Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
1
Belgische richtlijn
decubituspreventie 2004
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L..,
Schoonhoven L., Van den Bossche, K., Vanderwee K.
Bours G., Cuyvers A., de Laat E., Feyaerts S., Demaiter G., Haalboom J.,
Halfens R., Heyman H., Van Kol E., Weststraete J.
Project gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de
Voedselketen en Leefmilieu.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
2
De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts:
Dr. G .Bours Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , Nederland
Cuyvers A Ziekenhuishygiënist, Virga Jesseziekenhuis, Hasselt
Drs.E.de Laat Beleidsmedewerker Verpleegkundig Onderzoek, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Nederland
Lic.Feyaerts S Diensthoofd Verpleging – Kwaliteitscoördinator, AZ St. Blasius, Dendermonde
Lic.Demaiter G. Stafwerker ziekenhuishygiëne, AZ Groeninge, Kortrijk
Prof.dr.J.Haalboom Hoogleraar, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland
Dr.R.Halfens Universitair Hoofddocent, Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , Nederland
Heyman H. Verantwoordelijke bewonerszorg, Rust- en Verzorgingstehuis St.Bartolomeus, Merksem
Drs.Van Kol E., Onderzoeker, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en , les Pays-Bas Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland
Drs.J.Weststraete Zorgonderzoeker, Erasmus MC Rotterdam, Nederland
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
3
Voorwoord
Decubitus is een belangrijk secundair gezondheidsprobleem. Zowel thuis, in
RVT’s als in ziekenhuizen lopen ernstig zieke patiënten, patiënten met
mobiliteitsstoornissen en anderen het risico om naast de aandoening(en) waarvoor
ze behandeld worden door immobiliteit decubitus op te lopen. Decubitus is niet alleen
een dure aandoening, maar het kan ook het leven van patiënten in ongunstige zin
beïnvloeden.
Veel van de decubitusletsels kunnen voorkomen worden door adequate
preventie. Die preventie is tijdrovend of duur, maar in vergelijking tot de
consequenties van decubitus zeker de moeite waard. Het is wel zaak te doen wat
echt bijdraagt aan de preventie en te laten wat geen zin heeft, of de situatie nog
verergert.
In de laatste jaren is zeer veel onderzoek gedaan over decubituspreventie.
Door dat onderzoek zijn een aantal vragen over wat wel en niet aangewezen is, goed
te beantwoorden. Maar niet alles is helder.
In verband met decubituspreventie zijn er ook veel “mythen” die circuleren:
overtuigingen dat bepaalde maatregelen effectief zijn, terwijl dat helemaal niet het
geval is. Die mythen zijn hardnekkig, en dat is ook best begrijpbaar. Het is immers
erg moeilijk om in de praktijk te ontdekken dat maatregelen niet werkzaam zijn. Als
niet effectieve maatregelen toegepast worden, zullen toch maar een gedeelte van de
patiënten decubitusletsels ontwikkelen. Niet elke patiënt die als risicopatiënt aanzien
wordt, krijgt immer decubitus. De praktijk suggereert daardoor vaker dat maatregelen
helpen, terwijl het niet het geval is. Verpleegkundigen die in de opleiding geleerd
hebben bepaalde maatregelen toe te passen, zullen daardoor niet vlug merken dat
ze geen effect hebben. Onderzoek over decubitus is dus nodig om effectieve van
minder of niet effectieve maatregelen te onderscheiden.
Dat onderzoek is nu in grote hoeveelheid voorhanden. Daardoor wordt het
echter moeilijk er een overzicht van te krijgen, en te beslissen wat nu wel en niet
aangewezen is. Daarom is deze richtlijn voor decubituspreventie gemaakt.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
4
De richtlijn is gebaseerd op een overzicht van het onderzoek dat op gebied van
decubituspreventie is verricht. Een systematisch overzicht is gemaakt van de
verschillende deelgebieden. Vervolgens zijn op grond van het overzicht van het
onderzoek richtlijnen geformuleerd voor het verpleegkundig handelen. Daarin is
aangegeven welke keuzes in de verschillende situaties aangewezen zijn, en de
motivering daarvoor is gegeven. Aan de motivering is veel aandacht besteed.
Richtlijnen moeten immers aan specifieke situaties aangepast kunnen worden, en
daarvoor is inzicht in de problematiek en in de reden waarom iets wel of niet
werkzaam is, nodig.
De richtlijn geeft de verantwoorde keuzes aan. In deze richtlijn is geen
beslissing genomen tussen meerwaardige alternatieven, en wanneer er verschillende
mogelijkheden zijn die in grote mate vergelijkbaar zijn, zijn de argumenten voor beide
aangegeven. Het decubitusbeleid wordt dus niet voorgeschreven, maar kan aan de
hand van de richtlijn vorm gegeven worden. Iedere instelling kan dus een eigen
protocol ontwikkelen dat met de richtlijnen in overeenstemming is, en tevens
rekening houdt met de eigen situatie van de afdeling of de instelling.
Met de richtlijn hopen we een bijdrage te leveren aan Evidence Based Practice.
Dat betekent dat het verpleegkundig handelen in overeenstemming is met de stand
van de wetenschappelijke kennis. Evidence Based Practice veronderstelt niet dat
richtlijnen blind gevolgd worden. Het gebeurt immers vaak dat situaties afwijken van
wat in onderzoeken – dus in richtlijn – voor ogen staat.
Verantwoord Evidence Based Practice beoefenen betekent van richtlijnen
afwijken als het verantwoord is. Om verantwoord afwijken mogelijk te maken is veel
aandacht besteed aan de theoretische achtergrond en de argumentatie.
Richtlijnen hebben maar een kort leven. Nieuwe onderzoeken brengen nieuwe
inzichten voort, en het verpleegkundig handelen moet daaraan aangepast worden.
De elektronische versie van de richtlijnen laat dat ook gemakkelijk toe. Het is de
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
5
bedoeling om de richtlijnen iedere 6 maand bij te stellen, en de veranderingen en
aanvullingen zullen in de elektronische versie vlot op te sporen zijn.
Richtlijnen hebben geen enkel effect als ze niet door verpleegkundigen
toegepast worden. Het verschijnen van deze richtlijn vormt voor iedere
verpleegkundige of docent de gelegenheid om het eigen handelen kritisch te toetsen,
en te veranderen daar waar het van de richtlijnen afwijkt. Afdelingen en instellingen
kunnen op dezelfde manier hun beleid bijstellen. Als dit ook gebeurt, zou decubitus
een kleiner probleem moeten worden dan het tot nu toe was.
Prof.Dr.M.Grypdonck
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
6
Inleiding
De decubitusprevalentie in België werd geschat op 10 à 11% (1). In een
recentere Europese pilootstudie met strengere observatiemethode werden voor
België een prevalentie van 21.1 % gevonden (2;3).
De kost van decubitus is dan ook hoog, zowel in termen van leed berokkend
aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en patiënt.
Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener
als de maatschappij belangrijk.
Een zo laag mogelijke decubitusincidentie kan slechts bereikt worden als een
effectief preventiebeleid goed wordt uitgevoerd. Dit vergt een gecoördineerde aanpak
waarbij rekening gehouden wordt met zowel effectiviteit als de praktische
haalbaarheid van de preventieve maatregelen.
Doel van de richtlijn
Een preventiebeleid moet gebaseerd zijn op de beschikbare wetenschappelijke
kennis in verband met decubituspreventie. Deze wetenschappelijke evidentie
verzamelen, interpreteren en toepassen in de praktijk is geen eenvoudige opgave. In
het laatste decennium alleen al zijn 1570 artikelen gepubliceerd over
decubituspreventie (PubMed Search 1993-2003 met als trefwoorden ‘pressure
ulcer/pressure ulcers/decubitus/decubitus ulcer’ en ‘prevention’).
In de hier geformuleerde richtlijn wordt een synthese gegeven van de huidige
stand van de wetenschap i.v.m. decubituspreventie en worden de concrete klinische
consequenties ervan in aanbevelingen aangegeven.
De richtlijn omvat geen direct implementeerbaar decubituspreventie-protocol.
Dit is ook niet de bedoeling van deze richtlijn. De richtlijn moet toelaten dat elke
instelling een eigen decubituspreventie-protocol kan ontwikkelen, dat enerzijds
gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten en anderzijds
rekening houdt met de eigen visie en missie van de instelling, de aanwezige
patiëntengroepen, de personeelsmogelijkheden, het beschikbaar materiaal, etc.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
7
De richtlijn is algemeen en niet gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. De
patiëntengroepen waarvoor de algemene principes en aanbevelingen een verdere
nuancering en aanvulling vergden (dwarslaesiepatiënten, kinderen, patiënten in de
thuiszorg, patiënten tijdens chirurgie), worden in een afzonderlijk hoofdstuk
behandeld.
Totstandkoming van de richtlijn
Eerste decubitusrichtlijn (2001)
Op basis van een uitgebreide literatuurstudie, gebaseerd op Amerikaanse
decubitusrichtlijn uit 1992 (4) en aangevuld met de onderzoeksartikelen uit de
periode tussen 1992 en 2000, werd een eerste versie van de richtlijn opgemaakt.
De richtlijn werd voorgelegd aan wetenschappers uit België, Nederland en
Frankrijk die actief betrokken zijn in decubitusonderzoek (Dr.B.Barrois, Drs. G.
Bours, Drs.I.Buss, Dr.D.Colin, Drs.E.de Laat, Dr.J.Haalboom, Dr.R.Halfens,
Dr.A.Jacquerye, Dr.M.Pieterse, Drs.L.Schoonhoven, Drs.J.Weststraete). De richtlijn
werd waar nodig op basis van hun opmerkingen en suggesties bijgesteld. De
eindtekst werd onderschreven door de experts. Waar een expert niet akkoord was
met een zin of aanbeveling, werd dit in de tekst vermeld in voetnoot bij de
desbetreffende zin of aanbeveling.
Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004)
Voor de herziening van de decubitusrichtlijn werd een aangepaste strategie
gehanteerd. Hierbij werd geopteerd voor een methode die enerzijds de objectiviteit
en een correcte interpretatie van de wetenschappelijke literatuur garandeerde en
anderzijds de eindgebruiker maximaal de kansen gaf te reageren en participeren.
De richtlijngebruikers werden uitgebreid bevraagd over de inhoud,
bruikbaarheid, tekorten, geloofwaardigheid, vorm en layout van de richtlijn. Hiervoor
werd een enquête opgestuurd naar alle Belgische ziekenhuizen, een random staal
van een derde van alle instellingen voor ouderenzorg, naar de thuiszorg en alle
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
8
scholen voor verpleegkunde. Met deze resultaten werd rekening gehouden bij het
actualiseren en uitbreiden van de richtlijn.
De onderzoeksgroep die de richtlijn opstelde telde leden uit de
onderzoekswereld, de thuiszorg, de ouderenzorg, de ziekenhuiszorg en het
onderwijs (T.Defloor, J.De Schuijmer, M.Grypdonck , A.Herremans, L.Paquay, K.Van
den Bossche, K.Vanderwee). .
Alle wetenschappelijke literatuur i.v.m. decubituspreventie gepubliceerd sinds
het opmaken van de eerste richtlijn, werd verzameld. Hiervoor werd gebruik gemaakt
van de trefwoorden ‘decubitus ulcer prevention’, ‘pressure ulcer prevention’,
‘pressure sore prevention’, ‘decubitus ulcer’ en dit voor de periode 2000-2003.
Gebruik werd gemaakt van de volgende databanken: PubMed, Cinahl, Cochrane
Database of Systematic reviews. Dit resulteerde in 756 publicaties. Op basis van de
beschikbare abstracts werden alle onderzoeksartikelen geselecteerd voor verdere
analyse. Dit gebeurde door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Bij twijfel
werd het artikel opgenomen in de lijst voor verdere analyse. Deze lijst (101 artikels)
werd gepubliceerd op internet (www.decubitus.be) en elke gebruiker werd
uitgenodigd deze lijst te commentariëren en andere publicaties op te geven. Op deze
procedure werd gewezen in een schrijven van het ministerie van Volksgezondheid
naar alle ziekenhuizen, instellingen voor ouderenzorg, thuiszorg en scholen van
verpleegkunde. Drie publicaties werden via deze weg verkregen.
Van elke publicatie (104) werd een abstract gemaakt en werden de
consequenties en implicaties voor de praktijk geformuleerd. Hierbij werd uitdrukkelijk
rekening gehouden met elementen zoals gezondheidswinst, mogelijke
neveneffecten, potentiële risico’s, comfort voor patiënt en zorgverlener. Het
oorspronkelijke artikel werd samen met de abstracts en geformuleerde
consequenties ter beoordeling voorgelegd aan een externe groep van experts. Na
akkoord van deze experts werd het abstract op de website gepubliceerd en konden
alle gebruikers opmerkingen formuleren. Geregistreerde gebruikers werden via e-
mail verwittigd als nieuwe abstracts op het net werden gepubliceerd.
Aan de hand van al deze abstracts werd de richtlijn gewijzigd en aangevuld
door de onderzoeksgroep. Deze tekst werd voorgelegd aan externe experts uit
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
9
België en Nederland (Dr. G .Bours, A. Cuyvers, Drs.E.de Laat, Lic.G.Demaiter,
Lic.F.Feyaerts, prof.Dr.J.Haalboom, H.Heyman, Dr.R.Halfens, Dr.L.Schoonhoven,
Drs.E.Van Kol, Drs.J.Weststraete). Deze experts uit verschillende beroepsgroepen
hebben een jarenlange expertise op het vlak van decubitus. In een dubbele Deplhi-
procedure werd aan de experts gevraagd de richtlijn te beoordelen op correctheid.
Op basis van deze commentaar werd de richtlijn verduidelijkt of bijgewerkt. De
nieuwe tekst werd samen met de geanonimiseerde opmerkingen van de experts
opnieuw aan alle experts voorgelegd. Pas na akkoord van alle experts werd de tekst
definitief.
Onafhankelijkheid
Alle leden van de onderzoeksgroep en de experts waren onafhankelijk van de
industrie en verklaarden geen conflicterende belangen te hebben bij het ontwikkelen
van deze richtlijn. De financierende overheid heeft op geen enkele wijze de
totstandkoming van deze richtlijn beïnvloed. De gevolgde procedure garandeerde
deze onafhankelijkheid.
Voorlopig karakter van de richtlijn
Een richtlijn kan slechts een beperkte levensduur hebben. In een domein
waarin veel onderzoek wordt verricht, zelfs een zeer beperkte levensduur.
Wetenschappelijk onderzoek brengt nieuwe inzichten, de industrie ontwikkelt nieuwe
materialen, de gezondheidszorg evolueert. Deze gepresenteerde richtlijn is dan ook
tijdsgebonden en vormt een weergave van de inzichten en de kennis beschikbaar op
1 februari 2004.
Een volgende volledige herziening is ten laatste voorzien voor 2008 (publicatie
in 2009). Hierbij zal eenzelfde procedure gevolgd worden als bij de eerste herziening.
Partiële herziening en aanvulling is gepland via de website (www.decubitus.be).
Frequentie en inhoud is afhankelijk van de resultaten van gepubliceerd onderzoek en
vragen van de eindgebruiker of overheid.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
10
Vorm en hulpmiddelen
De richtlijn is niet alleen opgemaakt in tekstvorm (als boek en downloadbaar),
maar ook in html-vorm publiceerbaar op internet en intranet.
Het publiceren in html-vorm moet toelaten geactualiseerde versies van de
richtlijn in de toekomst snel en relatief eenvoudig te kunnen verspreiden, waardoor
het werkveld steeds over de meest actuele versie van de richtlijn kan beschikken.
Het is ook vrij eenvoudig deze richtlijn te integreren in instellings-intranetsystemen,
waardoor de richtlijn vlot toegankelijk wordt voor verpleegkundigen op de werkvloer.
Via de website (www.decubitus.be) worden andere hulpmiddelen te
beschikking gesteld (voorbeeld protocollen, foto’s, presentatie-hulpmiddelen,
zelfstudiepakket ivm decubitusclassificaties, scripties, ed.).
Alles mag gekopieerd en gebruikt worden in niet-commerciële publicaties en
presentaties mits correcte bronvermelding.
Doel
Het doel van deze richtlijn is instellingen de mogelijkheid bieden om een nieuw
decubitusprotocol op te stellen of een bestaand protocol te actualiseren op basis van
de meeste recente bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn biedt de
nodige informatie om beleidskeuzen te kunnen maken en om het instellingsprotocol
af te stemmen op de instellingseigen eisen en verwachtingen. De richtlijn biedt ook
de nodige achtergrondsinformatie zowel voor decubitusverpleegkundigen als voor
opleidingsdoeleinden.
Inhoud
De inhoud bestaat uit 6 hoofdstukken:
• Decubitus, probleemstelling;
• Risicobepaling;
• Uitgangspunten bij de preventie van decubitus;
• Preventieve maatregelen en materialen;
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
11
• Registratie van decubitus;
• Bijzondere groepen of diensten.
In de bijlagen wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen, een
uitgebreide toelichting bij de Bradenschaal en een overzicht (en definitie) van de
bestaande preventie-methoden en materialen.
De preventiemaatregelen worden ingedeeld op basis van de pathofysiologie
van decubitus. Telkens worden de werkingsprincipes, waarop de preventieve
middelen gebaseerd zijn, toegelicht. Slechts vanuit een inzicht in deze
werkingsprincipes kan de meest optimale keuze gemaakt worden uit het aanbod van
methoden en materialen; een keuze die zo goed mogelijk tegemoetkomt aan de
noden van de patiënt en die haalbaar en uitvoerbaar is binnen de mogelijkheden en
grenzen van de instelling.
Classificatie-systemen
In deze richtlijn is geen gebruik gemaakt van de vaak gehanteerde A-B-C-
classificaties1 die door verschillende instanties gebruikt worden om de waarde van de
richtlijn aan te geven. Er is gekozen voor een inhoudelijke en veel genuanceerdere
weergave van de onderzoeksbevindingen waarop de richtlijn is gebaseerd. Dat is
een bewuste keuze, en er zijn verschillende redenen voor.
De belangrijkste reden is dat ervoor gekozen is een richtlijn te maken die niet
alleen voorschrijft, maar vooral ook inzicht verschaft. De motivering van de richtlijn is
daarom steeds inhoudelijk uitgediept en de waarde ervan is uit de omschrijving
duidelijk. In deze richtlijn is de verantwoording van iedere aanbeveling door
verwijzing naar het uitgevoerde onderzoek uitgewerkt. Ook is telkens aangegeven op
welke andere bronnen de aanbevelingen gebaseerd zijn. Het is de verwachting dat
de lezers daardoor de geloofwaardigheid van de richtlijn veel beter kunnen
inschatten dan met een eenvoudige classificatie. Vooral omdat ervan uitgegaan
1 Bewijsvoering met sterkte A : Het gevolg van twee of meer gerandomiseerde en gecontroleerde studies; Bewijsvoering met sterkte B : Het gevolg van twee of meer gecontroleerde klinische onderzoeken bij mensen of het
gevolg van twee of meer gecontroleerde studies bij dieren; Bewijsvoering met sterkte C : De richtlijn is het gevolg van een of meer van de volgende mogelijkheden: het gevolg van
een gecontroleerd onderzoek, of het gevolg van ten minste twee casus of beschrijvende onderzoeken, of de mening van een expert.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
12
wordt dat de richtlijn aangepast moet worden aan bijzondere omstandigheden, werd
een genuanceerde beoordeling van de richtlijn nagestreefd. De zeer systematisch
aangebrachte verwijzingen naar de gebruikte literatuur laten toe lezers die zelf een
oordeel willen vellen over de waarde van de evidentie vlot daarvoor het nodige te
verzamelen.
De A-B-C-classificering suggereert een grotere objectiviteit dan verantwoord is.
De classificaties zijn op subjectieve oordelen gebaseerd, waarover geen concensus
hoeft te bestaan, ook niet wanneer binnen een (beperkte) groep consensus is
bereikt. Dat er verschillende classificaties bestaan (de CBO in Nederland, de EPUAP
voor decubitusonderzoek in Europa, …) toont aan dat de consensus over de
inschatting van de waarde van evidentie kleiner is dan de classificaties elk op zich
suggereren.
Bovendien wordt de hiërarchie met gerandomiseerde en gecontroleerde
onderzoeken (RCT’s) als hoogste vorm van evidentie niet empirisch ondersteund. Er
zijn geen gegevens waaruit blijkt dat RCT’s tot meer betrouwbare evidentie leiden
dan andere vormen van onderzoek. Er zijn onder meer veel condities voor de
betrouwbaarheid van RCT’s en die zijn niet steeds vervuld en vaak ook niet
gemakkelijk te achterhalen.
Bovendien verdwijnt in de classificatie de waarde van in onderzoek getoetste
theorie, terwijl die voor het handelen wellicht de stevigste ondersteuning biedt.
Prof.Dr.Tom Defloor
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
13
Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling
In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de definitie, ernst en de frequentie van
voorkomen van decubitus. Daarna worden, vanuit de definitie van decubitus, de
oorzaken van decubitus toegelicht. Tot slot wordt stilgestaan bij de classificatie van
decubitus.
1.1. De term ‘decubitus’
De term ‘decubitus’ is afkomstig van het Latijnse woord ‘decumbere’, wat ‘zich
neerleggen’ betekent.
In de Nederlandstalige literatuur wordt naast ‘decubitus’ ook ‘druknecrose’,
‘drukletsel’ of ‘doorligwonde’ gebruikt. ‘Druknecrose’ en ‘drukletsel’ beklemtonen het
belang van de druk bij het ontstaan ervan, maar verwijzen enkel naar de
comprimerende kracht en niet naar de schuifkracht of weefseltolerantie.
‘Druknecrose’ legt de nadruk op het aanwezig zijn van necrose, wat niet steeds het
geval is. ‘Doorligwonde’ beklemtoont eenzijdig het risico op decubitus bij
bedlegerigheid.
In deze tekst wordt de term ‘decubitus’ gehanteerd. Hoewel de oorsprong van
het woord sterk naar het effect van liggen verwijst, wordt dit in het dagdagelijks
gebruik niet meer zo aangevoeld. Deze term is in de verpleegkundige praktijk de
meest gangbare.
1.2. Definitie
Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door
een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door
weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een
combinatie van druk en schuifkracht. (5)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
14
Deze voortdurende vervorming van het weefsel veroorzaakt een mechanische
en/of fysiologische beschadiging van de cel. De mechanische beschadiging ontstaat
door het wegpersen van interstitieel vocht waardoor de vervormingskrachten direct
op de celwand worden overgebracht.
Fysiologische beschadiging treedt op door een gebrekkige stofwisseling
(zuurstoftekort, onvoldoende aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van
afvalstoffen) met ischaemie als gevolg. (6)
1.3. Voorkomen van decubitus
De prevalentie2 van decubitus in de Belgische instellingen voor
gezondheidszorg (32291 patiënten) werd in 2000 geschat op 10.7%. Afhankelijk van
het type van afdeling variëren deze prevalentiecijfers (Heelkunde: 5.9%, Interne:
8.5%, Intensieve zorgen: 19.6%, Geriatrie:19.4%). In de RVT-sector hadden 11.4%
van de bewoners decubitus (1).
In een pilootstudie van de EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)
(2002) waaraan 851 patiënten deelnamen die opgenomen waren in Belgische
ziekenhuizen was de decubitusprevalentie 21.1 %. Deze hogere prevalentie,
vergelijkbaar met de Nederlandse prevalentiecijfers, is waarschijnlijk te verklaren
doordat elke patiënt in dit onderzoek door twee verpleegkundigen werd
geobserveerd. Eén van deze verpleegkundigen was niet verbonden aan de afdeling
waar de patiënt verbleef. Deze meer objectieve registratiemethode, gehanteerd door
de EPUAP (gebaseerd op de methodologie van de Nederlandse prevalentiemetingen
(7;8)) leidde ook in andere Europese landen tot de vaststelling dat het aantal
decubitusletsels onderschat wordt door een onderrapportering (9).
In de Nederlandse landelijke prevalentiestudie (2002) en de Duitse
prevalentiestudie (2002) werd deze methode ook gebruikt. Voor Nederland waren de
prevalentiecijfers de volgende: academische ziekenhuizen 16,5%, algemene
2 Prevalentie: het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald
tijdstip in een populatie.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
15
ziekenhuizen 22,3% en verpleeghuizen 33,0% (8). De prevalentie van decubitus in
de Duitse ziekenhuizen was 25,1% (10).
Hoe vaak patiënten decubitus ontwikkelen tijdens hun verblijf in een ziekenhuis
en een bejaardentehuis (incidentie3 van decubitus) varieert sterk van studie tot
studie. In de ziekenhuissector variëren de cijfers tussen 6% en 66%. (11-33) In de
bejaardensector is de incidentie hoog en worden waarden tussen 4.3% en 73.5%
decubitus geciteerd (34-40).
De reeds uit 1985 daterende stelling van de Nederlandse decubitusconsensus
dat “de uitspraak <bij ons komt bijna geen decubitus voor>, bij onderzoek niet blijkt
op te gaan” blijft ook nu nog steeds correct (41).
1.4. Kost
De kost van decubitus is hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de
patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en de patiënt
(42;43). Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de
zorgverlener als de maatschappij belangrijk.
In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost van in het ziekenhuis ontstane
decubitus geschat op 2,2 à 3,6 miljard dollar (2,5 à 4 miljard €) (44).
Volgens het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad is decubitus
verantwoordelijk voor 1,3% van de totale kosten van de Nederlandse
gezondheidszorg en behoort het daarmee tot de eerste vier ziekten qua kosten. In
die studie werd geen rekening gehouden met niet-medische kosten (uitgaven door
de patiënt) en productiviteitskosten (kosten van arbeidsverzuim als gevolg van
ziektesituatie) (45-47).
In een macro-economische studie op basis van de Belgische
prevalentiemetingen 1995-1997, werd de gemiddelde behandelingskost per patiënt
per dag geschat op 23.5 euro en de gemiddelde preventiekost per patiënt per dag op
10 euro (48).
3 Incidentie: het aantal (nieuwe) gevallen met de aandoening die zich voordoen in
een populatie gedurende een bepaalde periode.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
16
1.5. Oorzaken van decubitus
Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht (zie
figuur 1.1).
Schuif-
VertikaleDruk
Weefsel-vervorming
Decubitus
kracht
Weefseltolerantie
voor verandering in
zuurstofconcentratie
Weefseltolerantie
voor
druk
DecubitusWeefseltolerantie
FIGUUR 1.1: CONCEPTUEEL MODEL
1.5.1. Druk
Druk kan omschreven worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt
uitgeoefend (zie figuur 1.2, deel A). Een druk hoger dan de druk in de capillair, doet
die capillair collaberen. De grootte van de druk in die capillair varieert en is
afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte van de bloedvatwand, de
hoeveelheid vetweefsel aanwezig op de plaats waar de druk wordt uitgeoefend en de
gezondheidstoestand van het individu (49).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
17
FIGUUR 1.2: DRUK (A), SCHUIFKRACHT (B), VERVORMING (C=A+B), FRICTIE (D)
Loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigen
zich in een klein gebied in het subcutane vet- en spierweefsel vlak boven het
botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk wordt groter met een factor 3 tot 5 in
het weefsel ter hoogte van het beenderig uitsteeksel (50). De druk neemt dus toe
met de diepte van het weefsel. Ter hoogte van de huid is hij het kleinst en hij is het
grootst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen
waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat
de huid wordt aangetast. Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat de huid
mechanisch sterker is dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat is om perio-
den van ischaemie te doorstaan.
1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus
Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze groter is
dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid niet kleven aan
de onderlaag en zal de huid schuren over de onderlaag. Als deze kracht - de
frictiekracht - groot genoeg is of frequent uitgeoefend wordt, kunnen schaafletsels
ontstaan (zie figuur 1.2, deel D). De buitenste beschermende laag van de hoornlaag
wordt afgeschuurd en een schaafwonde of blaar ontstaat (51;52). Deze letsels
worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en zijn geen decubitusletsels.
Preventieve maatregelen gericht op het opheffen van het zuurstoftekort ter hoogte
van het weefsel zullen op dit soort letsels dan ook geen effect hebben. Anderzijds
zullen maatregelen om frictie tegen te gaan (bijv. gebruik van folies) de kans op
decubitusletsels niet verminderen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
18
Als de kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend, kleiner is dan
het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid kleven aan de
onderlaag (zie figuur 1.2, deel B) en zal het weefsel vervormen en kan decubitus
ontstaan (zie figuur 1.2, deel C). Er is dan sprake van schuifkracht.
1.5.3. Druk en schuifkracht
Welk van beide krachten de belangrijkste is, is niet duidelijk. Bennett e.a. (53)
menen dat de comprimerende kracht de hoofdoorzaak is van het ontstaan van
decubitus en dat er zonder een comprimerende kracht geen schuifkracht kan zijn.
Van Marum e.a. (54) daarentegen stellen dat schuifkrachten bij een gelijke
drukintensiteit meer schade veroorzaken dan een loodrecht gerichte kracht en dit
omdat stagnatie van doorbloeding door afknikking van vaten al optreedt bij een
relatief geringe drukintensiteit.
In niet-laboratoriumomstandigheden worden op het weefsel steeds zowel
schuifkracht als druk uitgeoefend. De combinatie van schuifkracht en druk doet de
kans op decubitus zeer sterk toenemen. Vergeleken met een situatie zonder
schuifkracht, blijkt dat bij voldoende schuifkracht, slechts de helft van de druk nodig
is om de bloeddoorstroming volledig te blokkeren (53;55).
1.5.4. Weefseltolerantie
Of er al of niet decubitus optreedt, is afhankelijk van een reeks van factoren die
gegroepeerd kunnen worden onder het begrip weefseltolerantie (5).
Weefseltolerantie omvat de individuele kenmerken van de persoon die mee bepalen
of de intensiteit en de duur van de aanwezige druk en schuifkracht al of niet volstaan
om decubitus te veroorzaken. Ze kunnen onderverdeeld worden enerzijds in de
weefseltolerantie voor druk, en anderzijds in de weefseltolerantie voor verandering in
zuurstofconcentratie.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
19
1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk
In welke mate de uitgeoefende druk zal volstaan om decubitusletsels te doen
ontstaan, wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel. De
vermindering van de drukspreidende capaciteit van het weefsel wordt in verband
gebracht met de toename van de leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en
stress. Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoeften dekt, ontstaat
geen decubitus. Als echter hetzij de zuurstoftoevoer daalt, hetzij de zuurstofbehoefte
van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op
decubitus toe.
1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie
De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie zal mee bepalen
of de zuurstofschuld kan worden geneutraliseerd of niet. De weefseltolerantie voor
verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren als gebruik van medicatie die de
perifere circulatie vermindert, langdurig proteïnetekort met oedeemvorming en
tabakmisbruik. Ook aandoeningen die gepaard gaan met een verminderd
zuurstofaanbod, een vertraagde reactieve hyperemie en een versnelde vasculaire
occlusie brengen een verhoogd risico op decubitus met zich mee. Voorbeelden van
dergelijke aandoeningen zijn diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen. De
zuurstofbehoefte van de cellen kan verhoogd worden door temperatuurverhoging.
1.6. Indeling van decubitus
Er bestaan veel classificaties van decubitus (4;56-59). Sommige classificaties
zijn zo uitgebreid dat ze in praktijk niet hanteerbaar zijn en niet leiden tot een
eensluidende correcte classificatie van decubitusletsels.
Voor de indeling van decubitus in verschillende graden is in deze richtlijn
gebruik gemaakt van de indeling van de EPUAP (60) en AHCPR (Agency for Health
Care Policy and Research) (4;61).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
20
In de praktijk is ook de uit de industrie afkomstige ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling
(‘Three Color Concept’®, Marion Laboratories Inc.) wijd verspreid. (62) Cuzzell (62)
beklemtoont dat de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet bedoeld is om de incidentie of de
ernst van decubitusletsels te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als leidraad
voor wondzorg. Toch is het aanvullen van de 4-graden indeling van de EPUAP en
AHCPR met de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet aan te bevelen. Yarkony (63)
omschrijft deze ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling zelfs als potentieel gevaarlijk, omdat het
noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht
neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. waarschuwen dat
deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot
onderbehandeling) van decubitusletsels en daarom ook niet aan te bevelen is (56).
Lorentzen et al. (64) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een
gelijke beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart
classificatiesysteem. Buntinx et al. (65) melden een matige overeenkomst tussen
zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Gryson
(66;67) houdt een pleidooi om bij het beschrijven van een wonde vooral rekening te
houden met de wondfysiologie en de fasen van wondheling.
1.6.1. Graden
Decubitus wordt in 4 graden onderverdeeld. Belangrijk is dat de 4 graden
worden beschouwd als 4 verschijningsvormen van decubitus, en niet als fasen die
noodzakelijk opeenvolgen. Decubitus kan bij sommige patiënten starten als een blaar
of een oppervlakkige of zelfs een diepe decubitus (bijvoorbeeld een zwarte
necroseplek aan de hiel). Soms kan een blaar direct evolueren naar een zwarte
necroseplek (diepe decubitus).
Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid
Graad 1 is een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard
gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding van het weefsel
(zie foto 1.1 – 1.2).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
21
FOTO 1.1: WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET DRUKSCHIJFJE (GEEN DECUBITUS)
FOTO 1.2: NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET
VINGER (DECUBITUS)
Klinisch is het bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een
afgelijnde zone met blijvende roodheid.
Bij een donkere huid gaat het om een observeerbare, drukgerelateerde
verandering van de intacte huid die gepaard kan gaan met een wijziging in een of
meerdere kenmerken:
• huidtemperatuur (hoger of lager dan de omgevende huid);
• weefselconsistentie (vast of week);
• gevoeligheid (pijn, jeuk).
Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of
paarse tinten.
Als met de duim op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden
gedrukt.
Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid (geen
decubitus) en niet-wegdrukbare roodheid (decubitus) kan een doorzichtig schijfje
(een ‘drukschijfje’) gebruikt worden (68). Zo’n schijfje bestaat uit een transparant,
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
22
afgerond stukje plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm (bijv. sleutelhanger,
vergrootglaasje, …). Het laat toe druk uit te oefenen op de huid en tezelfdertijd te
observeren of de huid wit kan gedrukt worden of niet.
Graad 2: Blaar of open blaar
Graad 2 is een oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het
ulcus is oppervlakkig.
Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar (zie foto
1.3).
FOTO 1.3: DECUBITUS GRAAD 2 (BLAAR OF OPEN BLAAR)
Graad 3: Oppervlakkige decubitus
Graad 3 is een huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich
kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder (zie foto 1.4).
FOTO 1.4: DECUBITUS GRAAD 3 (OPPERVLAKKIGE DECUBITUS)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
23
Klinisch is het zichtbaar als een krater, al of niet met ondermijning van het
aanpalende weefsel.
Graad 4: Diepe decubitus
Graad 4 is een uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan
spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan
epidermis en dermis. Ondermijning van het weefsel of sinusvormige letsels zijn
mogelijk (zie foto 1.5).
FOTO 1.5: DECUBITUS GRAAD 4 (DIEPE DECUBITUS)
1.6.2. Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels
1.6.2.1. Vochtletsels
Decubitus en vochtletsels worden vaak verward. Langdurig huidcontact met
urine, faeces, transpiratie of wondvocht gaat gepaard met frequent optredende
huidletsels (zie foto’s 1.6 en 1.7). Het etsend effect van bijvoorbeeld urine kan de
huid doen verweken. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk.
(69)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
24
FOTO 1.6: VOCHTLETSELS
FOTO 1.7: VOCHTLETSEL (NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID MET DRUKSCHIJFJE)
Deze vochtletsels worden vaak foutief beoordeeld als decubitusletsels. Zo vindt
bijvoorbeeld het ter hoogte van de bilnaad vaak opgemerkte spleetvormig letsel met
witte, verweekte randen zijn oorsprong in vochtigheid en het etsend effect van urine
en faeces; het is geen decubitusletsel. Een bijzondere vorm van vochtletsel is een
zogenaamd kopieletsel (zie foto 1.8). De vochtafscheiding van een bestaande
wonde kan, door verkleving met het tegengesteld huidoppervlak, een bijna identiek
letsel (kopieletsel) doen ontstaan. Ook dit is geen decubitusletsel, maar een
vochtletsel.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
25
FOTO 1.8: KOPIELETSELS
Een onderscheid kunnen maken tussen een drukgerelateerd letsel en een
vochtletsel is zeer belangrijk. Door het letsel te observeren naar vorm en kleur, wordt
al veel informatie verkregen. Vochtletsels hebben over het algemeen een eerder
purpere kleur en zijn niet scherp afgelijnd (in tegenstelling tot decubitus). De
roodheid bij vochtletsels kan zowel wegdrukbaar als niet-wegdrukbaar zijn. Bij
decubitus graad 1 is de roodheid per definitie niet wegdrukbaar. Ook elementen
zoals de locatie van het letsel (vochtletsels treden niet noodzakelijk ter hoogte van
een drukpunt op), de aanwezigheid van vochtigheid, het gebruikte materiaal, de
aanwezigheid van incontinentie of diarree, de lichaamshouding en de bewegingen
van de patiënt kunnen van belang zijn. Het is dus belangrijk om de patiënt in zijn
totaliteit te observeren.
