พญ.วรยา เหลืองอ่อน ส านักโรค...

พญ.วรยา เหลองออน

ส านกโรคตดตออบตใหม กรมควบคมโรค

• YOUR SUBTOPICS GO HERE

Zika

Mers

Avian Influenza Influenza

Ebola องคความรทวไป

การเตรยมความพรอม ปองกนและแกไขปญหา


โรคตดตอทเกดจากเชอใหม (New infectious diseases)

เชอกอโรคทดอตอยาตานจลชพ (Antimicrobial resistant organism)

เหตการณจงใจกระท าของมนษยดวยสารชวะหรออาวธเชอโรค

โรคตดตออบตซ า (Re-emerging infectious diseases)

โรคตดตอทพบในพนทใหม (New geographical areas)

นยามของ World Health Organization

• YOUR SUBTOPICS GO HERE ทวโลกจะมโรคตดตออบตใหมเกดขนใหมทกป

มากกวารอยละ 70 เปนโรคทตดตอมาจากสตว

แนวโนมเพมมากขนเรอยๆ

ไมมพรมแดน

มผลกระทบรนแรงหลายดาน

การปองกนควบคมโรคทยงยากซบซอน

ความส าคญและมผลกระทบตอทวโลกและระหวางประเทศ

• YOUR SUBTOPICS GO HERE 2552 H1N1

2547 H5N1

2523 MDR-TB

2543 Antimicrobial resistant bacteria

โรคอบตใหมทเกดขนในวนนจะเกด การระบาดและสงผลกระทบในวนขางหนาไดหากไมมการเตรยมความพรอมและตอบโต

อยางมประสทธภาพ

2557 อโบลา

แอฟรกาตะวนตก


สรป

• มยงลายเปนพาหะน าโรค

• อาการไมรนแรง ไข ผนแดง เยอบตาอกเสบ ปวดกลามเนอ

• ในอดตมรายงานการตรวจพบในหลายประเทศ รวมถงประเทศไทย

• ป 2555 - 2558 : ไทย มผปวยยนยนเฉลยปละ 5 ราย

กระจายทกภาค

• ป 2559 : ประเทศบราซล รายงานผปวยทม ภาวะ

ศรษะเลกแตก าเนด และผปวยทม ความ

ผดปกตทางระบบประสาท อยางตอเนอง คลายกบ

ทพบในป 2557 ในหมเกาะภมภาค โพลนเซย

ของประเทศฝรงเศส

• จงคาดวาภาวะดงกลาวอาจมความสมพนธกบการตดเชอไวรสซกา

• YOUR SUBTOPICS GO HERE ประเทศทพบผตดเชอไวรสซกา

สถานการณของโรค

ทมา : ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค

WHO รายงานผปวยยนยนโรคตดเชอ

ไวรสซกาต งแตม.ค. 2550 ถง 12

ก.พ. 2559 ใน 39 ประเทศ

จ านวนรวม 120,271 ราย แบงเปน ผปวยยนยน 2,063 ราย ผปวยสงสย 118,208 ราย ไทย: ป 2559 มการรายงานพบผปวยโรคตดเชอ

ไวรสซกา 1 ราย เมอเดอนมกราคม ขณะนไดรกษา

จนหายเปนปกตแลว

• YOUR SUBTOPICS GO HERE การเตรยมความพรอมการปองกนโรคในประเทศไทย

การแพรเชอในประเทศไทย มความเปนไปไดเลกนอยถงปานกลาง โดยอาจมผตดเชอทงในประเทศและจากตางประเทศ รวมถงอาจมผตดเชอจากประเทศไทยเดนทางไปตางประเทศ อยางไรกตามโรคนมอาการไมรนแรง ยกเวนในหญงตงครรภ อาจสงผลใหทารกเกดภาวะศรษะเลกแตก าเนด (Microcephaly) หรอมภาวะแทรกซอนดานระบบประสาท

ความเสยงของประเทศไทย

• YOUR SUBTOPICS GO HERE การเตรยมความพรอมการปองกนโรคในประเทศไทย

มาตรการปองกนควบคมโรค

1. พฒนาการเฝาระวงโรค ทงดานระบาดวทยา กฏวทยา การตดตามภาวะพการแตก าเนด และความผดปกต ทางระบบประสาท

2. ขยายการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการใหมความครอบคลมทวถง 3. ทบทวนแนวทางการดแลรกษาผปวย 4. เรงรดการปองกน และควบคมโรค โดยเฉพาะอยางยงการควบคม

ยงลายซงเปนพาหะน าโรค 5. พฒนาการสอสารใหค าแนะน าประชาชน เพอการปองกนโรค

• YOUR SUBTOPICS GO HERE ค าแนะน าในการควบคมปองกนโรค

ใชยาก าจดแมลง หรอ ยาทาปองกนยง การสวมใสเสอผาเนอหนาสออนๆ ทสามารถ คลมผวหนงและรางกายได อาศย และนอนในหองปรบอากาศ ปดประต ปดหนาตาง การใชมง การก าจดแหลงเพาะพนธยงลาย โดยท าความ สะอาด การเทน าทง หรอครอบฝาภาชนะท สามารถบรรจน า เชน กระถางตนไม เพอไมใหม น าขงเปนแหลงเพาะพนธยง

ส าหรบประชาชนทวไป

• YOUR SUBTOPICS GO HERE ค าแนะน าในการควบคมปองกนโรค

ส าหรบผเดนทางทจะเดนทางไปประเทศทมการระบาดของโรคไขซกา

ขอใหผเดนทางระมดระวงปองกนไมใหยงกด โดยสวมเสอแขนยาว กางเกงขายาวใหมดชด และใชยาทาปองกนยงกด หญงตงครรภควรหลกเลยง การเดนทางไปยงประเทศทมรายงาน การระบาด แตหากจ าเปนตองเดนทางไปประเทศดงกลาวควรปรกษาแพทย และระมดระวงมใหถกยงกด

Middle East Respiratory Syndrome


สรป

• เกดจากการตดเชอไวรสโคโรนา

• อาการไข ไอ ในรายทรนแรง หอบ หายใจล าบาก ปอดบวม และเสยชวต

• พบครงแรกในป 2555 ประเทศซาอดบาระเบย

• ระบาดสวนใหญในแถบตะวนออกกลาง โดยเฉพาะในชวงพธทางศาสนา

• พบความเกยวของกบสตวจ าพวกอฐ • พบเชอในอฐทใกลชดกบผปวย • ตรวจพบภมคมกนตอเชอนในอฐ • ผปวยบางรายมประวตสมผสอฐและดมนมอฐดบ

• พ.ค. 2558 พบผตดเชอรายแรกในประเทศเกาหลใต ตอมาเกดการระบาดในประเทศ

• YOUR SUBTOPICS GO HERE สถานการณของโรค

• ท วโลก:

ก.ย. 2555 – 16 ก.พ. 2559

พบผปวยยนยนรวมท งส น

1,638 ราย เสยชวต 587

ราย จาก 26 ประเทศ

• ไทย:

ม.ย. 2558 – ก.พ. 2559

พบผปวยยนยน 2 ราย เปน

ชาวตะวนออกกลาง

• YOUR SUBTOPICS GO HERE ความเสยงของประเทศไทย

1. ประชาชนชาวไทยเดนทางไปประกอบพธทางศาสนา

2. นกทองเทยวทเดนทางเขาพนทท มการระบาดและทเดนทางเขาไทย

3. แรงงาน /นกธรกจทเดนทางไปท างานในประเทศแถบตะวนออกกลาง

การเตรยมความพรอมการปองกนในประเทศไทย

มาตรการการเฝาระวง และคดกรอง

• การเฝาระวงคดกรองทชองทางเขา-ออก

ประเทศ / การตดตามกลมเสยง

• การเฝาระวงในโรงพยาบาล ทงภาครฐ และเอกชน

• จดทมดแลผทเดนทางไปประกอบพธทางศาสนา (ในชวงกอน

ระหวาง และหลงเดนทาง)

มาตรการการประเมนความเสยง และการปองกน

• ตดตามสถานการณ การระบาด สถานการณในประเทศอยาง

ตอเนอง และประเมนความเสยง

ในคน

• YOUR SUBTOPICS GO HERE การเตรยมความพรอมการปองกนในประเทศไทย

คดกรองททาอากาศยาน เมอผาน ดานตม. / ดาน ตป.

