al5º CONGRESO ARGENTINO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA‐21 al 23 de junio  2012

Importancia de los anticuerpos anti‐HLA en a sobrevida del injerto renal

. SOBREVIDA DE INJERTO:

D

*OPTN & SRTR Annual Data Report 2010

Tiempo Don V.

Don C.

6m 98% 96%

1 año 96% 93%

3 años 93% 82%

5 años 81% 69%

10 años

64%

Datos de sobrevida similares a población adulta. 

DONANTE CADAVÉRICO: 

DONANTE VIVO:

Año 2009

. VIDA ½ DE RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL:

DONANTE CADAVÉRICO DONANTE VIVO

Vida

 ½(año

s)

Año de Trasplante

15.1 años

28 años

* OPTN & SRTR Annual Data Report 2010

SOBREVIDA DE INJERTO: Hospital JP Garrahan

Tiempo pos tx.

Don. Vivo

Don Cad

1 año. 94% 89%

3 años. 94% 88%

5 años 90% 82%

10 años. 70% 61%

15  años 58% 54%

P=0.01

Cad Vivo

Tiempo en años pos Tx

Prob

abilida

d de

 Sob

revida

 libre de

 evento

p=0.01

p=0.08

Tiempo en años pos Tx

Prob

abilida

d de

 Sob

revida

 libre de

 evento

1995 2000 2005 2010 2011

1año 87% 90% 95% 94% 96%

3 años 86% 90% 94% 92%

5 años 82% 83% 90% 85%

10 años

65% 65%

p=0.08

. PÉRDIDA DEL INJERTO RENAL: CAUSAS

•NAPRCTS

CAUSA n2920/11603

%25.2

Rechazo Crónico 1039 35.6

Rechazo Agudo 386 13.2

Trombosis vascular 285 9.8

Muerte con injerto funcionarte

263 9

Otras 947 32.4

•HOSPITAL JP GARRAHAN

* NAPRCTS , 2010 Annual Report                                            

CAUSA n:128/575

%22.2

Rechazo Crónico 83 64

Trombosis vascular 15 12

Muerte con injerto funcionarte.

9 7

Rechazo Agudo 6 5

Otras 15 12

* Chaparro et al. Med Infantil 2009; 16:118 (2009) 

. PÉRDIDA DEL INJERTO RENAL: 

• Probablemente,  un  control  no suficiente  del  brazo  humoral  del sistema  inmune  es  actualmente  el  factor  patogénico  principal  de pérdida de injerto.  

• Los  avances más  importantes  de  la última  década  han  sido  la implementación  de  pruebas  de detección  de  anticuerpos  anti  HLA donante específico. 

Año de TX            DV (%)     ES         DC(%)     ES

PROBABILIDAD DE RECHAZO A 12 MESES POS TRASPLANTE

En  población  pediátrica  el  rechazo agudo  es  predictor  independiente de riesgo de rechazo crónico.La  tasa de rechazo agudo  tiende a disminuir. 

FACTORES INMUNOLÓGICOS

* NAPRCTS , 2010 Annual Report

RECHAZO MEDIADO POR ANTICUERPOS ANTI DONANTE:• Se lo considera como el ¨culpable¨ de la falla de muchos injertos, 

cambiando entonces el dogma histórico que atribuía a la toxicidad por  ICN la causa más frecuente de ¨nefropatía crónica¨ y pérdida alejada. 

• Es un proceso que ocurre a diferentes tiempos luego del txR, conuna continuidad entre el daño agudo y crónico.  Puede ser indolente, puede tener marcación negativa para C4d  pero progresa siempre a la pérdida del injerto.

• Puede tener asociados arteriosclerosis y/o vasculitis acelerada.

Hidalgo LG et al. AJT 2009; 9: 2532. 

DSA COMO MEDIADORES DE INJURIA RENAL

Unión al DSA  a  Ag del endotelio vascular.

El isotipo de la cadena pesada influencia el rol patogénico:                       

• Daño vascular agudo: IgG1 e IgG3 activan el complemento por la vía clásica: C1q con rápida destrucción del órgano. 

• Daño vascular crónico:ADCC‐ Toxicidad celular dependiente de anticuerpos: Interferon gamma‐células NK. 

• Acomodación:  • Activación incompleta del 

complemento. No complejo de ataque de membrana. No daño aparente.

– Hidalgo L et al. AJT 2010; 10: 1812.

ORIGEN:

•Pre existentes al txR:Tx previo‐politransfusiones‐embarzo.

•De novo: Inmunosupresión sub óptima‐ NO ADHERENCIA.

Principalmente anti HLA clase II (peor pronóstico).

.  HISTORIA  NATURAL  DE  DAÑO  DEL  INJERTO MEDIADO  POR ANTICUERPOS. 

Loupy A et al. Nat. Rev. Nephrol 2012; 8:348.

.C4D: 

• Utilidad:  Herramienta para el diagnóstico de rechazo mediado por Ac.• Producto de degradación de la vía clásica del complemento.

