De la HTA severa a la Emergencia HipertensivaEmergencias Hipertensivas: 1% - 13% Estudio REHASE 80%...
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De la HTA severa a la Emergencia Hipertensiva
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De la HTA severa a la Emergencia Hipertensiva
Hipertensión Arterial Severa
Grupo heterogéneo de situaciones clínicas, en las que el individuo tiene valores de PA de nivel 3: PA sistólica≥ 180 mm Hg y/o PA diastólica ≥ 110 mm Hg, la cual se presenta en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas.
Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007
Prevalencia de consultas por HTA Severa: 3,9 % - 21,5% (9%)
Emergencias Hipertensivas: 1% - 13%
Estudio REHASE 80% refirió conocer que era HTA antes del episodio83% recibía tto. farmacológico previo47% no cumplía una dieta restringida de sodio28% realizaba act. Física con regularidad
Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108
Hipertensión Arterial Severa
DAOB: aquel que no era conocido como preexistente, sin diagnóstico
establecido ni signo-sintomatología previa atribuible a él.
DAO
Retina: Fondo de ojos alterado por hemorragias en llama, exudados algodonosos o edema de papila (gradoIII/IV de Keith-Wagener y Flack)
Cardíaco: - isquemia miocardica aguda, angina de pecho y/o cambios en ECG y/o elevación de marcadores bioquímicos (CP-MB > 5 o Troponina T>0,1 mcg/dl)
- IC descompensada - aneurisma disecante de Aorta.
Renal: - Aumento de Creatinina >1,5 mg/dl (en pte. sin alteración conocida de la Fx renal) - Aumento > 0,5 mg/dl (en pte. con deterioro conocido.)
SNC: - Sospecha de ACV agudo, definido como presencia de nuevo y brusco déficit motor unilateral, deterioro del sensorio, trastornos visuales, dificultad en el habla o en la coordinación
- Sospecha de Leucoencefalopatía HTA manifiesta por trastornos progresivos del sensorio, o motores o sensitivos que se asocian con cefalea intensa, náuseas y vómitos.
Hipertensión Arterial Severa
Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007
DAOBBuscar
Identificar
HTA SEVERA AISLADA
HTA SEVERA de RIESGO
INTERMEDIO
Urgencia (sin DAOB)
EMERGENCIA CLINICA
ASOCIADA A HTA
EMERGENCIA PROPIAMENTE
DICHA
Emergencia (con DAOB)
Hipertensión Arterial Severa
SAHA 2011
Sin cardiopatia, nefropatía o ACV previo30% de consultasBajo Riesgo de evolución a Emergencia
Con cardiopatía, nefropatía, o ACV previo y/o síntomas severos de cefalea,vértigo, nauseas, disnea , precordialgiaatìpica (sin relación definida con aumento de PA)Mayor Riesgo de evolución a Emergencia
PA es epifenómeno, no cumple rol fundamental en génesis de cuadroMayor riesgo y morbimortalidad por la patologíaACVIRACrisis Hipertiroidea
La PA cumple rol fundamental en la
génesis y progresión del cuadro.
Encefalopatía HipertensivaHTA malignaEdema Agudo de pulmón HTADisección Aórtica agudaIAM o AICrisis hiperadrenérgicasEclamsiaHTA perioperatoria de Cxmayor
Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
DAOB
HTA SEVERA AISLADA
HTA SEVERA de RIESGO
INTERMEDIO
no
EMERGENCIA CLINICA
ASOCIADA A HTA
EMERGENCIA PROPIAMENTE
DICHA
si
Hipertensión Arterial Severa
549
155
45 67
Ptes. Incluidos 816
HTA severa aislada
HTA severa riesgo indeterminadoEmergencia HTA
Emergencia Clínica asociada a HTA
87,4% de la población NO presentó Daño de Organo Blanco
Estudio REHASE
Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108
Hipertensión Arterial Severa
Hipertensión Arterial Severa
Elevación transitoria de PA 2ª a desencadenante
HTA severa crónica no controlada
Grupo de Riesgo Intermedio
Urgencias I
Urgencias II
sinDAOB
conDAOB
Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
Guia FAC 2007
Los valores absolutos de HTA no determinan la severidad.
Emergencias 2010; 22:209-219
Los síntomas determinan la severidad según el órgano blanco afectado y la enfermedad de base.
Importan: - la rapidez en que se eleva la PA - los síntomas acompañantes.
No tratar a la columna de mercurio sino al paciente hipertenso
Guía FAC 2007
Hipertensión Arterial Severa
DAO
¿Cómo se presenta el paciente con HTA
severa?
