LAPORAN PENDAHULUAN DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF)

STASE KEPERAWATAN ANAKDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Oleh:Rizka Rahmaharyanti, S.KepG4D014001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERSPURWOKERTO2014DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF)

A. DefinisiDengue haemorrhagic fever (DHF) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian, terutam pada anak (Nursalam, 2005).Demam dengue adalah contoh dari penyakit yang disebarkan oleh vektor. Penyakit ini disebabkan oleh virus yang disebarka melalui populasi manusia yaitu oleh nyamuk aedes aegypti. Nyamuk hidup didaerah tropis dan berkembang biak pada sumber air yang pendek (Brunner & Sudart, 2002).Demam berdarah atau demam berdarah dengue adalah penyakit febril akut dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi.

B. EtiologiVirus dengue tergolong dalam famili/suku/grup flaviviridae dan dikenal ada 4 serotipe. Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke-III, sedangkan dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953 1954. Keempat serotif tersebut telah di temukan pula di Indonesia dengan serotif ke 3 merupakan serotif yang paling banyak.Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor nyamukAedes aegypti. NyamukAedes albopictus, Aedes polynesiensis,dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu tipe serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain.Virus dengue berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 700 C. Dengue merupakan serotipe yang paling banyak beredar.Vektor utama dengue di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti, di samping pula Aedes albopictus. Vektor ini mepunyai ciri-ciri: Badannya kecil, badannya mendatar saat hinggap Warnanya hitam dan belang-belang Menggigit pada siang hari Gemar hidup di tempat tempat yang gelap Jarak terbang 37,5 oC)2. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah, capillary reffil time lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah),3. Nyeri pada otot dan tulang,abdomen dan ulu hati4. Mual, kadang-kadang muntah dan batuk ringan,lidah kotor, tidak ada nafsu makan5. Diare, konstipasi6. Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada daerah supra orbital dan retroorbital.7. Nyeri di bagian otot terutama dirasakan bila otot perut ditekan. Sekitar mata mungkin ditemukan pembengkakan, lakrimasi, fotofobia, otot-otot sekitar mata terasa pegal.Ruam berikutnya mulai antara hari 3-6, mula-mula berbentuk makula besar yang kemudian bersatu dan muncul kembali, serta kemudian timbul bercak-bercak petekie.Pada awalnya hal ini terlihat pada lengan dan kaki, kemudian menjalar ke seluruh tubuh.Pada saat suhu turun ke normal, ruam ini berkurang dan cepat menghilang, bekas-bekasnya kadang terasa gatal. Nadi pasien mula-mula cepat dan menjadi normal atau lebih lambat pada hari ke-4 dan ke-5. Bradikardi dapat menetap untuk beberapa hari dalam masa penyembuhan.Gejala perdarahan mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekia, purpura, ekimosis, hematemesis, epistaksismelena, hematuria.Hati,limpa dan kelenjar getah bening.umumnya membesar dan nyeri tekan, tetapi pembesaran hati tidak sesuai dengan beratnya penyakit.uga kadang terjadi syok yang biasanya dijumpai pada saat demam telah menurun antara hari ke-3 dan ke-7 dengan tandaanak menjadi makin lemah, ujung jari, telinga, hidung teraba dingin dan lembab, denyut nadi terasa cepat.Klasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :Derajat I:Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji bendung (uji tourniquet). Panas 2-7 hari,trombositopenia dan hemokonsentrasi.

Derajat II:Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena atau perdarahan gusi.

Derajat III:Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembap dan anak tampak gelisah.

Derajat IV:Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

D. PatofisiologiVirus hanya dapat hidup dalam sel hidup sehingga harus bersaing dengan sel manusiaterutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat bergantung pada daya tahan manusia.Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dan kemudian bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus-antibody, dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen (Suriadi & Yuliani, 2001).Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.Reaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus.Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Dan DHF dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) yang tinggi .Hal pertama yang terjadi stelah virus masuk ke dalam tubuh adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia tenggorokandan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit,pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali).Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok).Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena.Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Renjatan yang terjadi akut dan perbaikan klinis yang drastis setelah pemberian plasma/ekspander plasma yang efektif, sedangkan pada autopsi tidak ditemukan kerusakan dinding pembuluh darah yang destruktif atau akibat radang, menimbulkan dugaan bahwa perubahan fungsional dinding pembuluh darah mungkin disebabkan mediator farmakologis yang bekerja singkat.Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia dan gangguan koagulasi. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah.Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktivasi system koagulasi.Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat,terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.Trombositopenia yang dihubungkan dengan menungkatnya megakariosit muda dalam sum-sum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit. Penyidikan dengan radioisotop membuktikan bahwa penghancuran trombosit terjadinya dalam sistem retikuloendotelial.Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemorrhagic, renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik.

E. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboraturium dan Penunjang yang dapat dilakukan pada anak dengan DHF, meliputi: 1. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin untuk penderita DBD adalah jumlah trombosit dan kadar hematokrit. Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat menjadi pertanda penyakit demam berdarah adalah: Ig G dengue positif. Trombositopenia, yaitu menurunnya jumlah trombosit darah hingga kurang dari 100.000/mm3 Hemokonsentrasi; peningkatan jumlah hematokrit sebanyak 20% atau lebih. Dua kriteria klinis pertama, ditambah dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura (tampak melalui rontgen dada) dan atau hipoalbuminemia menjadi bukti penunjang adanya kebocoran plasma. Bukti ini sangat berguna terutama pada pasien yang anemia dan atau mengalami perdarahan berat. Pada kasus syok, jumlah hematokrit yang tinggi dan trombositopenia memperkuat diagnosis terjadinya Dengue Shock Syndrom (WHO, 2004). Leukopenia, netropenia, aneosinofilia, peningkatan limfosit, monosit, dan basofilyang akan terlihat pada hari ke-2 atau ke-3 dan titik terendah pada saat peningkatan suhu kedua kalinya leukopenia timbul karena berkurangnya limfosit pada saat peningkatansuhu pertama kali.2. Isolasi virus3. Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder4. Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia. SGOT/SGPT mungkin meningkat. Ureum dan pH darah mungkin meningkat. Waktu perdarahan memanjang. Asidosis metabolik. Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan.6. Foto toraks lateral dekubitus kananTerdapat efusi pleura dan bendungan vaskuler

F.

G. PenatalaksanaanIndikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :1. Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang2. Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.3. Panas disertai perdarahan4. Panas disertai renjatanBelum atau tanpa renjatan:1. Grade I dan II :a. Oral ad libitum ataub. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/haric. Untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah atau susu secukupnyad. Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-banyaknya dan sesering mungkin.e. Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut : 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.Dengan Renjatan :2. Grade IIIa. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jamApabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut : 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg. 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg. 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.b. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran L atau yang lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/KgBB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.c. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran L atau lainnya ) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.

H. Pengkajian1. Identitasa. Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku/bangsa, tanggal mrs, tanggal pengkajian, ruangan, diagnosa medis no. rekam medik)b. Identitas penanggung jawab (nama orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, umur)2. Riwayat Kesehatana. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utamaPasien dengan DBD biasanya datang dengan keluhan panas tinggi dengan keluhan yang menyertai demam, anoreksia, mual-muntah, perdarahan terutama perdarahan dibawah kulit.b. Riwayat kesehatan dahulu Kaji penyakit yang pernah diderita. Pada DBD biasanya pasien bisa mengalami serangan ulang DBD dengan tipe virus yang lain Kaji riwayat kehamilan/persalinan (prenatal, natal, neonatal, posnatal, riwayat tumbang, dan riwayat imunisasi.c. Riwayat kesehatan keluargaKaji apakah dalam keluarga pernah mengalami penyakit yang sama atau penyakit lainnya.d. Riwayat sosialKaji hubungan pasien dengan keluarganyae. Riwayat kesehatan lingkungan Pasien DBD biasanya berada dilingkungan yang kurang bersih dan padat penduduknya.f. Kebutuhan dasar Pola nafas : Frekuensi pernafasan meningkat Nutrisi : Pasien dengan DBD mengalami anoreksia, mual dan muntah Eliminasi : - Bak : Pada grade IV sering terjadi hemafuria - Bab : Pada grade III-IV sering terjadi melena Istirahat dan tidur : Pada tidur pasien mengalami perubahan karena hipertermia dan pengaruh lingkungan rumah sakit yang ribut Aktifitas : Pergerakan yang berhubungan dengan sikap aktifitas pasien terganggu Kebersihan dan kesehatan tubuh : Pemenuhan kebersihan dan kesehatan tubuh pasien dibantu.g. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: Lemah Kesadaran : - Grade I : Compos mentis - Grade II: Compos mentis - Grade III: Apatis - Grade IV: Koma. TTV: TD : MenurunRR : MeningkatN : MenurunSB : Meningkat Wajah: Ekspresi wajah meringis Kulit: Adanya petekia, turgor kulit menurun Kepala: Terasa nyeri Mata: Anemis Hidung: Kadang mengalami perdarahan Mulut : Mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri tekan Dada: Bentuk simetis dan kadang-kadang sesak, ronchi. Abdomen: Nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) Ekstremitas: Akral dingin, sering terjadi nyeri otot, sendi, dan tulang.h. Pemeriksaan penunjangHemoglobin, Hematokrit, Hitung trombosit, Uji serologi, Dengue blot, HIA

