Belgische Decubitusrichtlijnen 2004van de trefwoorden ‘decubitus ulcer prevention’, ‘pressure...

Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

1

Belgische richtlijn

decubituspreventie 2004

Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L..,

Schoonhoven L., Van den Bossche, K., Vanderwee K.

Bours G., Cuyvers A., de Laat E., Feyaerts S., Demaiter G., Haalboom J.,

Halfens R., Heyman H., Van Kol E., Weststraete J.

Project gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de

Voedselketen en Leefmilieu.



2

De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts:

Dr. G .Bours Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , Nederland

Cuyvers A Ziekenhuishygiënist, Virga Jesseziekenhuis, Hasselt

Drs.E.de Laat Beleidsmedewerker Verpleegkundig Onderzoek, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Nederland

Lic.Feyaerts S Diensthoofd Verpleging – Kwaliteitscoördinator, AZ St. Blasius, Dendermonde

Lic.Demaiter G. Stafwerker ziekenhuishygiëne, AZ Groeninge, Kortrijk

Prof.dr.J.Haalboom Hoogleraar, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland

Dr.R.Halfens Universitair Hoofddocent, Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , Nederland

Heyman H. Verantwoordelijke bewonerszorg, Rust- en Verzorgingstehuis St.Bartolomeus, Merksem

Drs.Van Kol E., Onderzoeker, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en , les Pays-Bas Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland

Drs.J.Weststraete Zorgonderzoeker, Erasmus MC Rotterdam, Nederland



3

Voorwoord

Decubitus is een belangrijk secundair gezondheidsprobleem. Zowel thuis, in

RVT’s als in ziekenhuizen lopen ernstig zieke patiënten, patiënten met

mobiliteitsstoornissen en anderen het risico om naast de aandoening(en) waarvoor

ze behandeld worden door immobiliteit decubitus op te lopen. Decubitus is niet alleen

een dure aandoening, maar het kan ook het leven van patiënten in ongunstige zin

beïnvloeden.

Veel van de decubitusletsels kunnen voorkomen worden door adequate

preventie. Die preventie is tijdrovend of duur, maar in vergelijking tot de

consequenties van decubitus zeker de moeite waard. Het is wel zaak te doen wat

echt bijdraagt aan de preventie en te laten wat geen zin heeft, of de situatie nog

verergert.

In de laatste jaren is zeer veel onderzoek gedaan over decubituspreventie.

Door dat onderzoek zijn een aantal vragen over wat wel en niet aangewezen is, goed

te beantwoorden. Maar niet alles is helder.

In verband met decubituspreventie zijn er ook veel “mythen” die circuleren:

overtuigingen dat bepaalde maatregelen effectief zijn, terwijl dat helemaal niet het

geval is. Die mythen zijn hardnekkig, en dat is ook best begrijpbaar. Het is immers

erg moeilijk om in de praktijk te ontdekken dat maatregelen niet werkzaam zijn. Als

niet effectieve maatregelen toegepast worden, zullen toch maar een gedeelte van de

patiënten decubitusletsels ontwikkelen. Niet elke patiënt die als risicopatiënt aanzien

wordt, krijgt immer decubitus. De praktijk suggereert daardoor vaker dat maatregelen

helpen, terwijl het niet het geval is. Verpleegkundigen die in de opleiding geleerd

hebben bepaalde maatregelen toe te passen, zullen daardoor niet vlug merken dat

ze geen effect hebben. Onderzoek over decubitus is dus nodig om effectieve van

minder of niet effectieve maatregelen te onderscheiden.

Dat onderzoek is nu in grote hoeveelheid voorhanden. Daardoor wordt het

echter moeilijk er een overzicht van te krijgen, en te beslissen wat nu wel en niet

aangewezen is. Daarom is deze richtlijn voor decubituspreventie gemaakt.



4

De richtlijn is gebaseerd op een overzicht van het onderzoek dat op gebied van

decubituspreventie is verricht. Een systematisch overzicht is gemaakt van de

verschillende deelgebieden. Vervolgens zijn op grond van het overzicht van het

onderzoek richtlijnen geformuleerd voor het verpleegkundig handelen. Daarin is

aangegeven welke keuzes in de verschillende situaties aangewezen zijn, en de

motivering daarvoor is gegeven. Aan de motivering is veel aandacht besteed.

Richtlijnen moeten immers aan specifieke situaties aangepast kunnen worden, en

daarvoor is inzicht in de problematiek en in de reden waarom iets wel of niet

werkzaam is, nodig.

De richtlijn geeft de verantwoorde keuzes aan. In deze richtlijn is geen

beslissing genomen tussen meerwaardige alternatieven, en wanneer er verschillende

mogelijkheden zijn die in grote mate vergelijkbaar zijn, zijn de argumenten voor beide

aangegeven. Het decubitusbeleid wordt dus niet voorgeschreven, maar kan aan de

hand van de richtlijn vorm gegeven worden. Iedere instelling kan dus een eigen

protocol ontwikkelen dat met de richtlijnen in overeenstemming is, en tevens

rekening houdt met de eigen situatie van de afdeling of de instelling.

Met de richtlijn hopen we een bijdrage te leveren aan Evidence Based Practice.

Dat betekent dat het verpleegkundig handelen in overeenstemming is met de stand

van de wetenschappelijke kennis. Evidence Based Practice veronderstelt niet dat

richtlijnen blind gevolgd worden. Het gebeurt immers vaak dat situaties afwijken van

wat in onderzoeken – dus in richtlijn – voor ogen staat.

Verantwoord Evidence Based Practice beoefenen betekent van richtlijnen

afwijken als het verantwoord is. Om verantwoord afwijken mogelijk te maken is veel

aandacht besteed aan de theoretische achtergrond en de argumentatie.

Richtlijnen hebben maar een kort leven. Nieuwe onderzoeken brengen nieuwe

inzichten voort, en het verpleegkundig handelen moet daaraan aangepast worden.

De elektronische versie van de richtlijnen laat dat ook gemakkelijk toe. Het is de



5

bedoeling om de richtlijnen iedere 6 maand bij te stellen, en de veranderingen en

aanvullingen zullen in de elektronische versie vlot op te sporen zijn.

Richtlijnen hebben geen enkel effect als ze niet door verpleegkundigen

toegepast worden. Het verschijnen van deze richtlijn vormt voor iedere

verpleegkundige of docent de gelegenheid om het eigen handelen kritisch te toetsen,

en te veranderen daar waar het van de richtlijnen afwijkt. Afdelingen en instellingen

kunnen op dezelfde manier hun beleid bijstellen. Als dit ook gebeurt, zou decubitus

een kleiner probleem moeten worden dan het tot nu toe was.

Prof.Dr.M.Grypdonck



6

Inleiding

De decubitusprevalentie in België werd geschat op 10 à 11% (1). In een

recentere Europese pilootstudie met strengere observatiemethode werden voor

België een prevalentie van 21.1 % gevonden (2;3).

De kost van decubitus is dan ook hoog, zowel in termen van leed berokkend

aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en patiënt.

Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener

als de maatschappij belangrijk.

Een zo laag mogelijke decubitusincidentie kan slechts bereikt worden als een

effectief preventiebeleid goed wordt uitgevoerd. Dit vergt een gecoördineerde aanpak

waarbij rekening gehouden wordt met zowel effectiviteit als de praktische

haalbaarheid van de preventieve maatregelen.

Doel van de richtlijn

Een preventiebeleid moet gebaseerd zijn op de beschikbare wetenschappelijke

kennis in verband met decubituspreventie. Deze wetenschappelijke evidentie

verzamelen, interpreteren en toepassen in de praktijk is geen eenvoudige opgave. In

het laatste decennium alleen al zijn 1570 artikelen gepubliceerd over

decubituspreventie (PubMed Search 1993-2003 met als trefwoorden ‘pressure

ulcer/pressure ulcers/decubitus/decubitus ulcer’ en ‘prevention’).

In de hier geformuleerde richtlijn wordt een synthese gegeven van de huidige

stand van de wetenschap i.v.m. decubituspreventie en worden de concrete klinische

consequenties ervan in aanbevelingen aangegeven.

De richtlijn omvat geen direct implementeerbaar decubituspreventie-protocol.

Dit is ook niet de bedoeling van deze richtlijn. De richtlijn moet toelaten dat elke

instelling een eigen decubituspreventie-protocol kan ontwikkelen, dat enerzijds

gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten en anderzijds

rekening houdt met de eigen visie en missie van de instelling, de aanwezige

patiëntengroepen, de personeelsmogelijkheden, het beschikbaar materiaal, etc.



7

De richtlijn is algemeen en niet gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. De

patiëntengroepen waarvoor de algemene principes en aanbevelingen een verdere

nuancering en aanvulling vergden (dwarslaesiepatiënten, kinderen, patiënten in de

thuiszorg, patiënten tijdens chirurgie), worden in een afzonderlijk hoofdstuk

behandeld.

Totstandkoming van de richtlijn

Eerste decubitusrichtlijn (2001)

Op basis van een uitgebreide literatuurstudie, gebaseerd op Amerikaanse

decubitusrichtlijn uit 1992 (4) en aangevuld met de onderzoeksartikelen uit de

periode tussen 1992 en 2000, werd een eerste versie van de richtlijn opgemaakt.

De richtlijn werd voorgelegd aan wetenschappers uit België, Nederland en

Frankrijk die actief betrokken zijn in decubitusonderzoek (Dr.B.Barrois, Drs. G.

Bours, Drs.I.Buss, Dr.D.Colin, Drs.E.de Laat, Dr.J.Haalboom, Dr.R.Halfens,

Dr.A.Jacquerye, Dr.M.Pieterse, Drs.L.Schoonhoven, Drs.J.Weststraete). De richtlijn

werd waar nodig op basis van hun opmerkingen en suggesties bijgesteld. De

eindtekst werd onderschreven door de experts. Waar een expert niet akkoord was

met een zin of aanbeveling, werd dit in de tekst vermeld in voetnoot bij de

desbetreffende zin of aanbeveling.

Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004)

Voor de herziening van de decubitusrichtlijn werd een aangepaste strategie

gehanteerd. Hierbij werd geopteerd voor een methode die enerzijds de objectiviteit

en een correcte interpretatie van de wetenschappelijke literatuur garandeerde en

anderzijds de eindgebruiker maximaal de kansen gaf te reageren en participeren.

De richtlijngebruikers werden uitgebreid bevraagd over de inhoud,

bruikbaarheid, tekorten, geloofwaardigheid, vorm en layout van de richtlijn. Hiervoor

werd een enquête opgestuurd naar alle Belgische ziekenhuizen, een random staal

van een derde van alle instellingen voor ouderenzorg, naar de thuiszorg en alle



8

scholen voor verpleegkunde. Met deze resultaten werd rekening gehouden bij het

actualiseren en uitbreiden van de richtlijn.

De onderzoeksgroep die de richtlijn opstelde telde leden uit de

onderzoekswereld, de thuiszorg, de ouderenzorg, de ziekenhuiszorg en het

onderwijs (T.Defloor, J.De Schuijmer, M.Grypdonck , A.Herremans, L.Paquay, K.Van

den Bossche, K.Vanderwee). .

Alle wetenschappelijke literatuur i.v.m. decubituspreventie gepubliceerd sinds

het opmaken van de eerste richtlijn, werd verzameld. Hiervoor werd gebruik gemaakt

van de trefwoorden ‘decubitus ulcer prevention’, ‘pressure ulcer prevention’,

‘pressure sore prevention’, ‘decubitus ulcer’ en dit voor de periode 2000-2003.

Gebruik werd gemaakt van de volgende databanken: PubMed, Cinahl, Cochrane

Database of Systematic reviews. Dit resulteerde in 756 publicaties. Op basis van de

beschikbare abstracts werden alle onderzoeksartikelen geselecteerd voor verdere

analyse. Dit gebeurde door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Bij twijfel

werd het artikel opgenomen in de lijst voor verdere analyse. Deze lijst (101 artikels)

werd gepubliceerd op internet (www.decubitus.be) en elke gebruiker werd

uitgenodigd deze lijst te commentariëren en andere publicaties op te geven. Op deze

procedure werd gewezen in een schrijven van het ministerie van Volksgezondheid

naar alle ziekenhuizen, instellingen voor ouderenzorg, thuiszorg en scholen van

verpleegkunde. Drie publicaties werden via deze weg verkregen.

Van elke publicatie (104) werd een abstract gemaakt en werden de

consequenties en implicaties voor de praktijk geformuleerd. Hierbij werd uitdrukkelijk

rekening gehouden met elementen zoals gezondheidswinst, mogelijke

neveneffecten, potentiële risico’s, comfort voor patiënt en zorgverlener. Het

oorspronkelijke artikel werd samen met de abstracts en geformuleerde

consequenties ter beoordeling voorgelegd aan een externe groep van experts. Na

akkoord van deze experts werd het abstract op de website gepubliceerd en konden

alle gebruikers opmerkingen formuleren. Geregistreerde gebruikers werden via e-

mail verwittigd als nieuwe abstracts op het net werden gepubliceerd.

Aan de hand van al deze abstracts werd de richtlijn gewijzigd en aangevuld

door de onderzoeksgroep. Deze tekst werd voorgelegd aan externe experts uit



9

België en Nederland (Dr. G .Bours, A. Cuyvers, Drs.E.de Laat, Lic.G.Demaiter,

Lic.F.Feyaerts, prof.Dr.J.Haalboom, H.Heyman, Dr.R.Halfens, Dr.L.Schoonhoven,

Drs.E.Van Kol, Drs.J.Weststraete). Deze experts uit verschillende beroepsgroepen

hebben een jarenlange expertise op het vlak van decubitus. In een dubbele Deplhi-

procedure werd aan de experts gevraagd de richtlijn te beoordelen op correctheid.

Op basis van deze commentaar werd de richtlijn verduidelijkt of bijgewerkt. De

nieuwe tekst werd samen met de geanonimiseerde opmerkingen van de experts

opnieuw aan alle experts voorgelegd. Pas na akkoord van alle experts werd de tekst

definitief.

Onafhankelijkheid

Alle leden van de onderzoeksgroep en de experts waren onafhankelijk van de

industrie en verklaarden geen conflicterende belangen te hebben bij het ontwikkelen

van deze richtlijn. De financierende overheid heeft op geen enkele wijze de

totstandkoming van deze richtlijn beïnvloed. De gevolgde procedure garandeerde

deze onafhankelijkheid.

Voorlopig karakter van de richtlijn

Een richtlijn kan slechts een beperkte levensduur hebben. In een domein

waarin veel onderzoek wordt verricht, zelfs een zeer beperkte levensduur.

Wetenschappelijk onderzoek brengt nieuwe inzichten, de industrie ontwikkelt nieuwe

materialen, de gezondheidszorg evolueert. Deze gepresenteerde richtlijn is dan ook

tijdsgebonden en vormt een weergave van de inzichten en de kennis beschikbaar op

1 februari 2004.

Een volgende volledige herziening is ten laatste voorzien voor 2008 (publicatie

in 2009). Hierbij zal eenzelfde procedure gevolgd worden als bij de eerste herziening.

Partiële herziening en aanvulling is gepland via de website (www.decubitus.be).

Frequentie en inhoud is afhankelijk van de resultaten van gepubliceerd onderzoek en

vragen van de eindgebruiker of overheid.



10

Vorm en hulpmiddelen

De richtlijn is niet alleen opgemaakt in tekstvorm (als boek en downloadbaar),

maar ook in html-vorm publiceerbaar op internet en intranet.

Het publiceren in html-vorm moet toelaten geactualiseerde versies van de

richtlijn in de toekomst snel en relatief eenvoudig te kunnen verspreiden, waardoor

het werkveld steeds over de meest actuele versie van de richtlijn kan beschikken.

Het is ook vrij eenvoudig deze richtlijn te integreren in instellings-intranetsystemen,

waardoor de richtlijn vlot toegankelijk wordt voor verpleegkundigen op de werkvloer.

Via de website (www.decubitus.be) worden andere hulpmiddelen te

beschikking gesteld (voorbeeld protocollen, foto’s, presentatie-hulpmiddelen,

zelfstudiepakket ivm decubitusclassificaties, scripties, ed.).

Alles mag gekopieerd en gebruikt worden in niet-commerciële publicaties en

presentaties mits correcte bronvermelding.

Doel

Het doel van deze richtlijn is instellingen de mogelijkheid bieden om een nieuw

decubitusprotocol op te stellen of een bestaand protocol te actualiseren op basis van

de meeste recente bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn biedt de

nodige informatie om beleidskeuzen te kunnen maken en om het instellingsprotocol

af te stemmen op de instellingseigen eisen en verwachtingen. De richtlijn biedt ook

de nodige achtergrondsinformatie zowel voor decubitusverpleegkundigen als voor

opleidingsdoeleinden.

Inhoud

De inhoud bestaat uit 6 hoofdstukken:

• Decubitus, probleemstelling;

• Risicobepaling;

• Uitgangspunten bij de preventie van decubitus;

• Preventieve maatregelen en materialen;



11

• Registratie van decubitus;

• Bijzondere groepen of diensten.

In de bijlagen wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen, een

uitgebreide toelichting bij de Bradenschaal en een overzicht (en definitie) van de

bestaande preventie-methoden en materialen.

De preventiemaatregelen worden ingedeeld op basis van de pathofysiologie

van decubitus. Telkens worden de werkingsprincipes, waarop de preventieve

middelen gebaseerd zijn, toegelicht. Slechts vanuit een inzicht in deze

werkingsprincipes kan de meest optimale keuze gemaakt worden uit het aanbod van

methoden en materialen; een keuze die zo goed mogelijk tegemoetkomt aan de

noden van de patiënt en die haalbaar en uitvoerbaar is binnen de mogelijkheden en

grenzen van de instelling.

Classificatie-systemen

In deze richtlijn is geen gebruik gemaakt van de vaak gehanteerde A-B-C-

classificaties1 die door verschillende instanties gebruikt worden om de waarde van de

richtlijn aan te geven. Er is gekozen voor een inhoudelijke en veel genuanceerdere

weergave van de onderzoeksbevindingen waarop de richtlijn is gebaseerd. Dat is

een bewuste keuze, en er zijn verschillende redenen voor.

De belangrijkste reden is dat ervoor gekozen is een richtlijn te maken die niet

alleen voorschrijft, maar vooral ook inzicht verschaft. De motivering van de richtlijn is

daarom steeds inhoudelijk uitgediept en de waarde ervan is uit de omschrijving

duidelijk. In deze richtlijn is de verantwoording van iedere aanbeveling door

verwijzing naar het uitgevoerde onderzoek uitgewerkt. Ook is telkens aangegeven op

welke andere bronnen de aanbevelingen gebaseerd zijn. Het is de verwachting dat

de lezers daardoor de geloofwaardigheid van de richtlijn veel beter kunnen

inschatten dan met een eenvoudige classificatie. Vooral omdat ervan uitgegaan

1 Bewijsvoering met sterkte A : Het gevolg van twee of meer gerandomiseerde en gecontroleerde studies; Bewijsvoering met sterkte B : Het gevolg van twee of meer gecontroleerde klinische onderzoeken bij mensen of het

gevolg van twee of meer gecontroleerde studies bij dieren; Bewijsvoering met sterkte C : De richtlijn is het gevolg van een of meer van de volgende mogelijkheden: het gevolg van

een gecontroleerd onderzoek, of het gevolg van ten minste twee casus of beschrijvende onderzoeken, of de mening van een expert.



12

wordt dat de richtlijn aangepast moet worden aan bijzondere omstandigheden, werd

een genuanceerde beoordeling van de richtlijn nagestreefd. De zeer systematisch

aangebrachte verwijzingen naar de gebruikte literatuur laten toe lezers die zelf een

oordeel willen vellen over de waarde van de evidentie vlot daarvoor het nodige te

verzamelen.

De A-B-C-classificering suggereert een grotere objectiviteit dan verantwoord is.

De classificaties zijn op subjectieve oordelen gebaseerd, waarover geen concensus

hoeft te bestaan, ook niet wanneer binnen een (beperkte) groep consensus is

bereikt. Dat er verschillende classificaties bestaan (de CBO in Nederland, de EPUAP

voor decubitusonderzoek in Europa, …) toont aan dat de consensus over de

inschatting van de waarde van evidentie kleiner is dan de classificaties elk op zich

suggereren.

Bovendien wordt de hiërarchie met gerandomiseerde en gecontroleerde

onderzoeken (RCT’s) als hoogste vorm van evidentie niet empirisch ondersteund. Er

zijn geen gegevens waaruit blijkt dat RCT’s tot meer betrouwbare evidentie leiden

dan andere vormen van onderzoek. Er zijn onder meer veel condities voor de

betrouwbaarheid van RCT’s en die zijn niet steeds vervuld en vaak ook niet

gemakkelijk te achterhalen.

Bovendien verdwijnt in de classificatie de waarde van in onderzoek getoetste

theorie, terwijl die voor het handelen wellicht de stevigste ondersteuning biedt.

Prof.Dr.Tom Defloor



13

Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling

In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de definitie, ernst en de frequentie van

voorkomen van decubitus. Daarna worden, vanuit de definitie van decubitus, de

oorzaken van decubitus toegelicht. Tot slot wordt stilgestaan bij de classificatie van

decubitus.

1.1. De term ‘decubitus’

De term ‘decubitus’ is afkomstig van het Latijnse woord ‘decumbere’, wat ‘zich

neerleggen’ betekent.

In de Nederlandstalige literatuur wordt naast ‘decubitus’ ook ‘druknecrose’,

‘drukletsel’ of ‘doorligwonde’ gebruikt. ‘Druknecrose’ en ‘drukletsel’ beklemtonen het

belang van de druk bij het ontstaan ervan, maar verwijzen enkel naar de

comprimerende kracht en niet naar de schuifkracht of weefseltolerantie.

‘Druknecrose’ legt de nadruk op het aanwezig zijn van necrose, wat niet steeds het

geval is. ‘Doorligwonde’ beklemtoont eenzijdig het risico op decubitus bij

bedlegerigheid.

In deze tekst wordt de term ‘decubitus’ gehanteerd. Hoewel de oorsprong van

het woord sterk naar het effect van liggen verwijst, wordt dit in het dagdagelijks

gebruik niet meer zo aangevoeld. Deze term is in de verpleegkundige praktijk de

meest gangbare.

1.2. Definitie

Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door

een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door

weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een

combinatie van druk en schuifkracht. (5)



14

Deze voortdurende vervorming van het weefsel veroorzaakt een mechanische

en/of fysiologische beschadiging van de cel. De mechanische beschadiging ontstaat

door het wegpersen van interstitieel vocht waardoor de vervormingskrachten direct

op de celwand worden overgebracht.

Fysiologische beschadiging treedt op door een gebrekkige stofwisseling

(zuurstoftekort, onvoldoende aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van

afvalstoffen) met ischaemie als gevolg. (6)

1.3. Voorkomen van decubitus

De prevalentie2 van decubitus in de Belgische instellingen voor

gezondheidszorg (32291 patiënten) werd in 2000 geschat op 10.7%. Afhankelijk van

het type van afdeling variëren deze prevalentiecijfers (Heelkunde: 5.9%, Interne:

8.5%, Intensieve zorgen: 19.6%, Geriatrie:19.4%). In de RVT-sector hadden 11.4%

van de bewoners decubitus (1).

In een pilootstudie van de EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)

(2002) waaraan 851 patiënten deelnamen die opgenomen waren in Belgische

ziekenhuizen was de decubitusprevalentie 21.1 %. Deze hogere prevalentie,

vergelijkbaar met de Nederlandse prevalentiecijfers, is waarschijnlijk te verklaren

doordat elke patiënt in dit onderzoek door twee verpleegkundigen werd

geobserveerd. Eén van deze verpleegkundigen was niet verbonden aan de afdeling

waar de patiënt verbleef. Deze meer objectieve registratiemethode, gehanteerd door

de EPUAP (gebaseerd op de methodologie van de Nederlandse prevalentiemetingen

(7;8)) leidde ook in andere Europese landen tot de vaststelling dat het aantal

decubitusletsels onderschat wordt door een onderrapportering (9).

In de Nederlandse landelijke prevalentiestudie (2002) en de Duitse

prevalentiestudie (2002) werd deze methode ook gebruikt. Voor Nederland waren de

prevalentiecijfers de volgende: academische ziekenhuizen 16,5%, algemene

2 Prevalentie: het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald

tijdstip in een populatie.



15

ziekenhuizen 22,3% en verpleeghuizen 33,0% (8). De prevalentie van decubitus in

de Duitse ziekenhuizen was 25,1% (10).

Hoe vaak patiënten decubitus ontwikkelen tijdens hun verblijf in een ziekenhuis

en een bejaardentehuis (incidentie3 van decubitus) varieert sterk van studie tot

studie. In de ziekenhuissector variëren de cijfers tussen 6% en 66%. (11-33) In de

bejaardensector is de incidentie hoog en worden waarden tussen 4.3% en 73.5%

decubitus geciteerd (34-40).

De reeds uit 1985 daterende stelling van de Nederlandse decubitusconsensus

dat “de uitspraak <bij ons komt bijna geen decubitus voor>, bij onderzoek niet blijkt

op te gaan” blijft ook nu nog steeds correct (41).

1.4. Kost

De kost van decubitus is hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de

patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en de patiënt

(42;43). Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de

zorgverlener als de maatschappij belangrijk.

In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost van in het ziekenhuis ontstane

decubitus geschat op 2,2 à 3,6 miljard dollar (2,5 à 4 miljard €) (44).

Volgens het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad is decubitus

verantwoordelijk voor 1,3% van de totale kosten van de Nederlandse

gezondheidszorg en behoort het daarmee tot de eerste vier ziekten qua kosten. In

die studie werd geen rekening gehouden met niet-medische kosten (uitgaven door

de patiënt) en productiviteitskosten (kosten van arbeidsverzuim als gevolg van

ziektesituatie) (45-47).

In een macro-economische studie op basis van de Belgische

prevalentiemetingen 1995-1997, werd de gemiddelde behandelingskost per patiënt

per dag geschat op 23.5 euro en de gemiddelde preventiekost per patiënt per dag op

10 euro (48).

3 Incidentie: het aantal (nieuwe) gevallen met de aandoening die zich voordoen in

een populatie gedurende een bepaalde periode.



16

1.5. Oorzaken van decubitus

Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht (zie

figuur 1.1).

Schuif-

VertikaleDruk

Weefsel-vervorming

Decubitus

kracht

Weefseltolerantie

voor verandering in

zuurstofconcentratie

Weefseltolerantie

voor

druk

DecubitusWeefseltolerantie

FIGUUR 1.1: CONCEPTUEEL MODEL

1.5.1. Druk

Druk kan omschreven worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt

uitgeoefend (zie figuur 1.2, deel A). Een druk hoger dan de druk in de capillair, doet

die capillair collaberen. De grootte van de druk in die capillair varieert en is

afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte van de bloedvatwand, de

hoeveelheid vetweefsel aanwezig op de plaats waar de druk wordt uitgeoefend en de

gezondheidstoestand van het individu (49).



17

FIGUUR 1.2: DRUK (A), SCHUIFKRACHT (B), VERVORMING (C=A+B), FRICTIE (D)

Loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigen

zich in een klein gebied in het subcutane vet- en spierweefsel vlak boven het

botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk wordt groter met een factor 3 tot 5 in

het weefsel ter hoogte van het beenderig uitsteeksel (50). De druk neemt dus toe

met de diepte van het weefsel. Ter hoogte van de huid is hij het kleinst en hij is het

grootst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen

waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat

de huid wordt aangetast. Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat de huid

mechanisch sterker is dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat is om perio-

den van ischaemie te doorstaan.

1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus

Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze groter is

dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid niet kleven aan

de onderlaag en zal de huid schuren over de onderlaag. Als deze kracht - de

frictiekracht - groot genoeg is of frequent uitgeoefend wordt, kunnen schaafletsels

ontstaan (zie figuur 1.2, deel D). De buitenste beschermende laag van de hoornlaag

wordt afgeschuurd en een schaafwonde of blaar ontstaat (51;52). Deze letsels

worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en zijn geen decubitusletsels.

Preventieve maatregelen gericht op het opheffen van het zuurstoftekort ter hoogte

van het weefsel zullen op dit soort letsels dan ook geen effect hebben. Anderzijds

zullen maatregelen om frictie tegen te gaan (bijv. gebruik van folies) de kans op

decubitusletsels niet verminderen.



18

Als de kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend, kleiner is dan

het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid kleven aan de

onderlaag (zie figuur 1.2, deel B) en zal het weefsel vervormen en kan decubitus

ontstaan (zie figuur 1.2, deel C). Er is dan sprake van schuifkracht.

1.5.3. Druk en schuifkracht

Welk van beide krachten de belangrijkste is, is niet duidelijk. Bennett e.a. (53)

menen dat de comprimerende kracht de hoofdoorzaak is van het ontstaan van

decubitus en dat er zonder een comprimerende kracht geen schuifkracht kan zijn.

Van Marum e.a. (54) daarentegen stellen dat schuifkrachten bij een gelijke

drukintensiteit meer schade veroorzaken dan een loodrecht gerichte kracht en dit

omdat stagnatie van doorbloeding door afknikking van vaten al optreedt bij een

relatief geringe drukintensiteit.

In niet-laboratoriumomstandigheden worden op het weefsel steeds zowel

schuifkracht als druk uitgeoefend. De combinatie van schuifkracht en druk doet de

kans op decubitus zeer sterk toenemen. Vergeleken met een situatie zonder

schuifkracht, blijkt dat bij voldoende schuifkracht, slechts de helft van de druk nodig

is om de bloeddoorstroming volledig te blokkeren (53;55).

1.5.4. Weefseltolerantie

Of er al of niet decubitus optreedt, is afhankelijk van een reeks van factoren die

gegroepeerd kunnen worden onder het begrip weefseltolerantie (5).

Weefseltolerantie omvat de individuele kenmerken van de persoon die mee bepalen

of de intensiteit en de duur van de aanwezige druk en schuifkracht al of niet volstaan

om decubitus te veroorzaken. Ze kunnen onderverdeeld worden enerzijds in de

weefseltolerantie voor druk, en anderzijds in de weefseltolerantie voor verandering in

zuurstofconcentratie.



19

1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk

In welke mate de uitgeoefende druk zal volstaan om decubitusletsels te doen

ontstaan, wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel. De

vermindering van de drukspreidende capaciteit van het weefsel wordt in verband

gebracht met de toename van de leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en

stress. Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoeften dekt, ontstaat

geen decubitus. Als echter hetzij de zuurstoftoevoer daalt, hetzij de zuurstofbehoefte

van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op

decubitus toe.

1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie

De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie zal mee bepalen

of de zuurstofschuld kan worden geneutraliseerd of niet. De weefseltolerantie voor

verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren als gebruik van medicatie die de

perifere circulatie vermindert, langdurig proteïnetekort met oedeemvorming en

tabakmisbruik. Ook aandoeningen die gepaard gaan met een verminderd

zuurstofaanbod, een vertraagde reactieve hyperemie en een versnelde vasculaire

occlusie brengen een verhoogd risico op decubitus met zich mee. Voorbeelden van

dergelijke aandoeningen zijn diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen. De

zuurstofbehoefte van de cellen kan verhoogd worden door temperatuurverhoging.

1.6. Indeling van decubitus

Er bestaan veel classificaties van decubitus (4;56-59). Sommige classificaties

zijn zo uitgebreid dat ze in praktijk niet hanteerbaar zijn en niet leiden tot een

eensluidende correcte classificatie van decubitusletsels.

Voor de indeling van decubitus in verschillende graden is in deze richtlijn

gebruik gemaakt van de indeling van de EPUAP (60) en AHCPR (Agency for Health

Care Policy and Research) (4;61).



20

In de praktijk is ook de uit de industrie afkomstige ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling

(‘Three Color Concept’®, Marion Laboratories Inc.) wijd verspreid. (62) Cuzzell (62)

beklemtoont dat de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet bedoeld is om de incidentie of de

ernst van decubitusletsels te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als leidraad

voor wondzorg. Toch is het aanvullen van de 4-graden indeling van de EPUAP en

AHCPR met de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet aan te bevelen. Yarkony (63)

omschrijft deze ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling zelfs als potentieel gevaarlijk, omdat het

noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht

neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. waarschuwen dat

deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot

onderbehandeling) van decubitusletsels en daarom ook niet aan te bevelen is (56).

Lorentzen et al. (64) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een

gelijke beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart

classificatiesysteem. Buntinx et al. (65) melden een matige overeenkomst tussen

zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Gryson

(66;67) houdt een pleidooi om bij het beschrijven van een wonde vooral rekening te

houden met de wondfysiologie en de fasen van wondheling.

1.6.1. Graden

Decubitus wordt in 4 graden onderverdeeld. Belangrijk is dat de 4 graden

worden beschouwd als 4 verschijningsvormen van decubitus, en niet als fasen die

noodzakelijk opeenvolgen. Decubitus kan bij sommige patiënten starten als een blaar

of een oppervlakkige of zelfs een diepe decubitus (bijvoorbeeld een zwarte

necroseplek aan de hiel). Soms kan een blaar direct evolueren naar een zwarte

necroseplek (diepe decubitus).

Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid

Graad 1 is een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard

gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding van het weefsel

(zie foto 1.1 – 1.2).



21

FOTO 1.1: WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET DRUKSCHIJFJE (GEEN DECUBITUS)

FOTO 1.2: NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET

VINGER (DECUBITUS)

Klinisch is het bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een

afgelijnde zone met blijvende roodheid.

Bij een donkere huid gaat het om een observeerbare, drukgerelateerde

verandering van de intacte huid die gepaard kan gaan met een wijziging in een of

meerdere kenmerken:

• huidtemperatuur (hoger of lager dan de omgevende huid);

• weefselconsistentie (vast of week);

• gevoeligheid (pijn, jeuk).

Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of

paarse tinten.

Als met de duim op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden

gedrukt.

Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid (geen

decubitus) en niet-wegdrukbare roodheid (decubitus) kan een doorzichtig schijfje

(een ‘drukschijfje’) gebruikt worden (68). Zo’n schijfje bestaat uit een transparant,



22

afgerond stukje plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm (bijv. sleutelhanger,

vergrootglaasje, …). Het laat toe druk uit te oefenen op de huid en tezelfdertijd te

observeren of de huid wit kan gedrukt worden of niet.

Graad 2: Blaar of open blaar

Graad 2 is een oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het

ulcus is oppervlakkig.

Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar (zie foto

1.3).

FOTO 1.3: DECUBITUS GRAAD 2 (BLAAR OF OPEN BLAAR)

Graad 3: Oppervlakkige decubitus

Graad 3 is een huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich

kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder (zie foto 1.4).

FOTO 1.4: DECUBITUS GRAAD 3 (OPPERVLAKKIGE DECUBITUS)



23

Klinisch is het zichtbaar als een krater, al of niet met ondermijning van het

aanpalende weefsel.

Graad 4: Diepe decubitus

Graad 4 is een uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan

spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan

epidermis en dermis. Ondermijning van het weefsel of sinusvormige letsels zijn

mogelijk (zie foto 1.5).

FOTO 1.5: DECUBITUS GRAAD 4 (DIEPE DECUBITUS)

1.6.2. Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels

1.6.2.1. Vochtletsels

Decubitus en vochtletsels worden vaak verward. Langdurig huidcontact met

urine, faeces, transpiratie of wondvocht gaat gepaard met frequent optredende

huidletsels (zie foto’s 1.6 en 1.7). Het etsend effect van bijvoorbeeld urine kan de

huid doen verweken. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk.

(69)



24

FOTO 1.6: VOCHTLETSELS

FOTO 1.7: VOCHTLETSEL (NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID MET DRUKSCHIJFJE)

Deze vochtletsels worden vaak foutief beoordeeld als decubitusletsels. Zo vindt

bijvoorbeeld het ter hoogte van de bilnaad vaak opgemerkte spleetvormig letsel met

witte, verweekte randen zijn oorsprong in vochtigheid en het etsend effect van urine

en faeces; het is geen decubitusletsel. Een bijzondere vorm van vochtletsel is een

zogenaamd kopieletsel (zie foto 1.8). De vochtafscheiding van een bestaande

wonde kan, door verkleving met het tegengesteld huidoppervlak, een bijna identiek

letsel (kopieletsel) doen ontstaan. Ook dit is geen decubitusletsel, maar een

vochtletsel.



25

FOTO 1.8: KOPIELETSELS

Een onderscheid kunnen maken tussen een drukgerelateerd letsel en een

vochtletsel is zeer belangrijk. Door het letsel te observeren naar vorm en kleur, wordt

al veel informatie verkregen. Vochtletsels hebben over het algemeen een eerder

purpere kleur en zijn niet scherp afgelijnd (in tegenstelling tot decubitus). De

roodheid bij vochtletsels kan zowel wegdrukbaar als niet-wegdrukbaar zijn. Bij

decubitus graad 1 is de roodheid per definitie niet wegdrukbaar. Ook elementen

zoals de locatie van het letsel (vochtletsels treden niet noodzakelijk ter hoogte van

een drukpunt op), de aanwezigheid van vochtigheid, het gebruikte materiaal, de

aanwezigheid van incontinentie of diarree, de lichaamshouding en de bewegingen

van de patiënt kunnen van belang zijn. Het is dus belangrijk om de patiënt in zijn

totaliteit te observeren.

