แนวทางปฏบิตัในการขอริ บคัาใช่...

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)

แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

การเขารบบรการของผมสทธ 1. เขารบบรการทหนวยบรการประจาทลงทะเบยนไว หากเกนขด

ความสามารถใหสงตอหนวยบรการทมศกยภาพสงกวา

2. กรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉนเขารบบรการได ไมจากดจานวนคร ง

3. กรณอบตเหตจราจรตองใชสทธตาม พรบ. ผประสบภยจากรถกอน

4. สามารถเขารบบรการสถานบรการอนไดในกรณอบตเหตฉกเฉนหรอเหตอนสมควร (มาตรา 7 และ UCEP)

เกณฑการจดทาขอมลเพอขอรบคาใชจายฯ

1. ใชรหสวนจฉยโรคตาม ICD-10 ของ WHO ป 2010 และ ICD-10-TM

2. ใชรหสการทาผาตดและหตถการ ตาม ICD-9CM ป 2010

3. รบไวรกษาใน รพ. นอยกวา 2 ช วโมง ใหนบเปนผปวยนอก ยกเวน D/C เปน Dead, Refer, Escape และ Against Advice

4. หากไมอยใน รพ. เกน 24 ช วโมง ถอเปนการลากลบบาน (Leave day) และตองหก ลบออกจากการ Admit คร งน น

เกณฑการจดทาขอมลเพอขอรบคาใชจายฯ

5. ตองจดทา Drug catalogue และบนทกขอมลเบกจายเปนรายการยา สาหรบการเบกจายในกรณท สปสช.กาหนด

8. การจายคาใชจาย จายตามขอมลทสงมาในแตละเดอน (sent date)

9.ใชโปรแกรม e-Claim ท งผปวยนอกและผปวยใน -สงขอมลภายใน 30 วน หลงจาหนาย/ หลงใหบรการ

- สงขอมลเกน 360 วน ถอวาไมประสงคขอเบก

6. การใหบรการผปวยนอก แลวตอมารบไวเปนผปวยใน ภายใน 24 ชม. ใหขอรบคาใชจายเปนผปวยในเทาน น

7. กรณผปวยใน ใช DRGs Version 5 ในการคานวณจาย

บรการผปวยนอกท วไป

ประกอบดวยรายการดงน

บรการทจายแบบเหมาจายตอผมสทธ บรการทจายตามเกณฑคณภาพบรการบรการตรวจคดกรอง และตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ

บรการผปวยนอกท วไป บรการผปวยนอกท วไป

บรการผปวยในท วไป (IP) บรการผปวยในท วไป (IP)

เปนคาใชจายกรณบรการผปวยในท วไปทกรายการ (ยกเวนทกาหนดใหจายจากประเภทบรการอน เชน การจายชดเชยบรการกรณเฉพาะ เปนตน)

ประกอบดวยรายการดงน

กรณผปวยรบบรการในเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณผปวยรบบรการนอกเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณสงตอผปวยใน บรการเดกแรกเกด กรณการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการใชบรการลางไต บรการลางไต / ฟอกเลอดลางไต กรณผปวยไตวายเฉยบพลน บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส : การใหยารกษาเยอหมสมอง

อกเสบจากเชอรา และการใหยารกษาโรคตดเชอไวรสทจอประสาทตา

บรการผปวยในท วไป (IP)

บาท/ผมสทธ 1,113.93

ผมสทธ UC

DRGsWith Global Budget

Version 5

1

2

43 วงเงน Global Budget(Capitation IP) X (Population)(1,113.93) X (48,797,000 คน)

