Dhf Anak-continouing Education

K U L I A H

INFEKSI VIRUS DENGUE Widodo Darmowandowo

Divisi Tropik & Infeksi Bagian Ilmu Kesehatan Anak

FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya

Continuing Education XXXVI


2

INFEKSI VIRUS DENGUE

Widodo Darmowandowo

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak

F.K.Unair/RSU Dr.Soetomo

Korepondensi :

Abstrak : Infeksi virus dengue telah melanda seluruh daerah di Indonesia, sehingga semua profider kesehatan harus mampu melakukan diagnosis dan penetalaksanaan yang benar. Penampilan klinis infeksi virus dengue dapat sebagai dengue fever, dengue hemorrhagic fever dan dengue shock syndrome. Perbedaan prinsipial dengue fever dengan dengue hemorrhagic fever / dengue shock syndrome adalah ada / tiadak adanya kebocoran plasma. Akhir-akhir ini ada sebagian kecil penderita infeksi virus dengue yang tampil klinis “ unusual “, berupa gangguan faal hati dan encephalopaty. Diagnosis infeksi virus dengue secara klinis dibuat berdasarkan kriteria WHO, sedangkan diagnosis etiologis dibuat berdasar pemeriksaan serologis, berupa hemaglutinasi – inhibisi dan elisa .Penatalaksanaan infeksi virus dengue meliputi saat masih febris dan saat sudah tidak febris, dimana ada penderita yang didiagnosis sebagai dengue fever diberikan cairan rumatan per oral / intravena, sedangkan yang didiagnosis sebagai dengue hemorrhagic fever / dengue shock syndrome diberikan cairan kristaloid / koloid dengan pengamatan setiap jam, sampai keadaannya stabil. Kata kunci : infeksi virus dengue, diagnosis, tatalaksana Abstract : Dengue viral infection is a real public health problem in Indosia, so the health provider should be able to do the diagnosis and treatment properly. Clinical manifestation of dengue viral infection are dengue fever, dengue hemorrhagic fever / dengue shock syndrome. Plasma leakage is a parameter that differentiate between dengue fever and dengue hemorrhagic fever / dengue shock syndrome. In a last year few cases of dengue viral infection have an unusual clinical manifestation as a hepatic involvement and encephalopathy cases. The clinical diagnosis is made based on WHO’s citeria, while etiological diagnosis are confirmed by serologic examination as a hemaglutination – inhibition and elisa test. The treatment of dengue viral infection depend on the clinical manifestation of the disease. In dengue fever, meintenance fluid by oral or intravenous are given, but in dengue hemorhagic fever / dengue shock syndrome kristaloid / koloid, followed by closed observation are mandatory. Key words : dengue viral infection, diagnosis, management

Pendahuluan :

Di Indonesia infeksi virus dengue pertama kali di curigai di Surabaya pada

tahun 1968, tetapi konfirmasi virologi baru diperoleh pada tahun 1970. Setelah itu

berturut-turut dilaporkan kasus dari kota di Jawa maupun dari luar Jawa, dan pada

tahun 1994 telah menyebar keseluruh propinsi yang ada. Pada saat ini infeksi virus



3

dengue sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak 1975 penyakit ini telah

berjangkit didaerah pedesaan.

Oleh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja di

Indonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian dapat melakukan

penatalaksanaan dengan benar, sehingga angka kematian akibat infeksi virus dengue

dapat ditekan serendah mungkin

Penampilan klinis Infeksi Virus Dengue1,2

Penampilan klinis Infeksi Virus Dengue dapat Asymptomatic,

Undifferentiated Fever, Dengue Fever atau Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai

dengan kebocoran plsma dengan akibat dapat timbul shock (Dengue Shock

Syndrome).

Apabila dibuat diagram tampak sebagai berikut :

• Asypmtomatic

• Symptomatic

ð Undifferentiated Fever

ð Dengue Fever

♦Tanpa Perdarahan

♦Dengan Perdarahan

� Dengue Hemorrhagic Fever

♦Tanpa Shock

♦Dengue Shock Syndrome

Bagaimana mengenali Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever1,2

Dengue Fever

Adalah penyakit akut yang ditandai oleh panas 2 – 7 hari, disertai 2 atau lebih gejala

klinik berikut :

• Sakit kepala

• Nyeri retro orbital

• Myalgia / Arthralgia

• Ruam

• Manifestasi perdarahan, tourniquet test dan petechiae



4

• Leukopenia

Pada penderita anak Dengue Fever biasanya tampil klinis ringan, sedang pada orang

dewasa dapat disertai nyeri berat pada tulang dan persendian serta otot, dan pada saat

confalescence melalui periode prolong fatique, bahkan kadang disertai depresi.