• Unión Ag‐Ac‐‐‐ C1q‐‐‐ C4‐‐‐‐ C4a‐‐‐‐ C4b‐‐‐ C4d

C4d: Unión covalente al endotelio y colágeno.

• “Huella”de activación de Complemento y actividad inmunológica.• En  condiciones  normales,  se  deposita  en mesangio  glomerular  y  el

polo vascular. (turnover de complejos inmunes)• En RTx se deposita en TCP:  patológico‐actividad humoral.• La protección “anti complemento” es más debil en el TCP.• El glomérulo tiene por lo menos 4 inhibidores del Complemento: 

CD55, CD46, CR1, CD35 y CD59 (inhibe la formación del CAM: C5‐C9).

. EL SISTEMA DE COMPLEMENTO Y C4d

Vía Clásica•Interacción    Ag‐Ac. y depósito de Compl. Inmunes•Prot C reactiva

Vía de la Lectina• Ligandos  HdC (microorganismos)•Tejido injuriado(necrosis‐apoptosis)

(tío Ester lábil)

Producto de degradación sin significado biológico

•Generación de anafilotoxinas C3a y C5a y reclutamiento de células inflamtorias.•Generación de Complejo de Ataque de Membrana•Activación e injuria endotelial. .

Los Ac se disocian con el tiempo. 

Célula endotelial donde el Ac se deposita. 

Unión estable y covalente    ( se comparten electrones entre moléculas).El C4d permanece unido, como una huella digital, y los Ac se disocian con el tiempo. 

Vía Alterna: Superficie‐ Properdina‐Factor B

. C4d: DETECCIÓN Y TÉCNICAS DE TINCIÓN

1. Ac monoclonal + Inmunofluorescencia + tejidos con congelación.

2. Ac policlonal + Inmunohistoquímica +

tejido fijado con formol y parafina. 

• Difieren en la sensibilidad para la tinción en la región probablemente por alteraciones durante la fijación. 

C4d: negativo: 0%

C4d: mínimo: 1‐10%.

C4d focal: 10‐ 50% del capilar peritubular. 

C4d difuso: >50% del capilar peritubular, circunferencial. 

• MARCADOR DE ACTIVIDAD HUMORAL EN EL INJERTO RENAL. 

•La inmunohistoquímica  es menos sensible   aproximadamente en un 25% que la IF.

•Una tinción  focal  por  IHC puede ser difusa  por IF.

•Una tinción C4d positiva focal por IHC   debe ser testeada por IF

Solez et al: Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology. AJT 2008; 8: 753

. PROBLEMAS CON C4d EN LA PRÁCTICA DIARIA:

C4d positivo difuso y Ac anti HLA Negativos:

• Allo anticuerpos (allo Ac) presentes que  pero no son contra el sistema HLA  ( Ac antiendotelio).

• El injerto absorbe allo Ac, dado que a veces se observa re aparición de los mismos pos nefrectomía.

• Allo Ac ausentes . El depósito de C4d  No es causado por DSA (lupus‐activación de la vía de la lectina‐aSUH). 

• En paciente pre‐sensibilizado:

Probable rechazo agudo humoral. Tratamiento. 

• En injertos ABO incompatibles: 

Acomodación

C4d positivo difuso e histología normal: 

(Difuso)

(Mínimo)o)

Clasificación

 de Ba

nff

Tx R Tiempo pos TxR

DSA y C4d FLUCTÚAN: PROCESO DINÁMICO. 

difuso

minimo

Loupy A, et al.AJT 2011;11:56

. CLASIFICACIÓN DE BANFF(1997)‐ update 2007

1. Normal.

2. Cambios mediados por anticuerpos

Depósito de C4d sin evidencia morfológica de rechazo.

Rechazo agudo mediado por anticuerpos

Rechazo crónico mediado por anticuerpos

3. Cambios borderline. 

4. Rechazo mediado por células T: 

Rechazo agudo celular. 

Rechazo Crónico celular.  (arteriopatía crónica).

5.     Fibrosis intersticial y atrofia tubular (FITA).

6.     Otros. Solez K et al. AJT 2007; 7: 518

. RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS: 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 

1. Injuria Tubular Aguda:

PMN o MN en  CPT y/o glomérulos.

2.  Interacción del anticuerpo con el tejido: Depósito de C4d en el CPT.

3. Evidencia serológica de anticuerpos anti donante específico (DSA)

• Rechazo clínico:  disfunción del injerto

• Rechazo subclínico: no disfunción del injerto. 

Racusen LC, et al. Am J Transplant 2003; 3: 708.

CLASIFICACIÓN DE BANFF:  2005‐2007

• Tipo I:  Necrosis Tubular aguda + inflamación mínima.

• Tipo II: Glomerulitis, con marginación y trombosis.

• III: Arteritis transmural.

• Capilaritis: cuantificación (2007)ptcO: <10%ptc1:>10%‐ 3‐4 células /luz capilar.ptc2: >10%: 5‐10 células /luz capilarptc3: >10%: >10 células/luz capilar. 

• BANFF 2011Rechazo mediado por Ac C4d NEGATIVO.Fenotipos heterogéneos aún dentro de un mismo Tx. 

