Abdomen agudo inflamatorio segunda parte jonathan molina

Maracaibo, Octubre de 2012

Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia

Servicio Cirugía General

Abdomen Agudo

Inflamatorio

Dr. Jonathan MolinaResidente de Cirugía General

COMPLICACIONES

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PANCREATITIS AGUDAA

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Locales

Acumulaciones LiquidasNecrosis pancreática infectada.Absceso pancreático.Pseudoquiste pancreático.Ascitis pancreática.

Sistémicas

Insuficiencia CirculatoriaInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia renalInsuficiencia gastrointestinalTrastornos metabólicosInsuficiencia hepática

Complicaciones

Formación de PseudoQuiste

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COMPLICACIONES PANCREATITIS AGUDAA

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IO Paredes conformadas por tejido Fibroso

Sin revestimiento epitelial

Masa persistente palpable

Dolor persistente

Náuseas, vómitos, saciedad temprana

Nivel elevado de Amilasa

Infección, Erosión a órganos vecinos, ruptura libre a Cavidad Peritoneal

Investigacion y TTO de PseudoQuiste

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PSEUDOQUISTE mayor de 6cms

Asintomatica, no En agrandamiento

Sintomatica, en agrandamiento

Infectado

OBSERVARPancreatografiaretrograda endoscopica

Drenaje percutaneo

Comunicacion Estrechez Conducto Normal

EndoprotesisTranspapilarEndoscopica

Drenaje interno Endoscopico

Drenaje PercutaneoExterno radiografico

Drenaje Interno Quirurgico

Necrosis Pancreática Infectada

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IO Mecanismo controversial: Bilis infectada ó Siembra hematógena

Pacientes muy afectados .

Fiebre persistente, elevada.

Escalosfríos.

Hemocultivos positivos.

Leucocitosis.

Manejo de la necrosis


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IO Diagnostico de pancreatitis Aguda

Prediccion de la necrosis pancreatica.CRP mayor 120mg/L

Diagnostico de necrosis Pancreática.CT resaltada con medio de contraste.

Diagnostico de necrosis infectadas. Aspiración Guiada y cultivo.

Necrosis Infectada Necrosis esteril.

DebridamientoQuirurgico

Manejo No Quirurgico

Manejo en UCI

Mejoria

Deterioro

Gas En tac

Complicaciones Hemorrágicas

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IO

Hemorragía masiva es rara, pero letal

Extensión a Tracto intestinal, Retroperitoneo o Cavidad Peritoneal

Debida a Necrosis por Licuefacción de los Vasos Peripancreáticos ó Erosión hacia arterias mayores (Arteria Esplénica)

COLECISTITIS

AGUDA

ANATOMIA

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COLECISTITIS AGUDAA

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DEFINICION

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COLECISTITIS AGUDAA

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IO

Es una inflamación aguda de la mucosa vesicular producida por la

obstrucción del conducto cístico por un cálculo.

EPIDEMIOLOGIA

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COLECISTITIS AGUDAA

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IO

Una de las primeras causas de consulta en el serviciode urgencia y consulta de cirugía general.

Se presenta en el 5 al 20% de los pacientes concolelitiasis

Mayores de 40ª

Mayor sexo femenino relación 3:1

Del 90 al 95% es litiasica

El 50% se asocia a sobreinfeccion bacteriana

El 5% restante es de tipo alitiasica

FISIOPATOLOGIA

.

COLECISTITIS AGUDA

Factores Causales

Inflamación mecánica

Aumento de la presion intraluminal

Distension

Isquemia mucosa y pared

Proliferacion bacteriana

Liberacion de lisolecitina y otros factores

tisulares

Inflamación Química

Inflamación bacteriana

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA

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COLECISTITIS AGUDAA

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1.Catarral2.Flegmonosa3.Piocolecisto4.Hemorragica5.Gangrenosa6.Perforativa

SIGNOS Y SINTOMAS

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COLECISTITIS AGUDAA

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IO

Dolor abdominal en cuadrante superior derecho o epigastrio. (postprandial)

Nauseas y vómitos

Fiebre

Signo de Murphy positivo.