Dengue Hemorrhagic Fever

Adalah Infeksi Virus Dengue yang dengan gejala seperti diatas, disertai :

• Manifestasi perdarahan yang lebih nyata, seperti :

♦ Test Tourniquet positif.

♦ Petechiae, echimosis atau purpura.

♦ Perdarahan mukosa, epistaksis atau perdarahan gusi .

• Trombocytopenia ( ≤ 100.000 / cu mm ).

• Kebocoran plasma disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas kapiler,

dengan ditandai oleh :

♦ Meningkatnya PCV ≥ 20 %

♦ Effusi pleura dan atau ascites.

Dengue Shock Syndrome ( DSS )

Adalah penampilan klinis Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai tanda-tanda

kegagalan sirkulasi berupa :

• Penyempitan tekanan nadi ( ≤ 20 mm Hg ).

• Nadi cepat dan kecil.

• Hipotensi.

• Akral dingin.

Tabel berikut berisi tanda / gejala klinis dan laboratorium untuk membuat diagnosis

Undifferentiated Fever / Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever3

( WHO system for classifying dengue syndromes ).



5

Tabel 1. Tanda klinis dan laboratories infeksi virus dengue Syndrome Clinical Hemorrhage ** Laboratory*

Undifferentiated Fever Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. + or -; bleeding signs + or - plt NL

hct NL

Dengue Fever Fever, headache, myalgia, leukopenia,

usually rash.

T.T. + or -; bleeding signs + or - plt â or NL

hct NL

Dengue Hemorrhagic Fever

Grade I Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. +; bleeding signs - plt â

hct á

Grade II Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. +; bleeding signs + plt â

hct á

Dengue Shock Syndrome

Grade III As in grade I or II. Cool, clammy skin,

enlarged liver, hypotension or narrow

pulse pressure ***

T.T. + or -; bleeding signs + or - plt â

hct á

Grade IV As in grade III. Blood pressure

unobtainable.

T.T. usually -; bleeding signs + or - plt â

hct á

* plt = platelet count. Abnormal value = ≤ 100.000 platelets per cubic milimeter.

Hct = hematocrit. Abnormal value = 20 percen higher than recovery value.

** T.T. = tourniquet test, performed using blood pressure cuff inflated midway between systolic and diastolic for 5 min.

*** Narrow pulse pressure = systolic – diastolic ≤ 20 mm Hg.

(Dikutip dari WHO. Guidelines for treatment of dengue fever / dengue hemorrhagic fever in small hospitals. New Delhi, 1999).

Semua rincian tanda / gejala klinis dan laboratorium di atas sangat membantu

para dokter untuk membuat diagnosis secara klinik, kemudian melakukan terapi

cairan, yang harus segera diberikan. Sedangkan untuk kepentingan pelaporan di

lapangan, tanda / gejala klinik dan laboratorium diatas hanya dapat membuat

diagnosis sebatas Suspect Undifferentiated Fever / Dengue Fever / Dengue

Hemorrhagic Fever / Dengue Shock Syndrome, masih diperlukan pemeriksaan

serologi / virologi, yang akhirnya dibuat diagnosis “Probable“ dan “Confirmed”.

Dalam praktek di klinik, dapat saja pada awalnya penderita Infeksi Virus

Dengue didiagnosis sebagai Dengue Fever, kemudian dalam perjalanan berubah

menjadi Dengue Hemorrhagic Fever, sebab baru terbukti ada kebocoran plasma pada

saat dalam perjalanan sakitnya. Begitu juga dapat terjadi penderita didiagnosis

awalnya sebagai Dengue Hemorrhagic Fever, dalam perjalanan berubah menjadi

Dengue Shock Syndrome sebab kegagalan sirkulasi baru terjadi kemudian. Akan

tetapi kalau penanganan penderita dilakukan secara sistematis dan benar maka hal-hal

diatas akan dapat diatasi di rumah sakit.



6

Sebelum kita menetapkan terapi pada penderita Infeksi Virus Dengue, maka kita

harus menetapkan apa diagnosisnya, Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever atau

Dengue Shock Syndrome, baru setelah itu kita berikan terapi (terutama terapi cairan)

sesuai dengan diagnosis yang kita buat.

Pemeriksaan Serologi1

Pemeriksaan serologi adalah salah satu alat untuk membantu membuat

konfirmasi diagnosis infeksi virus dengue. Yang dibahas kali ini hanya 2 macam

pemeriksaan serologi yang banyak dipakai dalam praktek sehari-hari yaitu

Hemaglutinasi Inhibisi dan Eliza. Sayang pada era krisis moneter ini pemeriksaan

serologi jenis ini masih sangat mahal.