Vochtletsels zijn geen decubitusletsels. Maatregelen om decubitus te
voorkomen (verminderen van de grootte en de duur van de druk en de schuifkracht),
helpen niet om vochtletsels te voorkomen. Maatregelen om vochtletsels te
voorkomen (bijvoorbeeld mictietraining, huidbeschermende en huidherstellende
maatregelen), helpen niet om decubitus te voorkomen.
1.6.2.2. Schaafwonden/brandletsels
Ook een frictieletsel is geen decubitus. Het kapot schuren van de huid
(schaven) door continue wrijving over ruwe lakens of door dwangmatige bewegingen
leidt tot subepidermale blaarvorming en verlies van oppervlakkige huidlagen. Er
ontstaan schaafwonden of zelfs pijnlijke brandletsels. Dergelijke schaafwonden
treden vooral op ter hoogte van ellebogen, maar kunnen ook ter hoogte van de
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
26
hielen, enkels of knieën voorkomen. Het door frictiekracht veroorzaakte letsel is
enkel een huidletsel. Er treedt geen schuifkracht en weefselvervorming op. Er
ontstaat geen zuurstoftekort. Decubituspreventiemethoden zullen voor deze letsels
geen snellere genezing betekenen. Huidverzorgende maatregelen kunnen deze
letsels helpen genezen of misschien zelfs voorkomen (69;70).
Ook andere letsels (zoals schimmelinfecties, extravasatie bij toediening van
cytostatica) kunnen soms lijken op decubitusletsels.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
27
Hoofdstuk 2 Risicobepaling
Om op een effectieve en efficiënte manier aan decubituspreventie te doen, is
het belangrijk te weten welke patiënten daadwerkelijk risico lopen op het ontwikkelen
van een decubitusletsel. Het zijn immers deze patiënten bij wie decubituspreventie
gestart dient te worden.
Om in te schatten of patiënten risico lopen om decubitus te ontwikkelen en of er
dus preventieve maatregelen gestart moeten worden, kan gebruik gemaakt worden
van risicoschalen (in combinatie met de klinische blik van verpleegkundigen). Het
gebruik van deze schalen stelt echter een aantal problemen (zie later). Het
consequent, frequent en betrouwbaar observeren van de patiënt en het onmiddellijk
starten van adequate preventie bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid blijft
in ieder geval belangrijk, ook als risicoschalen worden gebruikt. Onderzoek op niet-
kritische diensten toont aan dat het uitstellen van drukherverdelende4 of
drukopheffende maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, een
verdedigbare vorm van preventie is (zie punt 2.2).
2.1. Risicoschalen
2.1.1. Omschrijving en principe
Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiënten die risico lopen
op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste
zorg te verlenen in functie van de specifieke noden van de patiënt. Daarenboven leidt
een goede risico-opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiënt en
maatschappij verantwoord is (71).
Het identificeren van de risicogroep vereist een gedegen inzicht in de
indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Het is raadzaam bij deze twee
termen – indicatoren en factoren – kort stil te staan.
4 Zie ook hoofdstuk 4 ‘Preventieve maatregelen en materialen’ en bijlage 3 ‘Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden’
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
28
Een risico-indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken
van de groep patiënten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet
noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van
decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt bijvoorbeeld ondermaats is,
bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiënt een decubitusletsel oploopt
(72). Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiënt een oorzaak is van
decubitus.
Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het
kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het
kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te
maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke
factoren.
Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin
indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen
(73). Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen.
Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiënt decubitus
ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en
schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die
de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiënt die daarin een
rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van
risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiënten die preventie
nodig hebben. (74;74-86)
Sommige patiënten worden onterecht als niet-risicopatiënt beschouwd en
ontwikkelen dus toch niet-wegdrukbare roodheid (hetgeen kan evolueren tot een
decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Bij deze patiënten moet dan ook
onmiddellijk (secundaire) preventie gestart worden.
Bij het gebruik van risicoschalen worden een aantal patiënten ten onrechte als
risicopatiënt aangeduid. Bij deze patiënten worden preventieve maatregelen gestart,
terwijl deze in principe niet nodig zijn. Dit leidt tot onnodig werk en onnodige kost.
Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van
preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
29
Het systematisch gebruik van risicoschalen kan er volgens sommigen wel toe
bijdragen dat voldoende aandacht blijft bestaan voor decubitus en
decubituspreventie (87). De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van
schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op
een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende
nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierrond.
Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, dewelke variëren in de tijd,
per setting en per patiëntengroep. Het corrigeren van deze indicatoren door het
decubitusbeleid van de instelling hierop toe te spitsen, zal niet leiden tot een daling
van het aantal decubitusletsels. Het is dus af te raden het decubitusbeleid binnen de
instelling uitsluitend te baseren op risicoschalen.
Halfens en Eggink (88) hebben onderzocht in welke mate verpleegkundigen
gebruik maken van preventieve middelen in het kader van decubituspreventie.
Daarnaast deden ze onderzoek naar de kennis en het geloof dat verpleegkundigen in
de maatregelen hadden. In slechts 8.8% van de gevallen werd steeds gebruik
gemaakt van een risicoschaal ter opsporing van decubitus, 82.1% van de
verpleegkundigen gebruikte nooit een risicoschaal.
Het identificeren van risicopatiënten kan ook gebeuren door middel van de
klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige ‘ziet’ of ‘weet’ dat een
patiënt een risicopatiënt is. Deze ‘klinische blik’ is een oordeel van die
verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiënt, gebaseerd
op jarenlange ervaring en ‘gezond verstand’. Dit is echter niet evident gezien de
complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen)
vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit
dat de ‘klinische blik’ volstaat om risicopatiënten te kunnen onderscheiden van
diegenen die geen risico lopen. Het geraadpleegde onderzoek bevestigt dit niet. Er
wordt eerder gesuggereerd om de combinatie van schalen met de klinische expertise
te gebruiken (89-91). Van Marum (40) constateerde dat de ‘klinische blik’ vooral
gebaseerd blijkt te zijn op de factor ‘algemene lichamelijke toestand’ om iemand als
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
30
een niet-risicopatiënt te beschouwen en op de factor ‘mobiliteit’ om iemand als
risicopatiënt te beschouwen.
Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiënten als risicopatiënt
identificeert, is het gevaar reëel dat men gaat over- of onderscoren (91). In
onderzoeken waarin de klinische blik met het gebruik van schalen wordt vergeleken,
zijn de resultaten wisselend. In twee onderzoeken waarbij de Bradenschaal
vergeleken wordt met de klinische expertise van de verpleegkundige, bleek de
klinische expertise accurater dan het gebruik van een schaal (19;90). Het
tegenovergestelde blijkt uit het onderzoek van VandenBosch e.a. (91).
2.1.2. Overzicht schalen
Vanuit diverse settings in de zorgverlening zijn in het verleden meerdere
risicoschalen ontwikkeld. Een gedetailleerd overzicht van al deze risicoschalen is
weinig zinvol. In de literatuur zijn tot meer dan 40 risicoschalen terug te vinden (92).
Van de meeste schalen bestaat nog een reeks van varianten. Weinig van deze
schalen zijn aan wetenschappelijk onderzoek om de betrouwbaarheid en validiteit te
toetsen, onderworpen geweest (93). Indien er dan al onderzoek verricht is naar de
sensitiviteit5 en specificiteit6 van de risicoschalen, dan moeten enkele
methodologische kanttekeningen geplaatst worden bij de interpretatie van de cijfers:
welke is de invloed van de preventieve maatregelen op de sensitiviteit, wat is de
invloed van de observatieperiode op het ontstaan van decubitusletsels en als
dusdanig de sensitiviteit, wat is de invloed van de aard (geriatrie, heelkunde,
intensieve zorgen,…) van de onderzochte patiënten op de schalen (5)? Sensitiviteit
en specificiteit zijn geen goede maten om decubitusrisicoschalen te evalueren (5;94).
Een risicoschaal ontwikkelen die voor alle patiëntengroepen in alle instellingen
geldig is, is niet vanzelfsprekend (73).
Ondanks de problemen die ermee gepaard gaan, worden risicoschalen toch
algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. 5 Sensitiviteit geeft aan welk percentage van de personen met een bepaalde aandoening door de schaal als risicopatiënt geclassificeerd werden. 6 Specificiteit van een schaal geeft aan welk percentage van de personen zonder de aandoening terecht door de schaal als niet risicopatiënt geclassificeerd werden.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
31
In de literatuur worden twee risicoschalen teruggevonden die frequent onderzocht
geweest zijn. De meest gekende is de Nortonschaal (1962) van waaruit vele andere
schalen zijn ontwikkeld. Naast deze risicoschaal is de Bradenschaal (1985) de meest
onderzochte en beschreven schaal (19;26;36;90;91;93;95-98).
De in 1962 gepubliceerde Nortonschaal omvat 5 items: algemeen lichamelijke
toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie (zie tabel 2.1). Elk
item wordt op een vier-puntenschaal gescoord en de punten per item worden
opgeteld. Een minimumscore bedraagt 5, een maximumscore 20.
1. Slecht
2. Matig
3. Redelijk
4. Goed
AlgemeenLichamelijkeToestand
1. Onbewust
2. Verward
3. Apathisch
4. Goed
GeestelijkeToestand
1. Bedgebonden
2. Stoelgebonden
3. Am b. + hulp
4. Ambulant
Activiteit
1. Imm obiel
2. Ernstig beperkt
3. Licht beperkt
4. Volledig
M obiliteit
1. Volledig (urine+faeces)
2. Geregeld
3. Af en toe
4. Niet
Incontinentie
TABEL 2.1: NORTONSCHAAL
Norton et al. (99) vermelden niet hoe de schaal tot stand kwam of op welke
basis de 5 items van de schaal geselecteerd werden. Ze maakten in hun
onderzoeksverslag melding van schuifkracht (voor het eerst beschreven door Reichel
in 1958 (100)) als mede-oorzaak van decubitus, maar namen dit niet op in hun
schaal. De schaal werd uitgetest bij geriatrische patiënten waarbij geen of
ineffectieve maatregelen gebruikt werden. Decubitus leek volgens hen onafwendbaar
bij een score lager dan 12. Ze raadden een afkappunt van 14 aan. Patiënten met een
score van 14 of minder worden dan als risicopatiënt beschouwd. Gosnell (101)
definieerde voor het eerst de operationalisaties van de items van de Nortonschaal.
In 1987 en opnieuw in 1996 beklemtoonde Norton (102;103) dat bij gebruik van
de Nortonschaal nu waarschijnlijk een afkappunt van 15 of zelfs 16 zou moeten
gebruikt worden in plaats van 14. Als reden hiervoor gaf ze aan dat de risicofactoren
van decubitus over de jaren waren gewijzigd. Ze verwees hierbij enerzijds naar het
gewijzigde medicatiebeleid waarbij sommige patiëntengroepen (bijv. reumatische
patiënten) nu een hoger risico zouden lopen dan vroeger, en anderzijds naar het
gewijzigde type van bed waardoor het risico op ontstaan van schuifkracht verminderd
is. Ze beklemtoonde dat een element als voeding ontbrak in de Nortonschaal.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
32
De Bradenschaal, voor het eerst gepubliceerd in 1985 (104), bestaat uit 6
items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en
frictie/schuifkracht (zie tabel 2.2 en bijlage 2). Scores kunnen variëren tussen 6 en
23. Het afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt
beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger
decubitusrisico (15;105).
1. Totaal verstoord
2. Zeer verstoord
3. Licht verstoord
4. Geen stoornis
Waarneming vanpijn en ongemak
1. Altijd vochtig
2. Meestal vochtig
3. Soms vochtig
4. Zelden vochtig
Vochtigheid huid
1. Bedgebonden
2. Stoelgebonden
3. Loopt af en toe
4. Loopt vaak rond
Activiteit
1. Volledig immobiel
2. Zeer beperkt
3. Licht beperkt
4. Geen beperkingen
1. Onvoldoende2. W aarschijnlijk ontoereikend3. Toereikend
4. Uitstekend
1. Actueel probleem
3. Geen zichtbaar probleem
2. Mogelijk probleem
Wrijving enschuivenMobiliteit Voeding
TABEL 2.2: BRADENSCHAAL
Bergstrom et al. (106) beklemtonen dat elke instelling/eenheid die een
risicoschaal gebruikt, een eigen afkappunt zou moeten bepalen dat voor de eigen
instelling het best de groep patiënten identificeert die risico lopen op decubitus (107).
In latere publicaties bevelen ze aan om 18 als afkappunt te gebruiken (36;108).
Hierdoor worden de meeste decubituspatiënten geïdentificeerd, maar worden
bijzonder veel patiënten die geen risico lopen ook als risicopatiënt aangeduid, wat
leidt tot nodeloze inzet van materiaal en middelen. In de Nederlandse en Duitse
prevalentiemetingen wordt zelfs 20 als afkappunt gehanteerd (8;10). Het meest
gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 18 en voor de Nortonschaal zijn
de de afkappunten 12 en 14 gangbaar in de praktijk.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
33
2.1.3. Aanbevelingen
Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet
enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal.
Aangezien risicoschalen een aantal patiënten onterecht als risicopatiënt
aanduiden, terwijl een aantal risicopatiënten wordt gemist, wordt aanbevolen het
decubituspreventiebeleid binnen de instelling niet uitsluitend te baseren op een
risicoschaal.
Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds
als risicopatiënt beschouwd worden.
In de dagelijkse observatie van patiënten met betrekking tot het voorkomen van
decubitus zijn deze twee klinische kenmerken belangrijk in de identificatie van
mogelijke risicopatiënten (zie oorzaken van decubitus). Deze twee kenmerken
hebben immers rechtstreeks invloed op de twee belangrijkste oorzaken van
decubitus, nl. druk- en schuifkrachten. Verpleegkundigen zouden ten allen tijde attent
moeten zijn voor deze kenmerken, ongeacht de toestand, leeftijd van de patiënt.
Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de bewegingen van de patiënt ’s
nachts en niet enkel met de activiteit en mobiliteit overdag (109).
Een verminderde activiteit kan ook voorkomen bij gesedeerde patiënten, bij
patiënten met pijn of bij patiënten met een gestoorde waarneming van pijn.
Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient
de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.
Risicoschalen catalogeren sommige patiënten onterecht als niet-risicopatiënten.
Het nauwkeurig en permanent observeren (en rapporteren) van de toestand van de
huid ter hoogte van de drukpunten is belangrijk om tijdig bij deze patiënten die de
risicoschaal gemist heeft, met decubituspreventie te kunnen starten. Vooral bij
patiënten die langdurig opzitten in de zetel, op een stoel of in een rolstoel en bij
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
34
bedlegerige patiënten die weinig van houding veranderen, moet men zeer alert zijn
voor het optreden van niet-wegdrukbare roodheid, ook al worden deze patiënten
door de risicoschalen niet als risicopatiënt geïdentificeerd.
Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te
voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt. Niet-wegdrukbare
roodheid is meestal reversibel indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle
decubituspreventie (110;111).
Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een
hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het is
uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve
maatregelen gestart zullen worden.
Uit het hoger vermelde onderzoek blijkt dat dat de efficiëntie van risicoschalen
afhankelijk is van verschillende factoren. Terecht wordt er dan ook in deze
verschillende artikelen gesuggereerd om een risicoschaal te gebruiken samen met
de klinische blik van de verpleegkundige. Risicoschalen zijn te vaak fout in het
aanduiden van risicopatiënten zodat een beleid niet enkel op een schaal gebaseerd
kan zijn.
Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het
gebruik van een risicoschaal.
Bij het gebruik van een meetinstrument, in dit geval de Bradenschaal, is een
degelijke handleiding een belangrijke voorwaarde om risicopatiënten correct te
kunnen identificeren. Elke verpleegkundige dient onder elk kenmerk en het niveau
van scoren hetzelfde te verstaan als diegenen die de schaal ontwikkeld hebben.
Hiervoor moeten twee belangrijke voorwaarden voldaan zijn; ten eerste moet de
schaal een goede uitleg bezitten over de verschillende kenmerken die getoetst
moeten worden (Braden heeft de items van de Bradenschaal gedefinieerd (zie
bijlage 2). Dit is niet het geval voor de Nortonschaal. Wel heeft Gosnell (112) later
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
35
enkele items omschreven.). Ten tweede zullen de verpleegkundigen die deze schaal
gaan gebruiken bijgeschoold moeten worden.
Tijdens deze opleiding is het noodzakelijk om het belang van deze schaal toe te
lichten in het kader van een volledig preventiebeleid rond decubitus. Het is belangrijk
dat men de verpleegkundige tracht te motiveren tot het gebruik van de risicoschaal
en te overtuigen dat de klinische blik onvoldoende is.
2.2. Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid
Een correct onderscheid kunnen maken tussen niet-wegdrukbare en
wegdrukbare roodheid is in het kader van risicobepaling en het al of niet inschakelen
van preventieve maatregelen erg belangrijk.
2.2.1. Omschrijving
Niet-wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch
zichtbare aanduiding van schade ten gevolge van de drukbelasting. Deze schade
situeert zich voornamelijk ter hoogte van de bloedvaten van de papillaire dermis
(113).
Klinisch is niet-wegdrukbare roodheid bij personen met een lichte huidskleur
zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid.
Bij personen met een donkere huidskleur is dit moeilijker waarneembaar en
kunnen volgende kenmerken waargenomen worden (één of meer): gewijzigde
huidtemperatuur (warmer of kouder), aanwezigheid van een vaste of beweegbare
weefselmassa, pijn of jeuk. Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende
rode, blauwe of paarse tinten (114;115).
Als met de duim of met een transparant drukschijfje op de huidverkleuring wordt
gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt.
Wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch
zichtbare, normale fysiologische reactie, m.n. ‘reactieve hyperemie’.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
36
Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde rode zone. Als met de duim (of een
transparant drukschijfje) op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze wit worden
gedrukt.
Schoonhoven (111) merkte ook op dat bij sommige patiënten de wegdrukbare
roodheid gepaard ging met een verdoofd gevoel en pijn ter hoogte van deze
roodheid.
2.2.2 Wetenschappelijke onderbouw.
2.2.2.1. Niet-wegdrukbare roodheid
De methode waarbij de patiënt dagelijks en nauwkeurig geobserveerd wordt en
preventie gestart wordt van zodra niet-wegdrukbare roodheid optreedt, is mogelijk
een alternatief voor het gebruik van risicoschalen. Wanneer enkel preventie gestart
wordt bij die patiënten die niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelen, krijgen per
definitie enkel echte risicopatiënten (secundaire) preventie (niet-wegdrukbare
roodheid duidt op een risico voor het ontwikkelen van decubitusletsels). Met deze
risicobepalingsmethode worden minder patiënten als risicopatiënt beschouwd dan
met de klassieke risicoschalen. Geen decubituspreventie starten tot niet-
wegdrukbare roodheid optreedt, kan worden verantwoord daar er in principe nog
geen irreversibele weefselschade opgetreden is (111;116;117). Uit onderzoek op
chirurgische, interne en geriatrische eenheden (118;119) blijkt dat het aantal
decubitusletsels graad 2 en hoger niet toeneemt in vergelijking met het gebruik van
een klassieke risicoschaal. Voorwaarde is uiteraard dat zeer regelmatig (minimum
dagelijks) en grondig geobserveerd wordt en dadelijk preventie gestart wordt bij het
optreden van niet-wegdrukbare roodheid. Indien noodzakelijk moet de frequentie
van de observaties verhoogd worden (bijvoorbeeld bij langdurig aanhoudende
wegdrukbare roodheid). Indien niet of te traag zinvolle preventieve middelen worden
ingezet, evolueert niet-wegdrukbare roodheid in veel gevallen wel verder naar
ernstiger letsels (68;120).
Allman et al. (120) merkten in hun studie bij 286 patiënten op dat 57.9% van de
patiënten met niet-wegdrukbare roodheid een hogere graad van decubitus
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
37
ontwikkelden, terwijl slechts 5% van de patiënten zonder wegdrukbare roodheid
decubitus graad twee of hoger ontwikkelden.
Derre (68) stelde vast dat ongeveer 75 % van de intensieve-zorgenpatiënten
die decubitus graad twee of hoger ontwikkelden, op hetzelfde drukpunt eerst niet-
wegdrukbare roodheid hadden vertoond. Alle drukpunten waarbij niet-wegdrukbare
roodheid werd voorafgegaan door wegdrukbare roodheid evolueerden naar een
hogere decubitusgraad.
Schoonhoven (111) stelde vast dat slechts 23.3 % van de patiënten die
postoperatief op een bepaald drukpunt niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelden,
vervolgens evolueerden naar decubitus graad twee op dat drukpunt.
De evolutie van niet-wegdrukbare roodheid naar decubitusletsels kan uiteraard
beïnvloed zijn door het al of niet toepassen van preventieve maatregelen die in hoger
gevoerde studies niet constant werden gehouden of niet gecontroleerd werden.
Vanderwee et al. (118;119;121;122) onderzochten of het uitstellen van
preventieve maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, leidt tot een
verhoogde incidentie van decubitus in vergelijking met het gebruik van de
Bradenschaal om preventieve maatregelen toe te wijzen. Uit het onderzoek blijkt dat
als gewacht wordt met preventie tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt slechts 16%
van de patiënten preventieve maatregelen nodig hadden tegenover 32% als de
Bradenschaal gebruikt wordt (afkappunt 17). En dit terwijl er niet meer patiënten een
decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelden wanneer de preventie werd uitgesteld
tot niet-wegdrukbare roodheid optrad (6.8% vs 6.7%).
Deze methode, waarbij preventieve maatregelen uitgesteld worden tot op het
moment dat niet-wegdrukbare roodheid ontstaat, kan als verantwoord beschouwd
worden, maar het is nog te vroeg om met zekerheid deze methode aan te bevelen.
Verder onderzoek dat de resultaten bevestigt is hiervoor nodig. Voorlopig wordt
aanbevolen de combinatie van een risicoschaal en klinische blik te hanteren.
Ontwikkelt een patiënt niet-wegdrukbare roodheid, dan moeten onmiddellijk
preventieve maatregelen worden gestart.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
38
2.2.2.2 Wegdrukbare roodheid
Tijdens een drukbelasting van het weefsel kan de bloedtoevoer naar het
bedreigde weefsel behouden en/of verhoogd worden door een mobilisatie van extra
capillairen (6;123-126). Dit wordt omschreven als ‘reactieve hyperemie’
(110;127;128). Het is een beschermend mechanisme dat probeert de bloedtoevoer
aan te passen aan de behoeften van het weefsel (127;129).
Indien na enige tijd van drukuitoefening de drukbelasting wegvalt, ontstaat er
ten gevolge van deze extra mobilisatie van capillairen een toename van bloedtoevoer
naar het weefsel. Dit is klinisch waar te nemen als ‘wegdrukbare roodheid’. Deze
wegdrukbare roodheid kan enkele seconden tot uren na het opheffen van de
drukbelasting aanhouden. (130)
Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een
abnormale ‘reactieve hyperemie’ (130). Een abnormale reactieve hyperemie zal een
mogelijke zuurstofschuld door een externe drukbelasting niet of onvoldoende
compenseren (123;129). Bijgevolg kan het langdurig aanhouden van de
wegdrukbare roodheid wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van
decubitus (130).
Naast het onderscheid tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid wijst
Bliss (127) eveneens op het belang van het onderscheid tussen wegdrukbare
roodheid na drukbelasting en wegdrukbare roodheid ‘van andere oorsprong’. Bliss
omschrijft dit laatste als ‘hyperemic response’, een wegdrukbare roodheid door
trauma en/of infectie. Het onderscheid is van belang omdat wegdrukbare roodheid,
veroorzaakt door trauma en/of infectie, een specifiek therapeutisch antwoord vereist.
Maatregelen gericht op het voorkomen van drukletsels hebben dan geen zin. Ze
lossen het probleem niet op.
2.2.3.Aanbevelingen
De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare
wijze te geschieden.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
39
Cullum et al. (131) omschrijven een regelmatige observatie en rapportage van
de drukpunten als ‘een goede klinische praktijkvoering’. Rapportage is belangrijk om
de duur en de evolutie van de roodheid te kunnen opvolgen en indien nodig
maatregelen te nemen (zie volgende aanbeveling).
Het gebruik van een transparant drukschijfje biedt de mogelijkheid om op een
betrouwbare wijze een onderscheid te maken tussen wegdrukbare en niet-
wegdrukbare roodheid (68).
Het correct onderscheiden van wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid is
belangrijk om een efficiënte aanwending van preventieve middelen mogelijk te
maken. Bij niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen
genomen te worden. Bij wegdrukbare roodheid moeten echter geen preventieve
maatregelen genomen worden, tenzij de patiënt wegens andere redenen een
verhoogd risico loopt decubitus te ontwikkelen. Bij aanhoudende roodheid wordt wel
aanbevolen om de frequentie van observeren op te drijven.
Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting
wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de
drukpunten op te drijven.
Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een
verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus. Let ook op klachten van pijn en
doof gevoel.
Het inzetten van preventieve maatregelen is (nog) niet nodig. Wegdrukbare
roodheid is immers geen decubitus. Gezien het mogelijk verhoogd risico op ontstaan
van decubitus, wordt wel aanbevolen om de frequentie van observatie van de
drukpunten op te drijven zodat het eventuele ontstaan van niet-wegdrukbare
roodheid zo snel mogelijk wordt opgemerkt. In voorkomend geval, zijn preventieve
maatregelen noodzakelijk.
Aanwezigheid van wegdrukbare roodheid op een drukpunt waarop de patiënt
niet gelegen heeft of wegdrukbare roodheid waarvan de intensiteit niet vermindert na
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
40
30 minuten (bijv. op het einde van de zorgverlening) opheffen van de druk, moet
aanleiding zijn om de frequentie van huidinspectie op te drijven.
Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient
de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.
Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te
voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt.
De kans is groot dat niet-wegdrukbare roodheid reversibel is indien onmiddellijk
gestart wordt met zinvolle decubituspreventie (110;111).
Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt
geen lokale ‘wondbehandeling’.
Bij het optreden van roodheid (wegdrukbaar en niet-wegdrukbaar) dient het
gebruik van middelen die de druk en/of de schuifkracht niet verminderen of die de
observatie bemoeilijken, vermeden te worden. Hieronder kan o.a. verstaan worden:
het gebruik van eosine, zalven, crèmes, transparante polyurethaan folies,
verbandmateriaal. Deze middelen hebben geen enkele preventieve werking en
kunnen zelfs het ontstaan van decubitus in de hand werken i.p.v. het te voorkomen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
41
Hoofdstuk 3 Uitgangspunten bij de preventie van decubitus
3.1. Principes
Decubitus wordt veroorzaakt door een zuurstoftekort geïnitialiseerd door het
collaberen van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het
weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht.
Decubituspreventie eist een causale aanpak en kan bewerkstelligd worden
door:
• de grootte van de druk en de schuifkracht te verkleinen;
• de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen;
• een combinatie van beide voorgaande.
Maatregelen op het niveau van de weefseltolerantie (bijv. het nemen van
maatregelen qua voeding en vocht) hebben slechts een aanvullende waarde.
Voorwaarde blijft dat eerst en vooral druk en schuifkracht in voldoende mate worden
verminderd in grootte en/of tijd.
3.1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen
Hoe lager de druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans dat de bloedtoevoer
naar het weefsel wordt belemmerd. Het weefsel blijft voldoende zuurstof krijgen en er
ontstaat geen irreversibele schade.
Hoe groot de druk is, wordt o.a. bepaald door de grootte van het
contactoppervlak (het oppervlak waarop een patiënt steunt op de matras of het
kussen). Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden
en hoe lager die druk wordt7. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het
7 P = (9.81 x M) / A waarbij P = druk in Pascal, M = massa in kg, A = oppervlakte in m2
Omzetting Pascal in mmHg: 760 mmHg=101325 Pascal
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
42
lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, bepalen mee in welke mate de druk in het
weefsel gespreid kan worden.
Materialen die de grootte van het drukoppervlak beperken (bijv. ringkussens)
zijn dus niet drukreducerend. (4)
3.1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen
Hoe minder lang het weefsel onderhevig is aan druk en schuifkracht, hoe
kleiner de kans is dat decubitus ontstaat. Essentieel is dat het zuurstoftekort, door
druk en schuifkracht veroorzaakt, niet te lang aanhoudt, anders treedt irreversibele
schade op. Hoe lang hangt af van de mate van vermindering van de zuurstofaanvoer
ter hoogte van de cel. Hoe lager die zuurstofaanvoer, hoe sneller irreversibele letsels
optreden.
3.2. Continuïteit bij de preventie van decubitus
Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. Dit
betekent dus dat om decubitus te voorkomen zowel de grootte als de duur van de
druk en de schuifkracht verminderd moeten worden. In hoofdstuk 4 wordt stilgestaan
bij de wijze waarop dit kan gebeuren.
Om te kunnen spreken van adequate decubituspreventie, moeten effectieve
preventieve maatregelen genomen worden. Ineffectieve maatregelen (niet effectief,
maar berokkenen geen schade aan de patiënt, bijvoorbeeld voedingstoestand) en
schadelijke maatregelen (bijvoorbeeld ijsfrictie, het gebruik van schapenvachten en
dergelijke) passen niet binnen een adequate decubituspreventie. Daarnaast dient
ook de continuïteit van de adequate preventie gewaarborgd te worden. Preventieve
maatregelen moeten genomen worden, zowel wanneer de patiënt in bed ligt als
wanneer hij opzit in rolstoel, zetel of op een stoel, als tijdens transfers, als tijdens een
operatie. Als een risicopatiënt niet 24 uur op 24 uur effectieve preventie krijgt, is de
kans reëel dat zich toch decubitus ontwikkelt.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
43
Neem bijvoorbeeld een patiënt die een drukreducerende matras heeft, wisselligging
krijgt volgens het wisselhoudingsschema zoals aanbevolen in deze richtlijnen en bij
wie het principe van zwevende hielen toegepast wordt. Deze maatregelen zijn
volledig in overeenstemming met de aanbevelingen. Deze patiënt beschikt echter
niet over een drukreducerend zitkussen en krijgt ook geen wisselhouding tijdens het
opzitten. Bij deze patiënt wordt dus op een correcte manier aan decubituspreventie
gedaan bij het liggen, maar niet bij het opzitten. Noch de grootte, noch de duur van
de druk en schuifkracht worden verminderd tijdens het zitten, hetgeen mogelijk leidt
tot het ontstaan van decubitus. Bijgevolg kan hier niet gesproken worden van
adequate preventie.
Adequate decubituspreventie houdt dus in dat naast het toepassen van de correcte
preventieve maatregelen (zie hoofdstuk 4) ook de continuïteit van deze preventieve
maatregelen gegarandeerd wordt.
3.3. Kanttekeningen bij drukmetingen
Het drukreducerend vermogen van een onderlaag kan op verschillende
manieren worden nagegaan (contactdrukmeting, transcutane zuurstofdrukmeting,
thermografie, laser-doppler, ..). Elk van deze werkwijzen heeft voor- en nadelen en
geeft slechts een indirect beeld van de weefselvervorming van het diepere weefsel
door druk (en schuifkracht) (5). De meest gebruikte en eenvoudigste methode is de
contactdrukmeting. Deze methode is niet-invasief, heeft een relatief lage kost en is in
vele onderzoeken gevalideerd. Er bestaat een relatie tussen de contactdruk en het
al dan niet ontwikkelen van decubitus (132).
Deze methode (contactdrukmeting) wordt frequent gebruikt , maar ook soms
misbruikt. Een aantal kanttekeningen bij deze methode zijn dan ook belangrijk:
• Er bestaat geen minimumdrukwaarde die gebruikt zou kunnen worden
om na te gaan of een materiaal in staat is decubitus te voorkomen. De
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
44
soms gebruikte drempelwaarde van 32 mmHg (vooral in folders van
firma’s) is niet correct.
Deze waarde gaat terug op een drukmeting ter hoogte van de
vingertopcapillairen in de vingers (133). Aan de arteriële zijde van de
capilliair schommelde tussen 21 en 32 mmHg (gem. 32mmHg – vandaar
deze fictieve limietwaarde). Aan de veneuze zijde was de druk veel lager
(6 tot 18 mmHg). De druk bleek sterk beïnvloedbaar door
huidtemperatuur, histamine en aanwezigheid van een huidletsel en
verschilde van persoon tot persoon. Als bovendien druk wordt
uitgeoefend op het weefsel, zal de druk via autoregulatie in de
bloedvaten stijgen (53). Een voor elk individu geldende limietwaarde -
waarvan verzekerd kan worden dat beneden deze grens geen
weefselschade optreedt - bestaat niet (134).
• Drukmetingen kunnen gebruikt worden om materialen te vergelijken.
Dit kan slechts mits het in acht nemen van een reeks van voorwaarden
(sensor drift, aantal sensoren om een oppervlak te meten, de snelheid
van de meting, de afwezigheid van dynamische veranderingen, de dikte
en grootte van de sensor, de karakteristieken van de meetmat zoals
flexibiliteit, de mogelijkheid om de correcte maximumdruk te meten, de
procedure, het aantal en de kenmerken van de proefpersonen, de
herhaalbaarheid van metingen, …), anders zijn de resultaten niet
betrouwbaar (51;135-139).
• Wanneer dynamische drukpuntwijzigende systemen (alternerende
matrassen) worden gebruikt, is het onduidelijk welke contactdrukwaarden gehanteerd moeten worden. De contactdruk
wijzigt zich immers cyclisch. In de literatuur zijn verschillende methoden
terug te vinden (140);(141): meten van de maximum- en de
minimumdruk (134), meten van de gemiddelde druk over een tijdsinterval
(142), meten van de gecumuleerde druk over de tijd (mmHg/uur) (143)
en meten van de gecumuleerde tijdsduur waarin de druk lager is dan 10
mmHg, 20 mmHg en 30 mmHg (144). Door de cyclische
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
45
drukveranderingen op dynamische systemen zijn drukmetingsresultaten
van welke vorm ook zeer moeilijk interpreteerbaar. Het vergelijken van
statische systemen (bijv. drukreducerende matrassen) en dynamische
systemen (bijv. alternerende matrassen) is dan ook appels met peren
vergelijken.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
46
Hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen
De preventieve maatregelen en materialen worden onderverdeeld volgens
werkingsmechanisme:
Drukherverdelende materialen en methoden:
• Drukverlaging: vermindering van de grootte van de druk en de
schuifkracht;
o lichaamshoudingen
o hielbeschermers/zwevende hielen
o drukreducerende systemen
o drukreducerende kussens
• Drukpuntverandering: verminderen van de duur van de druk en de
schuifkracht;
o wisselhouding
o alternerende systemen
• Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen
Telkens wordt eerst een overzicht gegeven van wat gekend is op basis van
wetenschappelijk onderzoek. Daarna worden aanbevelingen voor de klinische
praktijk geformuleerd.
Ook het informeren van familie en mantelzorgers over de zorg en het betrekken
van hen bij de zorg is van wezenlijk belang, zowel in de instellingszorg als in de
thuiszorg. Het zal meebepalend zijn of de genomen maatregelen succesvol zijn.
Noot: statisch versus dynamisch Klassiek worden de begrippen dynamische en statische systemen gehanteerd
in het kader van decubituspreventie.
Statische systemen zijn niet elektrisch aangedreven systemen die als doel
hebben de grootte van de druk en de schuifkracht te verminderen door het
drukoppervlak (contactvlak tussen patiënt en matras) te vergroten.
Dynamische systemen zijn elektrisch aangedreven systemen. Ze kunnen in
twee groepen onderverdeeld worden:
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
47
• Drukverlagende systemen: deze systemen pogen de grootte van de druk
en de schuifkracht te verminderen;
• Drukpuntwijzigende systemen (alternerende systemen): deze systemen
pogen de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen.
In het kader van deze richtlijnen werd geopteerd om een indeling te gebruiken gericht
op de oorzaken van decubitus en wordt gebruik gemaakt van de begrippen
drukreducerende (statische en dynamische) matrassen/kussens en alternerende
systemen.
4.1. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht
4.1.1. Lichaamshoudingen
4.1.1.1. Omschrijving
De grootte van de druk wordt behalve door het lichaamsgewicht onder andere
ook bepaald door de houding van een patiënt en door de hardheid van de onderlaag.
In de ene lichaamshouding is het contactoppervlak veel groter dan in een
andere lichaamshouding. Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan
gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid
van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, verschilt sterk van houding tot
houding. De lichaamshouding bepaalt dus grotendeels de mate waarin het weefsel
vervormd wordt en dus de mate waarin de zuurstofvoorziening van het weefsel kan
worden belemmerd.
4.1.1.2. Principe
Verminderen van de grootte van de druk en schuifkracht.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
48
4.1.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing
Hoe meer het hoofdeinde van het bed omhoog wordt gebracht, hoe meer de
druk en de schuifkracht toenemen (136;145;146).
Sideranko e.a. (142) vonden een hogere druk in een 45° semi-fowlerhouding
(hoofdeinde 45° omhoog) dan bij rugligging.