Defensa muscular

Vesícula palpable, dolorosa.

Ictericia

CLASIFICACION

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COLECISTITIS AGUDAA

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IO Classificacion de Gravedad para colecistitis: Tokyo Guidelines J.

Colecistitis Grado I (LEVE)

•Dolor en HD

•Vomitos, fiebre

•CB: 15.000

Colecistitis Grado II (MODERADA)

•+ Vesicula palpable dolorosa o plastron vesicular

•CB:20.000

Colecistitis Grado III (SEVERA)

•+signos de reaccion peritoneal, compromiso septico del estado general

•CB: >20.000

DIAGNOSTICO

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COLECISTITIS AGUDAA

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• Cuenta blanca y formula

• Bilirrubina t y f

• Fosfatasa alcalina

• GGT

• TGO

• TGP

DIAGNOSTICO

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COLECISTITIS AGUDAA

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Criterios Diagnósticos Ecográficos de Colecistitis Aguda:

Criterios UTS Mayores:•Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico. •Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.•Gas intraluminal con sombra posterior. •Murphy ecográfico.•Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico de la pared vesicular, presente en la Colecistitis Gangrenosa .

Criterios UTS Menores:•Presencia de calculo en la vesícula. •Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una perforación localizada y un absceso. •Dilatación de la vesícula y forma esférica.

TRATAMIENTO

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COLECISTITIS AGUDAA

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IO

•Hidroterapia•SNG•ATB.•Analgesia.

•Tto Qx: Colecistectomía.

TRATAMIENTO

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COLECISTITIS AGUDAA

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IO

Agentes Causales 1ra Elección 2da Elección

Colecistitis Aguda litiasica sin factores de riesgo.

Colecistitis Aguda litiasica con factores de riesgo

Colecistitis alitiasica

E. Coli

E. coli, enterococo, citrobacter, serratia, enterobacter, pseudomonas, anaerobios

BGN resistentes, candida.

Amoxicilina+ clavulanico +-

aminoglicosidoErtapenem

Piperacilina- tazobactamImipenem

Imipenem = vanco o linezolide +- fluconazol

Aztreonam o linezolide o glicopeptido

Linezolide o glicopeptido+aztreonam+metronidazol

Linezolide = amikacina +-fluconazol

COMPLICACIONES

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COLECISTITIS AGUDAA

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IO

a. Perforación 1. Con acción localizada2. Con peritonitis generalizadab. Absceso pericolecísticoc. Rupturad. Gangrenae. Fistulización 1. Colecistointestinala) Colecistoduodenalb) Colecistoyeyunal2. Colecistocolónica3. Colecistoduodenocolónicaf. Absceso Subfrenico

DIVERTICULITIS

AGUDA

ANATOMIA DEL COLON

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DIVERTICULITIS AGUDAA

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DEFINICION

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IO

Divertículos: son protrusiones saculares de la mucosa a través de la pared muscular del colon que contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa; siendo realmente seudodivertículos (falsos divertículos).

Diverticulosis: que corresponde a la presencia de divertículos dentro del colon.

Diverticulitis: es la inflamación aguda de los diverticulos, ocasionada porque la luz de estos se ocupa por contenido intestinal

y se desarrolla un proceso inflamatorio.

Diverticulitis complicada: se refiere a la perforación libre, la formación de abscesos, fístulas u obstrucciones secundarias alproceso inflamatorio diverticular.

EPIDEMIOLOGIA

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IO Complicación grave de la Diverticulosiscolónica

Enfermedad de la Edad avanzada en lasociedad occidental

Incidencia del 10 – 25 % de ptes. ConDiverticulosis

La incidencia de los Divertículos del Colonaumenta con la Edad y una Dieta pobre enFibra

Es desencadenada por la perforaciónlocalizada de un Divertículo

FISIOPATOLOGIA

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IO

SINTOMATOLOGIA

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Dolor Abdominal visceral, bajo, agudo, localizado en C.I.Izq.