Vochtletsels zijn geen decubitusletsels. Maatregelen om decubitus te

voorkomen (verminderen van de grootte en de duur van de druk en de schuifkracht),

helpen niet om vochtletsels te voorkomen. Maatregelen om vochtletsels te

voorkomen (bijvoorbeeld mictietraining, huidbeschermende en huidherstellende

maatregelen), helpen niet om decubitus te voorkomen.

1.6.2.2. Schaafwonden/brandletsels

Ook een frictieletsel is geen decubitus. Het kapot schuren van de huid

(schaven) door continue wrijving over ruwe lakens of door dwangmatige bewegingen

leidt tot subepidermale blaarvorming en verlies van oppervlakkige huidlagen. Er

ontstaan schaafwonden of zelfs pijnlijke brandletsels. Dergelijke schaafwonden

treden vooral op ter hoogte van ellebogen, maar kunnen ook ter hoogte van de



26

hielen, enkels of knieën voorkomen. Het door frictiekracht veroorzaakte letsel is

enkel een huidletsel. Er treedt geen schuifkracht en weefselvervorming op. Er

ontstaat geen zuurstoftekort. Decubituspreventiemethoden zullen voor deze letsels

geen snellere genezing betekenen. Huidverzorgende maatregelen kunnen deze

letsels helpen genezen of misschien zelfs voorkomen (69;70).

Ook andere letsels (zoals schimmelinfecties, extravasatie bij toediening van

cytostatica) kunnen soms lijken op decubitusletsels.



27

Hoofdstuk 2 Risicobepaling

Om op een effectieve en efficiënte manier aan decubituspreventie te doen, is

het belangrijk te weten welke patiënten daadwerkelijk risico lopen op het ontwikkelen

van een decubitusletsel. Het zijn immers deze patiënten bij wie decubituspreventie

gestart dient te worden.

Om in te schatten of patiënten risico lopen om decubitus te ontwikkelen en of er

dus preventieve maatregelen gestart moeten worden, kan gebruik gemaakt worden

van risicoschalen (in combinatie met de klinische blik van verpleegkundigen). Het

gebruik van deze schalen stelt echter een aantal problemen (zie later). Het

consequent, frequent en betrouwbaar observeren van de patiënt en het onmiddellijk

starten van adequate preventie bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid blijft

in ieder geval belangrijk, ook als risicoschalen worden gebruikt. Onderzoek op niet-

kritische diensten toont aan dat het uitstellen van drukherverdelende4 of

drukopheffende maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, een

verdedigbare vorm van preventie is (zie punt 2.2).

2.1. Risicoschalen

2.1.1. Omschrijving en principe

Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiënten die risico lopen

op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste

zorg te verlenen in functie van de specifieke noden van de patiënt. Daarenboven leidt

een goede risico-opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiënt en

maatschappij verantwoord is (71).

Het identificeren van de risicogroep vereist een gedegen inzicht in de

indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Het is raadzaam bij deze twee

termen – indicatoren en factoren – kort stil te staan.

4 Zie ook hoofdstuk 4 ‘Preventieve maatregelen en materialen’ en bijlage 3 ‘Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden’



28

Een risico-indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken

van de groep patiënten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet

noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van

decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt bijvoorbeeld ondermaats is,

bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiënt een decubitusletsel oploopt

(72). Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiënt een oorzaak is van

decubitus.

Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het

kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het

kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te

maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke

factoren.

Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin

indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen

(73). Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen.

Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiënt decubitus

ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en

schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die

de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiënt die daarin een

rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van

risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiënten die preventie

nodig hebben. (74;74-86)

Sommige patiënten worden onterecht als niet-risicopatiënt beschouwd en

ontwikkelen dus toch niet-wegdrukbare roodheid (hetgeen kan evolueren tot een

decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Bij deze patiënten moet dan ook

onmiddellijk (secundaire) preventie gestart worden.

Bij het gebruik van risicoschalen worden een aantal patiënten ten onrechte als

risicopatiënt aangeduid. Bij deze patiënten worden preventieve maatregelen gestart,

terwijl deze in principe niet nodig zijn. Dit leidt tot onnodig werk en onnodige kost.

Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van

preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen.



29

Het systematisch gebruik van risicoschalen kan er volgens sommigen wel toe

bijdragen dat voldoende aandacht blijft bestaan voor decubitus en

decubituspreventie (87). De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van

schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op

een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende

nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierrond.

Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, dewelke variëren in de tijd,

per setting en per patiëntengroep. Het corrigeren van deze indicatoren door het

decubitusbeleid van de instelling hierop toe te spitsen, zal niet leiden tot een daling

van het aantal decubitusletsels. Het is dus af te raden het decubitusbeleid binnen de

instelling uitsluitend te baseren op risicoschalen.

Halfens en Eggink (88) hebben onderzocht in welke mate verpleegkundigen

gebruik maken van preventieve middelen in het kader van decubituspreventie.

Daarnaast deden ze onderzoek naar de kennis en het geloof dat verpleegkundigen in

de maatregelen hadden. In slechts 8.8% van de gevallen werd steeds gebruik

gemaakt van een risicoschaal ter opsporing van decubitus, 82.1% van de

verpleegkundigen gebruikte nooit een risicoschaal.

Het identificeren van risicopatiënten kan ook gebeuren door middel van de

klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige ‘ziet’ of ‘weet’ dat een

patiënt een risicopatiënt is. Deze ‘klinische blik’ is een oordeel van die

verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiënt, gebaseerd

op jarenlange ervaring en ‘gezond verstand’. Dit is echter niet evident gezien de

complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen)

vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit

dat de ‘klinische blik’ volstaat om risicopatiënten te kunnen onderscheiden van

diegenen die geen risico lopen. Het geraadpleegde onderzoek bevestigt dit niet. Er

wordt eerder gesuggereerd om de combinatie van schalen met de klinische expertise

te gebruiken (89-91). Van Marum (40) constateerde dat de ‘klinische blik’ vooral

gebaseerd blijkt te zijn op de factor ‘algemene lichamelijke toestand’ om iemand als



30

een niet-risicopatiënt te beschouwen en op de factor ‘mobiliteit’ om iemand als

risicopatiënt te beschouwen.

Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiënten als risicopatiënt

identificeert, is het gevaar reëel dat men gaat over- of onderscoren (91). In

onderzoeken waarin de klinische blik met het gebruik van schalen wordt vergeleken,

zijn de resultaten wisselend. In twee onderzoeken waarbij de Bradenschaal

vergeleken wordt met de klinische expertise van de verpleegkundige, bleek de

klinische expertise accurater dan het gebruik van een schaal (19;90). Het

tegenovergestelde blijkt uit het onderzoek van VandenBosch e.a. (91).

2.1.2. Overzicht schalen

Vanuit diverse settings in de zorgverlening zijn in het verleden meerdere

risicoschalen ontwikkeld. Een gedetailleerd overzicht van al deze risicoschalen is

weinig zinvol. In de literatuur zijn tot meer dan 40 risicoschalen terug te vinden (92).

Van de meeste schalen bestaat nog een reeks van varianten. Weinig van deze

schalen zijn aan wetenschappelijk onderzoek om de betrouwbaarheid en validiteit te

toetsen, onderworpen geweest (93). Indien er dan al onderzoek verricht is naar de

sensitiviteit5 en specificiteit6 van de risicoschalen, dan moeten enkele

methodologische kanttekeningen geplaatst worden bij de interpretatie van de cijfers:

welke is de invloed van de preventieve maatregelen op de sensitiviteit, wat is de

invloed van de observatieperiode op het ontstaan van decubitusletsels en als

dusdanig de sensitiviteit, wat is de invloed van de aard (geriatrie, heelkunde,

intensieve zorgen,…) van de onderzochte patiënten op de schalen (5)? Sensitiviteit

en specificiteit zijn geen goede maten om decubitusrisicoschalen te evalueren (5;94).

Een risicoschaal ontwikkelen die voor alle patiëntengroepen in alle instellingen

geldig is, is niet vanzelfsprekend (73).

Ondanks de problemen die ermee gepaard gaan, worden risicoschalen toch

algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. 5 Sensitiviteit geeft aan welk percentage van de personen met een bepaalde aandoening door de schaal als risicopatiënt geclassificeerd werden. 6 Specificiteit van een schaal geeft aan welk percentage van de personen zonder de aandoening terecht door de schaal als niet risicopatiënt geclassificeerd werden.



31

In de literatuur worden twee risicoschalen teruggevonden die frequent onderzocht

geweest zijn. De meest gekende is de Nortonschaal (1962) van waaruit vele andere

schalen zijn ontwikkeld. Naast deze risicoschaal is de Bradenschaal (1985) de meest

onderzochte en beschreven schaal (19;26;36;90;91;93;95-98).

De in 1962 gepubliceerde Nortonschaal omvat 5 items: algemeen lichamelijke

toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie (zie tabel 2.1). Elk

item wordt op een vier-puntenschaal gescoord en de punten per item worden

opgeteld. Een minimumscore bedraagt 5, een maximumscore 20.

1. Slecht

2. Matig

3. Redelijk

4. Goed

AlgemeenLichamelijkeToestand

1. Onbewust

2. Verward

3. Apathisch

4. Goed

GeestelijkeToestand

1. Bedgebonden

2. Stoelgebonden

3. Am b. + hulp

4. Ambulant

Activiteit

1. Imm obiel

2. Ernstig beperkt

3. Licht beperkt

4. Volledig

M obiliteit

1. Volledig (urine+faeces)

2. Geregeld

3. Af en toe

4. Niet

Incontinentie

TABEL 2.1: NORTONSCHAAL

Norton et al. (99) vermelden niet hoe de schaal tot stand kwam of op welke

basis de 5 items van de schaal geselecteerd werden. Ze maakten in hun

onderzoeksverslag melding van schuifkracht (voor het eerst beschreven door Reichel

in 1958 (100)) als mede-oorzaak van decubitus, maar namen dit niet op in hun

schaal. De schaal werd uitgetest bij geriatrische patiënten waarbij geen of

ineffectieve maatregelen gebruikt werden. Decubitus leek volgens hen onafwendbaar

bij een score lager dan 12. Ze raadden een afkappunt van 14 aan. Patiënten met een

score van 14 of minder worden dan als risicopatiënt beschouwd. Gosnell (101)

definieerde voor het eerst de operationalisaties van de items van de Nortonschaal.

In 1987 en opnieuw in 1996 beklemtoonde Norton (102;103) dat bij gebruik van

de Nortonschaal nu waarschijnlijk een afkappunt van 15 of zelfs 16 zou moeten

gebruikt worden in plaats van 14. Als reden hiervoor gaf ze aan dat de risicofactoren

van decubitus over de jaren waren gewijzigd. Ze verwees hierbij enerzijds naar het

gewijzigde medicatiebeleid waarbij sommige patiëntengroepen (bijv. reumatische

patiënten) nu een hoger risico zouden lopen dan vroeger, en anderzijds naar het

gewijzigde type van bed waardoor het risico op ontstaan van schuifkracht verminderd

is. Ze beklemtoonde dat een element als voeding ontbrak in de Nortonschaal.



32

De Bradenschaal, voor het eerst gepubliceerd in 1985 (104), bestaat uit 6

items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en

frictie/schuifkracht (zie tabel 2.2 en bijlage 2). Scores kunnen variëren tussen 6 en

23. Het afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt

beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger

decubitusrisico (15;105).

1. Totaal verstoord

2. Zeer verstoord

3. Licht verstoord

4. Geen stoornis

Waarneming vanpijn en ongemak

1. Altijd vochtig

2. Meestal vochtig

3. Soms vochtig

4. Zelden vochtig

Vochtigheid huid

1. Bedgebonden

2. Stoelgebonden

3. Loopt af en toe

4. Loopt vaak rond

Activiteit

1. Volledig immobiel

2. Zeer beperkt

3. Licht beperkt

4. Geen beperkingen

1. Onvoldoende2. W aarschijnlijk ontoereikend3. Toereikend

4. Uitstekend

1. Actueel probleem

3. Geen zichtbaar probleem

2. Mogelijk probleem

Wrijving enschuivenMobiliteit Voeding

TABEL 2.2: BRADENSCHAAL

Bergstrom et al. (106) beklemtonen dat elke instelling/eenheid die een

risicoschaal gebruikt, een eigen afkappunt zou moeten bepalen dat voor de eigen

instelling het best de groep patiënten identificeert die risico lopen op decubitus (107).

In latere publicaties bevelen ze aan om 18 als afkappunt te gebruiken (36;108).

Hierdoor worden de meeste decubituspatiënten geïdentificeerd, maar worden

bijzonder veel patiënten die geen risico lopen ook als risicopatiënt aangeduid, wat

leidt tot nodeloze inzet van materiaal en middelen. In de Nederlandse en Duitse

prevalentiemetingen wordt zelfs 20 als afkappunt gehanteerd (8;10). Het meest

gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 18 en voor de Nortonschaal zijn

de de afkappunten 12 en 14 gangbaar in de praktijk.



33

2.1.3. Aanbevelingen

Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet

enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal.

Aangezien risicoschalen een aantal patiënten onterecht als risicopatiënt

aanduiden, terwijl een aantal risicopatiënten wordt gemist, wordt aanbevolen het

decubituspreventiebeleid binnen de instelling niet uitsluitend te baseren op een

risicoschaal.

Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds

als risicopatiënt beschouwd worden.

In de dagelijkse observatie van patiënten met betrekking tot het voorkomen van

decubitus zijn deze twee klinische kenmerken belangrijk in de identificatie van

mogelijke risicopatiënten (zie oorzaken van decubitus). Deze twee kenmerken

hebben immers rechtstreeks invloed op de twee belangrijkste oorzaken van

decubitus, nl. druk- en schuifkrachten. Verpleegkundigen zouden ten allen tijde attent

moeten zijn voor deze kenmerken, ongeacht de toestand, leeftijd van de patiënt.

Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de bewegingen van de patiënt ’s

nachts en niet enkel met de activiteit en mobiliteit overdag (109).

Een verminderde activiteit kan ook voorkomen bij gesedeerde patiënten, bij

patiënten met pijn of bij patiënten met een gestoorde waarneming van pijn.

Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient

de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.

Risicoschalen catalogeren sommige patiënten onterecht als niet-risicopatiënten.

Het nauwkeurig en permanent observeren (en rapporteren) van de toestand van de

huid ter hoogte van de drukpunten is belangrijk om tijdig bij deze patiënten die de

risicoschaal gemist heeft, met decubituspreventie te kunnen starten. Vooral bij

patiënten die langdurig opzitten in de zetel, op een stoel of in een rolstoel en bij



34

bedlegerige patiënten die weinig van houding veranderen, moet men zeer alert zijn

voor het optreden van niet-wegdrukbare roodheid, ook al worden deze patiënten

door de risicoschalen niet als risicopatiënt geïdentificeerd.

Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te

voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt. Niet-wegdrukbare

roodheid is meestal reversibel indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle

decubituspreventie (110;111).

Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een

hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het is

uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve

maatregelen gestart zullen worden.

Uit het hoger vermelde onderzoek blijkt dat dat de efficiëntie van risicoschalen

afhankelijk is van verschillende factoren. Terecht wordt er dan ook in deze

verschillende artikelen gesuggereerd om een risicoschaal te gebruiken samen met

de klinische blik van de verpleegkundige. Risicoschalen zijn te vaak fout in het

aanduiden van risicopatiënten zodat een beleid niet enkel op een schaal gebaseerd

kan zijn.

Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het

gebruik van een risicoschaal.

Bij het gebruik van een meetinstrument, in dit geval de Bradenschaal, is een

degelijke handleiding een belangrijke voorwaarde om risicopatiënten correct te

kunnen identificeren. Elke verpleegkundige dient onder elk kenmerk en het niveau

van scoren hetzelfde te verstaan als diegenen die de schaal ontwikkeld hebben.

Hiervoor moeten twee belangrijke voorwaarden voldaan zijn; ten eerste moet de

schaal een goede uitleg bezitten over de verschillende kenmerken die getoetst

moeten worden (Braden heeft de items van de Bradenschaal gedefinieerd (zie

bijlage 2). Dit is niet het geval voor de Nortonschaal. Wel heeft Gosnell (112) later



35

enkele items omschreven.). Ten tweede zullen de verpleegkundigen die deze schaal

gaan gebruiken bijgeschoold moeten worden.

Tijdens deze opleiding is het noodzakelijk om het belang van deze schaal toe te

lichten in het kader van een volledig preventiebeleid rond decubitus. Het is belangrijk

dat men de verpleegkundige tracht te motiveren tot het gebruik van de risicoschaal

en te overtuigen dat de klinische blik onvoldoende is.

2.2. Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid

Een correct onderscheid kunnen maken tussen niet-wegdrukbare en

wegdrukbare roodheid is in het kader van risicobepaling en het al of niet inschakelen

van preventieve maatregelen erg belangrijk.

2.2.1. Omschrijving

Niet-wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch

zichtbare aanduiding van schade ten gevolge van de drukbelasting. Deze schade

situeert zich voornamelijk ter hoogte van de bloedvaten van de papillaire dermis

(113).

Klinisch is niet-wegdrukbare roodheid bij personen met een lichte huidskleur

zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid.

Bij personen met een donkere huidskleur is dit moeilijker waarneembaar en

kunnen volgende kenmerken waargenomen worden (één of meer): gewijzigde

huidtemperatuur (warmer of kouder), aanwezigheid van een vaste of beweegbare

weefselmassa, pijn of jeuk. Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende

rode, blauwe of paarse tinten (114;115).

Als met de duim of met een transparant drukschijfje op de huidverkleuring wordt

gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt.

Wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch

zichtbare, normale fysiologische reactie, m.n. ‘reactieve hyperemie’.



36

Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde rode zone. Als met de duim (of een

transparant drukschijfje) op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze wit worden

gedrukt.

Schoonhoven (111) merkte ook op dat bij sommige patiënten de wegdrukbare

roodheid gepaard ging met een verdoofd gevoel en pijn ter hoogte van deze

roodheid.

2.2.2 Wetenschappelijke onderbouw.

2.2.2.1. Niet-wegdrukbare roodheid

De methode waarbij de patiënt dagelijks en nauwkeurig geobserveerd wordt en

preventie gestart wordt van zodra niet-wegdrukbare roodheid optreedt, is mogelijk

een alternatief voor het gebruik van risicoschalen. Wanneer enkel preventie gestart

wordt bij die patiënten die niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelen, krijgen per

definitie enkel echte risicopatiënten (secundaire) preventie (niet-wegdrukbare

roodheid duidt op een risico voor het ontwikkelen van decubitusletsels). Met deze

risicobepalingsmethode worden minder patiënten als risicopatiënt beschouwd dan

met de klassieke risicoschalen. Geen decubituspreventie starten tot niet-

wegdrukbare roodheid optreedt, kan worden verantwoord daar er in principe nog

geen irreversibele weefselschade opgetreden is (111;116;117). Uit onderzoek op

chirurgische, interne en geriatrische eenheden (118;119) blijkt dat het aantal

decubitusletsels graad 2 en hoger niet toeneemt in vergelijking met het gebruik van

een klassieke risicoschaal. Voorwaarde is uiteraard dat zeer regelmatig (minimum

dagelijks) en grondig geobserveerd wordt en dadelijk preventie gestart wordt bij het

optreden van niet-wegdrukbare roodheid. Indien noodzakelijk moet de frequentie

van de observaties verhoogd worden (bijvoorbeeld bij langdurig aanhoudende

wegdrukbare roodheid). Indien niet of te traag zinvolle preventieve middelen worden

ingezet, evolueert niet-wegdrukbare roodheid in veel gevallen wel verder naar

ernstiger letsels (68;120).

Allman et al. (120) merkten in hun studie bij 286 patiënten op dat 57.9% van de

patiënten met niet-wegdrukbare roodheid een hogere graad van decubitus



37

ontwikkelden, terwijl slechts 5% van de patiënten zonder wegdrukbare roodheid

decubitus graad twee of hoger ontwikkelden.

Derre (68) stelde vast dat ongeveer 75 % van de intensieve-zorgenpatiënten

die decubitus graad twee of hoger ontwikkelden, op hetzelfde drukpunt eerst niet-

wegdrukbare roodheid hadden vertoond. Alle drukpunten waarbij niet-wegdrukbare

roodheid werd voorafgegaan door wegdrukbare roodheid evolueerden naar een

hogere decubitusgraad.

Schoonhoven (111) stelde vast dat slechts 23.3 % van de patiënten die

postoperatief op een bepaald drukpunt niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelden,

vervolgens evolueerden naar decubitus graad twee op dat drukpunt.

De evolutie van niet-wegdrukbare roodheid naar decubitusletsels kan uiteraard

beïnvloed zijn door het al of niet toepassen van preventieve maatregelen die in hoger

gevoerde studies niet constant werden gehouden of niet gecontroleerd werden.

Vanderwee et al. (118;119;121;122) onderzochten of het uitstellen van

preventieve maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, leidt tot een

verhoogde incidentie van decubitus in vergelijking met het gebruik van de

Bradenschaal om preventieve maatregelen toe te wijzen. Uit het onderzoek blijkt dat

als gewacht wordt met preventie tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt slechts 16%

van de patiënten preventieve maatregelen nodig hadden tegenover 32% als de

Bradenschaal gebruikt wordt (afkappunt 17). En dit terwijl er niet meer patiënten een

decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelden wanneer de preventie werd uitgesteld

tot niet-wegdrukbare roodheid optrad (6.8% vs 6.7%).

Deze methode, waarbij preventieve maatregelen uitgesteld worden tot op het

moment dat niet-wegdrukbare roodheid ontstaat, kan als verantwoord beschouwd

worden, maar het is nog te vroeg om met zekerheid deze methode aan te bevelen.

Verder onderzoek dat de resultaten bevestigt is hiervoor nodig. Voorlopig wordt

aanbevolen de combinatie van een risicoschaal en klinische blik te hanteren.

Ontwikkelt een patiënt niet-wegdrukbare roodheid, dan moeten onmiddellijk

preventieve maatregelen worden gestart.



38

2.2.2.2 Wegdrukbare roodheid

Tijdens een drukbelasting van het weefsel kan de bloedtoevoer naar het

bedreigde weefsel behouden en/of verhoogd worden door een mobilisatie van extra

capillairen (6;123-126). Dit wordt omschreven als ‘reactieve hyperemie’

(110;127;128). Het is een beschermend mechanisme dat probeert de bloedtoevoer

aan te passen aan de behoeften van het weefsel (127;129).

Indien na enige tijd van drukuitoefening de drukbelasting wegvalt, ontstaat er

ten gevolge van deze extra mobilisatie van capillairen een toename van bloedtoevoer

naar het weefsel. Dit is klinisch waar te nemen als ‘wegdrukbare roodheid’. Deze

wegdrukbare roodheid kan enkele seconden tot uren na het opheffen van de

drukbelasting aanhouden. (130)

Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een

abnormale ‘reactieve hyperemie’ (130). Een abnormale reactieve hyperemie zal een

mogelijke zuurstofschuld door een externe drukbelasting niet of onvoldoende

compenseren (123;129). Bijgevolg kan het langdurig aanhouden van de

wegdrukbare roodheid wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van

decubitus (130).

Naast het onderscheid tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid wijst

Bliss (127) eveneens op het belang van het onderscheid tussen wegdrukbare

roodheid na drukbelasting en wegdrukbare roodheid ‘van andere oorsprong’. Bliss

omschrijft dit laatste als ‘hyperemic response’, een wegdrukbare roodheid door

trauma en/of infectie. Het onderscheid is van belang omdat wegdrukbare roodheid,

veroorzaakt door trauma en/of infectie, een specifiek therapeutisch antwoord vereist.

Maatregelen gericht op het voorkomen van drukletsels hebben dan geen zin. Ze

lossen het probleem niet op.

2.2.3.Aanbevelingen

De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare

wijze te geschieden.



39

Cullum et al. (131) omschrijven een regelmatige observatie en rapportage van

de drukpunten als ‘een goede klinische praktijkvoering’. Rapportage is belangrijk om

de duur en de evolutie van de roodheid te kunnen opvolgen en indien nodig

maatregelen te nemen (zie volgende aanbeveling).

Het gebruik van een transparant drukschijfje biedt de mogelijkheid om op een

betrouwbare wijze een onderscheid te maken tussen wegdrukbare en niet-

wegdrukbare roodheid (68).

Het correct onderscheiden van wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid is

belangrijk om een efficiënte aanwending van preventieve middelen mogelijk te

maken. Bij niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen

genomen te worden. Bij wegdrukbare roodheid moeten echter geen preventieve

maatregelen genomen worden, tenzij de patiënt wegens andere redenen een

verhoogd risico loopt decubitus te ontwikkelen. Bij aanhoudende roodheid wordt wel

aanbevolen om de frequentie van observeren op te drijven.

Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting

wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de

drukpunten op te drijven.

Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een

verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus. Let ook op klachten van pijn en

doof gevoel.

Het inzetten van preventieve maatregelen is (nog) niet nodig. Wegdrukbare

roodheid is immers geen decubitus. Gezien het mogelijk verhoogd risico op ontstaan

van decubitus, wordt wel aanbevolen om de frequentie van observatie van de

drukpunten op te drijven zodat het eventuele ontstaan van niet-wegdrukbare

roodheid zo snel mogelijk wordt opgemerkt. In voorkomend geval, zijn preventieve

maatregelen noodzakelijk.

Aanwezigheid van wegdrukbare roodheid op een drukpunt waarop de patiënt

niet gelegen heeft of wegdrukbare roodheid waarvan de intensiteit niet vermindert na



40

30 minuten (bijv. op het einde van de zorgverlening) opheffen van de druk, moet

aanleiding zijn om de frequentie van huidinspectie op te drijven.

Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient

de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.

Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te

voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt.

De kans is groot dat niet-wegdrukbare roodheid reversibel is indien onmiddellijk

gestart wordt met zinvolle decubituspreventie (110;111).

Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt

geen lokale ‘wondbehandeling’.

Bij het optreden van roodheid (wegdrukbaar en niet-wegdrukbaar) dient het

gebruik van middelen die de druk en/of de schuifkracht niet verminderen of die de

observatie bemoeilijken, vermeden te worden. Hieronder kan o.a. verstaan worden:

het gebruik van eosine, zalven, crèmes, transparante polyurethaan folies,

verbandmateriaal. Deze middelen hebben geen enkele preventieve werking en

kunnen zelfs het ontstaan van decubitus in de hand werken i.p.v. het te voorkomen.



41

Hoofdstuk 3 Uitgangspunten bij de preventie van decubitus

3.1. Principes

Decubitus wordt veroorzaakt door een zuurstoftekort geïnitialiseerd door het

collaberen van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het

weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht.

Decubituspreventie eist een causale aanpak en kan bewerkstelligd worden

door:

• de grootte van de druk en de schuifkracht te verkleinen;

• de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen;

• een combinatie van beide voorgaande.

Maatregelen op het niveau van de weefseltolerantie (bijv. het nemen van

maatregelen qua voeding en vocht) hebben slechts een aanvullende waarde.

Voorwaarde blijft dat eerst en vooral druk en schuifkracht in voldoende mate worden

verminderd in grootte en/of tijd.

3.1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen

Hoe lager de druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans dat de bloedtoevoer

naar het weefsel wordt belemmerd. Het weefsel blijft voldoende zuurstof krijgen en er

ontstaat geen irreversibele schade.

Hoe groot de druk is, wordt o.a. bepaald door de grootte van het

contactoppervlak (het oppervlak waarop een patiënt steunt op de matras of het

kussen). Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden

en hoe lager die druk wordt7. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het

7 P = (9.81 x M) / A waarbij P = druk in Pascal, M = massa in kg, A = oppervlakte in m2

Omzetting Pascal in mmHg: 760 mmHg=101325 Pascal



42

lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, bepalen mee in welke mate de druk in het

weefsel gespreid kan worden.

Materialen die de grootte van het drukoppervlak beperken (bijv. ringkussens)

zijn dus niet drukreducerend. (4)

3.1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen

Hoe minder lang het weefsel onderhevig is aan druk en schuifkracht, hoe

kleiner de kans is dat decubitus ontstaat. Essentieel is dat het zuurstoftekort, door

druk en schuifkracht veroorzaakt, niet te lang aanhoudt, anders treedt irreversibele

schade op. Hoe lang hangt af van de mate van vermindering van de zuurstofaanvoer

ter hoogte van de cel. Hoe lager die zuurstofaanvoer, hoe sneller irreversibele letsels

optreden.

3.2. Continuïteit bij de preventie van decubitus

Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. Dit

betekent dus dat om decubitus te voorkomen zowel de grootte als de duur van de

druk en de schuifkracht verminderd moeten worden. In hoofdstuk 4 wordt stilgestaan

bij de wijze waarop dit kan gebeuren.

Om te kunnen spreken van adequate decubituspreventie, moeten effectieve

preventieve maatregelen genomen worden. Ineffectieve maatregelen (niet effectief,

maar berokkenen geen schade aan de patiënt, bijvoorbeeld voedingstoestand) en

schadelijke maatregelen (bijvoorbeeld ijsfrictie, het gebruik van schapenvachten en

dergelijke) passen niet binnen een adequate decubituspreventie. Daarnaast dient

ook de continuïteit van de adequate preventie gewaarborgd te worden. Preventieve

maatregelen moeten genomen worden, zowel wanneer de patiënt in bed ligt als

wanneer hij opzit in rolstoel, zetel of op een stoel, als tijdens transfers, als tijdens een

operatie. Als een risicopatiënt niet 24 uur op 24 uur effectieve preventie krijgt, is de

kans reëel dat zich toch decubitus ontwikkelt.



43

Neem bijvoorbeeld een patiënt die een drukreducerende matras heeft, wisselligging

krijgt volgens het wisselhoudingsschema zoals aanbevolen in deze richtlijnen en bij

wie het principe van zwevende hielen toegepast wordt. Deze maatregelen zijn

volledig in overeenstemming met de aanbevelingen. Deze patiënt beschikt echter

niet over een drukreducerend zitkussen en krijgt ook geen wisselhouding tijdens het

opzitten. Bij deze patiënt wordt dus op een correcte manier aan decubituspreventie

gedaan bij het liggen, maar niet bij het opzitten. Noch de grootte, noch de duur van

de druk en schuifkracht worden verminderd tijdens het zitten, hetgeen mogelijk leidt

tot het ontstaan van decubitus. Bijgevolg kan hier niet gesproken worden van

adequate preventie.

Adequate decubituspreventie houdt dus in dat naast het toepassen van de correcte

preventieve maatregelen (zie hoofdstuk 4) ook de continuïteit van deze preventieve

maatregelen gegarandeerd wordt.

3.3. Kanttekeningen bij drukmetingen

Het drukreducerend vermogen van een onderlaag kan op verschillende

manieren worden nagegaan (contactdrukmeting, transcutane zuurstofdrukmeting,

thermografie, laser-doppler, ..). Elk van deze werkwijzen heeft voor- en nadelen en

geeft slechts een indirect beeld van de weefselvervorming van het diepere weefsel

door druk (en schuifkracht) (5). De meest gebruikte en eenvoudigste methode is de

contactdrukmeting. Deze methode is niet-invasief, heeft een relatief lage kost en is in

vele onderzoeken gevalideerd. Er bestaat een relatie tussen de contactdruk en het

al dan niet ontwikkelen van decubitus (132).

Deze methode (contactdrukmeting) wordt frequent gebruikt , maar ook soms

misbruikt. Een aantal kanttekeningen bij deze methode zijn dan ook belangrijk:

• Er bestaat geen minimumdrukwaarde die gebruikt zou kunnen worden

om na te gaan of een materiaal in staat is decubitus te voorkomen. De



44

soms gebruikte drempelwaarde van 32 mmHg (vooral in folders van

firma’s) is niet correct.

Deze waarde gaat terug op een drukmeting ter hoogte van de

vingertopcapillairen in de vingers (133). Aan de arteriële zijde van de

capilliair schommelde tussen 21 en 32 mmHg (gem. 32mmHg – vandaar

deze fictieve limietwaarde). Aan de veneuze zijde was de druk veel lager

(6 tot 18 mmHg). De druk bleek sterk beïnvloedbaar door

huidtemperatuur, histamine en aanwezigheid van een huidletsel en

verschilde van persoon tot persoon. Als bovendien druk wordt

uitgeoefend op het weefsel, zal de druk via autoregulatie in de

bloedvaten stijgen (53). Een voor elk individu geldende limietwaarde -

waarvan verzekerd kan worden dat beneden deze grens geen

weefselschade optreedt - bestaat niet (134).

• Drukmetingen kunnen gebruikt worden om materialen te vergelijken.

Dit kan slechts mits het in acht nemen van een reeks van voorwaarden

(sensor drift, aantal sensoren om een oppervlak te meten, de snelheid

van de meting, de afwezigheid van dynamische veranderingen, de dikte

en grootte van de sensor, de karakteristieken van de meetmat zoals

flexibiliteit, de mogelijkheid om de correcte maximumdruk te meten, de

procedure, het aantal en de kenmerken van de proefpersonen, de

herhaalbaarheid van metingen, …), anders zijn de resultaten niet

betrouwbaar (51;135-139).

• Wanneer dynamische drukpuntwijzigende systemen (alternerende

matrassen) worden gebruikt, is het onduidelijk welke contactdrukwaarden gehanteerd moeten worden. De contactdruk

wijzigt zich immers cyclisch. In de literatuur zijn verschillende methoden

terug te vinden (140);(141): meten van de maximum- en de

minimumdruk (134), meten van de gemiddelde druk over een tijdsinterval

(142), meten van de gecumuleerde druk over de tijd (mmHg/uur) (143)

en meten van de gecumuleerde tijdsduur waarin de druk lager is dan 10

mmHg, 20 mmHg en 30 mmHg (144). Door de cyclische



45

drukveranderingen op dynamische systemen zijn drukmetingsresultaten

van welke vorm ook zeer moeilijk interpreteerbaar. Het vergelijken van

statische systemen (bijv. drukreducerende matrassen) en dynamische

systemen (bijv. alternerende matrassen) is dan ook appels met peren

vergelijken.



46

Hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen

De preventieve maatregelen en materialen worden onderverdeeld volgens

werkingsmechanisme:

Drukherverdelende materialen en methoden:

• Drukverlaging: vermindering van de grootte van de druk en de

schuifkracht;

o lichaamshoudingen

o hielbeschermers/zwevende hielen

o drukreducerende systemen

o drukreducerende kussens

• Drukpuntverandering: verminderen van de duur van de druk en de

schuifkracht;

o wisselhouding

o alternerende systemen

• Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

Telkens wordt eerst een overzicht gegeven van wat gekend is op basis van

wetenschappelijk onderzoek. Daarna worden aanbevelingen voor de klinische

praktijk geformuleerd.

Ook het informeren van familie en mantelzorgers over de zorg en het betrekken

van hen bij de zorg is van wezenlijk belang, zowel in de instellingszorg als in de

thuiszorg. Het zal meebepalend zijn of de genomen maatregelen succesvol zijn.

Noot: statisch versus dynamisch Klassiek worden de begrippen dynamische en statische systemen gehanteerd

in het kader van decubituspreventie.

Statische systemen zijn niet elektrisch aangedreven systemen die als doel

hebben de grootte van de druk en de schuifkracht te verminderen door het

drukoppervlak (contactvlak tussen patiënt en matras) te vergroten.

Dynamische systemen zijn elektrisch aangedreven systemen. Ze kunnen in

twee groepen onderverdeeld worden:



47

• Drukverlagende systemen: deze systemen pogen de grootte van de druk

en de schuifkracht te verminderen;

• Drukpuntwijzigende systemen (alternerende systemen): deze systemen

pogen de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen.

In het kader van deze richtlijnen werd geopteerd om een indeling te gebruiken gericht

op de oorzaken van decubitus en wordt gebruik gemaakt van de begrippen

drukreducerende (statische en dynamische) matrassen/kussens en alternerende

systemen.

4.1. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht

4.1.1. Lichaamshoudingen

4.1.1.1. Omschrijving

De grootte van de druk wordt behalve door het lichaamsgewicht onder andere

ook bepaald door de houding van een patiënt en door de hardheid van de onderlaag.

In de ene lichaamshouding is het contactoppervlak veel groter dan in een

andere lichaamshouding. Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan

gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid

van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, verschilt sterk van houding tot

houding. De lichaamshouding bepaalt dus grotendeels de mate waarin het weefsel

vervormd wordt en dus de mate waarin de zuurstofvoorziening van het weefsel kan

worden belemmerd.

4.1.1.2. Principe

Verminderen van de grootte van de druk en schuifkracht.



48

4.1.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing

Hoe meer het hoofdeinde van het bed omhoog wordt gebracht, hoe meer de

druk en de schuifkracht toenemen (136;145;146).