กรอบการบรหารงบ ผปวยใน ป 2560

48,797,000 คน

คาใชจายคงท (Fix cost) ประกอบดวย 5 รายการคอ

รบการบรการ

ขามสาขาเขต

เดกแรกเกด

เขารบบรการทสถาน

บรการอน

รกษาผปวยโรค

นว

เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

ทงเงอนไขฉกเฉน

และสงตอ

สถานบรการ

สารองเตยง

กรณขอบงคบตามมาตรา 7 และกรณ

UCEF

เพอนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะทรกษา

ดวยเครองสลายนว

นาหนกนอยกวา 1,500

กรม หรอเดกแรกเกดทปวย

กรณในเขต ไดรบคาใชจาย ตามระบบกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) โดยใชคานาหนก

สมพทธทปรบคาตามวนนอน (Adj.RW) อตราทไดรบตอหนงหนวยสมพทธ ขนอยกบวงเงนระดบเขตของแตละเขตและผลงานการสงขอมลผปวย ในแตละเดอน(sent date) ภายใตระบบ DRGs with Global Budget

สงกดสานกงาน

ปลดกระทรวงสาธารณสข

จะคานวณจายตามคาถวงนาหนก (คา K) ตามหนวยบรการแตละกลม

หนวยบรการของรฐ

มการปรบลดคาแรง


กรณในเขต ให สปสช.เขตสามารถกาหนดเงอนไขบรการและอตราจายสาหรบบางบรการ

เฉพาะเขตได เพอสนบสนน/สงเสรมการจดบรการในเขต โดยตองผานความเหนชอบจาก อปสข.


เง อนไขบรการทเขตกาหนดเปนการเฉพาะของเขต ถอเปน คาใชจายคงท (Fix cost ) รายการหนงของเขตน น

หนวยบรการทกสงกด

อตรา 9,600 บาท/Adj.RW โดยไมปรบลดคาแรง

กรณนอกเขต

สงกด สป.สธ. ทมทตงอยในจงหวดทใกลกบจงหวดของพนท สปสช.เขตอน อตราจายตองไมเกน 9,600 บาทตอ Adj.RW

เงอนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)

หมายเหต **กรณการรกษานวดวยวธการผาตดแบบเปด (Open surgery) หรอผาตดดวยกลอง(PCNL) รวมทงการรกษาดวยวธสองกลอง คานวณจายดวยระบบ DRGs ตามคา Adj.RW เชนเดยวกบกรณ IP Normal***

สารองเตยง อตราจายไมเกน 15,000 บาทตอ Adj.RW

นวนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะดวยเครองสลายนว

- หนวยบรการภาครฐ เหมาจายครงละ 6,500 บาท ตอครงจายไม เกน ขางละ 4 ครงตอไต 1 ขางตอคนตอป - หนวยบรการภาคเอกชนเหมาจาย 16,000 บาทตอไตหนงขางทสาเรจตอคนตอป


นาหนกตวนอยกวา 1,500 กรม หรอเดกแรกเกดท

ปวย ใหจายในอตรา 9,000

บาทตอ Adj.RW

กรณเดกแรกเกด

กรณเดกแรกเกดกรณนอกเหนอจากขอ 1 จายในอตราภายในเขตของแตละเขตทใหบรการ


หมายเหต : เดกแรกเกดทปวย หมายถง กรณเดกแรกเกดทปวยและมคา RW มากกวา 3 ขนไป

1

1

2

ขอมลการใหบรการในป 2561

การประมวลผลสปสช. รบขอมลและประมวลผลการจายในโปรแกรม e-Claim ตามขอมลทสงมารายเดอน (Sent date) ดงน

หมายเหต : กรณการใหบรการทเขาเกณฑกรณคาใชจายสง( HC) หรอกรณบรการเฉพาะ หนวยบรการจะไดรบชดเชยเพมเตมจากกองทนผปวยใน

ขอมลจากหนวยบรการท งหมด : รฐ และเอกชน

: ประมวลผลการจายตามเงอนไขและใชงบประมาณในป 2561

ขอมลการใหบรการในป 2560

บรการกรณเฉพาะ

ประกอบดวย 5 กลม ดงน

กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน

กรณเพมความม นใจเร องคณภาพบรการ

กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ

กรณจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด

กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค

บรการกรณเฉพาะบรการกรณเฉพาะ

บรการกรณเฉพาะ :ประกอบดวย1. ปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน 1.1 OP-AE ขามจงหวด1.2 OP refer ขามจงหวด (เฉพาะทเกนเพดานทหนวย

