaran kelenjar ( Hipertrofi Hiperplasi : gondok).

Autoimune : Terbentuk Antibodi terhadap reseptor TSH

*Activate both the adenyl cyclase-cAMP and the protein kinase C-phosphoinositide signal transduction systems a. release of thyroid hormone and thyroglobulin b. stimulation of iodine uptake and organification c. protein synthesis d. thyroid follicular-cell growth

TSH receptor-stimulating antibodies

*Immunology of thyroid glandThe thyroid gland is a primary site of thyroid autoantibody productionThe B cells that accumulate within the thyroid gland of patients with Graves hyperthyroidism have greater basal immunoglobulin secretion than peripheral blood B cells (indicative of an activated state)These thyroid B cells also may secrete thyroid autoantibodies spontaneously (in vitro)

*TSH receptor-stimulating antibodies

1. TSI : Thyroid stimulating imunoglobulin. Antibodi ini (terutama IgG) bekerja sebagai LATS (Long Acting Thyroid Stimulants), mengaktifkan sel secara lebih lama dan lambat daripada TSH, yang akan meningkatkan produksi dari hormon tiroid. 2. TGI : Thyroid growth immunoglobulins. Antibodi ini berikatan langsung dengan TSHR dan telah melibatkan pertumbuhan tiroid.

3. TBII : Thyrotrophin Binding-Inhibiting Inmunoglobulins.Antibodi ini menghambat TSH dengan reseptornya. Beberapa dari TBII dapat bertindak seperti TSH untuk menghasilkan hormon tiroid tetapi ada yang bukan menghasilkan tiroid tetapi menghambat TSI dan TSH berikatan dan menstimulasi reseptornya.

DIAGNOSIS Tanda tanda KLINIS hipertiroidi :takikardi (nadi 100) - nervous (threshold sistem syaraf ) - diare (peristaltik usus ) - cepat payah, cepat lapar, makan banyak tapi badan tetap kurus (pulsus celler) - kulit palmar basah dan hangat - tremor - eksoptalmus - BMR > 10LABORATORIUM - T3 dan T4 tinggi - TSH rendah

Basal metabolisme rateSecara empiris klinis bisa kita hitung dengan menggunakan rumus Reed :

BMR = 0,75{ 0,74(s-d) + n} - 72 s=sistole, =diastole diukur kondisi basal : pada saat penderita pertama bangun tidur belum beraktifitas BMR normal berkisar antara -10 sampai +10

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

ASK-DNC

*Peningkatan produksi dari hidrofilik glycosamino-glycans (GAGs) pada jaringan orbita

Infiltrasi sel-sel imunokompeten yang didominasi oleh limfosit T (tersering adalah CD4+), makrofag dan limfosit BEXOPTHALMUS PatogenesisOtot-otot ekstra okuler mengalami edemaReseptor limfosit T pada CD4+ akan mengenali antigen dan mensekresi cytokines

TSH Reseptor antibodi berikatan dengan TSH Reseptor jaringan ikat retro orbita

*Cytokines merangsang :Terbentuknya Major Histocompatibility Complex Class II dan Heat Shock Protein 72 (HSP-72)berperan dalam pengenalan antigen

Fibroblast membentuk dan mensekresi GAGsmenarik cairan menuju ruang retro orbita pembengkakan periorbita, proptosis danpembengkakan otototot ekstra okulerPatogenesis

*

Fibroblast melindungi sel T yang menginfiltrasi orbita dari apoptosis reaksi imun berjalan terus.

Sel-sel preadiposit adiposit peningkatan volume jaringan lemak orbitaPatogenesis

Modalitas terapi penyakit GravesIndikasi & kontra indikasi pembedahanPersiapan pra-bedahPrinsip pembedahanKomplikasi pembedahanPerawatan pasca bedahFollow-up

Modalitas terapi penyakit Graves1. Obat anti tiroid (OAT)PTU : 3x100 mgMethymazol ( Rthyrozol ) ; 1 x 20 mg2. Ablasi Iodium radioaktif ( I131 )3. OperasiCepat Komplikasi rekuren < (dibanding terapi OAT)Komplikasi hipotiroidi < (dibanding terapi I131)Resiko komplikasi - lesi n.rekuren- hipoparatiroidi

