Abdomen Agudo Quirúrgico

INFLAMATORIO Y PERFORATIVO

DEFINICION

• Cuadro clínico localizado en abdomen.• Representado por dolor.• De instalación brusca.• No cede; evoluciona y se agrava.• Pone en juego la vida del paciente.• Impone un diagnostico y una terapéutica temprana.

Se divide en abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudo medico.

EPIDEMIOLOGIA

El dolor es la causa mas frecuente de consulta medica, constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgencia hospitalaria.

Traumatológico, abdominal y torácico.

El dolor abdominal constituye del 15 – 35% de las consultas por dolor en atención primaria, muchas de las veces por una causa banal.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL

• Dolor visceral. Se produce por distención, espasmo, isquemia e irritación, y se manifiesta como un síntoma profundo, difuso y mal localizado; en cuadros severos se acompaña de hiperestesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria.

• Dolor somático. Es el mas agudo y mejor localizado, se origina desde el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma.

• Dolor referido. Relacionado con el sitio del proceso original, manifestado en el trayecto de una metamera o de una extensión inflamatoria o infecciosa.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

CLASIFICACION

Se agrupa en 5 síndromes:• Inflamatorio.• Obstructivo.• Perforativo.• Hemorrágico.• Vascular.

Síndrome Signos y síntomas

Inflamatorio Defensa, fiebre y dolor a la descompresión.

Obstructivo Distensión y vómitos.

Perforativo Abdomen en tabla.

Hemorrágico Hipo gastralgia y lipotimia.

Vascular Por descarte.

ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES

• Inflamatorio: Apendicitis, colecistitis, diverticulitis.

• Obstructivo: Bridas, tumores.

• Perforativo: Ulcera gastroduodenal, divertículos y Ca de colon.

• Hemorrágico: Embarazo ectópico complicado.

• Vascular: Obstrucción mesentérica.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

GENERALIDADES

INFLAMATORIO

Dolor en cualquier lugar del abdomen, de inicio insidioso, tipo cólico o nó, intensidad moderada, duración: prom. horas, con eventual irradiación.

No necesariamente localiza hasta que haya afectación del peritoneo parietal

Acompañado de manifestaciones vagales: náuseas, vómitos

INFLAMATORIO

Exámen FísicoDolor en la región afecta.

Signos de defensa muscular, irritación peritoneal, contractura muscular

Signo de Blumberg: +Signo de Murphy: +

PATOLOGIAS

• Inflamatorio:– Peritonitis– Apendicitis aguda– Colecistitis aguda– Pancreatitis aguda– Diverticulitis– Salpingitis

APENDICITIS

DEFINICION

Se define como la inflamación del apéndice vermiforme, que se traduce como un cuadro inflamatorio abdominal.

EPIDEMIOLOGIA

Tiene una incidencia promedio del 7% (5 – 10%); 1 de cada 15 personas padecerá apendicitis. Tiene una incidencia mayor entre la segunda y tercer década.

La relación hombre mujer es de 2:1.

Carga hereditaria y predisposición por la raza blanca.

LOCALIZACION ANATOMICA

El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a 2 o 3 centímetros de la válvula ileocolica. Su longitud promedio en el adulto es de 9 a 10 cm.

Por su localización dentro de la cavidad abdominal tenemos que:• 44% esta descendente interna.• 26% subcecal.• 17% Ascendente interna.• 13% retrocecal.• Intrapelviana (En el fondo de saco de Douglas)• Mesoceliaca.

ETIOLOGIA

65% Hipertrofia linfoidea.35% Fecalito.4% Cuerpo extraño

– Parásitos– Semillas– Bario

1% tumoral– Ciego– Apéndice– Tumor carcinoide– TB

FISIOLOGIA

Una vez que se instaura la inflamación, de no mediar tratamiento evolucionara a:

• Apendicitis catarral o edematosa.• Apendicitis flemonosa o supurativa.• Gangrenosa o necrótica.• Perforada.

APENDICITIS EDEMATOSA

Al haber una obstrucción, se acumulara el moco, posteriormente existe un aumento de la presión intraluminal con compromiso del retorno linfático y venoso; esto favorece la proliferación bacteriana y media la aparición de un cuadro inflamatorio.