บรการจาย)1.3 คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ1.4 IP-PUC/IPPRCC/SSS

3. Provider financial risk protection 3.1 Instrument-OP&IP 3.2 Hyperbaric O2-OP&IP3.3 Corneal transplantation 3.4 การปลกถายอวยวะ (Liver transplant ในเดก,

Heart transplant, Hematopoietic stem cell transplant)

4. จาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด 4.1 ยา Methadone สาหรบ MMT4.2 ยาทมปญหาการเขาถง

• ยา จ. 2 (รวมสารประกอบจากเลอดสาหรบผปวย Hemophilia), ยา CL, ยากาพรา

5. โรคทตองบรหารแบบเฉพาะโรค5.1 HIV5.2 Tuberculosis5.3 การดแลแบบประคบประคองผปวยระยะสดทายใน

ชมชน

2. เพมความม นใจเร องคณภาพบรการ2.1 ยาละลายลมเลอด (Stroke)2.2 ยาละลายลมเลอด (STEMI)2.3 Chemo/Radio-OP&IP2.4 Cataract [all] รวมเลนส2.5 ทนตกรรมจดฟนและฝกพดสาหรบผปวยผาตดปากแห

วงเพดานโหว

19

กลมเกนจาเปนกลมมงบประมาณเฉพาะ

การบาบดรกษา ฟนฟผตดยา และสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพยตด (ยกเวนการใหสารเมทาโดนระยะยาว สาหรบผปวยทตดสารเสพตดในกลมฝนและอนพนธของฝน เชน เฮโรอน)

กลมบรการอนๆ

ผาตดเปลยนอวยวะ และกจกรรมทเกยวของ (ยกเวน การปลกถายไต กระจกตา ตบ และหวใจ) Admit รกษาโรคเดยวกนเกน 180 วน ยกเวน จาเปน

21

Flow การจายชดเชยคาบรการทางการแพทยใหกบหนวยบรการ

เหมาจายรายหว

จายตามผลงาน

จายรายหวตามประชากรของหนวยบรการ

หนวยบรการสงเบกในโปรแกรมe-Claim โปรแกรมDMIS

สงมายง สปสช.

ประมวลผลและตอบกลบรพ.ทกวนจนทร พธ ศกร

ออกรายงานการจายStatement ทกเดอน

หนวยบรการรบการโอนเงนภายใน 15 วนหลงไดรบStatement

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข ปงบประมาณ 2561

สงทเปลยนแปลง

สงทเปลยนแปลง ป 2561

- Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure- บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส - Cryptococcal meningitis

- Cytomegalovirus retinitis - การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project for diabetic retinopathy)

ยกเลก การจายใน Central

Reimbursement


การบรการผปวยนอกท วไป

- Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure - บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส

- Cryptococcal meningitis - Cytomegalovirus retinitis

- การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project for diabetic retinopathy) - บรการตรวจคดกรอง และตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ

รวม


การบรการผปวยในท วไป

รวม

- Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure - บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส

- Cryptococcal meningitis - Cytomegalovirus retinitis

กรณหนวยบรการใหบรการเปน ODS ใหบนทกเบกเปนกรณ ambulatory care ในหนาจอผปวยใน

คานวณอตราจายตามคานาหนกสมพทธ (RW) โดยจายจากกองทน IPD ในเขต – จายในอตราภายในเขต หก

เงนเดอนของหนวยงานภาครฐขามเขต – จาย 9,600 บาท/rw

คานวณอตราจายตามคานาหนกสมพทธ (RW) โดยจายจากกองทน IPD ในเขต – จายในอตราภายในเขต หก

เงนเดอนของหนวยงานภาครฐขามเขต – จาย 9,600 บาท/rw

1) Inguinal hernia, Femoral hernia2) Hydrocele3) Hemorrhoid4) Vaginal bleeding5) Esophagogastric varices6) Esophageal Stricture7) Esophagogastric cancer with obstruction8) Colorectal polyp9) Common bile duct Stone10) Pancreatic duct stone11) Bile duct stricture12) Pancreatic duct stricture