Mengel M et al. AJT 2012; 12: 563.

1‐ Evidencia histológica de injúria crónica ( 2 de 4)

Arterias: Fibrosis intimal arterial sin elastosis.Glomérulo: Duplicación de Membrana basal.Capilar peritubular: mebrana basal multilaminada (ME).FITA. 

2‐ C4d positivo en capilar peritubular. 3‐ Ac anti HLA (anti donante). 

Si solo 2 criterios están presentes, el diagnóstico es sospechoso. Puede estar presente ¨en parches¨. 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: BANFF 2007.

. RECHAZO CRONICO MEDIADO POR ANTICUERPOS

MO: Duplicación de la membrana basal del capilar glomerular >10% (lesión focal)‐ME: multilaminación. IF: ausencia de complejos inmunes.

RECHAZO MEDIADO POR AC: OTRAS FORMAS CLÍNICAS. 

Espectro de enfermedades asociadas con DSA y varios rasgos patológicos:

• INDOLENTE:  Generalmente precedida por un episodio de rechazo agudo vascular. Más frecuente con DSA de novo. 

• C4d NEGATIVO: Histología de Rechazo Crónico‐ DSA positivos‐Expresión de genes de daño endotelial (ENDAT).Pobre capacidad de fijar complemento.Tratamiento IS previo.

PROCESO CONTINUO: Clínica temprana con DSA preformados – tardía con DSA de novo y 

bajo riesgo inmunológico. Gloor J et L. AJT 2008;8:1367.

.  ESTRATIFICACIÓN  DE  RIESGO  DE  PÉRDIDA  DE  INJERTO  EN RECEPTORES CON DSA POSITIVOS DE ACUERDO A SU PATRÓN DE RECHAZO MEDIADO POR AC. 

CLÍNICA  DSA C4D Comentario

Rechazo Agudo mediado por Ac

+++ Positivo Forma clásica de Rechazo Agudo mediado por Ac (ABMR) de acuerdo a la clasificación de Banff.

ABMR Indolente ++ Positivo Forma truncada de ABMR.

Inflamación en la microcirculación.

+ Negativo Forma apagada o muda de ABMR.

Sin lesiones humorales.

+ Positivo ¿Acomodación?‐‐‐‐ puede sobrevenir ABMR.

Sin lesiones humorales.

+/‐ Negativo Puede cambiar de categoría y desarrollar ABMR.

Loupy A, et al. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 348. 

DSA: ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA

• Íntima híper celular.

• Proliferación de mio‐fibroblastos.

• Producción de colágeno.

Luego la proliferación desaparece y el colágeno queda. 

Hill GS, et al. JASN 2011; 22: 975

DSA: TRATAMIENTO

PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL INJERTO. M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez,  A F Turconi,  M A Diaz.

POBLACIÓN:

PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL INJERTO. M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez,  A F Turconi,  M A Diaz.

• RESULTADOS: 

DSA  fueron detectados en el 70% (n=44) de las  biopsias con  C4D positivo  vs. 4% (n=2) de aquellas con C4d negativo. (p<0.001). En el  65%  de los pacientes con biopsias tardiás se detectó NO ADHERENCIA con  el tratamiento inmunosupresor  (HR:1.34 (IC 95%: 1.08‐1.67) p=0.0013.

PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL INJERTO. M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez,  A F Turconi,  M A Diaz

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 200 400 600 800analysis time

class_ii_abs = 0 class_ii_abs = 1

Kaplan-Meier survival estimates, by class_ii_abs

020

4060

8010

0

0 1

Graphs by class_ii_abs

FGe y DSA

CONCLUSIÓN: La prevalencia de C4d difuso fue del (45%) y DSA del  (56%) en niños con biopsia por motivos clínicos.  Los DSA clase II y el Rechazo Agudo Celular con componente humoral fueron predictores de pérdida de injerto. 

• CONCLUSIÓN:

LA PREVENCIÓN DE ALO INMUNIZACIÓN ES EL TRATAMIENTO MÁS COSTO EFECTIVO. 

En nuestro medio:PREVENCIÓN DE NO ADHERENCIA

Muchas Gracias!

Injibición de la activación del complemento terminal> susceptibilidad a infecciones a meningococo. 

DSA: DETECCIÓN

Tests CUALITATIVOS‐ pero algunos investigadores lo usan CUANTITATIVOS. Se subdividen en: 

Tests basados en células (cell‐based):CM por micro linfocitotoxicidad complemento dependiente (CDC)

CM por citometría de flujo #

Tests en fase sólida (solid‐phase): • CM por ELISA ( enzyme‐like immunosorbent assay)• CM por Citometría# de Flujo o Luminex# ( Multianalisis 

de cuentas )• RECOMENDADO  POR FDA : > sensibilidad 

>especificidad> rendimiento.

. NEFROPATIA CRONICA DEL TRASPLANTE

• Fibrosis intimal

• Atrofia tubular

• Fibrosis intersticial

• Infiltrado de células   mononucleares

PATOGENESIS