Rondorf-Klym en Langemo (147) maten in rugligging een hogere druk dan in
Fowler- en semi-Fowlerhouding. De houdingen werden in het onderzoek niet nader
beschreven. Druk werd slechts op één punt gemeten.
In een 30° semi-fowlerhouding (hoofdeinde en voeteneinde 30° omhoog)
werden lagere drukken gemeten dan in rugligging, halfzittende (30° en 60°) en
rechtzittende houding (148;149).
De druk in zijligging is groter dan in rugligging (148;150).
Garber e.a. (151) onderzochten de druk in 90°-zijligging ter hoogte van de
trochanter. De laagste druk werd gemeten als het onderste been minimaal geplooid
werd ter hoogte van de heup en de knie, terwijl het bovenste been achter het
onderste werd gelegd met een flexie van 30° graden ter hoogte van de heup en 35°
graden ter hoogte van de knie.
In zijligging worden de laagste drukken gemeten in een zijligging
30°(148;149;152;153). Het contactoppervlak ter hoogte van het bekken is dan groter
dan in de klassieke en dus te vermijden zijligging 90°. De weefselmassa ter hoogte
van het contactoppervlak is dikker, waardoor de druk beter kan opgevangen en
gespreid worden.
In zittende houding op een stoel of in een zetel moet het lichaamsgewicht
worden verdeeld over zo’n klein oppervlak dat de druk veel hoger is dan in liggende
houdingen. Stoelgebonden patiënten ontwikkelen dan ook frequenter decubitus dan
bedgebonden patiënten met eenzelfde graad van hulpeloosheid (154;155).
De zitduur beperken is slechts één aangrijpingspunt in de preventie van
decubitus. Andere mogelijkheden zijn een aangepaste zithouding en een
drukreducerend zitkussen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
49
Schuinzakken en onderuitzakken zowel in een rolstoel als in een zetel gaan
gepaard met hogere druk (156;157).
Het gebruik van de armleuning vermindert de druk ter hoogte van het
zitoppervlak enigszins. (158;159).
Park (160) mat bij 12 proefpersonen in een rolstoel dat het naar voren buigen
en kruiselings reiken de druk op de ene zitbeenknobbel doet toenemen en op de
andere zitbeenknobbel doet verminderen.
In een zittende houding met de rugleuning achterover gekanteld en de
onderbenen gesteund op een bankje (hielen niet ondersteund) is de druk ter hoogte
van de zitbeenknobbels lager dan in een rechtopzittende houding (al of niet met
benen op een bankje) (149;161). In een rechtopzittende houding is de druk lager
indien de voeten steunen op de grond dan indien de onderbenen liggen op een
bankje (157).
4.1.1.4. Aanbevelingen
Liggende houdingen
Bij rugligging: 30° semi-fowlerhouding of gewone rugligging (indien
30°semi-fowlerhouding niet mogelijk is).
Bij een semi-fowlerhouding van 30° zijn de druk en schuifkracht het laagst en
het risico op decubitus dus het kleinst. In de semi-fowlerhouding wordt het
hoofdeinde en het voeteneinde 30° omhoog getild (zie figuur 4.1).
Semi-Fowler 30° - 30°
30° 30°
FIGUUR 4.1: SEMI-FOWLERHOUDING 30°
Deze houding verdient, in het kader van decubituspreventie, dus duidelijk de
voorkeur. Indien te verwachten valt dat een patiënt gedurende een langere tijd in
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
50
dezelfde houding zal moeten blijven liggen, zijn de semi-fowler houding of de
gewone rugligging (als een 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is) de aangewezen
houdingen.
Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum
(heiligbeen) drukvrij is.
Bij voorkeur wordt in zijligging een patiënt gepositioneerd in zijligging 30°. De
patiënt wordt gedraaid in een hoek van 30° met de matras en wordt in de rug
ondersteund met een kussen dat een hoek van 30° vertoont (zie figuur 4.2).
Belangrijk is dat de bilnaad niet steunt op de matras. De benen worden minimaal
geplooid ter hoogte van de heup en de knie. Het bovenste been wordt achter het
onderste gelegd met een flexie van 30° ter hoogte van de heup en 35° ter hoogte van
de knie.
30°
Zijligging 30°
FIGUUR 4.2: ZIJLIGGING 30°
Het comfortabel positioneren kan gebeuren door middel van kussens.
Essentieel is te controleren of het sacrum drukvrij is. De hand moet kunnen geplaatst
worden tussen de onderlaag en het sacrum en de bilnaad moet vrij liggen.
Vanuit buikligging kan een patiënt ook in een ventro-laterale vorm van zijligging
30° (buik-zijligging) gepositioneerd worden. Een klein kussen wordt onder de thorax
of de buik geplaatst. De heupkam komt dan drukvrij te liggen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
51
Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende
houding en beperk deze in duur.
Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe kleiner het
contactoppervlak wordt en hoe meer de druk dus toeneemt (142). In een 90°
rechtopzittende houding is de druk het grootst. Het drukoppervlak is dan immers het
kleinst, wat resulteert in een hoge druk en dus een grotere kans op het ontstaan van
decubitus.
Indien een patiënt in bed rechtop gezet dient te worden - bijvoorbeeld bij de
maaltijd -, geniet een halfzittende houding (60°) de voorkeur.
In een halfzittende en rechtopzittende houding bestaat het gevaar dat grote
schuifkrachten ontstaan. Dit risico kan beperkt worden door het gebruik van een
voetenplank en door een patiënt eventjes links en rechts te kantelen of te liften nadat
hij in dergelijke houding werd gezet.
Buikligging kan soms een alternatief bieden.
De druk in buikligging (zie figuur 4.3) is laag en ongeveer vergelijkbaar met de
druk in rugligging en de semi-fowlerhouding. Om druk ter hoogte van de tenen te
voorkomen kan ofwel het voeteneinde van het bed worden afgehaakt met de patiënt
wat lager liggend en de voeten over de rand van de matras, ofwel kan een kussen
worden gebruikt onder de onderbenen. Beide werkwijzen zorgen er (o.a.) voor dat de
tenen drukvrij zijn en dat daar geen decubitus kan ontstaan.
Andere drukpunten worden belast : schouders, thorax, bekken, knieën en ev.
tenen en oren. Ze moeten dus geobserveerd worden.
Buikligging valt niet alleen te overwegen bij die patiënten die gewoon zijn in
buikligging te slapen, maar ook bij die patiënten met decubitus ter hoogte van de
drukpunten in rugligging. Het gebruik van een zachte matras is belangrijk vanuit
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
52
oogpunt van comfort. Buikligging bij beademde en (sub-)comateuze patiënten is niet
zonder risico en kan slechts onder streng gecontroleerde omstandigheden.
Buikligging
FIGUUR 4.3: BUIKLIGGING
Zittende houdingen
Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in
een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en
de hielen drukvrij.
De zithouding die gepaard gaat met de laagste druk en dus het geringste
decubitusrisico is een achteroverzittende houding met de benen steunend op een
bankje (zie figuur 4.4). Belangrijk is dat de hielen niet steunen op het bankje. Anders
wordt de druk ter hoogte van de hielen groot en kan daar decubitus ontstaan.
FIGUUR 4.4: ACHTEROVERZITTENDE HOUDING MET VOETEN OP EEN BANKJE
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
53
Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden
patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend
gepositioneerd met de voeten op de grond.
Indien de zetel niet achterover gekanteld kan worden, is de beste houding een
rechtopzittende houding met de voeten steunend op de grond (zie figuur 4.5).
FIGUUR 4.5: RECHTOPZITTENDE HOUDING MET VOETEN STEUNEND OP DE GROND
De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo
kort mogelijk gehouden.
De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort
mogelijk gehouden. Het decubitusrisico is erg groot omdat het steunvlak klein en
hard is. Waar de zitduur in een zetel al korter moet zijn dan deze in een lighouding,
moet de zitduur op een stoel nog veel korter zijn.
Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren.
Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
54
Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is
belangrijk.
Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk
in het kader van decubituspreventie.
Aandachtspunten hierbij zijn:
• Het gebruik van kussens (hoofdkussens of positioneringskussens) om de
houding te helpen stabiliseren;
• Bij voorkeur een zetel gebruiken waarbij de zitting lichtjes naar achter
helt;
• Het frequent controleren van de zithouding en het corrigeren van het
schuinzakken en het onderuitglijden;
• Voldoende zitdiepte (afstand tussen de rand van de zitting en de
rugleuning). Bij onvoldoende zitdiepte is er geen bijkomende
ondersteuning van de dijen. Hierdoor is er niet alleen een verlies aan
stabiliteit en een grotere kans op onderuitglijden of schuinzakken, maar
wordt ook het contactoppervlak kleiner en neemt de druk dus toe.
4.1.2. Hielbeschermers/Zwevende hielen
De hielen zijn drukpunten bij de patiënt die de nodige aandacht vragen in het
kader van decubituspreventie. De druk ter hoogte van de hielen kan hoge waarden
aannemen, zelfs bij het gebruik van hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen
(162-166).
Decubitus ter hoogte van de hielen komt dan ook frequent voor: 20% tot 80%
van de gerapporteerde letsels bevinden zich ter hoogte van de hielen en/of enkels
(167-169). In de Nederlandse prevalentiemeting waren 32.6% van de
decubitusletsels aan de hielen gelokaliseerd. In Belgische metingen (170) bestond
17.4% van de decubitusletsels uit hielletsels en 23.7% van de patiënten met letsels
hadden meerdere letsels.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
55
Niet alleen bij oudere patiënten maar ook bij jongere patiënten is bijkomende
aandacht nodig voor de hielen als potentiële plaats voor decubitusletsels. Bij
operatieve ingrepen werden letsels genoteerd indien geen peroperatief preventieve
maatregelen genomen werden (171).
Het frequent optreden van hieldecubitus ondanks het gebruik van hulpmiddelen
zoals drukreducerende matrassen is te verklaren door het feit dat deze matrassen in
onvoldoende mate het drukoppervlak ter hoogte van de hielen kunnen vergroten om
de druk te spreiden. Het drukoppervlak ter hoogte van de hiel is klein en van
drukspreiding over ander weefsel kan hier weinig sprake zijn. De druk die
uitgeoefend wordt ter hoogte van de hiel blijft hoog.
4.1.2.1. Principe
Verminderen van de grootte van de druk en schuifkracht.
4.1.2.2. Wetenschappelijke onderbouwing
De laagste druk ter hoogte van de hielen wordt gemeten bij zwevende hielen,
nl. 0 mmHg .(4;172;173) Hierbij wordt een kussen onder de onderbenen geplaatst,
van aan de kniekuil tot aan de achillespees, waarbij de hiel opgetild wordt en niet
langer op de matras steunt. Commerciële producten zijn slechts zinvol indien ze erin
slagen de hiel van het ondersteunend oppervlak op te tillen (174).
Een gewoon hoofdkussen is niet geschikt om gebruikt te worden om zwevende
hielen te bekomen, aangezien het doorzakt wanneer de onderbenen hierop steunen,
waardoor de hielen alsnog op de matras komen te liggen. Bovendien kan een
gewoon hoofdkussen te gemakkelijk weggeduwd worden, zodat de hielen op de
matras steunen. Wanneer een patiënt zich omdraait, verplaatst het kussen zich vaak
mee en komen de hielen mogelijk op het kussen of op de matras terecht. Het is
aangewezen een kussen te gebruiken dat de volledige breedte van de matras
inneemt, niet makkelijk verschuift of zelfs gefixeerd kan worden op het bed. Het is
sterk aanbevolen een kussen te gebruiken dat bestaat uit drukreducerend materiaal,
zodat de hielen alsnog op een drukreducerend oppervlak steunen wanneer de
patiënt de benen intrekt.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
56
Bij het gebruik van een kussen onder de onderbenen van de patiënt moet
gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen
gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte van het kniegewricht. Door de knie goed te
ondersteunen, wordt overstrekking van de knie voorkomen. Problemen rond een
verhoogde trombosevorming werden niet gemeld en lijken bijzonder onwaarschijnlijk.
Williams (175) toonde aan dat het gebruik van met water gevulde
handschoenen onder de hielen de druk deed toenemen in plaats van afnemen. Door
de verhoging onder de hiel ligt de kuit vrij, waardoor het drukoppervlak kleiner wordt
en de druk toeneemt.
Het gebruik van ringkussens (‘donut’-type) waarop de hielen steunen
veroorzaakt oedemen en vergroot de druk op de plaatsen waar het ringkussen in
aanraking komt met het oppervlak van de patiënt (4).
4.1.2.3. Aanbevelingen
Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende
ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen.
Indien een patiënt geplaatst wordt op een drukreducerende matras of een
alternerende matras is dit onvoldoende in de preventie van decubitusletsels ter
hoogte van de hielen. De druk ter hoogte van de hielen blijft hoog aangezien de druk
te beperkt gespreid of verplaatst kan worden.
De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de
hielen.
Door het onder de onderbenen van een patiënt aanbrengen van een kussen dat
de gehele breedte van de matras inneemt en niet verschuift of gefixeerd is op het
bed, worden de hielen opgetild van de onderliggende matras. Er moet wel gezorgd
worden dat het volledige onderbeen ondersteund is. Indien het kniegewricht niet
voldoende ondersteund wordt, kunnen daar gewrichtsproblemen ontstaan.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
57
Het oprollen van een handdoek of schapenvacht en deze onder de achillespees
plaatsen, zorgt voor een te klein contactoppervlak waardoor toch decubitus (ter
hoogte van de achillespees) kan optreden. Deze werkwijze mag dus niet meer
worden toegepast.
De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild
worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus.
Indien de patiënt om één of andere reden (comateuze toestand, operatieve ingreep,
…) langdurig immobiel is, moeten de hielen opgetild worden van de matras. Anders
is het gevaar voor decubitus groot.
4.1.3. Drukreducerende systemen
In de onderzoeksliteratuur vinden we verscheidene onderzoeken waarin
drukverlagende hulpmiddelen in lighoudingen getest worden op enerzijds hun
drukspreidingscapaciteit (142;148;163;164;176-183) en anderzijds op hun effect op
het al dan niet ontwikkelen van drukletsels (176;184-190). In de meeste onderzoeken
worden vergelijkingen gemaakt tussen verschillende systemen: de standaard
ziekenhuismatras, de foammatras, de watermatras, de holle-vezelmatras.
Soms wordt ten onrechte een onderscheid gemaakt tussen drukopheffende en
drukverlagende systemen (191;192). Drukopheffende systemen zouden de
contactdruk verminderen tot onder de capillaire sluitdruk, die gewoonlijk gedefinieerd
wordt als zijnde 32 mmHg (193-197). Deze druk heeft echter weinig betekenis (5).
Krouskop e.a. (134) benadrukten dat geen algemeen geldende limietwaarde
waaronder bij niemand decubitus optreedt, kan worden gehanteerd. Hiervoor varieert
de capillaire sluitdruk individueel te sterk afhankelijk van individuele medische en
fysieke kenmerken (49;140;198). Een systeem als voor elke patiënt drukopheffend
omschrijven kan niet.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
58
4.1.3.1. Omschrijving
Statische systemen worden als drukreducerend hulpmiddel gebruikt in de
preventie van decubitus. Door de aard en de samenstelling van het materiaal zal de
vormconsistentie van deze matrassen wijzigen ten gevolge van de druk die erop
uitgeoefend wordt door het lichaamsoppervlak van de patiënt. Dit in tegenstelling tot
dynamische matrassen die door externe factoren (bv. luchtpomp) kunnen wijzigen
van vorm. Voorbeelden van dergelijke matrassen zijn: foammatrassen,
watermatrassen en holle-vezelmatrassen.
In tegenstelling tot matrassen of matrasvervangende systemen die rechtstreeks
op het bedframe worden gelegd, worden oplegmatrassen bovenop een matras
gelegd. De werking van deze dunnere oplegmatrassen is identiek aan deze van de
drukreducerende matrassen.
In tegenstelling tot de statische drukverlagende systemen zijn de dynamische
drukverlagende systemen elektrisch aangedreven systemen. Beide systemen
pogen het drukoppervlak (contactvlak tussen patiënt en systeem) te vergroten en zo
de grootte van de druk en schuifkracht te verminderen.
De belangrijkste dynamische drukverlagende systemen zijn: de ‘air-fluidised’
bedden, de ‘low air-loss’ systemen en de continue-lage-druksystemen.
De air-fluidised’ bedden bestaan uit een kuip, een omhulsel en een
pompssysteem. De matras is samengesteld uit siliconenkorrels die omgeven zijn
door een kunststofhoes (199). Wanneer doorheen de siliconenkorrels warme lucht
(28° - 35°) wordt geblazen, gedragen de siliconenkorrels zich als een ‘vloeistof’.
Hierdoor wordt het lichaam als het ware ondergedompeld in de matras, waardoor het
contactoppervlak lichaam – matras maximaal wordt. Dit kan omschreven worden als
een ‘drijfzandeffect’. De drukspreiding is verantwoordelijk voor een daling van de
grootte van de druk en schuifkracht. Als de hoes te beperkt elastisch is, vermindert
het drukreducerend vermogen van het air-fluidised bed. De hoes is permeabel voor
lichaamsvocht, waardoor lichaamsvochten in de kuip met siliconenkorrels terecht
kunnen komen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
59
Low-air–loss’ systemen bestaan, net als de alternerende systemen, uit een
pomp en een matras. De matras bestaat uit verschillende compartimenten omgeven
door een voor lucht permeabele hoes (199). Doorheen de compartimenten wordt een
continue opgewarmde luchtstroom geblazen, die het verlies van lucht doorheen de
hoes dient te compenseren. De patiënt wordt in de matras ondergedompeld
waardoor het contactoppervlak vergroot wordt. Dit kan omschreven worden als een
‘hoovercraft-effect’. Net zoals bij de ‘air-fluidised’ bedden worden op deze wijze de
grootte van de druk en schuifkracht verkleind. De waterdichte hoes is
(micro-)permeabel voor lucht. Hoe minder elastisch de hoes is, hoe meer het
drukreducerend vermogen van de matras wordt verminderd.
Continue-lage-druksystemen zijn systemen waarbij de matras bestaat uit één
of meerdere met lucht gevulde componenten. Via sensoren wordt de druk in de
componenten gemeten en geregeld door lucht via een kleppensysteem te laten
ontsnappen of bij te pompen. Via de hoes ontsnapt geen lucht, hetgeen wel het
geval is bij low-air-loss’ systemen.
4.1.3.2. Principe
Verminderen van de grootte van de druk en de schuifkracht.
4.1.3.3. Wetenschappelijke onderbouwing
Foammatras
Verscheidene studies vergelijken foammatrassen met standaard matrassen in
verschillende settings en met verschillende proefpersonen (van gezonde vrijwilligers
tot hoog-risicopatiënten) (148;164;177;178;180;187;200-203). In deze studies
worden meer drukreducerende eigenschappen bij de foammatrassen geregistreerd
dan bij de standaard ziekenhuismatras.
Visco-elastische matrassen bestaan uit foam met ‘traag geheugen’ (‘slow foam’
of ‘traagfoam’). Dit foam probeert bij belasting niet de oorspronkelijke vorm te
behouden, waardoor een betere drukreductie wordt bekomen. Het effect is te
vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met zand: het zand zal zich
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
60
herverdelen en een nieuwe vorm aannemen. Klassieke foams pogen bij belasting
wél hun oorspronkelijke vorm terug aan te nemen. Hier is het effect te vergelijken
met het gaan zitten op een ballon gevuld met water: het water tracht de
oorspronkelijke vorm terug aan te nemen.' Temperatuurgevoeligheid is eveneens
een belangrijk kenmerk. Door de lichaamstemperatuur van de patiënt wordt de
oppervlakkige laag van de foam soepeler en zachter dan de diepere ondersteunende
lagen. De fysiologische lighouding blijft bewaard (het bekken zakt niet dieper), met
een betere drukverdeling over het volledige lichaam tot gevolg. (204)
Een drukreductie van 20 tot 30% wordt waargenomen in verschillende
lichaamshoudingen (zie houdingen) wanneer proefpersonen plaatsnemen op een
visco-elastische polyethyleen-urethaanmatras (148;153;201;205).
In sommige studies (163;164;178) worden foammatrassen ook vergeleken met
dynamische drukpuntveranderende matrassen (bijv. alternerende matrassen).
Wanneer dynamische systemen worden gebruikt, is het al onduidelijk welke
contactdrukwaarden (maximum- en de minimumdruk, gemiddelde druk over een
tijdsinterval, gecumuleerde druk over de tijd, …) gehanteerd moeten worden. De
contactdruk wijzigt immers cyclisch. Helemaal oninterpreteerbaar wordt het indien
statische en dynamische systemen met elkaar vergeleken worden op basis van
drukmetingen. Hoe drukreducerende matrassen zich verhouden t.o.v. dynamische
systemen is onduidelijk en vergt bijkomend onderzoek. (5;134;140;142-144).
In een meta-analyse van 14 klinische studies (randomised controlled trials)
i.v.m. statische matrassen, die gepubliceerd werden tussen 1964 en 1998, geven
Cullum e.a. aan dat, ondanks methodologische problemen van de meeste
onderzoeken, toch geconcludeerd kan worden dat foammatrassen de druk beter
reduceren dan de klassieke ziekenhuismatrassen. De geanalyseerde onderzoeken
laten niet toe een beste koop aan te bevelen. (131;206)
Uit een recent gerandomiseerd klinisch experiment bij 838 geriatrische
patiënten bleek dat het aantal decubitusletsels (blaarvorming, oppervlakkige en diepe
decubitus) het sterkst kon worden verminderd door wisselligging om de vier uur te
combineren met het gebruik van een visco-elastische matras. Het gebruik van een
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
61
drukreducerende visco-elastische matras met wisselhouding om de 6 uur volstond
niet om de decubitusincidentie te doen dalen. (5)
Watermatras/waterbed
De watermatras heeft een duidelijk drukreducerend effect (142;177;179;180).
Sideranko e.a. (142) vinden geen verschil in druk tussen een water- en een
luchtmatras. Wells et al. (180) meten bij paraplegiepatiënten een lagere druk dan op
een foammatras. Hun meting beperkt zich echter tot 4 meetpunten.
Groen e.a. (207) vonden bij 60 patiënten met decubitusletsels (graad 3 en 4) en
liggend op een foammatras dat deze letsels na 4 weken bij 27 patiënten (48.3%)
genezen waren. Dit was het geval bij 29 van 60 patiënten liggend op een
watermatras. Dit verschil was statistisch niet significant.
Een belangrijk nadeel van watermatrassen/bedden is dat spontane
houdingsveranderingen van de patiënt bemoeilijkt worden. Het kost veel meer
inspanning om van houding te veranderen of veranderd te worden. Hierdoor verlengt
de duur van immobilisatie en neemt het risico op decubitus toe. Het is bovendien
bijzonder moeilijk om iemand correct te positioneren in een zijligging 30° (208).
Andere gekende nadelen van de watermatras zijn het gewicht van de matras en de
afkoeling die veroorzaakt wordt (207).
Holle-vezelmatrassen
Er wordt geen significant verschil in druk aangetoond bij holle-vezelmatrassen
in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras (183). In vergelijking met
dynamische systemen worden minder decubitusletsels geregistreerd bij de
dynamische systemen dan bij de holle-vezelmatrassen (185;186).
Hoezen
De hoes van een matras kan het drukreducerend vermogen van een matras
beperken door een gebrek aan elasticiteit. Hoe hoger de membraanstijfheid is, hoe
meer kans er is dat een hangmateffect (‘hammock-effect’) ontstaat. Zo’n
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
62
hangmateffect ontstaat bij een strak gespannen ondersteuningsvlak. Het
spreidingseffect vermindert dan met zowel een verhoogde schuifkracht als een
verhoogde druk tot gevolg. Hoe lager de coëfficiënt van frictie, hoe lager de
schuifkracht is. (209;210)
De hoes zal ook bepalend zijn voor de mate van waterdampdoorlaatbaarheid
en warmte-afvoer (van belang voor de verhitting van de huid en het comfortgevoel)
(211).
Operatietafelmatrassen
Om de druk te reduceren werden verschillende types van
operatietafelmatrassen ontwikkeld (212;213). De kenmerken van een ideale
operatietafelmatras zijn volgens Hoshowsky en Schramm (196) stabiliteit, stevigheid,
drukvermindering en egale drukverdeling zonder dat ‘bottoming-out’ optreedt.
In de studie van Gendron (214) werden 89 patiënten op een gelmatras gelegd
en 34% ontwikkelden decubitus graad I en 3.3% decubitus graad 2. De afwezigheid
van een controlegroep laat niet toe besluiten te trekken over de relatieve effectiviteit
van de gelmatras in het voorkomen van decubitus. Nixon e.a. (215) vonden dat de
kans om decubitus te ontwikkelen tot de helft werd gereduceerd, wanneer een
gelmatras (22/205) in plaats van de standaard matras (43/211) werd gebruikt.
In een drukmeting bij 36 proefpersonen liggend en zittend in verschillende
operatiehoudingen bleken gelmatras en gewone foammatras een onvoldoende
drukreducerende werking te hebben en dit in tegenstelling tot de visco-elastische
foammatrassen. Enkel in zijligging hadden deze visco-elastische foammatrassen een
te beperkte drukreductie (dubbel zo hoge druk als in rugligging). (216) Ook in een
peroperatoire drukmeting bij patiënten bleken gelmatrassen de druk onvoldoende de
reduceren (217).
Hawkins (218) onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire
patiënten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een
foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiënten op een
foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiënten op een
standaard matras (6.5%).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
63
Hieldecubitus is een frequent voorkomend probleem (162-164;166;171).
Drukopheffing ter hoogte van de hielen kan dit voorkomen (zie punt 4.1.2
Hielbeschermers/Zwevende hielen).
Dynamische systemen
‘Low-air-loss’ systemen.
Ferrell et al. (219) rapporteerden een versnelde heling van decubitusletsels bij
patiënten die verzorgd werden op een low-air-loss systeem in vergelijking met
patiënten verzorgd op een foammatras.
Inman et al. (220) vonden een lagere deubitusincidentie bij intensieve-
zorgenpatiënten liggend op een low-air-loss systeem in vergelijking met patiënten
liggend op een standaard intensieve-zorgenbed.
Warner (221) vond geen verschil in wondheling tussen patiënten liggend op een
low-air-loss systeem en patiënten liggend op een foammatras met slappe,
ruimzittende hoes. Het aantal patiënten in deze studies is echter dermate klein (20
patiënten) dat een eventueel bestaand verschil waarschijnlijk niet onderkend zou zijn.
‘Air-fluidised’ bedden
Allman et al. (222) constateerden dat decubitusletsels sneller heelden bij
patiënten liggend op een air-fluidised bed dan bij patiënten die om de 2 uur
wisselligging kregen op een alternerende matras. Ook Munro et al. (223) meldden
een versnelde genezing bij patiënten op een air-fluidised bed.
Strauss et al. (224) vonden geen significant verschil qua genezingssnelheid van
decubitusletsels bij patiënten die verzorgd werden op een air-fluidised bed in
vergelijking met patiënten die een conventionele wondtherapie ontvingen.
Economides et al. (225) vonden geen verschil qua druk en qua wondheling na een
plastische chirurgische ingreep (myocutane flap bij decubitusletsel) bij patiënten
liggend op een air-fluidised bed in vergelijking met patiënten liggend op een
luchtmatras. Het aantal patiënten in deze laatste studies is echter dermate klein (12
patiënten) dat een eventueel bestaand verschil waarschijnlijk niet onderkend zou zijn.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
64
In een onderzoek van Wille et al. (226) werd bij intensieve zorgenpatiënten een
decubitusincidentie van 12% gevonden indien een air-fluidised bed werd
ingeschakeld en 21% indien een blokkenmatras uit foam werd gebruikt. Dit verschil
was niet significant door het relatief beperkt aantal patiënten dat deelnam aan deze
studie.
4.1.3.4. Aanbevelingen
Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze
het contactoppervlak vergroten.
Matrassen waarbij het contactoppervlak verkleind wordt door er bijvoorbeeld
blokken uit te halen waardoor de patiënt slechts op een kleiner contactoppervlak
steunt, verhogen de druk en horen dus niet thuis in de preventie van decubitus.
Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van
decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding.
Statische drukreducerende matrassen worden best als aanvullend hulpmiddel
gehanteerd in het kader van decubituspreventie. Verschillende statische systemen
hebben een drukreducerend effect. De drukreductie die visco-elastische
foammatrassen bewerkstelligen is reëel, maar onvoldoende groot om als enig
preventief middel bij risicopatiënten te fungeren (227). Wisselhouding blijft
noodzakelijk, zij het minder frequent (zie wisselhouding).
Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen,
als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect
van de matras/kussen.
Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo
gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet
de drukherverdelende werking van een matras teniet. De patiënt kan onvoldoende
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
65
‘zakken’ in de matras. Het steunoppervlak wordt niet maximaal vergroot en de druk
wordt dus niet zo laag mogelijk. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of
schapenvacht worden dus best niet gebruikt.
Stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de
patiënt maximaal ondersteund wordt door een zachtere, drukreducerende matras.
Hierdoor wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert dus het
drukreducerende vermogen van de matras. Een (elastisch) hoeslaken kan dit
voorkomen.
Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van
drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen.
Matrassen verschillen qua samenstelling en preventieve waarde .
Sommige visco-elastische matrassen blijken de druk 20 tot 30% te reduceren in
vergelijking met niet-drukreducerende matrassen. Andere visco-elastische matrassen
slagen hier in mindere mate in. (148;208) Er is echter nog onvoldoende onderzoek
beschikbaar om een beste koop te kunnen aanduiden.
Naast de drukreducerende eigenschappen, zijn er ook nog een aantal
bijkomende aandachtspunten waarmee rekening moet gehouden worden bij de
aanschaf van drukreducerende matrassen (en van de hoezen):
• Statische drukverlagende matrassen zijn pas effectief indien ze zorgen
voor een grote spreiding van het drukoppervlak (hoe groter de spreiding,
hoe lager de druk op het weefsel). Niet alleen de matras, maar ook de
hoes speelt hierin een rol. (198;210)
• Statische drukverlagende matrassen moeten schuifkrachten vermijden.
In principe moet de statische matras zich mee verplaatsen met het
lichaam van de patiënt als deze zich in lighouding verplaatst. (210) Ook
de hoes speelt hierin een rol.
• Statische drukverlagende matrassen moeten comfortabel zijn voor de
patiënt en voor de zorgverlener (178;228). Oplegmatrassen verhogen het
bed, waardoor een patiënt minder gemakkelijk en minder veilig
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
66
zelfstandig in en uit bed kan. Het gewicht van oplegmatrassen (bijv.
watermatras) kan een extra rugbelasting betekenen bij transport.
• Een ‘bottoming-out’ effect, waarbij de patiënt niet langer ondersteund
wordt door de matras, maar steunt op het onderliggende oppervlak, mag
niet optreden; ook niet bij obese patiënten. Indien bij handcheck (zie
figuur 4.6) het lichaamsoppervlak van de patiënt gevoeld kan worden,
komt de effectiviteit van het gebruikte materiaal in het gedrang
(193;210;228;229).
FIGUUR 4.6: HANDCHECK (NAAR MAKLEBUST (228))
Andere kenmerken die van belang zijn bij de beslissing tot aankoop van
statische matrassen zijn: verhouding prijs – kwaliteit, duurzaamheid,
brandbestendigheid, gewicht (vooral voor oplegmatrassen), hygiëne en onderhoud.
De relatief lage prijs en relatief lange levensduur van drukreducerende
matrassen enerzijds en het comfort voor de patiënt anderzijds kunnen het interessant
maken om dergelijke matrassen standaard te voorzien voor alle patiënten in een
instelling. Dit zou niet alleen het comfort van de patiënt verhogen, maar zou ook het
het decubitusrisico verminderen bij de patiënt die nog beschikt over enige mobiliteit
en zelf nog in staat is om zich op te heffen of om zich in bed te verplaatsen, zij het in
mindere mate of na aanwijzingen van de verpleegkundige (184).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
67
Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van
decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een
voldoende drukreducerend effect.
Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak te vergroten en
zo de druk te verminderen. Dit is echter niet het geval in zijligging. Of in zijligging een
statische matras het contactoppervlak voldoende kan vergroten, blijft een vraag.
Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie.
De druk op watermatrassen is weliswaar lager dan op een klassieke
ziekenhuismatras, maar door de immobilisatie die de watermatras in de hand werkt,
wordt de duur van de druk verhoogd. Het niet correct kunnen positioneren in
zijligging heeft zowel een grotere druk als vermindering van het comfort tot gevolg.
Ook de temperatuurschommelingen en het sterk fluctuerend karakter van de
watermatras beïnvloeden het comfort van de patiënt. Voor de zorgverlener is de
watermatras zwaar en een behoorlijk onhandig hanteerbaar materiaal.
Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie.
Holle-vezelmatrassen hebben een onvoldoende drukreducerend vermogen.
Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een
alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem
(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd.
Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met
drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
68
matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen een zinvol en effectief
alternatief (230).
Operatietafelmatrassen bestaande uit gel kunnen niet worden
aanbevolen in het kader van decubituspreventie.
Gelmatrassen slagen er niet in voldoende mate in om het drukoppervlak te
vergroten en zo de druk te verminderen.
4.1.4. Drukreducerende kussens
In zithouding is de druk erg groot ter hoogte van het contactoppervlak, het
zitvlak (165;231-234). De druk is veel hoger dan de druk die gemeten wordt in de
verschillende lighoudingen (zie houdingen). In het kader van algemene preventieve
maatregelen moet hier zeker rekening mee gehouden worden en moet de
aaneengesloten tijd in zithouding bij patiënten met een decubitusrisico beperkt
worden.
Om de druk in zithouding te verminderen, worden anti-decubituskussens
gebruikt. Dergelijke kussens kunnen de druk maar reduceren door het
contactoppervlak te vergroten en zo het lichaamsgewicht over een groter oppervlak
te spreiden. Slechts op deze wijze kan een drukreductie ontstaan ter hoogte van de
risicovolle drukpunten bij de patiënt (zitbeenknobbels). Een goed anti-
decubituskussen moet als voornaamste eigenschap hebben dat de aanwezige druk
zo gelijkmatig mogelijk wordt verdeeld over een groot contactoppervlak (groter
oppervlak dan wanneer geen kussen wordt gebruikt). Op deze wijze wordt het
weefsel ter hoogte van de drukpunten minder vervormd (235).
4.1.4.1. Omschrijving
Anti-decubituskussens zijn hulpmiddelen die ter preventie van decubitus op
stoelen, in zetels en/of rolstoelen geplaatst worden en die de druk ter hoogte van het
contactoppervlak verminderen. Gezien de aard en de samenstelling van het
kussenmateriaal zal de vormconsistentie ervan wijzigen ten gevolge van de druk die
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
69
erop uitgeoefend wordt door de patiënt en zal het contactoppervlak waarop de
patiënt steunt groter worden.
4.1.4.2. Principe
Verminderen van de grootte van de druk en de schuifkracht.
4.1.4.3. Wetenschappelijke onderbouwing
Luchtkussen
De luchtkussens reduceren de druk het sterkst in vergelijking met foamkussens,
gelkussens, gel- en foamkussens, holle-vezelkussens, waterkussens en
schapenvachten (236;237);(238) en dit zowel in rechtopzittende als in schuin- of
onderuitgezakte zithouding (157).
Bij dunne luchtkussens treedt echter sneller een ‘bottoming-out’ effect (zie
figuur 4.7) op dan bij dikke luchtkussens. De patiënt wordt dan niet langer
ondersteund door het kussen, maar steunt op het onderliggende oppervlak. Hierdoor
ontstaat een hoge maximumcontactdruk (157;239).
FIGUUR 4.7: BOTTOMING-OUT EFFECT
Uit de studie van Vermeir (240) bleek dat gecompartimenteerde luchtkussens
(luchtkussens die bestaan uit meerdere compartimenten) een beter drukreducerend
vermogen hebben dan niet-gecompartimenteerde luchtkussens.
De elasticiteit van de hoes is van belang. De eigenschappen van deze hoes
kunnen de drukverdeling negatief beïnvloeden doordat ze een trekspanning in het
belaste oppervlak kunnen teweegbrengen, het zogenaamde hangmateffect. (241)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
70
Ringkussens zijn ook luchtkussens, maar beperken het contactoppervlak tot
een kleine ring. Ringkussens kunnen schade veroorzaken in plaats van voorkomen.
Zij veroorzaken oedemen en een hoge druk langs de zijkanten (242). Kussens
waarbij het contactoppervlak verkleind wordt - wat het geval is voor een ringkussen -
verhogen de druk en dus het decubitusrisico. (4;243)
Foamkussen
Er bestaat geen eenduidigheid over het drukreducerend effect van
foamkussens. Sommige foamkussens slagen erin de druk te doen afnemen, terwijl
andere daar niet in slagen. De visco-elastische foamkussens behoren tot de betere
drukreducerende kussens. (236;244);(245)
Het drukreducerend vermogen van visco-elastische foamkussens is bij
rechtopzittende personen vergelijkbaar met dat van luchtkussens. In een
onderuitgezakte of schuingezakte zithouding is het drukreducerend vermogen van de
visco-elastische foamkussens echter minder goed dan van de luchtkussens. (157)
Holle-vezelkussen
In een drukmeting van 4 verschillende holle-vezelkussens worden bij 2 kussens
geen drukreductie en bij 2 kussens een minimale drukreductie geconstateerd bij
rechtopzittende personen in een zetel (236). In welke mate een ‘bottoming-out’ effect
optreedt, werd voor deze kussens niet onderzocht.