Indikasi & kontra indikasi pembedahanIndikasiUsia < 40 tahunDisertai nodul tiroidAnak-anakWanita hamilProblem kardiologis akibat penyakit Graves

Kontra indikasiPenyakit Graves rekurenAlergi OATResiko tinggi untuk bedah/ anestesi

Persiapan pra-bedah1. USG tiroid2. OAT - Sampai fase eutiroidi ( terapi 1-3 bulan)

3. Lugolisasi 7-14 hari : ( Iodium solusio ) Tujuan membuat kel. Tiroid lebih padat sehingga mengurangi perdarahan 10 15 tetes Lugol fortior dalam 1 gelas air ( 3 kali sehari )

Prinsip pembedahan1. Exsposure harus cukup2. Manipulasi harus gentle3. Lapangan operasi bersih dari perdarahan 3. Ligasi pembuluh darah tiroid4. Preservasi n.laringikus superior5. Preservasi kel.paratiroid & n.rekuren6. Sisakan jaringan tiroid 5 gr di tiap sisi7. Kontrol perdarahan8. Pasang drain9. Overtight dressing

Komplikasi pembedahan1. Perdarahan & hematoma2. Lesi n. rekuren3. Hipoparatiroidism4. Hipotiroidism5. Hipertiroidism rekuren6. Krisis tiroid

n. rekuren terpotong 0-0,6%, lesi temporer 2-4% sembuh dalam beberapa minggu atau bulanWheeler, Surgery 1988; 3:14801485

Hipotiroidi 10%(5 th), 18%(10 th), 20%(30 th)Hipertiroidi rekuren 6% (5 th), 10%(10 th), 15%(30 th)

Sugrue Br J Surg 1983;70:408-411

Hipotiroidi 43% (4 g), 20% (4-6 g)Hipertiroidi rekuren 0% (4 g), 6% (4-6 g), 23% (>6 g)

Takai, Nippon Nibunpi Gakkai Zasshi 1995; 71: 2738

Perawatan pasca-bedahPasca-bedah dirawat di ICU 1 malamOAT diteruskan 2 hariLugol distopPropanolol tapering offDrain dilepas bila produksi

Follow-upWaktuTahun I: tiap 3 bulanTahun II: tiap 4 bulanTahun III: tiap 6 bulanTahun IV dst: tiap tahunPeriksaLeher : nodulKomplikasi : hipoparatiroidi, hipotiroidi, hipertiroidi rekuren

KARSINOMA TIROID

NODUL TIROID :

Bisa pada semua usiaMeningkat dengan bertambahnya usiaPuncak : 21 40 thPada populasi : 5 8 %Wanita 2-4 kali laki-laki

KEGANASAN PADA NODUL TIROID :

Riccabona (1987): 2,5-24,3 %Sarda (1994): 11,2 %Reksoprawiro (1999): 9,97 %

1. STRUMA UNINODOSA CURIGA GANASAnamnesa - Umur < 20 tahun atau > 50 tahun - Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak2 - Pembesaran kelenjar tiroid yang progresif - Disertai disfagi - Disertai rasa nyeri - Suara parau / serak - Ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker - Struma yg. diduga hiperplasi, diterapi hormon tetap membesar - Struma dengan sesak nafas

2. STRUMA UNINODOSA CURIGA GANASPemeriksaan fisik - Nodul kenyal keras - Infiltrasi kekulit sehingga tidak bisa dijumput , - Infiltrasi kedasar sehingga fixed terhadap dasar - Pembesaran kelenjar getah bening leher - Pulsasi a. karotis begeser ke posterolateral ( Berry Sign ) - Metastase jauh (+) : kranium, sternum, pelvis : benjolan berdenyut

(Riccabona score in Thyroid cancer its epidemiology, clinical feature and treatment, Springer Verlag, Berlin Heidelberg,1987)

ADENO CARSINOMA PAPILER :

Merupakan 80 dari keganasan tiroidDapat terjadi pada semua umurPuncak : 40-49 thDelapan persen (8 %) multisentrisSering pada nodul tunggal