I. Diagnosa KeperawatanDiagnosa yang biasa muncul pada anak dngan DHF yaitu :1. Hipertermi2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh3. Kekurangan volume cairan intravaskular4. Gangguan pola nafas5. Resiko Perdarahan 6. Resiko gangguan perfusi perifer7. Ketidakefektifan perfusi ginjal8. Perubahan kenyamanan nyeri9. Intoleransi aktivitas10. Kurang pengetahuan11. Ansietas pada anak12. Ansietas pada orangtua2. J. Perencanaan (tujuan, renpra, rasional)NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1Hipertermi b.d peningkatan set point

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diha-rapkan anak mencapai suhu dalam batas normal (36,50C-37,50C) dengan kriteria hasil:

ThermoregulationIndikatorAT

1. Suhu normal (36,50C -37,50C)

2. Kulit tidak kemerahan

3. Kulit tidak hangat jika di sentuh

4. Tidak ada peningka-tan frekuensi perna-pasan

5. Tidak ada takikardi

6. Tidak terjadi kejang demam

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan 7. Fever treatment Ajarkan orang tua untuk memberikan kompres mandi (water tepid sponge) hangat setiap 20-30 menit

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Anjurkan orang tua untuk memberikan selimut pendingin Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Berikan antipiretik misalnya parasetamol

Lakukan kompres hangat pada kulit 1 jam setelah pemberian antipiretik

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor intake dan output Hitung balace cairan

Berikan cairan intravena

Dapat membantu untuk mengurangi demam. Penggunaan air es atau alkohol mungkin menyebabkan kedinginan dan peningkatan suhu ssecara actual Prinsipnya mengurangi panas pada daerah yang memiliki pembuluh darah perifer paling banyak, yakni pada lipat paha dan aksila. Digunakan untuk mengurangi demam umumnya > 39,50C-400C

Menjanga suhu ruangan pengap /panas, menghindari pengaruh duhu ruangan terhadap penamba-han suhu tubuh anak. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi Pemberian antipiretik untuk menurunkan titik set, bila anak kedinginan berikan lebih banyak pakaian atau selimut karena kedinginan meningkatkan laju metabolisme tubuh Suhu 38,90C-41,10C menunjukan proses penyakit infeksius akut, warna kulit kemerahan (flushing) dan suhu kulit yang tinggi merupkan salah satu tanda dari DHF Tekanan darah dapat meningkat dan berkurang pada pasien hipertermi, nadi menjadi lebih cepat dan RR meningkat Demam tinggi dapat menyebabkan kejang pada anak dankehilangan kesadaran akibat gagalnya proses homeostasis tubuh Kebutuhan cairan pada pasien demam (hipertermi) meningkat, karena banyaknya cairan yang keluar (keringat, BAK), untuk itu pemenuhan kebutuhan cairan harus diperhatikan Selain intake cairan per oral, intake cairan parenteral juga dibutuhkan untuk pemenuhan balance cairan pasien.

