Autorización Médica - INDIAN HEALTH CENTER...podría incluir la participación en actividades como...
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Mi paciente/a desea participar en el Programa de gimnasio del Indian Health Center. Entiendo que mi paciente/a será sometido/a a un programa de acondicionamiento físico individualizado a sus capacidades. Este programa podría incluir la participación en actividades como clases de ejercicio, entrenamiento de fuerza, ejercicios de flexibilidad, y un programa cardiovascular. Voy a identificar las recomendaciones y restricciones mentales o físi- cas para el programa de acondicionamiento físico de mi paciente en las "Notas " más adelante. Además, voy a identificar los medicamentos, problemas potenciales con medicamentos, y cualquier modificación de ejercicio necesarios a causa de medicamentos o mentales y / o limitaciones físicas. Tenga en cuenta que es la respon- sabilidad del/a paciente/a para notificar al programa del gimnasio de cualquier cambio en la salud y para obtener una autorización médica actualizada. Fecha/Date: _____________________ Recomendaciones del Medico/Physician’s Recommendations: Miembro/a está autorizado/a para participar en el gimnasio sin restricciones (Member is cleared to participate in the Fitness Program without restriction) Recomiendo el solicitante no participe en el gimnasio (I recommend the applicant not participate in the above Fitness Program) Miembro está autorizado a participar en el gimnasio con las siguientes, recomendaciones, restricciones y modificaciones a los ejercicios: (Member is cleared to participate in the Fitness Program with the following exercise recommendations, restrictions and modifications) Por favor llene o ponga estampa Remitir información de MD Nombre de la Clínica/ Clinic Name : ________________________________________ Nombre del Medico/ Physician’s Name: ________________________________________ Telefono/ Phone Number: ________________________________________ Número de Fax/ Fax Number: ________________________________________ Firma/ Signature: ________________________________________________ Notas/Notes : ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ Autorización Médica Medical Consultation Por Favor, Coloque Etiqueta De Pacientes Aquí (Please Place Patient’s Sticker Here) Notas (Sólo para uso de la oficina de CWO)-For CWO Office Use ONLY: Date Received / / Date Called / / IHC Pt. # or SCFHP ID # or VHP ID#: ___________________________________ Nobre de Paciente/Name of Patient: ___________________________________ Fecha de Nacimiento/D.O.B.: # de Telefono: _______________ ______________ Dirección/Address: ________________________________________ Indian Health Center - Gimnasio Información para Pacientes y Formulario de Referencia Por favor ayúdenos a inscribir a este individuo en el gimnasio del Indian Health Center al completar la siguiente información. Por favor de comunicarse con la Coordinadora del Gimnasio al (408) 960-0662 con cualquier pregunta. *LA FORMA ES SOLAMENTE VÁLIDA CON ESTA INFORMACION*
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Mi paciente/a desea participar en el Programa de gimnasio del Indian Health Center. Entiendo que mi paciente/a
será sometido/a a un programa de acondicionamiento físico individualizado a sus capacidades. Este programa podría incluir la participación en actividades como clases de ejercicio, entrenamiento de fuerza, ejercicios de
flexibilidad, y un programa cardiovascular. Voy a identificar las recomendaciones y restricciones mentales o físi-cas para el programa de acondicionamiento físico de mi paciente en las "Notas " más adelante. Además, voy a
identificar los medicamentos, problemas potenciales con medicamentos, y cualquier modificación de ejercicio
necesarios a causa de medicamentos o mentales y / o limitaciones físicas. Tenga en cuenta que es la respon-sabilidad del/a paciente/a para notificar al programa del gimnasio de cualquier cambio en la salud y para obtener
una autorización médica actualizada. Fecha/Date: _____________________
Recomendaciones del Medico/Physician’s Recommendations:
Miembro/a está autorizado/a para participar en el gimnasio sin restricciones (Member is cleared to participate in the Fitness Program without restriction)
Recomiendo el solicitante no participe en el gimnasio (I recommend the applicant not participate in the above Fitness Program)
Miembro está autorizado a participar en el gimnasio con las siguientes, recomendaciones, restricciones y modificaciones a los ejercicios: (Member is cleared to participate in the Fitness Program with the following exercise recommendations, restrictions and modifications)
Por favor llene o ponga estampa
Remitir información de MD
Nombre de la Clínica/ Clinic Name :
________________________________________
Nombre del Medico/ Physician’s Name:
________________________________________
Telefono/ Phone Number:
________________________________________
Número de Fax/ Fax Number:
________________________________________
Firma/ Signature: ________________________________________________
Notas/Notes:
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Autorización Médica
Medical Consultation
Por Favor, Coloque Etiqueta De Pacientes Aquí
(Please Place Patient’s Sticker Here)
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IHC Pt. # or SCFHP ID # or VHP ID#:
___________________________________
Nobre de Paciente/Name of Patient:
___________________________________
Fecha de Nacimiento/D.O.B.: # de Telefono:
_______________ ______________
Dirección/Address:
________________________________________
Indian Health Center - Gimnasio Información para Pacientes y Formulario de Referencia
Por favor ayúdenos a inscribir a este individuo en el gimnasio del Indian Health Center al completar la siguiente información. Por favor de comunicarse con la Coordinadora del
Gimnasio al (408) 960-0662 con cualquier pregunta.
*LA FORMA ES SOLAMENTE VÁLIDA CON ESTA INFORMACION*
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Aquí es cómo convertirse en un cliente!
Obtenga la forma de Autorización Medica
Usted puede:
1. Visitár en el gimnasio ubicado en el 602 E Santa Clara St.
2. Podemos enviar por correo electrónico, correo, o por fax los formularios
necesarios.
Regrese su Autorización Médica a CWO
1. En Persona (Puede entrar o llamar para programar una cita)
2. Por Correo
3. Por Fax 408.998.0964 (Ud. o su Medico lo puede enviar)
Cuando la Autorización Médica sea recibida
Una vez que el formulario medico se ha recibido, uno de nuestros coordinadores del gimnasio
le llamara para hacer cita para su orientación y evaluación física.
Orientación y Evaluación Física
Las evaluaciones serán realizadas por nuestros instructores para determinar qué actividad físi-
ca hacen y sus objetivos de bien estar, juntos con el instructor de fitness; se creará un plan de
acondicionamiento físico personalizado a uno mismo. Usted siempre tiene la opción de hacer
citas individuales (uno a uno) con los entrenadores para poder seguir su progreso de bienes-
tar. Estamos aquí para Usted.
Después de la Orientación y Evaluación cuando todos los formularios se han llenado pueden
hacer uso del gimnasio siempre cuando puedan. Son bienvenidos a tomar cualquiera de nues-
tras clases o simplemente utilizar únicamente el equipo del gimnasio. No dude en ponerse en
contacto con nosotros si tiene alguna pregunta.
Nuestros horarios son: Lunes a Jueves 8:30 am - 8:00 pm y los Viernes de 8:30 am - 4:30 pm
Los horarios de entrada para las orientaciones son de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 12:00 p.m. y de 1:00 a 4:30 p.m.
IHC CWO Coordinadora de Fitness Marissa Hemstreet : 408.960.0662
Correo Electronico: [email protected]
Indian Health Center CWO Fitness Program ∙ 602 E. Santa Clara St. San Jose CA 95112 ∙ Numero de Fax: (408) 998-0964