กรณ One day surgery


เรม 1 ม.ค.2561เร ม 1 ม.ค.2561

การบนทกเบกคาใชจาย กรณ One day surgery

หลกเกณฑและเงอนไขการจาย

การใหเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษา สาหรบผปวยโรคมะเรง

การรกษากรณโรคมะเรง แบงเปนกรณ ดงน1. กรณโรคมะเรง 20 ชนด ทมโปรโตคอลในการรกษา แยกเปน

กรณใหการรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด กรณไมไดรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด

2. กรณโรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา ไดแกโรคมะเรง

นอกเหนอจากทกาหนดในขอ 1.

การรกษากรณโรคมะเรง แบงเปนกรณ ดงน1. กรณโรคมะเรง 20 ชนด ทมโปรโตคอลในการรกษา แยกเปน

กรณใหการรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด กรณไมไดรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด

2. กรณโรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา ไดแกโรคมะเรง

นอกเหนอจากทกาหนดในขอ 1.

ส งทเปลยนแปลง ป 2561

ประกาศใช 1 ม.ค. 2561

ลาดบ ป 2560 ลาดบ ต งแต 1 ม.ค. 25611 มะเรงเตานม (Breast cancer) 1 มะเรงเตานม (Breast cancer)2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer ) 2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer )3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer) 3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer) 4 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) 4 มะเรงมดลก (Uterine cancer)5 มะเรงปอด (Lung cancer) 5 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer)6 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) 6 มะเรงปอด (Lung cancer)7 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) 7 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) 8 มะเรงตบและทอนาด (Liver & holangiocarcinoma) 8 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) 9 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) 9 มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma)

11 มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer) 10 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) 11 มะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนาเหลอง 11 มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer)

12 มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)

13 มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult acute lymphoblastic leukemia : ALL)

14 มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma)

15 มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia : AML)

16 มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญ แบบ Acute promyelocytic leukemia (APL)

17 มะเรงเมดเลอดขาวเรอรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia : CML)

18 มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมา ( Myeloma) 19 มะเรงกระดกชนด osteosarcoma20 มะเรงเดก (Pediatric cancer )

โปรโตคอลใหม 21 ชนด โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล

ประเภทการ

รบบรการชนดมะเรง ICD10

(Pdx. หรอ Sdx) ยามะเรง การจายชดเชย

OP

20 โปรโตคอล

CA Protocolตรงตามโปรโตคอลทกรายการ

จายคายาไมเกนราคาทประกาศ+คาผสมยา 160 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด

CA Protocol

ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก

จายคายาทกรายการตามเรยกเกบและคาผสมยา 160บาท รวมแลวไมเกนเพดานราคา 2,300 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด

มะเรงท วไป ไมใชCA Protocol

ยามะเรง จายคายาและรงสรกษารวมแลวไมเกนเพดาน4,000 บาท

IP

20 โปรโตคอล

CA Protocolตรงตามโปรโตคอลทกรายการ

จาย Deduct DRG Add on คายามะเรงตามราคาเรยกเกบไมเกนเพดานราคาทประกาศ รงสรกษารวมอยใน DRG

CA Protocol ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จาย DRG ปกต ไมม add on

มะเรงท วไป ไมใชCA Protocol

ยามะเรง จาย DRG ปกต ไมม add on

เร มใชต งแตขอมลเบกจายโรคมะเรงโปรโตคอล 11 ชนด ทสงต งแต 24 เมษายน 2560 เปนตนมา

การจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง

การจายชดเชยกรณรายการอปกรณ

อตราการจายชดเชย

ประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเร อง รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช

พ.ศ. 2560

1) รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช สาหรบใหบรการสาธารณสขแกผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

2) รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช สาหรบใหบรการสาธารณสขแกผพการทมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

อปกรณกลมท 1) จายตามระบบ Point system with ceiling with global budget โดยกาหนดอตราจายชดเชย 0.9 บาท/point

อปกรณกลมท 1) จายตามระบบ Point system with ceiling with global budget โดยกาหนดอตราจายชดเชย 0.9 บาท/point



1. ปรบชอ ดงน1) 2704 เพดานเทยม (Palatal Obturator)2) 4402 สายสวนหลอดเลอดสาหรบการเจาะผนงระหวางหองหวใจ (transeptal catheter)3) 4403 เขมสาหรบเจาะผนงระหวางหองหวใจ (needle)4) 4409 สายสวนและอปกรณเพอการขยายลนหวใจ ดวยบอลลน (Balloon catheter for PTMC)

2. เพมขอสงเกต (**) ในรายการอปกรณทมในบญชนวตกรรมไทย เพอระบใหหนวยบรการทราบรหสรายการเบกทตรงกบรายการในบญชนวตกรรมไทย และราคาชดเชยตามประกาศท สปสช. กาหนด

3. ปรบราคาอปกรณ 1) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด จากราคา 20,000 บาท เปน 12,500 บาท 2) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะ สแตนเลส จากราคา 16,000 บาท เปน 9,400 บาท 3) 7004 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกเคลอนไหวได จากราคา 50,000 บาท เปน 49,800 บาท 4) 7005 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได จากราคา 50,000 บาท เปน 49,800 บาท อปกรณเดมใหเบกใน VMI จานวน 4 รหส ใหเปนราคาตามราคา VMI

5) 8702 เครองชวยเดนชนด 4 ขา จากราคา 6,000 บาท เปน 3,000 บาท


การปรบราคาอปกรณ

รหส ชนด ราคาเดมป 2560

ราคาใหมป 2561

4305 Stent เคลอบยา ขนดโลหะอลลอยด 20,000 12,500

4305 Stent เคลอบยา ชนดโลหะสแตนเลส 16,000 9,400

7004 ขอเขาชนดสวนรบนาหนกเคลอนไหวได 50,000 49,800

7005 ขอเขาชนดสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได 50,000 49,800

8702 เครองชวยเดนชนดม 4 ขา 6,000 3,000

สรป

รหสอปกรณ 4305,7004,7005 ปรบลดตามราคาทจดหาในระบบ VMI ป 2560รหสอปกรณ 8702 ปรบลดตามราคาท รพ.จดซอ (จากทตรวจสอบพบจากการ audit)


4. เพมรหสยอย เพอการเบกจายทถกตอง ชดเจน 1) เพมรหสยอยรายการเพดานเทยม ตามโครงการพฒนาดแลรกษาฟนฟทางการแกไขการพดและทนตกรรม

จดฟนในผปวยปากแหวงเพดานโหว -2704 เพมรหสเบกยอย A,B,C,D และราคา ดงน -2704A เพดานเทยม (Palatal Obturator + Screw) ราคาชดละ 1,500 บาท -2704B เพดานเทยม (Palatal Obturator + Naso-alveolar Molding (NAM)) ราคาชดละ 1,800 บาท -2704C เพดานเทยม (Palatal Obturator + Screw + NAM) ราคาชดละ 2,500 บาท -2704D เพดานเทยม (Palatal Nasal Molding (NAM)) ราคาชดละ 700 บาท

2) เพมรหสยอยรายการขอเขาเทยม ตามประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เร อง แนวปฏบต สาหรบการใหบรการผาตดรกษาขอเขาเสอม พ.ศ. 2558 และ พ.ศ. 2560