Hemaglutinasi Inhibisi

Sampai sekarang ini uji H.I. masih menjadi patokan baku WHO untuk

konfirmasi dan klasifikasi jenis infeksi virus Dengue. Dilakukan berdasarkan metode

Clark & Cassal , yang memerlukan serum sepasang, dimana serumnya diambil saat

akut, yaitu pada waktu penderita datang dan saat konfalesence, yaitu 2 sampai 3

minggu dari saat sakit, dengan interval minimal 1 minggu dari pengambilan serum

yang pertama. Karena harus melakukan pemeriksaan serum sepasang ini, maka dalam

praktek sehari-hari sering menimbulkan kesulitan. Prinsip metode ini adalah

mengukur kadar IgM dan IgG melaluiprinsip adanya kemampuan antibodi antidengue

menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa .

Dalam menafsirkan hasil pemeriksaan uji Hemaglutinasi Inhibisi, WHO

(1997) memberikan pedoman pada tabel 2



7

Tabel 2. Interpretasi Uji Hemaglutinasi Inhibisi

RESPONSE

ANTIBODI

INTERVAL♦

S1 dan S2

TITER

KONVALESEN

INTERPRETASI

Kenaikan ≥ 4 x

Kenaikan ≥ 4 x

Kenaikan ≥ 4 x

Kenaikan -

Kenaikan -

Kenaikan -

-

≥ 7 hari

Berapa saja

≤ 7 hari

Berapa saja

≥ 7 hari

≤ 7 hari

Hanya 1 serum

≤ 1 / 1280

≥ 1 / 2560

≤ 1 / 1280

≥ 1 / 2560

≤ 1 / 1280

≤ 1 / 1280

≤ 1 / 1280

Infeksi primer

Infeksi sekunder

Infeksi primer / sekunder

Diduga infeksi sekunder

Bukan infeksi dengue

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Keterangan ♣ :

S1 dan S2 adalah Serum pengambilan pertama dan pengambilan kedua

(Dikutip dari WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and

control. Geneva, 1997

Uji Elisa anti dengue

Dikatakan bahwa uji Elisa anti dengue ini mempunyai sensitivitas yang sama

dengan uji HI, bahkan ada yang mengatakan bahwa uji Elisa lebih sensitif dari pada

uji HI. Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam

serum penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah

penderita. Uji Elisa ini tidak mengadakan reaksi silang dengan golongan flavi virus

yang lain, sehingga metode ini lebih spesifik dibandingkan dengan metode Hi.

Pemeriksaan IgM dan IgG dapat untuk menentukan jenis infeksi virus dengue

apakah primer atau sekunder. Pada anak diatas 1 tahun infeksi primer biasanya terkait

dengan penampilan klinis ringan, sedang infeksi sekunder dapat tampil klinis berat.

Pada penelitian yang diadakan di Surabaya, melalui penetapan ratio IgM / IgG

didapatkan angka 1.09 sebagai cut off value infeksi primer dan sekunder. Dimana

ratio IgM / IgG ≤ 1.09 adalah infeksi sekunder, sedangkan ratio IgM / IgG > 1.09

adalah infeksi primer4



8

Tentang positivitas hasil pemeriksaan IgM dan IgG dihubungkan dengan hari sakit,

penelitian yang kami lakukan di Surabaya memberi hasil pada tabel 3.

Hari sakit saat pengambilan sampel

3 4 5 6

Total

Jumlah kasus diperiksa

Positivitas Rate IgM (%)

Positivitas Rate IgG (%)

Positivitas Rate ELISA (%)*

6

16.7

83.3

83.3

28

42.9

92.9

96.4

22

54.5

86.4

95.5

9

77.8

100

100

65

49.2

90.8

95.4

*= gabungan IgM & IgG

(Dikutip dari Darmowandowo W, Faizi M. Identifikasi Jenis infeksi primer dan sekunder melalui penetapan rasio IgM / IgG pada penderita demam berdarah dengue. Seminar penatalaksanaan demam berdarah dengue. Tropical Disease Center Unair, 12 mei 2001: 12 – 26)

Manifestasi Unusual dari Infeksi Virus Dengue5,6 :

Akhir-akhir ini muncul kasus-kasus infeksi virus dengue yang tidak lazim,

baik dengue fever maupun dengue hemorrhagic fever yang disertai gangguan faal hati

dan encephalopaty.