Sideranko e.a. (142) vonden een hogere druk in een 45° semi-fowlerhouding

(hoofdeinde 45° omhoog) dan bij rugligging.

Rondorf-Klym en Langemo (147) maten in rugligging een hogere druk dan in

Fowler- en semi-Fowlerhouding. De houdingen werden in het onderzoek niet nader

beschreven. Druk werd slechts op één punt gemeten.

In een 30° semi-fowlerhouding (hoofdeinde en voeteneinde 30° omhoog)

werden lagere drukken gemeten dan in rugligging, halfzittende (30° en 60°) en

rechtzittende houding (148;149).

De druk in zijligging is groter dan in rugligging (148;150).

Garber e.a. (151) onderzochten de druk in 90°-zijligging ter hoogte van de

trochanter. De laagste druk werd gemeten als het onderste been minimaal geplooid

werd ter hoogte van de heup en de knie, terwijl het bovenste been achter het

onderste werd gelegd met een flexie van 30° graden ter hoogte van de heup en 35°

graden ter hoogte van de knie.

In zijligging worden de laagste drukken gemeten in een zijligging

30°(148;149;152;153). Het contactoppervlak ter hoogte van het bekken is dan groter

dan in de klassieke en dus te vermijden zijligging 90°. De weefselmassa ter hoogte

van het contactoppervlak is dikker, waardoor de druk beter kan opgevangen en

gespreid worden.

In zittende houding op een stoel of in een zetel moet het lichaamsgewicht

worden verdeeld over zo’n klein oppervlak dat de druk veel hoger is dan in liggende

houdingen. Stoelgebonden patiënten ontwikkelen dan ook frequenter decubitus dan

bedgebonden patiënten met eenzelfde graad van hulpeloosheid (154;155).

De zitduur beperken is slechts één aangrijpingspunt in de preventie van

decubitus. Andere mogelijkheden zijn een aangepaste zithouding en een

drukreducerend zitkussen.



49

Schuinzakken en onderuitzakken zowel in een rolstoel als in een zetel gaan

gepaard met hogere druk (156;157).

Het gebruik van de armleuning vermindert de druk ter hoogte van het

zitoppervlak enigszins. (158;159).

Park (160) mat bij 12 proefpersonen in een rolstoel dat het naar voren buigen

en kruiselings reiken de druk op de ene zitbeenknobbel doet toenemen en op de

andere zitbeenknobbel doet verminderen.

In een zittende houding met de rugleuning achterover gekanteld en de

onderbenen gesteund op een bankje (hielen niet ondersteund) is de druk ter hoogte

van de zitbeenknobbels lager dan in een rechtopzittende houding (al of niet met

benen op een bankje) (149;161). In een rechtopzittende houding is de druk lager

indien de voeten steunen op de grond dan indien de onderbenen liggen op een

bankje (157).

4.1.1.4. Aanbevelingen

Liggende houdingen

Bij rugligging: 30° semi-fowlerhouding of gewone rugligging (indien

30°semi-fowlerhouding niet mogelijk is).

Bij een semi-fowlerhouding van 30° zijn de druk en schuifkracht het laagst en

het risico op decubitus dus het kleinst. In de semi-fowlerhouding wordt het

hoofdeinde en het voeteneinde 30° omhoog getild (zie figuur 4.1).

Semi-Fowler 30° - 30°

30° 30°

FIGUUR 4.1: SEMI-FOWLERHOUDING 30°

Deze houding verdient, in het kader van decubituspreventie, dus duidelijk de

voorkeur. Indien te verwachten valt dat een patiënt gedurende een langere tijd in



50

dezelfde houding zal moeten blijven liggen, zijn de semi-fowler houding of de

gewone rugligging (als een 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is) de aangewezen

houdingen.

Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum

(heiligbeen) drukvrij is.

Bij voorkeur wordt in zijligging een patiënt gepositioneerd in zijligging 30°. De

patiënt wordt gedraaid in een hoek van 30° met de matras en wordt in de rug

ondersteund met een kussen dat een hoek van 30° vertoont (zie figuur 4.2).

Belangrijk is dat de bilnaad niet steunt op de matras. De benen worden minimaal

geplooid ter hoogte van de heup en de knie. Het bovenste been wordt achter het

onderste gelegd met een flexie van 30° ter hoogte van de heup en 35° ter hoogte van

de knie.

30°

Zijligging 30°

FIGUUR 4.2: ZIJLIGGING 30°

Het comfortabel positioneren kan gebeuren door middel van kussens.

Essentieel is te controleren of het sacrum drukvrij is. De hand moet kunnen geplaatst

worden tussen de onderlaag en het sacrum en de bilnaad moet vrij liggen.

Vanuit buikligging kan een patiënt ook in een ventro-laterale vorm van zijligging

30° (buik-zijligging) gepositioneerd worden. Een klein kussen wordt onder de thorax

of de buik geplaatst. De heupkam komt dan drukvrij te liggen.



51

Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende

houding en beperk deze in duur.

Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe kleiner het

contactoppervlak wordt en hoe meer de druk dus toeneemt (142). In een 90°

rechtopzittende houding is de druk het grootst. Het drukoppervlak is dan immers het

kleinst, wat resulteert in een hoge druk en dus een grotere kans op het ontstaan van

decubitus.

Indien een patiënt in bed rechtop gezet dient te worden - bijvoorbeeld bij de

maaltijd -, geniet een halfzittende houding (60°) de voorkeur.

In een halfzittende en rechtopzittende houding bestaat het gevaar dat grote

schuifkrachten ontstaan. Dit risico kan beperkt worden door het gebruik van een

voetenplank en door een patiënt eventjes links en rechts te kantelen of te liften nadat

hij in dergelijke houding werd gezet.

Buikligging kan soms een alternatief bieden.

De druk in buikligging (zie figuur 4.3) is laag en ongeveer vergelijkbaar met de

druk in rugligging en de semi-fowlerhouding. Om druk ter hoogte van de tenen te

voorkomen kan ofwel het voeteneinde van het bed worden afgehaakt met de patiënt

wat lager liggend en de voeten over de rand van de matras, ofwel kan een kussen

worden gebruikt onder de onderbenen. Beide werkwijzen zorgen er (o.a.) voor dat de

tenen drukvrij zijn en dat daar geen decubitus kan ontstaan.

Andere drukpunten worden belast : schouders, thorax, bekken, knieën en ev.

tenen en oren. Ze moeten dus geobserveerd worden.

Buikligging valt niet alleen te overwegen bij die patiënten die gewoon zijn in

buikligging te slapen, maar ook bij die patiënten met decubitus ter hoogte van de

drukpunten in rugligging. Het gebruik van een zachte matras is belangrijk vanuit



52

oogpunt van comfort. Buikligging bij beademde en (sub-)comateuze patiënten is niet

zonder risico en kan slechts onder streng gecontroleerde omstandigheden.

Buikligging

FIGUUR 4.3: BUIKLIGGING

Zittende houdingen

Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in

een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en

de hielen drukvrij.

De zithouding die gepaard gaat met de laagste druk en dus het geringste

decubitusrisico is een achteroverzittende houding met de benen steunend op een

bankje (zie figuur 4.4). Belangrijk is dat de hielen niet steunen op het bankje. Anders

wordt de druk ter hoogte van de hielen groot en kan daar decubitus ontstaan.

FIGUUR 4.4: ACHTEROVERZITTENDE HOUDING MET VOETEN OP EEN BANKJE



53

Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden

patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend

gepositioneerd met de voeten op de grond.

Indien de zetel niet achterover gekanteld kan worden, is de beste houding een

rechtopzittende houding met de voeten steunend op de grond (zie figuur 4.5).

FIGUUR 4.5: RECHTOPZITTENDE HOUDING MET VOETEN STEUNEND OP DE GROND

De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo

kort mogelijk gehouden.

De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort

mogelijk gehouden. Het decubitusrisico is erg groot omdat het steunvlak klein en

hard is. Waar de zitduur in een zetel al korter moet zijn dan deze in een lighouding,

moet de zitduur op een stoel nog veel korter zijn.

Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren.

Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren.



54

Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is

belangrijk.

Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk


Aandachtspunten hierbij zijn:

• Het gebruik van kussens (hoofdkussens of positioneringskussens) om de

houding te helpen stabiliseren;

• Bij voorkeur een zetel gebruiken waarbij de zitting lichtjes naar achter

helt;

• Het frequent controleren van de zithouding en het corrigeren van het

schuinzakken en het onderuitglijden;

• Voldoende zitdiepte (afstand tussen de rand van de zitting en de

rugleuning). Bij onvoldoende zitdiepte is er geen bijkomende

ondersteuning van de dijen. Hierdoor is er niet alleen een verlies aan

stabiliteit en een grotere kans op onderuitglijden of schuinzakken, maar

wordt ook het contactoppervlak kleiner en neemt de druk dus toe.

4.1.2. Hielbeschermers/Zwevende hielen

De hielen zijn drukpunten bij de patiënt die de nodige aandacht vragen in het

kader van decubituspreventie. De druk ter hoogte van de hielen kan hoge waarden

aannemen, zelfs bij het gebruik van hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen

(162-166).

Decubitus ter hoogte van de hielen komt dan ook frequent voor: 20% tot 80%

van de gerapporteerde letsels bevinden zich ter hoogte van de hielen en/of enkels

(167-169). In de Nederlandse prevalentiemeting waren 32.6% van de

decubitusletsels aan de hielen gelokaliseerd. In Belgische metingen (170) bestond

17.4% van de decubitusletsels uit hielletsels en 23.7% van de patiënten met letsels

hadden meerdere letsels.



55

Niet alleen bij oudere patiënten maar ook bij jongere patiënten is bijkomende

aandacht nodig voor de hielen als potentiële plaats voor decubitusletsels. Bij

operatieve ingrepen werden letsels genoteerd indien geen peroperatief preventieve

maatregelen genomen werden (171).

Het frequent optreden van hieldecubitus ondanks het gebruik van hulpmiddelen

zoals drukreducerende matrassen is te verklaren door het feit dat deze matrassen in

onvoldoende mate het drukoppervlak ter hoogte van de hielen kunnen vergroten om

de druk te spreiden. Het drukoppervlak ter hoogte van de hiel is klein en van

drukspreiding over ander weefsel kan hier weinig sprake zijn. De druk die

uitgeoefend wordt ter hoogte van de hiel blijft hoog.

4.1.2.1. Principe

Verminderen van de grootte van de druk en schuifkracht.


De laagste druk ter hoogte van de hielen wordt gemeten bij zwevende hielen,

nl. 0 mmHg .(4;172;173) Hierbij wordt een kussen onder de onderbenen geplaatst,

van aan de kniekuil tot aan de achillespees, waarbij de hiel opgetild wordt en niet

langer op de matras steunt. Commerciële producten zijn slechts zinvol indien ze erin

slagen de hiel van het ondersteunend oppervlak op te tillen (174).

Een gewoon hoofdkussen is niet geschikt om gebruikt te worden om zwevende

hielen te bekomen, aangezien het doorzakt wanneer de onderbenen hierop steunen,

waardoor de hielen alsnog op de matras komen te liggen. Bovendien kan een

gewoon hoofdkussen te gemakkelijk weggeduwd worden, zodat de hielen op de

matras steunen. Wanneer een patiënt zich omdraait, verplaatst het kussen zich vaak

mee en komen de hielen mogelijk op het kussen of op de matras terecht. Het is

aangewezen een kussen te gebruiken dat de volledige breedte van de matras

inneemt, niet makkelijk verschuift of zelfs gefixeerd kan worden op het bed. Het is

sterk aanbevolen een kussen te gebruiken dat bestaat uit drukreducerend materiaal,

zodat de hielen alsnog op een drukreducerend oppervlak steunen wanneer de

patiënt de benen intrekt.



56

Bij het gebruik van een kussen onder de onderbenen van de patiënt moet

gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen

gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte van het kniegewricht. Door de knie goed te

ondersteunen, wordt overstrekking van de knie voorkomen. Problemen rond een

verhoogde trombosevorming werden niet gemeld en lijken bijzonder onwaarschijnlijk.

Williams (175) toonde aan dat het gebruik van met water gevulde

handschoenen onder de hielen de druk deed toenemen in plaats van afnemen. Door

de verhoging onder de hiel ligt de kuit vrij, waardoor het drukoppervlak kleiner wordt

en de druk toeneemt.

Het gebruik van ringkussens (‘donut’-type) waarop de hielen steunen

veroorzaakt oedemen en vergroot de druk op de plaatsen waar het ringkussen in

aanraking komt met het oppervlak van de patiënt (4).


Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende

ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen.

Indien een patiënt geplaatst wordt op een drukreducerende matras of een

alternerende matras is dit onvoldoende in de preventie van decubitusletsels ter

hoogte van de hielen. De druk ter hoogte van de hielen blijft hoog aangezien de druk

te beperkt gespreid of verplaatst kan worden.

De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de

hielen.

Door het onder de onderbenen van een patiënt aanbrengen van een kussen dat

de gehele breedte van de matras inneemt en niet verschuift of gefixeerd is op het

bed, worden de hielen opgetild van de onderliggende matras. Er moet wel gezorgd

worden dat het volledige onderbeen ondersteund is. Indien het kniegewricht niet

voldoende ondersteund wordt, kunnen daar gewrichtsproblemen ontstaan.



57

Het oprollen van een handdoek of schapenvacht en deze onder de achillespees

plaatsen, zorgt voor een te klein contactoppervlak waardoor toch decubitus (ter

hoogte van de achillespees) kan optreden. Deze werkwijze mag dus niet meer

worden toegepast.

De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild

worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus.

Indien de patiënt om één of andere reden (comateuze toestand, operatieve ingreep,

…) langdurig immobiel is, moeten de hielen opgetild worden van de matras. Anders

is het gevaar voor decubitus groot.

4.1.3. Drukreducerende systemen

In de onderzoeksliteratuur vinden we verscheidene onderzoeken waarin

drukverlagende hulpmiddelen in lighoudingen getest worden op enerzijds hun

drukspreidingscapaciteit (142;148;163;164;176-183) en anderzijds op hun effect op

het al dan niet ontwikkelen van drukletsels (176;184-190). In de meeste onderzoeken

worden vergelijkingen gemaakt tussen verschillende systemen: de standaard

ziekenhuismatras, de foammatras, de watermatras, de holle-vezelmatras.

Soms wordt ten onrechte een onderscheid gemaakt tussen drukopheffende en

drukverlagende systemen (191;192). Drukopheffende systemen zouden de

contactdruk verminderen tot onder de capillaire sluitdruk, die gewoonlijk gedefinieerd

wordt als zijnde 32 mmHg (193-197). Deze druk heeft echter weinig betekenis (5).

Krouskop e.a. (134) benadrukten dat geen algemeen geldende limietwaarde

waaronder bij niemand decubitus optreedt, kan worden gehanteerd. Hiervoor varieert

de capillaire sluitdruk individueel te sterk afhankelijk van individuele medische en

fysieke kenmerken (49;140;198). Een systeem als voor elke patiënt drukopheffend

omschrijven kan niet.



58


Statische systemen worden als drukreducerend hulpmiddel gebruikt in de

preventie van decubitus. Door de aard en de samenstelling van het materiaal zal de

vormconsistentie van deze matrassen wijzigen ten gevolge van de druk die erop

uitgeoefend wordt door het lichaamsoppervlak van de patiënt. Dit in tegenstelling tot

dynamische matrassen die door externe factoren (bv. luchtpomp) kunnen wijzigen

van vorm. Voorbeelden van dergelijke matrassen zijn: foammatrassen,

watermatrassen en holle-vezelmatrassen.

In tegenstelling tot matrassen of matrasvervangende systemen die rechtstreeks

op het bedframe worden gelegd, worden oplegmatrassen bovenop een matras

gelegd. De werking van deze dunnere oplegmatrassen is identiek aan deze van de

drukreducerende matrassen.

In tegenstelling tot de statische drukverlagende systemen zijn de dynamische

drukverlagende systemen elektrisch aangedreven systemen. Beide systemen

pogen het drukoppervlak (contactvlak tussen patiënt en systeem) te vergroten en zo

de grootte van de druk en schuifkracht te verminderen.

De belangrijkste dynamische drukverlagende systemen zijn: de ‘air-fluidised’

bedden, de ‘low air-loss’ systemen en de continue-lage-druksystemen.

De air-fluidised’ bedden bestaan uit een kuip, een omhulsel en een

pompssysteem. De matras is samengesteld uit siliconenkorrels die omgeven zijn

door een kunststofhoes (199). Wanneer doorheen de siliconenkorrels warme lucht

(28° - 35°) wordt geblazen, gedragen de siliconenkorrels zich als een ‘vloeistof’.

Hierdoor wordt het lichaam als het ware ondergedompeld in de matras, waardoor het

contactoppervlak lichaam – matras maximaal wordt. Dit kan omschreven worden als

een ‘drijfzandeffect’. De drukspreiding is verantwoordelijk voor een daling van de

grootte van de druk en schuifkracht. Als de hoes te beperkt elastisch is, vermindert

het drukreducerend vermogen van het air-fluidised bed. De hoes is permeabel voor

lichaamsvocht, waardoor lichaamsvochten in de kuip met siliconenkorrels terecht

kunnen komen.



59

Low-air–loss’ systemen bestaan, net als de alternerende systemen, uit een

pomp en een matras. De matras bestaat uit verschillende compartimenten omgeven

door een voor lucht permeabele hoes (199). Doorheen de compartimenten wordt een

continue opgewarmde luchtstroom geblazen, die het verlies van lucht doorheen de

hoes dient te compenseren. De patiënt wordt in de matras ondergedompeld

waardoor het contactoppervlak vergroot wordt. Dit kan omschreven worden als een

‘hoovercraft-effect’. Net zoals bij de ‘air-fluidised’ bedden worden op deze wijze de

grootte van de druk en schuifkracht verkleind. De waterdichte hoes is

(micro-)permeabel voor lucht. Hoe minder elastisch de hoes is, hoe meer het

drukreducerend vermogen van de matras wordt verminderd.

Continue-lage-druksystemen zijn systemen waarbij de matras bestaat uit één

of meerdere met lucht gevulde componenten. Via sensoren wordt de druk in de

componenten gemeten en geregeld door lucht via een kleppensysteem te laten

ontsnappen of bij te pompen. Via de hoes ontsnapt geen lucht, hetgeen wel het

geval is bij low-air-loss’ systemen.

4.1.3.2. Principe

Verminderen van de grootte van de druk en de schuifkracht.


Foammatras

Verscheidene studies vergelijken foammatrassen met standaard matrassen in

verschillende settings en met verschillende proefpersonen (van gezonde vrijwilligers

tot hoog-risicopatiënten) (148;164;177;178;180;187;200-203). In deze studies

worden meer drukreducerende eigenschappen bij de foammatrassen geregistreerd

dan bij de standaard ziekenhuismatras.

Visco-elastische matrassen bestaan uit foam met ‘traag geheugen’ (‘slow foam’

of ‘traagfoam’). Dit foam probeert bij belasting niet de oorspronkelijke vorm te

behouden, waardoor een betere drukreductie wordt bekomen. Het effect is te

vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met zand: het zand zal zich



60

herverdelen en een nieuwe vorm aannemen. Klassieke foams pogen bij belasting

wél hun oorspronkelijke vorm terug aan te nemen. Hier is het effect te vergelijken

met het gaan zitten op een ballon gevuld met water: het water tracht de

oorspronkelijke vorm terug aan te nemen.' Temperatuurgevoeligheid is eveneens

een belangrijk kenmerk. Door de lichaamstemperatuur van de patiënt wordt de

oppervlakkige laag van de foam soepeler en zachter dan de diepere ondersteunende

lagen. De fysiologische lighouding blijft bewaard (het bekken zakt niet dieper), met

een betere drukverdeling over het volledige lichaam tot gevolg. (204)

Een drukreductie van 20 tot 30% wordt waargenomen in verschillende

lichaamshoudingen (zie houdingen) wanneer proefpersonen plaatsnemen op een

visco-elastische polyethyleen-urethaanmatras (148;153;201;205).

In sommige studies (163;164;178) worden foammatrassen ook vergeleken met

dynamische drukpuntveranderende matrassen (bijv. alternerende matrassen).

Wanneer dynamische systemen worden gebruikt, is het al onduidelijk welke

contactdrukwaarden (maximum- en de minimumdruk, gemiddelde druk over een

tijdsinterval, gecumuleerde druk over de tijd, …) gehanteerd moeten worden. De

contactdruk wijzigt immers cyclisch. Helemaal oninterpreteerbaar wordt het indien

statische en dynamische systemen met elkaar vergeleken worden op basis van

drukmetingen. Hoe drukreducerende matrassen zich verhouden t.o.v. dynamische

systemen is onduidelijk en vergt bijkomend onderzoek. (5;134;140;142-144).

In een meta-analyse van 14 klinische studies (randomised controlled trials)

i.v.m. statische matrassen, die gepubliceerd werden tussen 1964 en 1998, geven

Cullum e.a. aan dat, ondanks methodologische problemen van de meeste

onderzoeken, toch geconcludeerd kan worden dat foammatrassen de druk beter

reduceren dan de klassieke ziekenhuismatrassen. De geanalyseerde onderzoeken

laten niet toe een beste koop aan te bevelen. (131;206)

Uit een recent gerandomiseerd klinisch experiment bij 838 geriatrische

patiënten bleek dat het aantal decubitusletsels (blaarvorming, oppervlakkige en diepe

decubitus) het sterkst kon worden verminderd door wisselligging om de vier uur te

combineren met het gebruik van een visco-elastische matras. Het gebruik van een



61

drukreducerende visco-elastische matras met wisselhouding om de 6 uur volstond

niet om de decubitusincidentie te doen dalen. (5)

Watermatras/waterbed

De watermatras heeft een duidelijk drukreducerend effect (142;177;179;180).

Sideranko e.a. (142) vinden geen verschil in druk tussen een water- en een

luchtmatras. Wells et al. (180) meten bij paraplegiepatiënten een lagere druk dan op

een foammatras. Hun meting beperkt zich echter tot 4 meetpunten.

Groen e.a. (207) vonden bij 60 patiënten met decubitusletsels (graad 3 en 4) en

liggend op een foammatras dat deze letsels na 4 weken bij 27 patiënten (48.3%)

genezen waren. Dit was het geval bij 29 van 60 patiënten liggend op een

watermatras. Dit verschil was statistisch niet significant.

Een belangrijk nadeel van watermatrassen/bedden is dat spontane

houdingsveranderingen van de patiënt bemoeilijkt worden. Het kost veel meer

inspanning om van houding te veranderen of veranderd te worden. Hierdoor verlengt

de duur van immobilisatie en neemt het risico op decubitus toe. Het is bovendien

bijzonder moeilijk om iemand correct te positioneren in een zijligging 30° (208).

Andere gekende nadelen van de watermatras zijn het gewicht van de matras en de

afkoeling die veroorzaakt wordt (207).

Holle-vezelmatrassen

Er wordt geen significant verschil in druk aangetoond bij holle-vezelmatrassen

in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras (183). In vergelijking met

dynamische systemen worden minder decubitusletsels geregistreerd bij de

dynamische systemen dan bij de holle-vezelmatrassen (185;186).

Hoezen

De hoes van een matras kan het drukreducerend vermogen van een matras

beperken door een gebrek aan elasticiteit. Hoe hoger de membraanstijfheid is, hoe

meer kans er is dat een hangmateffect (‘hammock-effect’) ontstaat. Zo’n



62

hangmateffect ontstaat bij een strak gespannen ondersteuningsvlak. Het

spreidingseffect vermindert dan met zowel een verhoogde schuifkracht als een

verhoogde druk tot gevolg. Hoe lager de coëfficiënt van frictie, hoe lager de

schuifkracht is. (209;210)

De hoes zal ook bepalend zijn voor de mate van waterdampdoorlaatbaarheid

en warmte-afvoer (van belang voor de verhitting van de huid en het comfortgevoel)

(211).

Operatietafelmatrassen

Om de druk te reduceren werden verschillende types van

operatietafelmatrassen ontwikkeld (212;213). De kenmerken van een ideale

operatietafelmatras zijn volgens Hoshowsky en Schramm (196) stabiliteit, stevigheid,

drukvermindering en egale drukverdeling zonder dat ‘bottoming-out’ optreedt.

In de studie van Gendron (214) werden 89 patiënten op een gelmatras gelegd

en 34% ontwikkelden decubitus graad I en 3.3% decubitus graad 2. De afwezigheid

van een controlegroep laat niet toe besluiten te trekken over de relatieve effectiviteit

van de gelmatras in het voorkomen van decubitus. Nixon e.a. (215) vonden dat de

kans om decubitus te ontwikkelen tot de helft werd gereduceerd, wanneer een

gelmatras (22/205) in plaats van de standaard matras (43/211) werd gebruikt.

In een drukmeting bij 36 proefpersonen liggend en zittend in verschillende

operatiehoudingen bleken gelmatras en gewone foammatras een onvoldoende

drukreducerende werking te hebben en dit in tegenstelling tot de visco-elastische

foammatrassen. Enkel in zijligging hadden deze visco-elastische foammatrassen een

te beperkte drukreductie (dubbel zo hoge druk als in rugligging). (216) Ook in een

peroperatoire drukmeting bij patiënten bleken gelmatrassen de druk onvoldoende de

reduceren (217).

Hawkins (218) onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire

patiënten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een

foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiënten op een

foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiënten op een

standaard matras (6.5%).



63

Hieldecubitus is een frequent voorkomend probleem (162-164;166;171).

Drukopheffing ter hoogte van de hielen kan dit voorkomen (zie punt 4.1.2

Hielbeschermers/Zwevende hielen).

Dynamische systemen

‘Low-air-loss’ systemen.

Ferrell et al. (219) rapporteerden een versnelde heling van decubitusletsels bij

patiënten die verzorgd werden op een low-air-loss systeem in vergelijking met

patiënten verzorgd op een foammatras.

Inman et al. (220) vonden een lagere deubitusincidentie bij intensieve-

zorgenpatiënten liggend op een low-air-loss systeem in vergelijking met patiënten

liggend op een standaard intensieve-zorgenbed.

Warner (221) vond geen verschil in wondheling tussen patiënten liggend op een

low-air-loss systeem en patiënten liggend op een foammatras met slappe,

ruimzittende hoes. Het aantal patiënten in deze studies is echter dermate klein (20

patiënten) dat een eventueel bestaand verschil waarschijnlijk niet onderkend zou zijn.

‘Air-fluidised’ bedden

Allman et al. (222) constateerden dat decubitusletsels sneller heelden bij

patiënten liggend op een air-fluidised bed dan bij patiënten die om de 2 uur

wisselligging kregen op een alternerende matras. Ook Munro et al. (223) meldden

een versnelde genezing bij patiënten op een air-fluidised bed.

Strauss et al. (224) vonden geen significant verschil qua genezingssnelheid van

decubitusletsels bij patiënten die verzorgd werden op een air-fluidised bed in

vergelijking met patiënten die een conventionele wondtherapie ontvingen.

Economides et al. (225) vonden geen verschil qua druk en qua wondheling na een

plastische chirurgische ingreep (myocutane flap bij decubitusletsel) bij patiënten

liggend op een air-fluidised bed in vergelijking met patiënten liggend op een

luchtmatras. Het aantal patiënten in deze laatste studies is echter dermate klein (12

patiënten) dat een eventueel bestaand verschil waarschijnlijk niet onderkend zou zijn.



64

In een onderzoek van Wille et al. (226) werd bij intensieve zorgenpatiënten een

decubitusincidentie van 12% gevonden indien een air-fluidised bed werd

ingeschakeld en 21% indien een blokkenmatras uit foam werd gebruikt. Dit verschil

was niet significant door het relatief beperkt aantal patiënten dat deelnam aan deze

studie.


Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze

het contactoppervlak vergroten.

Matrassen waarbij het contactoppervlak verkleind wordt door er bijvoorbeeld

blokken uit te halen waardoor de patiënt slechts op een kleiner contactoppervlak

steunt, verhogen de druk en horen dus niet thuis in de preventie van decubitus.

Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van

decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding.

Statische drukreducerende matrassen worden best als aanvullend hulpmiddel

gehanteerd in het kader van decubituspreventie. Verschillende statische systemen

hebben een drukreducerend effect. De drukreductie die visco-elastische

foammatrassen bewerkstelligen is reëel, maar onvoldoende groot om als enig

preventief middel bij risicopatiënten te fungeren (227). Wisselhouding blijft

noodzakelijk, zij het minder frequent (zie wisselhouding).

Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen,

als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect

van de matras/kussen.

Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo

gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet

de drukherverdelende werking van een matras teniet. De patiënt kan onvoldoende



65

‘zakken’ in de matras. Het steunoppervlak wordt niet maximaal vergroot en de druk

wordt dus niet zo laag mogelijk. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of

schapenvacht worden dus best niet gebruikt.

Stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de

patiënt maximaal ondersteund wordt door een zachtere, drukreducerende matras.

Hierdoor wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert dus het

drukreducerende vermogen van de matras. Een (elastisch) hoeslaken kan dit

voorkomen.

Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van

drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen.

Matrassen verschillen qua samenstelling en preventieve waarde .

Sommige visco-elastische matrassen blijken de druk 20 tot 30% te reduceren in

vergelijking met niet-drukreducerende matrassen. Andere visco-elastische matrassen

slagen hier in mindere mate in. (148;208) Er is echter nog onvoldoende onderzoek

beschikbaar om een beste koop te kunnen aanduiden.

Naast de drukreducerende eigenschappen, zijn er ook nog een aantal

bijkomende aandachtspunten waarmee rekening moet gehouden worden bij de

aanschaf van drukreducerende matrassen (en van de hoezen):

• Statische drukverlagende matrassen zijn pas effectief indien ze zorgen

voor een grote spreiding van het drukoppervlak (hoe groter de spreiding,

hoe lager de druk op het weefsel). Niet alleen de matras, maar ook de

hoes speelt hierin een rol. (198;210)

• Statische drukverlagende matrassen moeten schuifkrachten vermijden.

In principe moet de statische matras zich mee verplaatsen met het

lichaam van de patiënt als deze zich in lighouding verplaatst. (210) Ook

de hoes speelt hierin een rol.

• Statische drukverlagende matrassen moeten comfortabel zijn voor de

patiënt en voor de zorgverlener (178;228). Oplegmatrassen verhogen het

bed, waardoor een patiënt minder gemakkelijk en minder veilig



66

zelfstandig in en uit bed kan. Het gewicht van oplegmatrassen (bijv.

watermatras) kan een extra rugbelasting betekenen bij transport.

• Een ‘bottoming-out’ effect, waarbij de patiënt niet langer ondersteund

wordt door de matras, maar steunt op het onderliggende oppervlak, mag

niet optreden; ook niet bij obese patiënten. Indien bij handcheck (zie

figuur 4.6) het lichaamsoppervlak van de patiënt gevoeld kan worden,

komt de effectiviteit van het gebruikte materiaal in het gedrang

(193;210;228;229).

FIGUUR 4.6: HANDCHECK (NAAR MAKLEBUST (228))

Andere kenmerken die van belang zijn bij de beslissing tot aankoop van

statische matrassen zijn: verhouding prijs – kwaliteit, duurzaamheid,

brandbestendigheid, gewicht (vooral voor oplegmatrassen), hygiëne en onderhoud.

De relatief lage prijs en relatief lange levensduur van drukreducerende

matrassen enerzijds en het comfort voor de patiënt anderzijds kunnen het interessant

maken om dergelijke matrassen standaard te voorzien voor alle patiënten in een

instelling. Dit zou niet alleen het comfort van de patiënt verhogen, maar zou ook het

het decubitusrisico verminderen bij de patiënt die nog beschikt over enige mobiliteit

en zelf nog in staat is om zich op te heffen of om zich in bed te verplaatsen, zij het in

mindere mate of na aanwijzingen van de verpleegkundige (184).



67

Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van

decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een

voldoende drukreducerend effect.

Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak te vergroten en

zo de druk te verminderen. Dit is echter niet het geval in zijligging. Of in zijligging een

statische matras het contactoppervlak voldoende kan vergroten, blijft een vraag.

Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie.

De druk op watermatrassen is weliswaar lager dan op een klassieke

ziekenhuismatras, maar door de immobilisatie die de watermatras in de hand werkt,

wordt de duur van de druk verhoogd. Het niet correct kunnen positioneren in

zijligging heeft zowel een grotere druk als vermindering van het comfort tot gevolg.

Ook de temperatuurschommelingen en het sterk fluctuerend karakter van de

watermatras beïnvloeden het comfort van de patiënt. Voor de zorgverlener is de

watermatras zwaar en een behoorlijk onhandig hanteerbaar materiaal.

Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie.

Holle-vezelmatrassen hebben een onvoldoende drukreducerend vermogen.

Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een

alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem

(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd.

Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met

drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende



68

matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen een zinvol en effectief

alternatief (230).

Operatietafelmatrassen bestaande uit gel kunnen niet worden

aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

Gelmatrassen slagen er niet in voldoende mate in om het drukoppervlak te

vergroten en zo de druk te verminderen.

4.1.4. Drukreducerende kussens

In zithouding is de druk erg groot ter hoogte van het contactoppervlak, het

zitvlak (165;231-234). De druk is veel hoger dan de druk die gemeten wordt in de

verschillende lighoudingen (zie houdingen). In het kader van algemene preventieve

maatregelen moet hier zeker rekening mee gehouden worden en moet de

aaneengesloten tijd in zithouding bij patiënten met een decubitusrisico beperkt

worden.

Om de druk in zithouding te verminderen, worden anti-decubituskussens

gebruikt. Dergelijke kussens kunnen de druk maar reduceren door het

contactoppervlak te vergroten en zo het lichaamsgewicht over een groter oppervlak

te spreiden. Slechts op deze wijze kan een drukreductie ontstaan ter hoogte van de

risicovolle drukpunten bij de patiënt (zitbeenknobbels). Een goed anti-

decubituskussen moet als voornaamste eigenschap hebben dat de aanwezige druk

zo gelijkmatig mogelijk wordt verdeeld over een groot contactoppervlak (groter

oppervlak dan wanneer geen kussen wordt gebruikt). Op deze wijze wordt het

weefsel ter hoogte van de drukpunten minder vervormd (235).


Anti-decubituskussens zijn hulpmiddelen die ter preventie van decubitus op

stoelen, in zetels en/of rolstoelen geplaatst worden en die de druk ter hoogte van het

contactoppervlak verminderen. Gezien de aard en de samenstelling van het

kussenmateriaal zal de vormconsistentie ervan wijzigen ten gevolge van de druk die



69

erop uitgeoefend wordt door de patiënt en zal het contactoppervlak waarop de

patiënt steunt groter worden.

4.1.4.2. Principe

Verminderen van de grootte van de druk en de schuifkracht.


Luchtkussen

De luchtkussens reduceren de druk het sterkst in vergelijking met foamkussens,

gelkussens, gel- en foamkussens, holle-vezelkussens, waterkussens en

schapenvachten (236;237);(238) en dit zowel in rechtopzittende als in schuin- of

onderuitgezakte zithouding (157).

Bij dunne luchtkussens treedt echter sneller een ‘bottoming-out’ effect (zie

figuur 4.7) op dan bij dikke luchtkussens. De patiënt wordt dan niet langer

ondersteund door het kussen, maar steunt op het onderliggende oppervlak. Hierdoor

ontstaat een hoge maximumcontactdruk (157;239).

FIGUUR 4.7: BOTTOMING-OUT EFFECT

Uit de studie van Vermeir (240) bleek dat gecompartimenteerde luchtkussens

(luchtkussens die bestaan uit meerdere compartimenten) een beter drukreducerend

vermogen hebben dan niet-gecompartimenteerde luchtkussens.

De elasticiteit van de hoes is van belang. De eigenschappen van deze hoes

kunnen de drukverdeling negatief beïnvloeden doordat ze een trekspanning in het

belaste oppervlak kunnen teweegbrengen, het zogenaamde hangmateffect. (241)



70

Ringkussens zijn ook luchtkussens, maar beperken het contactoppervlak tot

een kleine ring. Ringkussens kunnen schade veroorzaken in plaats van voorkomen.

Zij veroorzaken oedemen en een hoge druk langs de zijkanten (242). Kussens

waarbij het contactoppervlak verkleind wordt - wat het geval is voor een ringkussen -

verhogen de druk en dus het decubitusrisico. (4;243)

Foamkussen

Er bestaat geen eenduidigheid over het drukreducerend effect van

foamkussens. Sommige foamkussens slagen erin de druk te doen afnemen, terwijl

andere daar niet in slagen. De visco-elastische foamkussens behoren tot de betere

drukreducerende kussens. (236;244);(245)

Het drukreducerend vermogen van visco-elastische foamkussens is bij

rechtopzittende personen vergelijkbaar met dat van luchtkussens. In een

onderuitgezakte of schuingezakte zithouding is het drukreducerend vermogen van de

visco-elastische foamkussens echter minder goed dan van de luchtkussens. (157)

Holle-vezelkussen

In een drukmeting van 4 verschillende holle-vezelkussens worden bij 2 kussens

geen drukreductie en bij 2 kussens een minimale drukreductie geconstateerd bij

rechtopzittende personen in een zetel (236). In welke mate een ‘bottoming-out’ effect

optreedt, werd voor deze kussens niet onderzocht.