-7004A กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมท งขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA)-7004B กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial Unicompartmental Knee

Arthroplasty, UKA)-7005A กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมท งขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA)-7005B กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial Unicompartmental Knee

Arthroplasty, UKA) (7004 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกเคลอนไหวได /7005 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได)

3) เพมรหสยอยรายการสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) เนองจากในรหสเดมม 2 ลกษณะ 2 ราคา คอ

-4305A สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด ราคาเดม 20,000 บาท และ

-4305B สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะ สแตนเลส ราคาเดม 16,000 บาท

5. แกไขลกษณะ ขอบงช และเพมเตมถอยคาหรอขอบงช เพอใหมความชดเจน และเขาใจงายขน 1) 4405 สายสวนหลอดเลอดสาหรบวดความดนเลอดในปอดชนดมบอลลน (Balloon-tip catheter)2) 4408 สายสวนและอปกรณเพอการขยายลนหวใจดวยบอลลนธรรมดา (Vulvuloplasty balloon)3) 4506 เครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (Implantable cardioverter-defibrillator)4) 4313 สายสวนเพอตรวจภายในหวใจหรอหลอดเลอดดวยการถายภาพคลนเสยงสะทอน (Intravascular orIntracardiac ultrasound)5) 4511 แผนปดหนาอกเพอรบหรอปลอยไฟฟาในการกระตนหวใจ (Disposable defibrillation electrode,disposable pacing electrode )6) 4603 ชดสายสวนหวใจเพอการตรวจรกษาหวใจเตนผดจงหวะ โดยการสรางภาพ 3 มต 7) 4702 ชดอปกรณซอมปดรอยเจาะผนงหลอดเลอด (Vascular closure device)8) 4804 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดแดงใหญเอออรตาดวยขดลวดหมกราฟต (Aortic stent graft)9) 7214 แผนโลหะดามกระดก ชนดมหวสกรพยง (Lock plate)10) 7301 สกรยดแผนโลหะชนดหวลอก (Lock screw)11) 7402 สารยดกระดก (Bone cement) ชนดมยาปฏชวนะผสม12) 7601 ใบมดตดเนอเยอออนในขอ (Blade for arthroscopic shaver)13) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด14) 4313 สายสวนเพอตรวจภายในหวใจหรอหลอดเลอดดวยการถายภาพคลนเสยงสะทอน (Intravascular or Intracardiac ultrasound)



7. ยกเลกการจดหาอปกรณในระบบ VMI ไดแก รายการอปกรณขอเขาเทยม รหส 7004 และ 7005 (ท งหมด) โดย สปสช.จะจายชดเชยเปนเงนตามทกาหนด

8. การจดหา Stent เปน การจดหาในระบบ VMI

6. ปรบชอ ลกษณะ ขอบงช และ คณสมบตแพทย ใหตรงกบประกาศอปกรณของกรมบญชกลาง

1) 4014 หลอดเลอดเทยมแบบ Aortic 2) 4302 สายลวดนาสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนาร (PTCA guide wire ชนด

normal wire) 3) 4304 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวด (Coronary stent) 4) 4309 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลนชนดตดใบมด (Cutting

balloon catheter)5) 4407 สายสวนหลอดเลอดสาหรบฉดสหลอดเลอดโคโรนาร (Diagnostic coronary

angiography catheter)6) 8702 เครองชวยเดนชนด 4 ขา มลอ

1. จายเงนชดเชยคาผาตด ตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)

2. จายชดเชยคาขอเขาเทยมโดย รพ. ซอเอง

- สงขอมลการรกษา และการใชขอเขา ในโปรแกรม e-Claim

3. รพ.ใชขอเขาในระบบ VMIยกเลก

การจายชดเชยกรณ ผาตดขอเขา ปงบประมาณ 2561

+

1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ

ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน

2. กรณคาอปกรณ (Instrument)จายตามเรยกเกบ แตไมเกนราคาเพดาน

การจายชดเชยกรณผาตดหวใจแบบเปด (Open heart surgery)


