EspecialidadSegundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Nmero de Solicitud/Pliza Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Nombre y Tel. del mdico tratante RaznFecha

1. DD/MM/AAAA

PasCiudadNombre de Hospital

A. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR

B. DATOS DEL PACIENTE TRATADO

C. DATOS DEL MDICO TRATANTE (las siguientes secciones deben ser completada por el Mdico Tratante)

D. INFORMACIN MDICA

Nombre y Tel. del mdico tratante Razn

(DD/MM/AAAA)Fecha de Nacimiento Edad Ciudad Pas

Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recin Nacido. Plan Internacional de Salud

Ciudad

Direccin

Cdigo PostalPas

Correo Electrnico Telfono Fax

Atlantica Insurance, S.A. se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere informacin adicional.Este cuestionario no es vlida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar Legible.

Solicitante / Asegurado Titular Dependiente

Marque todas las que aplique

PasCiudadNombre de Hospital

Nmero de embarazo de alto riesgo

Nmero de cesreas

Nmero de partos naturales

Nmero de abortos

Nmero de partos prematuros

Nmero de embarazos

Cesreas, abortos espontneos / teraputicos, embarazo de alto riesgo

Fecha

1. DD/MM/AAAA

www.atlanticmed.com suscripcion@atlanticmed.com 844-822-7262

1

Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recin Nacido. Plan Internacional de Salud

Cuestionario: Marque todas las que aplique e indique si usted o algn familiar ha tenido:

3

4

5

6

2

7

9

10

11

8

Embarazos mltiples (dar detalle):

Ces de fumar (dar fecha):

Fuma cigarrillos, tabaco, pipa, algn producto que contenga nicotina (especificar):

Incompatibilidad sangunea (dar detalle):

Embarazo ectpico, pre-eclampsia, eclampsia, placenta previa (dar detalle):

Complicacin de embarazo o parto (dar detalle):

Papanicolaou anormal (dar detalle y fecha):

Tratamiento de infertilidad (dar detalle y fecha ):

Tratamiento para algn desorden ginecolgico (dar detalle):

Ciruga del tero, rganos reproductores, dilatacin, legrado, conizacin cervical o cualquier otra ciruga plvica: (ovarios, trompas de Falopio, vagina, vulva, senos).

Tratamiento endometriosis, fibromas, desorden menstrual (dar detalle):

12

14

15

16

17

13

18

20

21

19

Desorden ginecolgico u obsttrico no mencionado anteriormente (dar detalle):

Anemia, desordenes hormonales, patologa renal (dar detalle):

Desordenes cardiovasculares, hipertensin y/o diabetes (dar detalle):

Algn hijo(a) con hipoglucemia (dar detalle):

Algn hijo(a) con Hiperbilirrubinemia e ictericia al nacimiento (dar detalle):

La madre tuvo alguna lesin durante el Parto (dar detalle):

Algn hijo(a) con sndrome de Insuficiencia respiratoria (dar detalle):

Algn hijo(a) con aftas o candidiasis Oral (dar dealle):

Algn hijo(a) con taquipnea transitoria (dar detalle):

Algn hijo(a) tuvo una enfermedad del recin nacido (dar detalle):

22

23 Algn hijo(a) tuvo una lesin durante el parto (dar detalle):

24

Algn hijo(a) tuvo complicaciones de recin nacido (dar detalle):

Algn hijo(a) con Defectos Congnitos y/o Hereditarios (dar detalle):

D. INFORMACIN MDICA (CONT.)

www.atlanticmed.com suscripcion@atlanticmed.com 844-822-7262

Yo, como Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, estoy de acuerdo en que esta informacin formar parte de mi solicitud de seguro. Doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrnico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versin original para todo efecto.

Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recin Nacido. Plan Internacional de Salud

D. INFORMACIN MDICA (CONT.)

E. CONSENTIMIENTO / CERTIFICACIN

Firma del Paciente Tratado Fecha (DD/MM/AAAA)

Yo, como Mdico Tratante del Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que forman parte de la historia mdica del mismo y doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrnico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versin original para todo efecto.

Firma y Sello del Mdico Tratante Fecha (DD/MM/AAAA)

Medicamentos

Nombre de Medicamento Dosis

De contestar S alguna de las anteriores, favor de dar detalles:

Otro historial mdico o quirrgico importante que deberamos conocer? Si es as, por favor describa en el espacio de abajo.

DesdeNm.

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

Nombre Mdico / HospitalCondicin, Tratamiento, CirugaHasta

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

Frecuencia Desde Hasta Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia Desde Hasta

www.atlanticmed.com suscripcion@atlanticmed.com 844-822-7262