Deze bevindingen worden ook teruggevonden in het onderzoek van Vandewalle

(234). In vergelijking met de standaard (rolstoel zonder extra kussen) worden

significant lagere drukken gemeten.

Waterkussen

Het waterkussen reduceert de druk in stabiele rechtopzittende houding

(233;236). In een onderuit- of schuingezakte houding blijkt de druk op een

waterkussen hoog te zijn (157). Daar stabiel zitten op een waterkussen bijna

onmogelijk is, is het gebruik van een waterelement af te raden in de preventie van



71

decubitus. Bovendien bestaat het gevaar voor afkoeling en onderkoeling van

personen die zitten op een waterkussen.

Gelkussen

Het gelkussen is een frequent gebruikt hulpmiddel in de preventie van

decubitus. Toch blijkt het drukreducerend effect niet of onvoldoende aanwezig

(233;236;246;247). Defloor en Grypdonck (236) constateren zelfs dat sommige

gelkussens de druk verhogen in plaats van doen afnemen.

Schapenvacht

Hoewel het gebruik van een schapenvacht sterk ingeburgerd is, zijn geen

studies te vinden die dit gebruik rechtvaardigen. Het drukreducerend vermogen van

zowel de synthetische als van de natuurlijke schapenvacht is onbestaande (236);

(247).


Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen.

In zithouding worden zeer hoge drukken gemeten ter hoogte van de

zitbeenknobbels. Indien patiënten in zithouding gepositioneerd worden, moet dit

gebeuren in de meest aangepaste houding (zie zithoudingen) en gebruik makend

van een drukreducerend kussen. (157;248;249)

Een patiënt laten opzitten ter preventie van decubitus is geen zinvolle

maatregel. Dit betekent niet dat risicopatiënten zoveel mogelijk in bed moeten blijven

liggen en niet mogen opzitten. Het betekent wel dat bij risicopatiënten tijdens het

opzitten extra maatregelen moeten genomen worden.



72

Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-

decubituskussen.

Ter hoogte van de zitbeenknobbels wordt een veel hogere druk gemeten in een

schuingezakte of onderuitgezakte zithouding dan in een rechtopzittende houding. In

een stabiele zithouding wordt de grootste drukreductie bekomen door de

luchtkussens en de visco-elastische foamkussens. In een schuin- of onderuitgezakte

houding blijken de dikkere luchtkussens beter de druk te reduceren dan de andere

kussens. (157) Bij patiënten die onderuit- of schuinzakken en waarbij het niet lukt om

dit te voorkomen (met kussens en/of door het achteroverkantelen van de rugleuning),

wordt best een dik luchtkussen gebruikt.

Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden

met wisselhouding.

Het gebruik van een antidecubituskussen zal de druk niet in voldoende mate

reduceren om decubitus te voorkomen (4;5). Het moet gecombineerd worden met

wisselhouding, zij het dat deze wisselhouding met een lagere frequentie zal moeten

gebeuren dan wanneer geen drukreducerend kussen zou gebruikt worden (zie

wisselhouding).

Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van

decubituspreventie

Luchtkussens genieten de voorkeur omdat zij een belangrijke drukreductie

kunnen bewerkstelligen zowel in rechtopzittende als in schuin- of onderuitgezakte

houding. Indien het luchtkussen niet voldoende is opgeblazen, kan een bottoming-

out optreden en zal de patiënt rechtstreeks rusten op het onderliggende (harde)

materiaal. Hierdoor neemt de druk toe.



73

Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een

stabiele zithouding.

De visco-elastische foamkussens en sommige gewone foamkussens slagen

erin de druk substantieel te verminderen. Dit is echter niet zo voor alle foamkussens.

Bij gebruik van een foamkussen moet de patiënt stabiel zitten. De zithouding

moet regelmatig gecontroleerd en eventueel gecorrigeerd worden. Onderuitzakken

en schuinzakken moet voorkomen worden. Hiervoor kunnen kussens gebruikt

worden of kan de rugleuning van de zetel worden achterovergekanteld. De benen

moeten dan op een bankje gepositioneerd worden met de hielen drukvrij (zie

zithoudingen).


drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen.

Net zoals bij de statische matrassen is er nog onvoldoende onderzoek

beschikbaar om een beste koop van statische kussens te kunnen aanduiden. Bij

kussens is de drukreducerende eigenschap eveneens één van de belangrijke criteria

bij de aankoop van kussens. Toch moet er bij de aankoop van kussens sterk

rekening gehouden worden met het feit dat enkel en alleen de drukreducerende

eigenschap niet voldoende is in de preventie van decubitus. Aangezien de

oppervlakte niet veel vergroot kan worden moeten andere criteria mee in

beschouwing worden genomen. Voor rolstoelpatiënten wordt aanbevolen op

individuele basis zitkussens te selecteren (232;232;250;251;251). Het uitvoeren van

drukmetingen bij elke rolstoelpatiënt om de keuze van het meest aangepaste kussen

te bepalen, lijkt zinvol.

Volgende bijkomende aandachtspunten moeten mee in rekening gebracht

worden bij de aanschaf van drukreducerende kussens:

• Statische kussens moeten de stabiliteit van de patiënt garanderen. Het

onderuitzakken verhoogt de drukken en vernietigt op deze wijze de

drukreducerende eigenschap van het materiaal (zie houdingen).



74

Individueel aangepaste kussens waardoor het drukoppervlak vergroot

wordt, genieten aldus de voorkeur (210;244)

• Statische kussens moeten schuifkrachten vermijden. In principe moet het

kussen zich mee verplaatsen met het lichaam van de patiënt als deze

zich verplaatst.(210;252).

• Statische kussens moeten comfortabel zijn voor de patiënt en voor de

zorgverlener (178;228).

• Een ‘bottoming-out’ effect mag niet optreden, ook niet bij obese

patiënten: indien bij handcheck (zie figuur 8) het lichaamsoppervlak van

de patiënt gevoeld kan worden, komt de effectiviteit van het gebruikte

materiaal in het gedrang (210;228) .

Naast deze elementaire kenmerken die van belang zijn bij de beslissing tot

aankoop van statische kussens, zijn een aantal bijkomende criteria evenzeer

belangrijk: verhouding prijs – kwaliteit, duurzaamheid, brandbestendigheid, vocht en

temperatuurregulatie, hygiëne en onderhoud (252;253).

Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie.

De drukreductie van holle-vezelkussens is onbestaande of te beperkt om

decubitus te voorkomen.

Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie

De druk op waterkussens is weliswaar laag, maar door het niet rechtop kunnen

zitten op een dergelijk kussen zakt de patiënt onderuit of schuin. Hierdoor nemen het

discomfort en de druk sterk toe. Ook de temperatuurschommelingen van het

waterkussen beïnvloeden het comfort van de patiënt. Voor de zorgverlener is het

waterkussen zwaar en onhandig in gebruik.



75

Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie.

Gelkussens kunnen best niet gebruikt worden aangezien hun drukreducerend

effect onvoldoende of afwezig is.

Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie.

Een schapenvacht veroorzaakt geen drukreductie. Veelvuldig gewassen

schapenvachten zijn niet langer glad en soepel. De haren van de vacht kunnen

samenklitten en veroorzaken dan punten van hogere druk. Bij gebruik liggen ze vaak

niet effen in bed of zetel en verhogen zo de druk. Een schapenvacht bovenop een

drukreducerend kussen of matras vermindert het drukreducerend vermogen van het

kussen en de matras en doet de kans op decubitus toenemen. Volgens Maklebust

e.a. (228) kan de schapenvacht zorgen voor verhitting en verhoogde transpiratie ter

plaatse. Schapenvachten worden dan ook best niet gebruikt.

Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van

decubitus.

Ringkussens slagen er niet in de druk te verminderen. Integendeel, ze

verhogen de druk. Ze veroorzaken dus decubitus in plaats van het te voorkomen. Het

gebruik van ringkussens moet vermeden worden.

4.2. Vermindering van de duur van de druk en de schuifkracht

4.2.1. Wisselhouding


Wisselhouding geven is het iemand in een andere houding positioneren,

waardoor alle punten waarop het lichaam steunt (de drukpunten) worden gewijzigd.



76

Indien de houding voldoende frequent wordt gewijzigd en het zuurstoftekort ter

hoogte van de weefsels dus niet te lang duurt, zal geen irreversibele weefselschade

optreden en ontstaat er dus geen decubitus.

Wisselhouding verwijst zowel naar liggende (wisselligging) als zittende

houding.

4.2.1.2. Principe

Verminderen van de duur van de druk en de schuifkracht.


Dat wisselhouding belangrijk is in de preventie van decubitus is al lang gekend.

Reeds in 1848 schreef Robert Graves (254) dat decubitus voorkomen kon worden

door regelmatige houdingsveranderingen.

Over de noodzakelijke en juiste frequentie van wisselhouding bestaat echter

zeer weinig onderzoek. Norton e.a. (99) onderzochten gehospitaliseerde bejaarde

vrouwen en vonden een lagere decubitusincidentie bij de patiënten die wisselhouding

kregen. Onduidelijk is hoe frequent wisselhouding werd toegepast of op welke basis

deze vrouwen wisselhouding kregen.

Knox e.a. (255) vonden bij gezonde bejaarden dat de huidtemperatuur en het

discomfort stegen naarmate de proefpersonen langer in een zelfde houding bleven

liggen.

Uit een gerandomiseerd klinisch experiment bij 838 geriatrische patiënten (5)

bleek dat de incidentie van decubitusletsels (blaarvorming, oppervlakkige en diepe

decubitus) het sterkst daalde door wisselhouding om de vier uur te combineren met

het gebruik van een drukreducerende visco-elastische matras (met een drukreductie

van 20 à 30% in vergelijking met een niet-drukreducerende matras). Wisselligging

om de twee uur bleek eveneens de incidentie van decubitusletsels te verminderen,

zij het in mindere mate. Wisselligging om de drie uur bleek niet voldoende te zijn om

decubitus te voorkomen.

De Laat (256) toonde aan dat het geven van wisselhouding (rugligging en

zijligging 30°) bij coronaire-bypass-operatie-patiënten op een intensieve-



77

zorgenafdeling geen aantoonbare invloed had op de hemodynamiek, niet als

oncomfortabele houding werd ervaren en niet leidde tot problemen van praktische

aard.

Of kleine houdingsveranderingen (257) zinvol zijn, is onduidelijk. Het effect zal

afhangen van de mate waarin de druk intern in het weefsel ter hoogte van het

botuitsteeksel verminderd wordt.

In zittende houding is de druk veel hoger dan in liggende houding en is het

risico op decubitus groter dan tijdens het liggen (157). Bovendien zitten patiënten

vaak op gedurende lange tijd. Wisselhouding dient dan ook te gebeuren tijdens het

zitten en dit zelfs met een hogere frequentie dan tijdens het liggen (4). Hoe frequent

dit dient te gebeuren, is niet onderzocht.

Er bestaat geen eenstemmigheid of liften iedere 5 à 20 minuten gedurende 5 à

10 seconden zinvol is. Bar meent dat dit geen zin heeft omdat de hersteltijd te gering

is om het zuurstoftekort in het weefsel aan te vullen; Staarink daarentegen vindt dit

wel zinvol omdat het liften, hoe kortstondig ook, mogelijk een rol speelt bij het herstel

van het interstitieel vochtvolume (241).


Wisselhouding is slechts zinvol indien dit stipt wordt toegepast, dag en nacht,

zeven dagen op zeven. Het interval tussen de houdingsveranderingen mag nooit

hoger zijn dan 4 uur indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt en 2 uur

indien dit niet het geval is (149).

4.2.1.4.1. Liggend in bed

Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie

met een drukreducerende matras.

Indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt (de druk die minimum 20

à 30% lager ligt dan op een niet-drukreducerende matras), volstaat dat de patiënt om

de 4 uur van houding wordt veranderd.



78

Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient

wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is

echter moeilijk haalbaar.

Indien een patiënt op een niet-drukreducerende matras ligt, moet de

wisselhouding om de 2 uur plaatsvinden. Deze preventieve methode vermindert het

aantal decubitusletsels in belangrijke mate, maar is minder succesvol dan

wisselhouding om de 4 uur in combinatie met een drukreducerende matras en is erg

onpraktisch. Wisselhouding om de 2 uur zal in de praktijk maar zelden effectief

gebeuren. De arbeidsbelasting is erg hoog.

Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt

liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende.

Indien de patiënt niet op een drukreducerende matras ligt, heeft wisselhouding

met een lagere frequentie dan om de 2 uur geen zin. Dan wordt beter gekozen voor

andere preventieve maatregelen.

4.2.1.4.2. Zittend in de zetel

Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere

frequentie dan tijdens het liggen.

Wisselhouding dient ook te gebeuren tijdens het zitten en dit zelfs met een

hogere frequentie dan tijdens het liggen (4).

Waar tijdens het liggen op een niet-drukreducerende matras wisselhouding om

de twee uur wordt aanbevolen, zou wisselhouding frequenter, bijvoorbeeld om het

uur, moeten gebeuren tijdens het zitten in een zetel.

Het gebruik van drukreducerende kussens zou, naar analogie met

drukreducerende matrassen, moeten toelaten patiënten minder frequent

wisselhouding te geven.

Bij rolstoelpatiënten worden nog hogere frequenties aanbevolen (4).



79

Bij wijze van wisselhouding een patiënt installeren in een zetel nadat hij een

tijdje op een stoel heeft gezeten, brengt weinig soelaas daar de drukpunten ongeveer

dezelfde zijn.

Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo

weinig mogelijk zijligging inschakelen.

Wisselhouding moet gecombineerd worden met lichaamshoudingen waarin de

druk zo laag mogelijk is (zie lichaamshoudingen).

In een wisselliggingsschema wordt best zoveel mogelijk rugligging ingebouwd

en zo weinig mogelijk zijligging. De druk in zijligging is immers veel hoger dan in

rugligging (148).

Een goed schema is: semi-fowler 30° of rugligging (indien 30° semi-

fowlerhouding niet mogelijk is) - zijligging 30° links – semi-fowlerhouding 30° of

rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is) - zijligging 30° rechts (zie

figuur 4.8). Bij aanwezigheid van decubitus (graad 1 en hoger) kan het

wisselhoudingsschema aangepast worden om de aangetaste zone zo weinig

mogelijk of niet te belasten.

121

2

3

4

56

7

8

9

10

11

Semi-Fowler 30° - 30°30° 30°

L R

30°

Zij 30°

Naam:

FIGUUR 4.8: WISSELLIGGINGSKLOK



80

Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een

mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te

bevelen.

Het gebruik van kussens die geplaatst worden onder de matras en die

afwisselend opgeblazen worden om op een mechanische wijze een patiënt

wisselligging te geven, is niet aan te bevelen.

Bij het opblazen van een kussen wordt een patiënt in gedeeltelijke zijligging

gebracht. Tezelfdertijd ontstaat echter een grote schuifkracht doordat de patiënt

wegglijdt naar de zijkant van het bed.

Bovendien blijft het sacrum op de matras steunen en wordt de verticale druk

dus ook niet opgeheven.

Het risico op decubitus blijft aanwezig en kan zelfs groter worden.

4.2.2. Alternerende systemen


Het doel van alternerende systemen is de duur dat het weefsel belast wordt, te

verminderen door alternerend verschillende drukpunten van het lichaam te belasten.

De cellen/compartimenten van de matras worden afwisselend langzaam opgeblazen

en langzaam leeggedrukt of leeggepompt. Als de ene serie van

cellen/compartimenten maximaal is opgeblazen, is de andere serie van

cellen/compartimenten dermate leeggedrukt of leeggepompt, zodat het lichaam niet

langer steunt op deze cellen/compartimenten. Op het moment dat een

cel/compartiment maximaal is opgeblazen, is het weefsel dat steunt op deze

cel/compartiment maximaal samengedrukt. Er wordt naar gestreefd om de duur van

deze periode zo kort mogelijk te houden, zodat de bloeddoorstroming zich tijdig kan

herstellen zonder dat weefselschade door zuurstoftekort optreedt. Tijdens de

perioden van maximale belasting en samendrukking van het weefsel wordt er



81

eveneens naar gestreefd om deze druk zo laag mogelijk te houden door het gebruik

van soepele, elastische materialen.

Alternerende systemen bestaan uit twee afzonderlijk aan elkaar gekoppelde

onderdelen, m.n.: een pompsysteem en een opblaasbare matras bestaande uit

verschillende cellen of compartimenten. Deze cellen/compartimenten worden

alternerend opgeblazen en leeggedrukt of leeggepompt. De frequentie waarbij deze

cyclussen zich voordoen, is variabel en bepaalt de duur dat het weefsel ter hoogte

van de drukpunten onderhevig is aan druk en schuifkracht. De alternerende

systemen kunnen bijgevolg van elkaar verschillen in:

• werking van het pompsysteem;

• aanwezigheid van een ‘intelligent feedbacksysteem’;

• grootte/diameter van de cellen;

• aantal verschillende compartimenten;

• aantal lagen cellen;

• maximumdruk;

• hoes van de matras. Het aantal lagen bovenop een dergelijk systeem

moet zoveel mogelijk beperkt worden. Lakens mogen niet te strak over

het systeem getrokken worden, zodat een hangmat-effect vermeden

wordt.

Alternerende systemen waarbij de diameter van de cellen groter dan 10 cm is,

worden als ‘grote cellen alternerende systemen’ omschreven. Systemen met

cellen kleiner dan 10 cm worden omschreven als ‘kleine cellen alternerende systemen’.

Sommige alternerende systemen kunnen rechtstreeks op het bedframe

(matrasvervangend systemen) geplaatst worden of zijn geïntegreerd in het bed.

Andere dienen bovenop de matras (oplegsystemen) gelegd te worden.



82

4.2.2.2. Wetenschappelijke onderbouw

Alternerende versus statische systemen

Cullum et al. (131;206) voerden een uitgebreide meta-analyse uit van de

gepubliceerde onderzoeken i.v.m. verschillende dynamische systemen, waaronder

de alternerende systemen. In deze onderzoeken worden alternerende systemen

vergeleken met andere systemen:

• Alternerende systemen – standaard matrassen.

De alternerende systemen bleken effectiever in het voorkomen van

nieuwe decubitusletsels dan de standaard ziekenhuismatrassen

(142;258).

• Alternerende systemen – statische systemen (visco-elastisch

foam/watermatras/luchtmatras).

Of alternerende systemen beter of minder goed decubitus voorkomen

dan statische systemen is niet gekend. Sommige studies melden dat

alternerende systemen beter zijn (190;259). In andere onderzoeken

wordt dan weer geen verschil gevonden tussen alternerende en

statische systemen (142;186;260-262). Cullum et al. (131;206) merkten

echter terecht op dat de studies waarin alternerende met statische

systemen worden vergeleken weinig patiënten includeerden, waardoor

de kans groot is dat een mogelijk aanwezig verschil niet onderkend

werd.

Ook uit een recent onderzoek waarin de effectiviteit van een

alternerende matras werd vergeleken met de effectiviteit van een visco-

elastische matras in combinatie met wisselhouding om de vier uur werd

geen verschil gevonden. Wel was er minder hieldecubitus bij patiënten

op de alternerende matras dan bij patiënten op de visco-elastische

matras in combinatie met wisselhouding (263).



83

Vergelijking alternerende systemen

Ook alternerende systemen werden met elkaar vergeleken (141;264-267) Deze

systemen verschillen van elkaar op het vlak van: pompsysteem (+ aanwezige

software), grootte (diameter) van de cellen, oplegsysteem, volledige matras of

geïntegreerd systeem in het bed, hoes, frequentie van drukwisseling, maximumdruk

en aantal lagen. Alternerende systemen met grote cellen bleken het aantal nieuwe

decubitusletsels beter te voorkomen dan systemen met kleine cellen (268). Exton-

Smith et al. (265) vergeleken een alternerend systeem met een ‘dubbel gelaagd’

alternerend systeem. Het onderzochte dubbel gelaagd alternerend systeem bestond

uit twee lagen met luchtcellen boven elkaar. Cellen waren met elkaar verbonden in 3

reeksen. Als de eerste cel volledig was opgeblazen, was de tweede cel slechts voor

de helft leeg en de derde cel volledig leeg. Als de tweede cel volledig was

opgeblazen, waren de eerste en derde cel voor de helft leeg. Als de derde cel

volledig was opgeblazen, was de eerste cel volledig leeg en de tweede cel voor de

helft leeg. Beide lagen van het alternerend systeem doorliepen gelijktijdig dezelfde

cyclus. Een volledige cyclus van volledig opblazen tot volledig leeglopen duurde 7.5

minuten. Uit de analyse bleek dat het dubbel gelaagd alternerend systeem

effectiever was in het voorkomen van decubitusletsels. Rithalia & Gonsalkorale (267)

deden ook experimenteel onderzoek bij gezonde proefpersonen naar een

alternerend en een ‘dubbel gelaagd’ systeem. Zij onderzochten of de druk geleverd

door een alternerend systeem een weerslag heeft op de weefseldoorbloeding. Deze

weefseldoorbloeding werd via transcutane gasmetingen bepaald. Uit de analyse

van de labo-experimenten bleek dat bij gebruik van de alternerende matras betere

waarden bekomen werden dan bij gebruik van het ‘dubbel gelaagd’ systeem,

hetgeen bestond uit twee lagen met luchtcellen boven elkaar en waarvan de cellen

met elkaar verbonden waren in drie reeksen. Of de betere resultaten van het

alternerend systeem effectief ook overeenstemmen met een lagere

decubitusincidentie moet verder onderzoek nog uitwijzen. Cullum et al. (206) wijzen

erop dat de alternerende systemen met cellen groter dan 10 cm in sommige



84

onderzoeken (265;269) meer effectief bleken te zijn dan de alternerende systemen

met kleinere cellen.

Rithalia et al. (141) geven aan dat bij de keuze voor een alternerende matras

niet alleen moet rekening gehouden worden met de drukherverdelende

eigenschappen en de weefseldoorbloeding, maar ook met het comfort, kost,

gebruiksgemak, onderhoud en betrouwbaarheid op lange termijn van de

alternerende matras.


Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts

indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op

regelmatige tijdstippen onderhouden worden.

De meta-analyse van Cullum et al. (131;206) wees uit dat alternerende

systemen zinvol zijn als decubituspreventie.

In een onderzoek naar de effectiviteit van alternerende systemen als

decubituspreventiemiddel, maakten Exton-Smith et al. (265) een kanttekening bij het

optreden van mechanische defecten aan de systemen. Deze systemen zijn nl.

afhankelijk van het pompsysteem om hun cellen alternerend op te pompen. Bijgevolg

zal een mechanisch defect (bijv. lekkage van de matras) of een verkeerd gebruik van

het systeem (bijv. het onderbreken van de stroomtoevoer of het foutief instellen van

het gewicht van de patiënt) de patiënt blootstellen aan een verhoogd risico voor het

ontwikkelen van decubitusletsels. Het weefsel blijft immers langdurig onderhevig aan

druk en schuifkracht. (259;261;270)

Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste

koop van alternerend systeem voor te stellen.

Er is onvoldoende duidelijkheid om op basis van onderzoek een beste koop

voorop te stellen (271);(141). Er wordt aanbevolen om bij de aankoop van een



85

dynamisch drukpuntveranderend systeem bijzondere aandacht te besteden aan de

factoren die mogelijk de effectiviteit van het systeem bepalen:

• pompsysteem: robuustheid, aanwezige ‘intelligente’ software waarbij de

gegenereerde druk aangepast wordt aan het lichaamsgewicht;

• tijdsduur van belasting;

• maximumdruk tijdens de belasting;

• grootte (diameter) van de cellen;

• samenstelling van de hoes;

• aanwezigheid van alarmsignalen bij defect/stoornis.

Belangrijk is om over voldoende correcte productinformatie m.b.t. deze factoren

te beschikken (272).

Behalve de aandacht voor bovenstaande factoren zijn er ook andere

kenmerken die zouden moeten overwogen worden bij de aankoop van een

dynamisch drukpuntveranderend systeem, namelijk het comfort, de kost, het

gebruiksgemak, het onderhoud en de betrouwbaarheid op lange termijn van het

dynamisch systeem.

Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een


(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd.

Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met

drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende

matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen een zinvol en effectief

alternatief.



86

Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderende

systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het

drukpuntveranderende effect van het systeem.

Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukpuntveranderend systeem

zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras

doet de drukpuntveranderende werking van het systeem teniet. De drukpunten

wijzigen niet optimaal. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of schapenvacht

worden dus best niet gebruikt.

Stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de

drukpunten optimaal wijzigen. Een ruim en elastisch hoeslaken kan dit voorkomen.

Alternerende systemen met cellen met een diameter van meer dan 10 cm

zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere

cellen.

Te kleine cellen (diameter <10 cm) kunnen waarschijnlijk onvoldoende worden

opgeblazen om de patiënt in die mate op te tillen dat het weefsel ter hoogte van de

leeggelopen cellen niet langer steunt op het alternerend systeem.

4.3. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

Er zijn ontzettend veel verschillende methoden gangbaar waarvan ten onrechte

geclaimd wordt dat ze decubitus zouden voorkomen. Sommige zijn algemeen

gangbaar (bijv. massage, folies), andere (sinaasappelschillen, koolbladeren,

wonderdruppels) zijn meer uitzonderlijk of zijn enkel voorbijgaande modetrends (bijv.

glycerineverbanden, kubusmatrassen). Een uitputtende lijst maken is quasi

onmogelijk.

Sommige materialen werden reeds besproken: watermatras, ringkussens,

gelkussens/matrassen, …



87

Aanvullend worden nog de meest courante in het kort besproken:

• voeding;

• massage;

• andere: schapenvacht, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie,

eosine, lokale warmte, folies, verbandmaterialen.

4.3.1. Voeding en decubituspreventie


Over de rol van voeding en voedingstoestand in de preventie van decubitus

bestaat veel verwarring.

In verschillende onderzoeken wordt een verband gevonden tussen slechte

voedingstoestand (of hieraan gerelateerde factoren zoals de lichaamsbouw,

lichaamsgewicht) en voedselinname enerzijds en het ontwikkelen van decubitus

anderzijds. (273-281). Breslow en Bergstrom (280) vinden geen verband tussen

biochemische of nutritionele tekorten van zink, vitamine C, vitamine A of vitamine E

en het ontstaan van decubitus.

Slechte voedingstoestand of voedselinname is dus één van de mogelijke

kenmerken (risico-indicatoren) van patiënten die risico lopen decubitus te

ontwikkelen (282-288). Dit betekent niet dat er een oorzakelijk verband bestaat

tussen voedingstoestand of voedselinname en het ontstaan van decubitus. Dit

verband is nooit aangetoond en er is ook geen theoretische basis om dit te

veronderstellen. Of bepaalde vitaminen een rol spelen in de vorming van

decubitusletsels (289) is nog onvoldoende onderzocht.

Voedingstoestand kan als item dus wel gebruikt worden in een risicoschaal om

patiënten te detecteren die een verhoogde kans lopen decubitus te ontwikkelen. Het

betekent echter ook dat het uitbalanceren van de voeding of het geven van

bijkomende voedingsproducten decubitusletsels niet zal voorkomen of het aantal

letsels zal verminderen. Er is immers geen oorzakelijk verband aangetoond. Dit in

tegenstelling tot de nood aan extra eiwitten, vitaminen, zink, ed. bij de genezing van

decubitusletsels.



88

Het optimaliseren van de voedingstoestand kan belangrijk zijn in het kader van

de verbetering van de algemene toestand van de patiënt (bijv. wondheling), maar

niet rechtstreeks vanuit het oogpunt van decubituspreventie. Om de

voedingstoestand te evalueren dient gebruik gemaakt te worden van valide en

betrouwbare instrumenten. Deze evaluatie dient periodiek te worden herhaald.

Slechts waar het uitbalanceren en aanpassen van de normale voeding niet volstaat,

kunnen proteïnerijke voedingssupplementen om de voedingstoestand te corrigeren

overwogen worden in het kader van het verbeteren van de algemene toestand van

een patiënt. Evaluaties van de voedingstoestand en interventies om de

voedingstoestand te optimaliseren kunnen nooit preventieve maatregelen vervangen

(282).


Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening

gehouden te worden met de voedingstoestand.

Patiënten met een slechte voedingstoestand hebben een verhoogd risico om

decubitus te krijgen. Indien dit het geval is, moet met preventie gestart worden.

Beoordeel dus regelmatig de voedingstoestand bij elke patiënt aan de hand van een

hiervoor ontwikkeld en gevalideerd instrument.

Een slechte voedingstoestand komt vaak voor bij patiënten die een verhoogd

risico lopen op decubitus. Dit betekent niet dat de slechte voedingstoestand

decubitus veroorzaakt. Deze slechte voedingstoestand hangt vaak samen met

andere factoren, zoals een beperkte activiteit en weinig spontane bewegingen of een

verminderde reactie op pijnprikkels. Deze andere factoren beïnvloeden wel het

ontstaan van decubitus.



89

Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een

vermindering van de decubitusincidentie.

De voedingstoestand corrigeren zal er niet toe bijdragen de decubitusincidentie

te verminderen. Het is noodzakelijk andere (effectieve) preventieve maatregelen te

nemen bij patiënten met risico op decubitus.

Het is evident dat voedingssupplementen hun plaats hebben binnen de

behandeling van oppervlakkige en vooral diepe decubitusletsels, maar dat betekent

niet dat ze als preventieve maatregel beschouwd kunnen worden. Ook vanuit ander

oogpunt dan decubituspreventie kan een verbetering van de voedingstoestand

belangrijk zijn.

4.3.2. Massage


Het geven van massage (frictioneren) ter preventie van decubitus is wijd en zijd

verspreid en op traditie gebaseerd (88;290;291). Reeds in 1873 wordt het gebruik

van ether, whisky en brandy (als massage-produkt) ter preventie van decubitus door

Paget aanbevolen (292). Tal van producten worden nu nog gebruikt (zalven, crèmes,

zeep, keuls water (293)). Hoe massage uitgevoerd zou moeten worden (gaande van

kneden over wrijven tot het maken van circulaire bewegingen met de vlakke hand) en

hoe lang gemasseerd zou moeten worden, is over de jaren heen voorwerp geweest

van veel discussie.

Reeds in 1962 toonden onderzoeken, uitgevoerd bij geriatrische patiënten door

Norton et al. (99), aan, dat het aanbrengen van lokale produkten als crèmes, lotions,

pasta’s, poeders in combinatie met massage, niet bijdraagt tot de preventie van

decubitus.

Dyson (294) laat een zijde van de patiënt masseren en de andere zijde niet. Hij

rapporteert dat het aantal decubitusletsels aan de niet-gemasseerde zijde 38% lager

ligt dan aan de gemasseerde zijde. Hij meldt ook dat bij autopsie het weefsel van



90

gemasseerde patiënten meer beschadigingen vertoonde dan dat van niet-

gemasseerde patiënten. Verdere gegevens over dit onderzoek ontbreken, zodat de

kwaliteit van het onderzoek niet beoordeeld kan worden.

Ook Gosnell (112) en Olson (295) onderschrijven deze bevindingen en

waarschuwen voor het traumatiserend effect op weefsel waar reeds schade

(beginnend decubitusletsel) aanwezig is. Ek (296) kan geen heilzaam effect van

massage aantonen.

Het Nederlandse Consensusrapport (297) stelde in 1985 terecht al dat er geen

op de huid te appliceren middelen bestaan waarmee decubitus kan worden

voorkomen. Het enige positief effect op het vlak van decubituspreventie is dat de

patiënten om massage te kunnen krijgen, gedraaid dienen te worden. Hierdoor

krijgen ze (zij het in een veel te beperkte mate en in een foute lichaamshouding)

wisselhouding (298).

Wanneer verpleegkundigen menen aan decubituspreventie te doen wanneer ze

- in het bijzonder - risicopatiënten masseren, doen ze daar eigenlijk meer schade

mee dan goed. Massage kan bijgevolg niet aanbevolen worden als een effectieve

methode ter preventie van decubitus (99;290;291;298;299).


Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen

effectieve methode om decubitus te voorkomen.

Massage veroorzaakt geen vermindering van de weefselvervorming,

integendeel. Het kan dus geen effectieve methode zijn om decubitus te voorkomen.

Het masseren van drukpunten is mogelijk zelfs schadelijk.

Wanneer massage achterwege wordt gelaten, moet wel een regelmatige

huidinspectie worden ingevoerd.



91

4.3.3. Andere


Schapenvachten hebben geen drukverminderende werking en zijn dus niet

zinvol in de preventie van decubitus. Als ze gelegd worden op drukreducerende

materialen verminderen ze de werking van deze materialen (236). Haartjes klitten

samen en vormen drukpunten. Plooien vormen eveneens plaatsen van verhoogde

druk. Ze verhitten het weefsel.

‘Drukopheffende’ verbanden t.h.v. de hielen of ellebogen - het bolsteren -

voorkomen geen decubitus, maar dragen bij tot het ontstaan van decubitus. Het

zogenaamde drukopheffend verband (watten met een zwachtel bevestigd rond de

hiel of elleboog) verhoogt zelfs de druk in plaats van die te verminderen.

Verondersteld kan worden dat de druk nog toeneemt indien de watten (na verloop

van tijd) samengedrukt worden tot een harde massa. (4;297) Eenvoudige

commerciële hielbeschermingsmiddelen (bijv. schapenvacht, mousse) hebben weinig

effect. Duurdere en complexere hulpmiddelen zijn wat efficiënter, maar de hiel niet

laten rusten op de onderlaag door een kussen onder de onderbenen te plaatsen

(‘zwevende hielen’) is veruit de beste methode. (174;300) Hetzelfde geldt voor de

ellebogen. Door de ellebogen niet langer te laten steunen op de onderlaag wordt

druk en dus decubitus voorkomen.

Ook ijsfrictie is een niet aan te bevelen methode (297;301;302). Ijsfrictie

veroorzaakt na afloop enige vasodilatatie, die echter te kortstondig is om een positief

resultaat te kunnen opleveren. De uiteindelijke doorbloeding verbetert niet. Ijsfrictie

verhoogt de kans op maceratie (en openkrassen) van de huid.

Het gebruik van lokale warmte moet eveneens als een niet effectieve

preventieve maatregel worden beschouwd. De applicatie van warmte doet de

temperatuur t.h.v. het bedreigde weefsel stijgen. Dit heeft een verhoogde

zuurstofbehoefte van het weefsel tot gevolg en doet het risico op decubitus

toenemen.(303)

Eosine heeft een looiend effect en kleurt de huid rood. Hoewel het nog frequent

gebruikt wordt (304), is de preventieve werking ervan onbestaande. Doordat de huid



92

wordt gekleurd, is observatie van niet-wegdrukbare roodheid zeer moeilijk. Hierdoor

kan niet tijdig worden gereageerd en zal het letsel frequenter evolueren naar een

tweede-graadsdecubitus.(305)

Poly-urethaanfolies (doorzichtige wondfolies) hebben hun werking bewezen in

de wonden catheterzorg en kunnen mogelijk zinvol zijn in het beperken van frictie

(schaafkracht) en dus in het voorkomen van schaafwondjes, brandwondjes en

vochtletsels. In de preventie van decubitus hebben deze folies geen plaats. De druk

wordt er niet door verlaagd, maar soms zelfs verhoogd door kreuken en opkrullende

randen. Ook in het weefsel neemt de schuifkracht toe. Het weefsel wordt immers

vervormd door de opgespannen folie. Bij het verwijderen kan de reeds fragiele huid

worden beschadigd. (70)

Allerlei verbandmaterialen (bijv. glycerineverbanden, hydrocolloïden) worden

niet alleen gebruikt ter behandeling van decubitus - waarvoor ze ontwikkeld, getest

en goed bevonden zijn - maar ten onrechte ook als preventief middel. Vaak

belemmeren ze de observatie en geven ze een vals gevoel van veiligheid. Ten

onrechte denkt men immers dat hiermee aan preventie wordt gedaan. Deze

verbanden werken niet drukopheffend, hebben geen effect op de schuifkracht en

verhogen de doorbloeding van het weefsel niet. Dergelijke verbanden hebben dan

ook geen enkele preventieve werking.


Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie,

lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet

aanbevolen in de preventie van decubitus

Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale

warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen leveren geen enkele bijdrage tot

de preventie van decubitus. Noch de druk, noch de schuifkracht wordt verminderd in

grootte of duur.

.



93

Hoofdstuk 5 Registreren van decubitus

5.1. Inleiding

Onder het motto ‘meten is weten’ heeft het Belgische Federale Ministerie van

Volksgezondheid tussen 1995 en 2000 de problematiek van decubitus in kaart

gebracht door prevalentiemetingen te laten uitvoeren (1). Ook in Nederland vinden

sinds 1998 jaarlijks landelijke decubitusprevalentiemetingen plaats (306). In 2001

vond een Europese pilootstudie plaats waarin de decubitusprevalentie werd

nagegaan in België, Groot-Brittannië, Portugal, Italië en Zweden (307).