2Ketidakseimbang-an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (peningkatan asam lambung) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharap-kan kebutuhan nutrisi pada anak terpenuhi, dengan kriteria hasil:

Nutritional Status : food and Fluid IntakeIndikatorAT

Nafsu makan tinggi

Berat badan stabil

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Intake zat gizi (nutrien)

Intake makanan dan cairan

Energi

Keterangan :1 = Tidak adekuat2 = Ringan3 = Sedang4 = Kuat5 = Adekuat total

Nutrition Monitoring Kaji kemampuan makan pasien Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor mual dan muntah

Monitor kadar glukosa serum, albumin, total protein, amonia

Nutrition Management Kaji adanya penurunan berat badan Kaji adanya alergi makanan

Catat intake nutrisi seperti makanan dan minuman, dengan membatasi makanan tinggi serat seperti pepaya,jeruk, dan susu tinggi laktosa Ukur berat badan anak setiap hari sebelum mandi atau sebelum pemberian makan Ajarkan orang tua untuk membatasi aktivitas motorik kasar anak dan istirahat yang cukup selama fase sakit akut Beri tahu anak untuk mengurangi masukan makanan dan minuman

Berikan tambahan diet makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi) dan susu rendah laktosa Berikan vitamin b12

Berikan obat asam folat Mengetahui adanya tanda malnutrisi Mengurangi selera makan

Kulit kering, turgor kulit yang jelek, rambut yang mudah patah mengidikasikan tanda malnutrisi Sebagai akibat dari peningkatan asam lambung Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen atau masukan yang tidak adekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sintesis hepatik atau kehilangan ke rongga peritoneal (asites). Peningkatan kadar ammonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius. Mengindikasikan kekurangan nutrisi Meminimalkan terjadinya reaksi alergi Mencegah serangan akut atau eksaserbasi gejala penyakit

Memberikan informasi tentang kebutuhan diet atau keefektifan terapi yang diberikan Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi

Istirahat usus menurunkan peristaltic dan diare dimana menyebabkan malabsorbsi atau kehilangan nitrient Memungkinkan saluran usus untuk mematikan pencernaan untuk integritas jaringan

Malabsorbsi vitamin B12 akibat kehilangan nyata fungsi ileum Kekurangan folat umum pada adanya penyakit kronis sehubungan dengan penurunan absorbsi efek terapi obat

3Resiko terjadinya perdarahan b.d koagulopati yang melekat (trombositipenia)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien diharapkan perdarahan tidak terjadi, dengan kriteria hasil :

Status KoagulasiIndikatorAT

Pembentukan bekuan darah

Pendarahan

Memar

Ptekie

Protombin time normal

Partial Thromboplastin Time (PTT)

Hematokrit

Keterangan :1 = Sangat jauh dari yang diharapkan2 = Jauh dari yang diharapkan3 = Ada perbedaan sedang dengan hasil yang diharapkan4 = Sedikit perbedaan dengan hasil yang diharapkan5 = Tidak ada perbedaan dengan hasil yang diharapkan1. Bleeding Precautions Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

Catat nilai Hb dan HT

Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit

Monitor TTV

Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K Minimalisir penggunaan pro-sedur invasif Pengawasan terhadap adanya memar, ptekie, pucat, epitaksis, hematuria, hematemesis, melena, untuk mengetahui apakah perdarahan sudah terjadi/belum. Hb meningkat pada demam berdarah, namun apabila terjadi perdarahan nilai Hb akan turun diikuti hematokrit yang meningkat akibat cairan (darah/trombosit) memenuhi rongga ekstravaskuler Penurunan trombosit merupakan tanda kebocoran pembuluh darah, PT dan PTT yang tinggi meningkatkan resiko perdarahan, terutama jika terjadi luka Tekanan darah rendah mengindikasikan terjadinya perdarahan Menghindarkan pasien dari luka yang nantinya akan memicu perdarahan terus-menerus akibat trombosit yang rendah Meningkatkan faktor pembekuan darah

Mengurangi resiko terjadinya perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGCCloskey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996.Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-BookDoenges, E. Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGCJohnson,Marion, dkk.2000.Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-BookNursalam. (2005). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta: Salemba MedikaPrice,sylvia A, dkk.2006.Patofisiologi volume 1.Jakarta:EGC.Smeltzer, Suzzane C dan Brenda G. Bare. 2002. KeperawatanMedikalBedahBrunner dan Suddarth Volume 1. Jakarta :EGC.Wiley dan Blacwell.2009.Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte LtdWong, L. Donna. (2004). Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: EGC