Urgencias y Emergencias HTA: Presentación clínica
Hypertension 1996(27) p 144-147
Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica
Hypertension 1996(27) p 144-147
Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica
Hypertension 1996(27) p 144-147
Medicación que recibe ¿Cumple con el tto. medicamentoso? higiénco-dietético? Concurrió otras veces a la guardia por problemas
hipertensivos? Otros factores de riesgo CV: DLP, TBQ, DBT. Tuvo IAM, ACV, IRC u otra complicación de HTA? Padece alguna otra enfermedad? Toma medicación que eleva la PA? Descongestivos nasales
y oculares, antigripales, derivados de ergotamina, corticoides, AINES, IMAO, anorexígenos,etc.
Interrogatorio
Hipertensión Arterial Severa
Examen Físico
Hipertensión Arterial Severa
Presión Arterial SeveraPA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg
Promedio de 3 medicionesUso de manguito adecuadoPseudo hipertensión
Causa desencadenante??: Dolor, Fiebre, Globo vesical, crisis de pánico, hipoglucemia, hipoxia, etc.
Compromiso de Organo BlancoSNC: nivel de conciencia, foco sensitivo-motor, signos meníngeosCardiovascular: Signos de I.C., arritmias, signos de disección aórtica, signos
de isquemia miocárdica.Renal: Anuria, oligoanuria, Sme. uremico. (Laboratorio) .Abdomen: Hepatomegalia, aneurisma de Ao. abdominal, soplos vasculares.Retina: fondo de ojos.
Examen Físico
Hipertensión Arterial Severa
ECG: Cambios isquémicos, Hipertrofia VI, Arritmias.Laboratorio: Hemograma, glucemia , uremia , creatinina, Ionogramaserico, orina completa. Enzimas cardíacas.Rx de torax: Insuficiencia cardíaca, sospecha de disección de aorta, etc.TAC de cerebro, TAC de ToraxEco Doppler cardíaco
Clasificación de la retinopatía hipertensiva de Keith Wagener
Grado I: Cambios vasculares mínimos. Estrechez arteriolarGrado II: arterias en “hilo de plata”. Cruces AV patológicos.Grado III: Hemorragias o exudados algodonosos o duros Grado IV: presencia de edema de papila
Lancet 2007;369:425-35
Hipertensión Arterial Severa
Hipertensión Arterial Severa
¿Cómo iniciamos la terapéutica ?
Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
DAOB
HTA SEVERA AISLADA
HTA SEVERA de RIESGO
INTERMEDIO
EMERGENCIA CLINICA
ASOCIADA A HTA
EMERGENCIA PROPIAMENTE
DICHA
Reposo 30´PA ≥20% del inicial
y/o PA<180/110 mmHg
ALTAc/tto. oral habitual y
CONTROL24 hs.
Droga AntiHTAde inicio-acción lenta
(60-120´)
sino
Droga Anti HTA oral
REPOSO 60´
PA ≥ 20% del inicial y/o PA<180/110 mmHg
ALTAc/tto. oral habitual y
CONTROL24 hs.
InternarEventual Tto. IV
sino
sino
1)Trasladar a centro con complejidad adecuada, para manejo específico.2) Colocar via I.V.3) Monitoreo contínuo de PA
Hipertensión Arterial Severa
Drogas usadas en Urgencias Hipertensivas
La rápida reducción de la PA en Urgencias puede asociarse
mayor morbilidad
C. Kotliar Biomedicina 2005;1
La importancia del reposo…
Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108
Respondedores a reposo: 31,9%
Respondedores PA pos-Tto.<180/110 mmHg con al
menos un descenso de 20/10 mmHg
Listado de enfermedades que pueden comportarse como Urgencias tipo I o II
Presión Arterial SeveraPA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
DAOB
ACVIRACrisis Hipertiroidea
Encefalopatía HipertensivaHTA malignaEdema Agudo de pulmón HTADisección Aórtica agudaIAM o AICrisis hiperadrenérgicasEclamsiaHTA perioperatoria de Cxmayor
EMERGENCIA CLINICA
ASOCIADA A HTA
EMERGENCIA PROPIAMENTE
DICHA
si
FARMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS POR VIA PARENTERAL
Accidente Cerebro Vascular
Se observa HTA en el 75% de los ACV.El control de la PA es una estrategia eficaz deprevención primaria para el ACV
La PA disminuye paulatina y espontáneamente
Stroke 2005;36:916-923
Stroke 2005;36:916-923
Accidente Cerebro Vascular
Stroke 2005;36:916-923
Accidente Cerebro Vascular
Hemorragia Cerebral
La PA generalmente no mejora espontáneamente. No hay recomendaciones específicas del nivel de PA.
El incremento del sangrado es mas común en HTA Sistólica ,- Aumento del Hematoma?- Aumento de presión intracraneal?