El apéndice se encuentra edematoso, engrosado y rojizo. Es el mejor momento para hacer el diagnostico y realizar la intervención.

APENDICITIS FLEMOSA

Al no realizarse tratamiento, continua la secreción y la presión intraluminal y existe un cuadro inflamatorio florido.

La apéndice se observa congestionada, edematosa, aumentada de tamaño y con fibrina alrededor de la misma.

APENDICITIS NECROTICA

Existe compromiso arterial, por lo que existen focos de isquemia y necrosis; el apéndice se observa de un color rojo vinoso, violeta con signos de necrosis.

Existe ulceras y micro perforaciones y el compromiso peritoneal es importante por proliferación bacteriana de anaerobios.

El epiplón mayor tiene a formar un plastrón apendicular.

APENDICITIS PERFORADA

Es el estadio de mayor complicación, existe una perforación con liquido purulento. No existe neumoperitoneo.

Plastrón apendicular. – Adherencias.– Apéndice inflamado.– Asas de intestino delgado.– Epiplón mayor.

Absceso apendicular.Cursa con fagocitosis del apéndice y pus libre dentro del plastrón.

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor apendicular típico (55%)Este dolor se inicia en el hemiabdomen superior.Signo de Rove: Epigastrio.Signo de Jacob: Periumbilical.6 – 8 horas el dolor migrara a la fosa iliaca derecha.

“CRONOLOGIA DE MURPHY”

Dolor apendicular atípico (44%)Según su localización:

• Pelviano.– Hipo gastralgia.– Tenesmo.– Sedimento urinario patológico.– Diarrea.

• Subhepático– Dolor a nivel del hipocondrio derecho y simula una

colecistitis.

• Retrocecal – subcecal.– Dolor a nivel laterodorsal, lumbar. Se puede confundir con

una IVU altas.

• Mesoceliaca.– Cursa con un cuadro de íleo paralitico.

• Mal rotación.– Síndrome de fosa iliaca izquierda.

Acompañando al dolor existe:– Vómitos (90% de los casos) Nunca preceden al dolor.– Anorexia (100% de los casos).

“No existe abdomen agudo con apetito conservado”

SIGNOS

• Fiebre & taquicardia (No mayor a 38.5 C)• Defensa Involuntaria.• Punto de Mc Burney positivo (Unión del

tercio medio con el tercio externo en una línea del ombligo y la espina iliaca)

• Punto de Lanz • Punto de Lecene (Retrocecales)

• Signo de Rovsing• Signo del Meltzer – Hoffman (Psoas)• Signo de Sachary – Cope (Obturador)• Triada de Dieulafoy

– Dolor en la FID.– Hiperestesia cutanea.– Defensa.

DIAGNOSTICO

“El diagnostico de apendicitis CLINICO”.

• Laboratorio.– BH: Leucocitosis no mayor a 12,000 cel/mm3.

– Sedimento urinario: Un hallazgo patológico no excluye el diagnostico.

– Glucemia & tiempos de coagulación:“Probabilidades de intervención quirúrgica”

IMAGENOLOGIA

• Radiografía simple de abdomen.

• Ecografia

• Colon por enema (No se pide colon por enema en cuadros de abdomen agudo)

• TAC

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Abdomen agudo medico.• Abdomen agudo inflamatorio.

– Colecistitis.– Diverticulitis.– Pancreatitis.– Meckelitis.– EPI.

• Otros cuadros de abdomen agudo.• Ginecológicas

– Rotura de folículo de Graff– Endometriosis.

• Infección urinaria.• Cólico renal.

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo es quirurgico:APENDICECTOMIA

La única circunstancia en que no está indicada la intervención es cuando existe una masa palpable tres a cinco días después del comienzo de los síntomas.

El tratamiento en estos casos consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro, líquidos parenterales y reposo, con lo que la masa y los síntomas suelen remitir en una semana. Sólo tras un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la apendicectomía demorada.