Sommigen pleiten voor het overschakelen van prevalentiemetingen naar

incidentiemetingen (308;309).

Of geopteerd moet worden voor prevalentie- of incidentiemetingen is

internationaal onderwerp van discussie.

TABEL 5.1: DEFINIËRING VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (310)

Prevalentie De prevalentie van decubitus is het deel (de proportie) van de patiënten waarbij decubitus op een bepaald tijdstip aanwezig is. Het gaat hierbij om een momentopname. De prevalentie wordt uitgedrukt in procent (van een omschreven populatie) en ligt tussen 0 en 100%.

Incidentie De incidentie van decubitus is het deel van de patiënten die bij de start van een bepaalde periode vrij was van decubitus en die gedurende die periode decubitus ontwikkelt. De incidentie wordt gemeten door een groep patiënten vrij van decubitus te volgen gedurende een bepaalde periode en hen regelmatig te onderzoeken op de ontwikkeling van decubitus. Incidentie wordt, in tegenstelling tot prevalentie, over een tijdsperiode gemeten.

In een prevalentiemeting wordt op één bepaald tijdstip het aantal patiënten met

decubitus geregistreerd (zie tabel 5.1). Bij incidentiemetingen wordt het aantal

nieuwe decubituspatiënten in een bepaalde periode geregistreerd (zie tabel 1).

Bij incidentiemetingen worden patiënten gedurende een periode gevolgd en

wordt geobserveerd of ze al of niet decubitus ontwikkelen. Incidentie kan uitgedrukt

worden als cumulatieve incidentie en als incidentiedichtheid (310). Bij cumulatieve



94

incidentie (zie tabel 5.2) wordt de groep gedurende een bepaalde periode gevolgd.

Dit kan het beeld, zeker bij chronische patiënten, vertekenen. Hoe langer

geobserveerd wordt, hoe hoger de incidentie. Naarmate de tijd verstrijkt hebben

immers steeds meer patiënten decubitus. Bij het rapporteren van cumulatieve

incidentiecijfers moet steeds de duur van de dataverzamelingsperiode vermeld

worden.

TABEL 5.2: INCIDENTIE

cumulatieve incidentie het aantal nieuwe decubituspatiënten ------------------------------------------------------------ x 100 totaal aantal patiënten in de instelling/afdeling

incidentiedichtheid aantal patiënten met decubitus ----------------------------------------- totale follow-upduur

Een andere incidentiemaat is de incidentiedichtheid. Hierbij wordt het aantal

patiënten met decubitus gedeeld door de totale follow-upduur. Deze totale follow-

upduur is de som van de follow-upperioden van elk van de onderzochte patiënten.

Op deze wijze wordt gecorrigeerd voor de verschillen in follow-upduur.

Prevalentiemetingen geven een statisch beeld en laten zien hoe de toestand is,

terwijl incidentiemetingen een dynamisch beeld geven en laten zien wat er gebeurt

(zie tabel 5.3).



95

TABEL 5.3: KENMERKEN VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (311)

Kenmerk Prevalentie Incidentie Doel Inzicht verwerven in de grootte

van het decubitusprobleem Inzicht verwerven in oorzaken van decubitus en in de grootte van het decubitusprobleem

Planning van preventieve middelen en methoden

Planning en evaluatie van preventieve middelen en methoden

Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol


- Effectiviteit van het preventie- en behandelingsprotocol

Resultaten worden beïnvloed door

Aanwezigheid van decubitus bij opname

Aanwezigheid van decubitus bij opname

Opname- en ontslagbeleid Ontslagbeleid - Follow-up periode (alleen voor

cumulatieve incidentie) Case mix Case mix Effectiviteit van het preventie- en

behandelingsprotocol Effectiviteit van het preventie- en behandelingsprotocol



Tijdsinvestering en kost Beperkt Hoger (minder bij elektronisch dossier)

5.2. Aanbevelingen

Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op afdelingsniveau en op instellingsniveau.

Meten is slechts een eerste stap. Gegevens vormen het startpunt voor verdere

studie en analyse. Slechts als men begrijpt wat de cijfers vertellen, kunnen correcte

beleidsbeslissingen genomen worden. Essentieel hierbij is dat de data betrouwbaar

zijn en dat deze correct geïnterpreteerd worden.

Het uitvoeren van metingen kost tijd en energie. Hierin tijd investeren is slechts

zinvol als de resultaten ook leiden tot verbetering van de zorg of tot het ondersteunen

van goede zorg. Meten om te weten heeft weinig zin, als het weten niet leidt tot

inzicht en actie.

Metingen kunnen een verhoogde aandacht voor decubituspreventie tot gevolg

hebben (31;312). Of dit effect lang duurt, is niet onderzocht.



96

De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen

gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen.

Prevalentiemetingen geven een statisch beeld van de werklast die decubitus

met zich meebrengt (313-315). Ze laten ook toe in te schatten welke preventie op het

meetmoment toegepast werd, althans als de preventieve maatregelen ook worden

geregistreerd bij de meting. Indien prevalentiemetingen regelmatig uitgevoerd

worden, geven ze een beter zicht op de fluctuatie over de tijd van het aantal

risicopatiënten en van het gebruikte preventief materiaal. Dit laat het beleid toe beter

de noden en behoeften in te schatten en de aanschaf of huur van materialen beter te

plannen. Of de preventie effectief is, kan niet worden opgemaakt op basis van

prevalentiemetingen. Er kan niet geëvalueerd worden of een bepaald materiaal

decubitus helpt voorkomen of niet. In een prevalentiemeting is immers niet gekend of

een decubituspatiënt al decubitus had voordat het preventief materiaal werd

ingeschakeld of dat hij decubitus ontwikkelde ondanks de genomen preventieve

maatregelen. Ook voor de patiënten die geen decubitus hadden op het meetmoment

en bij wie preventief materiaal gebruikt werd, kan niet worden nagegaan of ze niet op

een later moment dan toch nog decubitus ontwikkelden.

Incidentiecijfers geven inzicht in factoren die bijdragen tot het ontstaan van

decubitus en laten toe om de effectiviteit van een preventieprotocol en van de

genomen preventieve middelen te evalueren. Er kan nagegaan worden bij welke

patiënten of patiëntengroepen de maatregelen onvoldoende preventief werkten. Dit is

belangrijk om het protocol te kunnen afstemmen op de eigen patiëntpopulatie en om

de keuze van preventieve maatregelen te kunnen beperken tot degene die

werkzaam blijken te zijn.

Bij een elektronisch patiëntendossier betekent een incidentiemeting geen

bijkomende dataverzameling. Het dagelijks observeren van de drukpunten en het

rapporteren van decubitusletsels behoort immers tot de basiszorg die minimaal

verwacht kan worden zowel in het ziekenhuis, het verpleeghuis als in de thuiszorg.



97

De zorgvuldigheid van de observatie en rapportage bepaalt echter de kwaliteit van

de data. Een voldoende hoog kwaliteitsniveau garanderen bij continue

dataverzameling is bijzonder moeilijk en zal vaak leiden tot een onderschatting van

de decubitusincidentie. Waar zorgvuldiger wordt geregistreerd, heeft men een

hogere incidentie dan in vergelijkbare situaties waar minder nauwkeurig wordt

geobserveerd en gerapporteerd. Periodiek prevalentiemetingen uitvoeren en de

gegevens vergelijken met de registratie kunnen een beeld geven van de

betrouwbaarheid.

5.2.1. Prevalentiemetingen

Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per jaar

gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere dagen.

Jaarlijkse prevalentiemetingen kunnen op instellingsniveau zinvolle informatie

opleveren. Op afdelingsniveau is deze informatie echter minder betrouwbaar.

Bij een jaarlijkse meting bepaalt het toeval mede of een afdeling veel of weinig

decubituspatiënten heeft. Het aantal decubitusletsels kan van dag tot dag variëren

(5;309). Nieuwe patiënten met decubitus worden opgenomen; decubituspatiënten

worden ontslagen of naar een andere afdeling getransfereerd; decubitusletsels

genezen. Ook het aantal risicopatiënten varieert over de tijd. Dit hangt o.a. samen

met het opname-, behandelings- en ontslagbeleid. Als bijvoorbeeld langdurige

chirurgische ingrepen vooral gepland worden in de eerste helft van de week, kan op

de eenheid waar deze patiënten verblijven in de tweede helft van de week een

hogere decubitusprevalentie verwacht worden.

Veel hangt dus af van het meetmoment. De metingen op hetzelfde moment van

het jaar (of de week) uitvoeren, corrigeert hier in beperkte mate voor en laten beter

toe prevalentiecijfers van meerdere meetmomenten te vergelijken. De cijfers geven

echter niet noodzakelijk een correct beeld weer van de prevalentieschommelingen.



98

Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid gebeuren.

Hoe kleiner de groep bestudeerde patiënten is, hoe meer het

prevalentiecijfer kan schommelen. Op basis van een eenmalige meting

betrouwbare uitspraken op afdelingsniveau doen over het aantal decubituspatiënten

of over de compliance met het decubitusprotocol is een hachelijke onderneming.

Zelfs op instellingsniveau moet dit met erg veel voorzichtigheid gebeuren.

Verpleegeenheden zijn moeilijk vergelijkbaar. Zelfs afdelingen met patiënten

met een zelfde pathologie kunnen onderling erg verschillen qua decubitusrisico,

ziekte-ernst en therapie.

Afdelingen met een eerder beperkte aandacht voor preventie zullen toch weinig

decubitus zien ontstaan, zolang ze maar weinig risicopatiënten hebben. Afdelingen

met veel risicopatiënten kunnen geconfronteerd worden met een hoge

decubitusprevalentie ondanks een goed uitgewerkt preventief beleid.

Via statistische technieken zou bij vergelijking van prevalentiecijfers

gecorrigeerd kunnen worden voor verschillen in het aantal risicopatiënten (316-318).

Deze correctie is echter maar betrouwbaar in de mate dat goed bepaald zou kunnen

worden wie risico loopt op decubitus en wie niet (dit is tot op heden niet het geval: zie

risico-inschatting). Het vergelijken van prevalentieresultaten blijft dus erg moeilijk.

Vergelijking van prevalentiecijfers is slechts mogelijk als de meetprocedure

gestandaardiseerd wordt.

De gehanteerde inclusie- en exclusiecriteria beïnvloeden de

prevalentiecijfers. Het uitsluiten van patiëntengroepen of afdelingen beïnvloedt het

prevalentiecijfer van een instelling en kan de vergelijking met andere instellingen

(nog) moeilijker maken. Afdelingen met weinig of geen decubituspatiënten

(bijvoorbeeld psychiatrie en materniteit) niet laten participeren aan een

prevalentiemeting heeft een hoger instellingsprevalentiecijfer als gevolg.

Een gestandaardiseerd decubitusclassificatiesysteem is een vereiste om vergelijking mogelijk te maken (319;320). Aanbevolen wordt om de EPUAP-



99

classificatie (niet-wegdrukbare roodheid, blaar, oppervlakkige decubitus, diepe

decubitus) te hanteren (321). Dit is een eenvoudig en relatief helder

classificatiesysteem, dat ook internationaal gangbaar is en vergelijking mogelijk

maakt.

Observatoren moeten vooraf getraind worden in het correct classificeren van decubitus. Niet-getrainde observatoren inschakelen zorgt voor onbetrouwbare

gegevens en een onderschatting van het aantal decubitusletsels (322-325). Vooral

het correct classificeren van roodheid vergt speciale aandacht. Het aantal decubitus

eerste graad wordt vaak niet correct ingeschat. Het gebruik van een transparant

drukschijfje om niet-wegdrukbare roodheid te beoordelen blijkt een betrouwbaar

hulpmiddel te zijn, maar vergt training in gebruik (68;69;326;327). Het lost echter niet

alle classificatie-problemen op. Soms is roodheid niet-wegdrukbaar en toch geen

decubitus, maar bijvoorbeeld een vochtletsel, een schaafwonde of een brandwonde

(69;323;328-332) (zie punt 1.6).

Verpleegkundige en medische dossiers zijn geen betrouwbare bronnen van informatie (333;334). De drukpunten moeten minstens dagelijks bij elke patiënt

gecontroleerd worden en ook moet ter plaatse nagekeken worden welk preventief

materiaal wordt gebruikt.

Het observeren van de drukpunten van elke patiënt door twee verpleegkundigen, waarvan één niet verbonden is aan de afdeling, is een

betrouwbare methode gebleken (2;306;309;335;336). Decubitus wordt vaak ervaren

als een verpleegfout. Soms is dit terecht, soms ook helemaal niet. Het gevolg is wel

dat decubitus soms niet geobserveerd of althans niet gerapporteerd wordt (334). In

recente onderzoeken werd naast de afdelingsverpleegkundige die alle patiënten

scoorde tijdens een prevalentiemeting, ook een tweede verpleegkundige

ingeschakeld. Deze verpleegkundige was niet aan de afdeling verbonden, maar

scoorde eveneens alle patiënten. (2;8;10;10;336)

Dat decubitus vaak als verpleegfout wordt ervaren, heeft als gevolg dat het

navragen aan zorgverleners of een decubitusletsel al of niet op de afdeling ontstond, niet steeds betrouwbare resultaten oplevert (334).



100

5.2.2. Incidentiemetingen

Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid

gebeuren.

Het vergelijken van incidentieresultaten tussen instellingen is even moeilijk als

bij prevalentiemetingen (zie prevalentiemeting). Belangrijk hierbij is zeker te letten op

veranderingen in diagnostische standaarden en klinische terminologie (337). Dit is

nodig omdat de cijfers over een bepaalde periode worden bekomen. Door de

veranderde kennis omtrent decubitus, kan de omschrijving van de term veranderen.

Daarbij komt dat de geïncludeerde steekproef kan verschillen (335). De

samenstelling en kenmerken van de patiëntengroep kan, zoals bij de

prevalentiemetingen, veranderen.

Vergelijking van incidentiecijfers is slechts mogelijk als de procedure gestandaardiseerd wordt.

Het is niet vanzelfsprekend om betrouwbare data te kunnen garanderen bij een continue dataverzameling. Dit zal continue aandacht en opvolging vergen.

Het is aangewezen om de patiënten die bij opname decubitus hebben niet te excluderen, maar om alleen de drukplaats waar decubitus bij de start aanwezig was, uit te sluiten. Deze groep patiënten heeft een hoger risico dan de

andere patiënten om nieuwe decubitusletsels te ontwikkelen (5;338). Het excluderen

van deze groep zou als gevolg hebben dat minder patiënten dan in werkelijkheid het

geval is, geregistreerd zouden worden als patiënten die decubitus ontwikkelen. De

resultaten zouden dan rooskleuriger zijn dan verantwoord kan worden. Op het

moment dat het letsel dat bij de start van het onderzoek aanwezig was, genezen is,

kan de (genezen) locatie in de meting worden opgenomen.

Bij risicopatiënten zouden alle drukpunten minimum dagelijks moeten worden geobserveerd. Op intensieve-zorgeenheden zou dit zelfs frequenter dienen

te gebeuren. (68)



101

In een incidentiemeting wordt een patiënt beschouwd als decubituspatiënt op het moment dat het eerste decubitusletsel zichtbaar wordt. Het latere verloop

van dit letsel hangt niet alleen samen met het preventieprotocol, maar ook met het

behandelingsprotocol.

Het al of niet ontwikkelen van een decubitusletsel is een belangrijk gegeven,

maar ook de tijd die een patiënt decubitusvrij kan worden gehouden, is van

belang. Vermoed kan worden dat sommige preventieve maatregelen patiënten

langer decubitusvrij kunnen houden dan andere.

5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen

Regelmatig geconfronteerd worden met de resultaten van de eigen preventieve

zorg, vergroot de kans dat de aandacht voor decubituspreventie niet verslapt of

direct wordt bijgestuurd (339).

Een continue opvolging van het aantal decubituspatiënten biedt de mogelijkheid

van continue feedback. Het bijhouden van het aantal patiënten met decubitus

ontstaan op de afdeling over de tijd heen, laat de verpleegkundigen van de afdeling

toe om zelf de gegevens te interpreteren en de eigen decubituszorg te evalueren. Is

de prevalentie of incidentie boven een vooraf overeengekomen percentage

gestegen, worden de gegevens op het groepsoverleg besproken en wordt de zorg

waar nodig bijgestuurd. Deze aanpak is niet controlerend of sanctionerend. De

aandacht voor decubitus wordt levendig gehouden en er wordt gereageerd op minder

kwalitatieve zorg. De kans is klein dat bij dergelijke werkwijze aanwezige

decubitusletsels niet gerapporteerd worden.

5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen

Om het decubitusbeleid van een afdeling of een instelling te kunnen evalueren

en bijsturen, is informatie nodig over de frequentie waarmee decubitus voorkomt, de

wijze waarop het decubitusprotocol wordt gevolgd, hoe adequaat de preventieve

maatregelen zijn, ed.



102

De werkgroep heeft hiervoor indicatoren geformuleerd. Een selectie van deze

indicatoren kan gekozen worden afhankelijk van het belang van de

decubitusproblematiek op de afdeling of in de instelling en welke bijkomende

informatie men wenst te bekomen.

5.2.4.1. Prevalentie-indicatoren

- Aantal patiënten met decubitus

* Het aantal patiënten dat decubitus heeft

100*TOT

DEC

PP

DI =

DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 1 of hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger heeft

100*TOT

DECL

PP

DLI =

DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 2 of

hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid heeft

100*TOT

NWR

PP

NWRI =

NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met drukgerelateerde niet-

wegdrukbare roodheid PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie



103

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte

van de hielen heeft

100*TOT

HIEL

PP

HDI =

HDI = Hieldecubitus-indicator PHIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat decubitus graad 2 of hoger

op de hielen heeft PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling Norm = 0%

- Protocol

* Het aantal risicopatiënten dat adequate preventieve maatregelen krijgt

Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus (graad 1,2,3

of 4), indien niet-wegdrukbare roodheid als

risicobepalingsmethode wordt gebruikt. Indien gebruik

gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten

deze patiënten met een risicoscore volgens de risicoschaal of

met aanwezige decubitus.

° Totale preventie

100*RIS

PREV

PP

PI =

PI = Preventie-indicator PPREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen en het zitten adequate

preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%

° Ligpreventie

100*RIS

LIG

PP

LPI =

LPI = Ligpreventie-indicator PLIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen adequate preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%



104

° Zitpreventie

100*ZRIS

ZIT

PP

ZPI =

ZPI = Zitpreventie-indicator PZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het zitten adequate preventie krijgt PZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ook opzit in zetel, op

stoel of in rolstoel Norm = 100%

5.2.4.2. Incidentie-indicatoren

Uitgegaan wordt van cumulatieve incidentie.

Incidentiedichtheid kan berekend worden door het aantal

patiënten te delen door de totale follow-upduur (zie hoger).

- Aantal patiënten met decubitus

Patiënten met decubitus bij opname worden ook

geïncludeerd. De lokatie waar decubitus bij opname

aanwezig is, wordt niet meegerekend zolang de decubitus

niet genezen is.

* Het aantal patiënten dat decubitus ontwikkelt

100*TOT

DEC

PP

DI =

DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de

observatieperiode decubitus graad 1 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de

observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt

100*TOT

DECL

PP

DLI =

DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de

observatieperiode decubitus graad 2 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de

observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie



105

* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt

100*TOT

NWR

PP

NWRI =

NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de

observatieperiode drukgerelateerde niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt

PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode

Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte

van de hielen ontwikkelt

100*TOT

HIEL

PP

HDI =

HDI = Hieldecubitus-indicator PHIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de

observatieperiode decubitus graad 2 of hoger op de hielen ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de

observatieperiode Norm = 0%

- Protocol

* Het aantal risicopatiënten dat continu (24 uur op 24 uur) adequate

preventieve maatregelen krijgt

Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus (graad 1, 2, 3

of 4), indien niet-wegdrukbare roodheid als

risicobepalingsmethode wordt gebruikt. Indien gebruik

gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten

deze patiënten met een risicoscore op de risicoschaal of met

aanwezige decubitus.



106

° Totale preventie

100*RIS

PREV

PP

PI =

PI = Preventie-indicator PPREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu

adequate preventie in bed en zetel/stoel krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de


° Ligpreventie

100*RIS

LIG

PP

LPI =

LPI = Ligpreventie-indicator PLIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate

preventie in bed krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de


° Zitpreventie

100*ZRIS

ZIT

PP

ZPI =

ZPI = Zitpreventie-indicator PZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate

preventie in zetel/stoel krijgt PZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de

observatieperiode dat ook opzit in zetel, op stoel of in rolstoel Norm = 100%

* Het aantal patiënten met een decubitusletsel dat toeneemt in graad

en/of ernst waarvan de preventieve maatregelen worden bijgestuurd

100*DECE

BIJ

PP

API =

API = Aanpassen-preventie-indicator PBIJ = Het aantal decubituspatiënten waarvan de preventie wordt bijgestuurd direct

nadat de decubitus toeneemt in graad en/of ernst PDECE = Het patiënten met decubitus op de afdeling/instelling tijdens de

observatieperiode waarvan de decubitus toeneemt in graad en/of ernst

Norm = 100%



107

* Het aantal risicopatiënten waarvan familie en thuiszorg voor het

ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve

maatregelen thuis

Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus, indien niet-

wegdrukbare roodheid als risicobepalingsmethode wordt

gebruikt. Indien gebruik gemaakt wordt van een risicoschaal

zijn de risicopatiënten deze patiënten met een risicoscore op

de risicoschaal of met aanwezige decubitus.

100*ONT

INF

PP

OI =

OI = Ontslag-indicator PINF = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt en

waarvan familie en thuiszorg (of andere zorgverleners) voor het ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve maatregelen thuis

PONT = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt Norm = 100%

- * Het aantal patiënten dat ondanks preventie toch decubitus ontwikkelt

Preventie: het kan hierbij gaan om een bepaald preventief

materiaal of om de totale preventiestrategie.

100*PREV

DPREV

PP

DPI =

DPI = Effect-preventie indicator PDPREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt en een of

meerdere nieuwe decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt PPREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt op de

afdeling/instelling Norm = afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

Werkwijze

Minimaal zou in het protocol moeten opgenomen worden welke indicatoren

zullen worden bijgehouden, in welke omstandigheden en op welke tijdstippen dit

moet gebeuren. Ook dient vastgelegd te worden wat het maximale aantal



108

decubitusletsels is dat als acceptabel voor elke afdeling afzonderlijk wordt

beschouwd.

Het bijhouden van de decubitusprevalentie op wekelijkse basis of van de

decubitusincidentie laat toe de decubitusproblematiek op de voet te volgen en snel

bij te sturen. Analyses van de decubituscases kan betere inzichten doen verwerven

die accurate bijsturing mogelijk maken. Als de vooropgestelde norm van het

acceptabele aantal decubitusletsels wordt overschreden, dan zou op afdelingsniveau

moeten geëvalueerd worden wat de mogelijke verklaring zou kunnen zijn en zouden

afspraken moeten gemaakt worden over hoe de zorg kan geoptimaliseerd worden.

Indien de situatie na bijsturing niet verbetert, is het aangewezen gedurende enige tijd

meerdere indicatoren te registreren om een betere diagnose van de probleemsituatie

te kunnen maken en gericht te kunnen bijsturen.

Het inbouwen van decubitusindicatoren in een elektronisch verpleegdossier is

aan te bevelen.

5.3. Besluit

De effectiviteit van maatregelen om decubitus te voorkomen evalueren en deze

waar nodig bijsturen, is slechts mogelijk als hiervoor de nodige gegevens verzameld

worden. Komen tot betrouwbare gegevens en deze correct interpreteren, is geen

eenvoudige opgave.

Goed opgezette prevalentie- of incidentiemetingen kunnen

beleidsondersteunend zijn en kunnen de aandacht vestigen op het belang van

decubituspreventie (340;341).

Kwaliteitsindicatoren kunnen een bijdrage leveren tot het beter in kaart brengen

van het decubitusbeleid en het evalueren en gericht bijsturen ervan.



109

Hoofdstuk 6 Bijzondere groepen of diensten

6.1. Decubituspreventie in de operatiezaal

6.1.1. Probleemstelling

Decubitus op een chirurgische afdeling is geen zeldzaam voorkomend

probleem. De decubitusincidentie op chirurgische eenheden varieert tussen 7% en

66% (11-15;17;22;111;170;342;343). Algemeen wordt aangenomen dat decubitus

ontstaan in de postoperatieve periode vaak zijn oorzaak vindt in de peroperatoire

periode (343-346)

Deze cijfers moeten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden daar

niet steeds duidelijk is wanneer het letsel ontstond. Sommige letsels zijn echter

duidelijk te wijten aan de fixatie of de houding tijdens de operatie of treden zo vlug

postoperatief op dat er weinig twijfel kan bestaan over het moment van ontstaan. Zo

stelde Schoonhoven (111) op de dag van de operatie al een decubitusincidentie van

5.1 % vast. De eerste dag postoperatief bedroeg dit cijfer 13.6 %.

6.1.2. Decubitus, een verborgen probleem

Direct na de operatie of tijdens recovery-periode worden weinig decubitusletsels

gesignaleerd. Dit komt doordat er enerzijds een gebrek is aan aandacht ervoor en

anderzijds ook doordat er een tijdsverschil van enkele uren tot 3 à 5 dagen kan

liggen tussen het ontstaan van decubitus en het zichtbaar worden ervan (347-350).

Door het laattijdig zichtbaar worden, wordt niet steeds het verband gelegd met

het operatief ingrijpen. De patiënt ligt dus vaak reeds op de verpleegeenheid of de

intensieve zorgen vooraleer decubitusletsels zichtbaar of geobserveerd worden

(111;351). En dit hoewel de letsels hun oorzaak vonden in het operatief gebeuren.

Soms worden letsels onterecht niet als decubitus onderkend. Uit onderzoek

bleek dat letsels ontstaan tijdens operaties als accidentele brandwonden of

aanverwante verwondingen werden geïdentificeerd, hoewel het niet onderkende

decubitusletsels waren (214;332;352). Ook kleine, pijnloze decubitusletsels, die



110

onopgemerkt postoperatief helen, worden vaak nooit geobserveerd of gerapporteerd

(14).

Tubman Papantonio et al. (14) merkten op dat niet-wegdrukbare roodheid die

evolueerde naar een ernstiger vorm vroeger zichtbaar werd dan niet verder

evoluerende niet-wegdrukbare roodheid. In hun studie bij 136 hartchirurgiepatiënten

werd 14% van de niet-wegdrukbare roodheid (graad 1) zichtbaar tijdens de eerste 18

uren postoperatief. Drieënzestig % van de letsels die evolueerden naar graad 2 of 3

werden zichtbaar tijdens de eerste 18 uur.

6.1.3. Van oorzaak tot preventie

Hoofdoorzaak van het peroperatoire ontstaan van decubitus is het langdurig

geïmmobiliseerd zijn van de patiënt tijdens de operatie en dit terwijl de patiënt ligt op

een relatief harde onderlaag. Hierdoor zijn de druk en schuifkracht hoog gedurende

een lange tijd.

Eveneens belangrijk is de aanwezigheid van een slechte perifere circulatie die

o.a. het gevolg kan zijn van een verminderd cardiac output.

Specifiek aan het operatiegebeuren is dat sommige elementen (zoals ligduur en

houding op de operatietafel (11;111;196;353)) - hoewel vermoed wordt dat ze het

risico op het ontstaan van decubitus doen toenemen - moeilijk of niet beïnvloedbaar

zijn. Andere peroperatoire elementen zijn echter wel beïnvloedbaar:

- wijze van fixeren (354);

- druk ter hoogte van de hielen (355);

- matras (196;212;213;217;344;353);

- lagen tussen matras en patiënt (344).

6.1.4. Preventieve maatregelen

Decubituspreventie zal zich niet enkel moeten richten op de peroperatieve

periode, maar ook op de pre-operatieve en postoperatieve periode (356).

Versluysen (22) wees terecht op het belang van een continue aandacht voor

decubitus doorheen het volledige ziekenhuistraject dat een patiënt volgt, van

spoedgevallen, radiologie, operatiezaal, intensieve zorgen tot verpleegafdeling.



111

Een nauwkeurige observatie (en rapportage) gecombineerd met de nodige

preventieve maatregelen is van belang.

Een patiënt bij wie een risicoschaal pre-operatief aangaf dat hij geen risico op

decubitus liep, kan postoperatief wel degelijk risico op decubitus lopen. De pre-

operatieve score kan tijdens de operatie of ten gevolge van de operatie volledig

gewijzigd zijn (bijv. beperkte activiteit en mobiliteit).

Een patiënt die pre-operatief risico op decubitus liep, zal postoperatief nog

risico lopen op decubitus, waarschijnlijk zelfs een groter risico (bijv. door

postoperatief beperkt bewegen ten gevolge van sedatie of pijn, vaak nog

gecontinueerd door epidurale pijnstilling).

Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen,

vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Vermeden moet worden dat patiënten op de operatietafel komen te liggen op

een drukpunt waar het weefsel reeds onderhevig is aan een zuurstoftekort (bijv.

aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid ter hoogte van de stuit bij een patiënt

die geopereerd wordt in een rugligging). Het pre-operatief inschakelen van

drukreducerende matrassen of alternerende matrassen kan dit probleem beperken.

Het aanpassen van de pre-operatieve houding – indien mogelijk - kan eveneens een

mogelijk aandachtspunt zijn (zie volgende aanbeveling).

Voorkomen moet worden dat risicopatiënten direct postoperatief eerst op een

gewone ziekenhuismatras worden gepositioneerd en dat pas met preventie wordt

gestart bij aankomst op de verpleegafdeling. Hierdoor wordt nodeloos tijd verspild en

neemt het risico op decubitus sterk toe.

Vaak is er weinig tijd, is het niet aangewezen of is er geen mogelijkheid meer

om bij het verbedden van de patiënt of in de recovery een drukreducerende of

dynamische matras (ev. kussen voor zwevende hielen) aan te brengen. Door dit

vooraf al (standaard) te voorzien in het bed waarin de patiënt direct postoperatief zal

komen te liggen, wordt dit probleem vermeden.



112

De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere

houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de

kans op het ontstaan van decubitus.

Tijdens de operatie blijft de patiënt langdurig geïmmobiliseerd. Hierdoor kan

een zuurstoftekort ontstaan in het weefsel ter hoogte van de drukpunten die dan

belast worden (356;357). Door de patiënt pre- en/of postoperatief een andere

houding te geven (indien dit mogelijk is), worden andere drukpunten belast. Doordat

het weefsel ter hoogte van de drukpunten die tijdens de operatie worden belast dan

minder langdurig wordt belast, is de kans op het ontwikkelen van schade (decubitus)

kleiner. (157).

Het rapporteren van de operatiehouding is belangrijk. Het laat toe de patiënt

correct postoperatief te positioneren en de risico-drukpunten nauwgezet te

observeren. Zo kunnen, indien nodig, aanvullende preventieve maatregelen snel

genomen worden. Een wisselhoudingsschema kan ook rekening houden met de

operatiehouding door een patiënt niet in deze houding te positioneren of door de tijd

in deze houding drastisch te beperken.

Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op

het ontstaan van decubitus.

De contactdruk bij patiënten liggend op een operatietafel kan zeer hoog zijn.

Drukwaarden tot 260 mmHg werden gerapporteerd (358;359). Versluysen (22)

raadde dan ook aan om alle patiënten met een hoog decubitusrisico vanaf hun

opname in het ziekenhuis tot het moment waarop hun mobiliteit is hersteld op

systemen te leggen die de druk verminderen.

Om de druk te reduceren werden verschillende types van

operatietafelmatrassen ontwikkeld (212;213;356). De kenmerken van een ideale

operatietafelmatras zijn volgens Hoshowsky en Schramm (196) stabiliteit, stevigheid,

drukvermindering en egale drukverdeling zonder dat ‘bottoming-out’ optreedt.



113

In de studie van Gendron (214) werden 89 patiënten op een gelmatras gelegd.

Daarvan ontwikkelden 34% decubitus graad I en 3.3% decubitus graad 2. De

afwezigheid van een controlegroep in de studie laat niet toe besluiten te trekken over

de relatieve effectiviteit van de gelmatras in het voorkomen van decubitus. Hoyman

en Gruber (360) zien de incidentie van decubitus bij chirurgische patiënten dalen van

18.9% tot 2.7 % op het moment dat gelmatrassen vervangen worden door betere

drukreducerende systemen (type luchtgevulde matras).

Hawkins (218) onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire

patiënten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een

foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiënten op een

foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiënten op een

standaard matras (6.5%).

Defloor et al. (353;361) concludeerden op basis van drukmetingen dat visco-

elastische matrassen het best de druk reduceerden in vergelijking met foam- en

gelmatrassen. Deze resultaten werden bevestigd in de studie van De Keyser (217).

Omdat het verzekeren van een stabiele houding tijdens de volledige operatieve

procedure belangrijk is, zijn statische systemen op een operatietafel aangewezen

(196). Toch rapporteerden Aronovitch et al. (362-364)) geen stabiliteitsproblemen bij

het gebruik van een dynamisch systeem, weliswaar met 3700 cellen, die alternerend

werden opgeblazen. Een dergelijk dynamisch systeem is dus mogelijk een

alternatief tijdens de operatie voor de visco-elastische matras (359).

In een zittende houding kan een bottoming-out effect optreden. De patient zakt

doorheen de drukreducerende matras en steunt eigenlijk op de harde metalen

onderlaag. Het risico hiervoor kan enigszins beperkt worden door een extra

drukreducerend kussen te plaatsen bovenop de drukreducerende matras.



114

Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van

hieldecubitus .

Hieldecubitus vormt ongeveer een derde van het aantal decubitusletsels bij

ziekenhuispatiënten. Bij chirurgische patiënten is vooral de peroperatieve periode de

periode bij uitstek tijdens dewelke hieldecubitusletsels ontstaan.

Deze letsels kunnen bijna steeds voorkomen worden. Vermijden van druk ter

hoogte van de hielen door gebruik te maken van een kussen onder de onderbenen

voorkomt decubitusletsels aan de hielen. Dit kussen mag beperkt in hoogte zijn.

Essentieel is dat de hielen de matras niet raken. Belangrijk is om het kniegewricht

voldoende te ondersteunen zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte

van het kniegewricht.

Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan

van decubitus.

McEwen (354) beklemtoonde het belang van het correct positioneren van een

patiënt op de operatietafel. De schuifkracht kan geminimaliseerd worden door

gebruik van hulpmiddelen en -technieken.

Belangrijk is ook om na het plaatsen van een patiënt op de operatietafel

(bijvoorbeeld na het verplaatsen van bed naar operatietafel), de patient eventjes links

en rechts te kantelen, zodat eventuele huidplooien en weefsel onder tractie

(schuifkracht), terug de normale vormen kunnen aannemen. Zoniet blijft dit weefsel

vervormd gedurende de volledige operatie en is de kans op decubitus groot.

Het niet te strak aanbrengen van bevestigingsmateriaal, bedoeld om een

patiënt in een houding te fixeren, of het gebruik van extra ‘kussentjes’ kan

voorkomen dat de druk extra toeneemt.

Ook het voorkomen dat tijdens de operatie gesteund wordt op of tegen de

patiënt, kan een bijdrage leveren in het beperken van de druk.



115

Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras

vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Campbell (344) merkte op dat het elimineren van zoveel mogelijk lagen tussen

patiënt en operatietafelmatras de contactdruk ter hoogte van het sacrum reduceerde.

Door het gebruik van schapenvachten bovenop een drukreducerende matras

wordt het drukreducerend effect van de matras teniet gedaan door het ontstaan van

een hangmateffect. De patiënt kan onvoldoende diep in de matras zakken. Het

contactoppervlak wordt niet maximaal vergroot. (228;236;365)

Het aanbrengen van een coagulatieplaat op de drukpunten kan lokaal de

contactdruk verhogen waardoor de kans op decubitusletsels toeneemt.

Ook het preventief aanbrengen van verbanden of folies op de drukpunten ter

preventie van decubitus heeft geen zin. De druk en schuifkrachten worden niet

gereduceerd. Daarom alleen al zijn verbanden of folies ineffectief. Druk- en

schuifkrachtverhoging is zelfs mogelijk door de wijze van het aanbrengen van het

verband of de folie en door het effect van het verband of de folie op de

drukreducerende onderlaag. (70)



116

6.2. Thuiszorg

Verpleegkundigen werkzaam in de thuisgezondheidszorg worden in hun

dagelijkse praktijk frequenter dan gewenst geconfronteerd met decubitus.

Vandenbroele et al. (366) rapporteerden in een studie van 811 patiënten uit de

thuiszorg een decubitusprevalentie van 12.7%. In de Nederlandse thuiszorg werd bij

17,7% van de patiënten decubitus geregistreerd (367).

De kortere hospitalisatieduur en de accentverschuiving van de intramurale zorg

naar de extramurale zorg brengt automatisch met zich mee dat het aantal patiënten

in de thuiszorg dat risico loopt op decubitus, toeneemt en in de toekomst verder zal

toenemen.