Anorexia, náusea y vómito

Fiebre

Cambios en hábitos evacuatorios (Diarrea ó

Constipación)

Sensacion de masa palpable

Tacto rectal: Hipersensibilidad Pelviana

En la forma complicada: signos de irritacion peritoneal.

DIAGNOSTICO

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Cuenta blanca y formula

Sangre oculta en heces

Radiologia

Enema baritado

Ecografia

TAC

Endoscopia

DIAGNOSTICO

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IO IMÁGENES

Rx. de Abdomen:

- Aire libre en cavidad abdominal(Perforación)

- Imagen de Íleo, Obstrucción colónica parcial

- Masa en C.I.Izq.

DIAGNOSTICO

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T.A.C. de Abdomen:

- Contraste Oral y Endovenoso

- Atenuación alterada de la Grasa Pericólica

- Evidenciación de Absceso (Número, Tamaño y Localización)

- Presencia de Aire ó Líquido peritoneal libre

- Presencia de Fístula

- Colon Obstruido

- Estudio ideal en cuadros agudos

DIAGNOSTICO

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IO

Clasificación de Hinchey modificada

Grado I Diverticulitis. Absceso pericóIico

Grado II Absceso pélvico tabicado

Grado IIa Abscesos distantes. Posible drenaje por punción

Grado IIb Abscesos complejos con fístula

Grado III Peritonitis purulenta generalizada

Grado IV Peritonitis fecal

COMPLICACIONES

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IO

Las desarrollan entre un 15 – 30 % de los pacientes

PERFORACIÓN:

- 14% de los pacientes.

- Peritonitis Difusa.

- Dolor Abdominal severo, agudo y difuso.

- Rigidez de la Pared Abdominal.

- Shock Séptico.

- Reanimación rápida y Laparotomía de Urgencia.

- Mortalidad puede llegar a 33%.

COMPLICACIONES

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IO FORMACIÓN DE ABSCESO:

- Sospechar cuando hay persistencia de dolor, fiebre y leucocitos mayor de 48 horas.

- Masa abdominal dolorosa en Pelvis ó C.I.Izq.

- Ecografía ó TAC confirman diagnóstico

- Drenaje percutáneo dirigido por Imágenes

- Complicaciones: Peritonitis Difusa

Fístula Colocutánea

- Tasa de Mortalidad 6 %, asociado a complicaciones sépticas

COMPLICACIONES

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IO OBSTRUCCIÓN:

- Ocurre tanto en fase aguda como en la fase crónica.

- Episodios recurrentes de Diverticulitis pueden llevar al estrechamiento inflamatorio del Sigmoide Obstrucción colónica parcial.

- Clínica: Dolor abdominal tipo cólico, flatulencia y alteración del ritmo evacuatorio

- TAC abdominal determina el Diagnóstico con mayor certeza

- Colonoscopia ó Enema con Bario para demostrar la estenosis

COMPLICACIONES

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IO

FÍSTULAS:

- Formación de Fístulas entre Colon y visceras adyacentes

(vejiga, vagina).

- Fístula Colovesical (eliminacion de material fecal, piuria ó

neumaturia)

- Estudios de Imágenes: Enema baritado, TAC Abdominal ó

Colonoscopia

TRATAMIENTO

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IO

o Ingresar el paciente al hospital.

o Reposo intestinal.

o Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7-10 días.

o Fluidos IV.

o Analgesia.

o Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el

período agudo.

o Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un

flegmón o una colección (absceso).

TRATAMIENTO

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IO

La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:

1. Perforación libre con peritonitis generalizada.2. Obstrucción.3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo.4. Fístulas.5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador.

Entre las indicaciones de cirugía, se incluyen:

1. 2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalización.

2. La resección habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamación aguda.

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