POSTULADOS DE LA APENDICITIS

• El diagnostico de apendicitis es clínico.• Puede haber apendicitis sin leucocitosis.• Un sedimento urinario patológico no descarta apendicitis.• Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la

descompresión es un abdomen agudo quirúrgico.• No existe abdomen agudo con apetito conservado.• Puede haber apendicitis con diarrea (5 – 20%).• No enmascarar cuadros. Posponer medicación.

COLECISTITIS

• Es la hinchazón e irritación repentina de la

vesícula biliar. Este fenómeno causa dolor abdominal intenso

• La vesícula biliar es un órgano que se encuentra por debajo del hígado. Almacena la bilis, que el cuerpo utiliza para digerir las grasas en el intestino delgado

La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula biliar. A menudo esto sucede porque un cálculo biliar bloquea el conducto cístico, el conducto a través del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula biliar. Cuando un cálculo bloquea este conducto, la bilis se acumula, causando irritación y presión en la vesícula biliar. Esto puede conducir a hinchazón e infección.Otras causas incluyen:Enfermedades graves como el VIH o la diabetesTumores de la vesícula biliar (raro)

Algunas personas tienen mayor riesgo de sufrir cálculos biliares. Los factores de riesgo incluyen:

Ser mujer

Embarazo

Terapia hormonal

Edad avanzada

Ser nativo americano o hispano

Obesidad

Bajar o subir de peso rápidamente

Diabetes

Síntomas•El síntoma principal es dolor en la parte superior derecha o media del abdomen que por lo regular dura al menos 30 minutos. Usted puede sentir:•Dolor agudo, de tipo cólico o sordo•Dolor continuo•Dolor que se irradia a la espalda o por debajo del omóplato derecho•Otros síntomas que pueden ocurrir incluyen:•Heces de color arcilla•Fiebre•Náuseas y vómitos•Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)

Pruebas y exámenes

Su proveedor de atención médica realizará un examen físico y le preguntará acerca de sus síntomas. Durante el examen físico probablemente presentará dolor cuando el proveedor de atención toque su vientre.El proveedor de atención puede solicitar los siguientes exámenes de sangre:•Amilasa y lipasa•Bilirrubina•Conteo sanguíneo completo (CSC)•Pruebas de la función hepática•r con radionúclidos

Los exámenes imagenológicos pueden mostrar cálculos biliares o inflamación. Le pueden practicar uno de estos exámenes:

•Ecografía abdominal

•Tomografía computarizada abdominal

•Radiografía abdominal

•Colecistografía oral

•Gammagrafía de la vesícula bilia

Complicaciones

•De no recibir tratamiento, la colecistitis puede llevar a cualquiera de los siguientes padecimientos:•Empiema (pus en la vesícula biliar)•Gangrena•Lesión de las vías biliares que vacían el hígado (puede ocurrir después de una colecistectomía)•Pancreatitis•Perforación•Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)

Tratamiendo Quirurgico

La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, un órgano ubicado justo debajo del hígado en el cuadrante superior derecho del abdomen. La vesícula biliar almacena y concentra bilis, una sustancia producida por el hígado que se utiliza para descomponer las grasas durante la digestión.

DIVERTICULITIS

• La diverticulitis ocurre cuando las pequeñas bolsas o sacos que protruyen y que se forman sobre la pared interna del intestino (divertículos) resultan inflamados o infectados. Con mucha frecuencia, estas bolsas se encuentran en el intestino grueso (colon).

• Causas• Consumir una dieta baja en fibra, compuesta en su mayoría de

alimentos procesados, puede ser una causa. Es más probable que se presenten estreñimiento y heces duras cuando no se consume suficiente fibra. El esfuerzo con las deposiciones aumenta la presión en el colon o los intestinos, lo cual puede llevar a la formación de estas bolsas.

• La diverticulitis es causada por pequeños pedazos de heces (materia fecal) que quedan atrapados en estas bolsas, ocasionando infección o inflamación.