Sebagian besar kasus infeksi virus dengue dengan encephalopati dikaitkan

penyebabnya dengan gangguan faal hati dan hiponatremia . Tetapi sebagian kecil

dapat dibuktikan bahwa ada extensi langsung terhadap susunan syaraf pusat oleh virus

dengue, dengan bukti PCR dan IgM virus dengue positip pada cairan serebro spinal.

Penatalaksanaan Infeksi Virus Dengue2,7

Periode febris

Apabila penderita infeksi Virus Dengue datang pada periode febris, dimana

belum / tidak dapat dibedakan apakah Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever,

maka pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb :

• Antipiretik

Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg / BB / kali tidak lebih

dari 4 kali sehari

Jangan memberikan aspirin dan brufen / ibuprofen, sebab dapat

menimbulkan gastritis dan atau perdarahan.

• Antibiotika tidak diperlukan



9

• Makan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya.

• Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka kalau dalam perjalanan

didapat keluhan dan tanda klinis seperti dibawah ini dianjurkan untuk

segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selanjutnya.

Gejala dan tanda yang dimaksud adalah :

?�Nyeri abdomen

?�Tanda perdarahan dikulit, petekiae dan ekimosis

?�Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi

?�Penderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

• Kebutuhan cairan harus dipenuhi. Pemberian cairan dapat diberikan per

oral, akan tetapi apabila penderita tidak mau minum, muntah terus, atau

panas yang terlalu tinggi maka pemberian cairan intravena menjadi

pilihannya.

Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula

untuk memenuhi cairan rumatan yaitu formula Halliday Segar dengan

rincian sbb :

Berat Badan ( Kg ) Cairan Rumatan ( Volume )/ 24 jam

10 100 CC / Kg BB

10 – 20 1000 CC + 50 CC / Kg BB diatas 10 Kg

> 20 1500 CC + 20 CC / Kg BB diatas 20 Kg

* Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari

kebutuhan rumatan .

Untuk cairan rumatan ini dapat dipakai solutio D5 ½ Saline untuk anak

usia > 3 tahun atau D5 ¼ Saline untuk penderita berumur =� 3 tahun..

• Lakukan observasi secara cermat setiap 6 jam atas tanda vitalnya, dengan

tujuan untuk mendeteksi adakah tanda-tanda kebocoran plasma ( plasma

leakage ), yang mengarah ke dengue haemorhagic fever.



10

Periode afebris

Demam Dengue

Kebanyakkan penderita Demam Dengue, setelah panas turun, penderita

merasa / tampak lebih segar, timbul nafsu makan dan akan segera sembuh tanpa

disertai komplikasi, sehingga tidak ada pengobatan khusus . Kadang timbul gejala

klinis “ confalescence petechial rash “ pada tangan atau kaki dengan memberi kesan

seperti sarung tangan atau kaus kaki. Dalam prosentase yang kecil periode

konfalesence ini membutuhkan waktu agak panjang.

Demam Berdarah Dengue

Pada saat temperatur turun, pada penderita Demam Berdarah Dengue terjadi 2

phenomena yang dapat membawa penderita pada keadaan kritis bahkan dapat

berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar, yaitu adanya

gangguan hemostatik berupa penurunan jumlah dan kwalitas trombosit , gangguan

faktor beku darah, bahkan dapat timbul ” diseminated intravascular coagulation ” dan

adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah.

Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan defisit plasma

didalam pembuluh darah.

Apabila diurut tahapan klinis defisit plasma dalam pembuluh darah akan didapat

urutan sbb

1. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, tanpa disertai gejala gangguan sirkulasi

2. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, disertai munculnya gejala penyempitan

tekanan nadi

3. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, disertai dengan timbulnya gejala shock,

yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun, nadi

kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin.

4. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, disertai gejala nadi tak teraba dan tekanan

darah tak terukur.( “ profound shock “ ) .

Kalau dihadapkan pada penderita Demam Berdarah Dengue yang termasuk

kelompok 3 dan 4, akan dengan mudah mengenalinya, sehingga segera dapat

diberikan penatalaksanaannya. Akan tetapi untuk kasus jenis kelompok 2, untuk



11

mendeteksi penyempitan tekanan nadi memerlukan ketelitian dari dokter yang

memeriksanya. Apabila menemukan kasus dari kelompok 1 agak sukar untuk

menetapkan penderita tersebut tanpa / disertai kebocoran plasma, sebab hematokrit

penderita saat sehat tidak diketahui.

Setelah diagnosis Demam Berdarah Dengue dibuat oleh seorang dokter, maka

tetapkan terlebih dahulu derajatnya, apakah grade I / II yang tidak disertai gangguan

sirkulasi, ataukah grade III / IV yang sudah disertai shock.