และตดตามรายวน

คนหา วนจฉย ทโรงพยาบาล เมอผเดนทางมอาการปวย

คนหา และแจงเหต ในชมชนโดยความรวมมอ

ของ อสม. ผประกอบการ ประชาชน ฯลฯ

ผเดนทางจาก ประเทศทมการระบาด

ผเดน

ทาง น

กทอง

เทยว

ผาน

ประเท

ศทมก

ารระ

บาด

การเตรยมความพรอมการปองกนในประเทศไทย

รวมมอกบหนวยงานทเกยวของในการเฝาระวง

และตรวจคนโรคในสตวปากลมเสยง

• ส ารวจเชอไวรสในสตวจ าพวกอฐ

ผลการตรวจ: ไมพบเชอไวรส

• ส ารวจเชอไวรสในคางคาว

ผลการตรวจ: ไมพบเชอไวรส

ชะลอการรบค าขออนญาตใหน าเขา หรอ

น าผานอฐ จากประเทศในแถบตะวนออกกลาง

ในสตว


ค าแนะน าผเดนทางไปแสวงบญ

กอนการเดนทาง

• ควรตรวจสขภาพกอนการเดนทางไปประกอบพธอมเราะห และ

พธฮจญ โดยเฉพาะผทมโรคประจ าตวเรอรง ซงเปนกลมเสยง

(โรคเบาหวาน โรคปอดเรอรง ภมคมกนบกพรอง เปนตน)

• ดแลสขอนามยสวนบคคลอยเสมอ

• สงเสรมสขภาพ รบประทานอาหารสะอาด ปลอดภย ครบหาหม

ออกก าลงกายอยางสม าเสมอ และพกผอนใหเพยงพอ

ระหวางการเดนทาง

• หลกเลยงคลกคลใกลชดกบผปวยทางเดนหายใจ/ผทมอาการ

ไอ-จาม

• ผมโรคประจ าตว/เสยงตอการปวย อาจสวมหนากากปองกนโรค

และเปลยนบอยๆ เมอเขาไปในสถานททมคนอยรวมกนมากๆ

• ควรลางมอบอยๆดวยสบโดยเฉพาะเมอสมผสกบสารคดหลง

ของผปวยหรอสงแวดลอมทผปวยสมผส


ค าแนะน าผเดนทางไปแสวงบญ

ระหวางการเดนทาง

• หลกเลยงการเขาไปสมผสกบฟารมสตวหรอสตวปาตางๆหรอดมนมสตว

โดยเฉพาะอฐซงอาจเปนแหลงรงโรคของเชอได

• ถามอาการไข ไอ มน ามกเจบคอ (มอาการรนแรงทสงกระทบตอกจวตร

ประจ าวนปกต) ควรหลกเลยงการ สมผสคลกคลกบบคคลอนเพอลดการ

แพรกระจายเชอ

• เมอไอหรอจามควรใชกระดาษช าระปดปากและ จมกทกครง และทงกระดาษ

ช าระทใชแลวลงในถงขยะทปดมดชดและลางมอใหสะอาด

• กรณทไมสามารถ ปฏบตไดควรไอหรอจามลงบนเสอผาบรเวณตนแขน

ไมควรจามรดมอและรบไปพบแพทยหรอเจาหนาท สาธารณสขในพนท

• ปฏบตตามค าแนะน าดานสาธารณสขของประเทศนนๆอยางเครงครด

หลงการเดนทาง

• ในชวงสองสปดาห (๑๔ วน) หลงเดนทางกลบแลว ถามอาการไข ไอ มน ามก

เจบคอ ควรไปพบแพทย พรอมแจงประวตการเดนทาง

• YOUR SUBTOPICS GO HERE สถานการณทวโลก

ทมา : WHO 8 ก.พ.2559

• YOUR SUBTOPICS GO HERE สถานการณในประเทศไทย

8750

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

แผนภมแสดงจ านวนผปวยโรคไขหวดใหญ จ าแนกรายเดอน

median 54-58 ป 2558 ป 2559

โรคไขหวดใหญ สถานการณประเทศไทย

ทมา : ระบบรายงาน 506 ส านกระบาดวทยา

กลมอายทพบผปวยมาก เรยงตามล าดบ

• 7-9 ป • 10-14 ป • 25-34 ป 5 จงหวดทพบผปวยมากทสด เรยงตามล าดบ

• อตรดตถ • เชยงใหม • กรงเทพมหานคร • พระนครศรอยธยา • พะเยา

26

• YOUR SUBTOPICS GO HERE มาตรการและการจดบรการสขภาพ

มาตรการทางการแพทย

- ยาตานไวรส - วคซน

มาตรการทางสงคม - ค าแนะน าทวไป - กนรอน ชอนกลาง ลางมอ - ผปวยสวมหนากากอนามย - หากปวย หยดเรยน/ หยดงาน อยบาน