มการกาหนดเกณฑศกยภาพหนวยบรการและ ตรวจสอบจากรหสหตถการตามทกาหนด

เปนการจายเพมเตมสาหรบหนวยบรการ (HCODE) ***ทจดบรการดแลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคองทบาน โดยทมสหสาขาวชาชพ รวมกบครอบครวและภาคเครอขายทเก ยวของ

ครอบคลมผปวยทกกลมโรค ทไดรบการวนจฉยเปนผปวยระยะสดทาย ตามเกณฑแนวทางทกรมการแพทยกาหนด

หนวยบรการบนทกขอมลผานโปรแกรม e-Claim โดยระบ วนทเร มใหบรการทบาน และภายหลงผปวยเสยชวตตองบนทกขอมลเขามาดวย

การจายชดเชยกรณการดแลแบบประคบประคอง

ระยะเวลาการดแลทบาน(วน) อตราจาย(บาท)

นอยกวา 30 4,000

31- 60 5,000

61 - 90 6,000

91 – 120 7,000

121 -150 8,000

151 วนขนไป 9,000

เปนการเหมาจายตอราย ตามระยะเวลาทผปวยระยะสดทายไดรบการดแลท

บาน โดยประมวลผล จากวนทเรมใหบรการทบานครงแรก จนถงวนทผปวย

เสยชวต เมอตรวจสอบกบฐานทะเบยนราษฎรซงกาหนดอตราจายดงน

อตราการจายชดเชย กรณ

NEW

กรณคมกาเนดกงถาวรในวยรน


1. ผปวยเพศหญงทกสทธ อายระหวาง 8-19 ป2. บนทกรายการคาใชจายในหนาคารกษาพยาบาล (F7) ในหมวดคาใชจายอน ๆ

ทยงไมไดจดหมวด ดงน2.1 กรณใสหวง บนทกรหส FP001 2.2 กรณฝงยาคม บนทกรหส FP002

หมายเหต ในหนวยบรการเดยวกน สามารถเบกได 1 คน 1 ครง 1 รายการตอ 1 ปงบประมาณ

กรณ รหสเบกจาย ICD-10 ICD-9CM ชดเชยจายตามจรงไมเกน

ใสหวงอนามย FP001 Z301 697 800

ฝงยาคมกาเนด FP002 Z308 9923 2,500


อตราการจายคาบรการปองกนการยตการต งครรภท ไมปลอดภย ทกวธ จายในอตราไมเกน 3,000 บาทตอรายหมายเหต : จายตามจรง ไมเกนอตราทกาหนด และจายเพยง 1 คน 1 คร ง 1 รายการ ตอ 1 ปงบประมาณ

การยตการต งครรภท ปลอดภย

1.เปนการใหบรการยตการต งครรภท ปลอดภย ต งแตวนท 1 ตลาคม 2560

2.ผรบบรการตองเปนประชาชนไทยเพศหญงทกกลมอาย และทกสทธการรกษาพยาบาล ทจาเปนตองยตการต งครรภตามเงอนไขของกฎหมายอาญาและขอบงคบแพทยสภา

3. เขารบบรการ ณ หนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (ไมรวมถงหนวยบรการปฐมภม) โดยไมตองใชใบสงตว


รายการบรการยตการต งครรภ รหส ICD-10 ICD-9CM

ดวยยา Medabon AB001 O040 , O049 -

การใชกระบอกดดสญญากาศ (MVA) AB002 O040 , O049 69.51

การใชเครองดดสญญากาศไฟฟา (EVA) AB003 O040 , O049 69.51

สานกบรหารการจดสรรและชดเชยคาบรการ

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

แนวทางปฏบิตัในการขอริ บคัาใช่...

Documents

Transcript of แนวทางปฏบิตัในการขอริ บคัาใช่...