Deze bevindingen worden ook teruggevonden in het onderzoek van Vandewalle
(234). In vergelijking met de standaard (rolstoel zonder extra kussen) worden
significant lagere drukken gemeten.
Waterkussen
Het waterkussen reduceert de druk in stabiele rechtopzittende houding
(233;236). In een onderuit- of schuingezakte houding blijkt de druk op een
waterkussen hoog te zijn (157). Daar stabiel zitten op een waterkussen bijna
onmogelijk is, is het gebruik van een waterelement af te raden in de preventie van
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
71
decubitus. Bovendien bestaat het gevaar voor afkoeling en onderkoeling van
personen die zitten op een waterkussen.
Gelkussen
Het gelkussen is een frequent gebruikt hulpmiddel in de preventie van
decubitus. Toch blijkt het drukreducerend effect niet of onvoldoende aanwezig
(233;236;246;247). Defloor en Grypdonck (236) constateren zelfs dat sommige
gelkussens de druk verhogen in plaats van doen afnemen.
Schapenvacht
Hoewel het gebruik van een schapenvacht sterk ingeburgerd is, zijn geen
studies te vinden die dit gebruik rechtvaardigen. Het drukreducerend vermogen van
zowel de synthetische als van de natuurlijke schapenvacht is onbestaande (236);
(247).
4.1.4.4. Aanbevelingen
Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen.
In zithouding worden zeer hoge drukken gemeten ter hoogte van de
zitbeenknobbels. Indien patiënten in zithouding gepositioneerd worden, moet dit
gebeuren in de meest aangepaste houding (zie zithoudingen) en gebruik makend
van een drukreducerend kussen. (157;248;249)
Een patiënt laten opzitten ter preventie van decubitus is geen zinvolle
maatregel. Dit betekent niet dat risicopatiënten zoveel mogelijk in bed moeten blijven
liggen en niet mogen opzitten. Het betekent wel dat bij risicopatiënten tijdens het
opzitten extra maatregelen moeten genomen worden.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
72
Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-
decubituskussen.
Ter hoogte van de zitbeenknobbels wordt een veel hogere druk gemeten in een
schuingezakte of onderuitgezakte zithouding dan in een rechtopzittende houding. In
een stabiele zithouding wordt de grootste drukreductie bekomen door de
luchtkussens en de visco-elastische foamkussens. In een schuin- of onderuitgezakte
houding blijken de dikkere luchtkussens beter de druk te reduceren dan de andere
kussens. (157) Bij patiënten die onderuit- of schuinzakken en waarbij het niet lukt om
dit te voorkomen (met kussens en/of door het achteroverkantelen van de rugleuning),
wordt best een dik luchtkussen gebruikt.
Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden
met wisselhouding.
Het gebruik van een antidecubituskussen zal de druk niet in voldoende mate
reduceren om decubitus te voorkomen (4;5). Het moet gecombineerd worden met
wisselhouding, zij het dat deze wisselhouding met een lagere frequentie zal moeten
gebeuren dan wanneer geen drukreducerend kussen zou gebruikt worden (zie
wisselhouding).
Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van
decubituspreventie
Luchtkussens genieten de voorkeur omdat zij een belangrijke drukreductie
kunnen bewerkstelligen zowel in rechtopzittende als in schuin- of onderuitgezakte
houding. Indien het luchtkussen niet voldoende is opgeblazen, kan een bottoming-
out optreden en zal de patiënt rechtstreeks rusten op het onderliggende (harde)
materiaal. Hierdoor neemt de druk toe.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
73
Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een
stabiele zithouding.
De visco-elastische foamkussens en sommige gewone foamkussens slagen
erin de druk substantieel te verminderen. Dit is echter niet zo voor alle foamkussens.
Bij gebruik van een foamkussen moet de patiënt stabiel zitten. De zithouding
moet regelmatig gecontroleerd en eventueel gecorrigeerd worden. Onderuitzakken
en schuinzakken moet voorkomen worden. Hiervoor kunnen kussens gebruikt
worden of kan de rugleuning van de zetel worden achterovergekanteld. De benen
moeten dan op een bankje gepositioneerd worden met de hielen drukvrij (zie
zithoudingen).
Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van
drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen.
Net zoals bij de statische matrassen is er nog onvoldoende onderzoek
beschikbaar om een beste koop van statische kussens te kunnen aanduiden. Bij
kussens is de drukreducerende eigenschap eveneens één van de belangrijke criteria
bij de aankoop van kussens. Toch moet er bij de aankoop van kussens sterk
rekening gehouden worden met het feit dat enkel en alleen de drukreducerende
eigenschap niet voldoende is in de preventie van decubitus. Aangezien de
oppervlakte niet veel vergroot kan worden moeten andere criteria mee in
beschouwing worden genomen. Voor rolstoelpatiënten wordt aanbevolen op
individuele basis zitkussens te selecteren (232;232;250;251;251). Het uitvoeren van
drukmetingen bij elke rolstoelpatiënt om de keuze van het meest aangepaste kussen
te bepalen, lijkt zinvol.
Volgende bijkomende aandachtspunten moeten mee in rekening gebracht
worden bij de aanschaf van drukreducerende kussens:
• Statische kussens moeten de stabiliteit van de patiënt garanderen. Het
onderuitzakken verhoogt de drukken en vernietigt op deze wijze de
drukreducerende eigenschap van het materiaal (zie houdingen).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
74
Individueel aangepaste kussens waardoor het drukoppervlak vergroot
wordt, genieten aldus de voorkeur (210;244)
• Statische kussens moeten schuifkrachten vermijden. In principe moet het
kussen zich mee verplaatsen met het lichaam van de patiënt als deze
zich verplaatst.(210;252).
• Statische kussens moeten comfortabel zijn voor de patiënt en voor de
zorgverlener (178;228).
• Een ‘bottoming-out’ effect mag niet optreden, ook niet bij obese
patiënten: indien bij handcheck (zie figuur 8) het lichaamsoppervlak van
de patiënt gevoeld kan worden, komt de effectiviteit van het gebruikte
materiaal in het gedrang (210;228) .
Naast deze elementaire kenmerken die van belang zijn bij de beslissing tot
aankoop van statische kussens, zijn een aantal bijkomende criteria evenzeer
belangrijk: verhouding prijs – kwaliteit, duurzaamheid, brandbestendigheid, vocht en
temperatuurregulatie, hygiëne en onderhoud (252;253).
Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie.
De drukreductie van holle-vezelkussens is onbestaande of te beperkt om
decubitus te voorkomen.
Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie
De druk op waterkussens is weliswaar laag, maar door het niet rechtop kunnen
zitten op een dergelijk kussen zakt de patiënt onderuit of schuin. Hierdoor nemen het
discomfort en de druk sterk toe. Ook de temperatuurschommelingen van het
waterkussen beïnvloeden het comfort van de patiënt. Voor de zorgverlener is het
waterkussen zwaar en onhandig in gebruik.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
75
Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie.
Gelkussens kunnen best niet gebruikt worden aangezien hun drukreducerend
effect onvoldoende of afwezig is.
Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie.
Een schapenvacht veroorzaakt geen drukreductie. Veelvuldig gewassen
schapenvachten zijn niet langer glad en soepel. De haren van de vacht kunnen
samenklitten en veroorzaken dan punten van hogere druk. Bij gebruik liggen ze vaak
niet effen in bed of zetel en verhogen zo de druk. Een schapenvacht bovenop een
drukreducerend kussen of matras vermindert het drukreducerend vermogen van het
kussen en de matras en doet de kans op decubitus toenemen. Volgens Maklebust
e.a. (228) kan de schapenvacht zorgen voor verhitting en verhoogde transpiratie ter
plaatse. Schapenvachten worden dan ook best niet gebruikt.
Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van
decubitus.
Ringkussens slagen er niet in de druk te verminderen. Integendeel, ze
verhogen de druk. Ze veroorzaken dus decubitus in plaats van het te voorkomen. Het
gebruik van ringkussens moet vermeden worden.
4.2. Vermindering van de duur van de druk en de schuifkracht
4.2.1. Wisselhouding
4.2.1.1. Omschrijving
Wisselhouding geven is het iemand in een andere houding positioneren,
waardoor alle punten waarop het lichaam steunt (de drukpunten) worden gewijzigd.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
76
Indien de houding voldoende frequent wordt gewijzigd en het zuurstoftekort ter
hoogte van de weefsels dus niet te lang duurt, zal geen irreversibele weefselschade
optreden en ontstaat er dus geen decubitus.
Wisselhouding verwijst zowel naar liggende (wisselligging) als zittende
houding.
4.2.1.2. Principe
Verminderen van de duur van de druk en de schuifkracht.
4.2.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing
Dat wisselhouding belangrijk is in de preventie van decubitus is al lang gekend.
Reeds in 1848 schreef Robert Graves (254) dat decubitus voorkomen kon worden
door regelmatige houdingsveranderingen.
Over de noodzakelijke en juiste frequentie van wisselhouding bestaat echter
zeer weinig onderzoek. Norton e.a. (99) onderzochten gehospitaliseerde bejaarde
vrouwen en vonden een lagere decubitusincidentie bij de patiënten die wisselhouding
kregen. Onduidelijk is hoe frequent wisselhouding werd toegepast of op welke basis
deze vrouwen wisselhouding kregen.
Knox e.a. (255) vonden bij gezonde bejaarden dat de huidtemperatuur en het
discomfort stegen naarmate de proefpersonen langer in een zelfde houding bleven
liggen.
Uit een gerandomiseerd klinisch experiment bij 838 geriatrische patiënten (5)
bleek dat de incidentie van decubitusletsels (blaarvorming, oppervlakkige en diepe
decubitus) het sterkst daalde door wisselhouding om de vier uur te combineren met
het gebruik van een drukreducerende visco-elastische matras (met een drukreductie
van 20 à 30% in vergelijking met een niet-drukreducerende matras). Wisselligging
om de twee uur bleek eveneens de incidentie van decubitusletsels te verminderen,
zij het in mindere mate. Wisselligging om de drie uur bleek niet voldoende te zijn om
decubitus te voorkomen.
De Laat (256) toonde aan dat het geven van wisselhouding (rugligging en
zijligging 30°) bij coronaire-bypass-operatie-patiënten op een intensieve-
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
77
zorgenafdeling geen aantoonbare invloed had op de hemodynamiek, niet als
oncomfortabele houding werd ervaren en niet leidde tot problemen van praktische
aard.
Of kleine houdingsveranderingen (257) zinvol zijn, is onduidelijk. Het effect zal
afhangen van de mate waarin de druk intern in het weefsel ter hoogte van het
botuitsteeksel verminderd wordt.
In zittende houding is de druk veel hoger dan in liggende houding en is het
risico op decubitus groter dan tijdens het liggen (157). Bovendien zitten patiënten
vaak op gedurende lange tijd. Wisselhouding dient dan ook te gebeuren tijdens het
zitten en dit zelfs met een hogere frequentie dan tijdens het liggen (4). Hoe frequent
dit dient te gebeuren, is niet onderzocht.
Er bestaat geen eenstemmigheid of liften iedere 5 à 20 minuten gedurende 5 à
10 seconden zinvol is. Bar meent dat dit geen zin heeft omdat de hersteltijd te gering
is om het zuurstoftekort in het weefsel aan te vullen; Staarink daarentegen vindt dit
wel zinvol omdat het liften, hoe kortstondig ook, mogelijk een rol speelt bij het herstel
van het interstitieel vochtvolume (241).
4.2.1.4. Aanbevelingen
Wisselhouding is slechts zinvol indien dit stipt wordt toegepast, dag en nacht,
zeven dagen op zeven. Het interval tussen de houdingsveranderingen mag nooit
hoger zijn dan 4 uur indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt en 2 uur
indien dit niet het geval is (149).
4.2.1.4.1. Liggend in bed
Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie
met een drukreducerende matras.
Indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt (de druk die minimum 20
à 30% lager ligt dan op een niet-drukreducerende matras), volstaat dat de patiënt om
de 4 uur van houding wordt veranderd.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
78
Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient
wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is
echter moeilijk haalbaar.
Indien een patiënt op een niet-drukreducerende matras ligt, moet de
wisselhouding om de 2 uur plaatsvinden. Deze preventieve methode vermindert het
aantal decubitusletsels in belangrijke mate, maar is minder succesvol dan
wisselhouding om de 4 uur in combinatie met een drukreducerende matras en is erg
onpraktisch. Wisselhouding om de 2 uur zal in de praktijk maar zelden effectief
gebeuren. De arbeidsbelasting is erg hoog.
Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt
liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende.
Indien de patiënt niet op een drukreducerende matras ligt, heeft wisselhouding
met een lagere frequentie dan om de 2 uur geen zin. Dan wordt beter gekozen voor
andere preventieve maatregelen.
4.2.1.4.2. Zittend in de zetel
Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere
frequentie dan tijdens het liggen.
Wisselhouding dient ook te gebeuren tijdens het zitten en dit zelfs met een
hogere frequentie dan tijdens het liggen (4).
Waar tijdens het liggen op een niet-drukreducerende matras wisselhouding om
de twee uur wordt aanbevolen, zou wisselhouding frequenter, bijvoorbeeld om het
uur, moeten gebeuren tijdens het zitten in een zetel.
Het gebruik van drukreducerende kussens zou, naar analogie met
drukreducerende matrassen, moeten toelaten patiënten minder frequent
wisselhouding te geven.
Bij rolstoelpatiënten worden nog hogere frequenties aanbevolen (4).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
79
Bij wijze van wisselhouding een patiënt installeren in een zetel nadat hij een
tijdje op een stoel heeft gezeten, brengt weinig soelaas daar de drukpunten ongeveer
dezelfde zijn.
Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo
weinig mogelijk zijligging inschakelen.
Wisselhouding moet gecombineerd worden met lichaamshoudingen waarin de
druk zo laag mogelijk is (zie lichaamshoudingen).
In een wisselliggingsschema wordt best zoveel mogelijk rugligging ingebouwd
en zo weinig mogelijk zijligging. De druk in zijligging is immers veel hoger dan in
rugligging (148).
Een goed schema is: semi-fowler 30° of rugligging (indien 30° semi-
fowlerhouding niet mogelijk is) - zijligging 30° links – semi-fowlerhouding 30° of
rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is) - zijligging 30° rechts (zie
figuur 4.8). Bij aanwezigheid van decubitus (graad 1 en hoger) kan het
wisselhoudingsschema aangepast worden om de aangetaste zone zo weinig
mogelijk of niet te belasten.
121
2
3
4
56
7
8
9
10
11
Semi-Fowler 30° - 30°30° 30°
L R
30°
Zij 30°
Naam:
FIGUUR 4.8: WISSELLIGGINGSKLOK
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
80
Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een
mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te
bevelen.
Het gebruik van kussens die geplaatst worden onder de matras en die
afwisselend opgeblazen worden om op een mechanische wijze een patiënt
wisselligging te geven, is niet aan te bevelen.
Bij het opblazen van een kussen wordt een patiënt in gedeeltelijke zijligging
gebracht. Tezelfdertijd ontstaat echter een grote schuifkracht doordat de patiënt
wegglijdt naar de zijkant van het bed.
Bovendien blijft het sacrum op de matras steunen en wordt de verticale druk
dus ook niet opgeheven.
Het risico op decubitus blijft aanwezig en kan zelfs groter worden.
4.2.2. Alternerende systemen
4.2.2.1. Omschrijving
Het doel van alternerende systemen is de duur dat het weefsel belast wordt, te
verminderen door alternerend verschillende drukpunten van het lichaam te belasten.
De cellen/compartimenten van de matras worden afwisselend langzaam opgeblazen
en langzaam leeggedrukt of leeggepompt. Als de ene serie van
cellen/compartimenten maximaal is opgeblazen, is de andere serie van
cellen/compartimenten dermate leeggedrukt of leeggepompt, zodat het lichaam niet
langer steunt op deze cellen/compartimenten. Op het moment dat een
cel/compartiment maximaal is opgeblazen, is het weefsel dat steunt op deze
cel/compartiment maximaal samengedrukt. Er wordt naar gestreefd om de duur van
deze periode zo kort mogelijk te houden, zodat de bloeddoorstroming zich tijdig kan
herstellen zonder dat weefselschade door zuurstoftekort optreedt. Tijdens de
perioden van maximale belasting en samendrukking van het weefsel wordt er
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
81
eveneens naar gestreefd om deze druk zo laag mogelijk te houden door het gebruik
van soepele, elastische materialen.
Alternerende systemen bestaan uit twee afzonderlijk aan elkaar gekoppelde
onderdelen, m.n.: een pompsysteem en een opblaasbare matras bestaande uit
verschillende cellen of compartimenten. Deze cellen/compartimenten worden
alternerend opgeblazen en leeggedrukt of leeggepompt. De frequentie waarbij deze
cyclussen zich voordoen, is variabel en bepaalt de duur dat het weefsel ter hoogte
van de drukpunten onderhevig is aan druk en schuifkracht. De alternerende
systemen kunnen bijgevolg van elkaar verschillen in:
• werking van het pompsysteem;
• aanwezigheid van een ‘intelligent feedbacksysteem’;
• grootte/diameter van de cellen;
• aantal verschillende compartimenten;
• aantal lagen cellen;
• maximumdruk;
• hoes van de matras. Het aantal lagen bovenop een dergelijk systeem
moet zoveel mogelijk beperkt worden. Lakens mogen niet te strak over
het systeem getrokken worden, zodat een hangmat-effect vermeden
wordt.
Alternerende systemen waarbij de diameter van de cellen groter dan 10 cm is,
worden als ‘grote cellen alternerende systemen’ omschreven. Systemen met
cellen kleiner dan 10 cm worden omschreven als ‘kleine cellen alternerende systemen’.
Sommige alternerende systemen kunnen rechtstreeks op het bedframe
(matrasvervangend systemen) geplaatst worden of zijn geïntegreerd in het bed.
Andere dienen bovenop de matras (oplegsystemen) gelegd te worden.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
82
4.2.2.2. Wetenschappelijke onderbouw
Alternerende versus statische systemen
Cullum et al. (131;206) voerden een uitgebreide meta-analyse uit van de
gepubliceerde onderzoeken i.v.m. verschillende dynamische systemen, waaronder
de alternerende systemen. In deze onderzoeken worden alternerende systemen
vergeleken met andere systemen:
• Alternerende systemen – standaard matrassen.
De alternerende systemen bleken effectiever in het voorkomen van
nieuwe decubitusletsels dan de standaard ziekenhuismatrassen
(142;258).
• Alternerende systemen – statische systemen (visco-elastisch
foam/watermatras/luchtmatras).
Of alternerende systemen beter of minder goed decubitus voorkomen
dan statische systemen is niet gekend. Sommige studies melden dat
alternerende systemen beter zijn (190;259). In andere onderzoeken
wordt dan weer geen verschil gevonden tussen alternerende en
statische systemen (142;186;260-262). Cullum et al. (131;206) merkten
echter terecht op dat de studies waarin alternerende met statische
systemen worden vergeleken weinig patiënten includeerden, waardoor
de kans groot is dat een mogelijk aanwezig verschil niet onderkend
werd.
Ook uit een recent onderzoek waarin de effectiviteit van een
alternerende matras werd vergeleken met de effectiviteit van een visco-
elastische matras in combinatie met wisselhouding om de vier uur werd
geen verschil gevonden. Wel was er minder hieldecubitus bij patiënten
op de alternerende matras dan bij patiënten op de visco-elastische
matras in combinatie met wisselhouding (263).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
83
Vergelijking alternerende systemen
Ook alternerende systemen werden met elkaar vergeleken (141;264-267) Deze
systemen verschillen van elkaar op het vlak van: pompsysteem (+ aanwezige
software), grootte (diameter) van de cellen, oplegsysteem, volledige matras of
geïntegreerd systeem in het bed, hoes, frequentie van drukwisseling, maximumdruk
en aantal lagen. Alternerende systemen met grote cellen bleken het aantal nieuwe
decubitusletsels beter te voorkomen dan systemen met kleine cellen (268). Exton-
Smith et al. (265) vergeleken een alternerend systeem met een ‘dubbel gelaagd’
alternerend systeem. Het onderzochte dubbel gelaagd alternerend systeem bestond
uit twee lagen met luchtcellen boven elkaar. Cellen waren met elkaar verbonden in 3
reeksen. Als de eerste cel volledig was opgeblazen, was de tweede cel slechts voor
de helft leeg en de derde cel volledig leeg. Als de tweede cel volledig was
opgeblazen, waren de eerste en derde cel voor de helft leeg. Als de derde cel
volledig was opgeblazen, was de eerste cel volledig leeg en de tweede cel voor de
helft leeg. Beide lagen van het alternerend systeem doorliepen gelijktijdig dezelfde
cyclus. Een volledige cyclus van volledig opblazen tot volledig leeglopen duurde 7.5
minuten. Uit de analyse bleek dat het dubbel gelaagd alternerend systeem
effectiever was in het voorkomen van decubitusletsels. Rithalia & Gonsalkorale (267)
deden ook experimenteel onderzoek bij gezonde proefpersonen naar een
alternerend en een ‘dubbel gelaagd’ systeem. Zij onderzochten of de druk geleverd
door een alternerend systeem een weerslag heeft op de weefseldoorbloeding. Deze
weefseldoorbloeding werd via transcutane gasmetingen bepaald. Uit de analyse
van de labo-experimenten bleek dat bij gebruik van de alternerende matras betere
waarden bekomen werden dan bij gebruik van het ‘dubbel gelaagd’ systeem,
hetgeen bestond uit twee lagen met luchtcellen boven elkaar en waarvan de cellen
met elkaar verbonden waren in drie reeksen. Of de betere resultaten van het
alternerend systeem effectief ook overeenstemmen met een lagere
decubitusincidentie moet verder onderzoek nog uitwijzen. Cullum et al. (206) wijzen
erop dat de alternerende systemen met cellen groter dan 10 cm in sommige
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
84
onderzoeken (265;269) meer effectief bleken te zijn dan de alternerende systemen
met kleinere cellen.
Rithalia et al. (141) geven aan dat bij de keuze voor een alternerende matras
niet alleen moet rekening gehouden worden met de drukherverdelende
eigenschappen en de weefseldoorbloeding, maar ook met het comfort, kost,
gebruiksgemak, onderhoud en betrouwbaarheid op lange termijn van de
alternerende matras.
4.2.2.3. Aanbevelingen
Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts
indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op
regelmatige tijdstippen onderhouden worden.
De meta-analyse van Cullum et al. (131;206) wees uit dat alternerende
systemen zinvol zijn als decubituspreventie.
In een onderzoek naar de effectiviteit van alternerende systemen als
decubituspreventiemiddel, maakten Exton-Smith et al. (265) een kanttekening bij het
optreden van mechanische defecten aan de systemen. Deze systemen zijn nl.
afhankelijk van het pompsysteem om hun cellen alternerend op te pompen. Bijgevolg
zal een mechanisch defect (bijv. lekkage van de matras) of een verkeerd gebruik van
het systeem (bijv. het onderbreken van de stroomtoevoer of het foutief instellen van
het gewicht van de patiënt) de patiënt blootstellen aan een verhoogd risico voor het
ontwikkelen van decubitusletsels. Het weefsel blijft immers langdurig onderhevig aan
druk en schuifkracht. (259;261;270)
Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste
koop van alternerend systeem voor te stellen.
Er is onvoldoende duidelijkheid om op basis van onderzoek een beste koop
voorop te stellen (271);(141). Er wordt aanbevolen om bij de aankoop van een
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
85
dynamisch drukpuntveranderend systeem bijzondere aandacht te besteden aan de
factoren die mogelijk de effectiviteit van het systeem bepalen:
• pompsysteem: robuustheid, aanwezige ‘intelligente’ software waarbij de
gegenereerde druk aangepast wordt aan het lichaamsgewicht;
• tijdsduur van belasting;
• maximumdruk tijdens de belasting;
• grootte (diameter) van de cellen;
• samenstelling van de hoes;
• aanwezigheid van alarmsignalen bij defect/stoornis.
Belangrijk is om over voldoende correcte productinformatie m.b.t. deze factoren
te beschikken (272).
Behalve de aandacht voor bovenstaande factoren zijn er ook andere
kenmerken die zouden moeten overwogen worden bij de aankoop van een
dynamisch drukpuntveranderend systeem, namelijk het comfort, de kost, het
gebruiksgemak, het onderhoud en de betrouwbaarheid op lange termijn van het
dynamisch systeem.
Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een
alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem
(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd.
Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met
drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende
matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen een zinvol en effectief
alternatief.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
86
Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderende
systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het
drukpuntveranderende effect van het systeem.
Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukpuntveranderend systeem
zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras
doet de drukpuntveranderende werking van het systeem teniet. De drukpunten
wijzigen niet optimaal. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of schapenvacht
worden dus best niet gebruikt.
Stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de
drukpunten optimaal wijzigen. Een ruim en elastisch hoeslaken kan dit voorkomen.
Alternerende systemen met cellen met een diameter van meer dan 10 cm
zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere
cellen.
Te kleine cellen (diameter <10 cm) kunnen waarschijnlijk onvoldoende worden
opgeblazen om de patiënt in die mate op te tillen dat het weefsel ter hoogte van de
leeggelopen cellen niet langer steunt op het alternerend systeem.
4.3. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen
Er zijn ontzettend veel verschillende methoden gangbaar waarvan ten onrechte
geclaimd wordt dat ze decubitus zouden voorkomen. Sommige zijn algemeen
gangbaar (bijv. massage, folies), andere (sinaasappelschillen, koolbladeren,
wonderdruppels) zijn meer uitzonderlijk of zijn enkel voorbijgaande modetrends (bijv.
glycerineverbanden, kubusmatrassen). Een uitputtende lijst maken is quasi
onmogelijk.
Sommige materialen werden reeds besproken: watermatras, ringkussens,
gelkussens/matrassen, …
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
87
Aanvullend worden nog de meest courante in het kort besproken:
• voeding;
• massage;
• andere: schapenvacht, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie,
eosine, lokale warmte, folies, verbandmaterialen.
4.3.1. Voeding en decubituspreventie
4.3.1.1. Wetenschappelijke onderbouwing
Over de rol van voeding en voedingstoestand in de preventie van decubitus
bestaat veel verwarring.
In verschillende onderzoeken wordt een verband gevonden tussen slechte
voedingstoestand (of hieraan gerelateerde factoren zoals de lichaamsbouw,
lichaamsgewicht) en voedselinname enerzijds en het ontwikkelen van decubitus
anderzijds. (273-281). Breslow en Bergstrom (280) vinden geen verband tussen
biochemische of nutritionele tekorten van zink, vitamine C, vitamine A of vitamine E
en het ontstaan van decubitus.
Slechte voedingstoestand of voedselinname is dus één van de mogelijke
kenmerken (risico-indicatoren) van patiënten die risico lopen decubitus te
ontwikkelen (282-288). Dit betekent niet dat er een oorzakelijk verband bestaat
tussen voedingstoestand of voedselinname en het ontstaan van decubitus. Dit
verband is nooit aangetoond en er is ook geen theoretische basis om dit te
veronderstellen. Of bepaalde vitaminen een rol spelen in de vorming van
decubitusletsels (289) is nog onvoldoende onderzocht.
Voedingstoestand kan als item dus wel gebruikt worden in een risicoschaal om
patiënten te detecteren die een verhoogde kans lopen decubitus te ontwikkelen. Het
betekent echter ook dat het uitbalanceren van de voeding of het geven van
bijkomende voedingsproducten decubitusletsels niet zal voorkomen of het aantal
letsels zal verminderen. Er is immers geen oorzakelijk verband aangetoond. Dit in
tegenstelling tot de nood aan extra eiwitten, vitaminen, zink, ed. bij de genezing van
decubitusletsels.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
88
Het optimaliseren van de voedingstoestand kan belangrijk zijn in het kader van
de verbetering van de algemene toestand van de patiënt (bijv. wondheling), maar
niet rechtstreeks vanuit het oogpunt van decubituspreventie. Om de
voedingstoestand te evalueren dient gebruik gemaakt te worden van valide en
betrouwbare instrumenten. Deze evaluatie dient periodiek te worden herhaald.
Slechts waar het uitbalanceren en aanpassen van de normale voeding niet volstaat,
kunnen proteïnerijke voedingssupplementen om de voedingstoestand te corrigeren
overwogen worden in het kader van het verbeteren van de algemene toestand van
een patiënt. Evaluaties van de voedingstoestand en interventies om de
voedingstoestand te optimaliseren kunnen nooit preventieve maatregelen vervangen
(282).
4.3.1.2. Aanbevelingen
Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening
gehouden te worden met de voedingstoestand.
Patiënten met een slechte voedingstoestand hebben een verhoogd risico om
decubitus te krijgen. Indien dit het geval is, moet met preventie gestart worden.
Beoordeel dus regelmatig de voedingstoestand bij elke patiënt aan de hand van een
hiervoor ontwikkeld en gevalideerd instrument.
Een slechte voedingstoestand komt vaak voor bij patiënten die een verhoogd
risico lopen op decubitus. Dit betekent niet dat de slechte voedingstoestand
decubitus veroorzaakt. Deze slechte voedingstoestand hangt vaak samen met
andere factoren, zoals een beperkte activiteit en weinig spontane bewegingen of een
verminderde reactie op pijnprikkels. Deze andere factoren beïnvloeden wel het
ontstaan van decubitus.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
89
Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een
vermindering van de decubitusincidentie.
De voedingstoestand corrigeren zal er niet toe bijdragen de decubitusincidentie
te verminderen. Het is noodzakelijk andere (effectieve) preventieve maatregelen te
nemen bij patiënten met risico op decubitus.
Het is evident dat voedingssupplementen hun plaats hebben binnen de
behandeling van oppervlakkige en vooral diepe decubitusletsels, maar dat betekent
niet dat ze als preventieve maatregel beschouwd kunnen worden. Ook vanuit ander
oogpunt dan decubituspreventie kan een verbetering van de voedingstoestand
belangrijk zijn.
4.3.2. Massage
4.3.2.1. Wetenschappelijke onderbouwing
Het geven van massage (frictioneren) ter preventie van decubitus is wijd en zijd
verspreid en op traditie gebaseerd (88;290;291). Reeds in 1873 wordt het gebruik
van ether, whisky en brandy (als massage-produkt) ter preventie van decubitus door
Paget aanbevolen (292). Tal van producten worden nu nog gebruikt (zalven, crèmes,
zeep, keuls water (293)). Hoe massage uitgevoerd zou moeten worden (gaande van
kneden over wrijven tot het maken van circulaire bewegingen met de vlakke hand) en
hoe lang gemasseerd zou moeten worden, is over de jaren heen voorwerp geweest
van veel discussie.
Reeds in 1962 toonden onderzoeken, uitgevoerd bij geriatrische patiënten door
Norton et al. (99), aan, dat het aanbrengen van lokale produkten als crèmes, lotions,
pasta’s, poeders in combinatie met massage, niet bijdraagt tot de preventie van
decubitus.
Dyson (294) laat een zijde van de patiënt masseren en de andere zijde niet. Hij
rapporteert dat het aantal decubitusletsels aan de niet-gemasseerde zijde 38% lager
ligt dan aan de gemasseerde zijde. Hij meldt ook dat bij autopsie het weefsel van
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
90
gemasseerde patiënten meer beschadigingen vertoonde dan dat van niet-
gemasseerde patiënten. Verdere gegevens over dit onderzoek ontbreken, zodat de
kwaliteit van het onderzoek niet beoordeeld kan worden.
Ook Gosnell (112) en Olson (295) onderschrijven deze bevindingen en
waarschuwen voor het traumatiserend effect op weefsel waar reeds schade
(beginnend decubitusletsel) aanwezig is. Ek (296) kan geen heilzaam effect van
massage aantonen.
Het Nederlandse Consensusrapport (297) stelde in 1985 terecht al dat er geen
op de huid te appliceren middelen bestaan waarmee decubitus kan worden
voorkomen. Het enige positief effect op het vlak van decubituspreventie is dat de
patiënten om massage te kunnen krijgen, gedraaid dienen te worden. Hierdoor
krijgen ze (zij het in een veel te beperkte mate en in een foute lichaamshouding)
wisselhouding (298).
Wanneer verpleegkundigen menen aan decubituspreventie te doen wanneer ze
- in het bijzonder - risicopatiënten masseren, doen ze daar eigenlijk meer schade
mee dan goed. Massage kan bijgevolg niet aanbevolen worden als een effectieve
methode ter preventie van decubitus (99;290;291;298;299).
4.3.2.2. Aanbevelingen
Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen
effectieve methode om decubitus te voorkomen.
Massage veroorzaakt geen vermindering van de weefselvervorming,
integendeel. Het kan dus geen effectieve methode zijn om decubitus te voorkomen.
Het masseren van drukpunten is mogelijk zelfs schadelijk.
Wanneer massage achterwege wordt gelaten, moet wel een regelmatige
huidinspectie worden ingevoerd.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
91
4.3.3. Andere
4.3.3.1. Wetenschappelijke onderbouwing
Schapenvachten hebben geen drukverminderende werking en zijn dus niet
zinvol in de preventie van decubitus. Als ze gelegd worden op drukreducerende
materialen verminderen ze de werking van deze materialen (236). Haartjes klitten
samen en vormen drukpunten. Plooien vormen eveneens plaatsen van verhoogde
druk. Ze verhitten het weefsel.
‘Drukopheffende’ verbanden t.h.v. de hielen of ellebogen - het bolsteren -
voorkomen geen decubitus, maar dragen bij tot het ontstaan van decubitus. Het
zogenaamde drukopheffend verband (watten met een zwachtel bevestigd rond de
hiel of elleboog) verhoogt zelfs de druk in plaats van die te verminderen.
Verondersteld kan worden dat de druk nog toeneemt indien de watten (na verloop
van tijd) samengedrukt worden tot een harde massa. (4;297) Eenvoudige
commerciële hielbeschermingsmiddelen (bijv. schapenvacht, mousse) hebben weinig
effect. Duurdere en complexere hulpmiddelen zijn wat efficiënter, maar de hiel niet
laten rusten op de onderlaag door een kussen onder de onderbenen te plaatsen
(‘zwevende hielen’) is veruit de beste methode. (174;300) Hetzelfde geldt voor de
ellebogen. Door de ellebogen niet langer te laten steunen op de onderlaag wordt
druk en dus decubitus voorkomen.
Ook ijsfrictie is een niet aan te bevelen methode (297;301;302). Ijsfrictie
veroorzaakt na afloop enige vasodilatatie, die echter te kortstondig is om een positief
resultaat te kunnen opleveren. De uiteindelijke doorbloeding verbetert niet. Ijsfrictie
verhoogt de kans op maceratie (en openkrassen) van de huid.
Het gebruik van lokale warmte moet eveneens als een niet effectieve
preventieve maatregel worden beschouwd. De applicatie van warmte doet de
temperatuur t.h.v. het bedreigde weefsel stijgen. Dit heeft een verhoogde
zuurstofbehoefte van het weefsel tot gevolg en doet het risico op decubitus
toenemen.(303)
Eosine heeft een looiend effect en kleurt de huid rood. Hoewel het nog frequent
gebruikt wordt (304), is de preventieve werking ervan onbestaande. Doordat de huid
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
92
wordt gekleurd, is observatie van niet-wegdrukbare roodheid zeer moeilijk. Hierdoor
kan niet tijdig worden gereageerd en zal het letsel frequenter evolueren naar een
tweede-graadsdecubitus.(305)
Poly-urethaanfolies (doorzichtige wondfolies) hebben hun werking bewezen in
de wond- en catheterzorg en kunnen mogelijk zinvol zijn in het beperken van frictie
(schaafkracht) en dus in het voorkomen van schaafwondjes, brandwondjes en
vochtletsels. In de preventie van decubitus hebben deze folies geen plaats. De druk
wordt er niet door verlaagd, maar soms zelfs verhoogd door kreuken en opkrullende
randen. Ook in het weefsel neemt de schuifkracht toe. Het weefsel wordt immers
vervormd door de opgespannen folie. Bij het verwijderen kan de reeds fragiele huid
worden beschadigd. (70)
Allerlei verbandmaterialen (bijv. glycerineverbanden, hydrocolloïden) worden
niet alleen gebruikt ter behandeling van decubitus - waarvoor ze ontwikkeld, getest
en goed bevonden zijn - maar ten onrechte ook als preventief middel. Vaak
belemmeren ze de observatie en geven ze een vals gevoel van veiligheid. Ten
onrechte denkt men immers dat hiermee aan preventie wordt gedaan. Deze
verbanden werken niet drukopheffend, hebben geen effect op de schuifkracht en
verhogen de doorbloeding van het weefsel niet. Dergelijke verbanden hebben dan
ook geen enkele preventieve werking.
4.3.3.2. Aanbevelingen
Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie,
lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet
aanbevolen in de preventie van decubitus
Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale
warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen leveren geen enkele bijdrage tot
de preventie van decubitus. Noch de druk, noch de schuifkracht wordt verminderd in
grootte of duur.