Síntomas

Las personas con diverticulosis con frecuencia no tienen ningún síntoma, pero pueden presentar distensión y cólicos en la parte baja del abdomen. En muy pocas ocasiones, ellas pueden notar sangre en las heces o en el papel higiénico.Los síntomas de diverticulitis son más graves y con frecuencia empiezan repentinamente, pero pueden empeorar durante unos días. Ellos abarcan:•Sensibilidad, generalmente en el lado inferior izquierdo del abdomen.•Distensión o gases.•Fiebre y escalofríos.•Náuseas y vómitos.•No sentir hambre y no comer.

Pruebas y exámenes

•HEMATOLOGIA COMPLETA•Tomografía computarizada•Ecografía abdominal•Radiografía del abdomen

MECKELITIS

“Inflamación del divertículo de Meckel localizado entre yeyuno e íleon (congénito)”.

Complicaciones:– Hemorragia.– Obstrucción.– Inflamación (Dolor, defensa y fiebre).– Perforación.

TRATAMIENTO:Quirúrgico.

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIAEsta dada por una salpingitis o una salpingooforitis.

TRIADA DE LA EPI:– Dolor hipogastrico.– Flujo.– Fiebre.

Signo de Frenkel: Dolor a la movilización del cuello uterino al tacto vaginal.

Estas pueden cursar con o sin absceso, si existe y es mayor a 2cm es indicación de cirugía; si no el tratamiento será medico.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

GENERALIDADES

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOPERFORATIVOExámen Físico

Dolor intenso en la región afecta, bien localizado y con defensa muscular: irritación peritoneal. Dolor a la percusión, silencio abdominal, RHA (-)

Signo de Geneau de Mussy: +

PERFORACION

La perforación precede a la contaminación peritoneal.– Materia fecal– Jugo gástrico– Orina– Sangre

PATOLOGIAS• Perforativo:

– Ulcera duodenal perforada– Ulcera gástica perforada– Cáncer gástrico perforado– Divertículo colónico perforado– Tumor colónico perforado– Divertículo yeyunal perforado

Abdomen Agudo Perforativo

– Ulcera Perforada

• Dolor intensa• Inicio súbito• Histórico de enfermedad peptídica • Uso de AINES

Diverticulitis Perforada

• Historia de dolores crónicas en FIE

• Dolor progresiva con empeoramiento rápido

• TAC de abdomen ayuda a definir la conducta (padrón

oro)

• Clasificación de Hinchey (para perforación diverticular:

TAC)

CUADRO CLINICO

Dolor dependiente de la patología de base. Una vez que se produce el íleo, el paciente presentara deshidratación y fiebre. Dependiendo del estadio donde se encuentre el paciente, puede encontrarse francamente séptico.

EXPLORACION FISICA

ABDOMEN EN MADERA.Permanente, involuntario, extremo.

“Todo musculo vecino de una serosa irritada se contraerá”.

• Patología abdominal grave.• Cirugía inminente.• FRACASO SEMIOLOGICO.

PALPACION– Defensa a la palpación profunda.– Dolor a la descompresión.

• Signo de Blumberg (FID).• Signo de Geneau de Mussy.

PERCUSIONSe pierde la matidez hepática a nivel del hipocondrio derecho debido a la acumulación del aire. Signo de Jobert.

AUSCULTACIONSilencio abdominal debido al íleo.

“El diagnostico de un abdomen agudo perforativo esta siempre precedido por una correcta exploración.”

DIAGNOSTICO

Nociones de Rx simple de abdomen:• Cámara gástrica (Acalasia).• Bulbo duodenal.• Colon.

Estudios

Métodos complementarios:• Radiografía simple.

– Decúbito dorsal 56%– De pie 76% SNG– Decúbito lateral izquierdo 90%

“Aire subdifragmatico”

SIGNO DE CHILLAIDITI

Signo de PassmanSigno de “pila de monedas”

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Chillaiditi• Neumotórax basal• Dilatación de víscera hueca• Absceso subfrenico

TRATAMIENTO MEDICO INICIAL

• Descompresión con SNG• Hidratación• Antibioticoterapia

– Ampicilina– Gentamicina– Metronidazol

Tratamiento Quirúrgico de acuerdo a la patología de base!!!

GRACIAS POR SU ATENCION