LAPORAN KASUS

Stirktur Uretra

Pembimbing:

dr. Hakimsyah, SpB

Disusun oleh:

Meida Astriani

406148003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 28 Maret – 4 Juni 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

1

STATUS ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Meida AstrianiNIM : 406148003Dokter Pembimbing : dr. Hakimsyah, SpBTanggal : 29 Februari 2016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Alamat : Candi Krawan, Semarang

Pendidikan : SD

Status : Menikah

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 2 maret 2016 pukul 09.00 WIB

di bangsal Prabu Kresna didukung oleh rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama : Tidak bisa buang air kecil (BAK)

B. Keluhan Tambahan : Nyeri pada saat BAK, Frekeuensi sering, tidak

tuntas, jumlah sedikit, pancaran lemah, buang air kecil harus

mengejan, nyeri di supra pubik

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa buang air

kecil. Pasien mengeluh sejak beberapa hari buang air kecil semakin

tidak lancar dan frekuensi makin sering sampai menggangu aktivitas.

Frekuensi buang air kecil tiap 3 jam sekali dengan jumlah sedikit dan

pancaran lemah. Buang air kecil harus mengejan dan disertai rasa

2

nyeri. Pasien merasa buang air kecil belum tuntas dan kurang puas.

Keluhan dirasakan sepanjang hari dan pada malam hari pasien sering

terbangun karena ingin buang air kecil. Keluhan disertai nyeri perut

tengah bagian bawah. Nyeri perut bertambah saat duduk dan pasien

juga mengeluhkan lemah akibat kurang tidur. pasien mengaku pernah

keluar seperti pasir berwarna putih ketika pasien BAK. Keluhan tidak

disertai kencing darah, tidak menetes, pancaran tidak terbelah menjadi

dua, demam (-), mual (-), muntah (-), berat badan menurun (-), nyeri

menjalar (-), nyeri pinggang (-). Buang air kecil masih bisa ditahan,

buang air besar normal dan tidak ada gangguan seksual.

Sore harinya pasien merasakan keluhan semakin parah sampai

akhirnya tidak bisa BAK. Sebelumnya pasien pernah dicoba untuk

dimasukkan cateter urin tapi gagal (Seperti ada tahanan)

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat asam urat : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat sakit magh : disangkal

Riwayat gagal ginjal : disangkal

Riwayat operasi : diakui, 1 tahun yang lalu

pasien melakukan operasi

hernia inguinalis dextra

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat asma : disangkal

3

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat gagal ginjal : disangkal

Riwayat asam urat : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : rokok filter 1 bungkus untuk

3 hari

Riwayat minum : sehari pasien minum air

putih bisa 1 botol aqua ukuran 1500/lebih, minum kopi 1-2 gelas/hari

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sekarang sudah tidak bekerja lagi. biaya pengobatan

ditanggung sendiri, di rawat di kelas III ruang prabu kresna

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 maret 2016 pukul 09.00 WIB

A. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

B. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

C. Vital sign

1. TD : 130/80 mmHg

2. Nadi : 84x/menit regular, isi dan tegangan cukup

3. RR : 20 x/menit (reguler)

4. Suhu : 37º C (aksiler)

D. Status Gizi

1. TB : 158 cm

2. BB : 54 kg

3. BMI : 21,6

4. Kesan : Normal

4

E. Status Internus

1. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-),

petekie (-)

2. Kepala : kesan mesosefal, rambut hitam lurus

3. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

central, reguler dan isokor 3mm

4. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)

5. Telinga :serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-)

6. Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah

kotor (-), gusi berdarah (-)

7. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)

8. Thorax :

Paru

Paru depan Paru belakang

Inspeksi

Statis

Dinamis

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-/-), sudut arcus costa

dalam batas normal, ICS dalam

batas normal

Pengembangan pernafasan paru

Normal

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-/-)

Pengembangan pernapasan paru

normal

Palpasi Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-),

ICS dalam batas normal, taktil

fremitus dalam batas normal

Simetris (N/N), Nyeri tekan

(-/-), ICS dalam batas normal,

taktil fremitus dalam batas

normal

Perkusi

Kanan Sonor seluruh lapang paru

Batas paru hati ICS 6

Sonor seluruh lapang paru

Peranjakan paru ± 5 cm

5

Kiri Sonor seluruh lapang paru. Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi Suara dasar vesicular, Ronki

(-/-), Wheezing (-/-)

Suara dasar vesicular, Ronki (-/-),

Wheezing (-/-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

sd : vesikuler sd : vesikuler

st : ronki (-), wheezing (-) st : ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial

midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),

pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

Kesan

Batas atas jantung : ICS II linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternal

sinsitra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula

sinistra 1-2 cm ke arah medial

Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler,

suara jantung tambahan (-)