.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
93
Hoofdstuk 5 Registreren van decubitus
5.1. Inleiding
Onder het motto ‘meten is weten’ heeft het Belgische Federale Ministerie van
Volksgezondheid tussen 1995 en 2000 de problematiek van decubitus in kaart
gebracht door prevalentiemetingen te laten uitvoeren (1). Ook in Nederland vinden
sinds 1998 jaarlijks landelijke decubitusprevalentiemetingen plaats (306). In 2001
vond een Europese pilootstudie plaats waarin de decubitusprevalentie werd
nagegaan in België, Groot-Brittannië, Portugal, Italië en Zweden (307).
Sommigen pleiten voor het overschakelen van prevalentiemetingen naar
incidentiemetingen (308;309).
Of geopteerd moet worden voor prevalentie- of incidentiemetingen is
internationaal onderwerp van discussie.
TABEL 5.1: DEFINIËRING VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (310)
Prevalentie De prevalentie van decubitus is het deel (de proportie) van de patiënten waarbij decubitus op een bepaald tijdstip aanwezig is. Het gaat hierbij om een momentopname. De prevalentie wordt uitgedrukt in procent (van een omschreven populatie) en ligt tussen 0 en 100%.
Incidentie De incidentie van decubitus is het deel van de patiënten die bij de start van een bepaalde periode vrij was van decubitus en die gedurende die periode decubitus ontwikkelt. De incidentie wordt gemeten door een groep patiënten vrij van decubitus te volgen gedurende een bepaalde periode en hen regelmatig te onderzoeken op de ontwikkeling van decubitus. Incidentie wordt, in tegenstelling tot prevalentie, over een tijdsperiode gemeten.
In een prevalentiemeting wordt op één bepaald tijdstip het aantal patiënten met
decubitus geregistreerd (zie tabel 5.1). Bij incidentiemetingen wordt het aantal
nieuwe decubituspatiënten in een bepaalde periode geregistreerd (zie tabel 1).
Bij incidentiemetingen worden patiënten gedurende een periode gevolgd en
wordt geobserveerd of ze al of niet decubitus ontwikkelen. Incidentie kan uitgedrukt
worden als cumulatieve incidentie en als incidentiedichtheid (310). Bij cumulatieve
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
94
incidentie (zie tabel 5.2) wordt de groep gedurende een bepaalde periode gevolgd.
Dit kan het beeld, zeker bij chronische patiënten, vertekenen. Hoe langer
geobserveerd wordt, hoe hoger de incidentie. Naarmate de tijd verstrijkt hebben
immers steeds meer patiënten decubitus. Bij het rapporteren van cumulatieve
incidentiecijfers moet steeds de duur van de dataverzamelingsperiode vermeld
worden.
TABEL 5.2: INCIDENTIE
cumulatieve incidentie het aantal nieuwe decubituspatiënten ------------------------------------------------------------ x 100 totaal aantal patiënten in de instelling/afdeling
incidentiedichtheid aantal patiënten met decubitus ----------------------------------------- totale follow-upduur
Een andere incidentiemaat is de incidentiedichtheid. Hierbij wordt het aantal
patiënten met decubitus gedeeld door de totale follow-upduur. Deze totale follow-
upduur is de som van de follow-upperioden van elk van de onderzochte patiënten.
Op deze wijze wordt gecorrigeerd voor de verschillen in follow-upduur.
Prevalentiemetingen geven een statisch beeld en laten zien hoe de toestand is,
terwijl incidentiemetingen een dynamisch beeld geven en laten zien wat er gebeurt
(zie tabel 5.3).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
95
TABEL 5.3: KENMERKEN VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (311)
Kenmerk Prevalentie Incidentie Doel Inzicht verwerven in de grootte
van het decubitusprobleem Inzicht verwerven in oorzaken van decubitus en in de grootte van het decubitusprobleem
Planning van preventieve middelen en methoden
Planning en evaluatie van preventieve middelen en methoden
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
- Effectiviteit van het preventie- en behandelingsprotocol
Resultaten worden beïnvloed door
Aanwezigheid van decubitus bij opname
Aanwezigheid van decubitus bij opname
Opname- en ontslagbeleid Ontslagbeleid - Follow-up periode (alleen voor
cumulatieve incidentie) Case mix Case mix Effectiviteit van het preventie- en
behandelingsprotocol Effectiviteit van het preventie- en behandelingsprotocol
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
Tijdsinvestering en kost Beperkt Hoger (minder bij elektronisch dossier)
5.2. Aanbevelingen
Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op afdelingsniveau en op instellingsniveau.
Meten is slechts een eerste stap. Gegevens vormen het startpunt voor verdere
studie en analyse. Slechts als men begrijpt wat de cijfers vertellen, kunnen correcte
beleidsbeslissingen genomen worden. Essentieel hierbij is dat de data betrouwbaar
zijn en dat deze correct geïnterpreteerd worden.
Het uitvoeren van metingen kost tijd en energie. Hierin tijd investeren is slechts
zinvol als de resultaten ook leiden tot verbetering van de zorg of tot het ondersteunen
van goede zorg. Meten om te weten heeft weinig zin, als het weten niet leidt tot
inzicht en actie.
Metingen kunnen een verhoogde aandacht voor decubituspreventie tot gevolg
hebben (31;312). Of dit effect lang duurt, is niet onderzocht.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
96
De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen
gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen.
Prevalentiemetingen geven een statisch beeld van de werklast die decubitus
met zich meebrengt (313-315). Ze laten ook toe in te schatten welke preventie op het
meetmoment toegepast werd, althans als de preventieve maatregelen ook worden
geregistreerd bij de meting. Indien prevalentiemetingen regelmatig uitgevoerd
worden, geven ze een beter zicht op de fluctuatie over de tijd van het aantal
risicopatiënten en van het gebruikte preventief materiaal. Dit laat het beleid toe beter
de noden en behoeften in te schatten en de aanschaf of huur van materialen beter te
plannen. Of de preventie effectief is, kan niet worden opgemaakt op basis van
prevalentiemetingen. Er kan niet geëvalueerd worden of een bepaald materiaal
decubitus helpt voorkomen of niet. In een prevalentiemeting is immers niet gekend of
een decubituspatiënt al decubitus had voordat het preventief materiaal werd
ingeschakeld of dat hij decubitus ontwikkelde ondanks de genomen preventieve
maatregelen. Ook voor de patiënten die geen decubitus hadden op het meetmoment
en bij wie preventief materiaal gebruikt werd, kan niet worden nagegaan of ze niet op
een later moment dan toch nog decubitus ontwikkelden.
Incidentiecijfers geven inzicht in factoren die bijdragen tot het ontstaan van
decubitus en laten toe om de effectiviteit van een preventieprotocol en van de
genomen preventieve middelen te evalueren. Er kan nagegaan worden bij welke
patiënten of patiëntengroepen de maatregelen onvoldoende preventief werkten. Dit is
belangrijk om het protocol te kunnen afstemmen op de eigen patiëntpopulatie en om
de keuze van preventieve maatregelen te kunnen beperken tot degene die
werkzaam blijken te zijn.
Bij een elektronisch patiëntendossier betekent een incidentiemeting geen
bijkomende dataverzameling. Het dagelijks observeren van de drukpunten en het
rapporteren van decubitusletsels behoort immers tot de basiszorg die minimaal
verwacht kan worden zowel in het ziekenhuis, het verpleeghuis als in de thuiszorg.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
97
De zorgvuldigheid van de observatie en rapportage bepaalt echter de kwaliteit van
de data. Een voldoende hoog kwaliteitsniveau garanderen bij continue
dataverzameling is bijzonder moeilijk en zal vaak leiden tot een onderschatting van
de decubitusincidentie. Waar zorgvuldiger wordt geregistreerd, heeft men een
hogere incidentie dan in vergelijkbare situaties waar minder nauwkeurig wordt
geobserveerd en gerapporteerd. Periodiek prevalentiemetingen uitvoeren en de
gegevens vergelijken met de registratie kunnen een beeld geven van de
betrouwbaarheid.
5.2.1. Prevalentiemetingen
Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per jaar
gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere dagen.
Jaarlijkse prevalentiemetingen kunnen op instellingsniveau zinvolle informatie
opleveren. Op afdelingsniveau is deze informatie echter minder betrouwbaar.
Bij een jaarlijkse meting bepaalt het toeval mede of een afdeling veel of weinig
decubituspatiënten heeft. Het aantal decubitusletsels kan van dag tot dag variëren
(5;309). Nieuwe patiënten met decubitus worden opgenomen; decubituspatiënten
worden ontslagen of naar een andere afdeling getransfereerd; decubitusletsels
genezen. Ook het aantal risicopatiënten varieert over de tijd. Dit hangt o.a. samen
met het opname-, behandelings- en ontslagbeleid. Als bijvoorbeeld langdurige
chirurgische ingrepen vooral gepland worden in de eerste helft van de week, kan op
de eenheid waar deze patiënten verblijven in de tweede helft van de week een
hogere decubitusprevalentie verwacht worden.
Veel hangt dus af van het meetmoment. De metingen op hetzelfde moment van
het jaar (of de week) uitvoeren, corrigeert hier in beperkte mate voor en laten beter
toe prevalentiecijfers van meerdere meetmomenten te vergelijken. De cijfers geven
echter niet noodzakelijk een correct beeld weer van de prevalentieschommelingen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
98
Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid gebeuren.
Hoe kleiner de groep bestudeerde patiënten is, hoe meer het
prevalentiecijfer kan schommelen. Op basis van een eenmalige meting
betrouwbare uitspraken op afdelingsniveau doen over het aantal decubituspatiënten
of over de compliance met het decubitusprotocol is een hachelijke onderneming.
Zelfs op instellingsniveau moet dit met erg veel voorzichtigheid gebeuren.
Verpleegeenheden zijn moeilijk vergelijkbaar. Zelfs afdelingen met patiënten
met een zelfde pathologie kunnen onderling erg verschillen qua decubitusrisico,
ziekte-ernst en therapie.
Afdelingen met een eerder beperkte aandacht voor preventie zullen toch weinig
decubitus zien ontstaan, zolang ze maar weinig risicopatiënten hebben. Afdelingen
met veel risicopatiënten kunnen geconfronteerd worden met een hoge
decubitusprevalentie ondanks een goed uitgewerkt preventief beleid.
Via statistische technieken zou bij vergelijking van prevalentiecijfers
gecorrigeerd kunnen worden voor verschillen in het aantal risicopatiënten (316-318).
Deze correctie is echter maar betrouwbaar in de mate dat goed bepaald zou kunnen
worden wie risico loopt op decubitus en wie niet (dit is tot op heden niet het geval: zie
risico-inschatting). Het vergelijken van prevalentieresultaten blijft dus erg moeilijk.
Vergelijking van prevalentiecijfers is slechts mogelijk als de meetprocedure
gestandaardiseerd wordt.
De gehanteerde inclusie- en exclusiecriteria beïnvloeden de
prevalentiecijfers. Het uitsluiten van patiëntengroepen of afdelingen beïnvloedt het
prevalentiecijfer van een instelling en kan de vergelijking met andere instellingen
(nog) moeilijker maken. Afdelingen met weinig of geen decubituspatiënten
(bijvoorbeeld psychiatrie en materniteit) niet laten participeren aan een
prevalentiemeting heeft een hoger instellingsprevalentiecijfer als gevolg.
Een gestandaardiseerd decubitusclassificatiesysteem is een vereiste om vergelijking mogelijk te maken (319;320). Aanbevolen wordt om de EPUAP-
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
99
classificatie (niet-wegdrukbare roodheid, blaar, oppervlakkige decubitus, diepe
decubitus) te hanteren (321). Dit is een eenvoudig en relatief helder
classificatiesysteem, dat ook internationaal gangbaar is en vergelijking mogelijk
maakt.
Observatoren moeten vooraf getraind worden in het correct classificeren van decubitus. Niet-getrainde observatoren inschakelen zorgt voor onbetrouwbare
gegevens en een onderschatting van het aantal decubitusletsels (322-325). Vooral
het correct classificeren van roodheid vergt speciale aandacht. Het aantal decubitus
eerste graad wordt vaak niet correct ingeschat. Het gebruik van een transparant
drukschijfje om niet-wegdrukbare roodheid te beoordelen blijkt een betrouwbaar
hulpmiddel te zijn, maar vergt training in gebruik (68;69;326;327). Het lost echter niet
alle classificatie-problemen op. Soms is roodheid niet-wegdrukbaar en toch geen
decubitus, maar bijvoorbeeld een vochtletsel, een schaafwonde of een brandwonde
(69;323;328-332) (zie punt 1.6).
Verpleegkundige en medische dossiers zijn geen betrouwbare bronnen van informatie (333;334). De drukpunten moeten minstens dagelijks bij elke patiënt
gecontroleerd worden en ook moet ter plaatse nagekeken worden welk preventief
materiaal wordt gebruikt.
Het observeren van de drukpunten van elke patiënt door twee verpleegkundigen, waarvan één niet verbonden is aan de afdeling, is een
betrouwbare methode gebleken (2;306;309;335;336). Decubitus wordt vaak ervaren
als een verpleegfout. Soms is dit terecht, soms ook helemaal niet. Het gevolg is wel
dat decubitus soms niet geobserveerd of althans niet gerapporteerd wordt (334). In
recente onderzoeken werd naast de afdelingsverpleegkundige die alle patiënten
scoorde tijdens een prevalentiemeting, ook een tweede verpleegkundige
ingeschakeld. Deze verpleegkundige was niet aan de afdeling verbonden, maar
scoorde eveneens alle patiënten. (2;8;10;10;336)
Dat decubitus vaak als verpleegfout wordt ervaren, heeft als gevolg dat het
navragen aan zorgverleners of een decubitusletsel al of niet op de afdeling ontstond, niet steeds betrouwbare resultaten oplevert (334).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
100
5.2.2. Incidentiemetingen
Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid
gebeuren.
Het vergelijken van incidentieresultaten tussen instellingen is even moeilijk als
bij prevalentiemetingen (zie prevalentiemeting). Belangrijk hierbij is zeker te letten op
veranderingen in diagnostische standaarden en klinische terminologie (337). Dit is
nodig omdat de cijfers over een bepaalde periode worden bekomen. Door de
veranderde kennis omtrent decubitus, kan de omschrijving van de term veranderen.
Daarbij komt dat de geïncludeerde steekproef kan verschillen (335). De
samenstelling en kenmerken van de patiëntengroep kan, zoals bij de
prevalentiemetingen, veranderen.
Vergelijking van incidentiecijfers is slechts mogelijk als de procedure gestandaardiseerd wordt.
Het is niet vanzelfsprekend om betrouwbare data te kunnen garanderen bij een continue dataverzameling. Dit zal continue aandacht en opvolging vergen.
Het is aangewezen om de patiënten die bij opname decubitus hebben niet te excluderen, maar om alleen de drukplaats waar decubitus bij de start aanwezig was, uit te sluiten. Deze groep patiënten heeft een hoger risico dan de
andere patiënten om nieuwe decubitusletsels te ontwikkelen (5;338). Het excluderen
van deze groep zou als gevolg hebben dat minder patiënten dan in werkelijkheid het
geval is, geregistreerd zouden worden als patiënten die decubitus ontwikkelen. De
resultaten zouden dan rooskleuriger zijn dan verantwoord kan worden. Op het
moment dat het letsel dat bij de start van het onderzoek aanwezig was, genezen is,
kan de (genezen) locatie in de meting worden opgenomen.
Bij risicopatiënten zouden alle drukpunten minimum dagelijks moeten worden geobserveerd. Op intensieve-zorgeenheden zou dit zelfs frequenter dienen
te gebeuren. (68)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
101
In een incidentiemeting wordt een patiënt beschouwd als decubituspatiënt op het moment dat het eerste decubitusletsel zichtbaar wordt. Het latere verloop
van dit letsel hangt niet alleen samen met het preventieprotocol, maar ook met het
behandelingsprotocol.
Het al of niet ontwikkelen van een decubitusletsel is een belangrijk gegeven,
maar ook de tijd die een patiënt decubitusvrij kan worden gehouden, is van
belang. Vermoed kan worden dat sommige preventieve maatregelen patiënten
langer decubitusvrij kunnen houden dan andere.
5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen
Regelmatig geconfronteerd worden met de resultaten van de eigen preventieve
zorg, vergroot de kans dat de aandacht voor decubituspreventie niet verslapt of
direct wordt bijgestuurd (339).
Een continue opvolging van het aantal decubituspatiënten biedt de mogelijkheid
van continue feedback. Het bijhouden van het aantal patiënten met decubitus
ontstaan op de afdeling over de tijd heen, laat de verpleegkundigen van de afdeling
toe om zelf de gegevens te interpreteren en de eigen decubituszorg te evalueren. Is
de prevalentie of incidentie boven een vooraf overeengekomen percentage
gestegen, worden de gegevens op het groepsoverleg besproken en wordt de zorg
waar nodig bijgestuurd. Deze aanpak is niet controlerend of sanctionerend. De
aandacht voor decubitus wordt levendig gehouden en er wordt gereageerd op minder
kwalitatieve zorg. De kans is klein dat bij dergelijke werkwijze aanwezige
decubitusletsels niet gerapporteerd worden.
5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen
Om het decubitusbeleid van een afdeling of een instelling te kunnen evalueren
en bijsturen, is informatie nodig over de frequentie waarmee decubitus voorkomt, de
wijze waarop het decubitusprotocol wordt gevolgd, hoe adequaat de preventieve
maatregelen zijn, ed.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
102
De werkgroep heeft hiervoor indicatoren geformuleerd. Een selectie van deze
indicatoren kan gekozen worden afhankelijk van het belang van de
decubitusproblematiek op de afdeling of in de instelling en welke bijkomende
informatie men wenst te bekomen.
5.2.4.1. Prevalentie-indicatoren
- Aantal patiënten met decubitus
* Het aantal patiënten dat decubitus heeft
100*TOT
DEC
PP
DI =
DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 1 of hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger heeft
100*TOT
DECL
PP
DLI =
DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 2 of
hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid heeft
100*TOT
NWR
PP
NWRI =
NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met drukgerelateerde niet-
wegdrukbare roodheid PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
103
* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte
van de hielen heeft
100*TOT
HIEL
PP
HDI =
HDI = Hieldecubitus-indicator PHIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat decubitus graad 2 of hoger
op de hielen heeft PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling Norm = 0%
- Protocol
* Het aantal risicopatiënten dat adequate preventieve maatregelen krijgt
Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus (graad 1,2,3
of 4), indien niet-wegdrukbare roodheid als
risicobepalingsmethode wordt gebruikt. Indien gebruik
gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten
deze patiënten met een risicoscore volgens de risicoschaal of
met aanwezige decubitus.
° Totale preventie
100*RIS
PREV
PP
PI =
PI = Preventie-indicator PPREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen en het zitten adequate
preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%
° Ligpreventie
100*RIS
LIG
PP
LPI =
LPI = Ligpreventie-indicator PLIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen adequate preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
104
° Zitpreventie
100*ZRIS
ZIT
PP
ZPI =
ZPI = Zitpreventie-indicator PZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het zitten adequate preventie krijgt PZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ook opzit in zetel, op
stoel of in rolstoel Norm = 100%
5.2.4.2. Incidentie-indicatoren
Uitgegaan wordt van cumulatieve incidentie.
Incidentiedichtheid kan berekend worden door het aantal
patiënten te delen door de totale follow-upduur (zie hoger).
- Aantal patiënten met decubitus
Patiënten met decubitus bij opname worden ook
geïncludeerd. De lokatie waar decubitus bij opname
aanwezig is, wordt niet meegerekend zolang de decubitus
niet genezen is.
* Het aantal patiënten dat decubitus ontwikkelt
100*TOT
DEC
PP
DI =
DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de
observatieperiode decubitus graad 1 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt
100*TOT
DECL
PP
DLI =
DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de
observatieperiode decubitus graad 2 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
105
* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt
100*TOT
NWR
PP
NWRI =
NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de
observatieperiode drukgerelateerde niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt
PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode
Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte
van de hielen ontwikkelt
100*TOT
HIEL
PP
HDI =
HDI = Hieldecubitus-indicator PHIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de
observatieperiode decubitus graad 2 of hoger op de hielen ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode Norm = 0%
- Protocol
* Het aantal risicopatiënten dat continu (24 uur op 24 uur) adequate
preventieve maatregelen krijgt
Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus (graad 1, 2, 3
of 4), indien niet-wegdrukbare roodheid als
risicobepalingsmethode wordt gebruikt. Indien gebruik
gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten
deze patiënten met een risicoscore op de risicoschaal of met
aanwezige decubitus.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
106
° Totale preventie
100*RIS
PREV
PP
PI =
PI = Preventie-indicator PPREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu
adequate preventie in bed en zetel/stoel krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode Norm = 100%
° Ligpreventie
100*RIS
LIG
PP
LPI =
LPI = Ligpreventie-indicator PLIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate
preventie in bed krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode Norm = 100%
° Zitpreventie
100*ZRIS
ZIT
PP
ZPI =
ZPI = Zitpreventie-indicator PZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate
preventie in zetel/stoel krijgt PZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode dat ook opzit in zetel, op stoel of in rolstoel Norm = 100%
* Het aantal patiënten met een decubitusletsel dat toeneemt in graad
en/of ernst waarvan de preventieve maatregelen worden bijgestuurd
100*DECE
BIJ
PP
API =
API = Aanpassen-preventie-indicator PBIJ = Het aantal decubituspatiënten waarvan de preventie wordt bijgestuurd direct
nadat de decubitus toeneemt in graad en/of ernst PDECE = Het patiënten met decubitus op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode waarvan de decubitus toeneemt in graad en/of ernst
Norm = 100%
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
107
* Het aantal risicopatiënten waarvan familie en thuiszorg voor het
ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve
maatregelen thuis
Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus, indien niet-
wegdrukbare roodheid als risicobepalingsmethode wordt
gebruikt. Indien gebruik gemaakt wordt van een risicoschaal
zijn de risicopatiënten deze patiënten met een risicoscore op
de risicoschaal of met aanwezige decubitus.
100*ONT
INF
PP
OI =
OI = Ontslag-indicator PINF = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt en
waarvan familie en thuiszorg (of andere zorgverleners) voor het ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve maatregelen thuis
PONT = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt Norm = 100%
- * Het aantal patiënten dat ondanks preventie toch decubitus ontwikkelt
Preventie: het kan hierbij gaan om een bepaald preventief
materiaal of om de totale preventiestrategie.
100*PREV
DPREV
PP
DPI =
DPI = Effect-preventie indicator PDPREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt en een of
meerdere nieuwe decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt PPREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt op de
afdeling/instelling Norm = afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
Werkwijze
Minimaal zou in het protocol moeten opgenomen worden welke indicatoren
zullen worden bijgehouden, in welke omstandigheden en op welke tijdstippen dit
moet gebeuren. Ook dient vastgelegd te worden wat het maximale aantal
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
108
decubitusletsels is dat als acceptabel voor elke afdeling afzonderlijk wordt
beschouwd.
Het bijhouden van de decubitusprevalentie op wekelijkse basis of van de
decubitusincidentie laat toe de decubitusproblematiek op de voet te volgen en snel
bij te sturen. Analyses van de decubituscases kan betere inzichten doen verwerven
die accurate bijsturing mogelijk maken. Als de vooropgestelde norm van het
acceptabele aantal decubitusletsels wordt overschreden, dan zou op afdelingsniveau
moeten geëvalueerd worden wat de mogelijke verklaring zou kunnen zijn en zouden
afspraken moeten gemaakt worden over hoe de zorg kan geoptimaliseerd worden.
Indien de situatie na bijsturing niet verbetert, is het aangewezen gedurende enige tijd
meerdere indicatoren te registreren om een betere diagnose van de probleemsituatie
te kunnen maken en gericht te kunnen bijsturen.
Het inbouwen van decubitusindicatoren in een elektronisch verpleegdossier is
aan te bevelen.
5.3. Besluit
De effectiviteit van maatregelen om decubitus te voorkomen evalueren en deze
waar nodig bijsturen, is slechts mogelijk als hiervoor de nodige gegevens verzameld
worden. Komen tot betrouwbare gegevens en deze correct interpreteren, is geen
eenvoudige opgave.
Goed opgezette prevalentie- of incidentiemetingen kunnen
beleidsondersteunend zijn en kunnen de aandacht vestigen op het belang van
decubituspreventie (340;341).
Kwaliteitsindicatoren kunnen een bijdrage leveren tot het beter in kaart brengen
van het decubitusbeleid en het evalueren en gericht bijsturen ervan.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
109
Hoofdstuk 6 Bijzondere groepen of diensten
6.1. Decubituspreventie in de operatiezaal
6.1.1. Probleemstelling
Decubitus op een chirurgische afdeling is geen zeldzaam voorkomend
probleem. De decubitusincidentie op chirurgische eenheden varieert tussen 7% en
66% (11-15;17;22;111;170;342;343). Algemeen wordt aangenomen dat decubitus
ontstaan in de postoperatieve periode vaak zijn oorzaak vindt in de peroperatoire
periode (343-346)
Deze cijfers moeten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden daar
niet steeds duidelijk is wanneer het letsel ontstond. Sommige letsels zijn echter
duidelijk te wijten aan de fixatie of de houding tijdens de operatie of treden zo vlug
postoperatief op dat er weinig twijfel kan bestaan over het moment van ontstaan. Zo
stelde Schoonhoven (111) op de dag van de operatie al een decubitusincidentie van
5.1 % vast. De eerste dag postoperatief bedroeg dit cijfer 13.6 %.
6.1.2. Decubitus, een verborgen probleem
Direct na de operatie of tijdens recovery-periode worden weinig decubitusletsels
gesignaleerd. Dit komt doordat er enerzijds een gebrek is aan aandacht ervoor en
anderzijds ook doordat er een tijdsverschil van enkele uren tot 3 à 5 dagen kan
liggen tussen het ontstaan van decubitus en het zichtbaar worden ervan (347-350).
Door het laattijdig zichtbaar worden, wordt niet steeds het verband gelegd met
het operatief ingrijpen. De patiënt ligt dus vaak reeds op de verpleegeenheid of de
intensieve zorgen vooraleer decubitusletsels zichtbaar of geobserveerd worden
(111;351). En dit hoewel de letsels hun oorzaak vonden in het operatief gebeuren.
Soms worden letsels onterecht niet als decubitus onderkend. Uit onderzoek
bleek dat letsels ontstaan tijdens operaties als accidentele brandwonden of
aanverwante verwondingen werden geïdentificeerd, hoewel het niet onderkende
decubitusletsels waren (214;332;352). Ook kleine, pijnloze decubitusletsels, die
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
110
onopgemerkt postoperatief helen, worden vaak nooit geobserveerd of gerapporteerd
(14).
Tubman Papantonio et al. (14) merkten op dat niet-wegdrukbare roodheid die
evolueerde naar een ernstiger vorm vroeger zichtbaar werd dan niet verder
evoluerende niet-wegdrukbare roodheid. In hun studie bij 136 hartchirurgiepatiënten
werd 14% van de niet-wegdrukbare roodheid (graad 1) zichtbaar tijdens de eerste 18
uren postoperatief. Drieënzestig % van de letsels die evolueerden naar graad 2 of 3
werden zichtbaar tijdens de eerste 18 uur.
6.1.3. Van oorzaak tot preventie
Hoofdoorzaak van het peroperatoire ontstaan van decubitus is het langdurig
geïmmobiliseerd zijn van de patiënt tijdens de operatie en dit terwijl de patiënt ligt op
een relatief harde onderlaag. Hierdoor zijn de druk en schuifkracht hoog gedurende
een lange tijd.
Eveneens belangrijk is de aanwezigheid van een slechte perifere circulatie die
o.a. het gevolg kan zijn van een verminderd cardiac output.
Specifiek aan het operatiegebeuren is dat sommige elementen (zoals ligduur en
houding op de operatietafel (11;111;196;353)) - hoewel vermoed wordt dat ze het
risico op het ontstaan van decubitus doen toenemen - moeilijk of niet beïnvloedbaar
zijn. Andere peroperatoire elementen zijn echter wel beïnvloedbaar:
- wijze van fixeren (354);
- druk ter hoogte van de hielen (355);
- matras (196;212;213;217;344;353);
- lagen tussen matras en patiënt (344).
6.1.4. Preventieve maatregelen
Decubituspreventie zal zich niet enkel moeten richten op de peroperatieve
periode, maar ook op de pre-operatieve en postoperatieve periode (356).
Versluysen (22) wees terecht op het belang van een continue aandacht voor
decubitus doorheen het volledige ziekenhuistraject dat een patiënt volgt, van
spoedgevallen, radiologie, operatiezaal, intensieve zorgen tot verpleegafdeling.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
111
Een nauwkeurige observatie (en rapportage) gecombineerd met de nodige
preventieve maatregelen is van belang.
Een patiënt bij wie een risicoschaal pre-operatief aangaf dat hij geen risico op
decubitus liep, kan postoperatief wel degelijk risico op decubitus lopen. De pre-
operatieve score kan tijdens de operatie of ten gevolge van de operatie volledig
gewijzigd zijn (bijv. beperkte activiteit en mobiliteit).
Een patiënt die pre-operatief risico op decubitus liep, zal postoperatief nog
risico lopen op decubitus, waarschijnlijk zelfs een groter risico (bijv. door
postoperatief beperkt bewegen ten gevolge van sedatie of pijn, vaak nog
gecontinueerd door epidurale pijnstilling).
Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen,
vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.
Vermeden moet worden dat patiënten op de operatietafel komen te liggen op
een drukpunt waar het weefsel reeds onderhevig is aan een zuurstoftekort (bijv.
aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid ter hoogte van de stuit bij een patiënt
die geopereerd wordt in een rugligging). Het pre-operatief inschakelen van
drukreducerende matrassen of alternerende matrassen kan dit probleem beperken.
Het aanpassen van de pre-operatieve houding – indien mogelijk - kan eveneens een
mogelijk aandachtspunt zijn (zie volgende aanbeveling).
Voorkomen moet worden dat risicopatiënten direct postoperatief eerst op een
gewone ziekenhuismatras worden gepositioneerd en dat pas met preventie wordt
gestart bij aankomst op de verpleegafdeling. Hierdoor wordt nodeloos tijd verspild en
neemt het risico op decubitus sterk toe.
Vaak is er weinig tijd, is het niet aangewezen of is er geen mogelijkheid meer
om bij het verbedden van de patiënt of in de recovery een drukreducerende of
dynamische matras (ev. kussen voor zwevende hielen) aan te brengen. Door dit
vooraf al (standaard) te voorzien in het bed waarin de patiënt direct postoperatief zal
komen te liggen, wordt dit probleem vermeden.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
112
De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere
houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de
kans op het ontstaan van decubitus.
Tijdens de operatie blijft de patiënt langdurig geïmmobiliseerd. Hierdoor kan
een zuurstoftekort ontstaan in het weefsel ter hoogte van de drukpunten die dan
belast worden (356;357). Door de patiënt pre- en/of postoperatief een andere
houding te geven (indien dit mogelijk is), worden andere drukpunten belast. Doordat
het weefsel ter hoogte van de drukpunten die tijdens de operatie worden belast dan
minder langdurig wordt belast, is de kans op het ontwikkelen van schade (decubitus)
kleiner. (157).
Het rapporteren van de operatiehouding is belangrijk. Het laat toe de patiënt
correct postoperatief te positioneren en de risico-drukpunten nauwgezet te
observeren. Zo kunnen, indien nodig, aanvullende preventieve maatregelen snel
genomen worden. Een wisselhoudingsschema kan ook rekening houden met de
operatiehouding door een patiënt niet in deze houding te positioneren of door de tijd
in deze houding drastisch te beperken.
Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op
het ontstaan van decubitus.
De contactdruk bij patiënten liggend op een operatietafel kan zeer hoog zijn.
Drukwaarden tot 260 mmHg werden gerapporteerd (358;359). Versluysen (22)
raadde dan ook aan om alle patiënten met een hoog decubitusrisico vanaf hun
opname in het ziekenhuis tot het moment waarop hun mobiliteit is hersteld op
systemen te leggen die de druk verminderen.
Om de druk te reduceren werden verschillende types van
operatietafelmatrassen ontwikkeld (212;213;356). De kenmerken van een ideale
operatietafelmatras zijn volgens Hoshowsky en Schramm (196) stabiliteit, stevigheid,
drukvermindering en egale drukverdeling zonder dat ‘bottoming-out’ optreedt.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
113
In de studie van Gendron (214) werden 89 patiënten op een gelmatras gelegd.
Daarvan ontwikkelden 34% decubitus graad I en 3.3% decubitus graad 2. De
afwezigheid van een controlegroep in de studie laat niet toe besluiten te trekken over
de relatieve effectiviteit van de gelmatras in het voorkomen van decubitus. Hoyman
en Gruber (360) zien de incidentie van decubitus bij chirurgische patiënten dalen van
18.9% tot 2.7 % op het moment dat gelmatrassen vervangen worden door betere
drukreducerende systemen (type luchtgevulde matras).
Hawkins (218) onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire
patiënten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een
foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiënten op een
foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiënten op een
standaard matras (6.5%).
Defloor et al. (353;361) concludeerden op basis van drukmetingen dat visco-
elastische matrassen het best de druk reduceerden in vergelijking met foam- en
gelmatrassen. Deze resultaten werden bevestigd in de studie van De Keyser (217).
Omdat het verzekeren van een stabiele houding tijdens de volledige operatieve
procedure belangrijk is, zijn statische systemen op een operatietafel aangewezen
(196). Toch rapporteerden Aronovitch et al. (362-364)) geen stabiliteitsproblemen bij
het gebruik van een dynamisch systeem, weliswaar met 3700 cellen, die alternerend
werden opgeblazen. Een dergelijk dynamisch systeem is dus mogelijk een
alternatief tijdens de operatie voor de visco-elastische matras (359).
In een zittende houding kan een bottoming-out effect optreden. De patient zakt
doorheen de drukreducerende matras en steunt eigenlijk op de harde metalen
onderlaag. Het risico hiervoor kan enigszins beperkt worden door een extra
drukreducerend kussen te plaatsen bovenop de drukreducerende matras.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
114
Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van
hieldecubitus .
Hieldecubitus vormt ongeveer een derde van het aantal decubitusletsels bij
ziekenhuispatiënten. Bij chirurgische patiënten is vooral de peroperatieve periode de
periode bij uitstek tijdens dewelke hieldecubitusletsels ontstaan.
Deze letsels kunnen bijna steeds voorkomen worden. Vermijden van druk ter
hoogte van de hielen door gebruik te maken van een kussen onder de onderbenen
voorkomt decubitusletsels aan de hielen. Dit kussen mag beperkt in hoogte zijn.
Essentieel is dat de hielen de matras niet raken. Belangrijk is om het kniegewricht
voldoende te ondersteunen zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte
van het kniegewricht.
Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan
van decubitus.
McEwen (354) beklemtoonde het belang van het correct positioneren van een
patiënt op de operatietafel. De schuifkracht kan geminimaliseerd worden door
gebruik van hulpmiddelen en -technieken.
Belangrijk is ook om na het plaatsen van een patiënt op de operatietafel
(bijvoorbeeld na het verplaatsen van bed naar operatietafel), de patient eventjes links
en rechts te kantelen, zodat eventuele huidplooien en weefsel onder tractie
(schuifkracht), terug de normale vormen kunnen aannemen. Zoniet blijft dit weefsel
vervormd gedurende de volledige operatie en is de kans op decubitus groot.
Het niet te strak aanbrengen van bevestigingsmateriaal, bedoeld om een
patiënt in een houding te fixeren, of het gebruik van extra ‘kussentjes’ kan
voorkomen dat de druk extra toeneemt.
Ook het voorkomen dat tijdens de operatie gesteund wordt op of tegen de
patiënt, kan een bijdrage leveren in het beperken van de druk.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
115
Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras
vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.
Campbell (344) merkte op dat het elimineren van zoveel mogelijk lagen tussen
patiënt en operatietafelmatras de contactdruk ter hoogte van het sacrum reduceerde.
Door het gebruik van schapenvachten bovenop een drukreducerende matras
wordt het drukreducerend effect van de matras teniet gedaan door het ontstaan van
een hangmateffect. De patiënt kan onvoldoende diep in de matras zakken. Het
contactoppervlak wordt niet maximaal vergroot. (228;236;365)
Het aanbrengen van een coagulatieplaat op de drukpunten kan lokaal de
contactdruk verhogen waardoor de kans op decubitusletsels toeneemt.
Ook het preventief aanbrengen van verbanden of folies op de drukpunten ter
preventie van decubitus heeft geen zin. De druk en schuifkrachten worden niet
gereduceerd. Daarom alleen al zijn verbanden of folies ineffectief. Druk- en
schuifkrachtverhoging is zelfs mogelijk door de wijze van het aanbrengen van het
verband of de folie en door het effect van het verband of de folie op de
drukreducerende onderlaag. (70)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
116
6.2. Thuiszorg
Verpleegkundigen werkzaam in de thuisgezondheidszorg worden in hun
dagelijkse praktijk frequenter dan gewenst geconfronteerd met decubitus.