Perlu ditegaskan bahwa untuk penatalaksanaan penderita Demam Berdarah Dengue

yang harus dikuasai oleh seorang dokter adalah pemberian cairan intravena,sebatas

cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage,

disertai pengamatan yang teliti dan cermat secara periodik seperti terpampang dalam

diagram dibawah ini.

Cairan yang dipakai dapat berupa kristaloid seperti D5 Normal Saline, Ringer

Laktat , D5 Ringer Laktat, D5 Ringer Asetat dan koloid yang mempunyai berat

molekul yang tinggi seperti Plasma, Plasma pengganti ( Dextran, Haess dll ) Berikut

algoritme pemberian cairan pada penderita Demam Berdarah Dengue.



12

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I / II

PCV ?�, T/N STABIL DIURESIS (+)

MEMBAIK TETAP BURUK/RESPON (-)

RLD5% 5 cc/kgBB/1 JAM

RL 10 cc/kgBB/ 10-20 mnt


STOP

RL 10 cc/kgBB/ 10-20 mnt

TETAP BURUK/RESPON (-)

KOLOID / PLASMA 10 cc/ kg BB / 10-20 mnt

PCV ?�

MEMBAIK 24-48 JAM


PCV, VS

TRANSFUSI WHOLE BLOOD

10 cc/kg BB / 10-20 mnt

PCV ?�, T/N STABIL DIURESIS (+)

PCV ?�, N ?�, PP =�20 mmHg DIURESIS (-)

MEMBAIK

PCV ?�

MEMBAIK




13

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT III

KRISTALOID 10 - 20 cc/kgBB/ 10-20 mnt

KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID / KOLOID 10 cc/kgBB/ 10-20 mnt

MEMBAIK TETAP BURUK / RESPON (-)

MEMBAIK




MEMBAIK TETAP BURUK / RESPON (-)




KOLOID 10 cc/kgBB/10-20 mnt

MEMBAIK TETAP BURUK/ RESPON (-)




PERDARAHAN (+)

TRANSFUSI WHOLE BLOOD 10-20 cc/ kg BB/

10-20 mnt

INOTROPIK

PERDARAHAN (-)



14

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT IV

Catatan :

Pada penatalaksanaan DHF grade III / IV, jangan lupa melakukan koreksi gas darah

dan elektrolit. Dikutip Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / Rumah Sakit Umum Dr Soetomo. Infeksi VirusDengue ( Revisi tahun 2006, belum di publikasikan )

KOLOID 20 cc/kgBB / 10-20 mnt

KRISTALOID 10 cc/kgBB / 10-20 mnt

KOLOID 10 cc/kgBB / 10-20 mnt

MEMBAIK +


MEMBAIK

KRISTALOID 10 cc/kgBB/ 10-20 mnt KRISTALOID

7 cc/kgBB/1 JAM


MEMBAIK ± TETAP BURUK/RESPON (-)




KOLOID 10 cc/kgBB/ 10-20 mnt


MEMBAIK TETAP BURUK/ RESPON (-)




PERDARAHAN (+)

TRANSFUSI WHOLE BLOOD

10-20 cc/kg BB / 10-20 mnt

INOTROPIK

PERDARAHAN (-)


MEMBAIK (+)





15

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control.

Geneva, 1997.

2. WHO. Guidelines for treatment of dengue fever / dengue hemorrhagic fever in

small hospitals. New Delhi, 1999.

3. Halstead S.B. Dengue. In: Warren S.K, Mahmoud A.A.F eds. Tropical and

geographical medicine, 2nd ed New York Mc Graw-Hill Information Services Co

1990 ; 675-85

4 .Darmowandowo W, Faizi M. Identifikasi Jenis infeksi primer dan sekunder melalui

penetapan rasio IgM / IgG pada penderita demam berdarah dengue. Seminar

penatalaksanaan demam berdarah dengue. Tropical Disease Center Unair, 12 mei

2001: 12 – 26

5. Cam B.V, Fonsmark L, Hue B.N, Phuong N.T, Poulsen A, Heegard E.D.

Prospective case control study of encephalopathy in children with dengue

hemorrhagic fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2001; 656: 848-51

6. Innis B.L Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever In : Porterfield J.S. ed Kass

Handbook Of Infectious Diseases Exotic Viral Infections 1st ed Chapman & Hall

Medical London 1995 ; 103-46

7 .Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga / Rumah Sakit Umum Dr Soetomo. Infeksi Virus

Dengue ( Revisi tahun 2006, belum di publikasikan )

Dhf Anak-continouing Education

Documents

Transcript of Dhf Anak-continouing Education