NEFROPATÍA DIABÉTICA

Reynaldo Cernuda Mesa

Nefropatía Diabética

Complicación crónica microvascular de la Diabetes Mellitus

Hiperglucemia Crónica Albuminuria persistente que se confirma

por lo menos en 2 ocasiones 3-6 meses de diferencia

Inexorable disminución de la tasa de filtración glomerular

Tensión arterial elevada

Riesgo de padecer enfermedad renal similar en ambos tipos de DM.

Insuficiencia renal crónica luego de 15 a 20 años en 30-40 % de los pacientes diabéticos tipos 1.

Insuficiencia renal crónica en 5 a 10 % de los pacientes diabéticos tipo 2.

El 90 % de los pacientes diabéticos en diálisis padecen DM tipo 2

Incidencia 3 a 6 veces mayor en raza negra que en blancos.

Afecta a hombres y mujeres por igual. Raramente se desarrolla antes de 10

años con la enfermedad. El pico de incidencia (3% / año) se encuentra generalmente en personas que han tenido diabetes durante 10-20 años.

Fisiopatología

Factores solubles Factores de crecimiento Angiotensina II Endotelina Productos avanzados de la glicosilación

Alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal Hiperfiltración glomerular o hiperperfusión Aumento de la presión capilar glomerular

Cambios estructurales en el glomérulo Aumento de la matriz extracelular Engrosamiento de la membrana basal Expansión mesangial Fibrosis

Fisiopatología

Tabaquismo

Hipertensión arterial

Mal control glucémico

Orina en 24h Microalbuminuria 30-300mg/24h

Orina al azar con cinta reactiva Proteinuria >8mg/dL

Relación proteína/creatinina >2.5

Ultrasonido renal El riñon suele ser de tamaño normal o algo aumentado

en las etapas iniciales y, luego se encoge con la enfermedad renal crónica.

La biopsia renal no siempre es indicada, especialmente en personas con una historia típica y una progresión típica de la enfermedad.

Se indica en diagnósticos dudosos, se sospecha otra enfermedad renal, o si están presentes características atípicas.     

Indicaciones para Biopsia

Sedimento urinario nefrítico Antecedentes de glomerulopatía previa Rápido aumento de la proteinuria Proteinuria > 5 g/d Albuminuria en ausencia de retinopatía Disminución de la función renal en

ausencia de proteinuria Deterioro rápido de la función renal de

causa no aclarada

Estados Evolutivos

Estado I Tipo I Aumento del tamaño renal

Hipertrofia glomerular Hiperfiltración (aumento de TFG a 150 ml/m)

Tipo II El tamaño renal puede no estar aumentado TFG > 15 % del esperado

La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años

Estados Evolutivos

Estado II (Silente) Tipo I A partir de los 5 años del diagnóstico

Expansión mesangial Engrosamiento de la membrana basal

Tipo II El comienzo de aparición es incierto Iguales cambios histológicos

Estados Evolutivos

Estado III (Microalbuminuria ó Nefropatía incipiente) Tipo I Se presenta entre los 5 y 15 años de

enfermedad Prevalencia < 20% TA puede aumentar con la progresión de la MA Disminuye el FG 80% progresa a estado IV

Tipo II Puede estar presente al momento del diagnóstico Prevalencia 20- 40% 20 % progresa a estado IV

Estados Evolutivos

Estado IV (Nefropatía clínica) Tipo I Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +)

Evolución a síndrome nefrótico HTA Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10

ml/m/año) Retinopatía

Tipo II Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año) Diferencias en la velocidad de progresión según

raza

Estados Evolutivos

Estado V (Insuficiencia renal crónica terminal) Tipo I Aparición 20 años del diagnóstico

Sobrevida 20% a los 5 años. Mejor sobrevida con el trasplante

Tipo II Sobrevida 20% a los 5 años. Menor accesibilidad al trasplante por la

presencia simultánea de otras comorbilidades.

Prevención y Tratamiento

Reducción de albuminuria <0.5g/24h

Estabilización de la TFG Disminución en <2ml / min / año

Estricto Control Glucémico A1c <7%

Control de la Tensión Arterial <130/80mmHg

Corregir la dislipidemia LDL ≤ 100mg/dL

Prevención de trombosis Prevención de progreso de la ateroesclerosis

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Bibliografía

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