Vandenbroele et al. (366) rapporteerden in een studie van 811 patiënten uit de
thuiszorg een decubitusprevalentie van 12.7%. In de Nederlandse thuiszorg werd bij
17,7% van de patiënten decubitus geregistreerd (367).
De kortere hospitalisatieduur en de accentverschuiving van de intramurale zorg
naar de extramurale zorg brengt automatisch met zich mee dat het aantal patiënten
in de thuiszorg dat risico loopt op decubitus, toeneemt en in de toekomst verder zal
toenemen.
Het voorkomen van drukletsels in de thuiszorg wordt extra bemoeilijkt door
beperkingen in tijd, middelen en omgeving.
Verpleegkundigen zijn dagelijks gedurende slechts een korte tijd aanwezig bij
de patiënt. Familieleden en andere mantelzorgers worden zwaar belast.
Extra middelen, zoals speciale matrassen of bedden, moeten quasi volledig
door de patiënt worden gefinancierd. Hierdoor kunnen sommige zinvolle materialen
of toestellen niet of onvoldoende worden gebruikt. Nochtans zijn ze soms belangrijk
of vereist om decubitus te kunnen voorkomen en zou het gebruik ervan pijn,
discomfort en extra kosten voor de patiënt en de familie voorkomen en uiteindelijk
een besparing voor de maatschappij betekenen.
Het aanwenden van een aangepast bed, een geschikte zetel, een patiëntenlift
e.d. worden vaak bemoeilijkt door de kleine ruimte waarin de patiënt verblijft.
Rekening houdend met deze beperkingen worden een aantal zinvolle preventieve
maatregelen voorgesteld. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt op basis van
effectiviteit, tijdsinvestering en kost (zie tabel 6.1–6.2).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
117
Zinvolle maatregelen BASISMAATREGELEN: Beperkte tijd - Geringe kost
• Motiveren • Observatie • Reductie van grootte van de druk
Liggen Houding: semi-Fowlerhouding of rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding
niet mogelijk is), zijligging 30°, buikligging Zwevende hielen Dekbed, hoeslaken, aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel Zitten Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje
• Reductie van tijdsduur van de druk Liften en kantelen AANVULLENDE MAATREGELEN: Grotere tijd - Beperkte kost
• Reductie van grootte van de druk Tiltechnieken/Liften en kantelen
• Reductie van tijdsduur van de druk Wisselhouding in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen AANVULLENDE MAATREGELEN: Beperkte tijd - Grotere kost
• Reductie van grootte van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen
• Reductie van tijdsduur van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen Alternerende matras Hoog-Laagbedden
TABEL 6.1: OVERZICHT VAN PREVENTIEVE MIDDELEN EN MAATREGELEN BINNEN DE THUISZORG
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
118
Weinig efficiënte/Schadelijke maatregelen
• Voedingssupplementen • Schapenvacht • Kussens: waterkussen, gelkussen, ringkussen • Matrassen: watermatras • Hiel- en elleboogbeschermers ,‘drukopheffende’ verbanden • Massage/frictioneren • Ijsfrictie • Lokale warmte • Eosine • Folies, verbandmaterialen
TABEL 6.2: OVERZICHT VAN NIET AAN TE BEVELEN MIDDELEN EN MAATREGELEN BINNEN DE THUISZORG
6.2.1. Basismaatregelen: beperkte tijdsinvestering en geringe kost
6.2.1.1. Motiveren
Het motiveren van de patiënt en de familie voor decubituspreventie is één van
de pijlers van de decubituspreventie in een thuissituatie (4). De verpleegkundige is
slechts een zeer beperkte tijd aanwezig bij de patiënt. De zorg voor de continuïteit en
de last van de preventie zullen vooral op patiënt en familie komen te liggen.
6.2.1.2. Observeren
Het dagelijks observeren van de toestand van de huid ter hoogte van de
drukpunten is uiterst belangrijk. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid
dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij patiënten die
risico lopen op decubitus (op basis van een risicoschaal zoals de Bradenschaal of op
basis van de eigen klinische ervaring), is het belangrijk ook de mantelzorger aan te
leren om frequent de drukpunten te observeren en om bij het ontstaan van niet-
wegdrukbare roodheid onmiddellijk de thuisverpleegkundige te verwittigen. Zo
kunnen maatregelen genomen worden vooraleer verdere schade ontstaat. De
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
119
mantelzorger moet, indien mogelijk, al starten met de patiënt in een andere
lighouding te positioneren of wisselhouding toe te passen en dit in afwachting van
andere preventieve maatregelen die de verpleegkundige afspreekt of neemt bij het
volgende bezoek. Indien dit niet mogelijk is, is een extra bezoek van de
thuisverpleegkundige noodzakelijk. Er mag aangenomen worden dat, behalve bij
patiënten met een hoog risico, intensieve decubituspreventie (dit is meer dan
basispreventie) uitgesteld mag worden tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, op
voorwaarde dat de observatie goed gebeurt en onmiddellijk opgetreden wordt bij het
ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid.
6.2.1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk
Hoe groot de druk is ter hoogte van de drukpunten is deels afhankelijk van de
lichaamshouding van een patiënt.
Een semi-Fowlerhouding, waarbij zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30°
omhoog worden gebracht, of rugligging (indien semi-fowlerhouding niet mogelijk is),
zijn aanbevolen op deze momenten dat een patiënt gedurende een langere tijd in
eenzelfde houding blijft liggen (bijv. ’s nachts) (148;153).
Het plaatsen van een kussen onder de onderbenen zorgt ervoor dat de hielen
drukvrij blijven (300).
Het gebruik van dekbedden vermindert het gewicht uitgeoefend op de voeten
en dus het risico op hieldecubitus (tenzij natuurlijk de hielen niet steunen op de
matras). Als de dekens stevig worden ingestopt, is de druk groter en neemt het risico
toe. Ook het gebruik van een dekenboog (of ev. kartonnen doos) kan het gewicht van
de dekens op de voeten verminderen.
Het gebruik van hoeslakens voorkomt dat stevig ingestopte lakens (klassieke
ziekenhuishoeken) verhinderen dat de patiënt maximaal ondersteund wordt door een
zachtere, drukreducerende matras. Anders wordt het steunoppervlak niet maximaal
vergroot en vermindert het drukreducerende vermogen van de matras. Een
hangmateffect kan de schuifkracht verhogen.
Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo
gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
120
de drukherverdelende werking van een matras teniet. Een extra bedzeil, molton,
steeklaken of schapenvacht worden dus best niet gebruikt.
Een bed met een bedgalg (‘papegaai’) laat de patiënt toe om zelfstandig van
houding te veranderen of mee te helpen bij het veranderen van houding. Het
aanbrengen van een eenvoudige optrekbeugel - bijv. een zwachtel vastgebonden
als teugel aan het voeteneinde of een touw met knopen - kan er ook toe bijdragen
dat een patiënt zelfstandig van houding kan veranderen.
Opzitten gaat gepaard met een hogere druk dan een liggende houding. Het
risico op decubitus neemt dus toe als een patiënt zit in de zetel of op een stoel. De
laagste druk in zithouding wordt bekomen indien de patiënt in een
achterovergekantelde zetel (de zogenaamde ‘relaxfauteuil’) zit met de onderbenen
op een voetenbankje en de hielen niet ondersteund. In elk geval moet het
onderuitglijden en het schuinzakken worden vermeden, want de maximumdruk in
deze situaties is erg hoog. Het gebruik van een positioneringskussen (bijv. een
boomerangvormig kussen) of hoofdkussens tussen patiënt en armleuningen helpt het
schuinzakken voorkomen. Het gebruik van een voetenbankje vermindert het risico op
het onderuitglijden. (157)
Tilhulpmiddelen verminderen de schuifkracht door het onderuitglijden te
voorkomen of het draaien te vergemakkelijken, maar reduceren de
drukherverdelende werking van de onderlaag als ze onder de patiënt blijven liggen.
6.2.1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk
Bij het hogeropbrengen van een onderuitgegleden patiënt, is het risico groot dat
er ter hoogte van het sacrum tractie wordt uitgeoefend op de huid en de
onderliggende weefsels. Het weefsel wordt dubbelgevouwen of is onderhevig aan
schuifkracht en dit zeker indien patiënten worden versleurd en niet getild. Het na het
hogeropbrengen eventjes zijdelings kantelen of liften, kan ertoe bijdragen dat zowel
huid als onderliggende weefsels niet langer onderhevig zijn aan schuifkracht. Ook
het met een laken draaien of verplaatsen van patiënten kan schuifkrachten helpen
voorkomen, mits het zorgvuldig gedaan wordt (368). Het liften of kantelen na het
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
121
hogeropbrengen blijft nodig, ook wanneer gebruik gemaakt wordt van een laken bij
het tillen.
6.2.2. Aanvullende maatregelen: grotere tijdsinvestering en geringe kost
Wisselhouding is een zeer effectieve, maar ingrijpende vorm van preventie en
is geen aangewezen preventieve maatregel voor elke patiënt of in elke situatie.
Patiënten die geen of slechts in beperkte mate risico lopen en die geen
decubitustekenen vertonen, moeten geen wisselhouding krijgen. Voor sommige
patiënten kan het zo’n zware inspanning betekenen om te worden gedraaid, dat
beter wordt gezocht naar alternatieve maatregelen. De hulp van mantelzorger(s) is
essentieel bij het geven van wisselhouding. De werklast die deze methode voor
mantelzorgers met zich meebrengt, is groot omdat ook ’s nachts wisselhouding moet
toegepast worden, anders is wisselhouding niet zinvol.
Indien geopteerd wordt voor wisselhouding wordt dit best gecombineerd met
het inschakelen van drukreducerende materialen. Het gebruik van een
drukreducerende matras laat toe dat wisselligging niet langer om de 2 uur, maar om
de 4 uur volstaat (5). Het gebruik van een drukreducerend kussen laat toe dat
zittende patiënten minder frequent van houding moeten veranderen.
Het gebruik van correcte lighoudingen en zithoudingen (achteroverzittend met
de benen op een bankje en de hielen niet steunend) is belangrijk. In bed moet
zijligging 30° worden afgewisseld met rugligging (semi-fowlerhouding of gewone
rugligging als semi-fowlerhouding niet mogelijk is). Wegens de hoge druk in zijligging
is het risico op decubitus in zijligging groter dan in rugligging en moet de tijd die een
patiënt doorbrengt in zijligging worden beperkt. De klassiek aangeleerde zijligging
90° is uit den boze en moet zeker worden vermeden.
Indien een mantelzorger nog bij de patiënt aanwezig is na de verpleegkundige
avondzorg, kan de verpleegkundige de patiënt bij haar/zijn vertrek positioneren in
een 30°-zijligging en de mantelzorger leren om de patiënt voor het slapengaan terug
te draaien semi-fowlerhouding of in rugligging (als semi-fowlerhouding niet mogelijk
is). Dit vergt voor de mantelzorger een minimale inspanning. Indien niet-wegdrukbare
roodheid optreedt, moet de frequentie van wisselhouding worden opgedreven.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
122
6.2.3. Aanvullende maatregelen: beperkte tijdsinvestering en grotere kost
Visco-elastische matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus. Uit
onderzoek blijkt dat deze de druk in lighouding 20 tot 30 % kunnen verlagen (148).
Visco-elastische matrassen laten toe dat patiënten langer in eenzelfde houding
kunnen blijven liggen zonder dat decubitus ontstaat. Oplegmatrassen kunnen
makkelijk boven op een bestaande matras worden gelegd. Ze verhogen het bed wat.
Hierdoor kan de verzorging enigszins vergemakkelijkt worden, maar het zelfstandig
en veilig in en uit bed komen wordt wat bemoeilijkt. Het is belangrijk dat
uitleendiensten dergelijke materialen in hun gamma hebben zodat de financiële
drempel om dergelijke materialen tijdig in te schakelen voor de patiënt wordt
verlaagd. Indien uitleendiensten visco-elastische oplegmatrassen beschikbaar stellen
in hun gamma, is deze preventieve maatregel te verantwoorden als basismaatregel.
Het blijft belangrijk te onthouden dat matrassen een aanvullend hulmiddel zijn in
de preventie van decubitus. Het positioneren van een patiënt in een correcte
lighouding is een vereiste om de nodige drukspreiding te bekomen.
In zithouding kan best een dik luchtkussen aanbevolen worden. In vergelijking
met verschillende andere kussens blijken deze de druk ter hoogte van het zitvlak het
best te reduceren (5;247). Bij het gebruik van kussens in zithouding is de aandacht
voor een stabiele zithouding belangrijk. Bij het onderuitzakken of schuinzakken van
de patiënt wordt het effect van een kussen verminderd tot teniet gedaan.
Alternerende systemen zijn zeker op hun plaats in de thuiszorg. Ze zijn relatief
duur in aankoop (of huur), maar hebben als voordeel dat de inspanning van continue
wisselhouding vermeden wordt. Belangrijke aandachtspunten zijn:
• ‘kleine-cellen-alternerende systemen’ (cellen < 10cm) zijn waarschijnlijk niet
effectief;
• correcte instelling en gebruik van het systeem;
• regelmatige controle of het systeem nog goed functioneert;
• rechtopzitten vermijden (onvoldoende pompfunctie);
• combineren met zwevende hielen (hieldecubitus blijft een probleem);
• aantal lagen bovenop een dergelijk systeem zoveel mogelijk beperken en
lakens niet strak instoppen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
123
Hoog-laagbedden waarvan het hoofdeinde en het voeteneinde 30° kunnen
worden geëleveerd, zijn belangrijk om de zorgverlening te vergemakkelijken en om
patiënten in een correcte lighouding te kunnen installeren.
6.2.4. Weinig efficiënte/schadelijke maatregelen
Voedingssupplementen inschakelen kan belangrijk zijn in functie van het
algemene welbevinden van de patiënt, maar zal het optreden van decubitus niet
voorkomen. Wel is het observeren en evalueren van de voedingstoestand van
belang. Een slechte voedingstoestand is immers een kenmerk van heel wat
patiënten die (door andere oorzaken) risico lopen op decubitus (en aan die oorzaken
zal dus iets gedaan moeten worden). Hierop attent zijn, laat toe ook tijdig het
decubitusrisico te onderkennen.
Er zijn nog heel wat methoden/materialen gangbaar in de thuiszorg waarvan ten
onrechte geclaimd wordt dat ze decubitus zouden voorkomen. Sommige zijn
algemeen gangbaar (bijv. massage, zijligging 90°, watermatras, folies, eosine),
andere zijn meer uitzonderlijk (bijv. ringkussen, ijsfrictie, lokale warmte,
sinaasappelschillen, koolbladeren) of zijn voorbijgaande modetrends (bijv.
glycerineverbanden, kubusmatrassen). Voor een bespreking wordt verwezen naar
hoofdstuk 4.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
124
6.3. Dwarslaesiepatiënten
6.3.1. Inleiding
De groep van dwarslaesiepatiënten verdient de nodige aandacht in dit
hoofdstuk van bijzondere groepen of diensten. In de literatuur wordt een grote
verscheidenheid aan incidentiecijfers van decubitus als complicatie bij een
dwarslaesie geciteerd. Deze cijfers variëren van 3% tot 91% (6;23;369-376). Een
groot aantal van de decubitusletsels ontstaan in de beginperiode van de dwarslaesie.
Aangezien de meeste dwarslaesies ontstaan bij polytrauma’s (frequent
verkeersongevallen, valpartijen en bedrijfsongelukken) (6), gaat de aandacht van de
zorgverlener in eerste instantie naar de levensbedreigende problemen. Hierdoor
wordt de patiënt in de beginfase vaak langdurig in rugligging verzorgd
(spoedgevallen, medische beeldvorming, operatiezaal, intensieve zorgen,…) zonder
dat hierbij aandacht wordt besteed aan decubituspreventie. Deze groep patiënten
heeft bovendien gedurende al dan niet lange tijd problemen met immobiliteit ten
gevolge van breuken, sedatie, lage bloeddruk en verminderde voedingstoestand. Dit
maakt dat deze groep uitermate veel risico loopt op het ontwikkelen van
decubitusletsels.
Bovendien lopen deze patiënten een levenslang risico (6;370;377;378). Het
risico op decubitus is voor hen geen voorbijgaande fase in hun ziekteproces, maar
een aandachtspunt van elke dag dat veel invloed heeft op het comfort. Dit gegeven
vergt een doordachte en professionele aanpak van decubitus. Naast de beïnvloeding
van het comfort van de patiënt wordt deze complicatie best vermeden wegens de
grote impact op het sociale leven van de patiënt en om de financiële kost van het
ziekteproces voor patiënt en maatschappij niet groter te maken.
6.3.2. Specifieke beïnvloedende factoren
Gezien het specifieke karakter van de groep patiënten is het noodzakelijk stil te
staan bij enkele risicofactoren. De hier vermelde risicofactoren komen voor, ongeacht
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
125
de leeftijd van de patiënt. Decubitusletsels komen dus niet alleen voor bij geriatrische
patiënten (371).
Het vermogen om zelfstandig te kunnen bewegen is zeer sterk beperkt. Deze
patiënten zijn zowel in liggende als in zittende houding sterk immobiel. Ze kunnen
dus niet op eigen kracht bewegen om de duur van de druk te beperken.
(6;24;89;369;371;379) Ook spasticiteit en bewegingsbeperkingen van de gewrichten
kunnen de houding en dus ook de druk en het decubitusrisico beïnvloeden.
Ten gevolge van de aandoening treedt een sterke vermindering van sensibiliteit
op (5;371;379). De pijnsignalen ten gevolge van langdurige druk op een zelfde
plaats, worden niet of verminderd doorgegeven door het zenuwstelsel aan de
hersenen. De aandrang om van houding te veranderen of te vragen een andere
houding te krijgen, vermindert daardoor.
Eveneens ten gevolge van de dwarslaesie kunnen contracturen en
asymmetrische houdingen de druk ter hoogte van de belaste drukpunten verhogen
(379). De druk wordt niet meer zoals normaal gespreid.
Het snel optreden van atrofieën ter hoogte van de spieren en het vetweefsel
kan het risico op decubitus sterk beïnvloeden (379). De atrofie veroorzaakt een
kleinere massa aan spieren en vetweefsel. Hierdoor wordt het drukoppervlak waar
de patiënt op kan steunen sterk verkleind. In zithouding bijvoorbeeld komt het
volledige zitgewicht (ca. 75% van het lichaamsgewicht) te rusten op een zitvlak met
kleinere oppervlakte dan gewoonlijk. Tezelfdertijd wordt de mogelijkheid om de druk
in het weefsel te spreiden, verminderd.
Er bestaat onduidelijkheid in de literatuur over de invloed van het niveau van
het letsel met betrekking tot het risico op decubitus. In het literatuuroverzicht van
Aggarwal et al. (371) en in het onderzoek van Curry et all. (369) wordt gesteld dat het
niveau van het letsel het risico op decubitus niet beïnvloedt. Anderson et al. (380)
vinden wel een verband tussen het niveau van het letsel en het risico op de
aanwezigheid en uitgebreidheid van een decubitusletsel.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
126
6.3.3. Aanbevelingen
De onderstaande tabel (zie tabel 6.3) geeft een overzicht weer van zinvolle
maatregelen. De criteria tijdsinvestering en kostprijs, zoals gebruikt in het onderdeel
‘Thuiszorg’, zijn moeilijk om bij deze groep mee te verwerken. Immers,
dwarslaesiepatiënten zijn er zowel binnen de intramurale als extra-murale zorg. Wat
betreft de extramurale zorgverlening van dwarslaesiepatiënten kan teruggevallen
worden op het onderdeel “Thuiszorg”, rekening houdend met de specifieke
bevindingen in dit onderdeel.
Zinvolle maatregelen • Motiveren • Reductie van grootte van de druk
Liggen Houding: semi-fowlerhouding of rugligging (als semi-fowlerhouding niet
mogelijk is), zijligging 30° Zwevende hielen
Statische (bijv. visco-elastische matras of luchtmatras) / dynamische matras (bijv. alternerende matras)
Aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel Zitten
Stabiliteit Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje; stabiliteit in rolstoel
Statisch kussen: individueel aangepast kussen • Reductie van duur van de druk
Stabiliteit Wisselhouding in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen
Liften
TABEL 6.3: OVERZICHT VAN PREVENTIEVE MIDDELEN EN MAATREGELEN BIJ DWARSLAESIEPATIËNTEN
6.3.3.1. Motiveren
In de acute fase komt het aspect van motiveren minder aan bod in vergelijking
met de andere preventieve maatregelen die genomen moeten worden. Echter in de
revalidatiefase wanneer de voorbereidingen getroffen worden voor overplaatsing
naar de extramurale zorg, zal het belang van het informeren en motiveren van de
patiënt en zijn/haar omgeving toenemen (89;250;370). Indien men de continuïteit van
zorg wil waarborgen, zullen de patiënt en zijn/haar familie voldoende moeten
geïnformeerd worden over de preventie van decubitus. Volgende aspecten dienen
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
127
zeker aan bod te komen: risicofactoren, risicoplaatsen (regelmatige inspectie van de
drukpunten), demonstraties van de houdingen en uitleg over materialen (en evaluatie
ervan) (89;370).
6.3.3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk
In lighouding
Gedurende de eerste periode van het ziekteproces zullen dwarslaesiepatiënten
langdurig in bed liggen. Deze immobiliteit ten gevolge van de aandoening wordt
veelal versterkt door andere bijkomende trauma’s die invloed hebben op de mobiliteit
(fracturen e.d.). Het positioneren in een goede lichaamshouding zal het vertrekpunt
zijn voor de preventie van decubitus. Indien de patiënt in rugligging moet
gepositioneerd blijven, is de semi-fowlerhouding een mogelijkheid. Bij deze houding
worden zowel het hoofdeinde als het voeteinde 30° omhoog worden gebracht
(148;153). Indien de patiënt opgezet moet worden voor de maaltijd, wordt best de
rechtopzittende houding van 90° vermeden. Voor het nuttigen van de maaltijden
wordt de patiënt best in een rechtopzittende houding van 60° gepositioneerd en
wordt de tijd best beperkt tot de maaltijd zelf. (5). Mag de patiënt in andere
houdingen gepositioneerd worden, dan wordt in zijligging bij voorkeur een zijligging
30° gehanteerd. Deze houding is comfortabel, kent lage contactdrukken en is
eenvoudig uit te voeren door één zorgverlener.
De hielen kunnen gevrijwaard worden door eenvoudigweg een kussen onder de
benen van de patiënt te leggen. Hierdoor komen de hielen vrij van de onderlaag en
wordt de druk ter hoogte van de hielen herleid tot 0 (300). Bij het gebruik van een
kussen onder de kuiten van de patiënt moet ervoor gezorgd worden dat het
kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen letsels optreden ter hoogte
van het gewricht. Bij patiënten met contracturen of bij patiënten die zeer lange tijd in
zijligging liggen met geplooide kniegewrichten en die opzitten met geplooide
kniegewrichten, wordt soms geopteerd om het kniegewricht toch niet te
ondersteunen.
Bij dwarslaesiepatiënten is het gebruik van een drukverlagende of alternerende
matras eerder een noodzaak dan een aanvullend hulpmiddel.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
128
Indien de dwarslaesiepatiënten in een eerste fase geen wisselhouding kunnen
krijgen ten gevolge van hun verminderde algemene toestand (hoog-risicopatiënten),
vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen
een zinvol en effectief hulpmiddel (131). Het spreekt voor zich dat in deze acute fase
hierover overleg gepleegd wordt met de behandelend arts. Afhankelijk van de
toestand (stabiel – instabiel letsel) kan een aangepast hulpmiddel aangeboden
worden.
Van zodra wisselhouding kan toegepast worden, kunnen statische matrassen
eveneens van nut zijn (zie matrassen). De voorkeur gaat hier dan naar visco-
elastische matrassen. Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak
te vergroten en zo de druk te verminderen. Deze matras vermindert de druk met 20
tot 30% in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras (148). De drukreductie is
echter onvoldoende, waardoor wisselhouding bij deze risicopatiënten noodzakelijk
blijft (5).
Bij de bedopschik moet het aantal lagen tussen de patiënt en het
drukverlagende systeem beperkt worden. Zoniet wordt de drukherverdelende
werking tenietgedaan.
Het gebruik van een bedgalg (‘papegaai’) laat toe dat sommige
dwarslaesiepatiënten zelfstandig van houding kunnen veranderen. In de
revalidatieperiode worden hen ook technieken aangeleerd om zelfstandig te
veranderen van houding en zich te verplaatsen.
In zithouding
In zithouding wordt een hogere druk gemeten dan in de verschillende
lighoudingen (zie hoofdstuk ivm zithouding) (231-234). Voor dwarslaesiepatiënten
heeft dit belangrijke consequenties. Na de acute fase zullen zij vrij snel beginnen
gebruik maken van een rolstoel om hun dagelijkse activiteiten in de mate van het
mogelijke terug op te nemen. Dit wil concreet zeggen dat dwarslaesiepatiënten
meestal het grootste deel van de dag doorbrengen in zithouding (in een rolstoel).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
129
Aandachtspunt bij zithoudingen is de stabiliteit die gegarandeerd moet kunnen
worden. Het onderuitzakken of schuinzakken van de patiënt in zithouding doet de
drukken ter hoogte van de belaste drukpunten sterk toenemen (157).
In een zetel kan dit vermeden worden door de patiënt te positioneren met de
rugleuning lichtjes achterover en de onderbenen te laten rusten op een voetbankje
waarbij de hielen drukvrij worden gehouden. De hielen komen te zweven en worden
hierdoor drukvrij. Kan de rugleuning niet achterover geplaatst worden, dan wordt de
patiënt best gepositioneerd in rechtopzittende houding met de voeten op de grond.
Op deze wijze worden de drukken dan ook verminderd, niettegenstaande zij toch
hoog blijven (157).
Ook in de rolstoel blijven stabiliteit en een goede positionering belangrijk. Om
de stabiliteit in een rolstoel te bewerkstelligen kunnen de rugleuning en zitting
achterover worden gekanteld en kan gebruik worden gemaakt van de armleuningen.
Een achterovergekantelde houding vergroot het steunoppervlak. Dit zorgt niet
alleen voor een lagere druk en dus minder kans op decubitus, maar heeft eveneens
een grotere stabiliteit als gevolg. Bij een volledige kanteling (leuning tot 100° ten
aanzien van het zitvlak en het zitvlak 10 tot 20° kantelen) wordt een drukreductie van
11% geregistreerd in vergelijking met de zithouding waarbij de rugleuning in een
100° positie staat ten aanzien van het zitvlak. (381). Het teveel naar achteren
kantelen van de rugleuning van een rolstoel brengt wel het gevaar met zich mee dat
een patiënt naar voor buigt als hij de rolstoel voortbeweegt; wat aanleiding kan geven
tot nekklachten.
Het gebruik van de armleuningen vermindert enigszins de druk en helpt de
patiënt om zijn houding te stabiliseren. Het gebruik van armleuningen heeft een
invloed op de gewichtsverdeling (379). In rechtopzittende houding draagt het zitvlak
75% van het totale gewicht. Wordt deze houding veranderd naar een actieve
zithouding zonder armleuning (zie figuur 5.4), dan wordt dit 73%. Gebruik makend
van armleuningen wordt dit 62% (zie figuur 5.4). In semi-actieve houding (zie figuur
5.5) resteert er nog 60% en in rusthouding (zie figuur 5.6) nog 55%.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
130
FIGUUR 6.4: ACTIEVE ZITHOUDING ZONDER EN MET ARMSTEUNEN (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)
FIGUUR 6.5: SEMI-ACTIEVE ZITHOUDING (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)
FIGUUR 6.6: RUSTHOUDING (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)
Hobson (381) meet een drukreductie van 9% bij het vooroverbuigen van de
patiënt tot 50°. Bij de zorg om de dwarslaesiepatiënt kan de zorgverlener reeds door
een eenvoudige interventie het vooroverbuigen van de patiënt bewerkstelligen. Hij of
zij kan dit doen door in overleg met de patiënt bijv. een drinkbeker voor de patiënt te
zetten. Indien de patiënt dan wil drinken, is hij genoodzaakt om voorover te buigen.
Hierdoor worden de belaste drukpunten even ontlast.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
131
De aankoop van een drukverlagend kussen is bij dwarslaesiepatiënten in een
rolstoel essentieel met betrekking tot de preventie van decubitus. De keuze van het
kussen wordt best bepaald na een grondige individuele evaluatie van de toestand
van de patiënt; met name een individuele drukmeting zal mee kunnen bepalen welk
type kussen een effectieve drukreductie teweegbrengt (132). Men streeft hier naar
een evenwichtige drukverdeling over de beperkte oppervlakte. Rekening dient
gehouden te worden met de druk in de verschillende houdingen die de patiënt
aanneemt, ook tijdens het zelf voortbewegen van de rolstoel. De drukmeting kan ook
meer informatie geven over de houdingen waarbij de druk het best verdeeld wordt
voor de individuele patiënt (132).
Niet enkel de drukmeting speelt een rol, maar ook of de patiënt stabiel kan
blijven zitten of niet. Bij patiënten met een instabiele houding worden dikke
luchtkussens aangeraden. Bij onderuitzakken of schuinzakken werd met dit soort
kussen een drukreductie bekomen in vergelijking met een standaard ziekenhuiszetel
(157). Zeer dikke luchtkussens kunnen echter de stabiliteit van het zitten wat
verminderen. Kan de patiënt zelf zijn stabiliteit verzekeren, dan kan geopteerd
worden voor een individueel aangepast visco-elastisch foamkussen (157;244;379).
6.3.3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk
In lighouding
Van zodra de patiënt in de fysieke mogelijkheid verkeert om te draaien, wordt
best een strikt schema van wisselhouding toegepast. Daarbij is een drukreducerende
matras aangewezen. Dan kan de wisselhouding immers beperkt worden tot elke 4
uur (5). Zonder drukreducerende matras moet wisselhouding om de 2 uur gebeuren.
Het positioneren van de patiënt in een correcte en aangepaste houding is telkens
essentieel (zie lighoudingen). Bij het toepassen van de wisselhouding is het voor de
zorgverlener belangrijk te weten dat hij de patiënt moet tillen en niet schuiven om
bijkomende schuifkrachten te vermijden. Het gebruik van glijmatten kan echter
schuifkracht voorkomen (mits correct gebruik) en dus ook de noodzaak van het tillen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
132
Belangrijk is wel de glijmat niet onder de patiënt te laten liggen omdat deze het
drukreducerend effect van kussen of matras kan verminderen.
In zithouding
Aangezien in zithouding een veel hogere druk wordt waargenomen dan in
lighouding, moeten preventieve maatregelen verscherpt worden bij zittende
patiënten. Een hogere frequentie van wisselhouding is noodzakelijk. Patiënten die
nog langdurig in bed moeten verblijven, kunnen in het kader van wisselhouding
opgezet worden in een zetel. Indien zij in de onmogelijkheid zijn om zich zelfstandig
te verplaatsen, kunnen zij best na één uur continue zithouding (in rolstoel of zetel
met kussen) terug in een lighouding gepositioneerd worden. (5;155).
In de consensusrichtlijnen van de Agency for Health Care Policy and Research
(89) wordt aanbevolen dat de patiënt in zittende houding best om de 15 minuten zijn
gewicht kan verplaatsen om de druk tijdelijk te veranderen op de belaste drukpunten.
Hiervoor is natuurlijk niet alleen continue aandacht, maar ook heel wat spierkracht
nodig. Bij patiënten die een beperkte zelfstandigheid hebben en die frequent
gebruikmaken van de rolstoel, kan aangeraden worden om elk uur de drukpunten
even te ontlasten door zich op te tillen. Sommige (elektrische) rolstoelen laten ook
toe om de rugleuning achterover te kantelen tot een meer liggende houding. Ook dit
kan een alternatief zijn omdat andere drukpunten belast worden dan in zittende
houding.
6.3.4.Besluit
De preventie van decubitus bij dwarslaesiepatiënten vraagt van iedereen, zowel
van de verpleegkundige als van de patiënt en de familie veel aandacht. Het
belangrijkste aandachtspunt is hierbij het levenslange risico ten gevolge van de
continu durende immobiliteit. Tijdens de eerste fase van het ziekteproces waarbij de
patiënt nog langdurig te bed zal zijn, is er nood aan aangepast drukreducerend
materiaal voor in bed en zetel. De combinatie met stabiele lig- en zithoudingen moet
een bijdrage leveren in de preventie van decubitus.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
133
Wanneer de patiënt gebruik maakt van de rolstoel, is een individuele
benadering van de problematiek aangeraden. Individuele drukmetingen ter hoogte
van de zitbeenknobbels moeten helpen een keuze te maken in drukreducerend
materiaal voor de rolstoel. Een aangepast drukreducerend kussen kan bijdragen tot
een maximale drukreductie ter hoogte van het zitvlak. Het spreekt voor zich dat
aangepaste stabiele zithoudingen eveneens toegepast worden. Het is immers de
samenhang van de verschillende interventies die er toe zal bijdragen dat
decubitusletsels voorkomen kunnen worden.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
134
6.4. Kinderen
Decubitus bij kinderen wordt eerder zelden gesignaleerd. Er is zeer weinig
onderzoek over verricht.
In een studie bij 39.874 ziekenhuispatiënten rapporteren Barczak et al. (382)
dat bij 1% van de kinderen decubitus werd gesignaleerd. In de Nederlandse
landelijke prevalentiemeting worden bij 8.1% van de kinderen opgenomen in een
ziekenhuis decubitus gesignaleerd. Bij 184 van de 185 kinderen met decubitus ging
het om niet-wegdrukbare roodheid (decubitus graad 1) (367). In welke mate de
gerapporteerde niet-wegdrukbare roodheid ook een aantal vochtletsels omvatte, is
niet gekend.
Bedi (383) brengt verslag uit van een risicoschaal ontwikkeld specifiek voor
kinderen. Deze schaal bestaat uit volgende items: gewicht, continentie, huidtype,
mobiliteit, eetlust, leeftijd, algemene toestand, speciale risico’s, neurologische
problemen, chirurgisch ingrijpen en medicatie. De schaal is echter nooit getest of
onderzocht geweest.
De schaal ontwikkeld door Cockett (384) is een variante op die van Bedi, maar
werd eveneens niet onderzocht.
Huffines en Logsdon (385) ontwikkelden de Neonatal Skin Risk Assessment
Scale (NSRAS) en testten die bij 32 neonati. Enkel de algemeen lichamelijke
toestand, de activiteit en de voeding bleken (enigszins) het ontstaan van decubitus te
voorspellen. Opmerkelijk in deze studie was dat 6 (19%) van de 32 geobserveerde
neonati decubitus ontwikkelden.
Een aangepaste Bradenschaal voor gebruik bij kleine kinderen werd ontwikkeld
door Curley et al. (386): de Braden Q Scale. De performantie van deze schaal zou
gelijkwaardig zijn aan die van de Bradenschaal bij volwassenen, maar de schaal is
tot op heden onvoldoende onderzocht.
Waar in rugligging bij volwassenen ter hoogte van het sacrum (en ev. hielen) de
grootste druk wordt gemeten, is dit bij kinderen niet het geval. Uit onderzoek
uitgevoerd door Solis e.a. (387) blijkt dat de grootste druk bij kinderen in gestrekte
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
135
rugligging wordt geregistreerd ter hoogte van het achterhoofd en dit voor alle
leeftijden (10 weken - 13,5 jaar). De druk uitgeoefend ter hoogte van de sacrale regio
neemt toe met de leeftijd.
Het optreden van een decubitusletsel ter hoogte van het achterhoofd kan als
gevolg hebben dat op deze plaats haaruitval of kaalhoofdigheid ontstaat (388).
Bij geïmmobiliseerde of zeer zieke kinderen zijn de aanbevelingen voor
volwassenen van toepassing, wel met speciale aandacht voor het risico op decubitus
ter hoogte van het achterhoofd (maar ook ter hoogte van de oren) (386). Het gebruik
van een visco-elastisch foamhoofdkussen en het regelmatig herpositioneren van het
hoofd zijn mogelijke actiepunten.
Besluit Het risico op decubitus bij kinderen is niet hoog, maar vergt waakzaamheid.
Vooral bij zwaar zieke kinderen en bij kinderen die weinig spontaan (kunnen)
bewegen lopen risico op het ontwikkelen van decubitus. De aanbevelingen voor
volwassen zijn ook op kinderen toepasbaar. Belangrijk is wel speciale aandacht te
besteden aan het gevaar voor decubitus ter hoogte van het achterhoofd; een risico
dat groter is dan bij volwassenen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
136
Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen
Risicobepaling (hoofdstuk 2) Risicoschalen
1. Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet
enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal. 2. Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als
risicopatiënt beschouwd worden. 3. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de
preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. 4. Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een
hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het
is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve
maatregelen gestart zullen worden. 5. Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het
gebruik van een risicoschaal.
Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid
1. De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare
wijze te geschieden. 2. Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt
aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten
op te drijven. 3. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de
preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. 4. Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt geen
lokale ‘wondbehandeling’.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
137
Preventieve maatregelen en materialen (hoofdstuk 4) Vermindering van de grootte van de druk en schuifkracht
o Lichaamshoudingen 1. Bij rugligging: een 30° semi-fowlerhouding of een gewone rugligging
(indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is). 2. Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum
(heiligbeen) drukvrij is. 3. Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding
en beperk deze in duur. 4. Buikligging kan soms een alternatief bieden. 5. Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een
achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en
de hielen drukvrij. 6. Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden
patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend
gepositioneerd met de voeten op de grond. 7. De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort
mogelijk gehouden. 8. Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren. 9. Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is
belangrijk.
o Zwevende hielen 1. Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende
ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen. 2. De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de
hielen. 3. De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild
worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus.
o Drukreducerende matrassen
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
138
1. Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze
het contactoppervlak vergroten. 2. Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van
decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding. 3. Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen,
als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend
effect van de matras/kussen. 4. Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van
drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen. 5. Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus
in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende
drukreducerend effect. 6. Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 7. Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 8. Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een
alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem
(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd. 9. Operatietafelmatrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen
in het kader van decubituspreventie.
o Drukreducerende kussens 1. Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen. 2. Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-
decubituskussen. 3. Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden
met wisselhouding. 4. Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van
decubituspreventie. 5. Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
139
stabiele zithouding. 6. 7.
Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van
drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen.
Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 8. Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 9. Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 10. Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 11. Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van
decubitus.
Vermindering van de duur van de druk en schuifkracht o Wisselhouding
1. Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie
met een drukreducerende matras. 2. Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient
wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen
is echter moeilijk haalbaar. 3. Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt
liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende. 4. Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere
frequentie dan tijdens het liggen. 5. Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig
mogelijk zijligging inschakelen. 6. Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische
wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen.
o Alternerende systemen
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
140
1. Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts
indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op
regelmatige tijdstippen onderhouden worden. 2. Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste
koop van alternerend systeem voor te stellen. 3. Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een
alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem
(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden verzorgd. 4. Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderende
systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het
drukpuntveranderende effect van het systeem. 5. Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk
effectiever dan alternerende systemen met kleiner cellen.
Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen
1. Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening
gehouden te worden met de voedingstoestand. 2. Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een
vermindering van de decubitusincidentie. 3. Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve
methode om decubitus te voorkomen. 4. Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale
warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet
aanbevolen in de preventie van decubitus.
Registreren van decubitus (hoofdstuk 5) 1. Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op
afdelingsniveau en op instellingsniveau. 2. De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen
gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
141
Prevalentiemetingen 1. Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per
jaar gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere
dagen. 2. Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid
gebeuren. 3. Vergelijking van prevalentiecijfers is slechts mogelijk als de
meetprocedure gestandaardiseerd is.
Incidentiemetingen
1. Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid
gebeuren. 2. Vergelijking van incidentiecijfers is slechts mogelijk als de
meetprocedure gestandaardiseerd wordt.
Bijzondere groepen of diensten (hoofdstuk 6) Decubituspreventie in de operatiezaal
1. Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen,
vermindert de kans op het ontstaan van decubitus. 2. De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere
houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie,
vermindert de kans op het ontstaan van decubitus. 3. Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans
op het ontstaan van decubitus. 4. Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan
van decubitus. 5. Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het
ontstaan decubitus. 6. Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de
operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van
decubitus.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
142
Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal
Reageert enkel op pijnprikkels, kan ongemak enkel uiten door te kreunen of door rusteloosheid O Fheeft een zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt om pijn en ongemak te voelen over 1/2van het lichaam.
Reageert niet op pijnprikkels (kreunt niet, vertrekt geen spier en graait niet), ten gevolge van verlaagdbewustzijn of sedatie OF beperkt vermogen om pijn te voelen over het grootste deel van hetoppervlak van het lichaam.
1. Totaal verstoord
Waarneming van pijn en ongemak
3. Licht verstoordReageert op mondelinge bevelen, maar kan niet altijd ongemak of de behoefte uiten om verlegd ofgedraaid te worden OF heeft een zekere zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt ompijn of ongemak te voelen in 1 of 2 extremiteiten.
4. Geen stoornisReageert op mondelinge bevelen. Heeft geen zintuiglijk tekort dat het vermogen beperkt om pijn ofongemak te uiten.
2. Zeer verstoord
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
143
De huid is vaak, doch niet altijd vochtig. Het beddegoed (bv. steeklaken, onderleggers) moet te minsteéén keer per shift worden ververst.
Door perspiratie, urine, enz. wordt de huid bijna constant vochtig gehouden. Telkens wanneer depatiënt wordt verplaatst of gedraaid, wordt vocht vastgesteld.
1. Altijd vochtig
Vochtigheid huid
3. Soms vochtigDe huid is af en toe vochtig, waardoor het beddegoed ongeveer eenmaal per dag extra ververst moetworden.
4. Zelden vochtigDe huid is meestal droog, het beddegoed moet enkel op de gebruikelijke tijdstippen worden ververst.
2. M eestal vochtig
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
144
Vermogen om op te lopen is ernstig beperkt of onbestaand. Kan zijn (haar) eigen gewicht niet dragenen/of moet in stoel of rolstoel worden geholpen.
Blijft 24u op 24u in bed.1. Bedgebonden
Activiteit
3. Loopt af en toeLoopt af en toe overdag, maar over zeer korte afstanden, met of zonder hulp. Brengt het grootstegedeelte van elke shift in bed of stoel door.
4. Loopt vaak rondWandelt minstens twee keer per dag buiten de kamer rond, en binnen de kamer minstens eenmaal omde 2 uren tijdens de dag.
2. Stoelgebonden
Brengt occasionele lichte veranderingen aan in de houding van zijn lichaam of extremiteiten, maar isniet in staat om frequente of beduidende veranderingen onafhankelijk uit te voeren.
Kan zonder hulp in de houding van zijn lichaam of ledematen zelfs geen lichte veranderingenaanbrengen.
1. Volledig immobiel
Mobiliteit
3. Licht beperktKan onafhankelijk frequente maar lichte veranderingen aanbrengen in de houding van zijn lichaam ofextremiteiten.
4. Geen beperkingenBrengt frequente maar grote veranderingen aan in zijn houding, zonder dat hij daarbij geholpen wordt.
2. Zeer beperkt
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
145
Eet zelden een volledige maaltijd en eet over het algemeen slechts ongeveer 1/2 van het aangebodenvoedsel. Zijn proteine-inname is beperkt tot 2 porties vlees- of melk-producten per dag. Neemt af entoe een voedselsupplement. OF Krijgt minder dan de optimale hoeveelheid vloeibaar voedsel ofvia sonde toegediend.
Eet nooit een volledige maaltijd. Eet zelden meer dan 1/3 van het voedsel dat hem wordt aangeboden.Eet 2 porties eiwitten (vlees- of melkproducten) of minder per dag. Neemt vloeistoffen moeizaam in.Neemt geen vloeibaar voedselsupplement. OF Krijgt niets per os en/of wordt gedurende meerdan 5 dagen met dunne vloeistoffen of intraveneus gevoed.
1. Onvoldoende
Voeding
3. ToereikendEet meer dan de helft van de meeste maaltijden. Eet elke dag 3 porties proteïne (vlees-melkproducten). Weigert af en toe een maaltijd, maar neemt gewoonlijk een supplement wanneer menhem dit aanbiedt. OF Wordt met sonde gevoed of krijgt TPN (total parenteral nutrition) :vermoedelijk wordt hierdoor in de meeste behoeften voorzien.
4. UitstekendEet het grootste gedeelte van elke maaltijd op. Weigert nooit een maaltijd. Eet meestal 3 of meerporties vlees- en melkproducten per dag. Eet occasioneel tussen de maaltijden. Heeft geen bijvoedingnodig.
2. Waarschijnlijk ontoereikend
Beweegt zich lichtjes of heeft minimale hulp nodig. Tijdens het bewegen schuift de huid waarschijnlijkin zekere mate langs de lakens, tegen de stoel of andere toestellen. Behoudt in stoel of bed meestaleen relatief goede houding, maar glijdt af en toe naar beneden.
Heeft matige tot volledige hulp nodig om zich te bewegen. Kan niet volledig overeind komen zonderlangs de lakens te schuiven. G lijdt in bed of stoel vaak naar beneden, zodat het frequent nodig is hemmet volledig hulp terug op de plaats te zetten. Spasticiteit, samentrekkingen of agitatie leiden tot bijnaconstante wrijving.
1. Probleem
Wrijving en schuiven
3. Geen probleemBeweegt zich in bed en stoel onafhankelijk en heeft voldoende spierkracht om tijdens een bewegingvolledig overeind te komen. Behoudt in bed of stoel altijd een goed houding.
2. M ogelijk probleem
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
146
Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden 1
2 OMSCHRIJVING VERSCHIJNINGSVORM DRUKVERLAGING Verminderen van grootte van druk en
schuifkracht
In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foammatras Matras bestaande uit foam Matras - Oplegmatras Visco-elastische foammatras Matras bestaande uit een
temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Matras neemt langzaam de contouren van het lichaam aan.
Matras – Oplegmatras
Luchtmatras Matras bestaande uit één of meerdere luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden.
Oplegmatras
Zwevende-hielenkussen Drukverlagend kussen bestaande uit visco-elastisch foam of lucht. Plaatsbaar onder de onderbenen zodat de hielen niet langer steunen.
Kussen
30° positioneringskussen Kussen om patiënt steun in 30° zijligging te geven. Ondersteunt de rug van schouder tot aan het bekken.
Kussen
Methoden 30° Semi-Fowlerhouding Ruglighouding waarbij hoofdeinde en
voeteneinde 30° geëleveerd worden. -
Rugligging 0° Platte ruglig. Hoofdeinde en voeteinde niet geëleveerd.
-
Zijligging 30° Zijligging in hoek van 30° met de matras, waarbij bilnaad niet steunt op matras.
-
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
147
3 Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Low-Air-Loss (LALBS) Matras opgebouwd uit meerdere met
lucht gevulde compartimenten en bestaande uit microscopisch geperforeerde materiaal. Er wordt continu lucht geblazen doorheen de compartimenten. Hierdoor ontsnapt de lucht langzaam. De druk in de compartimenten wordt continu aangevuld door een pomp.
Bed – Matrasvervangend
Continue-lage-druksystemen Matras bestaande uit één of meerdere componenten gevuld met lucht. Via sensoren wordt de druk in de componenten gemeten en geregeld door het laten ontsnappen van lucht of door het bijpompen van lucht.
Bed – Matrasvervangend
Zandbed of Airfluidised bed Verwarmde lucht wordt geblazen doorheen een massa fijne ceramische korrels, afgedekt met een permeabel laken. Deze korrels gedragen zich hierdoor als een semi-vloeistof.
Bed
In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foamkussen Kussen bestaande uit foam Kussen Visco-elastisch foamkussen Kussen bestaande uit een
temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Kussen neem langzaam de contouren van het lichaam aan.
Kussen
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
148
4 Luchtkussen Kussen bestaande uit een of meerdere
luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden.
Kussen
Methoden Achteroverzittende houding met benen
op bankje en hielen drukvrij -
Rechtopzittende houding met voeten steunend op de grond
-
DRUKPUNTVERANDERING Verminderen van duur van druk en schuifkracht
In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselligging Het op geplande, geregelde tijdstippen
van lighouding veranderen zodat cyclisch andere drukpunten worden belast.
Om de 2 uur op een niet-drukverlagende matras. Om de 4 uur op een drukverlagende matras.
Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerende matras (APAM) Met lucht gevulde cellen
(compartimenten) die afwisselend opgeblazen en leeg gedrukt worden. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. De cellen moeten een minimumdiameter hebben van 10 cm. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt enige drukverlaging nagestreefd.
Bed – Matrasvervangend – Oplegmatras
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
149
5 In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselhouding Het op geplande, geregelde tijdstippen
rechtstaan of van houding veranderen zodat cyclisch andere drukpunten worden belast.
Om het uur op een niet-drukverlagend kussen. Om de 2 à 3 uur op een drukverlagend kussen.
Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerend kussen Met lucht gevulde cellen (zakken) die
afwisselend opgeblazen worden en leeglopen. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt drukverlaging nagestreefd.
Kussen
Noot: Sommige systemen hebben twee instellingsmogelijkheden. Ze kunnen gebruikt worden in een drukverlagende of in een drukpuntveranderende 6 stand. 7
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
150
8 Niet aan te bevelen materialen 9
MATERIAAL OMSCHRIJVING REDEN Blokkenmatras Matras waaruit blokvormige elementen kunnen worden
verwijderd. Contactoppervlak vermindert waardoor de druk toeneemt. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van randen waar blokken werden verwijderd.
‘Drukopheffend’ verband ter hoogte van hielen of ellebogen (bolsteren)
Aanbrengen van watten ter hoogte van hiel of elleboog.
Druk neemt toe.
Gelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit een taaie of visceuze gel.
Geen drukverlagend effect.
Holle vezelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit holle siliconevezels. Geen drukverlagend effect. Zakt er doorheen. Kantelsystemen Systemen onder de patiënt of onder de matras aan te
brengen die een patiënt automatisch cyclisch van houding verandert (poging tot wisselhouding), bijvoorbeeld door het opblazen van luchtcompartimenten.
Veroorzaakt grote schuifkrachten doordat patiënt niet wordt geherpositioneerd, maar glijdt. Zelfs in zijligging blijft bilnaad steunen op de matras.
Korrelmatras / -kussen Matras of kussen gevuld met kleine ronde korreltjes. Geen drukverlagend effect. Kan wel gebruikt worden om te positioneren, niet om iemand op te leggen of te zetten.
Ringkussen Ringvormig kussen. Meestal luchtkussen. Kan ook uitfoam of gel bestaan.
Contactoppervlak vermindert waardoor druk toeneemt. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van middenranden.
Schapenvacht Natuurlijke of synthetische schapenvacht. Geen drukverlagend effect. Beperkt drukopheffend vermogen van onderlaag. Veroorzaakt temperatuurstijging. Na wassen klitvorming mogelijk en daardoor stijging van druk.
Vacuümmatras / -kussen Matras of kussen die na het positioneren van een patiënt vacuüm wordt gezogen
Vacuümzuigen heeft geen drukverlagend effect. Bij de minste houdingsverandering van patiënt stijgt de druk.
Watermatras / -kussen Ondoorlaatbare hoes, gevuld met water. Matras bestaande uit een of meerdere afzonderlijke compartimenten.
Beperkte drukverlaging. Remt spontane bewegingen. Geen 30° zijligging mogelijk. Laat geen stabiele zithouding toe. Afkoelingsprobleem.
10
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
151
Verwijzingen
(1) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 18 mei 2000 en vergelijking 1995-'96-'97-'98-2000. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000.
(2) Van Landeghem K. De European Pressure Ulcer Prevalence Survey in het U.Z. Gent. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2002.
(3) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2):33-68.
(4) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
(5) Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000.
(6) Bader DL. Pressure sores : clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990.
(7) Bours G, Halfens RJG, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a National Registration Form to Measure the Prevalence of pressure ulcers in the Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-40.
(8) Bours G, Halfens RJ, Wansink SW. Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus. Resultaten vijfde jaarlijkse meting 2002. 1-235. 2002. Maastricht.
(9) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure ulcer prevalence and monitoring project. EPUAP Review 2002; 4(2):49-57.
(10) Dassen T, Petermann B, Heinze C, Lahmann N, Lohrmann C, Mertens E et al. Dekubitus Sturzereignisse Pflegeabhängigkeit. Prävalenzerhebung 2002. 1-99. 2002. Berlin.
(11) Kemp MG, Keithley JK, Smith DW, Morreale B. Factors that contribute to pressure sores in surgical patients. Res Nurs Health 1990; 13:293-301.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
152
(12) Stotts NA. Nutritional parameters at hospital admission as predictors of pressure ulcer development in elective surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987; 11:298-301.
(13) Stotts NA. Predicting pressure ulcer development in surgical patients. Heart Lung 1988; 17:641-647.
(14) Tubman Papantonio C, Wallop JM, Kolodner KB. Sacral ulcers following cardiac surgery : incidence and risks. Adv Wound Care 1994; 7(2):24-36.
(15) Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205-210.
(16) Foreman MD, Theis SL, Anderson MA. Adverse events in the hospitalized elderly. Clin Nurs Res 1993; 2:360-370.
(17) Lyder CH, Chang Yu MS, Stevenson D, Mangat R, Empleo-Frazier O, Emerling J et al. Validating the Braden scale for the prediction of pressure ulcer risk in blacks and Latino/Hiospanic elders : a pilot study. Ostomy Wound Manage 1998; 44(3A):42-49.
(18) Ek AC, Unosson M, Bjurulf P. The modified Norton scale and the nutritional state. Scand J Caring Sci 1989; 3:183-187.
(19) Salvadalena GD, Snyder ML, Brogdon KE. Clinical trial of the Braden Scale on an acute care medical unit. J ET Nurs 1992; 19(5):160-150.
(20) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37:1043-1050.
(21) Goode HF, Burns E, Walker BE. Vitamin C depletion and pressure sores in elderly patients with femoral neck fracture. Br Med J 1992; 305:925-927.
(22) Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. Br Med J 1986; 292:1311-1313.
(23) Günnewicht BR. Pressure sores in patients with acute spinal cord injury. Journal of Wound Care 1995; 4(10):452-454.
(24) Mawson AR, Biundo JJ, Jr., Neville P, Linares HA, Winchester Y, Lopez A. Risk factors for early occurring pressure ulcers following spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67:123-127.
(25) Rodriguez GP, Garber SL. Prospective study of pressure ulcer risk in spinal cord injury patients. Paraplegia 1994; 32:150-158.
(26) Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care 1995; 4(5):361-367.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
153
(27) Marchette L, Arnell I, Redick E. Skin ulcers of elderly surgical patients in critical care units. Dimens Crit Care Nurs 1991; 10:321-329.
(28) Robnett MK. The incidence of skin breakdown in a surgical intensive care unit. J Nurs Qual Assur 1986; 1:77-81.
(29) Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, Dear MR et al. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986; 105:337-342.
(30) Clarke M, Kadhom HM. The nursing prevention of pressure sores in hospital and community patients. J Adv Nurs 1988; 13:365-373.
(31) Gosnell DJ, Johannsen J, Ayres M. Pressure ulcer incidence and severity in a community hospital. Decubitus 1992; 5:56-8, 60, 62.
(32) Langemo DK, Olson B, Hunter S, Hanson D, Burd C, Cathcart Silberberg T. Incidence and prediction of pressure ulcers in five patient care settings. Decubitus 1991; 4:25-6, 28, 30.
(33) Williams A. A study of factors contributing to skin breakdown. Nurs Res 1972; 21:238-243.
(34) Chan WH, Chow KW, French P, Lai YS, Tse LK. Which pressure sore risk calculator? A study of the effectiveness of the Norton scale in Hong Kong. Int J Nurs Stud 1997; 34(2):165-169.
(35) Cullum N, Clark M. Intrinsic factors associated with pressure sores in elderly people. J Adv Nurs 1992; 17:427-431.
(36) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758.
(37) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc 1996; 44(1):22-30.
(38) Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. Journal of the American Medical Association 1990; 264:2905-2909.
(39) Burd C, Langemo DK, Olson B, Hanson D, Hunter S, Sauvage T. Skin problems: epidemiology of pressure ulcers in a skilled care facility. J Gerontol Nurs 1992; 18(9):29-39.
(40) Van Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. De risicoscoring voor decubitus volgens Norton in een verpleeghuis. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992; 23:48-53.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
154
(41) C.B.O. Consensus preventie decubitus. Utrecht: CBO, 1985.
(42) Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S. The lived experience of having a pressure ulcer: a qualitative analysis. Adv Skin Wound Care 2000; 13:225-235.
(43) Thomson JS, Brooks RG. The economics of preventing and treating pressure ulcers: a pilot study. J Wound Care 1999; 8(6):312-316.
(44) Beckrich K, Aronovitch SA. Hospital-acquired pressure ulcers: a comparison of costs in medical vs. surgical patients. Nurs Econ 1999; 17(5):263-271.
(45) Gezondheidsraad. Decubitus. 1999/23 ed. Utrecht: Gezondheidsraad, 1999.
(46) Severens JL, Habraken JM, Frederiks CMA, Duivenvoorden S. Kosten van decubitus in Nederland; een inventarisatie op basis van expert-opinion. WCS nieuws 2000; 16(2):20-25.
(47) Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S, Frederiks CMA. The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002; 15:72-77.
(48) Miot R. Analyse coût - efficacité de la prévention et du traitement des escarres. Bruxelles: Mémoire en Sciences Commerciales, St.Louis, 1999.
(49) Guttmann L. The prevention and treatment of pressure sores. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore Biomechanics. Baltimore: University Park Press, 1976: 153-159.
(50) Welch CB. Preventing pressure sores. Br Med J 1990; 300:1401.
(51) Beebe D. Accuracy of pressure and shear measurement. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 155-174.
(52) Lee BY, Karmakar MG. Pressure ulcers: an overview. In: Lee BY, Herz BL, editors. Surgical management of cutaneous ulcers and pressure sores. New York: Chapman & Hall, 1998: 86-115.
(53) Bennett L, Lee BY. Pressure versus shear in pressure causation. In: Lee BY, editor. Chronic ulcers of the skin. New York: McGraw-Hill, 1985: 39-56.
(54) Van Marum RJ, Schut GL, Ribbe MW, Meijer JH. Pathofysiologie en klinische kenmerken van decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:66-71.
(55) Rowland J. Pressure ulcers. A literature review and a treatment scheme. Aust Fam Physician 1993; 22:1819, 1822-1819, 1827.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
155
(56) Haalboom JRE, Van Everdingen JJE, Cullum N. Incidence, prevalence, and classification. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 12-23.
(57) Torrance C. Pressure sores aetiology, treatment and prevention. Beckenham: Croom Helm, 1983.
(58) Shea JD. Pressure sores : classification and management. Clin Orthop Rel Res 1975; 112:89-100.
(59) David JA, Chapman RG, Chapman EJ, Lockett B. An investigation of the current methods used in nursing for the care of patients with established pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit, 1983.
(60) Haalboom JRE. Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) voor de behandeling van decubitus. WCS nieuws 2000; 16(2):107-109.
(61) Russell LJ, Reynolds TM. How accurate are pressure ulcer grades? An image-based survey of nurse performance. J Tissue Viability 2001; 11:67, 70-67, 75.
(62) Cuzzell JZ. The new RYB color code. Am J Nurs 1988; 88(10):1342-1346.
(63) Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:908-917.
(64) Lorentzen HF, Holstein P, Gottrup F. [Interobserver variation in the Red-Yellow-Black wound classification system]. Ugeskr Laeger 1999; 161(44):6045-6048.
(65) Buntinx F, Beckers H, De Keyser G, Flour M, Nissen G, Raskin T et al. Inter-observer variation in the assessment of skin ulceration. J Wound Care 1996; 5(4):166-170.
(66) Gryson L. Concept praktische wondzorg, een meer praktijkgerichte aanpak. Brugge: KHBO, 2000.
(67) Gryson L. Let op vochtigheid en diepte. Nieuwe wondzorgprotocol is eenvoudig en praktisch. Nursing Thuis 2001; 1(1):26-28.
(68) Derre B. Evolutie van beginnende decubitus op intensieve zorgen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 1998.
(69) Defloor T. Decubitus, de stand van zaken I. Urine veroorzaakt geen decubitus. Nursing 1999;(3):53-55.
(70) Defloor T. De mythe van polyurethaan folie bij decubituspreventie. Nursing 1997;(4):21-23.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
156
(71) Lyder CH, Shannon R, Empleo-Frazier O, McGeHee D, White C. A comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcomes. Ostomy Wound Manage 2002; 48(4):52-62.
(72) Kernozek TW, Wilder PA, Amundson A, Hummer J. The effects of body mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(6):868-871.
(73) Edwards M. The rationale for the use of risk calculators in pressure sore prevention, and the evidence of the reliability and validity of published scales. J Adv Nurs 1994; 20:288-296.
(74) Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ 2002; 325(7368):797.
(75) Schoonhoven L. Prediction of pressure ulcers: problems and prospects. Universiteit Utrecht, 2002.
(76) Bergquist S, Frantz R. Braden scale: validity in community-based older adults receiving home health care. Appl Nurs Res 2001; 14(1):36-43.
(77) Bergquist S. Subscales, subscores, or summative score: evaluating the contribution of Braden Scale items for predicting pressure ulcer risk in older adults receiving home health care. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001; 28(6):279-289.
(78) Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14(1):24-30.
(79) Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care. J Tissue Viability 2000; 10(1):27-31.
(80) Galvin J. An audit of pressure ulcer incidence in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2002; 8:214, 216, 218-214, 216, 221.
(81) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem. J Adv Nurs 2000; 31(5):1155-1164.
(82) Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs 2002; 38(2):190-199.
(83) Perneger TV, Rae AC, Gaspoz JM, Borst F, Vitek O, Heliot C. Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital: development of a brief bedside scale. J Clin Epidemiol 2002; 55(5):498-504.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
157
(84) van Marum RJ, Ooms ME, Ribbe MW, van Eijk JT. The Dutch pressure sore assessment score or the Norton scale for identifying at-risk nursing home patients? Age Ageing 2000; 29(1):63-68.
(85) Vap PW, Dunaye T. Pressure ulcer risk assessment in long-term care nursing. J Gerontol Nurs 2000; 26(6):37-45.
(86) Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000; 9:155-160.
(87) Halfens RJ. Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical, methodological, and clinical perspective. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):36-4.
(88) Halfens RJ, Eggink M. Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. Int J Nurs Stud 1995; 32(1):16-26.
(89) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
(90) Hergenroeder P, Mosher C, Sevo D. Pressure ulcer risk assessment--simple or complex? Decubitus 1992; 5:47-52.
(91) VandenBosch T, Montoye C, Satwicz M, Durkee LK, Boylan LB. Predictive validity of the Braden Scale and nurse perception in identifying pressure ulcer risk. Appl Nurs Res 1996; 9(2):80-86.
(92) Nixon J, McGough A. Principles of patient assessment: screening for pressure ulcers and potential risk. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Mosby, 2001: 55-74.
(93) Hamilton F. An analysis of the literature pertaining pressure sore risk- assessment scales. J Clin Nurs 1992; 1:185-194.
(94) De Laat E. Drukletsel bij IC-patiënten. Een literatuuronderzoek. Verpleegkunde 1997; 12(1):4-14.
(95) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-2,755-6.
(96) Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17(6):459-470.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
158
(97) Watkinson C. Developing a pressure sore risk assessment scale [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(5):341-6, 348.
(98) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden Scale [see comments]. Nurs Res 1998; 47(5):261-269.
(99) Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. New York: Churchill Livingstone, 1975.
(100) Reichel SM. Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. Journal of the American Medical Association 1958; 166:762-763.
(101) Gosnell DJ. An assessment tool to identify pressure sores. Nurs Res 1973; 22:55-59.
(102) Norton D. Norton revises risk scores. Nurs Times 1987; 83(41):6.
(103) Norton D. Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. 1989. Adv Wound Care 1996; 9(6):38-43.
(104) Bergstrom N, Braden B, Laquzza A, e.a. The Braden scale for predicting pressure sore risk : reliability studies. Nurs Res 1985; 34:383.
(105) Braden B, Bergstrom N. A conceptual scheme for the study of the etiology of pressure sores. Rehabil Nurs 1987; 12:8-12.
(106) Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Clinics of North America 1987; 22:417-428.
(107) Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K et al. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29(2):283-290.
(108) Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17:459-470.
(109) Fader M, Clarke-O'Neill S, Cook D, Cottenden A, Malone-Lee J. An investigation into night-time self-turning by nursing home residents. J Clin Nurs 2003; 12(1):147-148.
(110) Guyton A. A textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B.Saunders, 1986.
(111) Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
159
(112) Gosnell DJ. Assessment and evaluation of pressure sores. Nursing Clinics of North America 1987; 22:399-416.
(113) Witkowski JA, Parish LC. Histopathology of the decubitus ulcer. J Am Acad Dermatol 1982; 6(6):1014-1021.
(114) Maklebust J. Pressure ulcer assessment. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):455-481.
(115) Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33.
(116) Maklebust J. Pressure ulcers: etiology and prevention. Nursing Clinics of North America 1987; 22:359-377.
(117) Halfens RJ, Bours GJ, Van Ast W. Relevance of the diagnosis 'stage 1 pressure ulcer': an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-term care hospital populations. J Clin Nurs 2001; 10(6):748-757.
(118) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. 21-9-2002. Budapest: 6th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.
(119) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. EPUAP Review 2003; 5(1):22.
(120) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995; 273(11):865-870.
(121) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH, Schoonhoven L, Van Kol E. Prediction of pressure ulcer risk: Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions, an alternative approach to risk assessment. 28-6-2003. Genève: International Council of Nurses Conference 'Building excellence through evidence'.
(122) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema: an alternative approach to identify patients vulnarable to developing pressure ulcers. 7-10-2003. Amsterdam: 3rd European Nursing Congress 'Vulnerable Groups In Society: A Nursing Issue'.
(123) Sanada H, Nagakawa T, Yamamoto M. The role of skin blood flow in pressure ulcer development during surgery. Adv Wound Care 1987; 6:29-34.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
160
(124) Romanus EM. Microcirculatory reactions to controlled tissue ischaemia and temperature: a vital microscopic study on the hamster's cheek pouch. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. Baltimore: University Park Press, 2001: 79-82.
(125) Vallet B. Vascular reactivity and tissue oxygenation. Intensive Care Med 1998; 24(1):3-11.
(126) Schubert V, Heraud J. The effects of pressure and shear on skin microcirculation in elderly stroke patients lying in supine or semi-recumbent positions. Age Ageing 1994; 23(5):405-410.
(127) Bliss MR. Hyperaemia. Journal of Tissue Viability 1998; 8(4):4-13.
(128) Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care 1999; 8(2):63-66.
(129) Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(1):191-195.
(130) Meijer JH. Conceptualization, measurement and identification of susceptibility to decubitus. Amsterdam: Academisch Proefschrift Vrije Universiteit, 1991.
(131) Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library 2000;(4):Oxford: Update Software.
(132) Brienza DM, Karg PE, Geyer MJ, Kelsey S, Trefler E. The relationship between pressure ulcer incidence and buttock-seat cushion interface pressure in at-risk elderly wheelchair users. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4):529-533.
(133) Landis E. Microinjection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15:209-228.
(134) Krouskop TA, Garber SL, Noble P. Pressure management and the recumbent person. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 235-248.
(135) Soede M. De betekenis van innovatie in drukmetingen voor geneeskunde en revalidatie. Den Haag: Senter, 1999.
(136) Barnett RI, Shelton FE. Measurement of support surface efficacy: pressure. Adv Wound Care 1997; 10(7):21-29.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
161
(137) Zhou R. Bladder pressure sensors. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 109-120.
(138) Barbenel JC. Measurement of interface pressures. In: Barbenel JC, Forbes CD, Lowe GDO, editors. Pressure sores. London: Macmillan, 1983: 67-78.
(139) Watkoskey C. "Pressure ulcers: collaboration in wound care. Is there a reasonable approach?" [letter; comment]. Ostomy Wound Manage 1997; 43(7):6.
(140) McLeod AG. Principles of alternating pressure surfaces. Adv Wound Care 1997; 10(7):30-36.
(141) Rithalia SV, Heath GH, Gonsalkorale M. Assessment of alternating-pressure air mattresses using a time-based pressure threshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. J Tissue Viability 2000; 10(1):13-20.
(142) Sideranko S, Quinn A, Burns K, Froman RD. Effects of position and mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Res Nurs Health 1992; 15:245-251.
(143) Crow RA, Clark M. Current Management for the prevention of pressure sores. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 43-52.
(144) Rithalia S, Gonsalkorale M. Comparison of four alternating pressure air mattresses using a time based pressure treshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. 19. 1997. Oxford, The first European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.
(145) Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers.
Geriatr Nurs 1990; 11:182-186.
(146) Harada C, Shigematsu T, Hagisawa S. The effect of 10-degree leg elevation and 30-degree head elevation on body displacement and sacral interface pressures over a 2-hour period. J Wound Ostomy Continence Nurs 2002; 29(3):143-148.
(147) Rondorf Klym LM, Langemo D. Relationship between body weight, body position, support surface, and tissue interface pressure at the sacrum. Decubitus 1993; 6:22-30.
(148) Defloor T. Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1997; 12(3):140-149.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
162
(149) Defloor T. [Less frequent turning intervals and yet less pressure ulcers]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2001; 32(4):174-177.
(150) Seiler WO, Allen S, Stahelin HB. Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology 1986; 32:158-166.
(151) Garber SL, Campion LJ, Krouskop TA. Trochanteric pressure in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63(11):549-552.
(152) Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care 1996; 9(3):35-38.
(153) Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res 2000; 13(1):2-11.
(154) Barbenel JC, Jordan MM, Nichol SM, Clark MO. Incidence of pressure-sores in the Greater Glasgow Health Board area. Lancet 1977; II:548-550.
(155) Gebhardt K, Bliss MR. Preventing pressure sores in orthopaedic patients - is prolonged chair nursing detrimental ? Journal of Tissue Viability 1994; 4(2):51-54.
(156) Koo TK, Mak AF, Lee YL. Posture effect on seating interface biomechanics: comparison between two seating cushions. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(1):40-47.
(157) Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194.
(158) Gilsdorf P, Patterson R, Fisher S. Thirty-minute continuous sitting force measurements with different support surfaces in the spinal cord injured and able- bodied. J Rehabil Res Dev 1991; 28:33-38.
(159) Van Der Wurff P. Preventie en behandeling van decubitus. T V Z 1989; 43(13):425-428.
(160) Park CA. Activity positioning and ischial tuberosity pressure: a pilot study. Am J Occup Ther 1992; 46:904-909.
(161) Stinson MD, Porter-Armstrong A, Eakin P. Seat-interface pressure: a pilot study of the relationship to gender, body mass index, and seating position. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(3):405-409.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
163
(162) Maklebust JA, Mondoux L, Sieggreen M. Pressure relief characteristics of various support surfaces used in prevention and treatment of pressure ulcers. J Enterostomal Ther 1986; 13:85-89.
(163) Jeneid P. Static and dynamic support systems-pressure differences on the body. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: Mac millan, 1976: 287-299.
(164) Thompson Bishop JY, Mottola CM. Tissue interface pressure and estimated subcutaneous pressures of 11 different pressure-reducing support surfaces. Decubitus 1992; 5:42-6, 48.
(165) Bale S, Price P, Rees MS, Harding KG. Pressure area care. Recognizing the feet as being at risk for pressure damage. Br J Nurs 2001; 10:1320, 1322, 1324-1320, 1322, 1326.
(166) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Reduced incidence of pressure ulcers in patients with hip fractures: a 2-year follow-up of quality indicators. Int J Qual Health Care 2001; 13(5):399-407.
(167) Schue RM, Langemo DK. Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of the Braden Scale for a rehabilitation unit. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25(1):36-43.
(168) Nyquist R, Hawthorn PJ. The prevalence of pressure sores within an area health authority. J Adv Nurs 1987; 12:183-187.
(169) Guin P, Hudson A, Gallo J. The efficacy of six heel pressure reducing devices. Decubitus 1991; 4:15-6, 18, 20.
(170) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 4 juni 1998 en vergelijking 1995-'96-'97-'98. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 1998.
(171) Smet IG, Vercauteren MP, De Jongh RF, Vundelinckx GJ, Heylen RJ. Pressure sores as a complication of patient-controlled epidural analgesia after cesarean delivery. Case report. Reg Anesth 1996; 21(4):338-341.
(172) Smith I. Pressure sores. Two. Heel aids. Nurs Times 1984; 80(36):35-39.
(173) Tymec AC, Pieper B, Vollman K. A comparison of two pressure-relieving devices on the prevention of heel pressure ulcers [see comments]. Adv Wound Care 1997; 10(1):39-44.
(174) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body-support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72(7):508-510.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
164
(175) Williams C. Using water-filled gloves for pressure relief on heels. J Wound Care 1993; 7(2):345-348.
(176) Haalboom JR, Bakker H. Herziening consensus preventie en behandeling decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1306-1308.
(177) Neander KD, Birkenfeld R. The influence of various support systems for decubitus ulcer prevention on contact pressure and percutaneous oxygen pressure. Intensive Care Nurs 1991; 7:120-127.
(178) Jester J, Weaver V. A report of clinical investigation of various tissue support surfaces used for the prevention, early intervention and management of pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 1990; 26:39-45.
(179) Sloan DF, Brown RD, Larson DL. Evaluation of a simplified water mattress in the prevention and treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 1977; 60(4):596-601.
(180) Wells P, Geden E. Paraplegic body support on convoluted foam, waterbed and standard matresses. Res Nurs Health 1984; 7:127-133.
(181) Mayrovitz HN, Regan MB, Larson PB. Effects of rythmically alternating and static support surfaces on skin microvascular perfusion. Wounds 1993; 5(1):47-55.
(182) Truwant L. De impact van tijd en druk op de drukreducerende capaciteit van een schuimrubber matras t.h.v. van het sacrum. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1996.
(183) De Keyser G. Vergelijkende studie naar de drukverdeling van 19 drukverminderende materialen. Leuven: Universitaire Ziekenhuizen, 1992.
(184) Kemp MG, Kopanke D, Tordecilla L, Fogg L, Shott S, Matthiesen V et al. The role of support surfaces and patient attributes in preventing pressure ulcers in elderly patients. Res Nurs Health 1993; 16:89-96.