HTA sistólica aislada ≤ 210 mmHg no ha sido claramente señalada con aumento de sangrado o deterioro neurológico. Stroke 1997;28:2370-5
Reducción de 15% de PAM no afecta el flujo cerebral.Neurology 2001;57:18-24
Reducir PAS a <160/90 mmhg durante las primeras 6 horas de iniciado el hematoma es asociado a mejoría funcional. Intensive Care Med 2005; 20:34-42
Hemorragia Cerebral
The Intensive Blood Pressure Reduction in AcuteCerebral Haemorrhage Trial (INERACT)
Stroke 2010;41:307-312
Drogas de rutina EVTAC basal, 24 y 72 hs
Hematoma y edema perihematoma
296 pts.HIC , PAS (150-220 mmHg), inicio de 6 hr de evolución
145 pts.Guidline Group
151 pts.Intensive Group
TA S 180 mmHgTAS 140 mmHgdentro de 1 Hr. y
mantenerla 7 dias
Descenso intensivo temprano de la PA en Hematoma Cerebral, atenúa el crecimiento del hematoma en las 72 hs.
Stroke 2010;41:307-312
Stroke 2010;41:307-312
Insuficiencia Renal
Objetivo: reducir la Resistencia Vascular Sistémica sin comprometer el Flujo
Sanguíneo Renal y el Filtrado Glomerular
Diálisis Anti-HTA
Drogas Indicadas:Labetalol
Calcioantagonistas
Usar con Precaución:
NPS (tiocianatos)BBloqueantes
Hipertensión Maligna -Acelerada
PAD >120 mmHgFondo de ojo patológico
1-12% de HTA0,9 ptes./100000 hab /año
•25% Asintomáticos•Cefalea
•Alteraciones visualesEn la mayoría suele ser una
complicación de una HTA escencial no controlada
Hipertens riesgo vasc 2011:28:79-82
Encefalopatía Hipertensiva
Cuadro clínico caracterizado por déficit Neurológico reversible secundario a aumento de PA muy severa abrupta.
Cefalea intensa, incoersible, en pte. con antecedente de HTA o Enf. Renal sin antecedente de migraña.Nauseas , vómitos
Trastorno de conciencia : Estupor, Confusión ,ComaTrastornos visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis
Fondo de ojo : Edema de PapilaConvulsiones
Habitualmente
Déficit neurológicos multifocalesOcasionalmente
Chest 2007;131:1949-1962
UTI-IV - Control de PA intraarterial20-25% PAM en 1 Hr.
No a < 160/100 mmHgNPS
MejoríaNeurológica
YPA
TAC
Otros causas:ACV isquémico o hemorragicoHemorragia Subaracnoidea
EpilepsiaTumor SNC
CriteriosDiagnosticos
Iniciar Tto. VOInvestigar causa (HTA 2º)
Seguimiento y tto. Anti-HTA contínuo luego del alta hospitalaria
si
si
no
no
Encefalopatía Hipertensiva
Chest 2007;131:1949-1962
PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg
Crisis Hipercatecolaminergicas
PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHgCefalea, palpitaciones, sudoración
Feocromocitoma Crisis Adrenérgica de origen FarmacológicoCocaínaSuspensión de clonidinaFenilefrinaPseudoefedrinaAnorexígenosInteracción IMAO-TiraminaKetaminaNaloxonaDerivados ergotamínicos
Crisis Adrenérgica de origen No FarmacológicoHiperventilación PsicógenaAtaque de pánicoPancreatitis AgudaQuemados gravesTraumatismos craneoencefálicosExposición al frío
HTA SEVERA de RIESGO
INTERMEDIO
Alfay BBloqueantes
EMERGENCIA PROPIAMENTE DICHA
BbloqueantesNPS + BBloqueantes
Emergencias HTA Cardiovasculares
PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg
•Mejoría clínica•↓PAM 25-30%•PAS no <100
mmHg
IAM/Angina InestableNTG
BBloqueantes
Disección de aortaBbloqueantes
NPS
Chest 2007;131:1949-1962Emergencias Hipertensivas -Congreso FAC 2003 Lancet 2000;356:410-17
Insuficiencia CardíacaNTG-NPS
Diuréticos de AsaIECA
deterioroFSVI
FSVIconservada
Emergencias HTA Cardiovasculares
T O D A H TA S E V E R A R E Q U I E R E M A N E J O I N M E D I AT O D E M E D I C A C I O N
Mitos de HTA Severa
F U R O S E M I D A E V E N T O D A C R I S I S H T A C O M O P R I M E R A M E D I D A
L A E P I S T A X I S C O M O S I G N O D E H T A E L E V A D A , D E A C V
A N T E H TA S E V E R A , L O P R I M E R O E S N O R M A L I Z A R L O S N I V E L E S D E PA
D E S C E N S O D E L A P A O B L I G A D A E N E L A C V I S Q U E M I C O