มาตรการและการจดบรการสขภาพ

เฝาระวง ตดตามสถานการณอยางใกลชด และวเคราะหความเสยง การเกดโรคระบาด

เตรยมพรอมทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรวทวประเทศและควบคมโรค เบองตน

ประชาสมพนธมาตรการปองกนโรคพนฐานดานสขอนามยแกประชาชน

เตรยมการฉดวคซนปองกนโรคใหเรวขนและครอบคลมกลมเสยงมากขน

ค ำแนะน ำประชำชน

เมอปวยควรหยดเรยน

หยดท ำงำน

ไอ จำม ลำงมอ บอยๆ

Avian influenza


สรป

เชอไวรสไขหวดใหญทพบในสตวปก

แบงเปน 2 ชนด ไดแก ชนดทมความรนแรงสง และชนดทม ความรนแรงต า

แบงเปนชนดยอย เชน H5N1 H5N8 เปนตน

บางชนดตดตอสคนได เชน H5N1 H7N9 H5N6 เปนตน


สถานการณทวโลก สถำนกำรณของโรคไขหวดนก H5N1 ในคน ตงแตป 2546 - 2557

• ตงแตป 2546 – 14 ธ.ค. 2558 พบผปวยโรคไขหวดนก H5N1 16 ประเทศ

• ผปวยรวมทงสน 844 ราย เสยชวต 449 อตราปวยตาย 53%

• ในป 2558 พบผปวยจ านวน 143 ราย เสยชวต 42 ราย ทประเทศอยปต จน และ อนโดนเชย


สถานการณทวโลก

สถำนกำรณของโรคในสตวปก ตงแตป 2548 - 2558


สถานการณทวโลก

WHO : 11 มกราคม 2559

สถำนกำรณของโรคไขหวดนกสำยพนธตำงๆ ในคนและสตว ตงแตส.ค. 2557 – ก.พ. 2558

ไขหวดนก H7N9 พบระบาดในประเทศจน

ผปวยสะสม 683 ราย เสยชวต 275 ราย สตวปกไมแสดงอาการปวย

ไขหวดนก H5N6 พ.ค. 2557 - 11 ม.ค. 2559 ท วโลก พบผปวย 6 ราย มาจากประเทศจน

สตวปกปวย/ตายได พบระบาดในจน ลาว และ เวยดนาม


สถานการณของโรคในไทย


ขอมลจากส านกควบคมปองกนและบ าบดโรคสตว วนท 8 มกราคม 2559 ไมมโรคไขหวดนกเกดขนในประเทศไทยเปนเวลา 7 ป 22 วน (นบจากท าลายสตวปกรายสดทายวนท 12 พฤศจกายน 2551)

• YOUR SUBTOPICS GO HERE ความเสยง

การเลยงสตวปกในพนทชายแดนตดกบ

ประเทศเพอนบานหรอการเคลอนยายเขาส

ประเทศ

เนองจากยงคงพบการระบาดของโรคนใน

สตวในประเทศดงกลาว

การเลยงระบบเปด/ระบบความปลอดภย

ทางชวภาพของฟารมเลยงไกไมแนนหนา

โอกาสทเชอจากสตวปกในสงแวดลอม

ตดเขามาในฝงมากขน



ความเสยง

ไกหลงบานเลยงรวมกบสตวชนดอน เชน สกร เพมโอกาสการกลายพนธของเชอ และ ตดขามระหวางสตวแตละชนด

ตลาดคาสตวปกมชวตทมสตวปกหลายชนด

อยรวมกน เชน เปด ไก และนก

เพมโอกาสกลายพนธของเชอ

นกปาและนกอพยพ

ทตดเชอ

สตวปกทตดเชอ

คน

ควบคมกำรระบำด

ในสตวปก

(ภายใตการดแลของกรมปศสตว)