(185) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13:57-65.
(186) Daechsel D, Conine TA. Special mattresses: effectiveness in preventing decubitus ulcers in chronic neurologic patients. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66(4):246-248.
(187) Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, Hamming JJ, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial. Lancet 1994; 343:568-571.
(188) Bell JC, Matthews SD. Results of a clinical investigation of four pressure-reduction replacement mattresses. J ET Nurs 1993; 20:204-210.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
165
(189) Ooka M, Kemp MG, McMyn R, Shott S. Evaluation of three types of support surfaces for preventing pressure ulcers in patients in a surgical intensive care unit. Journal of WOCN 1995; 22(6):271-279.
(190) Gebhardt KS, Bliss MR, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. Journal of Wound Care 1996; 5(3):116-121.
(191) Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline, No. 15. Rockville, MD: Departement of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 95-0652; 1994.
(192) Colwell JC. Selecting supporting surfaces. In: Krasner D, Kane D, editors. Chronic wound care. Wayne: Health Mangement Publications, 1997: 276-283.
(193) Stewart TP. Support systems. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 145-168.
(194) Maklebust J. An update on horizontal patient support surfaces. Ostomy Wound Manage 1999; 45(1A (Suppl)):71S-77S.
(195) Scott SM, Mayhew PA, Harris EA. Pressure ulcer development in the operating room. Nursing implications. AORN J 1992; 56:242-250.
(196) Hoshowsky VM, Schramm CA. Intraoperative pressure sore prevention: an analysis of bedding materials. Res Nurs Health 1994; 17(5):333-339.
(197) Blaylock B. Measuring tissue interface pressures of two support surfaces used in the operating room. Ostomy Wound Manage 1994; 40:42-48.
(198) Burman PM. Using pressure measurements to evaluate different technologies. Decubitus 1993; 6:38-42.
(199) Brienza DM, Geyer MJ. Understanding support surface technologies. Adv Skin Wound Care 2000; 13(5):237-244.
(200) Collier ME. Pressure-reducing mattresses. Journal of Wound Care 1996; 5(5):207-211.
(201) Willems P. Het drukreducerend effect van schuimrubber matrassen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1995.
(202) Bergstrom N. Review: specially designed products to prevent or heal pressure sores are more effective than standard mattresses... commentary on Cullum N, Deeks J, Sheldon TA et al. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. (Cochrane Review, latest version
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
166
2000). In: Cochrane Library. Oxford: Update Software]. Evidence Based Nursing 2000; 3:54.
(203) Gray DG, Smith M. Comparison of a new foam mattress with the standard hospital mattress. J Wound Care 2000; 9(1):29-31.
(204) Hampton S. Efficacy and cost-effectiveness of the Thermo contour mattress. Br J Nurs 1999; 8(15):990-996.
(205) Fontaine R. Investigating the efficacy of a nonpowered pressure-reducing therapeutic mattress: a retrospective multi-site study. Ostomy Wound Manage 2000; 46(9):34-43.
(206) Cullum N, Deeks J, Fletcher A, Long A, Mouneimne H, Sheldon T et al. The prevention and treatment of pressure sores: How effective are pressure-relieving interventions and risk assessment for the prevention and treatment of pressure sores? Effective Health Care 1995; 2(1):1-16.
(207) Groen HW, Groenier KH, Schuling J. Comparative study of a foam mattress and a water mattress. J Wound Care 1999; 8(7):333-335.
(208) Roegies S. Onderzoek naar het drukreducerend effect van verschillende types visco-elastische oplegmatrassen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001.
(209) Chow W, Juvinall R, Cockrell J. Effects and characteristics of cushion covering membranes. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: MacMillan, 1976: 96-99.
(210) Jay R. Pressure and shear : their effects on support surface choice. Ostomy Wound Manage 1995; 41(8):36-44.
(211) Nelson EA. Reporting pressure sores [editorial; comment]. Prof Nurse 1997; 12(9):617.
(212) Moore E, Rithalia S, Gonsalkorale M. Assessment of the charnwood operating table and hospital trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):71-72.
(213) Moore E, Green K, Rithalia S. A survey of operating table pads and patient trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):67.
(214) Gendron F. "Burns" occurring during lengthy surgical procedures. Journal of Clinical Engineering 1980; 5(1):19-26.
(215) Nixon J, McElvenny D, Mason S, Brown J, Bond S. A sequential randomised controlled trial comparing a dry visco-elastic polymer pad and standard operating table mattress in the prevention of post-operative pressure sores. Int J Nurs Stud 1998; 35(4):193-203.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
167
(216) Defloor T, De Schuijmer J. An evaluation of four operating table mattresses used for preventing pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):42.
(217) De Keyser G. A study of the effect of pressure during surgery with a view to the prevention of pressure sores. Utrecht: Hogeschool Utrecht, 2000.
(218) Hawkins JE. The effectiveness of pressure-reducing table pads as an intervention to reduce the risk of intraoperatively acquired pressure sores. Mil Med 1997; 162(11):759-761.
(219) Ferrell BA, Osterweil D, Christenson P. A randomized trial of low-air-loss beds for treatment of pressure ulcers [published erratum appears in JAMA 1993 Jun 2;269(21):2739] [see comments]. JAMA 1993; 269(4):494-497.
(220) Inman KJ, Sibbald WJ, Rutledge FS, Clark BJ. Clinical utility and cost-effectiveness of an air suspension bed in the prevention of pressure ulcers [see comments]. JAMA 1993; 269(9):1139-1143.
(221) Warner DJ. A clinical comparison of two pressure-reducing surfaces in the management of pressure ulcers. Decubitus 1992; 5(3):52-60, 62.
(222) Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Air-fluidized beds or conventional therapy for pressure sores. A randomized trial. Ann Intern Med 1987; 107:641-648.
(223) Munro BH, Brown L, Heitman BB. Pressure ulcers: one bed or another? Geriatr Nurs 1989; 10:190-192.
(224) Strauss MJ, Gong J, Gary BD, Kalsbeek WD, Spear S. The cost of home air-fluidized therapy for pressure sores. A randomized controlled trial. J Fam Pract 1991; 33:52-59.
(225) Economides NG, Skoutakis VA, Carter CA, Smith VH. Evaluation of the effectiveness of two support surfaces following myocutaneous flap surgery. Adv Wound Care 1995; 8(1):49-53.
(226) Wille J. Prevention of pressure sores in surgical patients with emphasis on intensive care. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1998.
(227) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Effect of visco-elastic foam mattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. J Wound Care 2000; 9(10):455-460.
(228) Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and nursing management. 2 ed. West Dundee,IL: S-N Publications, 1996.
(229) Bain DS, Ferguson-Pell MW, Davies P. An instrument for in-service testing of mattresses. J Tissue Viability 2001; 11(4):161-165.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
168
(230) Phillips L. Cost-effective strategy for managing pressure ulcers in critical care: a prospective, non-randomised, cohort study. J Tissue Viability 2000; 10(3 su):2-6.
(231) Sprigle S, Chung KC, Brubaker CE. Reduction of sitting pressures with custom contoured cushions. J Rehabil Res Dev 1990; 27:135-140.
(232) Garber SL, Krouskop TA, Carter RE. A system for clinically evaluating wheelchair pressure-relief cushions. Am J Occup Ther 1978; 32(9):565-570.
(233) Souther S, Carr SD, Vistnes LM. Wheelchair cushions to reduce pressure under bony prominences. Arch Phys Med Rehabil 1974; 55(10):460-464.
(234) Vandewalle E. Het drukreducerend effect van rolstoelkussens. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1994.
(235) Kahmann LRM. Stand van zaken. Ligondersteuning. 2 ed. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1991.
(236) Defloor T, Grypdonck M. Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch niet ? Hospitalia 1997; 41(1):18-24.
(237) Shechtman O, Hanson CS, Garrett D, Dunn P. Comparing wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief: a pilot study. Occup Ther J Res 2001; 21:29-48.
(238) Yuen HK, Garrett D. Comparison of three wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief. Am J Occup Ther 2001; 55(4):470-475.
(239) Krouskop TA, Williams R, Noble P, Brown J. Inflation pressure effect on performance of air-filled wheelchair cushions. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67:126-128.
(240) Vermeir I, Defloor T, Grypdonck MH. Verschillende drukmetingen van anti-decubitus luchtkussens bij personen in verschillende houdingen. Universiteit Gent, 2003.
(241) Staarink HAM. Sitting posture, comfort and pressure; assessing the quality of wheelchair cushions. Delft: Technische Universiteit Delft, 1995.
(242) Crewe RA. Problems of rubber ring nursing cushions and a clinical survey of alternative cushions for ill patients. Care Sci Pract 1987; 5:9-11.
(243) Bakker H. Herziening consensus decubitus. 1 ed. Utrecht: CBO, 1992.
(244) Rosenthal MJ, Felton RM, Hileman DL, Lee M, Friedman M, Navach JH. A wheelchair cushion designed to redistribute sites of sitting pressure. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(3):278-282.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
169
(245) Apatsidis DP, Solomonidis SE, Michael SM. Pressure distribution at the seating interface of custom-molded wheelchair seats: effect of various materials. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(8):1151-1156.
(246) Bar CA. Evaluation of cushions using dynamic pressure measurement. Prosthet Orthot Int 1991; 15:232-240.
(247) Defloor T, Grypdonck MH. Do pressure relief cushions really relieve pressure? West J Nurs Res 2000; 22(3):335-350.
(248) Alexander NB, Koester DJ, Grunawalt JA. Chair design affects how older adults rise from a chair. J Am Geriatr Soc 1996; 44(4):356-362.
(249) Weishaupt WA. Improvement of seating comfort due to a new wheelchair seating system. Int J Rehabil Res 1987; 10:90-99.
(250) Garber SL, Dyerly LR. Wheelchair cushions for persons with spinal cord injury: an update. Am J Occup Ther 1991; 45:550-554.
(251) Garber SL, Krouskop TA. Body build and its relationship to pressure distribution in the seated wheelchair patient. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63:17-20.
(252) Staarink HAM, e.a. Basisboek voorzieningen verplaatsen. Kennisboek rolstoelkussens. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1993.
(253) Staarink HAM, e.a. Voorstellen voor beoordelingscriteria voor rolstoelkussens. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1993.
(254) Sebastian A. Robert Graves (1796-1853). In: Sebastian A, editor. A dictionary of the history of medicine. New York: The Partenon Publishing Group, 2000.
(255) Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care 1994; 7:48-52, 54.
(256) De Laat E. De invloed van 30°-zijligging op de hemodynamiek van IC-patiënten na een CABG-operatie. Rijksuniversiteit Utrecht, 1997.
(257) Horsley JA, Crane J, Haller KB, Bingle JD. Preventing pressure ulcers. CURN Project. New York: Grune & Stratton, 1981.
(258) Anderson KE, Jensen O, Kvorning SA. Decubitus prophylaxis : a prospective trial of the efficiency of alternating-pressure air mattresses and water mattresses. Acta Derm Venereol Stockh 1982; 62:227-230.
(259) Bliss MR. Preventing pressure sores in elderly patients: a comparison of seven mattress overlays. Age Ageing 1995; 24(4):297-302.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
170
(260) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65.
(261) Stapleton M. Preventing pressure sores--an evaluation of three products. Geriatr Nur (London) 1986; 6:23-25.
(262) Russell L, Reynolds TM, Towns A, Worth W, Greenman A, Turner R. Randomized comparison trial of the RIK and the Nimbus 3 mattresses. Br J Nurs 2003; 12(4):254, 256-254, 259.
(263) An RCT to examine the effect of alternating pressure air mattresses and of turning on the incidence of pressure ulcers. Tampere: 7th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting: 2003.
(264) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65.
(265) Exton-Smith AN, Wedgewoof J, Overstall PW, Wallace G. Use of the 'Air wave sytem' to prevent pressure sores in hospital. The Lancet 1982;1288-1290.
(266) Hampton S. Evaluation of the new Cairwave Therapy System in one hospital trust. Br J Nurs 1997; 6(3):167-170.
(267) Rithalia SV, Gonsalkorale M. Quantification of pressure relief using interface pressure and tissue perfusion in alternating pressure air mattresses. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(10):1364-1369.
(268) Bliss M, McLaren R, Exton-Smith AN. Preventing pressure sores in hospital : controlled trial of a large-celled ripple mattress. Br Med J 1967;(Febr.18):394.
(269) Bliss MR, McLaren R, Exton-Smith AN. Mattresses for preventing pressure sores in geriatric patients. Medical Bulletin of the Ministry of Health 1966;(25):238-267.
(270) Gebhardt KS, Bliss MR, Winwright PL, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. J Wound Care 1996; 5(3):116-121.
(271) Evans D, Land L, Geary A. A clinical evaluation of the Nimbus 3 alternating pressure mattress replacement system. J Wound Care 2000; 9(4):181-186.
(272) Bliss M, Thomas J. Randomised controlled trials of pressure relieving supports. Journal of Tissue Viability 1992; 2(3):89-95.
(273) Pinchcofsky Devin GD, Kaminski MVJ. Correlation of pressure sores and nutritional status. J Am Geriatr Soc 1986; 34:435-440.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
171
(274) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37(11):1043-1050.
(275) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758.
(276) Thomas DR, Verdery RB, Gardner L, Kant A, Lindsay J. A prospective study of outcome from protein-energy malnutrition in nursing home residents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991; 15(4):400-404.
(277) Thomas DR. The role of nutrition in prevention and healing of pressure ulcers. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):497-511.
(278) Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldberg AP. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993; 41:357-362.
(279) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation [see comments]. JAMA 1995; 273(11):865-870.
(280) Breslow RA, Bergstrom N. Nutritional prediction of pressure ulcers. J Am Diet Assoc 1994; 94(11):1301-1304.
(281) Houniet H, Mathus-Vliegen E. Nutrition in relation to pressure ulcers. EPUAP, editor. 26-9-1999. Amsterdam, 3th European Pressure Ulcers Advisory Panel Open Meeting.
(282) Bennett G, Clark M, Schols J, Benati G, Langer G, Jackson P et al. EPUAP
GUIDELINES. On the role of nutrition in pressure ulcer prevention and management. EPUAP Review 5[2], 50-63. 2003.
(283) Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Rondeau V, Dequae-Merchadou L, Salles-Montaudon N, Emeriau JP et al. A multi-center trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients. GAGE Group. Groupe Aquitain Geriatrique d'Evaluation. Nutrition 2000; 16(1):1-5.
(284) Bourdel-Marchasson I. Nutritional supplementation in elderly people during the course of catabolic illnesses. J Nutr Health Aging 2000; 4(1):28-30.
(285) Mathus-Vliegen EMH. Nutritional status, nutrition, and pressure ulcers. Nutrition in Clinical Practice 2001; 16:286-291.
(286) Selvaag E, Bohmer T, Benkestock K. Reduced serum concentrations of riboflavine and ascorbic acid, and blood thiamine pyrophosphate and
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
172
pyridoxal-5-phosphate in geriatric patients with and without pressure sores. J Nutr Health Aging 2002; 6(1):75-77.
(287) Thomas DR. Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence. Nutrition 2001; 17(2):121-125.
(288) Houwing RH, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JWJ, Buskens E, Haalboom JR. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clinical Nutrition 2003; 22(4):401-405.
(289) Houwing R, Jonasse Y, Van Asbeck S, Haalboom JRE. Pressure sores are cuased by oxygen free radicals. European Journal of Clinical Investigation 1991;21 II; 58.
(290) Buss I, Halfens R. Massage helpt niet. T V Z 1997; 1074(12):346-348.
(291) Anthony D. The treatment of decubitus ulcers: a century of misinformation in the textbooks. J Adv Nurs 1996; 24(2):309-316.
(292) Bliss MR. Acute pressure area care: Sir James Paget's legacy. Lancet 1992; 339:221-223.
(293) Leger J. Protocoles de prévention et de soins d'escarres. Rev Infirm 1987; 37:23-24.
(294) Dyson R. Bed sores - the injuries hospital staff inflict on patients. Nurs Mirror 1978; 146(24):30-32.
(295) Olson B. Effects of massage for prevention of pressure ulcers. Decubitus 1989; 2(4):32-37.
(296) Ek AC. Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients. Scand J Caring Sci 1987; 1:7-13.
(297) Bakker H. Consensus-bijeenkomst preventie decubitus. Utrecht: CBO, 1985.
(298) Van De Blunt CE. Onderzoek onder ziekenhuispatiënten naar de effectiviteit van wrijven ter preventie van decubitus. Maastricht: Niet Gepubliceerde Eindverhandeling Rijksuniversiteit Limburg Maastricht, 1992.
(299) Buss IC, Halfens RJ, Abu-Saad HH. The effectiveness of massage in preventing pressure sores: a literature review. Rehabil Nurs 1997; 22(5):229-34, 242.
(300) De Meyst H. Het drukreducerend effect van hielbeschermingsmaterialen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1992.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
173
(301) Defloor T. Ijsfrictie en föhn : mede-oorzaak van decubitus ? Verpl Gem Zorg 1984; 40(3):135-139.
(302) Hanraets M, Willemsteijn B. Een decennium decubitus in Nederland, een samenvatting van ontwikkelingen, overeenkomsten en tegenstrijdigheden. WCS nieuws 1994; 10(1):2-8.
(303) Kokate JY, Leland KJ, Held AM, Hansen GL, Kveen GL, Johnson BA et al. Temperature-modulated pressure ulcers: a porcine model. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76(7):666-673.
(304) Buntinx E, Steylaerts C, Debaillie R, Geys L, Van Loon H. Huidulcera in de eerstelijn. Kruispunten 1995; 1(4):7-11.
(305) Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7(3):27-30, 34, 36.
(306) Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten KCMC. Landelijk prevalentie onderzoek decubitus: resultaten vierde jaarlijkse meting 2001. Maastricht: Universiteit Maastricht, Sectie Verplegingswetenschap, 2001.
(307) Bours G, Defloor T, Wansink S, Clark M. Summary report on pressure ulcer prevalence data collected in Belgium, Italy, Portugal, Sweden and the
United Kingdom over the 14th and 15th of November 2001. EPUAP, 2002.
(308) CBO. Conceptrichtlijn t.b.v. richtlijnbijeenkomst Decubitus (tweede herziening). Utrecht: CBO, 2002.
(309) Delesie L. De prevalentie en incidentie van decubitus. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001.
(310) Bouter LM, Van Dongen MCM. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988.
(311) Defloor T, Bours G, Schoonhoven L, Clark M. Prevalence and incidence monitoring. Draft EPUAP Statement on prevalence and incidence monitoring. EPUAP Review 2002; 4(1):13-15.
(312) Torrance C, Maylor M. Pressure sore survey: Part One. J Wound Care 1999; 8(1):27-30.
(313) Bours G, Buss I, Halfens R. Terugdringen decubitus is mogelijk. TVZ 1997;(15/16):463-465.
(314) Bours GJ, Halfens RJ, Abu-Saad HH, Grol RT. Prevalence, prevention, and treatment of pressure ulcers: descriptive study in 89 institutions in the Netherlands. Res Nurs Health 2002; 25(2):99-110.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
174
(315) Bours GJ, De Laat E, Halfens RJ, Lubbers M. Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch intensive care units. Results of a cross-sectional survey. Intensive Care Med 2001; 27(10):1599-1605.
(316) Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN, Ash AS, Anderson JJ, Kader B et al. Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):866-871.
(317) Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson JJ, Ash AS, Kader B, Morris JN et al. Evaluation of a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):872-876.
(318) Bours GJ, Halfens RJ, Berger MP, Huijer Abu-Saad H, Grol RT. Development of a model for case-mix adjustment of pressure ulcer prevalence rates. Med Care 2003; 41(1):45-55.
(319) Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):421-436.
(320) Van Rijswijk L. Epidemiology. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh: Mosby, 2001: 7-15.
(321) European Pressure Ulcer Advisory Panel. Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33.
(322) Allcock N, Wharrad H, Nicolson A. Interpretation of pressure-sore prevalence. J Adv Nurs 1994; 20:37-45.
(323) Maklebust J. Pressure ulcer staging systems. Adv Wound Care 1995; 8(4):28-11-28-14.
(324) Maylor M, Torrance C. Pressure sore survey. Part 2: Nurses' knowledge. J Wound Care 1999; 8(2):49-52.
(325) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-756.
(326) Pel-Littel RE. Het definiëren en meten van graad 1 decubitus in prevalentie- en incidentieonderzoeken. Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000.
(327) Deneve B. Niet-wegdrukbare roodheid. Graad 1 decubitus: een beschrijvende studie. Universiteit Gent, 2003.
(328) Defloor T, Van den Bossche K, Derre B, Feyaerts S, Grypdonck M. Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Gent: Academia Press, 2002.
(329) Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-24.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
175
(330) Jeter KF, Lutz JB. Skin care in the frail, elderly, dependent, incontinent patient. Adv Wound Care 1996; 9(1):29-34.
(331) Schultz A, Bien M, Dumond K, Brown K, Myers A. Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients. AORN J 1999; 70(3):434, 437-434, 439.
(332) Stewart TP, Magnano SJ. Burns or pressure ulcers in the surgical patient? Decubitus 1988; 1:36-40.
(333) James HM. Classification and grading of pressure sores. Prof Nurse 1998; 13(10):669-672.
(334) Hampton S. Reliability in reporting pressure sore incidence [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(9):627-630.
(335) Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-8, 40.
(336) Defloor T, Bours G, Wansink S, Clark M. Summary report of pressure ulcer prevalence data collected in Belgium
on November 14 and 15 2001. EPUAP, 2002.
(337) ten Ham PBG, Rijntjes RH. Inleiding tot de epidemiologie. Brussel: Samson Stafleu, 2002.
(338) Risk assessment. A reality too complex to grasp? 01 Sep 29; Le Mans: Fifth European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting, 2001.
(339) Defloor T. Decubituspreventie, van literatuurstudie tot een proeve van praktijkonderzoek. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1983.
(340) Halfens RJ, Bours GJ, Bronner CM. The impact of assessing the prevalence of pressure ulcers on the willingness of health care institutions to plan and implement activities to reduce the prevalence. J Adv Nurs 2001; 36(5):617-625.
(341) Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs 2000; 27(4):209-215.
(342) Seaman S, Herbster S, Muglia J, Murray M, Rick C. Simplifying modern wound management for nonprofessional caregivers. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):18-27.
(343) Chalian AA, Kagan SH. Backside first in head and neck surgery?: preventing pressure ulcers in extended length surgeries. Head Neck 2001; 23(1):25-28.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
176
(344) Campbell K. Pressure point measures in the operating room. J Enterostomal Ther 1989; 16:119-124.
(345) Bridel JE. The peri-operative period and pressure sores. Proceedings of the 3rd European Conference on Advances in Wound Management 1993;16-20.
(346) Byers PH, Carta SG, Mayrovitz HN. Pressure ulcer research issues in surgical patients. Adv Skin Wound Care 2000; 13(3):115-121.
(347) Peirce SM, Skalak TC, Rieger JM, Macdonald TL, Linden J. Selective A(2A) adenosine receptor activation reduces skin pressure ulcer formation and inflammation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281(1):H67-H74.
(348) Reddy NP. Effects of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 203-220.
(349) Lindan O. Etiology of decubitus ulcers; an experimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:774-783.
(350) Dinsdale SM. Decubitus ulcers in swine: light and electron microscopy study of pathogenesis. Arch Phys Med Rehabil 1973; 54(2):51-6 passim.
(351) Vermillion C. Operating room acquired pressure ulcers. Decubitus 1990; 3:26-30.
(352) Crutchfield DB, Evers MM, Iragi A. Poster abstracts presented at the AMDA 25th Anniversary Symposium, March 21-24, 2002, San Diego, California. Journal of the American Medical Directors Association 2002; 3:A1-22.
(353) Defloor T, De Schuijmer JDS. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.
(354) McEwen DR. Intraoperative positioning of surgical patients. AORN J 1996; 63(6):1059-63,1066-79.
(355) Cheney AM. Portrait of practice: a successful approach to preventing heel pressure ulcers after surgery. Decubitus 1993; 6:39-40.
(356) Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002; 11(4):479-487.
(357) Schoonhoven L, Defloor T, van dT, I, Buskens E, Grypdonck MH. Risk indicators for pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002; 15(3):163-173.
(358) Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Lunn H. Local pressures with ten types of patient support systems. Lancet 1973; 7824:277-280.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
177
(359) Neander KD, Birkenfeld R. Decubitus prophylaxis in the operating theatre. Journal of Tissue Viability 1991; 1(3):71-74.
(360) Hoyman K, Gruber N. A case study of interdepartmental cooperation: operating room acquired pressure ulcers. J Nurs Care Qual 1992; Suppl:12-17.
(361) Defloor T, De Schuijmer JD. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating-table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.
(362) Aronovitch SA, Utter D, Wilber M. A 7 day comparative, randomized, parallel study to determine the safety and efficacy of the alternating air pad system for prevention of pressure ulcers. D26. 1998. Miami, The 11th Annual Symposium on Advanced Wound Care & 8th Annual Medical Research Forum on Wound Repair. 18-4-1998.
(363) Aronovitch SA. A 7 day, pilot, comparative, parallel, single center study to
determine the safety and efficacy of the Micropulse System for the prevention of pressure ulcers. 11-1-11/17. 5-3-1998. Atlanta, First Annual OR-Acquired Pressure Ulcer Symposium. 5-3-1998.
(364) Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patients undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000; 46(2):46-5.
(365) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body- support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:508-510.
(366) Vandenbroele H, T'Siobel G, Geys L, Van Loon H. Decubitus in de thuisverpleging. Het risico en de screening. Brussel: Nationale Federatie van de Wit-Gele Kruisverenigingen, 1994.
(367) Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten CMC. Landelijke prevalentie onderzoek decubitus. Maastricht: Universiteit Maastricht / Stuurgroep Decubitus, 2000.
(368) Goode PS, Allman RM. The prevention and management of pressure ulcers. Med Clin North Am 1989; 73:1511-1524.
(369) Curry K, Casady L. The relationship between extended periods of immobility and decubitus ulcer formation in the acutely spinal cord-injured individual. J Neurosci Nurs 1992; 24:185-189.
(370) Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Pressure ulcers in community-resident persons with spinal cord injury: prevalence and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1172-1177.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
178
(371) Aggarwal A, Sangwan SS, Siwach RC, Batra KM. Gluteus maximus island flap for the repair of sacral pressure sores. Spinal Cord 1996; 34(6):346-350.
(372) Brienza DM, Karg PE. Seat cushion optimization: a comparison of interface pressure and tissue stiffness characteristics for spinal cord injured and elderly patients. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(4):388-394.
(373) Boettger JE. Effects of a pressure-reduction mattress and staff education on the incidence of nosocomial pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24(1):19-25.
(374) Hammond MC, Bozzacco VA, Stiens SA, Buhrer R, Lyman P. Pressure ulcer incidence on a spinal cord injury unit. Adv Wound Care 1994; 7(6):57-60.
(375) Ash D. An exploration of the occurrence of pressure ulcers in a British spinal injuries unit. J Clin Nurs 2002; 11:470-478.
(376) Celani MG, Spizzichino L, Ricci S, Zampolini M, Franceschini M. Spinal cord injury in Italy: A multicenter retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(5):589-596.
(377) Garber SL, Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Pressure ulcer risk in spinal cord injury: predictors of ulcer status over 3 years. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(4):465-471.
(378) Krause JS, Vines CL, Farley TL, Sniezek J, Coker J. An exploratory study of pressure ulcers after spinal cord injury: relationship to protective behaviors and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(1):107-113.
(379) Staarink HAM, Van Haaster FAC. Het zitboek. Zithoudingsproblematiek in rolstoelen. Utrecht: De Tijdstroom, 1995.
(380) Anderson TP, Andberg MM. Psychosocial factors associated with pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60(8):341-346.
(381) Hobson DA. Comparative effects of posture on pressure and shear at the body- seat interface. J Rehabil Res Dev 1992; 29:21-31.
(382) Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley LM. Fourth national pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1997; 10(4):18-26.
(383) Bedi A. A tool to fill the gap. Developing a wound risk assessment chart for children. Prof Nurse 1993; 9:112-120.
(384) Cockett A. Paediatric Pressure Sore Risk Assessment. Journal of Tissue Viability 1998; 8(1):30.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
179
(385) Huffines B, Logsdon MC. The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predicting skin breakdown in neonates. Issues Compr Pediatr Nurs 1997; 20(2):103-114.
(386) Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res 2003; 52(1):22-33.
(387) Solis I, Krouskop T, Trainer N, Marburger R. Supine interface pressure in children. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:524-526.
(388) Gershan LA, Esterly NB. Scarring alopecia in neonates as a consequence of hypoxaemia- hypoperfusion. Arch Dis Child 1993; 68(5 Spec No):591-593.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
180
Inhoudstafel
De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts: .................................................................. 2 Voorwoord .............................................................................................................................................................. 3 Inleiding .................................................................................................................................................................. 6
Doel van de richtlijn............................................................................................................................................ 6 Totstandkoming van de richtlijn ..................................................................................................................... 7
Eerste decubitusrichtlijn (2001) .............................................................................................................. 7 Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004) .......................................................................... 7
Onafhankelijkheid........................................................................................................................................... 9 Voorlopig karakter van de richtlijn ................................................................................................................. 9 Vorm en hulpmiddelen.................................................................................................................................. 10 Doel............................................................................................................................................................... 10 Inhoud ........................................................................................................................................................... 10 Classificatie-systemen................................................................................................................................... 11
Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling............................................................................................................. 13 1.1. De term ‘decubitus’.................................................................................................................................... 13 1.2. Definitie ..................................................................................................................................................... 13 1.3. Voorkomen van decubitus.......................................................................................................................... 14 1.4. Kost ............................................................................................................................................................ 15 1.5. Oorzaken van decubitus ............................................................................................................................. 16
1.5.1. Druk .................................................................................................................................................... 16 1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus ..................................................................... 17 1.5.3. Druk en schuifkracht ........................................................................................................................... 18 1.5.4. Weefseltolerantie................................................................................................................................. 18
1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk ......................................................................................................... 19 1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie ........................................................ 19
1.6. Indeling van decubitus ............................................................................................................................... 19 1.6.1. Graden................................................................................................................................................. 20
Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid........................................................................................................ 20 Graad 2: Blaar of open blaar ..................................................................................................................... 22 Graad 3: Oppervlakkige decubitus............................................................................................................ 22 Graad 4: Diepe decubitus .......................................................................................................................... 23
1.6.2. Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels ............................................................................................ 23 1.6.2.1. Vochtletsels .................................................................................................................................. 23 1.6.2.2. Schaafwonden/brandletsels .......................................................................................................... 25
Hoofdstuk 2 Risicobepaling.................................................................................................................................. 27 2.1. Risicoschalen ............................................................................................................................................. 27
2.1.1. Omschrijving en principe .................................................................................................................... 27 2.1.2. Overzicht schalen ................................................................................................................................ 30 2.1.3. Aanbevelingen .................................................................................................................................... 33
2.2. Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid......................................................................... 35 2.2.1. Omschrijving....................................................................................................................................... 35 2.2.2 Wetenschappelijke onderbouw. ........................................................................................................... 36
2.2.2.1. Niet-wegdrukbare roodheid.......................................................................................................... 36 2.2.2.2 Wegdrukbare roodheid.................................................................................................................. 38
2.2.3.Aanbevelingen ..................................................................................................................................... 38 Hoofdstuk 3 Uitgangspunten bij de preventie van decubitus................................................................................ 41
3.1. Principes..................................................................................................................................................... 41 3.1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen ................................................................................... 41 3.1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen ....................................................................................... 42
3.2. Continuïteit bij de preventie van decubitus........................................................................................... 42 3.3. Kanttekeningen bij drukmetingen .............................................................................................................. 43
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
181
Hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen ............................................................................................ 46 4.1. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht.................................................................... 47
4.1.1. Lichaamshoudingen ............................................................................................................................ 47 4.1.1.1. Omschrijving................................................................................................................................ 47 4.1.1.2. Principe ........................................................................................................................................ 47 4.1.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 48 4.1.1.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 49
Liggende houdingen.............................................................................................................................. 49 Zittende houdingen................................................................................................................................ 52
4.1.2. Hielbeschermers/Zwevende hielen...................................................................................................... 54 4.1.2.1. Principe ........................................................................................................................................ 55 4.1.2.2. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 55 4.1.2.3. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 56
4.1.3. Drukreducerende systemen ................................................................................................................. 57 4.1.3.1. Omschrijving................................................................................................................................ 58 4.1.3.2. Principe ........................................................................................................................................ 59 4.1.3.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 59
Foammatras........................................................................................................................................... 59 Watermatras/waterbed........................................................................................................................... 61 Holle-vezelmatrassen ............................................................................................................................ 61 Hoezen .................................................................................................................................................. 61 Operatietafelmatrassen.......................................................................................................................... 62 Dynamische systemen........................................................................................................................... 63
4.1.3.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 64 4.1.4. Drukreducerende kussens.................................................................................................................... 68
4.1.4.1. Omschrijving................................................................................................................................ 68 4.1.4.2. Principe ........................................................................................................................................ 69 4.1.4.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 69
Luchtkussen .......................................................................................................................................... 69 Foamkussen........................................................................................................................................... 70 Holle-vezelkussen ................................................................................................................................. 70 Waterkussen .......................................................................................................................................... 70 Gelkussen .............................................................................................................................................. 71 Schapenvacht ........................................................................................................................................ 71
4.1.4.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 71 4.2. Vermindering van de duur van de druk en de schuifkracht........................................................................ 75
4.2.1. Wisselhouding..................................................................................................................................... 75 4.2.1.1. Omschrijving................................................................................................................................ 75 4.2.1.2. Principe ........................................................................................................................................ 76 4.2.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 76 4.2.1.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 77
4.2.1.4.1. Liggend in bed....................................................................................................................... 77 4.2.1.4.2. Zittend in de zetel.................................................................................................................. 78
4.2.2. Alternerende systemen ........................................................................................................................ 80 4.2.2.1. Omschrijving................................................................................................................................ 80 4.2.2.2. Wetenschappelijke onderbouw..................................................................................................... 82 4.2.2.3. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 84
4.3. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen ............................................................................... 86 4.3.1. Voeding en decubituspreventie ........................................................................................................... 87
4.3.1.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 87 4.3.1.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 88
4.3.2. Massage............................................................................................................................................... 89 4.3.2.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 89 4.3.2.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 90
4.3.3. Andere................................................................................................................................................. 91 4.3.3.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 91
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
182
4.3.3.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 92 Hoofdstuk 5 Registreren van decubitus ................................................................................................................ 93
5.1. Inleiding ..................................................................................................................................................... 93 5.2. Aanbevelingen ........................................................................................................................................... 95
5.2.1. Prevalentiemetingen............................................................................................................................ 97 5.2.2. Incidentiemetingen............................................................................................................................ 100 5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen........................................................................................................ 101 5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen .................................................................... 101
5.2.4.1. Prevalentie-indicatoren............................................................................................................... 102 5.2.4.2. Incidentie-indicatoren................................................................................................................. 104 Werkwijze ............................................................................................................................................... 107
5.3. Besluit ...................................................................................................................................................... 108 Hoofdstuk 6 Bijzondere groepen of diensten ...................................................................................................... 109
6.1. Decubituspreventie in de operatiezaal...................................................................................................... 109 6.1.1. Probleemstelling................................................................................................................................ 109 6.1.2. Decubitus, een verborgen probleem.................................................................................................. 109 6.1.3. Van oorzaak tot preventie ................................................................................................................. 110 6.1.4. Preventieve maatregelen ................................................................................................................... 110
6.2. Thuiszorg ................................................................................................................................................. 116 6.2.1. Basismaatregelen: beperkte tijdsinvestering en geringe kost ............................................................ 118
6.2.1.1. Motiveren ................................................................................................................................... 118 6.2.1.2. Observeren ................................................................................................................................. 118 6.2.1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk .......................................................... 119 6.2.1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk .............................................................. 120
6.2.2. Aanvullende maatregelen: grotere tijdsinvestering en geringe kost.................................................. 121 6.2.3. Aanvullende maatregelen: beperkte tijdsinvestering en grotere kost ................................................ 122 6.2.4. Weinig efficiënte/schadelijke maatregelen........................................................................................ 123
6.3. Dwarslaesiepatiënten................................................................................................................................ 124 6.3.1. Inleiding ............................................................................................................................................ 124 6.3.2. Specifieke beïnvloedende factoren.................................................................................................... 124 6.3.3. Aanbevelingen .................................................................................................................................. 126
6.3.3.1. Motiveren ................................................................................................................................... 126 6.3.3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk...................................................... 127
In lighouding ....................................................................................................................................... 127 In zithouding ....................................................................................................................................... 128
6.3.3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk.......................................................... 131 In lighouding ....................................................................................................................................... 131 In zithouding ....................................................................................................................................... 132
6.3.4.Besluit ................................................................................................................................................ 132 6.4. Kinderen................................................................................................................................................... 134
Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen......................................................................................................... 136 Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal.................................................................................................................. 142 Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden................................................................ 146 Verwijzingen....................................................................................................................................................... 151 Inhoudstafel......................................................................................................................................................... 180
Top Related