ADENOCARSINOMA FOLIKULER5-20 % dari keganasan tiroidSering timbul pada usia lebih tuaPuncak pada usia 50-59 thLebih sering pada nodul ganda

TUMOR SEL HURTHLE

Merupakan 5 % dari keganasan tiroidSering bilateralInvasi kapsul dan pembuluh darah, keluar tiroidSering metastase KGB

KARSINOMA MEDULER

5 % dari keganasan tiroidSering sebagai bagian dari MENSering bilateralUsia mudaBentuk non-MEN jarang, sering pada dewasadan prognosa jelek

LIMFOMA

Merupakan 5 % dari kasus limfomaRiwayat tiroiditisSering disertai hipotiroidSebagian besar Non-Hodgkin limfomaderajat keganasan tinggi

KARSINOMA ANAPLASTIK

5-15 % dari keganasan tiroidSering pada dekade 6-8, terutama wanitaPrognosa jelek (1 tahun sejak diagnosa)Insular karsinoma : varian prognosa lebih baikbisa up-take I131

Rangsangan TSH jangka panjangRadiasi ionisasiFaktor genetikTiroiditis limfositikNodul tiroid (tunggal)

Kekurangan yodium

Hipotiroid

TSH naik

pembesaran tiroid

Nodul tiroid

Ca tiroid

Wanita 2-4 kali laki-lakididuga ada pengaruh hormonal

Nodul tunggal : 15-20 % ca tiroid

Nodul tunggal + riwayat radiasi : 33-37 % ca tiroid

PEMERIKSAAN FISIK NODUL TIROID

Posisi pemeriksa dibelakang pasien

Deskripsikan

Lokasi : lobus kanan atau kiriUkuran : dalam cm. diameter terpanjangJumlah nodul : Uninodosa atau multinodosaKonsistensi : ksitik, lunak, kenyal, kerasNyeriMobilitas : ada / tidak perlekatan terhadap trakea atau m. sternocleido Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroidBenjolan metastase di tempat lain

pemeriksaan penderita dari arah belakang, ibujari ditengkuk dan keempat jari lainnya didepan tumor.

Palpasi tumor, evaluasi konsistensi, batas tumor, penderita disuruh menelan cek batas bawah tumor

Cek batas pool bawah tumor

Evaluasi mobilitas tumor terhadap trakea: tangan kanan mengidentifikasi trakea, tangan kiri menggoyangkan tumor

Konsistensi tumor: dua jari tangan kiri menjadi pengamat dan telunjuk kanan menekan, bila tekanan dirasakan oleh kedua jari pengamat kistous.

Adakah invasi kekulit? Bila tidak ada maka kulit masih bebas dan bisa dijumput (tampak pada gambar insert), bila terjadi invasi tidak bisa dijumput dan tampak seperti kulit jeruk (peau de orange)

Kulit diatas tumor yang terinvasi tidak bisa di jumput

Cari, periksa pembesaran kgb leher

Cari, periksa pembesaran kgb leher

Berry sign, pulsasi arteri karotis teraba dibelakang muskulus sternokleidomastoideus

Dibedakan atas Resiko tinggiResiko rendah

Klasifikasi AMES Baik BurukAge: Wanita < 50 th> 50 th Pria < 40 th> 40 th Metastatic Disease: NegatifPositifExtrathyroidal Extension: NegatifPositifSize: < 5 cm> 5 cm

AMES BAIK : TOTAL LOBEKTOMIAMES BURUK : TOTAL TIROIDEKTOMI

Terapi Karsinoma TiroidOperasi Tiroidektomi Neck dissection (FND )Radiasi Internal ( Iodine Radioaktif )Radiasi external

Pemeriksaan klinis untuk evaluasi paska operasi Produksi Redon drain, daerah operasi hematom, penderita sesak nafas Suara parauPenderita terasa kesemutan (parestesia) pada ekstremitas, Chovsteks sign (+), Troussou s sign (+) karena terjadi hipokalsemia akibat kel. Paratiroid terpotong / terbuang saat operasiCarpopedal spasme Tanda2 hipotiroidi