Het voorkomen van drukletsels in de thuiszorg wordt extra bemoeilijkt door

beperkingen in tijd, middelen en omgeving.

Verpleegkundigen zijn dagelijks gedurende slechts een korte tijd aanwezig bij

de patiënt. Familieleden en andere mantelzorgers worden zwaar belast.

Extra middelen, zoals speciale matrassen of bedden, moeten quasi volledig

door de patiënt worden gefinancierd. Hierdoor kunnen sommige zinvolle materialen

of toestellen niet of onvoldoende worden gebruikt. Nochtans zijn ze soms belangrijk

of vereist om decubitus te kunnen voorkomen en zou het gebruik ervan pijn,

discomfort en extra kosten voor de patiënt en de familie voorkomen en uiteindelijk

een besparing voor de maatschappij betekenen.

Het aanwenden van een aangepast bed, een geschikte zetel, een patiëntenlift

e.d. worden vaak bemoeilijkt door de kleine ruimte waarin de patiënt verblijft.

Rekening houdend met deze beperkingen worden een aantal zinvolle preventieve

maatregelen voorgesteld. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt op basis van

effectiviteit, tijdsinvestering en kost (zie tabel 6.1–6.2).



117

Zinvolle maatregelen BASISMAATREGELEN: Beperkte tijd - Geringe kost

• Motiveren • Observatie • Reductie van grootte van de druk

Liggen Houding: semi-Fowlerhouding of rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding

niet mogelijk is), zijligging 30°, buikligging Zwevende hielen Dekbed, hoeslaken, aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel Zitten Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje

• Reductie van tijdsduur van de druk Liften en kantelen AANVULLENDE MAATREGELEN: Grotere tijd - Beperkte kost

• Reductie van grootte van de druk Tiltechnieken/Liften en kantelen

• Reductie van tijdsduur van de druk Wisselhouding in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen AANVULLENDE MAATREGELEN: Beperkte tijd - Grotere kost

• Reductie van grootte van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen

• Reductie van tijdsduur van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen Alternerende matras Hoog-Laagbedden

TABEL 6.1: OVERZICHT VAN PREVENTIEVE MIDDELEN EN MAATREGELEN BINNEN DE THUISZORG



118

Weinig efficiënte/Schadelijke maatregelen

• Voedingssupplementen • Schapenvacht • Kussens: waterkussen, gelkussen, ringkussen • Matrassen: watermatras • Hiel- en elleboogbeschermers ,‘drukopheffende’ verbanden • Massage/frictioneren • Ijsfrictie • Lokale warmte • Eosine • Folies, verbandmaterialen

TABEL 6.2: OVERZICHT VAN NIET AAN TE BEVELEN MIDDELEN EN MAATREGELEN BINNEN DE THUISZORG

6.2.1. Basismaatregelen: beperkte tijdsinvestering en geringe kost

6.2.1.1. Motiveren

Het motiveren van de patiënt en de familie voor decubituspreventie is één van

de pijlers van de decubituspreventie in een thuissituatie (4). De verpleegkundige is

slechts een zeer beperkte tijd aanwezig bij de patiënt. De zorg voor de continuïteit en

de last van de preventie zullen vooral op patiënt en familie komen te liggen.

6.2.1.2. Observeren

Het dagelijks observeren van de toestand van de huid ter hoogte van de

drukpunten is uiterst belangrijk. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid

dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij patiënten die

risico lopen op decubitus (op basis van een risicoschaal zoals de Bradenschaal of op

basis van de eigen klinische ervaring), is het belangrijk ook de mantelzorger aan te

leren om frequent de drukpunten te observeren en om bij het ontstaan van niet-

wegdrukbare roodheid onmiddellijk de thuisverpleegkundige te verwittigen. Zo

kunnen maatregelen genomen worden vooraleer verdere schade ontstaat. De



119

mantelzorger moet, indien mogelijk, al starten met de patiënt in een andere

lighouding te positioneren of wisselhouding toe te passen en dit in afwachting van

andere preventieve maatregelen die de verpleegkundige afspreekt of neemt bij het

volgende bezoek. Indien dit niet mogelijk is, is een extra bezoek van de

thuisverpleegkundige noodzakelijk. Er mag aangenomen worden dat, behalve bij

patiënten met een hoog risico, intensieve decubituspreventie (dit is meer dan

basispreventie) uitgesteld mag worden tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, op

voorwaarde dat de observatie goed gebeurt en onmiddellijk opgetreden wordt bij het

ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid.

6.2.1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk

Hoe groot de druk is ter hoogte van de drukpunten is deels afhankelijk van de

lichaamshouding van een patiënt.

Een semi-Fowlerhouding, waarbij zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30°

omhoog worden gebracht, of rugligging (indien semi-fowlerhouding niet mogelijk is),

zijn aanbevolen op deze momenten dat een patiënt gedurende een langere tijd in

eenzelfde houding blijft liggen (bijv. ’s nachts) (148;153).

Het plaatsen van een kussen onder de onderbenen zorgt ervoor dat de hielen

drukvrij blijven (300).

Het gebruik van dekbedden vermindert het gewicht uitgeoefend op de voeten

en dus het risico op hieldecubitus (tenzij natuurlijk de hielen niet steunen op de

matras). Als de dekens stevig worden ingestopt, is de druk groter en neemt het risico

toe. Ook het gebruik van een dekenboog (of ev. kartonnen doos) kan het gewicht van

de dekens op de voeten verminderen.

Het gebruik van hoeslakens voorkomt dat stevig ingestopte lakens (klassieke

ziekenhuishoeken) verhinderen dat de patiënt maximaal ondersteund wordt door een

zachtere, drukreducerende matras. Anders wordt het steunoppervlak niet maximaal

vergroot en vermindert het drukreducerende vermogen van de matras. Een

hangmateffect kan de schuifkracht verhogen.

Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo

gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet



120

de drukherverdelende werking van een matras teniet. Een extra bedzeil, molton,

steeklaken of schapenvacht worden dus best niet gebruikt.

Een bed met een bedgalg (‘papegaai’) laat de patiënt toe om zelfstandig van

houding te veranderen of mee te helpen bij het veranderen van houding. Het

aanbrengen van een eenvoudige optrekbeugel - bijv. een zwachtel vastgebonden

als teugel aan het voeteneinde of een touw met knopen - kan er ook toe bijdragen

dat een patiënt zelfstandig van houding kan veranderen.

Opzitten gaat gepaard met een hogere druk dan een liggende houding. Het

risico op decubitus neemt dus toe als een patiënt zit in de zetel of op een stoel. De

laagste druk in zithouding wordt bekomen indien de patiënt in een

achterovergekantelde zetel (de zogenaamde ‘relaxfauteuil’) zit met de onderbenen

op een voetenbankje en de hielen niet ondersteund. In elk geval moet het

onderuitglijden en het schuinzakken worden vermeden, want de maximumdruk in

deze situaties is erg hoog. Het gebruik van een positioneringskussen (bijv. een

boomerangvormig kussen) of hoofdkussens tussen patiënt en armleuningen helpt het

schuinzakken voorkomen. Het gebruik van een voetenbankje vermindert het risico op

het onderuitglijden. (157)

Tilhulpmiddelen verminderen de schuifkracht door het onderuitglijden te

voorkomen of het draaien te vergemakkelijken, maar reduceren de

drukherverdelende werking van de onderlaag als ze onder de patiënt blijven liggen.

6.2.1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk

Bij het hogeropbrengen van een onderuitgegleden patiënt, is het risico groot dat

er ter hoogte van het sacrum tractie wordt uitgeoefend op de huid en de

onderliggende weefsels. Het weefsel wordt dubbelgevouwen of is onderhevig aan

schuifkracht en dit zeker indien patiënten worden versleurd en niet getild. Het na het

hogeropbrengen eventjes zijdelings kantelen of liften, kan ertoe bijdragen dat zowel

huid als onderliggende weefsels niet langer onderhevig zijn aan schuifkracht. Ook

het met een laken draaien of verplaatsen van patiënten kan schuifkrachten helpen

voorkomen, mits het zorgvuldig gedaan wordt (368). Het liften of kantelen na het



121

hogeropbrengen blijft nodig, ook wanneer gebruik gemaakt wordt van een laken bij

het tillen.

6.2.2. Aanvullende maatregelen: grotere tijdsinvestering en geringe kost

Wisselhouding is een zeer effectieve, maar ingrijpende vorm van preventie en

is geen aangewezen preventieve maatregel voor elke patiënt of in elke situatie.

Patiënten die geen of slechts in beperkte mate risico lopen en die geen

decubitustekenen vertonen, moeten geen wisselhouding krijgen. Voor sommige

patiënten kan het zo’n zware inspanning betekenen om te worden gedraaid, dat

beter wordt gezocht naar alternatieve maatregelen. De hulp van mantelzorger(s) is

essentieel bij het geven van wisselhouding. De werklast die deze methode voor

mantelzorgers met zich meebrengt, is groot omdat ook ’s nachts wisselhouding moet

toegepast worden, anders is wisselhouding niet zinvol.

Indien geopteerd wordt voor wisselhouding wordt dit best gecombineerd met

het inschakelen van drukreducerende materialen. Het gebruik van een

drukreducerende matras laat toe dat wisselligging niet langer om de 2 uur, maar om

de 4 uur volstaat (5). Het gebruik van een drukreducerend kussen laat toe dat

zittende patiënten minder frequent van houding moeten veranderen.

Het gebruik van correcte lighoudingen en zithoudingen (achteroverzittend met

de benen op een bankje en de hielen niet steunend) is belangrijk. In bed moet

zijligging 30° worden afgewisseld met rugligging (semi-fowlerhouding of gewone

rugligging als semi-fowlerhouding niet mogelijk is). Wegens de hoge druk in zijligging

is het risico op decubitus in zijligging groter dan in rugligging en moet de tijd die een

patiënt doorbrengt in zijligging worden beperkt. De klassiek aangeleerde zijligging

90° is uit den boze en moet zeker worden vermeden.

Indien een mantelzorger nog bij de patiënt aanwezig is na de verpleegkundige

avondzorg, kan de verpleegkundige de patiënt bij haar/zijn vertrek positioneren in

een 30°-zijligging en de mantelzorger leren om de patiënt voor het slapengaan terug

te draaien semi-fowlerhouding of in rugligging (als semi-fowlerhouding niet mogelijk

is). Dit vergt voor de mantelzorger een minimale inspanning. Indien niet-wegdrukbare

roodheid optreedt, moet de frequentie van wisselhouding worden opgedreven.



122

6.2.3. Aanvullende maatregelen: beperkte tijdsinvestering en grotere kost

Visco-elastische matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus. Uit

onderzoek blijkt dat deze de druk in lighouding 20 tot 30 % kunnen verlagen (148).

Visco-elastische matrassen laten toe dat patiënten langer in eenzelfde houding

kunnen blijven liggen zonder dat decubitus ontstaat. Oplegmatrassen kunnen

makkelijk boven op een bestaande matras worden gelegd. Ze verhogen het bed wat.

Hierdoor kan de verzorging enigszins vergemakkelijkt worden, maar het zelfstandig

en veilig in en uit bed komen wordt wat bemoeilijkt. Het is belangrijk dat

uitleendiensten dergelijke materialen in hun gamma hebben zodat de financiële

drempel om dergelijke materialen tijdig in te schakelen voor de patiënt wordt

verlaagd. Indien uitleendiensten visco-elastische oplegmatrassen beschikbaar stellen

in hun gamma, is deze preventieve maatregel te verantwoorden als basismaatregel.

Het blijft belangrijk te onthouden dat matrassen een aanvullend hulmiddel zijn in

de preventie van decubitus. Het positioneren van een patiënt in een correcte

lighouding is een vereiste om de nodige drukspreiding te bekomen.

In zithouding kan best een dik luchtkussen aanbevolen worden. In vergelijking

met verschillende andere kussens blijken deze de druk ter hoogte van het zitvlak het

best te reduceren (5;247). Bij het gebruik van kussens in zithouding is de aandacht

voor een stabiele zithouding belangrijk. Bij het onderuitzakken of schuinzakken van

de patiënt wordt het effect van een kussen verminderd tot teniet gedaan.

Alternerende systemen zijn zeker op hun plaats in de thuiszorg. Ze zijn relatief

duur in aankoop (of huur), maar hebben als voordeel dat de inspanning van continue

wisselhouding vermeden wordt. Belangrijke aandachtspunten zijn:

• ‘kleine-cellen-alternerende systemen’ (cellen < 10cm) zijn waarschijnlijk niet

effectief;

• correcte instelling en gebruik van het systeem;

• regelmatige controle of het systeem nog goed functioneert;

• rechtopzitten vermijden (onvoldoende pompfunctie);

• combineren met zwevende hielen (hieldecubitus blijft een probleem);

• aantal lagen bovenop een dergelijk systeem zoveel mogelijk beperken en

lakens niet strak instoppen.



123

Hoog-laagbedden waarvan het hoofdeinde en het voeteneinde 30° kunnen

worden geëleveerd, zijn belangrijk om de zorgverlening te vergemakkelijken en om

patiënten in een correcte lighouding te kunnen installeren.

6.2.4. Weinig efficiënte/schadelijke maatregelen

Voedingssupplementen inschakelen kan belangrijk zijn in functie van het

algemene welbevinden van de patiënt, maar zal het optreden van decubitus niet

voorkomen. Wel is het observeren en evalueren van de voedingstoestand van

belang. Een slechte voedingstoestand is immers een kenmerk van heel wat

patiënten die (door andere oorzaken) risico lopen op decubitus (en aan die oorzaken

zal dus iets gedaan moeten worden). Hierop attent zijn, laat toe ook tijdig het

decubitusrisico te onderkennen.

Er zijn nog heel wat methoden/materialen gangbaar in de thuiszorg waarvan ten

onrechte geclaimd wordt dat ze decubitus zouden voorkomen. Sommige zijn

algemeen gangbaar (bijv. massage, zijligging 90°, watermatras, folies, eosine),

andere zijn meer uitzonderlijk (bijv. ringkussen, ijsfrictie, lokale warmte,

sinaasappelschillen, koolbladeren) of zijn voorbijgaande modetrends (bijv.

glycerineverbanden, kubusmatrassen). Voor een bespreking wordt verwezen naar

hoofdstuk 4.



124

6.3. Dwarslaesiepatiënten

6.3.1. Inleiding

De groep van dwarslaesiepatiënten verdient de nodige aandacht in dit

hoofdstuk van bijzondere groepen of diensten. In de literatuur wordt een grote

verscheidenheid aan incidentiecijfers van decubitus als complicatie bij een

dwarslaesie geciteerd. Deze cijfers variëren van 3% tot 91% (6;23;369-376). Een

groot aantal van de decubitusletsels ontstaan in de beginperiode van de dwarslaesie.

Aangezien de meeste dwarslaesies ontstaan bij polytrauma’s (frequent

verkeersongevallen, valpartijen en bedrijfsongelukken) (6), gaat de aandacht van de

zorgverlener in eerste instantie naar de levensbedreigende problemen. Hierdoor

wordt de patiënt in de beginfase vaak langdurig in rugligging verzorgd

(spoedgevallen, medische beeldvorming, operatiezaal, intensieve zorgen,…) zonder

dat hierbij aandacht wordt besteed aan decubituspreventie. Deze groep patiënten

heeft bovendien gedurende al dan niet lange tijd problemen met immobiliteit ten

gevolge van breuken, sedatie, lage bloeddruk en verminderde voedingstoestand. Dit

maakt dat deze groep uitermate veel risico loopt op het ontwikkelen van

decubitusletsels.

Bovendien lopen deze patiënten een levenslang risico (6;370;377;378). Het

risico op decubitus is voor hen geen voorbijgaande fase in hun ziekteproces, maar

een aandachtspunt van elke dag dat veel invloed heeft op het comfort. Dit gegeven

vergt een doordachte en professionele aanpak van decubitus. Naast de beïnvloeding

van het comfort van de patiënt wordt deze complicatie best vermeden wegens de

grote impact op het sociale leven van de patiënt en om de financiële kost van het

ziekteproces voor patiënt en maatschappij niet groter te maken.

6.3.2. Specifieke beïnvloedende factoren

Gezien het specifieke karakter van de groep patiënten is het noodzakelijk stil te

staan bij enkele risicofactoren. De hier vermelde risicofactoren komen voor, ongeacht



125

de leeftijd van de patiënt. Decubitusletsels komen dus niet alleen voor bij geriatrische

patiënten (371).

Het vermogen om zelfstandig te kunnen bewegen is zeer sterk beperkt. Deze

patiënten zijn zowel in liggende als in zittende houding sterk immobiel. Ze kunnen

dus niet op eigen kracht bewegen om de duur van de druk te beperken.

(6;24;89;369;371;379) Ook spasticiteit en bewegingsbeperkingen van de gewrichten

kunnen de houding en dus ook de druk en het decubitusrisico beïnvloeden.

Ten gevolge van de aandoening treedt een sterke vermindering van sensibiliteit

op (5;371;379). De pijnsignalen ten gevolge van langdurige druk op een zelfde

plaats, worden niet of verminderd doorgegeven door het zenuwstelsel aan de

hersenen. De aandrang om van houding te veranderen of te vragen een andere

houding te krijgen, vermindert daardoor.

Eveneens ten gevolge van de dwarslaesie kunnen contracturen en

asymmetrische houdingen de druk ter hoogte van de belaste drukpunten verhogen

(379). De druk wordt niet meer zoals normaal gespreid.

Het snel optreden van atrofieën ter hoogte van de spieren en het vetweefsel

kan het risico op decubitus sterk beïnvloeden (379). De atrofie veroorzaakt een

kleinere massa aan spieren en vetweefsel. Hierdoor wordt het drukoppervlak waar

de patiënt op kan steunen sterk verkleind. In zithouding bijvoorbeeld komt het

volledige zitgewicht (ca. 75% van het lichaamsgewicht) te rusten op een zitvlak met

kleinere oppervlakte dan gewoonlijk. Tezelfdertijd wordt de mogelijkheid om de druk

in het weefsel te spreiden, verminderd.

Er bestaat onduidelijkheid in de literatuur over de invloed van het niveau van

het letsel met betrekking tot het risico op decubitus. In het literatuuroverzicht van

Aggarwal et al. (371) en in het onderzoek van Curry et all. (369) wordt gesteld dat het

niveau van het letsel het risico op decubitus niet beïnvloedt. Anderson et al. (380)

vinden wel een verband tussen het niveau van het letsel en het risico op de

aanwezigheid en uitgebreidheid van een decubitusletsel.



126

6.3.3. Aanbevelingen

De onderstaande tabel (zie tabel 6.3) geeft een overzicht weer van zinvolle

maatregelen. De criteria tijdsinvestering en kostprijs, zoals gebruikt in het onderdeel

‘Thuiszorg’, zijn moeilijk om bij deze groep mee te verwerken. Immers,

dwarslaesiepatiënten zijn er zowel binnen de intramurale als extra-murale zorg. Wat

betreft de extramurale zorgverlening van dwarslaesiepatiënten kan teruggevallen

worden op het onderdeel “Thuiszorg”, rekening houdend met de specifieke

bevindingen in dit onderdeel.

Zinvolle maatregelen • Motiveren • Reductie van grootte van de druk

Liggen Houding: semi-fowlerhouding of rugligging (als semi-fowlerhouding niet

mogelijk is), zijligging 30° Zwevende hielen

Statische (bijv. visco-elastische matras of luchtmatras) / dynamische matras (bijv. alternerende matras)

Aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel Zitten

Stabiliteit Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje; stabiliteit in rolstoel

Statisch kussen: individueel aangepast kussen • Reductie van duur van de druk

Stabiliteit Wisselhouding in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen

Liften

TABEL 6.3: OVERZICHT VAN PREVENTIEVE MIDDELEN EN MAATREGELEN BIJ DWARSLAESIEPATIËNTEN

6.3.3.1. Motiveren

In de acute fase komt het aspect van motiveren minder aan bod in vergelijking

met de andere preventieve maatregelen die genomen moeten worden. Echter in de

revalidatiefase wanneer de voorbereidingen getroffen worden voor overplaatsing

naar de extramurale zorg, zal het belang van het informeren en motiveren van de

patiënt en zijn/haar omgeving toenemen (89;250;370). Indien men de continuïteit van

zorg wil waarborgen, zullen de patiënt en zijn/haar familie voldoende moeten

geïnformeerd worden over de preventie van decubitus. Volgende aspecten dienen



127

zeker aan bod te komen: risicofactoren, risicoplaatsen (regelmatige inspectie van de

drukpunten), demonstraties van de houdingen en uitleg over materialen (en evaluatie

ervan) (89;370).

6.3.3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk

In lighouding

Gedurende de eerste periode van het ziekteproces zullen dwarslaesiepatiënten

langdurig in bed liggen. Deze immobiliteit ten gevolge van de aandoening wordt

veelal versterkt door andere bijkomende trauma’s die invloed hebben op de mobiliteit

(fracturen e.d.). Het positioneren in een goede lichaamshouding zal het vertrekpunt

zijn voor de preventie van decubitus. Indien de patiënt in rugligging moet

gepositioneerd blijven, is de semi-fowlerhouding een mogelijkheid. Bij deze houding

worden zowel het hoofdeinde als het voeteinde 30° omhoog worden gebracht

(148;153). Indien de patiënt opgezet moet worden voor de maaltijd, wordt best de

rechtopzittende houding van 90° vermeden. Voor het nuttigen van de maaltijden

wordt de patiënt best in een rechtopzittende houding van 60° gepositioneerd en

wordt de tijd best beperkt tot de maaltijd zelf. (5). Mag de patiënt in andere

houdingen gepositioneerd worden, dan wordt in zijligging bij voorkeur een zijligging

30° gehanteerd. Deze houding is comfortabel, kent lage contactdrukken en is

eenvoudig uit te voeren door één zorgverlener.

De hielen kunnen gevrijwaard worden door eenvoudigweg een kussen onder de

benen van de patiënt te leggen. Hierdoor komen de hielen vrij van de onderlaag en

wordt de druk ter hoogte van de hielen herleid tot 0 (300). Bij het gebruik van een

kussen onder de kuiten van de patiënt moet ervoor gezorgd worden dat het

kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen letsels optreden ter hoogte

van het gewricht. Bij patiënten met contracturen of bij patiënten die zeer lange tijd in

zijligging liggen met geplooide kniegewrichten en die opzitten met geplooide

kniegewrichten, wordt soms geopteerd om het kniegewricht toch niet te

ondersteunen.

Bij dwarslaesiepatiënten is het gebruik van een drukverlagende of alternerende

matras eerder een noodzaak dan een aanvullend hulpmiddel.



128

Indien de dwarslaesiepatiënten in een eerste fase geen wisselhouding kunnen

krijgen ten gevolge van hun verminderde algemene toestand (hoog-risicopatiënten),

vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen

een zinvol en effectief hulpmiddel (131). Het spreekt voor zich dat in deze acute fase

hierover overleg gepleegd wordt met de behandelend arts. Afhankelijk van de

toestand (stabiel – instabiel letsel) kan een aangepast hulpmiddel aangeboden

worden.

Van zodra wisselhouding kan toegepast worden, kunnen statische matrassen

eveneens van nut zijn (zie matrassen). De voorkeur gaat hier dan naar visco-

elastische matrassen. Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak

te vergroten en zo de druk te verminderen. Deze matras vermindert de druk met 20

tot 30% in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras (148). De drukreductie is

echter onvoldoende, waardoor wisselhouding bij deze risicopatiënten noodzakelijk

blijft (5).

Bij de bedopschik moet het aantal lagen tussen de patiënt en het

drukverlagende systeem beperkt worden. Zoniet wordt de drukherverdelende

werking tenietgedaan.

Het gebruik van een bedgalg (‘papegaai’) laat toe dat sommige

dwarslaesiepatiënten zelfstandig van houding kunnen veranderen. In de

revalidatieperiode worden hen ook technieken aangeleerd om zelfstandig te

veranderen van houding en zich te verplaatsen.

In zithouding

In zithouding wordt een hogere druk gemeten dan in de verschillende

lighoudingen (zie hoofdstuk ivm zithouding) (231-234). Voor dwarslaesiepatiënten

heeft dit belangrijke consequenties. Na de acute fase zullen zij vrij snel beginnen

gebruik maken van een rolstoel om hun dagelijkse activiteiten in de mate van het

mogelijke terug op te nemen. Dit wil concreet zeggen dat dwarslaesiepatiënten

meestal het grootste deel van de dag doorbrengen in zithouding (in een rolstoel).



129

Aandachtspunt bij zithoudingen is de stabiliteit die gegarandeerd moet kunnen

worden. Het onderuitzakken of schuinzakken van de patiënt in zithouding doet de

drukken ter hoogte van de belaste drukpunten sterk toenemen (157).

In een zetel kan dit vermeden worden door de patiënt te positioneren met de

rugleuning lichtjes achterover en de onderbenen te laten rusten op een voetbankje

waarbij de hielen drukvrij worden gehouden. De hielen komen te zweven en worden

hierdoor drukvrij. Kan de rugleuning niet achterover geplaatst worden, dan wordt de

patiënt best gepositioneerd in rechtopzittende houding met de voeten op de grond.

Op deze wijze worden de drukken dan ook verminderd, niettegenstaande zij toch

hoog blijven (157).

Ook in de rolstoel blijven stabiliteit en een goede positionering belangrijk. Om

de stabiliteit in een rolstoel te bewerkstelligen kunnen de rugleuning en zitting

achterover worden gekanteld en kan gebruik worden gemaakt van de armleuningen.

Een achterovergekantelde houding vergroot het steunoppervlak. Dit zorgt niet

alleen voor een lagere druk en dus minder kans op decubitus, maar heeft eveneens

een grotere stabiliteit als gevolg. Bij een volledige kanteling (leuning tot 100° ten

aanzien van het zitvlak en het zitvlak 10 tot 20° kantelen) wordt een drukreductie van

11% geregistreerd in vergelijking met de zithouding waarbij de rugleuning in een

100° positie staat ten aanzien van het zitvlak. (381). Het teveel naar achteren

kantelen van de rugleuning van een rolstoel brengt wel het gevaar met zich mee dat

een patiënt naar voor buigt als hij de rolstoel voortbeweegt; wat aanleiding kan geven

tot nekklachten.

Het gebruik van de armleuningen vermindert enigszins de druk en helpt de

patiënt om zijn houding te stabiliseren. Het gebruik van armleuningen heeft een

invloed op de gewichtsverdeling (379). In rechtopzittende houding draagt het zitvlak

75% van het totale gewicht. Wordt deze houding veranderd naar een actieve

zithouding zonder armleuning (zie figuur 5.4), dan wordt dit 73%. Gebruik makend

van armleuningen wordt dit 62% (zie figuur 5.4). In semi-actieve houding (zie figuur

5.5) resteert er nog 60% en in rusthouding (zie figuur 5.6) nog 55%.



130

FIGUUR 6.4: ACTIEVE ZITHOUDING ZONDER EN MET ARMSTEUNEN (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)

FIGUUR 6.5: SEMI-ACTIEVE ZITHOUDING (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)

FIGUUR 6.6: RUSTHOUDING (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)

Hobson (381) meet een drukreductie van 9% bij het vooroverbuigen van de

patiënt tot 50°. Bij de zorg om de dwarslaesiepatiënt kan de zorgverlener reeds door

een eenvoudige interventie het vooroverbuigen van de patiënt bewerkstelligen. Hij of

zij kan dit doen door in overleg met de patiënt bijv. een drinkbeker voor de patiënt te

zetten. Indien de patiënt dan wil drinken, is hij genoodzaakt om voorover te buigen.

Hierdoor worden de belaste drukpunten even ontlast.



131

De aankoop van een drukverlagend kussen is bij dwarslaesiepatiënten in een

rolstoel essentieel met betrekking tot de preventie van decubitus. De keuze van het

kussen wordt best bepaald na een grondige individuele evaluatie van de toestand

van de patiënt; met name een individuele drukmeting zal mee kunnen bepalen welk

type kussen een effectieve drukreductie teweegbrengt (132). Men streeft hier naar

een evenwichtige drukverdeling over de beperkte oppervlakte. Rekening dient

gehouden te worden met de druk in de verschillende houdingen die de patiënt

aanneemt, ook tijdens het zelf voortbewegen van de rolstoel. De drukmeting kan ook

meer informatie geven over de houdingen waarbij de druk het best verdeeld wordt

voor de individuele patiënt (132).

Niet enkel de drukmeting speelt een rol, maar ook of de patiënt stabiel kan

blijven zitten of niet. Bij patiënten met een instabiele houding worden dikke

luchtkussens aangeraden. Bij onderuitzakken of schuinzakken werd met dit soort

kussen een drukreductie bekomen in vergelijking met een standaard ziekenhuiszetel

(157). Zeer dikke luchtkussens kunnen echter de stabiliteit van het zitten wat

verminderen. Kan de patiënt zelf zijn stabiliteit verzekeren, dan kan geopteerd

worden voor een individueel aangepast visco-elastisch foamkussen (157;244;379).

6.3.3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk

In lighouding

Van zodra de patiënt in de fysieke mogelijkheid verkeert om te draaien, wordt

best een strikt schema van wisselhouding toegepast. Daarbij is een drukreducerende

matras aangewezen. Dan kan de wisselhouding immers beperkt worden tot elke 4

uur (5). Zonder drukreducerende matras moet wisselhouding om de 2 uur gebeuren.

Het positioneren van de patiënt in een correcte en aangepaste houding is telkens

essentieel (zie lighoudingen). Bij het toepassen van de wisselhouding is het voor de

zorgverlener belangrijk te weten dat hij de patiënt moet tillen en niet schuiven om

bijkomende schuifkrachten te vermijden. Het gebruik van glijmatten kan echter

schuifkracht voorkomen (mits correct gebruik) en dus ook de noodzaak van het tillen.



132

Belangrijk is wel de glijmat niet onder de patiënt te laten liggen omdat deze het

drukreducerend effect van kussen of matras kan verminderen.

In zithouding

Aangezien in zithouding een veel hogere druk wordt waargenomen dan in

lighouding, moeten preventieve maatregelen verscherpt worden bij zittende

patiënten. Een hogere frequentie van wisselhouding is noodzakelijk. Patiënten die

nog langdurig in bed moeten verblijven, kunnen in het kader van wisselhouding

opgezet worden in een zetel. Indien zij in de onmogelijkheid zijn om zich zelfstandig

te verplaatsen, kunnen zij best na één uur continue zithouding (in rolstoel of zetel

met kussen) terug in een lighouding gepositioneerd worden. (5;155).

In de consensusrichtlijnen van de Agency for Health Care Policy and Research

(89) wordt aanbevolen dat de patiënt in zittende houding best om de 15 minuten zijn

gewicht kan verplaatsen om de druk tijdelijk te veranderen op de belaste drukpunten.

Hiervoor is natuurlijk niet alleen continue aandacht, maar ook heel wat spierkracht

nodig. Bij patiënten die een beperkte zelfstandigheid hebben en die frequent

gebruikmaken van de rolstoel, kan aangeraden worden om elk uur de drukpunten

even te ontlasten door zich op te tillen. Sommige (elektrische) rolstoelen laten ook

toe om de rugleuning achterover te kantelen tot een meer liggende houding. Ook dit

kan een alternatief zijn omdat andere drukpunten belast worden dan in zittende

houding.

6.3.4.Besluit

De preventie van decubitus bij dwarslaesiepatiënten vraagt van iedereen, zowel

van de verpleegkundige als van de patiënt en de familie veel aandacht. Het

belangrijkste aandachtspunt is hierbij het levenslange risico ten gevolge van de

continu durende immobiliteit. Tijdens de eerste fase van het ziekteproces waarbij de

patiënt nog langdurig te bed zal zijn, is er nood aan aangepast drukreducerend

materiaal voor in bed en zetel. De combinatie met stabiele lig- en zithoudingen moet

een bijdrage leveren in de preventie van decubitus.



133

Wanneer de patiënt gebruik maakt van de rolstoel, is een individuele

benadering van de problematiek aangeraden. Individuele drukmetingen ter hoogte

van de zitbeenknobbels moeten helpen een keuze te maken in drukreducerend

materiaal voor de rolstoel. Een aangepast drukreducerend kussen kan bijdragen tot

een maximale drukreductie ter hoogte van het zitvlak. Het spreekt voor zich dat

aangepaste stabiele zithoudingen eveneens toegepast worden. Het is immers de

samenhang van de verschillende interventies die er toe zal bijdragen dat

decubitusletsels voorkomen kunnen worden.



134

6.4. Kinderen

Decubitus bij kinderen wordt eerder zelden gesignaleerd. Er is zeer weinig

onderzoek over verricht.

In een studie bij 39.874 ziekenhuispatiënten rapporteren Barczak et al. (382)

dat bij 1% van de kinderen decubitus werd gesignaleerd. In de Nederlandse

landelijke prevalentiemeting worden bij 8.1% van de kinderen opgenomen in een

ziekenhuis decubitus gesignaleerd. Bij 184 van de 185 kinderen met decubitus ging

het om niet-wegdrukbare roodheid (decubitus graad 1) (367). In welke mate de

gerapporteerde niet-wegdrukbare roodheid ook een aantal vochtletsels omvatte, is

niet gekend.

Bedi (383) brengt verslag uit van een risicoschaal ontwikkeld specifiek voor

kinderen. Deze schaal bestaat uit volgende items: gewicht, continentie, huidtype,

mobiliteit, eetlust, leeftijd, algemene toestand, speciale risico’s, neurologische

problemen, chirurgisch ingrijpen en medicatie. De schaal is echter nooit getest of

onderzocht geweest.

De schaal ontwikkeld door Cockett (384) is een variante op die van Bedi, maar

werd eveneens niet onderzocht.

Huffines en Logsdon (385) ontwikkelden de Neonatal Skin Risk Assessment

Scale (NSRAS) en testten die bij 32 neonati. Enkel de algemeen lichamelijke

toestand, de activiteit en de voeding bleken (enigszins) het ontstaan van decubitus te

voorspellen. Opmerkelijk in deze studie was dat 6 (19%) van de 32 geobserveerde

neonati decubitus ontwikkelden.

Een aangepaste Bradenschaal voor gebruik bij kleine kinderen werd ontwikkeld

door Curley et al. (386): de Braden Q Scale. De performantie van deze schaal zou

gelijkwaardig zijn aan die van de Bradenschaal bij volwassenen, maar de schaal is

tot op heden onvoldoende onderzocht.

Waar in rugligging bij volwassenen ter hoogte van het sacrum (en ev. hielen) de

grootste druk wordt gemeten, is dit bij kinderen niet het geval. Uit onderzoek

uitgevoerd door Solis e.a. (387) blijkt dat de grootste druk bij kinderen in gestrekte



135

rugligging wordt geregistreerd ter hoogte van het achterhoofd en dit voor alle

leeftijden (10 weken - 13,5 jaar). De druk uitgeoefend ter hoogte van de sacrale regio

neemt toe met de leeftijd.

Het optreden van een decubitusletsel ter hoogte van het achterhoofd kan als

gevolg hebben dat op deze plaats haaruitval of kaalhoofdigheid ontstaat (388).

Bij geïmmobiliseerde of zeer zieke kinderen zijn de aanbevelingen voor

volwassenen van toepassing, wel met speciale aandacht voor het risico op decubitus

ter hoogte van het achterhoofd (maar ook ter hoogte van de oren) (386). Het gebruik

van een visco-elastisch foamhoofdkussen en het regelmatig herpositioneren van het

hoofd zijn mogelijke actiepunten.

Besluit Het risico op decubitus bij kinderen is niet hoog, maar vergt waakzaamheid.

Vooral bij zwaar zieke kinderen en bij kinderen die weinig spontaan (kunnen)

bewegen lopen risico op het ontwikkelen van decubitus. De aanbevelingen voor

volwassen zijn ook op kinderen toepasbaar. Belangrijk is wel speciale aandacht te

besteden aan het gevaar voor decubitus ter hoogte van het achterhoofd; een risico

dat groter is dan bij volwassenen.



136

Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen

Risicobepaling (hoofdstuk 2) Risicoschalen

1. Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet

enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal. 2. Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als

risicopatiënt beschouwd worden. 3. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de

preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. 4. Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een

hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het

is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve

maatregelen gestart zullen worden. 5. Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het

gebruik van een risicoschaal.

Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid

1. De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare

wijze te geschieden. 2. Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt

aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten

op te drijven. 3. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de

preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. 4. Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt geen

lokale ‘wondbehandeling’.