การควบคมไขหวดนกในสตวและในคน

30 Nov 07 38

ค ำแนะน ำในกำรปองกนโรคไขหวดนก

• ผบรโภคไก และผลตภณฑจากไก

- ส าหรบเนอไก/เปด ทมขายอยตามทองตลาดในขณะน ถอวาม

ความปลอดภยสามารถบรโภคไดตามปกต แตตองปรงใหสกกอน

รบประทาน

- ผบรโภคไกและผลตภณฑจากไก ควรรบประทานเนอทปรงสก

เทานน งดการรบประทานเนอไก/เปดทก งสกกงดบ

ค ำแนะน ำในกำรปองกนโรคไขหวดนก (2)

- ควรเลอกซอไก เปดสดทไมมลกษณะบงชวาอาจตายดวยโรคตดเชอ เชน

เนอมสคล า มจด เลอดออก เปนตน ส าหรบไข ควรเลอกฟองทดสดใหมและ

ไมมมลไกตดเปอนทเปลอกไข กอนปรง ควรน ามาลางใหสะอาดกอน

- ไมใชมอทเปอนมาจบตองจมก ตา และปาก และหมนลางมอบอยๆ

โดยเฉพาะอยางยงหลงจบตองเนอสตว เครองในสตวและเปลอกไขทมมล

สตวเปอน

- แยกเขยงส าหรบหนอาหารทปรงสกแลว หรอ ผก ผลไม โดยเฉพาะไมใช

เขยงเดยวกน

ผประกอบอาหาร (เพอการจ าหนายและเตรยมอาหารในครวเรอน)

41


- งดซอสตวจากฟารมทมสตวตายมากผดปกต - เมอขนสงสตวเสรจในแตละวน ตองรบลางท าความสะอาดรถใหสะอาด ส าหรบกรงขงสตวควรราดดวยน ายาฆาเชอซ าอกครงหนง - ควรดแลระมดระวงตนเอง โดยใชอปกรณปองกนรางกาย เชน ผาปดปากจมก ถงมอ รองเทาบท และตองหมนลางมอบอยๆ - รบอาบน าช าระรางกายดวยน าและสบใหสะอาด และตองเปลยนเสอผาทกครงหลงปฏบตเสรจ สวนเสอผาชดเดม พลาสตกหรอผากนเปอน ผาปดปากจมก ถงมอ แวนตา ควรน าไปซกหรอลางใหสะอาด และผงกลางแดดใหแหงสนท กอนน ามาใชอกครง

ผขนยายสตวปก

42


- หากมไก เปดปวยหรอตายไมวาดวยสาเหตใด ใหรบปรกษาเจาหนาทปศสตวในพนททนท ตองไมน าไก เปด ทปวยหรอ ตายออกมาจ าหนาย และท าลายตามค าแนะน าของเจาหนาท ปศสตวอยางเครงครด เพอปองกนการแพรเชอมาสสตวอนหรอคน - เกษตรกรผเลยงสตว ตองปองกนสตวปกของตนเองไมใหตดเชอไขหวดนก โดยปฏบตตามค าแนะน าของเจาหนาทปศสตว และเจาหนาทสาธารณสขอยางเครงครด

เกษตรกรผเลยงไก/เปด

รางแผนยทธศาสตรการจดการเชอดอยาตานจลชพ ของประเทศไทย ฉบบท 1 (พ.ศ. 2559 – 2561)

Draft Thailand Strategy on Antimicrobial Resistance

First Edition (2016 – 2018)

วสยทศน

ประเทศไทยสามารถลดการปวย การเสยชวต และผลกระทบ

ทางเศรษฐกจ สงคม และสงแวดลอมอนเนองมาจากการดอยา

ตานจลชพ

43

เปนการบรณาการรวมกนระหวางคณะกรรมการประสานและบรณาการ

งานดานการปองกนควบคมและแกไขการดอยาตานจลชพฯ

(ระดบกระทรวง อย. เปนเลขานการ)

วตถประสงค

- เนนการจดการกบปญหาการดอยาปฏชวนะของ

แบคทเรยเทานน เนองจากเปนภยคกคามเรงดวนตอ

สขภาพและเศรษฐกจในทกประเทศ

- เปนปญหารวมระหวางคน สตว สงแวดลอม ทตองการ

การท างานบรณาการรวมกนระหวางกระทรวง และทกภาค

สวน

44

(ราง) แผนยทธศาสตรการจดการเชอดอยาตานจลชพของประเทศไทย ฉบบท 1 (พ.ศ. 2559 – 2561)