6

9. Abdomen

Inspeksi Permukaan datar, warna sama seperti kulit di

sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-),

venectasi (-), bekas luka operasi (+)

Auskultasi Bising usus (+) normal 9x/ menit

Perkusi Tympani seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk

regio suprapubik (+)

undulasi (-)

Pekak hepar: liver span 8 cm

Pekak lien (-)

Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

Palpasi Nyeri tekan regio suprapubik (+)

Hepar, lien dan ginjal tidak teraba,

10. Ekstremitas

Superior Inferior

Capilary refill

Akral dingin

Edema

Sianosis

Gerak

<2”/<2”

-

-

-

+

<2”/<2”

-

-

-

+

11. Genitalia pria

a. Inspeksi

i. Penis : warna sama seperti warna sekitar, gland penis

terlihat benjolan (-), sircumsisi (+) tanda radang

(-), darah (-), nanah (-), fimosis(-),

ii. Scrotum : kontur scrotum (N), benjolan (-)

b. Palpasi

7

i. Penis : benjolan (-), nyeri tekan (-), pus (-)

ii. Scrotum : nyeri tekan (-), benjolan (-), testis 2 buah,

konsistensi N

iii. Benjolan di inguinal (-)

12. Rectal Toucher

Tonus spingter ani : kontraksi (+), bulbocavernosus junction (+)

Ampula recti : kolaps (-), melebar (-)

Mukosa recti : licin, benjol (-), nyeri tekan (-)

Prostat : simetris, diameter laterolateral 4,5 cm , permukaan

licin, konsistensi kenyal, sulcus medianus cekung,

polus anterior idak teraba, darah (-), feses (-),

lendir (-)

13. Pemasangan kateter

Mengalami hambatan, di lakukan pemasangan blast pungsi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium (31 maret 2016)

8

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 14,2 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit 43,0 % 25 – 47

Jumlah leukosit 11,0 /uL 3,6 – 10,6

Jumlah trombosit 259 ml 150.000 - 400.000

KIMIA KLINIK

GDS 111 mg/dl 70 – 115

V. RESUME

3 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa buang air kecil. sejak

beberapa hari buang air kecil semakin tidak lancar dan frekuensi makin

sering sampai menggangu aktivitas. Frekuensi buang air kecil tiap 3

jam sekali dengan jumlah sedikit dan pancaran lemah. Buang air kecil

harus mengejan dan disertai rasa nyer, belum tuntas dan kurang puas.

Keluhan dirasakan sepanjang hari dan pada malam hari pasien sering

terbangun karena ingin buang air kecil. Keluhan disertai nyeri perut

tengah bagian bawah. Nyeri perut bertambah saat duduk dan pasien

juga mengeluhkan lemah akibat kurang tidur. Sebelumnya pasien

pernah keluar seperti pasir berwarna putih ketika pasien BAK

Sore harinya pasien merasakan keluhan semakin parah sampai

akhirnya tidak bisa BAK. Sebelumnya pasien pernah dicoba untuk

dimasukkan cateter urin tapi gagal (Seperti ada tahanan). 1 tahun yang

lalu pasien melakukan operasi hernia inguinalis dextra

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

nyeri ketuk regio suprapubik (+),Nyeri tekan regio suprapubik (+)

dan leukosit meningkat

VI. Pemeriksaan yang diusulkan

- Lakukan pemeriksaan fungsi ginjal (kadar ureum-kreatinin)

- Usg abdomen untuk menilai volum prostat dan batu di ginjal

9

- Bipolar uretrocystografi

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Susp. Striktur uretra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

CKD

Benigna Prostat Hipertropi

Obstruksi pada urinary tract

10

XI. PEMERIKSAAN YANG TELAH DILAKUKAN (Urethrocystografi)

11

HASIL :

FPA : Tampak batu stagorm

di ginjal sinistra, tak terlihat

batu opaque di uretra

Konttas masuk

melalui OUE mengisi uretra,

dinding uretra pars

cavernosa agak irregular,

uretra pas prostatika terlihat

melebar dengan ada filling

defect di dalamnya

Kesan : susp batu lusen

multiple kecil – kecil di

uretra pars prostatika

Nefrolithiasis sinistra

IX. DIAGNOSA AKHIR

Striktur uretra ec ureterolithiasiS

X. TATALAKSANA

Operatif: angkat batu (ureterolitotomi)

Medikamentosa

- Ciprofloxacim 3X500 mg

12

- Asam mefenamat 3x500 mg

XI.KOMPLIKASI

1. Retensi urin akut

2. Infeksi saluran kemih

3. Batu saluran kemih

4. Hematuria

5. Ruptur leher vesika urinaria

6. Overflow incontinentia

7. Gagal ginjal

8. Kanker prostat

.

XII. PROGNOSIS

- Ad vitam : Ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

13