137

Preventieve maatregelen en materialen (hoofdstuk 4) Vermindering van de grootte van de druk en schuifkracht

o Lichaamshoudingen 1. Bij rugligging: een 30° semi-fowlerhouding of een gewone rugligging

(indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is). 2. Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum

(heiligbeen) drukvrij is. 3. Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding

en beperk deze in duur. 4. Buikligging kan soms een alternatief bieden. 5. Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een

achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en

de hielen drukvrij. 6. Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden

patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend

gepositioneerd met de voeten op de grond. 7. De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort

mogelijk gehouden. 8. Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren. 9. Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is

belangrijk.

o Zwevende hielen 1. Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende

ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen. 2. De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de

hielen. 3. De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild

worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus.

o Drukreducerende matrassen



138

1. Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze

het contactoppervlak vergroten. 2. Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van

decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding. 3. Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen,

als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend

effect van de matras/kussen. 4. Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van

drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen. 5. Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus

in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende

drukreducerend effect. 6. Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie. 7. Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie. 8. Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een


(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd. 9. Operatietafelmatrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen


o Drukreducerende kussens 1. Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen. 2. Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-

decubituskussen. 3. Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden

met wisselhouding. 4. Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van

decubituspreventie. 5. Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een



139

stabiele zithouding. 6. 7.


drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen.

Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie. 8. Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie. 9. Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie. 10. Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie. 11. Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van

decubitus.

Vermindering van de duur van de druk en schuifkracht o Wisselhouding

1. Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie

met een drukreducerende matras. 2. Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient

wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen

is echter moeilijk haalbaar. 3. Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt

liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende. 4. Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere

frequentie dan tijdens het liggen. 5. Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig

mogelijk zijligging inschakelen. 6. Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische

wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen.

o Alternerende systemen



140

1. Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts

indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op

regelmatige tijdstippen onderhouden worden. 2. Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste

koop van alternerend systeem voor te stellen. 3. Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een


(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden verzorgd. 4. Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderende

systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het

drukpuntveranderende effect van het systeem. 5. Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk

effectiever dan alternerende systemen met kleiner cellen.

Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

1. Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening

gehouden te worden met de voedingstoestand. 2. Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een

vermindering van de decubitusincidentie. 3. Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve

methode om decubitus te voorkomen. 4. Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale

warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet

aanbevolen in de preventie van decubitus.

Registreren van decubitus (hoofdstuk 5) 1. Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op

afdelingsniveau en op instellingsniveau. 2. De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen

gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen.



141

Prevalentiemetingen 1. Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per

jaar gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere

dagen. 2. Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid

gebeuren. 3. Vergelijking van prevalentiecijfers is slechts mogelijk als de

meetprocedure gestandaardiseerd is.

Incidentiemetingen

1. Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid

gebeuren. 2. Vergelijking van incidentiecijfers is slechts mogelijk als de

meetprocedure gestandaardiseerd wordt.

Bijzondere groepen of diensten (hoofdstuk 6) Decubituspreventie in de operatiezaal

1. Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen,

vermindert de kans op het ontstaan van decubitus. 2. De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere

houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie,

vermindert de kans op het ontstaan van decubitus. 3. Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans

op het ontstaan van decubitus. 4. Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan

van decubitus. 5. Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het

ontstaan decubitus. 6. Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de

operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van

decubitus.



142

Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal

Reageert enkel op pijnprikkels, kan ongemak enkel uiten door te kreunen of door rusteloosheid O Fheeft een zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt om pijn en ongemak te voelen over 1/2van het lichaam.

Reageert niet op pijnprikkels (kreunt niet, vertrekt geen spier en graait niet), ten gevolge van verlaagdbewustzijn of sedatie OF beperkt vermogen om pijn te voelen over het grootste deel van hetoppervlak van het lichaam.

1. Totaal verstoord

Waarneming van pijn en ongemak

3. Licht verstoordReageert op mondelinge bevelen, maar kan niet altijd ongemak of de behoefte uiten om verlegd ofgedraaid te worden OF heeft een zekere zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt ompijn of ongemak te voelen in 1 of 2 extremiteiten.

4. Geen stoornisReageert op mondelinge bevelen. Heeft geen zintuiglijk tekort dat het vermogen beperkt om pijn ofongemak te uiten.

2. Zeer verstoord



143

De huid is vaak, doch niet altijd vochtig. Het beddegoed (bv. steeklaken, onderleggers) moet te minsteéén keer per shift worden ververst.

Door perspiratie, urine, enz. wordt de huid bijna constant vochtig gehouden. Telkens wanneer depatiënt wordt verplaatst of gedraaid, wordt vocht vastgesteld.

1. Altijd vochtig

Vochtigheid huid

3. Soms vochtigDe huid is af en toe vochtig, waardoor het beddegoed ongeveer eenmaal per dag extra ververst moetworden.

4. Zelden vochtigDe huid is meestal droog, het beddegoed moet enkel op de gebruikelijke tijdstippen worden ververst.

2. M eestal vochtig



144

Vermogen om op te lopen is ernstig beperkt of onbestaand. Kan zijn (haar) eigen gewicht niet dragenen/of moet in stoel of rolstoel worden geholpen.

Blijft 24u op 24u in bed.1. Bedgebonden

Activiteit

3. Loopt af en toeLoopt af en toe overdag, maar over zeer korte afstanden, met of zonder hulp. Brengt het grootstegedeelte van elke shift in bed of stoel door.

4. Loopt vaak rondWandelt minstens twee keer per dag buiten de kamer rond, en binnen de kamer minstens eenmaal omde 2 uren tijdens de dag.

2. Stoelgebonden

Brengt occasionele lichte veranderingen aan in de houding van zijn lichaam of extremiteiten, maar isniet in staat om frequente of beduidende veranderingen onafhankelijk uit te voeren.

Kan zonder hulp in de houding van zijn lichaam of ledematen zelfs geen lichte veranderingenaanbrengen.

1. Volledig immobiel

Mobiliteit

3. Licht beperktKan onafhankelijk frequente maar lichte veranderingen aanbrengen in de houding van zijn lichaam ofextremiteiten.

4. Geen beperkingenBrengt frequente maar grote veranderingen aan in zijn houding, zonder dat hij daarbij geholpen wordt.

2. Zeer beperkt



145

Eet zelden een volledige maaltijd en eet over het algemeen slechts ongeveer 1/2 van het aangebodenvoedsel. Zijn proteine-inname is beperkt tot 2 porties vlees- of melk-producten per dag. Neemt af entoe een voedselsupplement. OF Krijgt minder dan de optimale hoeveelheid vloeibaar voedsel ofvia sonde toegediend.

Eet nooit een volledige maaltijd. Eet zelden meer dan 1/3 van het voedsel dat hem wordt aangeboden.Eet 2 porties eiwitten (vlees- of melkproducten) of minder per dag. Neemt vloeistoffen moeizaam in.Neemt geen vloeibaar voedselsupplement. OF Krijgt niets per os en/of wordt gedurende meerdan 5 dagen met dunne vloeistoffen of intraveneus gevoed.

1. Onvoldoende

Voeding

3. ToereikendEet meer dan de helft van de meeste maaltijden. Eet elke dag 3 porties proteïne (vlees-melkproducten). Weigert af en toe een maaltijd, maar neemt gewoonlijk een supplement wanneer menhem dit aanbiedt. OF Wordt met sonde gevoed of krijgt TPN (total parenteral nutrition) :vermoedelijk wordt hierdoor in de meeste behoeften voorzien.

4. UitstekendEet het grootste gedeelte van elke maaltijd op. Weigert nooit een maaltijd. Eet meestal 3 of meerporties vlees- en melkproducten per dag. Eet occasioneel tussen de maaltijden. Heeft geen bijvoedingnodig.

2. Waarschijnlijk ontoereikend

Beweegt zich lichtjes of heeft minimale hulp nodig. Tijdens het bewegen schuift de huid waarschijnlijkin zekere mate langs de lakens, tegen de stoel of andere toestellen. Behoudt in stoel of bed meestaleen relatief goede houding, maar glijdt af en toe naar beneden.

Heeft matige tot volledige hulp nodig om zich te bewegen. Kan niet volledig overeind komen zonderlangs de lakens te schuiven. G lijdt in bed of stoel vaak naar beneden, zodat het frequent nodig is hemmet volledig hulp terug op de plaats te zetten. Spasticiteit, samentrekkingen of agitatie leiden tot bijnaconstante wrijving.

1. Probleem

Wrijving en schuiven

3. Geen probleemBeweegt zich in bed en stoel onafhankelijk en heeft voldoende spierkracht om tijdens een bewegingvolledig overeind te komen. Behoudt in bed of stoel altijd een goed houding.

2. M ogelijk probleem

Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen

en Leefmilieu, 2004.

146

Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden 1

2 OMSCHRIJVING VERSCHIJNINGSVORM DRUKVERLAGING Verminderen van grootte van druk en

schuifkracht

In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foammatras Matras bestaande uit foam Matras - Oplegmatras Visco-elastische foammatras Matras bestaande uit een

temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Matras neemt langzaam de contouren van het lichaam aan.

Matras – Oplegmatras

Luchtmatras Matras bestaande uit één of meerdere luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden.

Oplegmatras

Zwevende-hielenkussen Drukverlagend kussen bestaande uit visco-elastisch foam of lucht. Plaatsbaar onder de onderbenen zodat de hielen niet langer steunen.

Kussen

30° positioneringskussen Kussen om patiënt steun in 30° zijligging te geven. Ondersteunt de rug van schouder tot aan het bekken.

Kussen

Methoden 30° Semi-Fowlerhouding Ruglighouding waarbij hoofdeinde en

voeteneinde 30° geëleveerd worden. -

Rugligging 0° Platte ruglig. Hoofdeinde en voeteinde niet geëleveerd.

-

Zijligging 30° Zijligging in hoek van 30° met de matras, waarbij bilnaad niet steunt op matras.

-



147

3 Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Low-Air-Loss (LALBS) Matras opgebouwd uit meerdere met

lucht gevulde compartimenten en bestaande uit microscopisch geperforeerde materiaal. Er wordt continu lucht geblazen doorheen de compartimenten. Hierdoor ontsnapt de lucht langzaam. De druk in de compartimenten wordt continu aangevuld door een pomp.

Bed – Matrasvervangend

Continue-lage-druksystemen Matras bestaande uit één of meerdere componenten gevuld met lucht. Via sensoren wordt de druk in de componenten gemeten en geregeld door het laten ontsnappen van lucht of door het bijpompen van lucht.

Bed – Matrasvervangend

Zandbed of Airfluidised bed Verwarmde lucht wordt geblazen doorheen een massa fijne ceramische korrels, afgedekt met een permeabel laken. Deze korrels gedragen zich hierdoor als een semi-vloeistof.

Bed

In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foamkussen Kussen bestaande uit foam Kussen Visco-elastisch foamkussen Kussen bestaande uit een

temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Kussen neem langzaam de contouren van het lichaam aan.

Kussen



148

4 Luchtkussen Kussen bestaande uit een of meerdere

luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden.

Kussen

Methoden Achteroverzittende houding met benen

op bankje en hielen drukvrij -

Rechtopzittende houding met voeten steunend op de grond

-

DRUKPUNTVERANDERING Verminderen van duur van druk en schuifkracht

In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselligging Het op geplande, geregelde tijdstippen

van lighouding veranderen zodat cyclisch andere drukpunten worden belast.

Om de 2 uur op een niet-drukverlagende matras. Om de 4 uur op een drukverlagende matras.

Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerende matras (APAM) Met lucht gevulde cellen

(compartimenten) die afwisselend opgeblazen en leeg gedrukt worden. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. De cellen moeten een minimumdiameter hebben van 10 cm. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt enige drukverlaging nagestreefd.

Bed – Matrasvervangend – Oplegmatras



149

5 In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselhouding Het op geplande, geregelde tijdstippen

rechtstaan of van houding veranderen zodat cyclisch andere drukpunten worden belast.

Om het uur op een niet-drukverlagend kussen. Om de 2 à 3 uur op een drukverlagend kussen.

Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerend kussen Met lucht gevulde cellen (zakken) die

afwisselend opgeblazen worden en leeglopen. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt drukverlaging nagestreefd.

Kussen

Noot: Sommige systemen hebben twee instellingsmogelijkheden. Ze kunnen gebruikt worden in een drukverlagende of in een drukpuntveranderende 6 stand. 7



150

8 Niet aan te bevelen materialen 9

MATERIAAL OMSCHRIJVING REDEN Blokkenmatras Matras waaruit blokvormige elementen kunnen worden

verwijderd. Contactoppervlak vermindert waardoor de druk toeneemt. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van randen waar blokken werden verwijderd.

‘Drukopheffend’ verband ter hoogte van hielen of ellebogen (bolsteren)

Aanbrengen van watten ter hoogte van hiel of elleboog.

Druk neemt toe.

Gelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit een taaie of visceuze gel.

Geen drukverlagend effect.

Holle vezelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit holle siliconevezels. Geen drukverlagend effect. Zakt er doorheen. Kantelsystemen Systemen onder de patiënt of onder de matras aan te

brengen die een patiënt automatisch cyclisch van houding verandert (poging tot wisselhouding), bijvoorbeeld door het opblazen van luchtcompartimenten.

Veroorzaakt grote schuifkrachten doordat patiënt niet wordt geherpositioneerd, maar glijdt. Zelfs in zijligging blijft bilnaad steunen op de matras.

Korrelmatras / -kussen Matras of kussen gevuld met kleine ronde korreltjes. Geen drukverlagend effect. Kan wel gebruikt worden om te positioneren, niet om iemand op te leggen of te zetten.

Ringkussen Ringvormig kussen. Meestal luchtkussen. Kan ook uitfoam of gel bestaan.

Contactoppervlak vermindert waardoor druk toeneemt. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van middenranden.

Schapenvacht Natuurlijke of synthetische schapenvacht. Geen drukverlagend effect. Beperkt drukopheffend vermogen van onderlaag. Veroorzaakt temperatuurstijging. Na wassen klitvorming mogelijk en daardoor stijging van druk.

Vacuümmatras / -kussen Matras of kussen die na het positioneren van een patiënt vacuüm wordt gezogen

Vacuümzuigen heeft geen drukverlagend effect. Bij de minste houdingsverandering van patiënt stijgt de druk.

Watermatras / -kussen Ondoorlaatbare hoes, gevuld met water. Matras bestaande uit een of meerdere afzonderlijke compartimenten.

Beperkte drukverlaging. Remt spontane bewegingen. Geen 30° zijligging mogelijk. Laat geen stabiele zithouding toe. Afkoelingsprobleem.

10



151

Verwijzingen

(1) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 18 mei 2000 en vergelijking 1995-'96-'97-'98-2000. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000.

(2) Van Landeghem K. De European Pressure Ulcer Prevalence Survey in het U.Z. Gent. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2002.

(3) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2):33-68.

(4) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.

(5) Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000.

(6) Bader DL. Pressure sores : clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990.

(7) Bours G, Halfens RJG, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a National Registration Form to Measure the Prevalence of pressure ulcers in the Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-40.

(8) Bours G, Halfens RJ, Wansink SW. Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus. Resultaten vijfde jaarlijkse meting 2002. 1-235. 2002. Maastricht.

(9) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure ulcer prevalence and monitoring project. EPUAP Review 2002; 4(2):49-57.

(10) Dassen T, Petermann B, Heinze C, Lahmann N, Lohrmann C, Mertens E et al. Dekubitus Sturzereignisse Pflegeabhängigkeit. Prävalenzerhebung 2002. 1-99. 2002. Berlin.

(11) Kemp MG, Keithley JK, Smith DW, Morreale B. Factors that contribute to pressure sores in surgical patients. Res Nurs Health 1990; 13:293-301.



152

(12) Stotts NA. Nutritional parameters at hospital admission as predictors of pressure ulcer development in elective surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987; 11:298-301.

(13) Stotts NA. Predicting pressure ulcer development in surgical patients. Heart Lung 1988; 17:641-647.

(14) Tubman Papantonio C, Wallop JM, Kolodner KB. Sacral ulcers following cardiac surgery : incidence and risks. Adv Wound Care 1994; 7(2):24-36.

(15) Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205-210.

(16) Foreman MD, Theis SL, Anderson MA. Adverse events in the hospitalized elderly. Clin Nurs Res 1993; 2:360-370.

(17) Lyder CH, Chang Yu MS, Stevenson D, Mangat R, Empleo-Frazier O, Emerling J et al. Validating the Braden scale for the prediction of pressure ulcer risk in blacks and Latino/Hiospanic elders : a pilot study. Ostomy Wound Manage 1998; 44(3A):42-49.

(18) Ek AC, Unosson M, Bjurulf P. The modified Norton scale and the nutritional state. Scand J Caring Sci 1989; 3:183-187.

(19) Salvadalena GD, Snyder ML, Brogdon KE. Clinical trial of the Braden Scale on an acute care medical unit. J ET Nurs 1992; 19(5):160-150.

(20) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37:1043-1050.

(21) Goode HF, Burns E, Walker BE. Vitamin C depletion and pressure sores in elderly patients with femoral neck fracture. Br Med J 1992; 305:925-927.

(22) Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. Br Med J 1986; 292:1311-1313.

(23) Günnewicht BR. Pressure sores in patients with acute spinal cord injury. Journal of Wound Care 1995; 4(10):452-454.

(24) Mawson AR, Biundo JJ, Jr., Neville P, Linares HA, Winchester Y, Lopez A. Risk factors for early occurring pressure ulcers following spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67:123-127.

(25) Rodriguez GP, Garber SL. Prospective study of pressure ulcer risk in spinal cord injury patients. Paraplegia 1994; 32:150-158.

(26) Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care 1995; 4(5):361-367.



153

(27) Marchette L, Arnell I, Redick E. Skin ulcers of elderly surgical patients in critical care units. Dimens Crit Care Nurs 1991; 10:321-329.

(28) Robnett MK. The incidence of skin breakdown in a surgical intensive care unit. J Nurs Qual Assur 1986; 1:77-81.

(29) Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, Dear MR et al. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986; 105:337-342.

(30) Clarke M, Kadhom HM. The nursing prevention of pressure sores in hospital and community patients. J Adv Nurs 1988; 13:365-373.

(31) Gosnell DJ, Johannsen J, Ayres M. Pressure ulcer incidence and severity in a community hospital. Decubitus 1992; 5:56-8, 60, 62.

(32) Langemo DK, Olson B, Hunter S, Hanson D, Burd C, Cathcart Silberberg T. Incidence and prediction of pressure ulcers in five patient care settings. Decubitus 1991; 4:25-6, 28, 30.

(33) Williams A. A study of factors contributing to skin breakdown. Nurs Res 1972; 21:238-243.

(34) Chan WH, Chow KW, French P, Lai YS, Tse LK. Which pressure sore risk calculator? A study of the effectiveness of the Norton scale in Hong Kong. Int J Nurs Stud 1997; 34(2):165-169.

(35) Cullum N, Clark M. Intrinsic factors associated with pressure sores in elderly people. J Adv Nurs 1992; 17:427-431.

(36) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758.

(37) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc 1996; 44(1):22-30.

(38) Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. Journal of the American Medical Association 1990; 264:2905-2909.

(39) Burd C, Langemo DK, Olson B, Hanson D, Hunter S, Sauvage T. Skin problems: epidemiology of pressure ulcers in a skilled care facility. J Gerontol Nurs 1992; 18(9):29-39.

(40) Van Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. De risicoscoring voor decubitus volgens Norton in een verpleeghuis. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992; 23:48-53.



154

(41) C.B.O. Consensus preventie decubitus. Utrecht: CBO, 1985.

(42) Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S. The lived experience of having a pressure ulcer: a qualitative analysis. Adv Skin Wound Care 2000; 13:225-235.

(43) Thomson JS, Brooks RG. The economics of preventing and treating pressure ulcers: a pilot study. J Wound Care 1999; 8(6):312-316.

(44) Beckrich K, Aronovitch SA. Hospital-acquired pressure ulcers: a comparison of costs in medical vs. surgical patients. Nurs Econ 1999; 17(5):263-271.

(45) Gezondheidsraad. Decubitus. 1999/23 ed. Utrecht: Gezondheidsraad, 1999.

(46) Severens JL, Habraken JM, Frederiks CMA, Duivenvoorden S. Kosten van decubitus in Nederland; een inventarisatie op basis van expert-opinion. WCS nieuws 2000; 16(2):20-25.

(47) Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S, Frederiks CMA. The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002; 15:72-77.

(48) Miot R. Analyse coût - efficacité de la prévention et du traitement des escarres. Bruxelles: Mémoire en Sciences Commerciales, St.Louis, 1999.

(49) Guttmann L. The prevention and treatment of pressure sores. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore Biomechanics. Baltimore: University Park Press, 1976: 153-159.

(50) Welch CB. Preventing pressure sores. Br Med J 1990; 300:1401.

(51) Beebe D. Accuracy of pressure and shear measurement. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 155-174.

(52) Lee BY, Karmakar MG. Pressure ulcers: an overview. In: Lee BY, Herz BL, editors. Surgical management of cutaneous ulcers and pressure sores. New York: Chapman & Hall, 1998: 86-115.

(53) Bennett L, Lee BY. Pressure versus shear in pressure causation. In: Lee BY, editor. Chronic ulcers of the skin. New York: McGraw-Hill, 1985: 39-56.

(54) Van Marum RJ, Schut GL, Ribbe MW, Meijer JH. Pathofysiologie en klinische kenmerken van decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:66-71.

(55) Rowland J. Pressure ulcers. A literature review and a treatment scheme. Aust Fam Physician 1993; 22:1819, 1822-1819, 1827.



155

(56) Haalboom JRE, Van Everdingen JJE, Cullum N. Incidence, prevalence, and classification. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 12-23.

(57) Torrance C. Pressure sores aetiology, treatment and prevention. Beckenham: Croom Helm, 1983.

(58) Shea JD. Pressure sores : classification and management. Clin Orthop Rel Res 1975; 112:89-100.

(59) David JA, Chapman RG, Chapman EJ, Lockett B. An investigation of the current methods used in nursing for the care of patients with established pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit, 1983.

(60) Haalboom JRE. Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) voor de behandeling van decubitus. WCS nieuws 2000; 16(2):107-109.

(61) Russell LJ, Reynolds TM. How accurate are pressure ulcer grades? An image-based survey of nurse performance. J Tissue Viability 2001; 11:67, 70-67, 75.

(62) Cuzzell JZ. The new RYB color code. Am J Nurs 1988; 88(10):1342-1346.

(63) Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:908-917.

(64) Lorentzen HF, Holstein P, Gottrup F. [Interobserver variation in the Red-Yellow-Black wound classification system]. Ugeskr Laeger 1999; 161(44):6045-6048.

(65) Buntinx F, Beckers H, De Keyser G, Flour M, Nissen G, Raskin T et al. Inter-observer variation in the assessment of skin ulceration. J Wound Care 1996; 5(4):166-170.

(66) Gryson L. Concept praktische wondzorg, een meer praktijkgerichte aanpak. Brugge: KHBO, 2000.

(67) Gryson L. Let op vochtigheid en diepte. Nieuwe wondzorgprotocol is eenvoudig en praktisch. Nursing Thuis 2001; 1(1):26-28.

(68) Derre B. Evolutie van beginnende decubitus op intensieve zorgen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 1998.

(69) Defloor T. Decubitus, de stand van zaken I. Urine veroorzaakt geen decubitus. Nursing 1999;(3):53-55.

(70) Defloor T. De mythe van polyurethaan folie bij decubituspreventie. Nursing 1997;(4):21-23.



156

(71) Lyder CH, Shannon R, Empleo-Frazier O, McGeHee D, White C. A comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcomes. Ostomy Wound Manage 2002; 48(4):52-62.

(72) Kernozek TW, Wilder PA, Amundson A, Hummer J. The effects of body mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(6):868-871.

(73) Edwards M. The rationale for the use of risk calculators in pressure sore prevention, and the evidence of the reliability and validity of published scales. J Adv Nurs 1994; 20:288-296.

(74) Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ 2002; 325(7368):797.

(75) Schoonhoven L. Prediction of pressure ulcers: problems and prospects. Universiteit Utrecht, 2002.

(76) Bergquist S, Frantz R. Braden scale: validity in community-based older adults receiving home health care. Appl Nurs Res 2001; 14(1):36-43.

(77) Bergquist S. Subscales, subscores, or summative score: evaluating the contribution of Braden Scale items for predicting pressure ulcer risk in older adults receiving home health care. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001; 28(6):279-289.

(78) Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14(1):24-30.

(79) Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care. J Tissue Viability 2000; 10(1):27-31.

(80) Galvin J. An audit of pressure ulcer incidence in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2002; 8:214, 216, 218-214, 216, 221.

(81) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem. J Adv Nurs 2000; 31(5):1155-1164.

(82) Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs 2002; 38(2):190-199.

(83) Perneger TV, Rae AC, Gaspoz JM, Borst F, Vitek O, Heliot C. Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital: development of a brief bedside scale. J Clin Epidemiol 2002; 55(5):498-504.



157

(84) van Marum RJ, Ooms ME, Ribbe MW, van Eijk JT. The Dutch pressure sore assessment score or the Norton scale for identifying at-risk nursing home patients? Age Ageing 2000; 29(1):63-68.

(85) Vap PW, Dunaye T. Pressure ulcer risk assessment in long-term care nursing. J Gerontol Nurs 2000; 26(6):37-45.

(86) Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000; 9:155-160.

(87) Halfens RJ. Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical, methodological, and clinical perspective. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):36-4.

(88) Halfens RJ, Eggink M. Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. Int J Nurs Stud 1995; 32(1):16-26.

(89) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.

(90) Hergenroeder P, Mosher C, Sevo D. Pressure ulcer risk assessment--simple or complex? Decubitus 1992; 5:47-52.

(91) VandenBosch T, Montoye C, Satwicz M, Durkee LK, Boylan LB. Predictive validity of the Braden Scale and nurse perception in identifying pressure ulcer risk. Appl Nurs Res 1996; 9(2):80-86.

(92) Nixon J, McGough A. Principles of patient assessment: screening for pressure ulcers and potential risk. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Mosby, 2001: 55-74.

(93) Hamilton F. An analysis of the literature pertaining pressure sore risk- assessment scales. J Clin Nurs 1992; 1:185-194.

(94) De Laat E. Drukletsel bij IC-patiënten. Een literatuuronderzoek. Verpleegkunde 1997; 12(1):4-14.

(95) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-2,755-6.

(96) Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17(6):459-470.



158

(97) Watkinson C. Developing a pressure sore risk assessment scale [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(5):341-6, 348.

(98) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden Scale [see comments]. Nurs Res 1998; 47(5):261-269.

(99) Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. New York: Churchill Livingstone, 1975.

(100) Reichel SM. Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. Journal of the American Medical Association 1958; 166:762-763.

(101) Gosnell DJ. An assessment tool to identify pressure sores. Nurs Res 1973; 22:55-59.

(102) Norton D. Norton revises risk scores. Nurs Times 1987; 83(41):6.

(103) Norton D. Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. 1989. Adv Wound Care 1996; 9(6):38-43.

(104) Bergstrom N, Braden B, Laquzza A, e.a. The Braden scale for predicting pressure sore risk : reliability studies. Nurs Res 1985; 34:383.

(105) Braden B, Bergstrom N. A conceptual scheme for the study of the etiology of pressure sores. Rehabil Nurs 1987; 12:8-12.

(106) Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Clinics of North America 1987; 22:417-428.

(107) Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K et al. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29(2):283-290.

(108) Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17:459-470.

(109) Fader M, Clarke-O'Neill S, Cook D, Cottenden A, Malone-Lee J. An investigation into night-time self-turning by nursing home residents. J Clin Nurs 2003; 12(1):147-148.

(110) Guyton A. A textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B.Saunders, 1986.

(111) Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.



159

(112) Gosnell DJ. Assessment and evaluation of pressure sores. Nursing Clinics of North America 1987; 22:399-416.

(113) Witkowski JA, Parish LC. Histopathology of the decubitus ulcer. J Am Acad Dermatol 1982; 6(6):1014-1021.

(114) Maklebust J. Pressure ulcer assessment. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):455-481.

(115) Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33.

(116) Maklebust J. Pressure ulcers: etiology and prevention. Nursing Clinics of North America 1987; 22:359-377.

(117) Halfens RJ, Bours GJ, Van Ast W. Relevance of the diagnosis 'stage 1 pressure ulcer': an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-term care hospital populations. J Clin Nurs 2001; 10(6):748-757.

(118) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. 21-9-2002. Budapest: 6th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.

(119) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. EPUAP Review 2003; 5(1):22.

(120) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995; 273(11):865-870.

(121) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH, Schoonhoven L, Van Kol E. Prediction of pressure ulcer risk: Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions, an alternative approach to risk assessment. 28-6-2003. Genève: International Council of Nurses Conference 'Building excellence through evidence'.

(122) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema: an alternative approach to identify patients vulnarable to developing pressure ulcers. 7-10-2003. Amsterdam: 3rd European Nursing Congress 'Vulnerable Groups In Society: A Nursing Issue'.

(123) Sanada H, Nagakawa T, Yamamoto M. The role of skin blood flow in pressure ulcer development during surgery. Adv Wound Care 1987; 6:29-34.



160

(124) Romanus EM. Microcirculatory reactions to controlled tissue ischaemia and temperature: a vital microscopic study on the hamster's cheek pouch. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. Baltimore: University Park Press, 2001: 79-82.

(125) Vallet B. Vascular reactivity and tissue oxygenation. Intensive Care Med 1998; 24(1):3-11.

(126) Schubert V, Heraud J. The effects of pressure and shear on skin microcirculation in elderly stroke patients lying in supine or semi-recumbent positions. Age Ageing 1994; 23(5):405-410.

(127) Bliss MR. Hyperaemia. Journal of Tissue Viability 1998; 8(4):4-13.

(128) Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care 1999; 8(2):63-66.

(129) Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(1):191-195.

(130) Meijer JH. Conceptualization, measurement and identification of susceptibility to decubitus. Amsterdam: Academisch Proefschrift Vrije Universiteit, 1991.

(131) Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library 2000;(4):Oxford: Update Software.

(132) Brienza DM, Karg PE, Geyer MJ, Kelsey S, Trefler E. The relationship between pressure ulcer incidence and buttock-seat cushion interface pressure in at-risk elderly wheelchair users. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4):529-533.

(133) Landis E. Microinjection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15:209-228.

(134) Krouskop TA, Garber SL, Noble P. Pressure management and the recumbent person. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 235-248.

(135) Soede M. De betekenis van innovatie in drukmetingen voor geneeskunde en revalidatie. Den Haag: Senter, 1999.

(136) Barnett RI, Shelton FE. Measurement of support surface efficacy: pressure. Adv Wound Care 1997; 10(7):21-29.



161

(137) Zhou R. Bladder pressure sensors. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 109-120.

(138) Barbenel JC. Measurement of interface pressures. In: Barbenel JC, Forbes CD, Lowe GDO, editors. Pressure sores. London: Macmillan, 1983: 67-78.

(139) Watkoskey C. "Pressure ulcers: collaboration in wound care. Is there a reasonable approach?" [letter; comment]. Ostomy Wound Manage 1997; 43(7):6.

(140) McLeod AG. Principles of alternating pressure surfaces. Adv Wound Care 1997; 10(7):30-36.

(141) Rithalia SV, Heath GH, Gonsalkorale M. Assessment of alternating-pressure air mattresses using a time-based pressure threshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. J Tissue Viability 2000; 10(1):13-20.

(142) Sideranko S, Quinn A, Burns K, Froman RD. Effects of position and mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Res Nurs Health 1992; 15:245-251.

(143) Crow RA, Clark M. Current Management for the prevention of pressure sores. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 43-52.

(144) Rithalia S, Gonsalkorale M. Comparison of four alternating pressure air mattresses using a time based pressure treshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. 19. 1997. Oxford, The first European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.

(145) Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers.

Geriatr Nurs 1990; 11:182-186.

(146) Harada C, Shigematsu T, Hagisawa S. The effect of 10-degree leg elevation and 30-degree head elevation on body displacement and sacral interface pressures over a 2-hour period. J Wound Ostomy Continence Nurs 2002; 29(3):143-148.

(147) Rondorf Klym LM, Langemo D. Relationship between body weight, body position, support surface, and tissue interface pressure at the sacrum. Decubitus 1993; 6:22-30.

(148) Defloor T. Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1997; 12(3):140-149.



162

(149) Defloor T. [Less frequent turning intervals and yet less pressure ulcers]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2001; 32(4):174-177.

(150) Seiler WO, Allen S, Stahelin HB. Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology 1986; 32:158-166.

(151) Garber SL, Campion LJ, Krouskop TA. Trochanteric pressure in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63(11):549-552.

(152) Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care 1996; 9(3):35-38.

(153) Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res 2000; 13(1):2-11.

(154) Barbenel JC, Jordan MM, Nichol SM, Clark MO. Incidence of pressure-sores in the Greater Glasgow Health Board area. Lancet 1977; II:548-550.

(155) Gebhardt K, Bliss MR. Preventing pressure sores in orthopaedic patients - is prolonged chair nursing detrimental ? Journal of Tissue Viability 1994; 4(2):51-54.

(156) Koo TK, Mak AF, Lee YL. Posture effect on seating interface biomechanics: comparison between two seating cushions. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(1):40-47.

(157) Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194.

(158) Gilsdorf P, Patterson R, Fisher S. Thirty-minute continuous sitting force measurements with different support surfaces in the spinal cord injured and able- bodied. J Rehabil Res Dev 1991; 28:33-38.

(159) Van Der Wurff P. Preventie en behandeling van decubitus. T V Z 1989; 43(13):425-428.

(160) Park CA. Activity positioning and ischial tuberosity pressure: a pilot study. Am J Occup Ther 1992; 46:904-909.

(161) Stinson MD, Porter-Armstrong A, Eakin P. Seat-interface pressure: a pilot study of the relationship to gender, body mass index, and seating position. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(3):405-409.



163

(162) Maklebust JA, Mondoux L, Sieggreen M. Pressure relief characteristics of various support surfaces used in prevention and treatment of pressure ulcers. J Enterostomal Ther 1986; 13:85-89.

(163) Jeneid P. Static and dynamic support systems-pressure differences on the body. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: Mac millan, 1976: 287-299.

(164) Thompson Bishop JY, Mottola CM. Tissue interface pressure and estimated subcutaneous pressures of 11 different pressure-reducing support surfaces. Decubitus 1992; 5:42-6, 48.

(165) Bale S, Price P, Rees MS, Harding KG. Pressure area care. Recognizing the feet as being at risk for pressure damage. Br J Nurs 2001; 10:1320, 1322, 1324-1320, 1322, 1326.

(166) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Reduced incidence of pressure ulcers in patients with hip fractures: a 2-year follow-up of quality indicators. Int J Qual Health Care 2001; 13(5):399-407.

(167) Schue RM, Langemo DK. Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of the Braden Scale for a rehabilitation unit. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25(1):36-43.

(168) Nyquist R, Hawthorn PJ. The prevalence of pressure sores within an area health authority. J Adv Nurs 1987; 12:183-187.

(169) Guin P, Hudson A, Gallo J. The efficacy of six heel pressure reducing devices. Decubitus 1991; 4:15-6, 18, 20.

(170) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 4 juni 1998 en vergelijking 1995-'96-'97-'98. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 1998.

(171) Smet IG, Vercauteren MP, De Jongh RF, Vundelinckx GJ, Heylen RJ. Pressure sores as a complication of patient-controlled epidural analgesia after cesarean delivery. Case report. Reg Anesth 1996; 21(4):338-341.

(172) Smith I. Pressure sores. Two. Heel aids. Nurs Times 1984; 80(36):35-39.

(173) Tymec AC, Pieper B, Vollman K. A comparison of two pressure-relieving devices on the prevention of heel pressure ulcers [see comments]. Adv Wound Care 1997; 10(1):39-44.

(174) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body-support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72(7):508-510.



164

(175) Williams C. Using water-filled gloves for pressure relief on heels. J Wound Care 1993; 7(2):345-348.

(176) Haalboom JR, Bakker H. Herziening consensus preventie en behandeling decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1306-1308.

(177) Neander KD, Birkenfeld R. The influence of various support systems for decubitus ulcer prevention on contact pressure and percutaneous oxygen pressure. Intensive Care Nurs 1991; 7:120-127.

(178) Jester J, Weaver V. A report of clinical investigation of various tissue support surfaces used for the prevention, early intervention and management of pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 1990; 26:39-45.

(179) Sloan DF, Brown RD, Larson DL. Evaluation of a simplified water mattress in the prevention and treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 1977; 60(4):596-601.

(180) Wells P, Geden E. Paraplegic body support on convoluted foam, waterbed and standard matresses. Res Nurs Health 1984; 7:127-133.

(181) Mayrovitz HN, Regan MB, Larson PB. Effects of rythmically alternating and static support surfaces on skin microvascular perfusion. Wounds 1993; 5(1):47-55.

(182) Truwant L. De impact van tijd en druk op de drukreducerende capaciteit van een schuimrubber matras t.h.v. van het sacrum. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1996.

(183) De Keyser G. Vergelijkende studie naar de drukverdeling van 19 drukverminderende materialen. Leuven: Universitaire Ziekenhuizen, 1992.

(184) Kemp MG, Kopanke D, Tordecilla L, Fogg L, Shott S, Matthiesen V et al. The role of support surfaces and patient attributes in preventing pressure ulcers in elderly patients. Res Nurs Health 1993; 16:89-96.

(185) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13:57-65.

(186) Daechsel D, Conine TA. Special mattresses: effectiveness in preventing decubitus ulcers in chronic neurologic patients. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66(4):246-248.

(187) Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, Hamming JJ, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial. Lancet 1994; 343:568-571.