Chovsteks sign; bila diketuk pada daerah pangkal nervus fasialis akan twitching pada otot2 mimiknyaPasang tensimeter pada lengan, pertahankan tekanan > sitole ( 200mmHg) selama 2 menit, bila penderita hipokalsemia maka akan terjadi spasme pada tangannya Troussous sign (+); Obstetricians hand sign (+)

Status PasienIdentitas pasien :Nama:Umur:Alamat:Pekerjaan:

Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan utama : benjolan di leherAnamnesa : Umur (< 20 tahun atau > 50 tahun ), benjolan sejak... , berdebar debar, sering kerkeringat, banyak makan badan tambah kurus, mata tambah melotot, nyeri, demam, cepat (progresif ) / lambat membesar, disfagi, Suara parau / serak, sesak, kejang, penurunan kesadaran, nyeri tulang, mata kuning.

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak2 - Ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker - Struma yg. diduga hiperplasi, diterapi hormon tetap membesar - Tidak ada tetangga yang menderita benjolan di leher

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :Vitak sign : T/N/R/Suhu, GCSKepala/Leher : ikterus, anemis, cyanosis, exopthalmusThorax : jantung / paru : Inspeksi:Palpasi:Perkusi:Auskultasi:AbdomenInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiExtremitas : nyeri, fraktur patologis, benjolanStatus LokalisInspeksi: Benjolan di leher, lokasi, ukuran, jumlah, permukaan, warna kulit, luka / ulkus, Palpasi: ukuran, jumlah, permukaan, batas batar, melekat dasar / kulit, mobilitas konsistensi, nyeri, fluktuasi, Berry sign

Status RegionalPembesaran Kelenjar getah bening leher : jumlah, ukuran, konsistensi, melekat

Diagnosis Kerja : MORFOLOGI FUNGSIStruma diffusa toksikStruma diffusa non toksikStruma uni nodosa toksikStruma uni nodosa non toksikStruma multinodosa toksikStruma Multinodosa non toksik

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium rutinT3 T4 TSHFNABThorax FotoUSG Thyroid / abdomenBone scan

Planing terapi :Non OperatifOperatifSubtotal lobektomiTotal lobektomiSubtotal tiroidektomiTotal tiroidektomi

( Neck disseksi )

Monitoring Pasca Operasi :

Hematom, perdarahanSuaraKesemutan, parestesi, kejangTersedakTiroid Storm Hipotiroid

*****************Daily intake of iodine fluctuate greatly and Iodine absorption is very efficientThe thyroid system is intrinsically stable.Iodine is sparsely distributed in the earths surface. Iodine deficiency (ID) is very common, and occurs in geographically defined clusters. Over 1.5 billion people live in iodine deficient areas, about half have thyroid disturbances, and 1/5 have health problems.

*Thyroid effects:Response to ID is enlargement of the thyroid gland. Goiter may appear in preadolescence, and rates may reach 100% when ID is severe. Thyroid nodules occur when ID is severe. While the goiter in itself is harmless, the nodules can cause obstruction of the trachea or impair function of laryngeal nerves. Some increase in cancer rates is suspected to be associated with goiter cases.*Damage to the embryo starts in the second trimester of pregnancy and is reversible if iodine is given. Damage occurring after the second trimester can not be corrected.In less than severe ID, neurological effects range from detectable neurological changes to impaired learning capacity and performance in school, or reduced ability to handle formal tests of psychomotor functions. Readings: Stanbury ed., The damaged Brain of iodine deficiency. 1994, NY, Cognizant communicationsMeta-analysis of 18 studies covering 2214 persons suggests that ID persons have a mean IQ score 13.5 points lower than iodine sufficient persons.

*Impaired agricultural productivity In China remarkable increase in sheep survival and growth followed iodine addition to water in an iodine deficient region Following iodine addition to feed the following results were recorded: Australia - improvements in sheep industry American North West - improvements in cattle industry*In China, there was a dramatic improvement in socioeconomic conditions in a traditionally deprived village after iodine intervention. However there were many confounders in this specific situation ( many additional factors changed as well) as to make the evaluation of the impact of iodine status improvement on the economic changes, difficult to study.Iodine deficient individuals are frequently shorter than their iodine sufficient peers.

***********************************************************************************