ยทธศาสตรท 2



กำรเฝำระวง ตดตำม และควบคมกำรกระจำยยำปฏชวนะในภำพรวมของประเทศ

กำรปองกนและควบคมเชอดอยำตำนจลชพ และกำรใชยำปฏชวนะอยำงเหมำะสมในโรงพยำบำล (Antibiotic

stewardship)

กำรปองกนและควบคมกำรดอยำตำนจลชพและยำปฏชวนะตกคำงในกำรเลยงสตวและในหวงโซกำรผลตและหวงโซอปทำนของอำหำร

กำรใชยำตำนจลชพในกำรเกษตรและสตวเลยง และกำรใหควำมรแกเกษตรกร

ยทธศาสตรท 1 กำรเฝำระวง ตดตำม และสงสญญำณกำรดอยำตำนจลชพทำงหองปฏบตกำรในโรงพยำบำล และทำงระบำดวทยำในโรงพยำบำล ชมชน และสงแวดลอม (One-health)

(ราง) แผนยทธศาสตรการจดการเชอดอยาตานจลชพของประเทศไทย ฉบบท 1 (พ.ศ. 2559 – 2561)



กำรสรำงควำมตระหนกรและปลกจตส ำนกตอกำรใชยำปฏชวนะ

กำรพฒนำโครงสรำงและกลไกของกำรท ำงำนเชงบรณำกำร กำรตดตำมประเมนผล และประสำนควำมรวมมอภำยในประเทศและตำงประเทศในกำรขบเคลอนยทธศำสตร

บนทกขอตกลงความรวมมอ เรอง การด าเนนงานดานสขภาพหนงเดยว เพอความมนคงทางสขภาพของประเทศ

ส านกโรคตดตออบตใหม 23 กมภาพนธ 2559

หนวยงานรวมลงนามบนทกขอตกลง

บนทกขอตกลงระหวาง 8 องคกรระดบปลดกระทรวง คอ

สธ. กษ. ทส. พม. มท. รง. ศธ และสภากาชาดไทย เมอวนท 27 ม.ค. 59

ณ โรงแรมเซนทาราแกรนด เซนทรลเวลด โดย เนนเรองโรคตดตออบตใหม และโรคตดตอ

ระหวางสตวและคน

วตถประสงค

• เปนการสรางความรวมมอของทกภาคสวนเพอ “ สขภาพหนงเดยว”

• เปนแนวคดในการปฏบตงานรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ ส าหรบสขภาพคน สตว สตวปา และสงแวดลอม

สาระส าคญของ MOU

1. พฒนากลไกความรวมมอระหวางกนเพอพฒนาเพอแลกเปลยนองคความร ขอมลขาวสาร

2. เพมประสทธภาพการท างานอยางบรณาการในระดบนโยบาย และระดบปฏบต ในการแกไขปญหาและควบคมโรค

3. สนบสนนการสรางบคลากรรนใหม และพฒนาศกยภาพบคลากรในการท างาน

4. ปลกฝงเผยแพรความร ขาวสาร และสรางความส านกของสงคมชมชน

ภาพกจกรรมพธลงนาม

ภาพกจกรรมพธลงนาม (ตอ)

ขอพจารณา จดท ำแผนปฏบตกำรสขภำพหนงเดยวใหมเปำหมำย/แผนและกจกรรมด ำเนนกำรรวมกนในทกระดบตงแตสวนกลำงจนถงภมภำค

ขอเสนอ 1. ทประชมเหนชอบในหลกกำรจดท ำแผนปฏบตกำรสขภำพหนงเดยว

2. ขอรบกำรสนบสนนจำก 7 องคกรในกำรก ำหนดเปำหมำยรวม

- รวมจดท ำแผนปฏบตกำรสขภำพหนงเดยว และด ำ เ นนกำรตำมแผน อยำงนอย 10 จงหวดในเขตเศรษฐกจพ เศษ ( เชยงรำย ตำก กำญจนบร ตรำด สระแกว นครพนม หนองคำย มกดำหำร สงขลำ นรำธวำส )

พญ.วรยา เหลืองอ่อน ส านักโรค...

Documents

Transcript of พญ.วรยา เหลืองอ่อน ส านักโรค...