(188) Bell JC, Matthews SD. Results of a clinical investigation of four pressure-reduction replacement mattresses. J ET Nurs 1993; 20:204-210.



165

(189) Ooka M, Kemp MG, McMyn R, Shott S. Evaluation of three types of support surfaces for preventing pressure ulcers in patients in a surgical intensive care unit. Journal of WOCN 1995; 22(6):271-279.

(190) Gebhardt KS, Bliss MR, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. Journal of Wound Care 1996; 5(3):116-121.

(191) Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline, No. 15. Rockville, MD: Departement of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 95-0652; 1994.

(192) Colwell JC. Selecting supporting surfaces. In: Krasner D, Kane D, editors. Chronic wound care. Wayne: Health Mangement Publications, 1997: 276-283.

(193) Stewart TP. Support systems. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 145-168.

(194) Maklebust J. An update on horizontal patient support surfaces. Ostomy Wound Manage 1999; 45(1A (Suppl)):71S-77S.

(195) Scott SM, Mayhew PA, Harris EA. Pressure ulcer development in the operating room. Nursing implications. AORN J 1992; 56:242-250.

(196) Hoshowsky VM, Schramm CA. Intraoperative pressure sore prevention: an analysis of bedding materials. Res Nurs Health 1994; 17(5):333-339.

(197) Blaylock B. Measuring tissue interface pressures of two support surfaces used in the operating room. Ostomy Wound Manage 1994; 40:42-48.

(198) Burman PM. Using pressure measurements to evaluate different technologies. Decubitus 1993; 6:38-42.

(199) Brienza DM, Geyer MJ. Understanding support surface technologies. Adv Skin Wound Care 2000; 13(5):237-244.

(200) Collier ME. Pressure-reducing mattresses. Journal of Wound Care 1996; 5(5):207-211.

(201) Willems P. Het drukreducerend effect van schuimrubber matrassen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1995.

(202) Bergstrom N. Review: specially designed products to prevent or heal pressure sores are more effective than standard mattresses... commentary on Cullum N, Deeks J, Sheldon TA et al. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. (Cochrane Review, latest version



166

2000). In: Cochrane Library. Oxford: Update Software]. Evidence Based Nursing 2000; 3:54.

(203) Gray DG, Smith M. Comparison of a new foam mattress with the standard hospital mattress. J Wound Care 2000; 9(1):29-31.

(204) Hampton S. Efficacy and cost-effectiveness of the Thermo contour mattress. Br J Nurs 1999; 8(15):990-996.

(205) Fontaine R. Investigating the efficacy of a nonpowered pressure-reducing therapeutic mattress: a retrospective multi-site study. Ostomy Wound Manage 2000; 46(9):34-43.

(206) Cullum N, Deeks J, Fletcher A, Long A, Mouneimne H, Sheldon T et al. The prevention and treatment of pressure sores: How effective are pressure-relieving interventions and risk assessment for the prevention and treatment of pressure sores? Effective Health Care 1995; 2(1):1-16.

(207) Groen HW, Groenier KH, Schuling J. Comparative study of a foam mattress and a water mattress. J Wound Care 1999; 8(7):333-335.

(208) Roegies S. Onderzoek naar het drukreducerend effect van verschillende types visco-elastische oplegmatrassen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001.

(209) Chow W, Juvinall R, Cockrell J. Effects and characteristics of cushion covering membranes. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: MacMillan, 1976: 96-99.

(210) Jay R. Pressure and shear : their effects on support surface choice. Ostomy Wound Manage 1995; 41(8):36-44.

(211) Nelson EA. Reporting pressure sores [editorial; comment]. Prof Nurse 1997; 12(9):617.

(212) Moore E, Rithalia S, Gonsalkorale M. Assessment of the charnwood operating table and hospital trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):71-72.

(213) Moore E, Green K, Rithalia S. A survey of operating table pads and patient trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):67.

(214) Gendron F. "Burns" occurring during lengthy surgical procedures. Journal of Clinical Engineering 1980; 5(1):19-26.

(215) Nixon J, McElvenny D, Mason S, Brown J, Bond S. A sequential randomised controlled trial comparing a dry visco-elastic polymer pad and standard operating table mattress in the prevention of post-operative pressure sores. Int J Nurs Stud 1998; 35(4):193-203.



167

(216) Defloor T, De Schuijmer J. An evaluation of four operating table mattresses used for preventing pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):42.

(217) De Keyser G. A study of the effect of pressure during surgery with a view to the prevention of pressure sores. Utrecht: Hogeschool Utrecht, 2000.

(218) Hawkins JE. The effectiveness of pressure-reducing table pads as an intervention to reduce the risk of intraoperatively acquired pressure sores. Mil Med 1997; 162(11):759-761.

(219) Ferrell BA, Osterweil D, Christenson P. A randomized trial of low-air-loss beds for treatment of pressure ulcers [published erratum appears in JAMA 1993 Jun 2;269(21):2739] [see comments]. JAMA 1993; 269(4):494-497.

(220) Inman KJ, Sibbald WJ, Rutledge FS, Clark BJ. Clinical utility and cost-effectiveness of an air suspension bed in the prevention of pressure ulcers [see comments]. JAMA 1993; 269(9):1139-1143.

(221) Warner DJ. A clinical comparison of two pressure-reducing surfaces in the management of pressure ulcers. Decubitus 1992; 5(3):52-60, 62.

(222) Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Air-fluidized beds or conventional therapy for pressure sores. A randomized trial. Ann Intern Med 1987; 107:641-648.

(223) Munro BH, Brown L, Heitman BB. Pressure ulcers: one bed or another? Geriatr Nurs 1989; 10:190-192.

(224) Strauss MJ, Gong J, Gary BD, Kalsbeek WD, Spear S. The cost of home air-fluidized therapy for pressure sores. A randomized controlled trial. J Fam Pract 1991; 33:52-59.

(225) Economides NG, Skoutakis VA, Carter CA, Smith VH. Evaluation of the effectiveness of two support surfaces following myocutaneous flap surgery. Adv Wound Care 1995; 8(1):49-53.

(226) Wille J. Prevention of pressure sores in surgical patients with emphasis on intensive care. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1998.

(227) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Effect of visco-elastic foam mattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. J Wound Care 2000; 9(10):455-460.

(228) Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and nursing management. 2 ed. West Dundee,IL: S-N Publications, 1996.

(229) Bain DS, Ferguson-Pell MW, Davies P. An instrument for in-service testing of mattresses. J Tissue Viability 2001; 11(4):161-165.



168

(230) Phillips L. Cost-effective strategy for managing pressure ulcers in critical care: a prospective, non-randomised, cohort study. J Tissue Viability 2000; 10(3 su):2-6.

(231) Sprigle S, Chung KC, Brubaker CE. Reduction of sitting pressures with custom contoured cushions. J Rehabil Res Dev 1990; 27:135-140.

(232) Garber SL, Krouskop TA, Carter RE. A system for clinically evaluating wheelchair pressure-relief cushions. Am J Occup Ther 1978; 32(9):565-570.

(233) Souther S, Carr SD, Vistnes LM. Wheelchair cushions to reduce pressure under bony prominences. Arch Phys Med Rehabil 1974; 55(10):460-464.

(234) Vandewalle E. Het drukreducerend effect van rolstoelkussens. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1994.

(235) Kahmann LRM. Stand van zaken. Ligondersteuning. 2 ed. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1991.

(236) Defloor T, Grypdonck M. Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch niet ? Hospitalia 1997; 41(1):18-24.

(237) Shechtman O, Hanson CS, Garrett D, Dunn P. Comparing wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief: a pilot study. Occup Ther J Res 2001; 21:29-48.

(238) Yuen HK, Garrett D. Comparison of three wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief. Am J Occup Ther 2001; 55(4):470-475.

(239) Krouskop TA, Williams R, Noble P, Brown J. Inflation pressure effect on performance of air-filled wheelchair cushions. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67:126-128.

(240) Vermeir I, Defloor T, Grypdonck MH. Verschillende drukmetingen van anti-decubitus luchtkussens bij personen in verschillende houdingen. Universiteit Gent, 2003.

(241) Staarink HAM. Sitting posture, comfort and pressure; assessing the quality of wheelchair cushions. Delft: Technische Universiteit Delft, 1995.

(242) Crewe RA. Problems of rubber ring nursing cushions and a clinical survey of alternative cushions for ill patients. Care Sci Pract 1987; 5:9-11.

(243) Bakker H. Herziening consensus decubitus. 1 ed. Utrecht: CBO, 1992.

(244) Rosenthal MJ, Felton RM, Hileman DL, Lee M, Friedman M, Navach JH. A wheelchair cushion designed to redistribute sites of sitting pressure. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(3):278-282.



169

(245) Apatsidis DP, Solomonidis SE, Michael SM. Pressure distribution at the seating interface of custom-molded wheelchair seats: effect of various materials. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(8):1151-1156.

(246) Bar CA. Evaluation of cushions using dynamic pressure measurement. Prosthet Orthot Int 1991; 15:232-240.

(247) Defloor T, Grypdonck MH. Do pressure relief cushions really relieve pressure? West J Nurs Res 2000; 22(3):335-350.

(248) Alexander NB, Koester DJ, Grunawalt JA. Chair design affects how older adults rise from a chair. J Am Geriatr Soc 1996; 44(4):356-362.

(249) Weishaupt WA. Improvement of seating comfort due to a new wheelchair seating system. Int J Rehabil Res 1987; 10:90-99.

(250) Garber SL, Dyerly LR. Wheelchair cushions for persons with spinal cord injury: an update. Am J Occup Ther 1991; 45:550-554.

(251) Garber SL, Krouskop TA. Body build and its relationship to pressure distribution in the seated wheelchair patient. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63:17-20.

(252) Staarink HAM, e.a. Basisboek voorzieningen verplaatsen. Kennisboek rolstoelkussens. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1993.

(253) Staarink HAM, e.a. Voorstellen voor beoordelingscriteria voor rolstoelkussens. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1993.

(254) Sebastian A. Robert Graves (1796-1853). In: Sebastian A, editor. A dictionary of the history of medicine. New York: The Partenon Publishing Group, 2000.

(255) Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care 1994; 7:48-52, 54.

(256) De Laat E. De invloed van 30°-zijligging op de hemodynamiek van IC-patiënten na een CABG-operatie. Rijksuniversiteit Utrecht, 1997.

(257) Horsley JA, Crane J, Haller KB, Bingle JD. Preventing pressure ulcers. CURN Project. New York: Grune & Stratton, 1981.

(258) Anderson KE, Jensen O, Kvorning SA. Decubitus prophylaxis : a prospective trial of the efficiency of alternating-pressure air mattresses and water mattresses. Acta Derm Venereol Stockh 1982; 62:227-230.

(259) Bliss MR. Preventing pressure sores in elderly patients: a comparison of seven mattress overlays. Age Ageing 1995; 24(4):297-302.



170

(260) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65.

(261) Stapleton M. Preventing pressure sores--an evaluation of three products. Geriatr Nur (London) 1986; 6:23-25.

(262) Russell L, Reynolds TM, Towns A, Worth W, Greenman A, Turner R. Randomized comparison trial of the RIK and the Nimbus 3 mattresses. Br J Nurs 2003; 12(4):254, 256-254, 259.

(263) An RCT to examine the effect of alternating pressure air mattresses and of turning on the incidence of pressure ulcers. Tampere: 7th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting: 2003.

(264) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65.

(265) Exton-Smith AN, Wedgewoof J, Overstall PW, Wallace G. Use of the 'Air wave sytem' to prevent pressure sores in hospital. The Lancet 1982;1288-1290.

(266) Hampton S. Evaluation of the new Cairwave Therapy System in one hospital trust. Br J Nurs 1997; 6(3):167-170.

(267) Rithalia SV, Gonsalkorale M. Quantification of pressure relief using interface pressure and tissue perfusion in alternating pressure air mattresses. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(10):1364-1369.

(268) Bliss M, McLaren R, Exton-Smith AN. Preventing pressure sores in hospital : controlled trial of a large-celled ripple mattress. Br Med J 1967;(Febr.18):394.

(269) Bliss MR, McLaren R, Exton-Smith AN. Mattresses for preventing pressure sores in geriatric patients. Medical Bulletin of the Ministry of Health 1966;(25):238-267.

(270) Gebhardt KS, Bliss MR, Winwright PL, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. J Wound Care 1996; 5(3):116-121.

(271) Evans D, Land L, Geary A. A clinical evaluation of the Nimbus 3 alternating pressure mattress replacement system. J Wound Care 2000; 9(4):181-186.

(272) Bliss M, Thomas J. Randomised controlled trials of pressure relieving supports. Journal of Tissue Viability 1992; 2(3):89-95.

(273) Pinchcofsky Devin GD, Kaminski MVJ. Correlation of pressure sores and nutritional status. J Am Geriatr Soc 1986; 34:435-440.



171

(274) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37(11):1043-1050.

(275) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758.

(276) Thomas DR, Verdery RB, Gardner L, Kant A, Lindsay J. A prospective study of outcome from protein-energy malnutrition in nursing home residents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991; 15(4):400-404.

(277) Thomas DR. The role of nutrition in prevention and healing of pressure ulcers. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):497-511.

(278) Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldberg AP. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993; 41:357-362.

(279) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation [see comments]. JAMA 1995; 273(11):865-870.

(280) Breslow RA, Bergstrom N. Nutritional prediction of pressure ulcers. J Am Diet Assoc 1994; 94(11):1301-1304.

(281) Houniet H, Mathus-Vliegen E. Nutrition in relation to pressure ulcers. EPUAP, editor. 26-9-1999. Amsterdam, 3th European Pressure Ulcers Advisory Panel Open Meeting.

(282) Bennett G, Clark M, Schols J, Benati G, Langer G, Jackson P et al. EPUAP

GUIDELINES. On the role of nutrition in pressure ulcer prevention and management. EPUAP Review 5[2], 50-63. 2003.

(283) Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Rondeau V, Dequae-Merchadou L, Salles-Montaudon N, Emeriau JP et al. A multi-center trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients. GAGE Group. Groupe Aquitain Geriatrique d'Evaluation. Nutrition 2000; 16(1):1-5.

(284) Bourdel-Marchasson I. Nutritional supplementation in elderly people during the course of catabolic illnesses. J Nutr Health Aging 2000; 4(1):28-30.

(285) Mathus-Vliegen EMH. Nutritional status, nutrition, and pressure ulcers. Nutrition in Clinical Practice 2001; 16:286-291.

(286) Selvaag E, Bohmer T, Benkestock K. Reduced serum concentrations of riboflavine and ascorbic acid, and blood thiamine pyrophosphate and



172

pyridoxal-5-phosphate in geriatric patients with and without pressure sores. J Nutr Health Aging 2002; 6(1):75-77.

(287) Thomas DR. Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence. Nutrition 2001; 17(2):121-125.

(288) Houwing RH, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JWJ, Buskens E, Haalboom JR. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clinical Nutrition 2003; 22(4):401-405.

(289) Houwing R, Jonasse Y, Van Asbeck S, Haalboom JRE. Pressure sores are cuased by oxygen free radicals. European Journal of Clinical Investigation 1991;21 II; 58.

(290) Buss I, Halfens R. Massage helpt niet. T V Z 1997; 1074(12):346-348.

(291) Anthony D. The treatment of decubitus ulcers: a century of misinformation in the textbooks. J Adv Nurs 1996; 24(2):309-316.

(292) Bliss MR. Acute pressure area care: Sir James Paget's legacy. Lancet 1992; 339:221-223.

(293) Leger J. Protocoles de prévention et de soins d'escarres. Rev Infirm 1987; 37:23-24.

(294) Dyson R. Bed sores - the injuries hospital staff inflict on patients. Nurs Mirror 1978; 146(24):30-32.

(295) Olson B. Effects of massage for prevention of pressure ulcers. Decubitus 1989; 2(4):32-37.

(296) Ek AC. Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients. Scand J Caring Sci 1987; 1:7-13.

(297) Bakker H. Consensus-bijeenkomst preventie decubitus. Utrecht: CBO, 1985.

(298) Van De Blunt CE. Onderzoek onder ziekenhuispatiënten naar de effectiviteit van wrijven ter preventie van decubitus. Maastricht: Niet Gepubliceerde Eindverhandeling Rijksuniversiteit Limburg Maastricht, 1992.

(299) Buss IC, Halfens RJ, Abu-Saad HH. The effectiveness of massage in preventing pressure sores: a literature review. Rehabil Nurs 1997; 22(5):229-34, 242.

(300) De Meyst H. Het drukreducerend effect van hielbeschermingsmaterialen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1992.



173

(301) Defloor T. Ijsfrictie en föhn : mede-oorzaak van decubitus ? Verpl Gem Zorg 1984; 40(3):135-139.

(302) Hanraets M, Willemsteijn B. Een decennium decubitus in Nederland, een samenvatting van ontwikkelingen, overeenkomsten en tegenstrijdigheden. WCS nieuws 1994; 10(1):2-8.

(303) Kokate JY, Leland KJ, Held AM, Hansen GL, Kveen GL, Johnson BA et al. Temperature-modulated pressure ulcers: a porcine model. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76(7):666-673.

(304) Buntinx E, Steylaerts C, Debaillie R, Geys L, Van Loon H. Huidulcera in de eerstelijn. Kruispunten 1995; 1(4):7-11.

(305) Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7(3):27-30, 34, 36.

(306) Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten KCMC. Landelijk prevalentie onderzoek decubitus: resultaten vierde jaarlijkse meting 2001. Maastricht: Universiteit Maastricht, Sectie Verplegingswetenschap, 2001.

(307) Bours G, Defloor T, Wansink S, Clark M. Summary report on pressure ulcer prevalence data collected in Belgium, Italy, Portugal, Sweden and the

United Kingdom over the 14th and 15th of November 2001. EPUAP, 2002.

(308) CBO. Conceptrichtlijn t.b.v. richtlijnbijeenkomst Decubitus (tweede herziening). Utrecht: CBO, 2002.

(309) Delesie L. De prevalentie en incidentie van decubitus. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001.

(310) Bouter LM, Van Dongen MCM. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988.

(311) Defloor T, Bours G, Schoonhoven L, Clark M. Prevalence and incidence monitoring. Draft EPUAP Statement on prevalence and incidence monitoring. EPUAP Review 2002; 4(1):13-15.

(312) Torrance C, Maylor M. Pressure sore survey: Part One. J Wound Care 1999; 8(1):27-30.

(313) Bours G, Buss I, Halfens R. Terugdringen decubitus is mogelijk. TVZ 1997;(15/16):463-465.

(314) Bours GJ, Halfens RJ, Abu-Saad HH, Grol RT. Prevalence, prevention, and treatment of pressure ulcers: descriptive study in 89 institutions in the Netherlands. Res Nurs Health 2002; 25(2):99-110.



174

(315) Bours GJ, De Laat E, Halfens RJ, Lubbers M. Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch intensive care units. Results of a cross-sectional survey. Intensive Care Med 2001; 27(10):1599-1605.

(316) Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN, Ash AS, Anderson JJ, Kader B et al. Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):866-871.

(317) Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson JJ, Ash AS, Kader B, Morris JN et al. Evaluation of a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):872-876.

(318) Bours GJ, Halfens RJ, Berger MP, Huijer Abu-Saad H, Grol RT. Development of a model for case-mix adjustment of pressure ulcer prevalence rates. Med Care 2003; 41(1):45-55.

(319) Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):421-436.

(320) Van Rijswijk L. Epidemiology. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh: Mosby, 2001: 7-15.

(321) European Pressure Ulcer Advisory Panel. Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33.

(322) Allcock N, Wharrad H, Nicolson A. Interpretation of pressure-sore prevalence. J Adv Nurs 1994; 20:37-45.

(323) Maklebust J. Pressure ulcer staging systems. Adv Wound Care 1995; 8(4):28-11-28-14.

(324) Maylor M, Torrance C. Pressure sore survey. Part 2: Nurses' knowledge. J Wound Care 1999; 8(2):49-52.

(325) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-756.

(326) Pel-Littel RE. Het definiëren en meten van graad 1 decubitus in prevalentie- en incidentieonderzoeken. Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000.

(327) Deneve B. Niet-wegdrukbare roodheid. Graad 1 decubitus: een beschrijvende studie. Universiteit Gent, 2003.

(328) Defloor T, Van den Bossche K, Derre B, Feyaerts S, Grypdonck M. Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Gent: Academia Press, 2002.

(329) Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-24.



175

(330) Jeter KF, Lutz JB. Skin care in the frail, elderly, dependent, incontinent patient. Adv Wound Care 1996; 9(1):29-34.

(331) Schultz A, Bien M, Dumond K, Brown K, Myers A. Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients. AORN J 1999; 70(3):434, 437-434, 439.

(332) Stewart TP, Magnano SJ. Burns or pressure ulcers in the surgical patient? Decubitus 1988; 1:36-40.

(333) James HM. Classification and grading of pressure sores. Prof Nurse 1998; 13(10):669-672.

(334) Hampton S. Reliability in reporting pressure sore incidence [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(9):627-630.

(335) Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-8, 40.

(336) Defloor T, Bours G, Wansink S, Clark M. Summary report of pressure ulcer prevalence data collected in Belgium

on November 14 and 15 2001. EPUAP, 2002.

(337) ten Ham PBG, Rijntjes RH. Inleiding tot de epidemiologie. Brussel: Samson Stafleu, 2002.

(338) Risk assessment. A reality too complex to grasp? 01 Sep 29; Le Mans: Fifth European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting, 2001.

(339) Defloor T. Decubituspreventie, van literatuurstudie tot een proeve van praktijkonderzoek. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1983.

(340) Halfens RJ, Bours GJ, Bronner CM. The impact of assessing the prevalence of pressure ulcers on the willingness of health care institutions to plan and implement activities to reduce the prevalence. J Adv Nurs 2001; 36(5):617-625.

(341) Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs 2000; 27(4):209-215.

(342) Seaman S, Herbster S, Muglia J, Murray M, Rick C. Simplifying modern wound management for nonprofessional caregivers. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):18-27.

(343) Chalian AA, Kagan SH. Backside first in head and neck surgery?: preventing pressure ulcers in extended length surgeries. Head Neck 2001; 23(1):25-28.



176

(344) Campbell K. Pressure point measures in the operating room. J Enterostomal Ther 1989; 16:119-124.

(345) Bridel JE. The peri-operative period and pressure sores. Proceedings of the 3rd European Conference on Advances in Wound Management 1993;16-20.

(346) Byers PH, Carta SG, Mayrovitz HN. Pressure ulcer research issues in surgical patients. Adv Skin Wound Care 2000; 13(3):115-121.

(347) Peirce SM, Skalak TC, Rieger JM, Macdonald TL, Linden J. Selective A(2A) adenosine receptor activation reduces skin pressure ulcer formation and inflammation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281(1):H67-H74.

(348) Reddy NP. Effects of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 203-220.

(349) Lindan O. Etiology of decubitus ulcers; an experimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:774-783.

(350) Dinsdale SM. Decubitus ulcers in swine: light and electron microscopy study of pathogenesis. Arch Phys Med Rehabil 1973; 54(2):51-6 passim.

(351) Vermillion C. Operating room acquired pressure ulcers. Decubitus 1990; 3:26-30.

(352) Crutchfield DB, Evers MM, Iragi A. Poster abstracts presented at the AMDA 25th Anniversary Symposium, March 21-24, 2002, San Diego, California. Journal of the American Medical Directors Association 2002; 3:A1-22.

(353) Defloor T, De Schuijmer JDS. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.

(354) McEwen DR. Intraoperative positioning of surgical patients. AORN J 1996; 63(6):1059-63,1066-79.

(355) Cheney AM. Portrait of practice: a successful approach to preventing heel pressure ulcers after surgery. Decubitus 1993; 6:39-40.

(356) Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002; 11(4):479-487.

(357) Schoonhoven L, Defloor T, van dT, I, Buskens E, Grypdonck MH. Risk indicators for pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002; 15(3):163-173.

(358) Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Lunn H. Local pressures with ten types of patient support systems. Lancet 1973; 7824:277-280.



177

(359) Neander KD, Birkenfeld R. Decubitus prophylaxis in the operating theatre. Journal of Tissue Viability 1991; 1(3):71-74.

(360) Hoyman K, Gruber N. A case study of interdepartmental cooperation: operating room acquired pressure ulcers. J Nurs Care Qual 1992; Suppl:12-17.

(361) Defloor T, De Schuijmer JD. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating-table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.

(362) Aronovitch SA, Utter D, Wilber M. A 7 day comparative, randomized, parallel study to determine the safety and efficacy of the alternating air pad system for prevention of pressure ulcers. D26. 1998. Miami, The 11th Annual Symposium on Advanced Wound Care & 8th Annual Medical Research Forum on Wound Repair. 18-4-1998.

(363) Aronovitch SA. A 7 day, pilot, comparative, parallel, single center study to

determine the safety and efficacy of the Micropulse System for the prevention of pressure ulcers. 11-1-11/17. 5-3-1998. Atlanta, First Annual OR-Acquired Pressure Ulcer Symposium. 5-3-1998.

(364) Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patients undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000; 46(2):46-5.

(365) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body- support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:508-510.

(366) Vandenbroele H, T'Siobel G, Geys L, Van Loon H. Decubitus in de thuisverpleging. Het risico en de screening. Brussel: Nationale Federatie van de Wit-Gele Kruisverenigingen, 1994.

(367) Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten CMC. Landelijke prevalentie onderzoek decubitus. Maastricht: Universiteit Maastricht / Stuurgroep Decubitus, 2000.

(368) Goode PS, Allman RM. The prevention and management of pressure ulcers. Med Clin North Am 1989; 73:1511-1524.

(369) Curry K, Casady L. The relationship between extended periods of immobility and decubitus ulcer formation in the acutely spinal cord-injured individual. J Neurosci Nurs 1992; 24:185-189.

(370) Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Pressure ulcers in community-resident persons with spinal cord injury: prevalence and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1172-1177.



178

(371) Aggarwal A, Sangwan SS, Siwach RC, Batra KM. Gluteus maximus island flap for the repair of sacral pressure sores. Spinal Cord 1996; 34(6):346-350.

(372) Brienza DM, Karg PE. Seat cushion optimization: a comparison of interface pressure and tissue stiffness characteristics for spinal cord injured and elderly patients. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(4):388-394.

(373) Boettger JE. Effects of a pressure-reduction mattress and staff education on the incidence of nosocomial pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24(1):19-25.

(374) Hammond MC, Bozzacco VA, Stiens SA, Buhrer R, Lyman P. Pressure ulcer incidence on a spinal cord injury unit. Adv Wound Care 1994; 7(6):57-60.

(375) Ash D. An exploration of the occurrence of pressure ulcers in a British spinal injuries unit. J Clin Nurs 2002; 11:470-478.

(376) Celani MG, Spizzichino L, Ricci S, Zampolini M, Franceschini M. Spinal cord injury in Italy: A multicenter retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(5):589-596.

(377) Garber SL, Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Pressure ulcer risk in spinal cord injury: predictors of ulcer status over 3 years. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(4):465-471.

(378) Krause JS, Vines CL, Farley TL, Sniezek J, Coker J. An exploratory study of pressure ulcers after spinal cord injury: relationship to protective behaviors and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(1):107-113.

(379) Staarink HAM, Van Haaster FAC. Het zitboek. Zithoudingsproblematiek in rolstoelen. Utrecht: De Tijdstroom, 1995.

(380) Anderson TP, Andberg MM. Psychosocial factors associated with pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60(8):341-346.

(381) Hobson DA. Comparative effects of posture on pressure and shear at the body- seat interface. J Rehabil Res Dev 1992; 29:21-31.

(382) Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley LM. Fourth national pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1997; 10(4):18-26.

(383) Bedi A. A tool to fill the gap. Developing a wound risk assessment chart for children. Prof Nurse 1993; 9:112-120.

(384) Cockett A. Paediatric Pressure Sore Risk Assessment. Journal of Tissue Viability 1998; 8(1):30.



179

(385) Huffines B, Logsdon MC. The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predicting skin breakdown in neonates. Issues Compr Pediatr Nurs 1997; 20(2):103-114.

(386) Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res 2003; 52(1):22-33.

(387) Solis I, Krouskop T, Trainer N, Marburger R. Supine interface pressure in children. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:524-526.

(388) Gershan LA, Esterly NB. Scarring alopecia in neonates as a consequence of hypoxaemia- hypoperfusion. Arch Dis Child 1993; 68(5 Spec No):591-593.



180

Inhoudstafel

De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts: .................................................................. 2 Voorwoord .............................................................................................................................................................. 3 Inleiding .................................................................................................................................................................. 6

Doel van de richtlijn............................................................................................................................................ 6 Totstandkoming van de richtlijn ..................................................................................................................... 7

Eerste decubitusrichtlijn (2001) .............................................................................................................. 7 Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004) .......................................................................... 7

Onafhankelijkheid........................................................................................................................................... 9 Voorlopig karakter van de richtlijn ................................................................................................................. 9 Vorm en hulpmiddelen.................................................................................................................................. 10 Doel............................................................................................................................................................... 10 Inhoud ........................................................................................................................................................... 10 Classificatie-systemen................................................................................................................................... 11

Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling............................................................................................................. 13 1.1. De term ‘decubitus’.................................................................................................................................... 13 1.2. Definitie ..................................................................................................................................................... 13 1.3. Voorkomen van decubitus.......................................................................................................................... 14 1.4. Kost ............................................................................................................................................................ 15 1.5. Oorzaken van decubitus ............................................................................................................................. 16

1.5.1. Druk .................................................................................................................................................... 16 1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus ..................................................................... 17 1.5.3. Druk en schuifkracht ........................................................................................................................... 18 1.5.4. Weefseltolerantie................................................................................................................................. 18

1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk ......................................................................................................... 19 1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie ........................................................ 19

1.6. Indeling van decubitus ............................................................................................................................... 19 1.6.1. Graden................................................................................................................................................. 20

Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid........................................................................................................ 20 Graad 2: Blaar of open blaar ..................................................................................................................... 22 Graad 3: Oppervlakkige decubitus............................................................................................................ 22 Graad 4: Diepe decubitus .......................................................................................................................... 23

1.6.2. Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels ............................................................................................ 23 1.6.2.1. Vochtletsels .................................................................................................................................. 23 1.6.2.2. Schaafwonden/brandletsels .......................................................................................................... 25

Hoofdstuk 2 Risicobepaling.................................................................................................................................. 27 2.1. Risicoschalen ............................................................................................................................................. 27

2.1.1. Omschrijving en principe .................................................................................................................... 27 2.1.2. Overzicht schalen ................................................................................................................................ 30 2.1.3. Aanbevelingen .................................................................................................................................... 33

2.2. Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid......................................................................... 35 2.2.1. Omschrijving....................................................................................................................................... 35 2.2.2 Wetenschappelijke onderbouw. ........................................................................................................... 36

2.2.2.1. Niet-wegdrukbare roodheid.......................................................................................................... 36 2.2.2.2 Wegdrukbare roodheid.................................................................................................................. 38

2.2.3.Aanbevelingen ..................................................................................................................................... 38 Hoofdstuk 3 Uitgangspunten bij de preventie van decubitus................................................................................ 41

3.1. Principes..................................................................................................................................................... 41 3.1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen ................................................................................... 41 3.1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen ....................................................................................... 42

3.2. Continuïteit bij de preventie van decubitus........................................................................................... 42 3.3. Kanttekeningen bij drukmetingen .............................................................................................................. 43



181

Hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen ............................................................................................ 46 4.1. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht.................................................................... 47

4.1.1. Lichaamshoudingen ............................................................................................................................ 47 4.1.1.1. Omschrijving................................................................................................................................ 47 4.1.1.2. Principe ........................................................................................................................................ 47 4.1.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 48 4.1.1.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 49

Liggende houdingen.............................................................................................................................. 49 Zittende houdingen................................................................................................................................ 52

4.1.2. Hielbeschermers/Zwevende hielen...................................................................................................... 54 4.1.2.1. Principe ........................................................................................................................................ 55 4.1.2.2. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 55 4.1.2.3. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 56

4.1.3. Drukreducerende systemen ................................................................................................................. 57 4.1.3.1. Omschrijving................................................................................................................................ 58 4.1.3.2. Principe ........................................................................................................................................ 59 4.1.3.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 59

Foammatras........................................................................................................................................... 59 Watermatras/waterbed........................................................................................................................... 61 Holle-vezelmatrassen ............................................................................................................................ 61 Hoezen .................................................................................................................................................. 61 Operatietafelmatrassen.......................................................................................................................... 62 Dynamische systemen........................................................................................................................... 63

4.1.3.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 64 4.1.4. Drukreducerende kussens.................................................................................................................... 68

4.1.4.1. Omschrijving................................................................................................................................ 68 4.1.4.2. Principe ........................................................................................................................................ 69 4.1.4.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 69

Luchtkussen .......................................................................................................................................... 69 Foamkussen........................................................................................................................................... 70 Holle-vezelkussen ................................................................................................................................. 70 Waterkussen .......................................................................................................................................... 70 Gelkussen .............................................................................................................................................. 71 Schapenvacht ........................................................................................................................................ 71

4.1.4.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 71 4.2. Vermindering van de duur van de druk en de schuifkracht........................................................................ 75

4.2.1. Wisselhouding..................................................................................................................................... 75 4.2.1.1. Omschrijving................................................................................................................................ 75 4.2.1.2. Principe ........................................................................................................................................ 76 4.2.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 76 4.2.1.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 77

4.2.1.4.1. Liggend in bed....................................................................................................................... 77 4.2.1.4.2. Zittend in de zetel.................................................................................................................. 78

4.2.2. Alternerende systemen ........................................................................................................................ 80 4.2.2.1. Omschrijving................................................................................................................................ 80 4.2.2.2. Wetenschappelijke onderbouw..................................................................................................... 82 4.2.2.3. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 84

4.3. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen ............................................................................... 86 4.3.1. Voeding en decubituspreventie ........................................................................................................... 87

4.3.1.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 87 4.3.1.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 88

4.3.2. Massage............................................................................................................................................... 89 4.3.2.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 89 4.3.2.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 90

4.3.3. Andere................................................................................................................................................. 91 4.3.3.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 91



182

4.3.3.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 92 Hoofdstuk 5 Registreren van decubitus ................................................................................................................ 93

5.1. Inleiding ..................................................................................................................................................... 93 5.2. Aanbevelingen ........................................................................................................................................... 95

5.2.1. Prevalentiemetingen............................................................................................................................ 97 5.2.2. Incidentiemetingen............................................................................................................................ 100 5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen........................................................................................................ 101 5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen .................................................................... 101

5.2.4.1. Prevalentie-indicatoren............................................................................................................... 102 5.2.4.2. Incidentie-indicatoren................................................................................................................. 104 Werkwijze ............................................................................................................................................... 107

5.3. Besluit ...................................................................................................................................................... 108 Hoofdstuk 6 Bijzondere groepen of diensten ...................................................................................................... 109

6.1. Decubituspreventie in de operatiezaal...................................................................................................... 109 6.1.1. Probleemstelling................................................................................................................................ 109 6.1.2. Decubitus, een verborgen probleem.................................................................................................. 109 6.1.3. Van oorzaak tot preventie ................................................................................................................. 110 6.1.4. Preventieve maatregelen ................................................................................................................... 110

6.2. Thuiszorg ................................................................................................................................................. 116 6.2.1. Basismaatregelen: beperkte tijdsinvestering en geringe kost ............................................................ 118

6.2.1.1. Motiveren ................................................................................................................................... 118 6.2.1.2. Observeren ................................................................................................................................. 118 6.2.1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk .......................................................... 119 6.2.1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk .............................................................. 120

6.2.2. Aanvullende maatregelen: grotere tijdsinvestering en geringe kost.................................................. 121 6.2.3. Aanvullende maatregelen: beperkte tijdsinvestering en grotere kost ................................................ 122 6.2.4. Weinig efficiënte/schadelijke maatregelen........................................................................................ 123

6.3. Dwarslaesiepatiënten................................................................................................................................ 124 6.3.1. Inleiding ............................................................................................................................................ 124 6.3.2. Specifieke beïnvloedende factoren.................................................................................................... 124 6.3.3. Aanbevelingen .................................................................................................................................. 126

6.3.3.1. Motiveren ................................................................................................................................... 126 6.3.3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk...................................................... 127

In lighouding ....................................................................................................................................... 127 In zithouding ....................................................................................................................................... 128

6.3.3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk.......................................................... 131 In lighouding ....................................................................................................................................... 131 In zithouding ....................................................................................................................................... 132

6.3.4.Besluit ................................................................................................................................................ 132 6.4. Kinderen................................................................................................................................................... 134

Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen......................................................................................................... 136 Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal.................................................................................................................. 142 Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden................................................................ 146 Verwijzingen....................................................................................................................................................... 151 Inhoudstafel......................................................................................................................................................... 180

Belgische Decubitusrichtlijnen 2004van de trefwoorden ‘decubitus ulcer prevention’, ‘pressure...

Documents

Transcript of Belgische Decubitusrichtlijnen 2004van de trefwoorden ‘decubitus ulcer prevention’, ‘pressure...